INDICE
Documento Base
Página
3
Mesa 1. El problema de la determinación social de la salud Jaime Breilh,"Una Perspectiva Emancipadora de la Investigación y Acción, Basada en la Determinación Social de la Salud"
14
Carolina Martínez, "Abrir" la epidemiología 30 Ada Alfonso, Reflexiones en torno a la sexualidad en el contexto de los
determinantes sociales de la salud
39
Mesa 2. Problemas éticos: desigualdad, inequidad e injusticia Hugo Spinelli, La acción de gestionar y gobernar frente a las
desigualdades: un nuevo punto en la agenda del pensamiento crítio en América Latina.
50
Eduardo Menéndez, Etnicidad, racismo y género: algunos problemas ético/metodológicos
60
Ma. Isabel Rodríguez, Problemas éticos: desigualdad, inequidad e injusticia
71
Mario Hernández, Desigualdad, inequidad e injusticia en el debate actual en salud: posiciones e implicaciones
86
Mesa 3. Los Determinantes sociales de la salud y la acción política Ana María Tambellini, Da Determinação Social da Doença à
Vulnerabilidade Sócio-Ambiental: construindo categorias de intervenção para o sistema de saúde
98
Francisco Rojas Ochoa, Los determinantes sociales de la salud y la acción política
111
Mauricio Torres, Los determinantes sociales de la salud y la acción política.
117
Asa Cristina Laurell, Los determinantes sociales de la salud y la acción política.
129
López O., Blanco J., Garduño M.A., Granados J.A., Jarillo E., López S., Rivera J.A., Tetelboin C, Los determinantes sociales de la salud y la acción política: una perspectiva desde la academia.
I. INTRODUCCIÓN
Al hacer públicas las evidencias científicas sobre los efectos negativos en la salud derivados de la inequidad social y de la injusticia, no sólo se difunden las evidencias, sino que se hace una denuncia.
Así mismo, cuando esta denuncia se hace a todo el mundo, se contribuye, no sólo a la difusión del conocimiento académico de “las causas de las enfermedades”, sino que también se aporta a la movilización de aquellos agentes sociales interesados en erradicar dichas inequidades e injusticias.
Cuando se pone en el centro de la agenda de la salud mundial la necesidad de movilización social para superar la inequidad, se va más allá de las acciones técnicas dirigidas a atenuar los estragos de la inequidad; se propone al mismo tiempo, elaborar un programa de cambios sociales que posibiliten el derecho humano a la salud, en contraparte a los numerosos casos de enfermedad y muerte innecesarios en el mundo actual.
El trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), así como el de diversos grupos y organizaciones sociales que se han generado alrededor de ella, a contra-corriente de los planteamientos neoliberales, han aportado a la denuncia de la inequidad, han contribuido a darle visibilidad mundial y han promovido la movilización social. A su vez, las evidencias y denuncia presentadas, abren la discusión sobre un programa de cambio social que posibilita hacer realidad el derecho humano a la salud.
La Asociación Latinoamericana de Medicina Social, comunidad que nos une a académicos, trabajadores de la salud y movimientos sociales que, tanto en el campo de estudio de la determinación social de la salud como en el de movilización social, hemos trabajado desde hace varias décadas en la defensa del derecho a la salud, no podemos menos que apoyar las denuncias que la CDSS ha hecho en esta dirección, así como aportar nuestros puntos de vista a la discusión que sobre estos problemas y sobre un programa de cambios sociales que generará el informe de la CDSS.
Los informes de los grupos de conocimiento y el borrador del reporte final de la CDSS, nos plantean un conjunto de evidencias sobre el efecto de las inequidades sociales sobre las enormes desigualdades en salud, entre y dentro de los países del mundo. Se trata de denuncias, la mayoría de ellas desgarradoras, sobre las que los grupos de conocimiento y la propia CDSS han elaborado un marco ético, un marco conceptual y una propuesta política y programática. Así, el propósito central de este documento es plantear algunos puntos centrales de la discusión de estos problemas desde la perspectiva de la medicina social latinoamericana.
TALLER LATINOAMERICANO
DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Documento para la discusión
I. EL PROBLEMA DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD
La determinación social de la salud y de la enfermedad, es un problema central para la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas (MS y SCL). Estos temas, han sido motivo de reflexión desde hace ya varias décadas, no solo como campo del saber científico, sino también como vínculo con los movimientos y resistencias populares en defensa de su salud. Por tal motivo, iniciamos este documento contrastando los planteamientos de la CDSS y los de la MS y SCL.
La CDSS parte de un esquema general de la determinación social de la enfermedad que coincide y recupera el enfoque de la epidemiología social europea.1
Este enfoque se resume en el esquema que se presenta a continuación. Existen según este modelo dos tipos de determinantes sociales de la salud. Los primeros son los estructurales, que producen las inequidades en salud y los segundos son los llamados determinantes intermediarios.
Los determinantes estructurales tendrán impacto en la equidad en salud y en el bienestar través de su acción sobre los intermediarios. Es decir, estos últimos pueden ser afectados por los estructurales y su vez afectar a la salud y el bienestar.
a) Determinantes estructurales
Según el modelo, los determinantes estructurales están conformados por la posición socioeconómica, la estructura social y la clase social; de ellos, se entiende, depende el nivel educativo que influye en la ocupación y ésta última en el ingreso. En este nivel se ubican también las relaciones de género y de etnia.
Estos determinantes sociales a su vez están influidos por un contexto socio-político, cuyos elementos centrales son la el tipo de gobierno, las políticas macro-económicas, sociales y públicas, así como la cultura y los valores sociales.
La posición socioeconómica, a través de la educación, la ocupación y el ingreso, configurará los determinantes sociales intermediarios.
b) Determinantes intermediarios.
Incluyen un conjunto de elementos categorizados en circunstancias materiales (condiciones de vida y de trabajo, disponibilidad de alimentos, etc.), comportamientos, factores biológicos y factores psicosociales. El sistema de salud será a su vez un determinante social intermediario. Todos estos, al ser distintos según la posición socioeconómica, generarán un impacto en la equidad en salud y en el bienestar.
1
Los planteamientos hechos desde la MS Y SCL, coinciden con el esquema anterior, y con otros de la CDSS y de la epidemiología social europea, en reconocer la existencia de una articulación múltiple y compleja entre los procesos sociales y los procesos bio-psíquicos de individuos y colectividades humanas. Así, tanto una como otra corriente reconocen que los procesos sociales macro tienen variados correlatos con los patrones de salud y de enfermedad, y que esta relación no es única, lineal y mecánica, ni se da sólo a través de la articulación de distintos niveles. Mediante esta articulación la sociedad determina las condiciones de vida y éstas últimas, en la medida en que interactúan con procesos bio-psíquicos específicos, modifican a individuos y colectividades, ya sea fortaleciendo su salud o generando enfermedad.
Sin embargo, existen dos diferencias importantes entre el acercamiento de la CDSS y de la epidemiología social europea y el de la MS Y SCL.
La primera diferencia está en las distintas construcciones teóricas que sobre las relaciones y procesos sociales han realizado la epidemiología social europea y la MS Y SCL.
