Alteraciones cardiovasculares en pacientes neonatales con displasia broncopulmonar

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(1)HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE:. MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA. TITULO: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN PACIENTES NEONATALES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR. ALUMNO: TANIA CAROLINA REGALADO ROQUE DIRECTORES: DR. JAIME RODRIGO SANTAMARIA MUÑOZ DR. MANUEL EDUARDO BORBOLLA SALA. Villahermosa, Tabasco; Julio de 2014 1.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) HOSPITAL REGIONA DE ALTA ESPECIALIDA DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE: MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA. TITULO: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN PACIENTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN PACIENTES DE LA UCIN DE UN HOSPITAL PEDIATRICO ALUMNO: TANIA CAROLINA REGALADO ROQUE. DIRECTOR: DR JAIME RODRIGO SANTAMARÍA MUÑOZ DR. MANUEL EDUARDO BORBOLLA SALA. Autorizo a la Dirección General de Bibliotecas de la UNAM a difundir en formato electrónico e impreso el contenido de mi trabajo recepcional. NOMBRE: TANIA CAROLINA REGALADO ROQUE FECHA: JULIO DE 2014. Villahermosa, Tabasco. Julio de 2014. 2.

(4) DEDICATORIA. Con amor a: A Dios por ser mi guía y fortaleza permanente. A mis Padres por cobijarme con su amor aún en la distancia, por ser mi ejemplo de lucha y perseverancia. A mis hermanos mis primeros amigos de la vida, motivo de alegría e inspiración. A mi familia, por su apoyo, confianza y amor. Con cariño a: A mis maestros clínicos por brindarme sus conocimientos para formarme como pediatra. A mis maestros de enseñanza e investigación por ayudarme a hacer posible esta tesis y concluir mis estudios de postgrado.. III.

(5) I II III IV V VI. VII VIII. IX X XI XII XIII XIV XV. INDICE RESUMEN ANTECEDENTES MARCO TEORICO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION OBJETIVOS a. Objetivo general b. Objetivos específicos HIPOTESIS METODOLOGIA a. Diseño del estudio. b. Unidad de observación. c. Universo de Trabajo. d. Calculo de la muestra y sistema de muestreo. e. Definición de variables y operacionalización de variables. f. Estrategia de trabajo clínico g. Criterios de inclusión. h. Criterios de exclusión i. Criterios de eliminación j. Métodos de recolección y base de datos k. Análisis estadístico l. Consideraciones éticas RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ORGANIZACIÓN EXTENSION CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ANEXOS. 1 2 6 20 21 22. 23 24 24 24 24 25 25 28 28 29 29 29 30 30 31 36 37 39 43 43 44 45. IV.

(6) I.. RESUMEN. Introducción Para la estabilización y remisión de patologías respiratorias en el recién nacido, utilizamos soporte mecánico respiratorio, inicialmente con presión , volúmenes y fracción inspirada de oxigeno elevados, esto ha producido un importante descenso en la mortalidad neonatal, pero dio lugar a nuevas patologías, como La displasia broncopulmonar (DPB) que es una de las principales complicaciones crónicas que se asocian a la prematurez y que se debe al efecto de la ventilación, sobre la estructura y la función del pulmón inmaduro. El riesgo de desarrollar DBP es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacimiento; entonces el mayor riesgo lo tienen los más prematuros. Objetivo: Conocer las alteraciones cardiovasculares frecuente en pacientes con displasia broncopulmonar de la UCIN del HRAEN RNP 2013-14. Material Y Métodos:.Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y analítico; mediante la revisión de expedientes clínicos e imágenes radiográficas de pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital pediátrico con diagnóstico de displasia broncopulmonar; a quienes se les realizó estudio ecocardiográfico, de donde se tomaron los valores de la presión sistólica de la arteria pulmonar y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La muestra , no probabilística, de 15 pacientes. Utilizamos una base de datos en el sistema Access , se realizaron gráficas, se utilizó el coeficiente de correlación Pearson, y gráficos de supervivencia de Kaplan Meier del sistema SPSS v.20. Resultados: Se estudiaron 15 pacientes con diagnóstico de displasia broncopulmonar (DBP) encontrando que el sexo masculino es el más afectado, representando el 73% del total de la muestra, y el promedio de edad al diagnóstico es de 18 días. La incidencia fue mayor en neonatos con peso menor a 2500 gramos, 13 % con peso de 1001 a 1500 gr, 27% con un peso de 1501 a 2000gr y 13% 2001 a 2500gr. El análisis de radiografías antero posterior (AP) de tórax observamos que el 53% presentó un grado II de lesión pulmonar para la evaluación de DBP. El promedio del tiempo de estancia hospitalaria fue de 28 días, siendo los varones los que permanecen más tiempo hospitalizados. Las alteraciones cardiovasculares encontradas fueron elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar la cual se relacionó con una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Conclusión: La alteración cardiovascular encontrada en pacientes con displasia broncopulmonar más común fue la hipertensión pulmonar a la cual se asocia disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo lo cual favorece la hipoxemia y aumento de riesgo de la morbimortalidad en estos pacientes. Palabras clave: displasia broncopulmonar, alteraciones cardiovasculares.. 1.

(7) II ANTECEDENTES. La incorporación de los ventiladores mecánicos en el manejo del recién nacido grave, en especial el prematuro de muy bajo peso a producido un importante descenso en la mortalidad. neonatal,. pero. dio. lugar. a. nuevas. enfermedades.. La. displasia. broncopulmonar en una de las principales complicaciones crónicas que se asocian a la prematurez. El cuadro clínico inicial fue descrito por Nortway, Bancalari modifico la definición : el antecedente de ventilación mecánica por al menos tres días, es factor para desencadenar DBP, dependencia al oxígeno y persistencia de los signos de insuficiencia respiratoria. a los 28 días de edad posnatal, además de los cambios. radiográficos en la radiografía de tórax. 1. La incidencia de DPB se estima entre un 10-20% de los RN sobrevivientes a la ventilación mecánica pero varía según la edad gestacional y peso al nacer. Es interesante observar que la mayoría de los casos descritos por Nortway eran niños mayores de 1,500 g de peso al nacer. En la actualidad, predominan. en los. prematuros. La incidencia actual es un 20-40% en los menores de 1500 g y puede alcanzar hasta un 60% en los menores de 1000 g al nacer sobrevivientes a la. 2.

