Comparación Entre Levobupivacaína Al 0 75% Con Bupivacaína Al 0 5% Vía Intratecal En Histerectomía Abdominal

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. IN. FO R. MA TI. ESCUELA DE MEDICINA. CA. FACULTAD DE MEDICINA. MA S. E. “COMPARACIÓN ENTRE LEVOBUPIVACAÍNA AL 0.75% CON BUPIVACAÍNA AL 0.5% VÍA. TE. INTRATECAL EN HISTERECTOMÍA ABDOMINAL”. SI S. TESIS:. PARA OPTAR EL GRADO DE:. OF. IC. IN. A. DE. BACHILLER EN MEDICINA AUTOR:. JAIME OSWALDO MAJO MEZA. ASESORA:. DRA. WILMA MENDOZA ARGOMEDO TRUJILLO- PERÚ 2013. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA. A DIOS y la SANTÍSIMA VIRGEN, quienes están. CA. conmigo en cada paso que doy, cuidándome y. MA TI. dándome fortaleza para continuar. A mis queridos padres, JAIME MAJO y BETTY. FO R. MEZA, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación, siendo mi apoyo en todo. IN. momento y depositando su entera confianza en cada. E. reto que se me presentaba, sin dudar ni un solo. MA S. instante de mi inteligencia y capacidad.. A mis hermanos ROBERTO y SANDRA, por su. SI S. TE. apoyo incondicional.. DE. A MI FACULTAD y MAESTROS,. por mi formación profesional y humanística.. IN. A. A MI ASESORA, maestra y guía, DRA. WILMA MENDOZA A.. IC. por haberme brindado sus conocimientos. OF. y experiencias.. Jaime O. Majo Meza. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. ÍNDICE. MA TI. RESUMEN ……………………………………………………………………...…. 1 ABSTRACT………………………………………………………….………..….… 2. FO R. I. INTRODUCCIÓN……………………….…………………………………..….. 3. IN. II. MATERIA Y MÉTODOS…………….………………………………….……. 11. E. III. RESULTADOS ………………………………………………………………. 18. MA S. IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN……………………………….…………………... 30. TE. V. CONCLUSIONES………………………………………………………….….. 36. SI S. VI. RECOMENDACIONES……………………………………………………… 37. DE. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………….. 38. OF. IC. IN. A. VIII. APÉNDICES Y ANEXOS……………………………………………………42. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN El objetivo principal de esta investigación fue comparar los efectos transanestésicos y postoperatorios de la levobupivacaína al 0.75% en comparación con la bupivacaína al 0.5% en pacientes sometidas a histerectomía. CA. abdominal total, reflejando la eficacia del fármaco. Material y Método: Previa autorización del Hospital Belén de Trujillo y tras el consentimiento informado. MA TI. respectivo, se estudiaron 42 pacientes adultos mujeres ASA I-II, se dividieron aleatoriamente en 2 grupos: Grupo L levobupivacaína 0.5 % (4mL) y Grupo B. FO R. Bupivacaína 0.5% (4mL) sometidas a anestesia regional intratecal; se comparó la calidad tanto del bloqueo sensitivo, tiempo de recuperación del bloqueo motor y la analgesia residual en cada grupo de pacientes. Se efectuó el análisis. IN. estadístico de variables, tomando como base: Promedio y desviación estándar. Para comparar el análisis se realizó la prueba T para muestras independientes.. E. Resultados: Se valoró el tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo en 4. MA S. dermatomas (T10, T12, L2, L4) reportando en el Grupo L 3.92 ± 0.72 horas y 3.17 ± 0.56 horas en el Grupo B hasta T10; Grupo L con 4.25 ± 0.71 horas y Grupo B con 3.46 ± 0.56 horas hasta T12; Grupo L con 4.54 ± 0.70 horas en. TE. relación a 3.74 ± 0.61 horas en el Grupo B en L2, así como Grupo L con 4.82 ±. SI S. 0.67 horas en comparación a 4.02 ± 0.64 horas en el Grupo B en L4. El bloqueo motor reportó una recuperación más rápida en el Grupo L de 192.14 ± 37.23. DE. minutos en relación con 197.86 ± 47.34 minutos del Grupo B, pero sin significancia estadística (p>0.05). La analgesia postoperatoria en el Grupo L fue ± 2.39 horas y de 2.20 ± 0.94 horas en el Grupo B (p<0.05).. A. de 4.46. IN. Conclusiones: Levobupivacaína 0.75% demostró mayor eficacia como. IC. anestésico local intratecal en comparación con bupivacaína 0.5% al presentar analgesia residual y bloqueo sensitivo más duraderos aunque una recuperación. OF. del bloqueo motor menor pero no significativa. Palabras claves: Levobupivacaína, Bupivacaína, intratecal, bloqueo sensitivo, recuperación del bloqueo motor, analgesia residual.