ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
ISABEL CRISTINA CASAS QUIROGA, Ft
INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se constituye en un problema de salud a nivel mundial que esta en aumento. De acuerdo a estadísticas de la organización mundial de la salud esta patología puede llegar a convertirse en la tercera causa de muerte a nivel mundial y la quinta causa más común de discapacidad en el año 2020. 1 Actualmente la EPOC se constituye en la única causa de muerte en los
Estados Unidos que ha mostrado un aumento progresivo en los últimos 30 años. 2
Aunque se han realizado avances importantes en la comprensión y el manejo de esta patología, en la actualidad no existen terapias específicas cuyo objetivo sea evitar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, debido al gran alcance de la misma y a los altos costos de tratamiento, existe un interés renovado en la comprensión de los mecanismos moleculares y celulares que están involucrados en su patogénesis y en la búsqueda de nuevas terapias para la EPOC, lo cual puede resultar en una importante reevaluación de la enfermedad como la conocemos hasta el momento. 3,4
FISIOPATOLOGIA
La EPOC es una enfermedad inflamatoria compleja que involucra diferentes tipos de mediadores inflamatorios, razón por la cual no existe un antagonista especifico para el manejo de las manifestaciones sistémicas (como ocurre en el asma). 5 Aunque esta
patología involucra un componente inflamatorio del tracto respiratorio, existen marcadas diferencias en el tipo de células inflamatorias que toman parte en la respuesta. En la actualidad existe mucha menos información respecto a los mediadores inflamatorios en la EPOC que en el asma. 5
La sociedad Americana del Tórax y la Asociación Respiratoria Europea reconocen la EPOC como un desorden de la vía aérea de tipo progresivo caracterizado por una
disminución en el flujo aéreo en la espiración tranquila y retardo en la inspiración forzada; la limitación al flujo de aire es solo parcialmente reversible con la utilización de
broncodilatadores.6, 7, 8
La obstrucción de las vías aéreas periféricas debido a la infiltración de células inflamatorias y a la fibrosis, acompañado de exudado explica de manera clara la severidad de la obstrucción, indicando la importancia de la inflamación crónica dentro de la fisiopatología de la EPOC.
La EPOC comprende alteraciones patológicas en 4 compartimentos diferentes del sistema respiratorio (vía aérea central, vía aérea periférica, parénquima pulmonar y vasculatura pulmonar). En los individuos con EPOC la localización de la obstrucción es la mayoría de las veces variable 9 y comprende dos enfermedades: la bronquitis crónica
La principal característica de la bronquitis crónica es la hipersecreción secundaria a la hipertrofia de las glándulas de la mucosa bronquial lo que origina obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre. 1
El enfisema, por el contrario, es una condición en la cual existe destrucción permanente de las vías aéreas distales hasta los bronquiolos terminales con presencia de fibrosis; el enfisema se manifiesta como perdida de la elasticidad del parénquima pulmonar y cierre prematuro de las vías aéreas.1, 7
TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE BRONQUITIS, ENFISEMA Y EPOC
BRONQUITIS CRONICA ENFISEMA EPOC
Obstrucción al flujo aéreo Si Si Si (por inflamación y destrucción) Sibilancias Ocasionales Mínimas Ocasionales Disnea En las etapas tardías Si Si, empeora con el tiempo
Intolerancia al ejercicio Si Si Si
Espiración prolongada Si Si Si
Tórax en tonel Ocasional Si (signo clásico) Ocasional Tos productiva Si (signo clásico) Ocasional Si (crónica)
Los diferentes mecanismos discutidos previamente producen los cambios patológicos característicos de la EPOC, que generan las anormalidades fisiológicas características de la enfermedad; ellas son:
- hipersecreción con disfunción ciliar
- limitación al flujo aéreo con hiperinsuflacion - alteraciones en el intercambio gaseoso
- hipertensión pulmonar con efectos hemodinamicos
FACTORES DE RIESGO
La identificación de los factores de riesgo de la EPOC permite un mejor conocimiento de su epidemiología y patogénesis y puede ser un elemento importante para la prevención y el tratamiento de las poblaciones o individuos expuestos.