(8) ventilación mecánica. En esta última década, ha sido en los RN de más de de 750 g dónde se produjeron los máximos avances y un descenso de la incidencia2 El riesgo de desarrollar DBP aumenta a menor edad gestacional y peso al nacimiento; el mayor riesgo lo tienen los más prematuros y los más enfermos. El 95% de los casos tiene menos de 34 semanas de gestación al nacer, de éstos el 75% son menores de 32 semanas y sólo el 5% de los neonatos cercanos al término o de término la desarrollan. La incidencia informada es completamente variable dependiendo de la definición usada, edad gestacional o peso de la población estudiada, del grado de inmadurez pulmonar y de las prácticas de los cuidados neonatales. Desde hace tiempo es bien conocido el hecho de que existen variaciones significativas en la incidencia entre diferentes UCIN.. 3. En México Flores Nava y colaboradores reportan una incidencia del 2% en casi 2000 neonatos manejados con ventilación mecánica, con mortalidad de 16% atribuida a la DBP. En 1995-1997 el INPER reportó una incidencia de 11.9% en menores de 1500g y de 28% en los menores de 1000g. 4. La hipertensión pulmonar está asociada con displasia broncopulmonar en recién nacidos con muy bajo peso al nacer lo cual contribuye a la morbilidad y a la 3.

(9) mortalidad. La hipertensión pulmonar es una complicación cardiovascular que está asociada comúnmente a la displasia broncopulmonar. La disminución del diámetro de la arteria pulmonar y una remodelación anormal de la musculatura de los vasos pulmonares contribuyen a la patogénesis de la hipertensión pulmonar 5 En un estudio realizado en un periodo de dos años (diciembre 2008- febrero de 2011) en la Unidad de Cuidados Neonatales en un hospital de Alabama, Estados Unidos. mediante estudio ecocardiográfico realizado a las 4 semanas de vida. concluye que uno de cada 6 recién nacidos con muy bajo peso al nacer y displasia broncopulmonar presenta hipertensión pulmonar7. Los cambios en la presión de la arteria pulmonar también han sido estudiados en otras patologías del recién nacido pretérmino, tal es el caso de pacientes con enfermedad de membrada hialina de un hospital materno-infantil de Oxford, los cuales se estudiaron mediante ecocardiografía Doppler estudiando la relación entre la severidad de la hipertensión de la arteria pulmonar y el porcentaje de la fracción de eyección del ventrículo derecho, concluyendo que a mayor grado de presión de la arteria pulmonar menor el flujo ventricular eyectado hacia los pulmones, lo cual contribuye finalmente a mayor hipoxemia.. 8. Un estudio realizado en diez neonatos prematuros a quienes se dio seguimiento con ecocardiografía evaluó los efectos del oxígeno inspirado sobre la resistencia 4.

(10) vascular pulmonar y la contractilidad miocárdica en la displasia broncopulmonar, resultados preliminares sugieren que en niños con displasia broncopulmonar el Pao2 debe mantener> 55 mmHg para evitar el desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha y que en conclusión, la hipertensión pulmonar es una causa frecuente e importante de hipoxemia en neonatos , por lo que. se debe considerar. la. presencia de disfunción ventricular derecha. 9. 5.

(11) III MARCO TEORICO. Muchos eventos que ocurren durante la vida fetal y postnatal temprana, tienen influencia en la salud respiratoria del niño. El estudio del desarrollo pulmonar constituye una atractiva y dinámica área de investigación constante. El desarrollo alveolar es un fenómeno principalmente postnatal y las posibles injurias que afecten al feto o recién nacido (RN) sin duda van a afectar este complejo proceso10. El desarrollo pulmonar ocurre como una serie de eventos dinámicos que se relacionan estrechamente entre sí. Se han descrito varias etapas en el desarrollo prenatal del pulmón humano, que se basan en su morfología, tal como se resume en la tabla 1.11 Tabla 1.- Etapas del desarrollo pulmonar FASE Embrionaria Pseudoglandular Canaliclar Sacular Alveolar. EDAD GESTACIONAL 3-7 semanas 7-17 semanas 17-27 semanas 28-36 semanas 36 semanas-2-3 años. PRINCIPALES EVENTOS Desarrollo de las vias mayores Aparición dela circulación pulmonar Desarrollo del arbol bronquial hasta nivel de bronquiolos terminales Formación de acinos, crecimiento del lecho capilar, diferenciación epitelia, aparece surfactante Formación de los espacios aéreos transitorios. Depósito de fribras elásticas en futuro septos secundarios. Aparición de septos secundarios, fromación de alveolos.. Maduración Microalveolar Hiprplasia activa. 0-3 años. Adelgazamiento de la pared intraalveolar, fusión de la bicapa capilar a una singular. 0-3 años. Aumenta el número de alveolos, poco cambio en su tamaño.. 6.

(12) Hipertrofia. 3-8 años. Aumento del tamaño alveolar, con crecimiento celular mayor.. Fuente: Sadler T.W., Langman Embriología médica, 7ª. Edición, Panamericana. 1999. El gran desarrollo del parénquima pulmonar ocurre después del nacimiento. La formación de alvéolos ocurre aceleradamente en los primeros meses de la vida, sobre todo en los dos primeros, con maduración de los ductos transicionales y sáculos alveolares. La fase alveolar se prolonga hasta los 2-3 años, con aumento del número más que del tamaño de los alvéolos11. Los RN prematuros (RNPT) con frecuencia son sometidos a terapias como ventilación mecánica a presión positiva y administración de oxígeno, intentando salvar sus vidas, pero estas mismas terapias, junto a posibles infecciones respiratorias asociadas, pueden conducir a daño pulmonar. La displasia broncopulmonar, es el resultado del efecto de la ventilación con presión positiva, sobre la estructura y la función del pulmón inmaduro. Anatomopatológicamente es frecuente observar necrosis del epitelio de la vía aérea, metaplasia escamosa, organización de membrana hialina, y proliferación fibroblástica en el intersticio pulmonar, eventualmente hay desarrollo de fibrosis y cambios.. 7.

(13) La Displasia Broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente. en. la. infancia.. Las. características. clínicas,. radiológicas. y. anatomopatológicas fueron descritas por Northway y colaboradores 12. En esa época la enfermedad se presentaba en recién nacidos (RN) prematuros, con síndrome de distress respiratorio agudo severo, que habían recibido altas concentraciones de oxígeno y ventilación mecánica prolongada, con altas presiones en la vía aérea, que resultaban en inflamación, fibrosis e hipertrofia de la musculatura lisa en la vía aérea pequeña13. La definición inicial fue modificada por Bancalari y cols14 que la definieron como el cuadro de insuficiencia respiratoria neonatal, con requerimientos de ventilación mecánica de al menos 3 días de duración, con persistencia de reque-rimientos de oxígeno y alteraciones radiológicas a los 28 días de vida. Posteriormente Shannan y cols. 15. modificó la definición. incluyendo a los RN con historia de apoyo ventilatorio que presentaban dependencia de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional, con alteraciones radiológicas en este período. Recientemente, Jobe y Bancalari16, publicaron el resumen del grupo de trabajo del Instituto Nacional de Salud de USA, en que se presenta una nueva definición que relaciona la edad gestacional (menor y mayor de 32 semanas), con los requerimientos de oxígeno y el apoyo ventilatorio, para clasificarla en leve, moderada y severa. La clasificación se resume en la tabla 2. 8.

