Artículo de revisión
* Subdirector de Desarrollo y Logística. Coordinación de Institutos Nacionales de Salud. Coordinadora de la Clínica contra Tabaquismo y Profesora del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Jefe del Departamento de Investigación en Tabaquismo. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. § Director Ejecutivo del Centro de Investigaciones en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública. || Coordinadora de la Clínica contra el Tabaquismo. Hospital General de México. ¶ Directora de Información. Consejo Nacional contra las Adicciones. ** Vocal ejecutivo del Programa contra el Tabaquismo. Consejo Nacional Contra las Adicciones. Investigador titular. Instituto Nacional de Salud Pública. Vocal Ejecutivo adjunto del Programa contra el Tabaquismo. Consejo Nacional contra las Adicciones.
Publicado en: Práctica Médica Efectiva 2001; 12(3). Esta reimpresión se llevó a cabo como un esfuerzo de Educación Médica Continua en el contexto de la celebración del Día Mundial de no Fumar, 31 de mayo de 2003.
Correspondencia: Dr. Rafael Camacho-Solís
CONADIC. Programa Nacional contra el Tabaquismo. Av. Paseo de la Reforma # 450, 7º piso, Col. Juárez C.P. 06600. México, D.F.
Recibido: Febrero 10, 2003. Aceptado: Mayo 1, 2003.
Consejo médico ante el problema del tabaquismo en México
Dr. Marco Polo Peña-Corona,* Dra. Guadalupe Ponciano-Rodríguez,Dr. Raúl Sansores-Martínez,
Dr. Mauricio Hernández-Ávila,§Lic. Psic. Angélica Ocampo-Ocampo,||Dra. Patricia Fuentes-Iturbe,¶
Dr. Horacio Rubio-Monteverde,** Dr. Francisco Javier López-Antuñano, Dr. Rafael Camacho-Solís
Programa Nacional contra el Tabaquismo, Consejo Nacional contra las Adicciones, Ciudad de México.
RESUMEN
El tabaquismo es un síndrome asociado a la adicción a la nicoti-na, droga altamente adictiva que produce dependencia física por su estímulo directo al núcleo accumbens; psicológica, por su asocia-ción a múltiples experiencias vivenciales placenteras; y social, en virtud de la legalidad, aceptación social y mercadotecnia. El fuma-dor es aquella persona que ha fumado más de 100 cigarrillos a lo largo de su vida, y que sigue fumando, lo cual le ocasiona daño multisistémico progresivo, ya que el consumo de productos de ta-baco es la causa de un porcentaje importante y prevenible de cáncer en cavidad de pulmón, faringe, boca, esófago, estómago y cerebro; enfermedad vascular isquémica y cardiaca, ansiedad y depresión, en-tre otros.
El presente trabajo describe las características del tabaquismo y el importante papel del médico en la prevención, educación, orien-tación a sus pacientes y a la comunidad en promover la conciencia en relación con los riesgos a la salud por el consumo de tabaco, así como en apoyar a sus pacientes que desean dejar de fumar.
Palabras clave: adicción, tabaquismo, consejo médico.
Medical counseling facing the smoking problem in Mexico
SUMMARY
Smoking is a syndrome associated to nicotine addiction, hi-ghly selective drug which causes physical dependence, due to its direct stimulus to the accumbens nucleus; psychological depen-dence, due to its association to multiple pleasure experiences; and social dependence, due to legality, social acceptation as well as marketing impact. Smoker is that person who has smoked more than 100 cigarettes and continue smoking, which causes to him-self multi-systemic and progressive damage, because tobacco pro-duct consumption represents an important and preventable amount on the cause of cancer of lung, pharynx, mouth, esophagus, sto-mach and brain; stroke and cardiac ischemic illness; anxiety and depression among other.
This paper describes the important roll of doctors on preven-tion, educapreven-tion, orientation to their patients and to the community in promote conscience regarding tobacco health risk, as well as supporting their patients who will to stop smoking.
Key words: Addiction, smoking, medical counseling
¿Qué es el tabaquismo?
Es un síndrome asociado a la adicción a la nicotina que produce daño multisistémico progresivo.1
¿Quién es el fumador de tabaco?
¿Qué es la adicción a sustancias psicoactivas?
La adicción es una enfermedad crónica con recaídas, que se caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo de una sustancia que conlleva a cambios moleculares y neuroquí-micos en el cerebro.3
¿Cuáles son las sustancias tóxicas del humo del tabaco?