La prevalencia y datos de morbilidad existentes tienden a subestimar el total de la población afectada por la enfermedad debido a que la EPOC usualmente no es diagnosticada hasta que los síntomas y la presentación clínica se manifiestan de manera moderada a severa.
En individuos entre los 25 y 75 años la prevalencia estimada de EPOC leve (FEV1>
80%) es de 6.9% y de EPOC moderada (FEV1<80%) es de 6.6% de acuerdo a los datos
presentados por la Organización Mundial de la Salud. 10, 11
La exposición a polvos, humos y gases en el trabajo se ha relacionado con la aparición de bronquitis crónica y puede aumentar la tasa de disfunción pulmonar. La evidencia que apoya la relación entre la exposición a cadmio y sílice es sólida y se ha demostrado un riesgo mayor de EPOC en los mineros de carbón, los trabajadores de la construcción que manejan cemento, los obreros metalúrgicos expuestos a altas temperaturas en los hornos de fundición, en la industria de algodón y en las fabricas de papel.
TABLA 2 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA EPOC11
FACTORES INTRINSECOS FACTORES EXTRINSECOS
Factores genéticos Consumo de cigarrillo
Sexo Factores socio económicos
Hiperreactividad de la vía aérea, IgE y asma Factores ocupacionales Contaminación ambiental
Eventos perinatales y enfermedades de la infancia Infecciones pulmonares recurrentes
Alimentación
La EPOC tiene una historia natural variable y no sigue el mismo curso en todos los individuos. La estadística obtenida indica que solo el 15%-20%13 de los fumadores
desarrollan síntomas clínicos significativos, razón por la cual se puede subestimar la incidencia de EPOC.
Aparentemente el daño de la vía aérea se instaura varias décadas antes del inicio de los síntomas. Las alteraciones del desarrollo de la vía aérea durante la niñez y la adolescencia, causada por infecciones recurrentes o consumo de cigarrillo puede llevar a desordenes en la función pulmonar en la edad adulta. 12
DIAGNOSTICO DE LA EPOC
El diagnostico de la EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que presente uno de los siguientes síntomas: tos, producción de secreciones, disnea o historia de exposición a factores de riesgo. En todos los pacientes que se presenten con alguna de estas características debe realizarse una espirometría.
En las etapas tempranas de la enfermedad, los pacientes cursan con sibilancias, tos productiva crónica y mínima disnea con esfuerzos leves. La calidad de vida del individuo comienza a verse comprometida a medida que la enfermedad progresa.
Los síntomas aumentan en las etapas mas avanzadas e incluyen empeoramiento de la disnea, intolerancia a la actividad física leve – moderada, infecciones respiratorias frecuentes y aumento del volumen de secreciones con cambio de la calidad de las mismas (se tornan purulentas).
Para determinar el grado de compromiso de la vía aérea se debe realizar una espirometría simple, con la cual se pretende obtener la medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (FVC) posterior a la
administración de broncodilatadores para confirmar la presencia de una obstrucción del flujo aéreo parcialmente reversible.
La medición del VEF1/FVC permite caracterizar el tipo de alteración ventilatoria. En las
alteraciones obstructivas como la EPOC, la relación esta disminuida y en las enfermedades restrictivas esta relación permanece normal. La presencia de obstrucción al flujo de aire se define por una relación VEF1/FVC menor de 75% en el adulto y menor
de 70% en pacientes mayores de 65 años.