(14) Tabla 2. Clasificación de las displasias broncopulmonares según BANCALARI EN EL RECIEN NACIDO < 32 SEMANAS AL NACER . DPB Leve: Sin necesidad de O2 a las 36 semanas de edad post concepcional o al alta . DBP Moderada : necesidad de ½ l o menos de O2 las 36 semanas de edad post concepcional o a alta . DBP Severa: necesidad de más de ½ l o O2 y/o apoyo ventilatorio a las 36 semanas de edad post concepcional o al alta EN EL RN > 32 SEMANAS AL NACER . DBP Leve: sin necesidad de O2 a los 56 días de vida o al alta . DBP Moderada: Necesidad de menos de ½ L o menos de O2 a los 56 días de vida o al alta . DBP Severa: Necesidad de más de ½ L o menos de O2 a los 56 días de vida o al alta Fuente: Sola A. Cuidados intensivos neonatales, descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. 1era edición. Edimed; 2011. Pg. 1020. Probablemente ésta será la definición más empleada a futuro, y que se relacionará mejor con el riesgo de presentar complicaciones pulmonares en los primeros años de vida.. A pesar de los notorios avances en la prevención y manejo del distress respiratorio del RN (que incluye el uso de corticoides antenatales y surfactante), la DBP es todavía una de las mayores complicaciones de los lactantes prematuros ventilados. Durante el período neonatal, el empleo de esquemas ventilatorios con menos presiones en la ventilación mecánica, la aceptación de niveles moderados de hipercapnia y la disminución en el uso de altas concentraciones de oxígeno, ha llevado a una disminución significativa en la incidencia de DBP en los RN de peso mayor a 1 500 gr. Sin embargo, lo anterior, la mayor sobrevida de RN prematuros extremos (24-26 semanas de gestación, con peso de nacimiento < 1 000 grs), ha significado una mantención o incluso aumento en la incidencia de DBP, con gran variación dependiendo de las diferentes instituciones 17-19. El riesgo de desarrollar. 9.

(15) DBP depende en gran medida del peso de nacimiento y la edad gestacional, el que varía entre 50% (< 1 000 gr) a menos de 10% (> 1 500 gr), y que va a depender de los criterios para definirla y del manejo neonatal20-22.. La forma clásica de DBP es la descrita por Northway y cols12, que es la forma más severa de enfermedad pulmonar crónica, y que ha sido ahora complementada por los términos de DBP leve o enfermedad pulmonar crónica neonatal o del prematuro, que incluye formas más leves, frecuentemente RN con muy bajo peso de nacimiento, con distress respiratorio leve o ausente en los primeros días de vida, y que completan el espectro de la DBP. En este grupo de pacientes, la presencia de ductus arterioso persistente e infección nosocomial neonatal juegan un rol importante en el desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica del prematuro.. En la actualidad, los RN que desarrollarán DBP se diferencian en el transcurso de las primeras semanas de vida de los que evolucionan sin DBP, en que los primeros. presentan. un. proceso. inflamatorio,. gatillado. por. los. factores. predisponentes previamente descritos, que va a perpetuar e incluso aumentar el daño pulmonar23. Los radicales de oxígeno liberados van a causar daño celular directo y perpetuarán la reacción inflamatoria, que será mediada por infiltración de. 10.

(16) neutrófilos. Los mediadores proteicos y lipídicos de inflamación se presentarán en el tejido pulmonar, en la medida que el daño pulmonar se instala. Por otra parte, la destrucción de fibras de elastina, -las que proveen la estructura de soporte para el desarrollo septal alveolar-, debido a una actividad de elastasa descontrolada, va a causar severas consecuencias en el desarrollo pulmonar. 24. .. COMPLICACIONES. Existe abundante información referente a los problemas que presentan los pacientes con DBP dentro de los primeros años de vida, y también se han descrito secuelas a largo plazo25 . En esta revisión sólo se hará mención a alguno de ellos, para centrarse en la repercusión sobre el aparato respiratorio, lo que se enfocará en forma más específica a través de la descripción de las medidas terapéuticas que se sugieren para el tratamiento de estos pacientes.. De manera general se puede decir que los lactantes con DBP presentan problemas en el aspecto neurológico y neuro-desarrollo que se relacionan fundamentalmente con la presencia de los diferentes grados de prematurez y de complicaciones en el período neonatal. Desde el punto de vista del crecimiento y nutrición, se ha descrito compromiso pondoestatural que está en estrecha relación con el daño pulmonar, y que mejora al existir normalización de los síntomas 11.

(17) respiratorios. Así también, se ha descrito una elevada incidencia de reflujo gastroesofágico en estos pacientes, secundario a factores como medicamentos, tos persistente, uso de sonda nasogástrica, alteraciones en la deglución, etc28. Las alteraciones cardiovasculares tales como hipertensión pulmonar y cor pulmonale pueden complicar la evolución de los pacientes con DBP grave, las complicaciones. cardiovasculares. incluyen. hipertensión. arterial. pulmonar,. hipertrofia bi-ventricular, en especial de ventrículo derecho. La fracción de eyección de un corazón es la medida más importante del funcionamiento cardíaco. Este valor, expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a ladiástole, por lo que una fracción de eyección del 50% significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada. Los valores normales de fracciones de eyección es de mayor o igual a 65%. Valores entre 40% y 50% pueden significar un principio de insuficiencia cardíaca. Valores menores de 30% indican una insuficiencia moderada. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se asocia hipertensión pulmonar en pacientes con displasia broncopulmonar29.Desde el punto de vista respiratorio, las infecciones respiratorias agudas contribuyen en forma importante a las causas de ingreso al hospital durante los dos primeros años de vida. 12.