En las construcciones elaboradas por la MS Y SCL, iniciadas ya hace más de 40 años, y salud colectiva de manera sintética se pretende explicar:
expresadas en las diversas formas de discriminación genérica y el eurocentrismo expresado en las diversas relaciones coloniales de racismo que se tejen entre pueblos originarios y/o culturas subalternas con las culturas hegemónicas;
b) las formas a través de las cuales las inequidades por clase, género y etnia de las cuales se nutre la sociedad capitalista, producen grandes diferencias en condiciones de vida que a su vez se expresan en distintos perfiles de salud, enfermedad y atención;
c) las formas a través de las cuales los individuos y las colectividades crean un conjunto de sentidos y significados de la salud y de la vida que se materializan en prácticas en salud; así como las formas a través de las cuales esas prácticas en salud entran en interacción con las condiciones de vida determinadas para individuos y colectividades, conformando lo que se han denominado modos de vida. Las primeras aproximaciones de la MS Y SCL se centraron en el papel de la clase social2 y el proceso de trabajo3 en los diferenciales de salud y enfermedad, con lo cual se planteó la centralidad del modo de producción en la distribución de la riqueza y, por tanto, en las condiciones materiales de existencia. A partir de esta premisa, posteriormente, se desarrolló la comprensión de que la salud y la enfermedad de las poblaciones tenían que incluir el papel de los significados y la subjetividad, dónde, los aspectos simbólicos de la salud también pueden ser entendidos desde una perspectiva de poder, resistencia y conflicto. Así, los sentidos y significados que las sociedades otorgan a diferentes aspectos de la vida y la salud pueden expresarse en las instituciones, prácticas y subjetividades y de este modo afectar negativa o positivamente la salud. Este reconocimiento de los simbólico y lo subjetivo dio lugar a una mayor utilización de metodologías cualitativas en el campo de la epidemiología; 4
d) las diversas respuestas ante la enfermedad, que se expresan en diferentes prácticas en salud: los servicios médicos hegemónicos, otras prácticas que no son hegemónicas que coexisten con ellos5, las resistencias de los de ‘abajo’ a las políticas y programas de los de ‘arriba’, aspectos planteados siempre por el Estado como algo a ser aceptado obedientemente por los de ‘abajo’ con el argumento de que provienen de visiones científicas;
e) las formas a través de las cuales las prácticas en salud conforman el uso de los recursos disponibles o se desarrollan como diversidad de luchas y movimientos sociales contra las clases dominantes, dirigidos a eliminar aquellas restricciones para vivir una vida saludable, lo cual necesariamente pasa por la ampliación de los espacios para decidir en libertad y con dignidad según los sentidos y significados construidos, las formas de vivir, de disfrutar, y por qué no, de “gastar” la vida de individuos y comunidades, en equidad y democráticamente;
2
Bronfman M & Tuirán R. La desigualdad social ante la muerte: clases sociales y mortalidad en la niñez. Cuadernos Médico Sociales 1983; 29:53-75.
3
Laurell, Asa Cristina “Trabajo y Salud: Estado del Conocimiento”, en Franco, Saúl, Nunes, Everardo, Breilh, Jaime, Laurell, Asa Cristina (eds.) Debates en Medicina Social Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 92 (Quito: OPS/ALAMES); 1991.
4
Mercado FJ & Robles L. Investigación cualitativa en salud. Perspectivas desde el occidente de México. Universidad de Guadalajara, México, 1998, 313pp.
5
f) las formas en las que las clases dominantes ejercen su hegemonía dentro de la sociedad, así como las formas a través de las cuales las clases subalternas van construyendo una contra-hegemonía y el papel que ocupa dentro de éstas, la lucha por la salud y por el derecho a la salud; y
g) la premisa de que la distribución de la salud y la enfermedad, así como la respuesta social organizada ante la misma, es producto de los conflictos que se dan al interior de las sociedades y que estos conflictos forman parte de la pugna por el poder entre las clases dominantes que despliegan distintas estrategias para mantener su hegemonía y dominación y los diferentes actores como sindicatos, movimientos sociales, etc.
En las construcciones teóricas de la MS Y SCL, entonces, se establece una articulación entre la crítica de lo que la sociedad es, las formas en las que produce o anula la salud y las formas en las que le brota desde dentro la defensa de la salud y la lucha por una sociedad mejor, sin la explotación y el despojo propios de la sociedad capitalista.
Los marcos conceptuales de la CDSS y de la epidemiología social europea, en cambio, prestan muy poca atención a lo que la sociedad actual es, centrándose en lo que produce en términos del modelo educación – ocupación – ingreso. Se basan fundamentalmente en la sociología funcionalista,6 de acuerdo a la cual, de la estratificación socioeconómica deriva la relación entre escolaridad, ocupación e ingreso. Así, para ellos, uno de los puntos centrales de lo que definiría la justicia o injusticia social es el hecho de que la sociedad brinde por igual una buena educación que les garantice mejores empleos y por tanto mayores ingresos, que a su vez permitan contar con mejores condiciones materiales y por tanto mejor salud. Así, las transformaciones que logran verse desde esta óptica, son solo las mejoras posibles dentro de una sociedad inherentemente inequitativa, a la que se le han limado sus aristas más agresivas y letales (como por ejemplo el trabajo forzado, el trabajo infantil, el trabajo peligroso, etc.).
En el enfoque de la CDSS, el ámbito privilegiado para lograr las transformaciones propuestas son las políticas de Estado y la promoción de culturas y valores sociales. El campo de defensa de la salud entonces es, privilegiadamente, el campo del cambio en las políticas macroeconómicas, sociales y públicas (componentes del contexto en el esquema de arriba) para favorecer mejor educación, ocupación e ingreso, que repercutirán en mejoras en las condiciones materiales y por tanto en la salud.
Entonces, los objetos de la crítica de la MS y la SCL y de la CDSS en el campo de la determinación social de la salud son distintos. Para las dos primeras, inician con la naturaleza misma de la sociedad capitalista, para la segunda, con las posibles repercusiones que esta produce en materia de educación, ocupación e ingreso, género o etnia. Pero, aunque por supuesto, de ello se derivan estrategias distintas, existe un acuerdo importante entre estas tres concepciones que consiste en hacer visibles los determinantes sociales más inmediatos de la salud, la enfermedad y la atención, y en pugnar por medidas inmediatas (a través de políticas nacionales e intencionales) que
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mejoren la salud, ya sea bajo la perspectiva de llegar a la mejor situación dentro de una sociedad opresiva o, incluso, de superar las formas actuales de organización social opresiva.
La MS y la SCL por su parte, tienen como categoría fundamental la categoría marxista de clase social pues desde esta perspectiva, la desigualdad socioeconómica tiene su origen en las relaciones de explotación derivadas del proceso de producción. De la relación que los individuos mantienen con los medios de producción deriva su posición en las relaciones de dominio y explotación.7 Estas relaciones son determinadas por las formas que en una sociedad toman la propiedad y el trabajo y sus conexiones a través de la producción, distribución y consumo de bienes, servicios e información. Las clases sociales son “grandes grupos de hombres que se diferencian entre sí por el lugar que ocupan en un sistema de producción históricamente determinado, por las relaciones en que se encuentran con respecto a los medios de producción (…), por el papel que desempeñan en la organización del trabajo y, consiguientemente por el modo y la proporción en que reciben la parte de la riqueza de que disponen. Las clases son grupos humanos, uno de los cuales puede apropiarse del trabajo del otro, por ocupar puestos diferentes en un régimen determinado de economía social”8 .
La segunda diferencia, vinculada con la anterior es que la MS Y SCL otorga un peso mucho más grande a los cambios en la correlación de las grandes fuerzas sociales en la transformación de la calidad de vida, como parte de los procesos de generación de una contra hegemonía de las clases subordinadas frente al poder económico, ideológico y político de las clases dominantes, aspecto que será desarrollado de manera más amplia en el punto IV de este documento.