De entre más de cuatro mil sustancias químicas nocivas que contiene el humo del tabaco, la nicotina y el alquitrán son las más nocivas por su carácter adictivo y carcinogéni-co, respectivamente.4
¿Cuál es el mecanismo de adicción a la nicotina?
El mecanismo de adicción a la nicotina se resume en la
figura 1.
Esta relación casi inmediata entre la inhalación de tabaco y la ejecución de su efecto a nivel cerebral, es uno de los factores que contribuyen a explicarnos el alto poder adictivo de la nicotina5,6(Cuadro 1).
¿Cuáles son los daños a la salud?
Las sustancias tóxicas, cancerígenas y mutagénicas que contienen los cigarros de tabaco determinan los daños a la salud de las personas que aspiran el humo.
El riesgo de los daños a la salud aumenta considerable-mente por:
a) Iniciar el hábito de fumar a temprana edad y mantenerlo. b) La intensidad y frecuencia con que se inhala el humo de
tabaco.
c) El número y tipo de cigarros consumidos.
d) La exposición a otras sustancias nocivas como gas radón, asbestos, éteres de clorometilo, radiaciones, contamina-ción ambiental, dieta y hábitos alimenticios.
Cuadro 1. Nicotina.
Droga altamente adictiva que induce dependencia7,8
Física
Por el estímulo directo al núcleo accumbens, el cual libera un neuro-transmisor llamado dopamina, que produce la sensación de placer o re-compensa.
Psicológica
Como resultado de las múltiples asociaciones entre el placer generado por la nicotina, la acumulación de las experiencias vivenciales y la cons-trucción de la estructura imaginativa que construye la persona que fuma tabaco durante su vida íntima y colectiva.
Social
En virtud de la legalidad, la aceptación social, la presión económica de la mercadotecnia y la publicidad en un ambiente que incita y alienta el consumo de tabaco, particularmente en adolescentes y mujeres, promo-viendo la imagen de seguridad y dominio de situaciones en eventos.
6-9 segundos
Figura 1. Mecanismo de adicción a la nicotina. Humo de tabaco
Inhalación profunda
Absorción de nicotina a través del alveolo
Circulación general
Distribución rápida a todo el organismo
Receptores en el sistema nervioso central Efecto
El consumo de productos de tabaco es la causa de un por-centaje importante y prevenible de:
a) Cáncer en cavidad bucal, laringe, faringe, pulmón, esófa-go, estómaesófa-go, páncreas, riñón, ureteros, vejiga y cerebro. b) Enfermedades crónicas (vascular isquémica cerebral y car-diaca, aterosclerosis vascular periférica, embolia, aneu-risma aórtico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y úlcera péptica.
c) Angustia y depresión.
d) Bajo peso al nacer de los niños de madres, padres y fami-liares fumadores.
e) Síndrome de muerte súbita del lactante.
f) Inducción a la adicción de otras sustancias psicoactivas como el etanol, Cannabis, cocaína y heroína.
Se investiga sobre la asociación del tabaco como causa de leucemias, cáncer del hígado, cánceres cervicouterino y de prós-tata, cataratas y degeneración macular, fibrosis idiopática pul-monar, asma y trastornos en la espermatogénesis y disfunción reproductiva.
Beneficios a corto y largo plazos por dejar de fumar9
A los 20 minutos. La presión arterial, la frecuencia car-diaca y la temperatura del cuerpo se normalizan.
Luego de ocho horas. El oxígeno alcanza los niveles ade-cuados para el cuerpo, permitiendo que la respiración sea más profunda y que los pulmones se oxigenen mejor.
Después de 72 horas. Se respira mejor. Se incrementa la capacidad pulmonar y se beneficia la función bronquial. Mejoran el sentido del gusto y del olfato.
De 15 días a tres meses después, disminuye la tos, el can-sancio, la sensación de ahogo, la fatiga y las infecciones res-piratorias. Mejora la circulación sanguínea y el funciona-miento de los pulmones.
De 10-15 años. Disminuyen las probabilidades de desa-rrollar cáncer de pulmón, de vejiga, de boca, de laringe y las enfermedades del corazón.
¿Cómo se mide la adicción?
Para valorar el grado de adicción física del fumador se utiliza fundamentalmente el test de Fagerström
(Cua-dro 2).