(18) Posterior a esta edad, hasta un 25% de los pacientes con DBP en la adolescencia y la etapa de adulto joven pueden presentar sintomatología respiratoria que incluye episodios de sibilancias, neumonía y mayor uso de medicamentos antiinflamatorios30. Al analizar la evolución de la función pulmonar en estos niños, se puede concluir que los volúmenes pulmonares aumentan con la edad, sin embargo, los flujos espiratorios mejoran más lentamente, en especial en los pacientes más severos, por lo que es frecuente observar curvas características de limitación obstructiva espiratoria en escolares, la que se supera en la mayoría de los casos en la adolescencia, edad en que las alteraciones se pesquisan a través de pruebas de provocación bronquial31. La presencia de obstrucción bronquial con volúmenes pulmonares normales sugiere un crecimiento pulmonar disináptico o incoordinado, ya que implica un crecimiento normal del parénquima pulmonar, con una vía área retrasada en su desarrollo. La presencia de obstrucción bronquial, hiperinsuflación y aumento de la reactividad bronquial son habituales en el niño y adolescente. En el caso de la hiperinsuflación, ésta puede deberse a la obstrucción bronquial difusa o a una pérdida en las fibras de retracción elástica como consecuencia de un menor desarrollo alveolar que es seguido por remodelación de las diferentes estructuras de las vías aéreas32.. TRATAMIENTO 13.

(19) A continuación se destacarán las medidas terapéuticas demostradas como más eficaces en el tratamiento de la DBP establecida, posterior al alta de la Unidad de Oxigenoterapia en domicilio:. El consenso es aportar oxígeno a través de cánula nasal (por medio de concentrador de O2 por cilindros de O2 presurizado), para mantener saturación arterial de O2 (SaO2) entre 92 y 95% a través de la medición de oximetría de pulso, cuando el paciente está despierto y durmiendo. En algunas ocasiones, en que existe evidencia ecocardiográfica de hiperten-sión pulmonar, se sugiere SaO2en el rango 96-97%33-34. La duración de la oxigenoterapia en domicilio va a depender de cada paciente, en general oscila entre 2 y 6 meses; se inicia su suspensión en el día, con mediciones rutinarias en el laboratorio. Una vez que durante el día el paciente sea capaz de mantener SaO 2. 94% en forma estable,. se considerará evaluar la situación durante el sueño, período en que normalmente la SaO2 es menor, debido al efecto de la posición corporal, menor frecuencia y profundidad de la respiración, etc35. No se recomienda aumentar en forma transitoria el aporte de oxígeno, dependiendo de la presencia de períodos de desaturaciones ocasionales (asociados a llanto, alimentación, etc); si estos episodios son frecuentes, se sugiere aumentar el aporte de oxígeno en forma permanente. En algunos casos es necesario reestablecer el O 2 adicional, debido a 14.

(20) que el paciente puede presentar detención de la ganancia ponderal, a pesar de mantener un aporte calórico adecuado, lo que sugiere la presencia de hipoxemia intermitente36 .. Apoyo Nutricional : Los pacientes con DBP están en riesgo de desnutrición y retraso de crecimiento, cuyas causas son la disminución en la ingesta alimentaria (debido a anorexia, disnea e hipoalimentación), por aumento en los requerimientos energéticos (aumento en el trabajo ventilatorio, aumento del gasto energético en reposo e infecciones coexistentes) o disminución en la utilización (por hipoxemia y aumento en el metabolismo anaerobio). Además presentan reflujo gastroesofágico y trastornos de alimentación en general secundario a uso de sonda nasogástrica por tiempo prolongado37 . El aporte calórico y proteico debe ser suficiente para mantener un aumento ponderal entre 15-30 gr/día, alcanzando aportes de 130-150 cal/kg/día. Las fórmulas deben ser las habituales, con la excepción de los pacientes con retención significativa de CO2 en que se restringe el aporte de carbohidratos. Si el paciente no logra mantener este aumento de peso y no presenta patologías infecciosas recurrentes, se deben investigar condiciones clínicas que puedan explicar este problema, dentro de los que se cuentan: hipoxemia intermitente no diagnosticada, anemia, reflujo gastroeso-fágico, otra 15.

(21) enfermedad coexistente como cardiopatía congénita, traqueomalacia, o aspiración de contenido gástrico38.. Prevención de las enfermedades virales:. La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es que los prematuros con DBP reciban palivizumab, en dosis de 15 mg/kg im, en forma mensual, durante los 4-5 meses en que es más frecuente observar infección por Virus Respiratorio Sincicial (VRS). Los estudios realizados hasta la fecha demuestran una reducción en un 55% en las hospitalizaciones y un 42% en los días en el hospital en el grupo que recibió tratamiento. 39. . Junto a lo anterior, se. recomienda el uso de la vacuna anti-influenza en los lactantes con DBP mayores de 6 meses40.. Diuréticos El uso de diuréticos por períodos breves de tiempo ha demostrado su utilidad en pacientes con DBP establecida y sobrecarga de volumen de tipo aguda. El más usado ha sido furosemida oral, el que debe acompañarse de KCl oral para prevenir hipokalemia y alcalosis metabólica. La eficacia de la terapia con diuréticos a largo plazo no ha sido probada, existiendo dudas en relación a los mecanismos mediante los cuales los diuréticos mejoran la función pulmonar. En la medida que 16.

(22) el intercambio gaseoso mejora en el paciente con DBP, se debe reducir la terapia diurética a días alternos, durante un período de 2-4 semanas y luego suspenderla. No ha sido demostrada la utilidad de la furosemida por nebulización. El uso prolongado de diuréticos puede inducir importantes problemas: hipokalemia, alcalosis metabólica, hipoventilación, hipercalciuria y nefrocalcinosis. Considerado las evidencias de su efecto, y los riesgos, existe consenso de que la mayoría de los pacientes con DBP no requieren el uso prolongado de diuréticos41-42.. Broncodilatadores : Los lactantes que han sido prematuros responden a estímulos que producen bronco-constricción, e independiente de que presenten DBP, se ha demostrado que presentan hipertrofia de la musculatura lisa bronquial e hiperreactividad de la vía aérea. Desde el punto de vista clínico, un porcentaje significativo de pacientes con DBP presentan sibilancias recurrentes y pruebas de función pulmonar consistentes con limitación espi-ratoria reversible, por lo que en estos casos se justifica ampliamente el uso de beta agonistas, en especial durante los episodios de obstrucción bronquial43 . A pesar de lo anterior, el pediatra debe conocer los efectos adversos que estos medicamentos pueden producir un niños con DBP: a) vasodilatación pulmonar que lleva a episodios importantes de hipoxemia, a través de la perfusión de zonas pulmonares que no estén adecuadamente ventiladas, 17.