Ambas diferencias (la existente entre los modelos epistemológicos y teóricos de la determinación social de la salud y la existente entre los determinantes del cambio social), atravesarán las distintas temáticas de cada uno de los informes parciales preparados por la CDSS 9 (globalización, trabajo, desarrollo del niño, género, ciudad, exclusión social, medio ambiente y sistemas de salud).
II. PROBLEMAS ÉTICOS: DESIGUALDAD, INEQUIDAD E INJUSTICIA
El concepto de desigualdad social en salud puede ser visto desde dos perspectivas: a) una perspectiva conceptual, en tanto que representa una forma de abordar la realidad sanitaria y b) una perspectiva ética, cuando la discusión se centra en la valoración de las diferencias en condiciones de vida y de salud que existen entre los grupos sociales. Desde la óptica de la ética, la desigualdad social puede ser vista como un factor que limita el goce pleno de los derechos humanos de varios sectores de una sociedad.10 La salud es conceptualizada como una necesidad básica de cualquier ser humano en tanto que es un
7
Santos JAF. A teoria e a tipologia de classe neomarxista de Erik Olin Right. Dados 1998; 41 (2). 8
Bronfman M & Tuirán R. La desigualdad social ante la muerte: clases sociales y mortalidad en la niñez. Cuadernos Médico Sociales 1983, 29: 55.
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La discusión abarca también la forma en la que fueron seleccionados los temas o campos de los o informes parciales
10
requisito para que los sujetos puedan alcanzar las metas que consideran válidas así como para tener una participación exitosa en la vida social,11 por ende, la desigualdad social en salud implica un acto inmoral e injusto ya que varios sectores de la sociedad no pueden cubrir esa necesidad básica.
En este campo la discusión se dirige, por tanto, a definir lo que se considera injusto en términos de la distribución de la enfermedad dentro de una población. De acuerdo con Whitehead 12 las desigualdades o inequidades en salud son injustas cuando no son resultado de la libre elección de los individuos, sino que son producto de situaciones que están fuera de su control. La misma autora señala que las diferencias en las condiciones de salud derivadas de desigualdades sociales son evitables ya que no son diferencias producidas por la biología de los individuos.
Amartya Sen 13 ha señalado que es necesario hacer la diferencia entre los logros y la libertad de lograr (freedom to achieve) y que en este terreno, el conflicto real se da entre los diferentes tipos de libertad de la que disfrutan las personas. En torno al concepto de “desigualdad de oportunidades” señala que debe más bien ser referido a “desigualdad en las capacidades” y sostiene que la sociedad debe ofrecer a sus miembros la posibilidad de aumentar sus capacidades de exigirle justicia y salud y no sólo otorgarle los bienes que puedan hacerle falta.
Un segundo punto de discusión con la CDSS es el de la caracterización de la desigualdad, la inequidad y la injusticia y sus vínculos con las formas de organización social.
La CDSS se ha basado en mucho en los desarrollos conceptuales de Margaret Whitehead14 sobre esta problemática. Resumidamente, la CDSS parte del concepto de que una parte importante de las desigualdades epidemiológicas en salud tienen un origen social. A estas desigualdades, cuyo origen está en los diferentes lugares que ocupan las personas en el orden social, que son sistemáticas y evitables, se les designa bajo el concepto de INEQUIDADES EN SALUD y en la medida en que atentan contra el derecho humano a la salud, la CDSS establece que las inequidades en salud son injustas.
Según este enfoque, las inequidades en salud pueden deberse, entre otras cosas, a conductas dañinas para la salud debidas a un “grado de elección de estilos de vida” severamente restringido (por ejemplo, alimentación restringida por carencias económicas); exposición a condiciones de vida y trabajo insalubres y estresantes, o a acceso inadecuado a servicios esenciales de salud y otros básicos como sanidad, vivienda o atención médica.
11
Doyal L, Gough I. A theory of human need. Londres: Ed. MacMillan, 1992. 12
Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv 1992; 22 (3): 429-45. 13
Sen A. Capacidad y bienestar, en La calidad de vida. comp. de M.C. Nussbaum y A. Sen. México. FCE, 1993 14 Whitehead, M., Göran Dahlgren, Levelling up (part 1): a discussion paper on concepts and principles for tackling
social inequities in health, WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants of Health University of Liverpool.
Las inequidades en salud, en el enfoque de la CDSS, tienen sus causas en la distribución desigual de la riqueza y del poder entre grupos de individuos en la sociedad.
El objetivo final de la CDSS es mejorar la salud mundial por la vía de lograr la equidad en salud, viéndolo como un asunto de justicia social. Para lograr la equidad en salud se necesitan políticas sociales que empoderen a individuos, comunidades y países y la redistribución de la riqueza social a fin de promover una vida saludable y próspera. Las medidas propuestas, como se verá con mayor detalle en un apartado siguiente, se dirigen a recomendar políticas que reduzcan las desigualdades en salud, cerrando la brecha en salud en el curso de una generación.
La medicina social latinoamericana (MS Y SCL) desde su surgimiento se ha manifestado en sus escritos, investigaciones y acciones, en una dirección semejante a la de la CDSS. Una tarea central de la MS Y SCL ha sido estudiar y evidenciar las grandes desigualdades en salud en el mundo derivadas de las formas de organización social y la injusticia. Pero ha conceptualizado la inequidad de una manera distinta a la CDSS y por tanto ha impulsado estrategias distintas ante ella.
De manera resumida, y siguiendo a uno nuestros principales autores, la medicina social latinoamericana (MS Y SCL), establecería el siguiente marco:15
Las sociedades inequitativas son aquellas donde existe un proceso de distribución desigual del poder. No solo del poder que controla la propiedad y el uso de las riquezas materiales, sino del poder que se requiere para definir y expandir la identidad, los proyectos y las aspiraciones de utopías.
La inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y acceso sino al proceso intrínseco que la genera. La inequidad alude al carácter y modo de ser de una sociedad que determina el reparto y acceso desiguales (desigualdad social) que es su consecuencia.
Esta distinción es muy importante porque si nuestro análisis estratégico se queda en el nivel de la desigualdad, estaríamos reduciendo o desviando nuestra mirada a los efectos, en lugar de enfocar sus determinantes.
La inequidad da cuenta de la esencia del problema, es lo que está en el fondo o en la raíz, mientras que la desigualdad es una evidencia empírica que se hace ostensible en los agregados estadísticos.
La desigualdad es una injusticia en el acceso, una exclusión producida frente al disfrute, una disparidad en la calidad de vida, mientras que la inequidad es la falta de equidad, es decir la característica inherente una sociedad que impide el bien común. La inequidad es la injusticia produciendo desigualdades.
Entonces, para la comprensión de la desigualdad es necesario desentrañar la inequidad que la produce. La desigualdad es, más bien, una expresión observable típica y grupal de la inequidad. Expresa un contraste de una característica o medida producida
por la inequidad. La categoría desigualdad es la expresión observable de una inequidad social. Las desigualdades se miden, las inequidades se juzgan.
Cuando aparece históricamente la inequidad, es decir la apropiación de poder y la concentración del mismo en determinadas clases, en uno de los géneros o en algunas etnias, entonces la diversidad, en lugar de ser fuente de avance humano, pasa a ser un vehículo de explotación y subordinación.
La fuente primigenia de toda inequidad es la apropiación de poder: la apropiación privada de la riqueza que dio origen a las clases sociales, la apropiación patriarcal del poder y la apropiación por parte de grupos étnicos situados con ventaja estratégica. Esta es la triple inequidad que produce nuestras desigualdades sociales en salud. Las desigualdades en salud en la sociedad actual, son producto de esa triple inequidad que las genera y que acompaña inevitablemente a una sociedad como la capitalista que está regida por la acumulación de la riqueza en un polo, y la explotación, el despojo y la exclusión en el otro polo de la sociedad.