El síndrome de abstinencia es también un componente importante de la adicción, que se caracteriza principal-mente por:10
a) Disforia o depresión. b) Insomnio.
c) Irritabilidad, frustración o hambre. d) Ansiedad.
e) Dificultad en la concentración. f) Cansancio.
g) Aumento del apetito que puede traer como consecuencia un incremento del peso.
¿Cuál es el papel
del médico en el proceso para dejar de fumar?
Los médicos debemos promover en forma rutinaria el aban-dono del consumo de tabaco entre sus pacientes a partir de un interrogatorio sencillo, con preguntas intencionadas como:4
a) ¿Fuma?
b) ¿Ha pensado en dejar de fumar?
c) ¿Ha considerado el gran beneficio que obtendrá para su salud si deja de fumar?
Además el médico debe decir al paciente. Como su médico, soy responsable de su salud y sé que usted resultará beneficiado si deja de fumar. Me gustaría ayudarlo si es que realmente desea abandonar el tabaquismo.
También es importante acordar una fecha para dejar de fumar, insistiendo. Si desea realmente dejar de fumar: ¿por qué no elige una fecha en el lapso de un mes o menos, después del cual tratará de no fumar más?
Finalmente, el profesional debe indicar al paciente que verifique su progreso cada vez que tenga una cita con él.5
Se ha identificado que la sola indicación del médico a su paciente de que deje de fumar, tiene un impacto de 5-10% cada año en el abandono del cigarro.11
Los médicos debemos actuar eficientemente contra el ta-baquismo. El primer paso es la identificación sistemática de los pacientes en cuanto a su condición de no fumador, fuma-dor activo, fumafuma-dor pasivo o involuntario o ex-fumafuma-dor, re-gistrando esta clasificación en el expediente clínico. Actual-mente, el tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones son considerados padecimientos; por tanto, no deben conside-rarse como antecedentes personales no patológicos.5,12
El consejo médico oportuno es el instrumento más valio-so para la cesación del tabaquismo.
El medicamento ideal para la cesación del tabaquismo es aquel capaz de reducir la dependencia a la nicotina así como los signos y síntomas del síndrome de abstinencia.
Aunque se han probado diversos medicamentos, hasta el momento los únicos aceptados por la Secretaría de Salud y la Administración de Medicamentos y Alimentos de Esta-dos UniEsta-dos (FDA, pos sus siglas en inglés) para el trata-miento del tabaquismo, son las terapias de reemplazo a la nicotina (TRN) y el clorhidrato de bupropión como terapia no nicotínica.6
Cuadro 2. Test de Fagerström.
Anote la puntuación obtenida en cada pregunta
Preguntas Respuestas Puntuación
1. ¿Cuánto tiempo tarda en prender su primer En los primeros 5 minutos 3
cigarro después de despertar? De 6-30 minutos 2
2. ¿Se le hace difícil dejar de fumar en lugares Sí 1
donde está prohibido; ejemplo: iglesias, bibliotecas, cines? No 0
3. ¿Cuál es el cigarro que menos le gustaría perderse? El primero de la mañana 1
Otros 0
4. ¿Cuántos cigarros consume diariamente? 10 o menos 0
11-20 1
21-30 2
31 o más 3
5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras Sí 1
horas después de despertarse que durante el resto del día? No 0
6. ¿Fuma incluso si tiene que quedarse en cama Sí 1
la mayor parte del día por enfermedad? No 0
Total
Los sustitutos están indicados sólo para las personas con dependencia fisiológica moderada y alta a la nicoti-na, y no deben emplearse por más de tres meses. Están contraindicados en pacientes hipersensibles o alérgicos a la nicotina, en pacientes con coronariopatías importantes y en la mujer embarazada.4
Las TRN son medicamentos de libre acceso. Sin embar-go, es importante que se utilicen bajo la supervisión de un profesional. El bupropión es un antidepresivo que requiere prescripción y supervisión médica.
¿Cuándo debe referir el médico
general al paciente para atención especializada?
Cuando los recursos de los servicios de salud no permi-tan la atención del problema del paciente, se le deberá refe-rir a las clínicas contra el tabaquismo, donde recibirá más información y el apoyo necesario para lograrlo; o bien, si le fuese imposible asistir a un tratamiento, puede brindarle se-guimiento y recomendarle alguno de los tratamientos antes mencionados.14
¿Cuáles son las implicaciones
del médico fumador en la comunidad?
El médico desempeña un papel relevante en la promo-ción de prácticas saludables que eleven la calidad de vida de la población, avalado por sus conocimientos, actitudes, el reconocimiento y la confianza que cada paciente le otorga. La intervención del médico no sólo estimula a los pacientes para que dejen de fumar, además tiene un impacto importan-te sobre la sociedad en general.