(23) con alteraciones severas en la relación ventilación/perfusión; b) inestabilidad de la vía aérea en pacientes con DBP traqueobroncomalacia, debido a la pérdida del tono muscular, lo que lleva a la presencia de una respuesta paradojal de broncoconstricción. Estos pacientes deben evitar el uso de broncodilatadores, y en algunas situaciones especiales pueden requerir el uso de presiones continuas de distensión de la vía aérea44-45.. Corticoides Inhalados:. El uso de esta terapia antiinflamatoria por vía inhalatoria es controvertido. Se han encontrado alteraciones en niveles de citoquinas de lavado broncoalveolar en pacientes con DBP, lo que confirma que la inflamación juega un rol importante en la patogenesis de la DBP. En este momento la indicación de corticoides inhalatorios se reserva para los pacientes con historia familiar de asma y atopia; los que han presentado episodios de sibilancias recurrentes en los primeros meses, y los que han tenido infección por virus respiratorio sincicial con hiperreactividad bronquial clínica posterior46-47. No se recomienda el uso rutinario de este tipo de medicamentos en todos los pacientes con DBP. Por otra parte, el uso de dexametasona parenteral ha demostrado ser de utilidad en facilitar la 18.

(24) extubación de estos pacientes en el período neonatal; sin embargo, no se ha visto un efecto significativo en la disminución de morbi-mortalidad o costos de atención médica; con abundante literatura de los riesgos de efectos adversos en el crecimiento y desarrollo cerebral en pacientes con corticoides sistémicos a largo plazo48.. En resumen, a la fecha se recomienda el tratamiento con oxigenoterapia, apoyo nutricional, inmunizaciones, uso restringido de diuréticos, broncodilatadores y corticoides inhalatorios en un grupo seleccionado de pacientes con DBP. Debido a que los lactantes que sobreviven con DBP son significativamente más inmaduros hoy que en el pasado, el pronóstico de esta población puede no ser similar a lo publicado hasta la fecha; de esta forma estos pacientes pueden comenzar a presentar alteraciones más severas en la adolescencia y edad adulta, que puede significar un cambio en la terapia en los próximos años49.. 19.

(25) IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La displasia broncopulmonar se ha identificado como una de las patologías más frecuentes en la UCIN del hospital Regional de alta especialidad del niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”, dicha patología conlleva múltiples complicaciones clínicas a diversos aparatos y sistemas. Las alteraciones cardiovasculares son parte de éste grupo, las cuales aumentan la morbilidad y mortalidad del conjunto afectado, por lo que el conocer las principales alteraciones cardiovasculares mediante la realización de ecordiografía para el diagnóstico hará del tratamiento oportuno y mejore probablemente el pronóstico de las mismas.. Pregunta de investigación: ¿Cuáles son las alteraciones cardiovasculares que presentan los pacientes con displasia broncopulmonar internados en la UCIN del HRAEN RNP 2013-2014?. 20.

(26) V JUSTIFICACIÓN. La incidencia de pacientes con displasia broncopulmonar en pacientes de la UCIN del hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” se ha visto incrementada de forma considerable ya que durante el año 2013 se presentaron 164 casos, asociados al manejo de estos pacientes con las múltiples patologías respiratorias del recién nacido con ventilación mecánica, en la cual se aportan volúmenes y fracciones inspiradas de oxígeno elevadas. A pesar del manejo multidisciplinario de la displasia broncopulmonar, ha sido inevitable la presentación de. múltiples alteraciones en diversos aparatos y. sistemas del recién nacido. Dentro de dichas complicaciones se encuentran las del aparato cardiovascular, las cuales, han sido identificadas inicialmente con la sospecha clínica, pero confirmadas mediante la ecocardiografía. El diagnóstico preciso de las complicaciones cardiovasculares como hipertensión pulmonar, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, hipertrofia del ventrículo derecho y regurgitación tricuspídea, favorece el tratamiento específico y el seguimiento cardiovascular se realiza. mediante. ecocardiografía para identificar la evolución en los pacientes con displasia broncopulmonar del HRAE RNP. 21.

(27) VI OBJETIVOS. a. Objetivo General Conocer. las. alteraciones. cardiovasculares. en. pacientes. con. displasia. broncopulmonar en la UCIN del HRAE RNP durante 2013 –2014. b. Objetivos Específicos 1. Identificar la relación entre la presión sistólica de la arteria pulmonar y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo 2. Identificar los factores de riesgo que se asocian a gravedad de displasia broncopulmonar identificado por la tele de torax y con bajo peso. 3. Describir. el sexo más afectado por. displasia bronco pulmonar con. alteraciones cardiovasculares, días de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica y parámetros de ventilación mecánica. 4. Identificar la edad promedio al diagnóstico de las displasia bronco pulmonar con alteraciones cardiovasculares 5. Describir. el patrón radiográfico más frecuente en la estatificación de la. displasia broncopulmonar.. 22.

(28) VII HIPÓTESIS. Ho1: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no varía en relación la presión sistólica de la arteria pulmonar. Hi1: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es mayor cuando la presión sistólica de la arteria pulmonar en menor. H02 los factores de asociados a displasias no están relacionados con el grado de gravedad identificados por radiografía de tórax ni por el bajo peso. H12. los factores de asociados a displasias están relacionados con el grado de. gravedad identificados por radiografía de tórax y por el bajo peso. Los objetivos específicos 3,4 y 5 son descriptivos y no requieren de hipótesis.. 23.

(29) VIII METODOLOGIA. a. Diseño De Estudio Es observacional, longitudinal, retrospectivo y analítico de las alteraciones cardiovasculares que presentaron los pacientes con diagnóstico de displasia broncopulmonar hospitalizados en la UCIN del HRAEN RNP en periodo 2013 – 2014,. recolectando. datos. de. los. expedientes. clínicos,. analizando. los. ecocardiogramas así como las placas radiográficas realizados durante su estancia. En 2014 se inició con la captura y análisis de los datos. b. Unidad De Observación Se. realizó. en. pacientes. con. diagnóstico. de. displasia. broncopulmonar. hospitalizados Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del HRAE RNP, durante el periodo junio 2013- junio 2014. c. Universo de trabajo Niños diagnosticados hospitalizados con diagnóstico de displasia broncopulmonar a quienes se les realizó ecocardiograma durante el periodo de estudio.. 24.