Entonces, para la MS Y SCL, no se trata de centrarse o limitarse a las desigualdades sociales en salud (que la CDSS equipara con inequidades) sino que examina la inequidad que les da origen, misma que deberá ser juzgada a partir de la apropiación de poder y de riqueza que la genera y las formas en las que se manifiesta. Así, la MS Y SCL, si bien apoyan el impulso de políticas sociales que reduzcan la desigualdad en salud, y en eso coincide con la CDSS, no limitará su acción a esto, sino que buscará la superación social de la inequidad que las produjo.16
III. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y LA ACCIÓN POLÍTICA
La CDSS ha llamado la atención sobre la importancia de tener un enfoque de determinantes sociales retomando la tradición de Alma Ata que señalaba que el avance en salud, si bien incluía acciones médicas curativas y de prevención específica, debía incluir otros tantos aspectos relacionados con el “desarrollo”. Después del retroceso que significó el abandono de la concepción original de Atención Primaria a la Salud (y su sustitución por los paquetes mínimos) y la política neoliberal que predominó en la OMS, haciendo de la salud una mercancía, la formación de la CDSS y su trabajo pueden verse como un intento por reconsiderar y actualizar los planteamientos de Alma Ata. En lugar del lema “Salud para todos en el año 2000”, la CDSS ha puesto como objetivo lograr la equidad en salud y como meta se ha fijado “cerrar la brecha en salud existente en el mundo en el curso de una generación”. Para lograrlo se ha planteado un conjunto de pasos clasificados en dos grupos: conductores estructurales y cambios en las condiciones de vida.
16
En el primer grupo quedarían situados los siguientes elementos: financiamiento justo (adecuado y orientado a aumentar el gasto en salud y determinantes sociales de ésta a nivel mundial), responsabilidad del mercado (justo equilibrio entre lo público y lo privado); equidad de género (con el sesgo en poder, normas, valores y recursos); toma de decisiones imparcial (empoderamiento y participación amplia en la toma de decisiones referente a la equidad en salud); compartir responsabilidad en la salud (entre distintas instituciones estatales); buena conducción gubernamental global (a partir de mayor peso de organismos multilaterales que coloquen el marco de determinantes sociales en el centro).
En el segundo grupo se enlistan medidas dirigidas a lograr: equidad desde el inicio de la vida (“el desarrollo temprano del niño y la educación son grandes niveladores de salud”, dice la CDSS); empleo justo y trabajo decente (dice la CDSS en un borrador “el trabajo pagado tiene el potencial de erradicar la pobreza y proveer seguridad material, inclusión social y empoderamiento político”, por lo que hay que combatir el trabajo precario, el desempleo y las condiciones de trabajo deficientes); lugares (de vivienda) saludables (con acceso a bienes y diseñado para promover la salud física y mental); atención médica universal (promoviendo sistemas universales y gratuitos, fundados en la APS, y que garanticen acceso equitativo en cada país); y finalmente, protección social universal.
Para la MS Y SCL es también de especial importancia dar visibilidad social a los determinantes sociales de la salud, a contracorriente de la concepción dominante derivada del modelo médico actual, que parte de la premisa de que cada quien enferma por el estilo de vida que ha elegido. A su vez varias de las medidas propuestas por la CDSS son demandas que la propia MS Y SCL ha reivindicado y que apoyará, tales como el aumento inmediato a los gastos en salud (que no solo al sistema de atención médica como lo plantea correctamente la CDSS), la creación de un sistema universal y gratuito de salud, etc.
Sin embargo, hay un problema con la lógica general en la que se basa el qué hacer propuesto por la CDSS, que no coincide con los planteamientos de la MS Y SCL.
La CDSS ha puesto en el centro el logro de la equidad en salud, y las medidas que propone buscan, en efecto reducir lo que la CDSS entiende como inequidades en salud. Así, estas inequidades pueden ser atendidas por instituciones sociales a las que se convenza de que la mejor forma de actuar para mejorar la salud es actuar sobre algunos determinantes sociales de éstas.
común? Sobre esto la CDSS no ha podido en avanzar una respuesta porque en sus marcos no se ha establecido la necesidad de explicar a la inequidad como fenómeno social.
La MS Y SCL, en cambio, desde sus orígenes ha buscado explicar cómo es que las formas de organización social privilegian el interés particular; cómo de ello se desprenden inequidades y, finalmente, explicar cómo éstas se manifiestan por complejas vías en formas de vivir, enfermar y atender la salud. Abatir las desigualdades sociales en salud, es para la MS Y SCL, igual que para la CDSS un imperativo ético, pero vinculado a otro que es abatir las inequidades y la injusticia social que las origina.
La MS Y SCL concibe que las sociedades capitalistas actuales es un proceso de reproducción en el que, así como se produce y reproduce la inequidad, se están produciendo las fuerzas y tendencias que se le oponen para refrenar las desigualdades e inequidades y para construir una sociedad más justa.
Entonces, para la MS Y SCL, la lucha contra las desigualdades en salud ha de ubicarse en el marco de la lucha de aquellos beneficiarios del actual orden social por mantener su hegemonía y dominación y la lucha de la humanidad oprimida producto de ese orden social por construir una contra–hegemonía. La MS y SCL no ponen en el centro que los gobiernos de los de ‘arriba’ tomen tales o cuales políticas, ni se conciben como sus posibles asesores. Demandas tales como el aumento al presupuesto destinado a la salud, la creación de un sistema universal de salud, más escuelas o trabajos más seguros, deberán entonces ubicarse dentro del proceso de lucha entre la hegemonía de las clases dominantes y de creación de contra–hegemonía por las clases subalternas. En contraparte a los enfoques que ven a las personas como sujetos contractuales representados por el Estado, la MS y la SCL ven a sujetos sociales colectivos en lucha contra aquellas formas de opresión que les han sido y son impuestas cotidianamente.
Por esta razón la MS y SCL consideran de manera muy importante conocer y difundir los movimientos sociales y su componente en salud pues ahí están surgiendo las nuevas formas de enfrentar los determinantes sociales de la salud y están haciendo surgir nuevos modos de vida y nuevas prácticas colectivas, solidarias y equitativas.
Hoy podemos observar cómo grandes fundaciones privadas dirigidas por los más grandes empresarios del planeta (como la Fundación de Bill y Melinda Gates) destinan recursos dirigidos a mejorar la salud de “los que menos tienen”, como contrapeso a las tantas causas mezquinas que se les conocen. Así mantienen su hegemonía.
La MS Y SCL busca, como la CDSS abatir las desigualdades sociales en salud, si, pero siempre en la perspectiva de fortalecer la contra-hegemonía de los oprimidos por esas desigualdades e inequidades.
ASOCIACION LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL
TALLER LATINOAMERICANO SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE
LA SALUD1
PONENCIA PARA LA MESA 1: LA DETERMINACIÓN SOCIAL EN LA SALUD
“Una Perspectiva Emancipadora de la Investigación y Acción, Basada en la Determinación Social de la Salud”
Jaime Breilh2
Universidad Andina Simón Bolívar
A la memoria de los años de intensa amistad vividos con Edmundo Granda;
a la memoria de Juan Samaja y sus aportes a la construcción progresista de nuestro conocimiento.
Contextualización Necesaria
Cada cierto tiempo aparecen en los campos de la investigación y la práctica categorías claves que condensan los puntos cardinales del debate y definen los puntos sobresalientes del disenso científico.