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT The main target for this investigation vas to compare transanesthetic and postoperatory effects of the levobupivacaine 0.75% intratechal only one dose in relation to the bupivacaine 0.5% on operated patients of total abdominal. CA. hysterectomy, reflecting the drug effectiveness. Material and Methods: With a previous authorization of the Hospital Belén de Trujillo and the respective. MA TI. informed consent, 42 women patients ASA I-II were studied and divided randomized into two groups: Group L levobupivacaine 0.5 % (4mL) y Group B Bupivacaine 0.5% (4mL) subjected to regional intrathecal anesthesia. It was. FO R. compared the quality of the sensitive block, the motor block recovery and the residual analgesic in each group of patients. An statistic analysis of the variable. IN. was made taking as a base: average and standard desviation and a “T” test for independent samples was realized to compare the analysis. Results: It was. E. calculated the value of sensitive block recovery up to four dermatomes (T10,. MA S. T12, L2, L4) reporting in Group L 3.92 ± 0.72 hours and 3.17 ± 0.56 hours in Group B up to T10; Group L with 4.25 ± 0.71 hours and Group B with 3.46 ± 0.56 hours up to T12; Group L with 4.54 ± 0.70 hours in relation to 3.74 ± 0.61. TE. hours in Group B up to L2, also Group L with 4.82 ± 0.67 hours compared to. SI S. 4.02 ± 0.64 hours in Group B up to L4. The motor block reported a quicker recovery in Group L with 192.14 ± 37.23 minutes in relation to 197.86 ± 47.34 minutes in Group B but without statistical significance (p>0.05). Postoperatory. DE. analgesic of Group L was 4.46 ± 2.39 hours and 2.20 ± 0.94 hours in the Group B (p<0.05). Conclusions: In this study Levobupivacaine 0.75% showed more. IN. A. effectiveness as local anesthetic intrathecal compared to bupivacaine 0.5% as it showed more lasting of residual analgesia and sensitive block, although the. IC. motor block recovery was less but not significative.. OF. Key words: levobupivacaína, ropivacaína, intrathecal, sensitive block, motor block recovery, residual analgesia.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I.. INTRODUCCIÓN. La anestesia regional ha demostrado tener muchas ventajas sobre la anestesia general, en cuanto a, efectos secundarios, complicaciones, mortalidad y. (1). , a lo cual se debe su uso común en diversas intervenciones. MA TI. estrés quirúrgico. CA. costos, además del papel fundamental que juega en el bloqueo de la respuesta al. quirúrgicas, entre ellas las ginecológicas, tales como histerectomías o cesáreas caracterizadas por ser las más comunes y por sus. implicancias para las. FO R. pacientes como el dolor postoperatorio intenso y la espera de su recuperación motora posterior a la operación en los ambientes de la URPA (Unidad de. IN. Recuperación Postanestésica).. MA S. E. La acción anestésica y analgésica producida por los anestésicos locales radica en el bloqueo de los canales de sodio tanto a nivel presináptico como postsináptico, evitando de esta forma la despolarización de la membrana y por. TE. consecuencia bloqueando la generación del potencial de acción (2). De allí que,. SI S. gracias al advenimiento de los anestésicos de acción prolongada, pudieron. DE. realizarse intervenciones quirúrgicas que anteriormente se tenían que realizar con métodos de anestesia general, puesto que los anestésicos locales no eran. IN. A. capaces de cubrir el tiempo quirúrgico.. IC. Entre éstos anestésicos locales de mayor duración, figuraron: la tetracaína,. OF. mepivacaína, así como, la bupivacaína, ampliamente utilizada en los últimos años por su largo tiempo de acción, con el inconveniente de su cardiotoxicidad, lo que a su vez estimuló el interés por crear anestésicos locales de largo tiempo de duración y menores efectos tóxicos. (3). 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Fue así que; la molécula de levobupivacaína se introdujo en la práctica clínica después de que se presentaron casos de toxicidad con la bupivacaína y se pudo comprobar posteriormente que el isómero dextro R(+) era el principal. CA. responsable de estos efectos indeseables. Era de suponer que si se utilizaban únicamente moléculas del isómero levo, se podría obtener el mismo efecto. MA TI. clínico de la mezcla racémica, con un menor índice de complicaciones. (4). ;. constituyéndose así el segundo anestésico local usado en la clínica como. intervenciones quirúrgicas y obstétricas. (5). FO R. isómero simple en anestesia local y regional, así como en numerosos tipos de .Por otro lado, el primer enantiómero. IN. simple que se aprobó fue la ropivacaína, sin embargo, los estudios sugieren que. E. la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína cuando se administraba por. MA S. vía epidural. (6). En efecto, la levobupivacaína poseería un menor potencial arritmogénico y. TE. un menor efecto inotrópico negativo sobre el músculo cardíaco, además de. SI S. presentar una menor acción depresora sobre el sistema nervioso central, lo que apoyaría su superioridad en cuanto a seguridad del fármaco; mientras que con. DE. respecto a su eficacia y la calidad de la anestesia conseguida tras administración. A. epidural en cirugía y obstetricia son muy semejantes a las de