(30) d. Calculo de la muestra y sistema de muestreo. Se calculó la muestra con el universo anterior encontrando una muestra de 28 niños con displasia y ecocardiograma. Se utilizó el cálculo de la muestra dispuesto en línea de la web y que incluye la realización de la siguiente formula que tomo el 5% de error permitido y una significancia estadística del 95%. Se obtuvo asi una muestra no probalística de 15 niños con diagnóstico de DBP con estudio ecocardiográfico.. z = Valor P encontrado en la tabla Z P = Porcentaje aproximado de las característica en estudio Q= Complemento a 100% del porcentaje (p) (100-p) d= Intervalo de confianza (porcentaje aceptado).. e.- Definición de las variables a) Variable independiente: . Edad gestacional al nacimiento (en semanas). . Sexo (masculino, femenino). . Peso al nacimiento (En gramos). . APGAR al nacimiento. . APGAR a los 5 minutos. 25.

(31) . SILVERMAN a los 5 minutos b) Variables independientes. . Días de ventilación mecánica. . PIP. . FiO2. . Presión de la arteria pulmonar. . Persistencia del conducto arterioso. . FEVI (Fracción de eyección del ventrículo izquierdo). . Radiografía de torax.. VARIABLE. DEFINICION conceptual. EDAD. Edad de un individuo expresada como el tiempo transcurrido desde el nacimiento, la cual se puede expresar en horas, días, o meses o años. Clasificación del sexo de una persona en masculino, femenino o intersexual.. SEXO. Definición Operacional NN. Tipo de variable y escala CUANTITATIVA 0-28 dias. INSTRUMENTO DE MEDICION EXPEDIENTE CLÍNICO. NN. CUALITATIVA DICOTOMICA NOMINAL. EXPEDIENTE CLÍNICO. DIAS DE HOSPITALIZACION. Tiempo transcurrido cuantificado en días desde su ingreso hospitalario hasta su alta.. NN. CUANTITATIVA. EXPEDIENTE. DIAS DE VENTILACION MECANICA. Tiempo transcurrido en días desde su intubación y conexión al ventilador mecánico hasta su extubación programada y retiro definitivo de ventilador.. NN. CUANTITATIVA. EXPEDIENTE. APGAR NACIMIENTO. Método para evaluar en una escala del 0 al 10 la condición aplicado al nacimiento del recién nacido, el cual incluye frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y coloración. GRAVEDAD CUANDO EL TOTAL ES MENOR DE 6. INDICADOR 0-10 CUANTITATIVA. EXPEDIENTE. AL. 26.

(32) APGAR A LOS MINUTOS DE VIDA. 5. Método para evaluar en una escala del 0 al 10 aplicada a los 5 minutos de nacimiento del recién nacido, el cual incluye frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y coloración.. GRAVEDAD CUANDO EL TOTAL ES MENOR DE 6. CUANTITATIVA 0 - 10. EXPEDIENTE. SILVERMAN A LOS 5 MIN. Método que evalúa la dificultad respiratoria del recién nacido con un puntaje de 0 al 10. Incluye evaluación de movimientos toracoabdominales, tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal, quejido espiratorio.. GRAVE DE 4-5. CUANTITATIVA 0 - 10. EXPEDIENTE CLINICO. EDAD GESTACIONAL AL NAC.. Edad al nacimiento otorgada en semanas medidas por CAPURRO o NUEVO BALLARD.. NN. CUALITATATIVA < 32 SDG >32 SDG. EXPEDIENTE CLINICO. PESO. La cantidad en gramos de la masa corporal del recién nacido.. NN. EXPEDIENTE CLINICO. PIP. Prisión Inspiratoria Pico en mm/h2o la cual se aporta con el ventilador mecánico. FiO2. Fracción inspirada aportada mediante mecánico.. CUANTITATIVA 35 - 100%.. EXPEDIENTE CLINICO. Tele de tórax. Estudio radiográfico de torax tomado en posición anteroposterior.. PARAMETRO DEPENDIENTE DEL OPERADOR DEL VENTILADOR> 15 PARAMETRO DEPENDIENTE DEL OPERADOR DEL VENTILADOR > 35 NN. CUANTITATIVA 1=1000-1500 grs 2=1501-2000 grs 3=2001-2500 grs 4=2501-3000grs 5= >300lgrs CUANTITATIVA. CUALITATIVA 1= GRADO III Y IV 2= GRADO I Y II. PRESION DE LA ARTERIA PULMONAR. Resistencia del vaso al sanguíneo medida en mm/Hg.. SISTEMA DE IMAGEN PACS DEL HRAEN RNP EXPEDIENTE CLINICO. PERSISTENCIA CONDUCTO ARTERIOSO. Presencia del conducto que comunica a la arteria pulmonar con la aorta.. CUALITATIVA Dicotómica nominal SI, NO. ECOCARDIOGRAMA. Cantidad de flujo eyectado por el ventrículo izquierdo a la aorta la cual se mide en %. Lo normal arriba del 65%.. CUANTITATIVA. ECOCARDIOGRAMA. FEVI. DEL. de oxígeno el ventilador. flujo. MAYOR. PARAMETRO OBTENIDO POR ECOCARDIGRAFIA. CUANTITATIVA. EXPEDIENTE CLINICO. 27.

(33) f. Estrategia de trabajo clínico.. Se incluyeron pacientes de entre 0- 28 días de vida con diagnóstico de displasia broncopulmonar hospitalizados en la UCIN del HRNAE RNP en el periodo junio 2013 – junio 2014. Se revisaron expedientes clínicos y se tomaron datos de los que contaban con estudio ecocardiográfico. Se analizarán también estudios radiográficos realizados a los mismos durante el periodo de estudio. Los datos encontrados se guardarán en la base de datos creada en el sistema Access. se utilizará el sistema estadístico SPSS para estadística descriptiva.. g. Criterios De Inclusión.. . Pacientes con diagnóstico de displasia broncopulmonar. . Pacientes que contaron con estudio ecocardiográfico. . Edad de recién nacidos. . Pacientes a quienes se les realizó estudio radiográfico de torax.. 28.

(34) h.- Criterios de exclusión. . Pacientes a quienes con diagnóstico de displasia broncopulmonar a quienes no se les realizó ecocardiograma.. . Pacientes de quienes no se encontró radiografía de tórax.. . Pacientes portadores de Síndromes géneticos. i.. . Criterios de eliminación.. Paciente portadores de cardiopatías congénitas evidenciadas en el estudio ecocardiográfico excepto PCA.. j.. Métodos de recolección y base de datos. Se realizó una base de datos en el sistema Access en la cual se incluyeron todas las variables previamente mencionadas que incluían características del paciente como parámetros medidos en ecocardiograma, se utilizó la clasificación de grados radiográficos para evaluación de severidad de displasia broncopulmonar. k. Análisis estadístico. Se capturaron los datos atreves del sistema Access, posteriormente se utilizó el sistema SPSS v.20. Se utilizó gráficos y pruebas estadísticas descriptivas e. 29.