Esto sucede en cualquier rama del saber, pero más aún en aquellas que, como la Epidemiología, proveen de herramientas para evaluar el modo de vivir de una población, y el éxito o fracaso de sus proveedores económicos y políticos.
A través del tiempo, la epidemiología como brazo diagnóstico de la salud colectiva y gracias a su capacidad para producir la imagen de la salud de una sociedad, ha estado permanentemente sometida a presiones cruzadas desde demandas y valores opuestos. De ahí que sus paradigmas interpretativos y modelos de investigación jamás han sido el exclusivo resultado de decisiones autónomas de los especialistas –académicos o no académicos- sino más bien producto de la interrelación entre las ideas y operaciones individuales de éstos, con las fuerzas, reglas, facilidades y obstáculos sociales de contextos históricos específicos.3
De ahí que la ciencia epidemiológica, como cualquier otra operación simbólica “…es una expresión transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad.” 4 Son ese tipo de relaciones de poder, y no simplemente las diferencias éticas o técnicas, las que
1México, 29 de Septiembre - 3 de Octubre del 2008
2 Jaime Breilh, Md. MSc. PhD; Director del Área de Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar; Coordinador de la Red de Acción por el Derecho a la Salud; Co-Coordinador de la Comisión Andina de Determinación Social de la Salud; [email protected]
3Breilh, Jaime. Latin American Critical (“Social “) Epidemiology: New Settings for an Old Dream.
Oxford: International Journal of Epidemiology, 37, 745-750, 2008 4
2
nos permiten explicar una historia de disensos científicos en la epidemiología, como los que se dieron entre el contagionismo conservador y la doctrina progresista miasmática en el siglo XIX; o entre las explicaciones unicausales y la teoría social inicial en la primera mitad del siglo XX; o entre el modelo multicausal -con el paradigma de riesgo como su brazo operativo- versus la epidemiología crítica en la actualidad 5,6
El disenso actual sobre los llamados “determinantes sociales de la salud” pasa a ser una de esos terrenos de oposición, donde se pugna por definir el campo de la salud colectiva; su contenido y su práctica. Para contrastar las perspectivas divergentes sobre la determinación social de la salud, para comprender por qué la reflexión de grupos de la salud colectiva latinoamericana se adelantó en tres décadas a la Organización Mundial de la Salud; para entender el debate actual sobre dicha categoría y los motivos por los cuales el pensamiento anglosajón invisibilizó la producción latinoamericana al lanzar al mundo su modelo, es necesario insertar dichas reflexiones en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir la práctica de la salud.
Aceleración de la Economía y Retroceso de la Vida
Cuando diversos núcleos de la medicina social de América Latina enunciaron a fines de los 70 sus primeras versiones sobre la determinación social de la salud, era un momento de lucha para rebasar los moldes de la salud pública de entonces, haciendo visibles la relación entre estructura social y salud; recuperando categorías fundamentales de las ciencias sociales críticas, como “sistema económico”, “trabajo” y, “clase social”, que habían sido barridas de los modelos de la salud pública oficial. En ese momento el pensamiento hegemónico de la epidemiología se refugiaba en el paradigma de la tríada sistémica de Leavell Clark y en las redes de multicausalidad de MacMahon.
Pero ahora, la aceleración del ritmo de reproducción del capital en la economía global desde mediados de los 80s, ha maximizado el deterioro de la vida en nuestro planeta. En el Mundo y la sociedad actuales, mientras más rápido se reproducen las inversiones y ganancias, menos espacio y recursos van quedando para la vida en la Tierra. En contraste con los tiempos anteriores, no es que haya cambiado la naturaleza del sistema económico que rige en el Mundo, sino que se han acelerado sus procesos, acortándose los ciclos de reproducción del capital, lamentablemente mediante mecanismos que han desatado no solamente devastadores cambios climáticos planetarios y destrucción de los ecosistemas, sino procesos globales de restricción estructural de las condiciones que se requieren para la reproducción de la vida y la salud. En la era actual, el vértigo de la producción, el culto a la competitividad y la celeridad de las operaciones económicas, van de la mano con la religión del consumo. La velocidad de flujos y operaciones que incrementa la rentabilidad es la justificación y fin de todo, pero la circulación y venta de mercancías es el requisito para completar el ciclo de la economía.
5Breilh J. La Epidemiología Entrefuegos. Medellín: Taller Latinoamericano de Medicina Social,
1987. 6
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Entonces, la lógica imperante es extraer, producir y distribuir, para generar productos que se puedan consumir. En ese movimiento, tras del eufemismo de la tan mencionada “globalización” subyacen tres grandes mecanismos de acumulación de capital y concentración de la riqueza social: la aceleración, el despojo y el shock 7 que han hecho que los niveles “normales” de deterioro de la salud en la pobreza, se desborden y complejicen, tensionando al extremo no solamente el proyecto concentrador y privatizador, sino la legitimidad y hegemonía de los moldes reduccionistas y lineales de los paradigmas que, multicausalismo, habían servido para la gestión funcional al poder. Bajo esas condiciones surgió la necesidad de un modelo epidemiológico hegemónico, que crease un puente entre los más acuciantes problemas de la aceleración, con los hechos más visibles de la crisis de la salud. De ahí que el modelo de determinantes sociales de la salud de la OMS, fue esa respuesta de los sectores más alertas de la gestión internacional y nacionales, que validaba una apertura de la cooperación internacional y de la gestión pública hacia acciones redistributivas, como sinónimo de equidad, y hacia el control de las distorsiones mayores de la aceleración, pero cuidando claro está, de no amenazar el sistema social en su conjunto, y completar el círculo de análisis con las raíces socio económicas del poder y las relaciones sociales.
“Riesgo”, “Determinantes” o “Determinación” ¿De qué Estamos Hablando?
En los límites de esta breve exposición no podemos condensar todos los argumentos necesarios para rebatir el pensamiento de la salud pública hegemónica, y contrastarlo con el que inspira, desde una orilla opuesta, la corriente crítica latinoamericana. Destacaremos apenas un par de argumentos, esperando que el lector procure la bibliografía respectiva.
En los años de oro del neoliberalismo, el discurso de la gerencia y el eficientismo; la conversión de los derechos adquiridos en mercancía; la monopolización, privatización y mercantilización de la oferta de los bienes y servicios de los que depende la salud; y la focalización de acciones, configuraron una bien orquestada ofensiva del Estado neoliberal, que necesitó de una epidemiología especial: la epidemiología del riesgo. Las nociones de contagio (siglo XIX) que animaba la relación con lo económico y social, y la de transmisión (temprano siglo XX) que enfocaba la relación medio interno-medio externo, no eran propicias para la lógica de la focalización en fragmentos puntuales de la realidad que pudieran ser cambiados, sin preocuparse por la totalidad o por el “mundo externo”. Se buscó una interpretación extrasocial, que más bien distrajera las interpretaciones hacia el terreno de la probabilidad de sucesos manejables, y la respuesta fue el riesgo.8 Alrededor de esta categoría se tejió todo un paradigma que en el Sur de América lo hemos analizado críticamente.9, 10 Era un abordaje probabilístico, ligado al formalismo
7Breilh, Jaime y Tillería, Ylonka. Aceleración Global y Despojo en Ecuador: El Retroceso del
Derecho a la Vida y la Salud Pública en las Décadas Neoliberales. Quito: Universidad Andina Simón Bolívar, 2008
8Ayres, Ricardo. Sobre O Risco. Para Comprdende ra Epidemiologia. Sâo paulo: HUCITEC,
1997. 9
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cuantitativo, concebido para estudiar las probabilidades de susceptibilidad de personas o de agregados colectivos según niveles de exposición.