la bupivacaína. Así. IN. mismo, levobupivacaína y ropivacaína son homólogas; sólo se diferencian en el. IC. número de carbonos que poseen en su estructura y se comportan en forma. OF. farmacológica semejante, atribuyéndosele a la ropivacaína un bloqueo motor de menor duración.. (7). Siendo una base débil, el pKa de la Levobupivacaína es de 8.1, igual al de la mezcla racémica de Bupivacaína. La Bupivacaína se une a las proteínas en un 95%, principalmente a la alfa-1- glicoproteína ácida y en menor proporción a la 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. albúmina mientras que por su parte la levobupivacaína tiene un comportamiento similar, aunque no hay datos conclusivos al respecto, salvo reportes de estudios in vitro, en donde se habla de una unión a proteínas superior al 97%.. (8). CA. El estudio farmacocinético clásico se realiza por lo general a partir de la. MA TI. aplicación endovenosa, por tener esta vía menos factores que induzcan a error; en consecuencia, después de la aplicación de 40 mg. por vía endovenosa, se ha reportado un volumen de distribución de 67 litros, un tiempo medio beta de. FO R. eliminación de 1.3 horas y un aclaramiento de 0.65 ml por minuto (39 mililitros por hora). Al igual que Bupivacaína, la Levobupivacaína es metabolizada en el. IN. hígado, por el sistema citocromo P450 y el aclaramiento se disminuye (9). MA S. E. proporcionalmente a la disminución de la función hepática.. Faccenda del Hospital St. John de Livingston, Inglaterra, el año 2000. TE. presentó un Poster en el Congreso Mundial de Anestesia en Montreal sobre el uso de Levobupivacaína para cesárea, utilizando un volumen de 25 ml. de. SI S. Levobupivacaína al 0,5% y de Bupivacaína al 0,5% respectivamente,. DE. encontrando parámetros farmacocinéticos similares en los dos grupos, además de una relación vena umbilical/ vena materna baja con las dos drogas, lo que era. A. indicativo de una limitada transferencia placentaria y sugería que la disposición. IC. IN. farmacocinética de la Levobupivacaína desde el espacio peridural y su (10). .. OF. transferencia a través de la placenta es muy parecido a la de la Bupivacaína. Con esto, se trataba de comparar la eficacia y seguridad de ambos fármacos, pero limitados únicamente a su aplicación epidural. Por su parte, en un estudio doble ciego donde se comparó levobupivacaína con bupivacaína en un total de 88 pacientes que requirieron anestesia peridural. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. para cirugía electiva de miembro inferior con 15 cc de levobupivacaína al 0,5%, 15 cc de levobupivacaína al 0,75% o 15 cc de bupivacaína al 0,5%, no se encontró diferencia significativa entre levobupivacaína al 0,5% y bupivacaína al. CA. 0,5% en el curso del tiempo del bloqueo sensitivo; sin embargo, la duración del bloqueo sensitivo en forma global y en los segmentos alrededor del sitio de. MA TI. inyección era más larga en los pacientes que habían recibido 0,75% de levobupivacaína; concluyendo que la levobupivacaína produce un bloqueo. FO R. epidural con características que no pueden diferenciarse de la bupivacaína. (11) Otros estudios sugieren que la levobupivacaína presenta una duración de. IN. efecto mayor que la de la bupivacaína y ropivacaína, tanto in vitro. (12). como in. E. vivo en animal de experimentación. Además se ha evidenció mayor duración de. MA S. bloqueo sensitivo con levobupivacaína epidural al 0,75% cuando se comparó. administración. (13). TE. con bupivacaína racémica a la misma concentración y por la misma vía de. SI S. También, aunque escasos, se han hecho estudios por vía subaracnoidea con. DE. concentraciones del 0,5% y 3 ml con una latencia media de 3 y 5 minutos (bloqueo sensitivo y motor respectivamente) y una duración media del bloqueo. A. sensitivo de 6 h 27 min y motor de 4 h 43 min., y en pediatría se ha empleado en. IC. IN. bloqueos ilioinguinales e iliohipogástricos. (14) (15). en cirugía artroscópica, comparando. OF. Por su parte, Breebaart. ropivacaína 15 mg. con lidocaína 60 mg. y levobupivacaína 10 mg. subaracnoideas, encontró similares grados de bloqueo motor (Bromage I y II) y similares porcentajes de retención urinaria para los tres anestésicos locales, aunque la regresión del bloqueo a L2 fue de 145 minutos para lidocaína, frente a. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. los 170 minutos para ropivacaina y levobupivacaína. El transporte del hospital al domicilio fue un 15% más rápida con lidocaína que con los otros dos anestésicos locales, pero mientras que con ropivacaina o levobupivacaína no aparecieron. MA TI. presentó algún signo de síndrome neurológico transitorio.. CA. signos o síntomas de neurotoxicidad, con lidocaína, el 10% de los pacientes. Así pues, los estudios realizados hasta ahora indican que levobupivacaína y la ropivacaina a dosis equimolares son menos cardiotóxicas. Sin embargo (16). reportó una parada cardíaca durante una cesárea con anestesia. FO R. Yoshida. IN. epidural con ropivacaína en una paciente con aortitis de 11 años de evolución. Aún con las características de menor neurotoxicidad y cardiotoxicidad de. MA S. E. los anestésicos levobupivacaína como ropivacaína, se siguen combinando varios fármacos a la vez para conseguir el efecto del anestésico ideal; de esta forma, se han hecho mezclas con diferentes anestésicos locales y opioides para cesárea con. TE. la finalidad de acortar el período de latencia y disminuir el efecto motor . Así. SI S. tenemos que Hernández-Miranda H y cols. (17). en un estudio comparativo entre. DE. ropivacaína al 0.75% vs ropivacaína 0.75% más fentanilo en cesárea encontraron que la combinación ropivacaína al 0.75% y fentanilo acorta el período de. A. latencia, mantiene calidad anestésica y alarga la analgesia postoperatoria,. IC. IN. manteniendo a las pacientes con mínimos efectos secundarios y menor efecto. OF. motor sin afectar con la mezcla anestésica el bienestar de los productos obtenidos en la operación cesárea.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. JUSTIFICACIÓN: En nuestro medio la anestesia raquídea (intratecal) en las pacientes sometidas a histerectomía por vía abdominal es una alternativa más en este tipo de cirugía. CA. dando lugar a la utilización de una serie de anestésicos locales con largo tiempo. MA TI. de duración del bloqueo sensitivo, como la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína; éstos últimos de generación posterior han irrumpido en el campo anestesiológico, por lo que la familiarización con ellos mismo en nuestro medio. FO R. es necesaria.. IN. La Levobupivacaína se ha utilizado en diversas técnicas de anestesia-analgesia regional con pacientes de ambos sexos, edades que abarcan desde niños hasta. MA S. E. ancianos y estados físicos I-IV, ofreciendo cuando menos un perfil similar a la bupivacaína y en otras ocasiones encontrando claras ventajas, principalmente en. TE. relación a la seguridad del fármaco, mas siendo poco objetivizada la relación con respecto a su eficacia; pues a pesar que se podría predecir sus ventajas frente. SI S. a la bupivacaína por conocer la menor toxicidad de las formas S(-) respecto de. DE. las mezclas racémicas, nos es necesario conocer si también muestra claras ventajas su administración intratecal con respecto a su tiempo de bloqueo. A. sensitivo, recuperación de bloqueo motor y analgesia postoperatoria, lo cual. IC. IN. implique claros beneficios para el paciente.. OF. Más controvertido es su uso intratecal (subaracnoideo o raquídeo) debido a escasos ensayos clínicos que ofrecen un número de pacientes relativamente pequeños principalmente para apoyar estudios de seguridad clínica. Así mismo, se reporta que la levobupivacaína y bupivacaína son equipotentes, teniendo un inicio y una duración del bloqueo sensitivo y motor similares; no obstante,. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. algunos estudios en animales, detectaron mayor duración de la anestesia con potencia igual o mayor de la levobupivacaína, debido a su acción. CA. vasoconstrictora más intensa a dosis bajas. (6). MA TI. Por otro lado, los estudios clínicos con bloqueo epidural muestran para la levobupivacaína mayor duración analgésica y menor bloqueo motor con dosis. FO R. bajas (6) mas no hay resultados detallados de la relación la potencia anestésica de éstos en su administración intratecal.. IN. Por ello, motivado por tales razones y al no existir estudios previos en nuestra. E. ciudad, realizo una comparación de la eficacia sobre la utilización de dos amidas. MA S. de larga duración en anestesia raquídea (intratecal) para histerectomía abdominal. PROBLEMA:. SI S. 1.1.. TE. como lo son la bupivacaína y levobupivacaína.. ¿Es la Levobupivacaína 0.75% más eficaz que la Bupivacaína 0.5%, vía. HIPÓTESIS :. IC. 1.2.. IN. A. DE. intratecal a dosis única en pacientes intervenidos de histerectomía abdominal?. OF. La Levobupivacaína 0.75% es más eficaz que la bupivacaína 0.5% por vía intratecal a dosis única en pacientes intervenidos de histerectomía abdominal.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.3.. OBJETIVOS : 1.3.1. GENERAL:. -. Comparar la eficacia de la levobupivacaína 0.75% por vía intratecal a dosis. MA TI. CA. única en relación a la bupivacaína 0.5% en histerectomía abdominal.. 