(35) inferenciales como Chi cuadrada y Kruskal Wallis. Los datos de las variables se calcularon en el programa Excel del programa Microsoft Office 2000, mediante determinación de promedios y porcentajes. l.. Consideraciones éticas. La investigación se desarrolló respetando los aspectos éticos y legales establecidos por la comunidad científica y por las sociedades sobre todo porque la investigación involucro a seres humanos de forma directa y la repercusión de los resultados,. beneficiaran. a. la. población. de. pacientes. con. displasia. broncopulmonar. El estudio fue observacional y analítico ya que solo que evaluó a los pacientes desde el punto de vista pediátrico, mediante la revisión de los ecocardiogramas realizados durante su estancia hospitalaria, al familiar se le informo de que la información obtenida de ellos y sus expedientes se manejaría de forma confidencial y exclusivamente con fines académicos. Se consideró para esto en el código. Núremberg y lo mencionada en la declaración Helsinki, así mismo lo. dispuesto en la Ley General de Salud artículo 41Bis en lo relativo a la investigación clínica.. 30.

(36) IX RESULTADOS. Del total de pacientes el 73% del pertenecen al sexo masculino y el 37% al femenino. La edad media al diagnóstico de displasia broncopulmonar fue de 18 días ± 1DE 7.91 días de vida. (Figura 1). 31.

(37) En cuanto a la estancia hospitalaria se encontró que es sexo masculino permaneció más tiempo hospitalizado con un promedio de 27 dias ± 11.30 dias, como se aprecia en la tabla 1 y Figura 2.. Tabla 1.- Indicadores de Hospitalización del Recien nacido con displasia bronco pulmonar MEDIA ± 1DE DIAS DE VIDA 18.8 7.91 DIAS DE HOSPITALIZACION 27.87 11.3 DIAS DE VENTILACION MECANICA 17.2 11.56. Mediante el coeficiente de correlación de Pearson se encontró una relación importante. entre la presión sistólica de la arteria pulmonar. eyección del ventrículo izquierdo con una. rxy=0.412. y la fracción de. la cual se interpretó como. sigue a mayor presión sistólica de la arteria pulmonar, menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y viceversa. Figura 3.. 32.

(38) Al análisis de las imágenes radigráficas se identificó que el patrón radiográfico mas frecuente de la severidad de la displasia broncopulmonar fue el grado II (Figura 4). 33.

(39) Se encontró que del total de la muestra el 60% presentó peso menor a 2500 gramos de los cuales 13% nacio con un peso de 1001 a 1500 gramos, 27% 1501 a 2000 gramos y 20% 2001 a 2500 gramos. Figura 5.. En cuanto a la ventilación mecánica encontramos que el sexo masculino requierió mayor tiempo de ventilación mecánica para poder haber sido dado de alta del servicio. Se aprecia en la siguien figura que el 70 % de los pacietes requirió al menos 15 dias de apoyo ventilatorio (Figura 6).. 34.

(40) Se realizó la prueba de Kruskal Wallis para evaluar la relación entre la gravedad de la displasia broncopulmonar dada por bajo peso al nacimiento con los días de vida, días de ventilación mecánica, APGAR al nacimiento y a los 5 minutos de vida, PIP, FiO2, FEVI y presión sistólica de la arteria pulmonar sin encontrar que ésta sea significativa. Así mismo mediante la misma prueba se descartó relación significativa entre la severidad encontrada en la radiografía de tórax con los días de vida, días de ventilación mecánica, APGAR al nacimiento y a los 5 minutos de vida, PIP, FiO 2, FEVI y presión sistólica de la arteria pulmonar.. Tabla2.- Indicadores del Recien nacido con displasia bronco pulmonar APGAR AL NACIMIENTO 6.93 1.1 APGAR A LOS 5 MIN 8.33 0.62 PIP 26.87 3.42 FiO2 92.67 14. 35.

(41) X DISCUSIÓN. Evans y Colbs. reportan complicaciones cardiovasculares asociadas a displasia broncopulmonar como hipertensión pulmonar. asociada a disminución de la. fracción de eyección del ventrículo izquierdo, tal como se encontró en nuestro estudio50. La incidencia de hipertensión pulmonar en recién nacidos con displasia broncopulmonar fue del 20%; Dan Med reporta incidencia de 18-25%51. La media de la presión sistólica de la arteria pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar fue de 34.6mmHg,. la cual es menor a la reportada en un estudio. prospectivo52. Encontramos una relación inversamente proporcional entre el valor de la presión sistólica de la arteria pulmonar y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: a mayor valor de la presión de la arteria pulmonar menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La media de la fracción de eyección de los pacientes afectados fue de 64%53. .. 36.

(42) XI CONCLUSIONES. La alteraciones cardiovasculares encontradas en pacientes con displasia broncopulmonar fueron la elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar y las disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo identificando además que entre éstas dos se relacionan de forma proporcional a medida que, a mayor presión sistólica de la arteria pulmonar se encuentra menor fracción de eyección de ventrículo izquierdo.. Como recomendación se señala la importancia del diagnóstico preciso por ecocardiografía de las complicaciones cardiovasculares. como hipertensión. pulmonar, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, hipertrofia del ventrículo derecho y regurgitación tricuspídea, ya que favorece el tratamiento específico y el seguimiento cardiovascular se realiza. mediante. ecocardiografía para identificar la evolución en los pacientes con displasia broncopulmonar. 37.