Pero esa expiación de lo social y su transmutación a un hecho estadístico, no sólo fueron detectados como un obstáculo epistemológico por la epidemiología crítica latinoamericana, sino también por epidemiólogos del Norte, sobre todo europeos con conciencia social, para quienes era imposible movilizar la salud pública sobre la lógica inconexa de las probabilidades. En ese contexto nació la idea de los determinantes sociales de la salud bajo el amparo de la Comisión de la OMS. Una solución que abre nuevamente el espectro del análisis a procesos contextuales y a la inequidad socioeconómica que el paradigma de riesgo había cerrado.
Y en este punto cabe una reflexión importante para nuestros foros en el Sur. El hecho de que la difusión para 2005 del modelo de determinantes sociales generado bajo amparo de la OMS, haya ignorado olímpicamente la pionera producción publicada en América Latina desde los años 70 por científicos del pensamiento crítico latinoamericano, que había sido reseñada en artículos de revistas de circulación universal11, y que contaba ya para esos años de una sustanciosa bibliografía, registrada y sistematizada en sistemas internacionales de información como el de la Universidad de Nuevo México y SCielo, no parece ser fruto de las barreras del lenguaje. Podría ser fruto de una sesgada evaluación académica, o por el contrario, podría ser la decisión de ignorar un enfoque profundamente cuestionador de las relaciones generales de poder de la sociedad de mercado, que integra el análisis de los modos de vivir históricamente estructurados de clase-etnia y género, y de sus perfiles de salud, con la estructura de propiedad y de acumulación, sus políticas de Estado y sus relaciones culturales.
La salud colectiva latinoamericana eslabonó la construcción integral del objeto salud, con una práctica integral de transformación. No la transformación de “riesgos “ aislados, o “factores determinantes”, sino la incidencia sobre procesos de determinación que implican modos históricos estructurales.
El documento base del Taller Latinoamericano12 sintetiza adecuadamente diferencias sustanciales de los dos modelos. A la par que suscribimos sus tesis, podemos asentar en esta parte algunas complementaciones.
En primer lugar, cabe un reparo al modo en que nos hemos acostumbrado a explicar el debate, aun desde la orilla progresista. Nos referimos a “determinantes sociales de la salud”, asumiendo como nuestra esa forma de expresión del modelo europeo. En la construcción latinoamericana, el cuestionamiento del causalismo13,14,15,16, como reducción científica de la
10
Breilh, Jaime. Epidemiología Crítica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003.
11 Waitzkin H, Iriart C, Estrada A and Lamadrid S. Social Medicine in Latin America: Productivity
and Dangers Facing the Major National Groups. The Lancet 2001: 358: 315-23
12 Comité Organizador. Documento para la Discusión del Taller Latinoamericano de
Determinantes Sociales de la Salud. México: Materiales del Taller, 29 Septiembre– 3 de Octubre del 2008.
13 Breilh J. Epidemiología: Economía, Medicina y Política. Quito: Universidad Central, 1979.
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determinación al principio causal, y como distorsión de la realidad considerada únicamente como mundo de conexiones constantes (causales) y asociaciones externas entre factores; nos permitió llegar desde 1979 a la noción de determinación como proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren sus propiedades.17
Aquello marca una distancia conceptual, pero sobre todo práctica. Si bien el modelo OMS ha contribuido a abrir el horizonte del pensamiento oficial en salud y el espectro de análisis, sigue atado a un neocausalismo donde los “determinantes sociales” son asumidos como factores externamente conectados. Esto nos preocupa, más que por una cuestión teórica por las implicaciones prácticas de repetir el modus operandi del causalismo: actuar sobre factores y no sobre el cambio de procesos estructurales.
En correspondencia con lo anterior, si bien el modelo OMS reconoce determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal forma que es imposible establecer el nexo histórico real entre las dos instancias. Primero por que, como la ha señalado el documento base, en los “determinantes estructurales” están ausentes las categorías definitorias del conjunto y su lógica (acumulación, propiedad, relaciones sociales), el énfasis es en lo que se llama gobernanza y políticas. En segundo lugar en el nivel de las clases sociales, hay un versión lineal de sus componentes (educación – ocupación – ingreso-) y sesgada más bien hacia la dimensión del consumo. Finalmente en el nivel de los determinantes intermediarios, no queda claro cuales son esas “circunstancia materiales”, si corresponde al terreno individual o al social.
En todo el modelo no se percibe el principio definitorio del orden social y del proceso de determinación. A diferencia de la visión latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposición social (acumulación/desposesión; dominación/emancipación; totalidad/particularidad).
En la epidemiología crítica latinoamericana pueden destacarse tres propuestas teóricas para afrontar la superación del causalismo. Aquí apenas sintetizamos su explicación que consta en otro trabajo del autor.18 Todas tres presuponen una ontogénesis radical para deconstruir las nociones positivistas de la epidemiología clásica: la exposición como algo externo y el riesgo como un fenómeno contingente. Un primer tipo de propuesta enfatiza en la necesidad de contextualizar la relación “exposición” – “riesgo” en los modos de vida, y buscar
1981; 3rd edition: México, Editora Fontamara, 1986; 4rd edition: México, Editora Fontamara, 1988 5th edition: México, Editora Fontamara, 1989; Sao Paulo: UNESP/HUCITEC Editorial, 1991)
14 Samaja J. Epistemología y Metodología: Elementos para una Teoría de la Investigación
Científica. Buenos Aires: Eudeba, 1993 (2da ed.)
15 Almeida N. La Ciencia Tímida: Ensayos de Deconstrucción de la Epidemiología. Buenos
Aires, Lugar Editorial, 2000
16 Breilh J. Epidemiología Critica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003 (Portuguese edition by Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 200
17 Trabajos como
“Breilh J. Epidemiologia: Economía, Medicina y Política, 1979. Op.cit” y
luego “Almeida N. Epidemiologia Sem Números: Uma Introdução Crítica a Ciência Epidemiológica. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1989.” asumieron la noción de determinación de Mario Bunge.
18
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el sentido o significado del mismo; encara la necesidad de una planificación pos-estratégica ligada a indicaciones borrosas y la liquidación del modelo cartesiano, sus nociones de representatividad y significación estadística.19
Importantes propuestas han enfatizado en la relación entre estructura social y el proceso de trabajo,20 asumiendo también las explicaciones históricas de las políticas sociales.21
Otra línea teórica ha enfatizado en la dialéctica de los órdenes colectivo e individual, explicando la capacidad generativa de lo individual y la capacidad de reproducción social de lo colectivo; una dialéctica que mantiene con vida el poder determinante de lo individual y lo social. Como parte de esta línea está la caracterización de la multidimensionalidad de la salud como “determinación múltiple bajo interfases jerárquicas”. 22,23
Y finalmente otra línea ha trabajado la salud como un objeto complejo multidimensional, aplicando la categoría reproducción social para articular el sistema de contradicciones que se enlazan entre tres grande dominios de la determinación: la lógica estructurante de acumulación de capital, con sus condiciones político culturales; los modos de vivir con sus patrones estructurados grupales de exposición y vulnerabilidad; y los estilos de vida del libre albedrío personal y las condiciones fenotípicas y genotípicas. En correspondencia ha trabajado las relaciones de poder como una matriz integrada: clase-género-etnia. Y ha incorporado la dimensión de la interculturalidad como condición de una objetividad y subjetividad innovadas en el conocimiento epidemiológico.24, 25
En suma, todos los aportes que hemos esbozado, y muchos más que no hemos podido mencionar en los límites de esta ponencia conforman un robusto sistema de pensamiento crítico que ha revolucionado las obsoletas nociones del causalismo, y de sus paradigmas de la multicausalidad y el riesgo.