TABLA 3 CLASIFICACION ESPIROMETRICA DE LA EPOC11
SEVERIDAD VEF1/FVC POST
BRONCODILATADOR
FEV1% DEL PREDICHO
En riesgo* >70% >=80
EPOC l eve <=70% >=80
EPOC moderado <=70% 50 – 80
EPOC severo <=70% 30 – 50
EPOC muy severo <=70% < 30
* pacientes que han fumado o han estado expuestos a polución, tienen tos, disnea o secreciones
Se ha demostrado que el grado de alteración del VEF 1 tiene importante valor para la
determinación del factor pronóstico de la mortalidad por EPOC, la organización de los recursos de atención y la predicción de la severidad de los ataques. Se puede aplicar a diversas poblaciones pero no debe sustituir el juicio clínico de la evaluación de manera individual. 14, 15, 16 La falta de respuesta a broncodilatadores, la edad avanzada, la
persistencia en el consumo de cigarrillo, la hipoxemia severa no tratada, el cor pulmonar y el deterioro de la capacidad funcional global del paciente son factores de mal pronostico y de una mortalidad temprana.
Existen numerosas entidades de origen respiratorio que pueden simular algunos de los signos y síntomas de la EPOC, por lo tanto es de vital importancia contar con elementos que permitan realizar un diagnostico diferencial oportuno. Dentro de estos elementos se destaca el papel de la radiografía de tórax aun en etapas tempranas de la enfermedad; aunque no es un método muy sensible para el diagnostico del EPOC resulta muy útil en la evaluación inicial pues permite excluir otras enfermedades respiratorias relativamente frecuentes.
TABLA 4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC11
DIAGNOSTICO SINTOMAS SUGESTIVOS
EPOC Inicio lento
Síntomas de progresión lenta
Historia de exposición a factores de riesgo
ASMA Inicio rápido
Síntomas durante la manana/noche Presencia de rinitis o alergias
Limitación al flujo aéreo reversible con medicamentos FALLA CARDIACA CONGESTIVA Estertores finos basales a la auscultación
Silueta cardiaca aumentada de tamaño en la Rx de tórax Edema pulmonar
No hay limitación al flujo aéreo BRONQUIECTASIAS Excesiva producción de secreciones
Se asocia con infecciones bacterianas
Roncus y estertores bronquiales a la auscultación BRONQUIOLITIS OBLITERANTE Se presenta en pacientes jóvenes no fumadores
Historia de artritis reumatoidea
Areas de hipodensidad en el TAC de tórax
MANEJO FARMACOLOGICO DEL PACIENTE CON EPOC
El objetivo del tratamiento en los pacientes con EPOC es limitar la progresión de la enfermedad disminuyendo la exposición del paciente a los factores de riesgo y disminuyendo la cantidad de exacerbaciones o crisis por medio de monitoría frecuente y con el control temprano de infecciones.
Los medicamentos que se utilizan para el manejo de la EPOC están encaminados a disminuir los síntomas, incrementar la resistencia a la actividad física, limitar el número y la severidad de los episodios y mejorar el estado general de salud; Hasta el momento no existe ningún medicamento que permita detener la progresión de la enfermedad.
La vía preferida de administración de medicamentos es la vía inhalada gracias a que el paciente puede ser educado para que realice el manejo de ellos en casa.
BRONCODILATADORES
Para los pacientes con EPOC se utilizan tres tipos de medicamentos broncodilatadares: los B-agonistas, los anticolinergicos y las metilxantinas. A pesar de las particularidades en la fisiopatología de la enfermedad, el efecto más importante de la administración de broncodilatadores es la relajación del músculo liso bronquial y, por lo tanto, la mejoría de la función pulmonar con disminución de la “sensación de ahogo”, sin embargo, la administración de broncodilatadores no disminuye en forma significativa los índices de obstrucción como se puede comprobar con la realización de una espirometría corriente.16
La utilización de B-agonistas de acción corta aumenta la tolerancia al ejercicio y su uso combinado con anticolinérgicos ha demostrado disminuir de manera importante los síntomas; 17 de esta manera se reconoce la importancia y eficacia de la terapia
La teofilina es un broncodilatador débil que puede tener algunas propiedades antiinflamatorias; su administración resulta difícil debido a las propiedades farmacocinéticas del medicamento. Es importante medir los niveles séricos en los pacientes que recibe teofilina y mantenerlos por debajo de los valores de referencia (8-14 mcg/dL). 16, 17
ESTEROIDES
Los esteroides actúan en múltiples puntos de la cascada inflamatoria, sin embargo, sus efectos en los pacientes con EPOC son menores que en los pacientes con asma bronquial. Los datos obtenidos en los estudios 19, 20, 21, 22 realizados sugieren que los
esteroides producen una discreta mejoría del VEF1 y de la reactividad bronquial.