1.3.2. ESPECÍFICOS:. Comparar bloqueo sensitivo de la levobupivacaína 0.75% intratecal a dosis. FO R. -. única en relación a la bupivacaína 0.5% en pacientes intervenidos de. Comparar la recuperación del bloqueo motor de la levobupivacaína 0.75%. E. -. IN. histerectomía abdominal.. MA S. intratecal a dosis única en relación a la bupivacaína 0.5% en pacientes intervenidos de histerectomía abdominal. Comparar la analgesia postoperatoria de la levobupivacaína 0.75% intratecal. TE. -. SI S. a dosis única en relación a la bupivacaína 0.5% en pacientes intervenidos de. OF. IC. IN. A. DE. histerectomía abdominal.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. MATERIAL Y MÉTODO. 2.1.. DISEÑO:. UNIVERSO MUESTRAL:. MA TI. 2.2.. CA. Estudio Experimental aplicada. Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:. E. 2.3.. IN. FO R. abdominal en el año 2012 – 2013. MA S. - Pacientes con estado físico ASA I-II, programadas para histerectomía abdominal electiva, mayores de 18 años de edad.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:. SI S. 2.4.. TE. - Pacientes que hayan firmado el Consentimiento Informado.. - Pacientes alérgicos a los anestésicos locales.. DE. - Pacientes con trastornos psiquiátricos.. IN. A. - Pacientes en shock.. OF. IC. - Pacientes que se nieguen a la administración de la anestesia regional. 2.5.. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: - Falla de la técnica - Cambio de la técnica anestésica durante el intraoperatorio y aparición de complicaciones graves (respiratorias y/o cardiovasculares) 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.6.. MUESTREO: 2.6.1. TAMAÑO MUESTRAL Se calculó usando la fórmula de “Tamaño de muestra para Prueba de. MA TI. CA. Hipótesis para Comparación de Dos Medias”:. + Z ) 2 S2. 2 (Z M=. FO R. d2. IN. Donde:. Z = Coeficiente de confiabilidad asociado a un nivel de confianza del. E. 95 % = 1.645. MA S. Z = Coeficiente asociado a la “Potencia de Prueba”(o Poder. S2 = Varianza. DE. SI S. d = Precisión. TE. Estadístico) = 1.28. CÁLCULO:. A. Según el estudio “Comparación entre ropivacaína intratecal al 0.75% con. IN. bupivacaína intratecal al 0.5% en cirugía ortopédica de extremidades (18). , se tomó como referencia una Varianza de 470.09, se. OF. IC. inferiores”. asumió una Precisión de -20, un Nivel de confianza del 95% y una Potencia de Prueba del 90%; éstos datos en relación al parámetro de Recuperación del bloqueo motor, en el estudio tomado como base.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Usando la fórmula de la referencia se obtuvo: 2 (1.645 + 1.28)2 470.09 M=. CA. (-20)2 M = 20.109 → M = 21. MA TI. Es así que, se tomarán 2 grupos (de 21 pacientes cada uno), cuya asignación al anestésico que recibirán será de forma aleatoria. VARIABLES DE ESTUDIO:. 2. VARIABLES. E. IN. 2.7.. FO R. 2.6.2. Selección de la muestra: Muestreo aleatorio simple.. MA S. TIPO DE VARIABLE. . Recuperación. .. del Bloqueo. TE. 8. SEGÚN SU INFLUENCIA. Dependiente. Cuantitativa. Dependiente. Cuantitativa. Dependiente. LEVOBUPIVACAÍNA. Cualitativa. Independiente. BUPIVACAÍNA. Cualitativa. Independiente. SI S. Cuantitativa. D. DE. Sensitivo. Recuperación. E EFICACIA. A. del Bloqueo. OF. IC. IN. F. Motor Analgesia. Postoperatoria. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.8.. DEFINICIONES OPERACIONALES: - Eficacia: la definición y evaluación de esta variable comprende la valoración del bloqueo sensitivo, la pronta recuperación del bloqueo motor. MA TI. CA. y una mayor analgesia postoperatoria.. VARIABLES. DEFINICIÓN. FO R. Tiempo (horas) en que hay respuesta sensitiva del paciente a la prueba de tacto Recuperación. IN. con pinchazo de aguja en los diferentes del Bloqueo. E. niveles de dermatomas desde aplicación de Sensitivo. MA S. la dosis del anestésico local intatecal (dosis. TE. única).. Tiempo (minutos) en que paciente alcanza. Recuperación. SI S. EFICACIA. Grado IV en la Escala de Bromage desde. del Bloqueo aplicación de la dosis del anestésico local. OF. IC. IN. A. DE. Motor. intatecal (dosis única). Tiempo (horas) en que paciente requiere. Analgesia Postoperatoria. anestésicos. convencionales. endovenosos. desde aplicación de la dosis del anestésico local intatecal (dosis única).. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.9.. PROCESO DE CAPTACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACION. DE LA INFORMACION El estudio se realizó en 42 pacientes del Hospital Belén de Trujillo,. CA. sometidas a histerectomía abdominal bajo anestesia regional intratecal, con. MA TI. estado físico ASA I-II, que cumplan los criterios de inclusión planteados. Previa autorización del Comité de Ética del Hospital y firma del. FO R. consentimiento informado (Anexo Nº 3), las 42 Pacientes fueron divididas al azar en dos grupos de la misma cantidad, al Grupo L se le administró. IN. 4mL de Levobupivacaína hiperbárica al 0.75% en el espacio intratecal, y al Grupo B se le administrará 4 mL de Bupivacaína hiperbárica al 0.5%. MA S. E. por la misma vía. En sala de operaciones se canuló vena periférica con catéter 18-20 y se hidrató con NaCl 0.9 %. Se realizó monitoreo con. TE. Electrocardiograma (EKG) continuo, Frecuencia cardiaca (FC), Presión. SI S. arterial (PA), Oximetría de pulso (SO2) y Frecuencia respiratoria (FR). Con la paciente en posición sentada y arqueada hacia adelante aumentando. DE. en lo posible la convexidad de la espalda para abrir los espacios intervertebrales, con las piernas hiperextendidas hacia adelante y cabeza. IN. A. flexionada hacia adelante ; previa asepsia y antisepsia de la región. IC. dorsolumbar, se eligió el espacio intervertebral L3-L4, se abordó el. OF. espacio determinado empleando aguja espinal N° 27 (Whitacre 27G x 3 1/2´´ 0.4 X 88 mm) con mandril y una aguja hipodérmica N° 21 como guía,. introduciéndolo hasta el ligamento interespinoso. Se introdujo por el interior de éste la aguja intradural hasta la perforación de la duramadre. Se retiró el mandril y se verificó la salida de LCR que nos indicó la posición. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. correcta y seguidamente introdujimos el fármaco anestésico. En ambos grupos se mantuvo la monitorización hemodinámica tanto en el periodo transoperatorio como en el postoperatorio.. CA. Con el apoyo de un anestesiólogo que desconocía a qué grupo pertenecen. MA TI. las pacientes, se realizó las evaluaciones del comportamiento del bloqueo sensitivo, mediante el esquema de los Dermatomas del Cuerpo Humano (Anexo Nº 1) y pruebas de tacto con plnchazo de aguja; la recuperación. FO R. del bloqueo motor, considerando la escala de valoración de Bromage (Anexo Nº 2); y la analgesia postoperatoria, según el requerimiento de. IN. analgésicos intravenosos convencionales desde la aplicación de la dosis de. MA S. E. anestésico local intratecal.. TE. 2.10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS:. SI S. Para la veracidad de los resultados se efectuó el análisis estadístico de variables, tomando como base el promedio y la desviación estándar; y. DE. posteriormente para la comparación de ambos grupos se realizó la Prueba T para muestras independientes, previa verificación del Supuesto. IN. A. de Normalidad de las variables, con una significancia estadística (valor. IC. p< 0.005).. OF. Para el procesamiento de los datos se usó el paquete estadístico SPSS versión 21.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.11. CONSIDERACIONES ÉTICAS: Las personas participantes de este proyecto firmaron un Consentimiento informado individual; en donde se les explicó el desarrollo del proyecto y de éste sobre su salud. (Anexo Nº 3) con. CA. los posibles efectos. MA TI. información que la paciente pueda entender, cumpliendo con la justificación ética y validez científica contemplada en las NORMAS DE CIOMS. (19). . La investigación en seres humanos se ajustó a los principios. FO R. éticos, contándose con personas debidamente capacitadas y preparadas científicamente durante la ejecución del proyecto, además de respetar el. IN. derecho del sujeto a su integridad y su interés por encima de la ciencia y. E. la sociedad, en relación a lo establecido en el artículo 10 de la. MA S. DECLARACIÓN DE HELSINKI (20).. TE. Así mismo se siguió el principio de respeto a las personas y su autonomía, principio de beneficencia y principio de justicia plasmados en. OF. IC. IN. A. DE. SI S. el INFORME BELMONT (21).. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. RESULTADOS. Se estudiaron 42 pacientes ASA I-II que fueron sometidas a Histerectomía abdominal total, se dividieron en forma aleatoria en 2 grupos, en el Grupo L se. CA. incluyeron 21 pacientes a quienes se les administró 4mL de Levobupivacaína. MA TI. intratecal al 0.75%; en el Grupo B se incluyeron 21 pacientes a las que se administró 4mL de Bupivacaína a 0.5% intratecal. Ambos anestésicos locales fueron hiperbáricos. El análisis estadístico se realizó comparando promedios. FO R. entre ambos grupos y realizando la prueba T para muestras independientes,. IN. obteniéndose los siguientes resultados.. Se valoró el bloqueo sensitivo en función a su tiempo de recuperación en horas. MA S. E. desde la aplicación del anestésico local intratecal, en 4 puntos determinados por los dermatomas del cuerpo humano en T10 (ombligo), T12 (pubis), L2 (muslo). TE. y L4 (rodillas). De esta forma, el tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo (el cual empezó desde T6 tras la aplicación anestésica) a partir del cual ya existe. SI S. respuesta sensitiva del paciente ante la prueba de tacto con pinchazo de aguja a nivel del ombligo T10 (Gráfico 1) en el Grupo L fue de 3.92 ± 0.72 horas y de. DE. 3.17 ± 0.56 horas en el Grupo B, con una diferencia de 0.75, que tras la. A. aplicación de la prueba T para muestras independientes (Cuadro 1) estableció. IC. IN. una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05); con lo cual existiría. OF. evidencias suficientes para afirmar que el bloqueo sensitivo hasta T10 con el uso de Levobupivacaína 0.75% es más eficaz que con Bupivacaína 0.5%, al recuperarse más lentamente para beneficio del paciente en el primer grupo mencionado.