Es absurdo que los médicos fumen en su área de trabajo y recomienden llevar una vida saludable a los pacientes; ver fumar a un médico modifica la percepción del riesgo que tienen sus pacientes hacia el consumo del tabaco.15
Los médicos en particular y el personal de salud en ge-neral, son piezas clave que permitirán lograr con éxito la prevención y el control del tabaquismo. Para tal fin, se re-quiere que no fumen y sean un ejemplo a seguir para la población que atienden.
Cuadro 3. Productos auxiliares para dejar de fumar.8
Nombre genérico Contenido Dosis y tiempo recomendados de uso
TRN
Goma de mascar de polacrilex 2 mg de nicotina Diez a 20 piezas diarias durante dos a tres meses. Inhalador de nicotina Cartuchos de 10 mg de nicotina Seis cartuchos al día durante dos a tres meses. Parches de nicotina Parches transdérmicos Un parche cada 16 horas, con dosis dependiente del
de 5, 10 y 15 mg de nicotina número de cigarros que fume el paciente. Disminuir progresivamente la dosis durante 10 semanas.
Parches de nicotina Parches transdérmicos Un parche al día, de dosis
de 21, 14 y 7 mg de nicotina progresivamente menores, durante 10 semanas. No nicotínica
Clorhidrato de bupropión Tabletas de 150 mg Una tableta cada 12 horas durante dos meses.13 de bupropión de liberación prolongada
Referencias
1. Sansores RH, Espinosa AM. Manual del Programa Cognitivo-Con-ductual de la Clínica para dejar de Fumar. México, D.F.: INER; 1999.
2. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline: Smoking cessation, 1996.
3. National Institute on Drug Abuse. Research Report Series. Nico-tine Addiction. NIH Publication Number 01-4342. Reprinted August 2001. URL Disponible en http:// www.nida.nih.gov/ResearchReport/ Nicotine/Nicotine5.html
4. Velasco Fernández R, Vélez Barajas A, Fuentes de Iturbe P, De Leo Tobalina H, Correa-Sandoval A, Aguilar-Medina G (Eds.). Infor-mación básica sobre tabaquismo. México, D.F.: Secretaría de Salud; 1995.
5. Clemente Jiménez ML, Pérez Trullén A. Cómo ayudar a sus pa-cientes a dejar de fumar. Barcelona: Böehringer Ingelheim; 1997.
6. Ponciano-Rodríguez G. Adicción a la nicotina y tratamientos far-macológicos para la cesación del tabaquismo. Gac Fac Med UNAM. Diciembre 2001: 14-15.
7. Rodríguez-Rodríguez R. Guía de práctica clínica. Cómo ayudar a su paciente a dejar de fumar. Islas Canarias: Servicio Canario de Salud. p. 68.
8. Belsasso G, González S, Vélez A, Fernández-Varela A, Arriaga V, Estañol B, et al. (Eds.). Boletín especial CONADIC Informa Ubíca-te. México, D.F.: Secretaría de Salud/Consejo Nacional contra las Adic-ciones; 2001.
9. UIATLD News Bulletin on Tobacco and Health 1998; 11: 33. 10. Dale LC. Tailoring smoking cessation to your patients needs. J Respir Dis 1998; 19(8 Suppl.): S43-S49.
11. US Department of Health and Human Services. Reducing tobac-co use: A report of the surgeon general. Atlanta, Georgia: US Depart-ment of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Diseases Prevention and Heal-th Promotion, Office on Smoking and HealHeal-th, 2000.
12. Diario Oficial de la Federación. NOM-168-SSAI-1998, del ex-pediente clínico. 30 de septiembre de 1999. 1a sec.: 24-34.
13. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337(17): 1195-202.
14. Diario Oficial de la Federación. NOM-028-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. 12 de abril de 2000. 1a Sec.: 44-60.
15. Ponciano-Rodríguez G, Morales GV. El papel del médico en la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Gac Fac Med UNAM junio 2001: 12-16.
Correo electrónico: [email protected] Web: http://bvs.insp.mx Biblioteca Virtual de Salud/México, una biblioteca para la toma de decisiones en la práctica médica. Consulte otros temas del Boletín Prácti-ca MédiPrácti-ca Efectiva en versión electróniPrácti-ca: http://bvs.insp.mx
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