En pacientes con EPOC avanzado (FEV1 < 50%) se ha demostrado que la utilización de esteroides puede reducir el numero de episodios por año y la severidad de los mismos con la consecuente mejoría de la calidad de vida del paciente. 19
Cuando la terapia con esteroides parece ser ineficiente, es razonable suspenderlos por un tiempo determinado y evaluar de cerca la función pulmonar del paciente; en caso de presentarse exacerbaciones de los cuadros de dificultad respiratoria debe reiniciarse la medicación.
ANTIBIOTICOS
El papel que juega la infección bacteriana en la patogénesis de la EPOC y por lo tanto las indicaciones para la administración de antibióticos son motivo de controversia. Se acepta que la administración de antibióticos puede controlar la intensidad y la duración de las exacerbaciones infecciosas. La dificultad reside en establecer la presencia de una exacerbación infecciosa, determinar si se trata de una infección limitada a las vías aéreas o que compromete el parénquima pulmonar y seleccionar el antibiótico apropiado.
OXIGENO TERAPIA A LARGO PLAZO
La administración de oxígeno suplementario a largo plazo (en casa) ha demostrado mejorar la sobrevida, la resistencia a la actividad física, los periodos de sueño y las funciones cognitivas en pacientes con hipoxemia crónica. 23, 24, 25
El análisis de la muestra de gases arteriales es el método preferido para determinar la necesidad de oxígeno suplementario gracias a que permite obtener información sobre el estado ácido-base del paciente. La indicación de administración de oxígeno suplementario es tener una PAO2 por debajo de 55 mmHg. El objetivo de la terapia es
TABLA 5. CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACION DE OXIGENO A LARGO PLAZO
CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACION DE OXIGENO A LARGO PLAZO
PaO2 en reposo igual o menor a 55 mmHg o SaO2 menor de 88%
PaO2 en reposo de 55 a 59 mmHg o SaO2 myor de 89% con los siguientes signos
• Edema por falla cardiaca congestiva • Eritrocitosis (hematocrito mayor de 55%) • Cor pulmonar
Hipoxemia nocturna severa aunque la PaO2 diurna sea mayor de 60 mmHg (SaO2 90%)
Hipoxemia durante el ejercicio
REHABILITACIÓN PULMONAR
La rehabilitación pulmonar se define como un programa multidisciplinario de cuidados para pacientes con alteraciones crónicas a nivel pulmonar que ven limitado su desempeño en las actividades de la vida diaria. Dicho programa debe ser diseñado de manera individual con el objetivo de optimizar las capacidades del sistema cardiopulmonar y promover la autonomía del paciente.
La instauración de un programa de rehabilitación pulmonar genera disminución significativa en los síntomas aún con mejorías pequeñas de la función pulmonar 26 lo
cual nos lleva a pensar que gran parte de la morbilidad de la EPOC se debe a condiciones secundarias tales como: inactividad, sedentarismo, malos hábitos alimenticios, desacondicionamiento cardiovascular, debilidad muscular, etc.
En los programas de rehabilitación pulmonar deben ser incluidos todos aquellos pacientes que cursen con disnea, poca tolerancia al ejercicio y restricciones para la realización de sus actividades de la vida diaria; no existen criterios específicos diferentes a los mencionados que permitan definir los individuos que requieren iniciar terapia de rehabilitación pulmonar.