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico 1 : TIEMPO EN HORAS DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO HASTA T10. 3.17. CA. 4.00 3.50. MA TI. 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00. Grupo L. FO R. Tiempo promedio en horas. 3.92. Grupo B. E. IN. Anestésico Local. FUENTE: Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía abdominal. MA S. en el año 2012 – 2013. TE. Cuadro 1: PRUEBA T PARA RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO. SI S. SENSITIVO HASTA T10 EN GRUPOS L Y B Estadísticos de grupo. IN. A. Grupo L. OF. Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo (Ombligo). n. Media. Desviación típ.. Error típ. de la media. 21. 3,92. 0,72. 0,16. 21. 3,17. 0,56. 0,12. Grupo B. IC. Tiempo de recuperación de Bloqueo sensitivo T10 (Ombligo). DE. Tratamiento. Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Prueba T para la igualdad de medias. F. valor-p. t. gl. valor-p. 2,323. ,135. 3,760. 40. ,00027. 3,760. 37,702. ,001. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Con respecto al tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo hasta el nivel del púbis T12 (Gráfico 2) en el Grupo L fue de 4.25 ± 0.71 horas y de 3.46 ± 0.56. CA. horas en el Grupo B, con una diferencia de 0.79, que tras la aplicación de la. MA TI. prueba T para muestras independientes (Cuadro 2) estableció una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05); con lo cual existiría evidencias. FO R. suficientes para afirmar que el bloqueo sensitivo hasta T12 con el uso de Levobupivacaína 0.75% es más eficaz que con Bupivacaína 0.5%, al recuperarse. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. más lentamente para beneficio del paciente en el primer grupo L.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico 2 : TIEMPO EN HORAS DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO HASTA T12. 3.46. MA TI. CA. 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00. Grupo L. FO R. Tiempo promedio en horas. 4.25. Grupo B. E. IN. Anestésico Local. FUENTE: Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía abdominal. MA S. en el año 2012 – 2013. TE. Cuadro 2: PRUEBA T PARA RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO. SI S. SENSITIVO HASTA T12 EN GRUPOS L Y B Estadísticos de grupo. A. Grupo L. IN. Grupo B. OF. IC. Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo T12 (Púbis). DE. Tratamiento. Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo T12 (Púbis). Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales. n. Media. Desviación típ.. Error típ. de la media. 21. 4,25. 0,71. 0,16. 21. 3,46. 0,56. 0,12. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Prueba T para la igualdad de medias. F. valor-p. t. gl. valor-p. 2,196. ,146. 3,990. 40. ,00014. 3,990. 37,762. ,000. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. El tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo hasta el nivel del muslo L2. MA TI. (Gráfico 3) en el Grupo L fue de 4.54 ± 0.70 horas en relación a 3.74 ± 0.61 horas en el Grupo B, con una diferencia de 0.8, que tras la aplicar la prueba T. FO R. para muestras independientes (Cuadro 3) se estableció una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05); que permitiría afirmar que existen. IN. evidencias suficientes para afirmar que el bloqueo sensitivo hasta L2 con el uso. E. de Levobupivacaína 0.75% es más eficaz que con Bupivacaína 0.5%, dada su. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. recuperación más lenta en beneficio del paciente en el grupo L.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico 3 : TIEMPO EN HORAS DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO HASTA L2. MA TI. 3.74. FO R. Tiempo promedio en horas. 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00. CA. 4.54. Grupo B. IN. Grupo L. E. Anestésico Local. MA S. FUENTE: Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía abdominal en el año 2012 – 2013. TE. Cuadro 3: PRUEBA T PARA RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO HASTA L2 EN GRUPOS L Y B. SI S. Estadísticos de grupo n. Media. Desviación típ.. Error típ. de la media. Grupo L. 21. 