(43) XII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Martínez y Martínez Roberto, La salud del niño y del adolescente.-5ª. Ed.México.-Editorial Manual Moderno, 2005; 237. 2. Sola Augusto, Cuidados neonatales: descubriendo la vida de un recién nacido enfermo.-1ª ed.- Buenos Aires: Edimed- Ediciones médicas, 20ll; l019-1035. 3. Gasqué Góngora J.J. Displasia broncopulmonar. Revista Mexicana de pediatría 2010;Vol 77, pp 27-37. 4. Arreola Ramírez G. Manejo de Displasia broncopulmonar, Normas y procedimiento de Neonatología INPER; Vol. 1 2011. 5. Ramachandra Bhat MD, Ariel A. Salas, Prospective Analysis of Pulmonary Hypertension in extremely low birth weight Infants. 2010 6. N J Evans, John Radcliffe, Maternity Hospital, Oxford, Department of Pediatrics, 2013 7. Matassa MD, Positional effects on lung mechanics of ventilated preterm infants with acute and chronic lung disease, Pediatric Pulmonology; vol 34; pp 5-8 8. Halliday HL, Dumpit FM, Brady JP, Effects of inspired oxygen on echocardiographic assessment of pulmonary vascular resistance and myocardial contractility in bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics.1980;65(3):536–540 9. Danhaive O, Pulmonary Hypertension and Right Ventricular Dysfunction in Growth-Restricted, Extremely Low Birth Weight Neonates, Journal of Perinatology 2010, Vol 25, 495–499. 10. Gonzalez S. Desarrollo embrionario del pulmón, Anatomía Patológica del aparato Respiratorio. 1ª ed.-España: Edimed- Ediciones médicas, 2012; 54-55. 11. Sadler T.W., Langman Embriología médica, 7ª. Edición, Panamericana. 1999, 317. 12. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY: Pulmonary disease following respiratory therapy of hialine-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967; 276: 357-68. 13. O’Brodovich HM, Mellins RB: Bronchopulmonary dysplasia. Unresolved neonatal acute lung injung. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 694-709. 14. Bancalari E, Abdenour GE, Feller R, et al: Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation. J Pediatr 1979; 95; 819-23. 15. Shennan AT, Dunn MS, Ohlsonn A, et al: Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics 1988; 82; 527-32. 38.

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(45) 33. Walsh MC, Noble LM, Carlo WA, Martin RJ: Relationship of pulse oximetry to arterial oxygen tension in infants. Crit Care Med 1987; 15: 1102-5. 34. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM: The effect of differing oxygen saturation targeting ranges on long term growth and development of extremely preterm, oxygen dependent infants: The boost trial. Pediatr Res 2002; 51: 378 A 35. Bertrand P, Álvarez C, Fabres J, Simonetti M, Sánchez I: Oxigenoterapia domiciliaria en niños con insuficiencia respiratoria crónica. Rev Méd Chile 1998; 126: 284-92. 36. Fernández-Nievas F, Chernick V: Bronchopulmo-nary dysplasia (Chronic lung disease of infancy). An update for the Pediatrician. Clin Pediatr 2002; 41: 7785. 37. Pereira GR, Baungart S, Bennett MJ et al: Use of high-fat formula for premature infants with bronchopulmonary dysplasia: metabolic, pulmonary and nutritional studies. J Pediatr 1994; 124; 605-11. 38. Billcand C, Piedbocuf B, Chessex P: Energy expediture and severity of respiratory disease in very-low-birth weight infants receiving long-term ventilatory support. J Pediatr 1992; 120: 461-4. 39. Committee on Infectious disease and Committee on Fetus and Newborn. Prevention on respiratory sincytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RS-IGIV. Pediatrics 1998; 102: 12116. 40. Prevention and control of influenza: Recommen-dations of the Advisory Committee on Immunization practices. MMWR 2001; 50 (RR04): 1-4S. 41. Engelherdt B, Elliot S, Hazinski TA: Short and long-term effects of furosemide on lung function in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1986; 109: 1034-9. 42. Rush MG, Hazinski TA: Current therapy of bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19: 563-90. De Boeck K, Smith J, Van Cierde S, Devlieger H: Response to bronchodilators in clinically stable 1-year-old patients with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1998; 157: 75-9. Chambers HM, van Velzen D: Ventilator-related pathology in the extremely immature lung. Pathology 1989; 21: 79-83. Downing CS, Killbride HW: Evaluation of airway complications in high-risk preterm infants: application of flexible fiberoptic airway endo 43. Pierce MR, Bancalari E: The role of inflammation in the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 1995; 19: 371-8. 44. Chernick V: Long-term pulmonary function studies in children with bronchopulmonary dysplasia: an ever-changing saga. Editorial. J Pediatr 1998; 133: 171-2 40.

(46) 45. Stark AR, Carlo WA, Tayson JE, et al: Adverse effects of early dexamethasone treatment in extremely low birth weight infants. N Engl J Med 2001; 344: 9451001. 46. Lee SK, McMillan DD, Ohlsonn A, et al: Variations in practice and outcomes in the canadian NICU network 1996-1997. Pediatrics 2000; 106: 1070-9. 47. Chernick V: Long-term pulmonary function studies in children with bronchopulmonary dysplasia: an ever-changing saga. Editorial. J Pediatr 1998; 133: 171-2. 48. Stark AR, Carlo WA, Tayson JE, et al: Adverse effects of early dexamethasone treatment in extremely low birth weight infants. N Engl J Med 2001; 344: 9451001. 49. Lee SK, McMillan DD, Ohlsonn A, et al: Variations in practice and outcomes in the canadian NICU network 1996-1997. Pediatrics 2000; 106: 1070-9. 50. N J Evans y Colbs, displasia broncopulmmonar, protocolos diagnósticos, Pediatrics 2012 ; IX: 10 51. Dan Med Jr. Predicors of bronchopulmonary dysplasia and pulmonary hypertension in newborn children, Neonatoly, 2013;XXI:5-6 52. S. H. Abman. Monitoring cardiovascular function in infants with chronic lung disease of prematurity, Archive of disease in Childhood 2011; VI:4-5 53- Danhaive O, Pulmonary Hypertension and Right Ventricular Dysfunction in Growth-Restricted, Extremely Low Birth Weight Neonates, Journal of Perinatology 2010, Vol 25, 495–499.. 41.

(47) XIII ORGANIZACIÓN RECURSOS HUMANOS. -Responsible del Proyecto: Dra. Tania Carolina Regalado Roque -Asesor de Tesis: Dr. Jaime Rodrigo Santamaría Muñoz. -Asesor Metodológico: Dr. Manuel Eduardo Borbolla Sala.. XIV EXTENSION. Acciones de diffusion cientifica prevista -Presentación de resultados en congresos y foro abierto.. 42.

(48) XV CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN PACIENTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN LA UCIN DEL HRAEN RNP" ACTIVIDADES. 1/7/13 1/8/13 1/9/13 1/10/13 1/11/13 1/12/13 1/1/14 1/2/14 1/3/14 1/4/14 1/5/14 1/6/14. DISEÑO DEL PROTOCOLO ACEPTACION DEL PROTOCOLO CAPTACION DE DATOS ANALISIS DE DATOS DISCUSION CONCLUSIONES PROYECTO DE TESIS ACEPTACION DE TESIS EDICION DE TESIS ELABORACION DE ARTICULO ENVIO A CONSEJO EDITORIAL DE REVISTA. 43.

(49) ANEXOS. Base de recolección de datos.. 44.

(50)