NUTRICION
La pérdida de peso y la disminución de índice de masa corporal (IMC) contribuyen notablemente a aumentar la morbilidad, discapacidad y minusvalía en los pacientes con EPOC. Esto como resultado de un balance negativo entre la ingesta diaria y el gasto de energía, además de un desequilibrio entre la síntesis y utilización de proteínas a nivel del músculo esquelético.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Se puede definir la exacerbación por EPOC como aquella situación en la cual se produce un cambio importante en el estado basal del paciente (aumento de la disnea, aumento del volumen de secreciones y menor tolerancia a la actividad física leve).11
TABLA 6. INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACION
INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACION DE PACIENTES CON EXACERBACION DE LA EPOC
Presencia de condiciones de co-morbilidad: neumonía, arritmias cardiacas, falla cardiaca, diabetes mellitus, falla renal
Síntomas refractarios al tratamiento en casa Aumento de la dificultad respiratoria
Incapacidad para conciliar el sueño y para ingerir alimentos Empeoramiento de la hipoxemia
Empeoramiento de la hipercapnia Alteración del estado mental Diagnóstico diferencial poco claro
Poca disponibilidad de cuidado médico en casa
En el paciente en crisis es necesario realizar monitoría de gases arteriales con el objetivo de ajustar el soporte de oxígeno hasta lograr niveles de PaO2 de 60mmHg y
saturación de oxígeno de 90%; ello previene la aparición hipoxia tisular y preserva la oxigenación y el metabolismo celular. La elevación excesiva de la PaO2 por encima de
60mmHg puede inhibir el estímulo hipóxico (necesario en los pacientes con EPOC) lo cual resulta en falla respiratoria por retención de CO2. 8, 23, 11
En caso de que el paciente entre en falla respiratoria, es necesario iniciar soporte ventilatorio. Se prefiere administración de soporte ventilatorio NO INVASIVO, cuyo diseño y utilización permite un menor porcentaje de atrapamiento de aire y destete ventilatorio temprano. Los pacientes que hayan presenten inestabilidad hemodinámica, paro cardiorespiratorio, depresión del estado mental, excesivo volumen de secreciones, cirugía gastrointestinal reciente, trauma maxilofacial y obesidad mórbida deben ser excluidos de la terapia con ventilación mecánica no invasiva y se manejan con ventilación mecánica convencional (invasiva).17, 21
REFERENCIAS
1. Lopez AD and Murray CC (1998) The global burden of disease, 1990–2020. Nat Med 4:1241–1243.
2. Murray CJL, Lopez AD, Mathers CD, and Stein C (2001) The Global Burden of Disease 2000 Project. Global programme on evidence for health policy discussion,paper #36. World Health Organization, Geneva.
3. Barnes PJ (2000a) Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 343:269– 280.
4. Barnes PJ (2002a) Current and future therapies for airway mucus hypersecretion. Novartis Found Symp
248:237–249.
5. Barnes PJ. Mediators of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. . Pharmacology Reviews 56: 515-548, 20041.
6. Mak V. The burden of COPD. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The UK perspective. Chest Medicine online. COPD webpage.htm
7. Hodgkin JE, Farrell MJ, Gibson ST, et al. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1981;124(5): 663-63.
8. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343(4):269–80.
9. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, et al. CD8z T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 822–826.
10. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance – United States, 1971–2000. MMWR 2002; 51: 1–16.
11. Celli BR, MacNee W and committee members. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respiratory Journal 2004; 23: 932-946
12. Anto JM, Vermeire P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;17: 982–994.
13. Prescott E. Tobacco-related diseases: the role of gender. Dan Med Bull 2000; 47: 115–131.
14. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297–1303.
15. Dewan N, Rafique S, Kanwar B, et al. Acute exacerbation of COPD. Factors associated with poor treatment outcome. Chest 2000; 117: 662–671.
16. Celli B, Halbert R, Isonaka S, Schau B. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J 2003; 22: 268–273
17. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19: 217–224.
18. Vicken W, Van Noord JA, Greefhorst AP, et al., on behalf of the Dutch/Belgian Tiotropium Study Group. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 year treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002; 19: 209–216.
19. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297–1303.
20. Pauwels RA, Lofdahl C-G, Laitinen LA, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. New Engl J Med 1999; 340: 1948–1953. 21. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in
chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2000; 343: 1902–1909.
22. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 1819–1823. 23. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77–S121.
24. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8: 1398–1420. 25. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, the GOLD Scientific Committee. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256–1276.