En América Latina, la reflexión sobre una teoría crítica de la salud ha ligado tres elementos interdependientes: la salud como objeto; la salud como un concepto metodológico; y la salud como un campo de acción. 26 Nuestra reiterad propuesta ha sido que no es posible desarrollar un contenido progresista en cualquiera de esos tres elementos, si los otros dos no se transforman simultáneamente. En esa medida, y aplicándolo a la reflexión sobre la determinación social de la salud, debemos interrelacionar tres transformaciones complementarias: el replantea de la salud como un objeto
19Almeida, Naomar. Opc it, 2000
20Laurell C. Laurell, Noriega M. La Salud en la Fábrica. México: Ediciones ERA, 1989
21
Laurell C.. La Reforma Contra la Salud y la Seguridad Social. México: Ediciones ERA, 1997
22Samaja J. Epistemología y Epidemiología: Campinas: Congreso Brasileño de Epidemiología,
1992.
23Samaja J. Epistemología y Metodología. Op cit, 1993 (2da ed.)
24 Breilh, Jaime. Op cit, 1979
25 Breilh, Jaime. Op cit. 2003
26Almeida N. For a General Theory of Health: Preliminary epistemological and anthropological
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complejo, multidimensional y dialécticamente determinado; en segundo lugar, la innovación de categorías y operaciones metodológicas; y tercero, la transformación de las proyecciones prácticas y relaciones de las fuerzas sociales movilizadas.
En la figura N° 1 se exponen las categorías que, a nuestro modo de ver, sintetizan ámbitos de trabajo importantes de la epidemiología crítica, contrastándolas con aquellas que guían la epidemiología convencional. La idea al presentar este panorama epistemológico, que no pretende ser exhaustivo, es mirar nuestro desafío en su integralidad y
reafirmar la
necesidad de que la investigación y la acción nuestras,
no repitan
nociones superadas del pensamiento de la salud pública.
La Determinación de la Salud en la Acción: Su Contribución a la Lucha por el Derecho a la Salud en Ecuador
La epidemiología crítica y la comprensión de la determinación social de la salud han inspirado y orientado varias líneas de acción que ilustran su importante potencial: el desarrollo del articulado sobre el derecho a la salud de la nueva constitución del Ecuador; el diseño de la Comisión Andina de Determinantes Sociales de la Salud; el diseño del programa del doctorado en salud, ambiente y sociedad de la Universidad Andina Simón Bolívar; y la elaboración de un estudio crítico sobre el impacto de la aceleración global y despojo en los años de oro del neoliberalismo del Ecuador (1990-2006).
La Nueva Constitución del Ecuador
En el caso ecuatoriano las experiencias de enfrentar y derrotar tres gobiernos neoliberales, derrotar el proyecto del tratado de libre comercio con Estados Unidos y formar una proceso constituyente con una asamblea democrática, forjaron la convicción colectiva de que era posible avanzar organizadamente para desmontar el modelo neoliberal y avanzar hacia ese otro país posible. Se multiplicaron los escenarios de debate y alud no fue excepción. La Universidad Andina Simón Bolívar convocó a medio centenar de organizaciones sociales, políticas y académicas para conformar una Red por El Derecho a la Salud, que como un espacio crítico, plural e intercultural donde se pudieran articular las distintas miradas y propuestas sobre nuestra sociedad y
NOCION DE ESPACIO
CATEGORIAS EPIDEMIOLOGIA CONVENCIONAL
ANTROPOCENTRICA; MICRO, INDIVIDUAL, ENFASIS BIOLOGICO
INTERDEPENDENCIA de SOCIEDAD Y NATURALEZA: Dialéctica MULTIDIMENSIONAL de: Procesos MACRO ESTRUCTURAES (modos de vida) ↔MICRO libre albedrío
estilos de vida; sociales↔
biológicos (fenotipo / genotipo)
NOCION DEL TIEMPO SUCESION de MOMENTOS
MOVIMIENTO HISTORICO CONECCION de los
PROCESOS EXPOSICION COMO ASOCIACION EXTERNA, FORMAL,
PROBABILISTICA de “FACTORES” AISLADOS
EXPOSICION COMO PATRONES DETERMINADOS (PROCESOS CONCATENADOS), [JERARQUIA
↔AUTONOMIA RELATIVA] NOCION de IDENTIDAD DIVERSIDAD FRAGMENTADA
DIVERSIDAD ↔UNIDAD, COMMUNALIDADES Figura N°1 Epidemiología Crítica Latinoamericana: Breve Sistematización de sus Contribuciones Metodológicas (70s hasta el presente)
EPIDEMIOLOGIA CRITICA
OBJETO de ESTUDIO
SUJETO del ESTUDIO CONSTRUCCION
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consensuar líneas unitarias para la lucha de transformación. Empujamos con éxito la necesidad de tomar distancia con un pensamiento medicalizado, tecnocrático y unicultural. Había que demoler la lógica y la cultura sanitarias forjadas en casi dos décadas de neoliberalismo y un funcionalismo obsecuente. Había que romper la hegemonía de los tecnócratas, y su estrecha visión alopática. En Ecuador, había en definitiva que desterrar el dominio de ideas labradas por el Banco Mundial y sus programas MODERSA y FASBASE.
La Red asumió por consenso varios principios para su quehacer: escuchar todas las voces; establecer un trabajo intercultural; y adoptar la perspectiva de la epidemiología crítica y de la determinación social de la salud para organizar el debate sobre el derecho a la salud.
Al asumir la perspectiva de la Epidemiologia Crítica y la determinación social de la salud, se estableció que los contenidos sociales y técnicos del articulado de salud, debían formularse pensando que, en primer término, la salud es un derecho individual y colectivo; y segundo, que no se ubicarían exclusivamente bajo los títulos específicos de salud, puesto que el derecho a la salud, está indisolublemente ligado a la vigencia de otros derechos que determinan un modo de vivir saludable, y que dependen de los regímenes económico, político y cultural. (ver figura N°2 donde se expone la estructura de la propuesta elaborada por la Red para la constitución en un diseño basado en las dimensiones de la
determinación social de la salud). De esa manera comprendimos
que debíamos
participar en el
debate del
articulado de las otros derechos que tocan la determinación de la salud.
De ese modo
surgieron seis ejes temáticos sobre los que se cumplió
un calendario de trabajo de la Red organizado por comisiones:
[1] Control Social / Derechos Políticos
[2] Derechos Globales, Regímenes y Tratados Internacionales [3] Protección y Seguridad Social
[4] Derecho al Trabajo Saludable, Derechos Ambientales y Salud [5] Derecho al Consumo Saludable (Condiciones de Vida)
[6] Derechos Culturales, Universidad y Salud
Figura N°2 LA SALUD EN UN NUEVO MODELO DE CONSTITUCION (Red de Acción) REGIMEN ECONOMICO REGIMEN CULTURAL REGIMEN POLITICO CONDUCCION PUBLICO- SOCIAL CONCEPCION DE NATURALEZA Y PRINCIPIOS SUSTENTABILIDAD PROCESO CONSTITUYENTE CORRELACION DE FUERZAS DEBATE POLITICO COMUNICACIÓN Y DERECHOS DE LA INFORMACION SALUD EDUCACION AGRARIO ENERGIA Y RECURSOS ESTRATEGICOS
DERECHO A LA SALUD PROTECCION INTEGRAL (PREVENCION) DETERMINANTES SOCIALES (Garantías)
Trabajo digno y protegido; renta ciudadana básica Consumo soberano y seguro: soberanía aliment. agua, etc. Der. Culturales: equidad (rel. dignificantes); derecho a la información
Der. a la organización, capacidad de conducción y control social
Derechos ambientales, disfrute de ambientes sanos y relaciones armoniosas
Derecho a un sistema de salud público, equitativo e integral Acceso a bienes y servicios de acuerdo a necesidad, sin costo directo Primacía y suficiencia en presupuesto de salud
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Cada grupo se responsabilizó por el análisis de la problemática de su eje, y lo hizo tomando en cuenta a su vez, los tópicos de cada una las mesas constituyentes formadas en la asamblea: Mesa 1. Derechos fundamentales y garantías constitucionales; Mesa 2. Organización, participación ciudadana y sistemas de representación; Mesa 3. Estructura e instituciones del estado; Mesa 4. Ordenamiento territorial y asignación de competencias; Mesa 5. Recursos naturales y biodiversidad; Mesa 6. Producción y trabajo; Mesa 7. Régimen y modelo de desarrollo; Mesa 8. Justicia y lucha contra la corrupción; Mesa 9. Soberanía, relaciones internacionales e integración latinoamericana; Mesa 10. Legislación y fiscalización. El cruce de las dos definiciones temáticas hizo posible una coherencia entre el trabajo de la Red y el de la Asamblea. La experiencia de nuestra red alimentó un tema que luego se convirtió en elemento central de la estructura de la nueva constitución: el modo de vivir o modo de vida saludable que planteamos en las sesiones y que descubrimos tenía una íntima relación con el principio indígena del “buen vivir” (“sumak kawsay”) que como se ve en la figura N° 3, guardan una importante complementación. Una experiencia de conocimiento intercultural sobre la determinación colectiva de la salud.
La Comisión Andina
de Determinación
Social de la Salud y Observatorio
El desarrollo actual de la salud en los países de la Región Andina, determinan la presencia de un perfil típico de deterioro de la salud (ver figura N° 4). Es necesario enfocar esa problemática convocando a un trabajo conjunto interdisciplinario e intercultural.
En función de esa necesidad la Universidad Andina Simón Bolívar y el Doctorado en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia convocaron a un Taller de determinantes de la salud, organizado por el Área de Salud de la Universidad Andina. Acudieron investigadores de 12 universidades de la región y Brasil. En ese evento se convino en impulsar la constitución de una Comisión Andina de Determinación Social de la Salud, con los objetivos de integrar dicho enfoque al marco académico-social en la región andina, perfeccionar de manera constante su contenido, monitorizar los procesos sociales que producen la situación de salud en la región, dar insumos para el debate y la búsqueda de acciones, coherentes, profundas y transformadoras, y ser actores políticamente activos en la cuestión de salud en cada uno de nuestros países.
En función de viabilizar ese importante empeño la Universidad Andina y el
Figura N° 3 CONSTRUCCION INTERCULTURAL
“MODO DE VIDA SALUDABLE” / “SUMAK KAWSAY”
EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA
MODO DE VIDA SALUDABLE: Necesidad de distinguir los procesos estructurados del modo de vivir característico de distintos grupos, respecto de estilos de vida personales (su libre albedrío). Oposición de lo saludable y protector, contra lo destructivo y malsano.
SUMAK KAWSAY:
Lógica del vivir comunitario; cosmovisión que coloca la vida y la subsistencia de la comuna en el centro:
Kawsay: vivir en comunidad. Sumak: noción de lo bueno, lo placentero, protector, bello, agradable o placentero.
SABER INDIGENA
Sentido emancipador y preventivo Sentido autárquico y protector
10
Organismo Andino de salud Convenio Hipólito Unanue suscribieron un convenio orientado al impulso de dicha Comisión y en igual sentido se hicieron gestiones con la Coordinación Andina de la Asociación Latinoamericana de
Medicina Social. Luego la misma Universidad Andina fue la sede y coordinadora de
una Consulta
Latinoamericana coordinada por la Coalición Canadiense por la Investigación de la alud Global. Evento
en el cual
igualmente se
reafirmó el apoyo a la Comisión Andina y la voluntad de los investigadores de otras universidades de la región, así como de universidades canadienses para apoyarla.
A continuación se insertan fragmentos de un borrador de un plan operativo inicial de la comisión basado en documento preparado por los doctores Juan Piñeros y Marcela Arrivillaga (Doctorado en Salud Pública- UNAC, Bogotá).
Objetivos específicos de la comisión;
• Estimular la producción de conocimiento sobre los procesos de determinación social en salud en la región.
• Perfeccionar y contextualizar para la región andina con una mirada crítica, el discurso DSS históricamente construido.
• Monitorear críticamente problemas de salud pública relevantes y prioritarios de la región. Consolidar el Observatorio Andino de Determinantes Sociales de la Salud.
• Difundir la experiencia y conocimiento en DSS de la región.
• Apoyar de forma constante la movilización social para promover prácticas de salud basadas con un enfoque de derechos humanos. • Apoyar y generar las espacios políticos para la discusión de la
problemática de salud de la región.
• Diseñar propuestas de acciones y políticas de salud con un enfoque de derechos humanos.
Para arrancar en ese proceso se ha establecido un flujograma ha insertar en el portal de la comisión (www.uasb.edu.ec).
Figura N°4 PERFILES TIPICOS DE DETERIORO DE LA SALUD EN PAISES PERIFERICOS, SOMETIDOS A ACUMULACION
ACELERADA
ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON PRODUCCION SUBALTERNA Y EXTREMA POBREZA
ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON MODOS DE PRODUCCION EMPRESARIALES,
TECNOLOGIAS PELIGROSAS, CONSUMISMO MALNUTRICION POR DIETA
BARATA: DESNUTRICION /DIABETES
TRANSMISIBLES
CANCERES DE LA MODERNIDAD (con precursores químicos y de radiación: mama; resp.; SNC; leucemias
TOXICIDAD (múltiples); MALFORMACIONES
PERFIL HIBRIDO
INEQUIDAD SOCIAL y MODOS DE VIDA MALSANOS: Trabajo inseguro/destructivo/sobrecargado; estilos de vida patógenos; debilidad de organizaciones y soportes de grupo; obstáculos e inequidad cultural; y ambientes
malsanos
MALNUTRICION POR SOBREPESO/OBESIDAD
ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE IMAGEN: anorexia/ bulimia / tanorexia
ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE “FITNESS” y COMPETENCIA: desgaste, especialmente articular CANCERES DE LA
POBREZA (con precursores ligados a higiene: cérvico uterino)
PROCESOS LABORALES CON SOBRECARGA FISICA (estática y dinámica); TENSION; ALTA EXIGENCIA : enfermedades ergonómicas; sufrimiento mental TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD Y ALERGICOS; TRANSMISIBLES NUEVAS
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Figura N° 5 Flujograma de la Comisión Andina de Determinación Social de la Salud (www.uasb.edu.ec)
Estrategias
Con el fin de poner en movimiento la comisión y recogiendo las recomendaciones de taller y consulta efectuados se ha sistematizado un conjunto de estrategias, que podrán afinarse o modificarse conforme avance el proceso.
COMISION ANDINA DE
DETERMINANTES SOCIALES
Información general: Descripción de la propuesta; países que la conforman
Proyectos en Marcha
Brasil
Colombia
Perú
Venezuela
Ecuador Observatorio de salud
Testimonios orales, gráficos y procesos de salud de la sociedad civil.
Documentos: Informe alternativo, articulos académicos, Matriz de determinantes, Red de Acción
Eventos y actividades
ALERTA EN SALUD
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