4,54. 0,70. 0,15. Grupo B. 21. 3,74. 0,61. 0,13. A. OF. IC. IN. Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo L2 (Muslo). DE. Tratamiento. Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo L2 (Muslo). Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Prueba T para la igualdad de medias. F. valor-p. t. gl. valor-p. 1,025. ,317. 3,911. 40. ,00017. 3,911. 39,288. ,000. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Así mismo, el tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo hasta el nivel de la. CA. rodilla L4 (Gráfico 4) en el Grupo L fue de 4.82 ± 0.67 horas en comparación a. MA TI. 4.02 ± 0.64 horas en el Grupo B, obteniendo una diferencia de 0.8, que con la prueba T para muestras independientes (Cuadro 4) estableció una diferencia. FO R. estadísticamente significativa (p<0.05); a partir de lo cual existiría evidencias suficientes para afirmar que el bloqueo sensitivo hasta L4 con el uso de. IN. Levobupivacaína 0.75% es más eficaz que con Bupivacaína 0.5%, al recuperarse. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. más lentamente para beneficio del paciente en el primer grupo en cuestión.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico 4 : TIEMPO EN HORAS DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO HASTA L4. 4.82. CA. Tiempo promedio en horas. 5.00 4.80. MA TI. 4.60 4.40. 4.02. 4.20. FO R. 4.00 3.80 3.60. Grupo B. IN. Grupo L. E. Anestésico Local. MA S. FUENTE: Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía abdominal. TE. en el año 2012 – 2013. SI S. Cuadro 4: PRUEBA T PARA RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO HASTA L4 EN GRUPOS L Y B. DE. Estadísticos de grupo. Tratamiento. A. Grupo L. IN. Grupo B. OF. IC. Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo L4 (Rodilla). Tiempo de recuperación en Bloqueo sensitivo L4 (Rodilla). Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales. n. Media. Desviación típ.. Error típ. de la media. 21. 4,82. 0,67. 0,15. 21. 4,02. 0,64. 0,14. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Prueba T para la igualdad de medias. F. valor-p. t. gl. valor-p. ,289. ,594. 3,949. 40. ,00015. 3,949. 39,942. ,000. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Se evaluó la recuperación del bloqueo motor en minutos (Gráfico 5). CA. considerando la escala de valoración de Bromage, con Grado I en el que. MA TI. presentó 100% de inmovilidad (incapacidad de movilizar pies y rodillas). Grado II con el 66% de inmovilidad (sólo capacidad para mover pies). Grado III con el 33% (capaz de mover rodillas) y Grado IV en el que hay flexión completa de. FO R. rodillas y pies; reportando una recuperación más rápida en el Grupo L con. IN. 192.14 ± 37.23 minutos en relación con 197.86 ± 47.34 minutos del Grupo B, con una diferencia de 5.72 minutos, que tras la aplicación de la prueba T para. E. muestras independientes (Cuadro 5) evidenció no ser significativa (p<0.05); con. MA S. lo cual no existiría evidencias suficientes para afirmar que el tiempo de recuperación del bloqueo motor con el uso de Levobupivacaína 0.75% es más. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. eficaz que con Bupivacaína 0.5%. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico 5 : TIEMPO EN MINUTOS DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO MOTOR. MA TI. CA. 198.00 197.00 196.00 195.00 194.00 193.00 192.00 191.00 190.00 189.00. 192.14. FO R. Tiempo promedio en minutos. 197.86. Grupo L. Grupo B. E. IN. Anestésico Local. FUENTE: Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía abdominal. MA S. en el año 2012 – 2013. TE. Cuadro 5: PRUEBA T PARA RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO MOTOR. SI S. EN GRUPOS L Y B. DE. Estadísticos de grupo. A. Tratamiento. Media. Desviación típ.. Error típ. de la media. 21. 192,14. 37,23. 8,13. 21. 197,86. 47,34. 10,33. Prueba de muestras independientes. OF. IC. IN. Grupo L Tiempo de recuperación del Bloqueo motor Grupo B. n. Tiempo de Se han asumido recuperación del varianzas iguales Bloqueo motor No se han asumido varianzas iguales. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Prueba T para la igualdad de medias. F. valor-p. t. gl. valor-p. ,783. ,382. -,435. 40. ,333. -,435. 37,895. ,666. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. En relación a la analgesia postoperatoria que se cuantificó en horas (Gráfico 6),. MA TI. según el requerimiento de analgésicos intravenosos desde la aplicación de la dosis de anestésico local intratecal (dosis única) se encontró que en el Grupo L. FO R. fue de 4.46 ± 2.39 horas y de 2.20 ± 0.94 horas en el Grupo B, con una diferencia de 2.26, que tras la aplicación de la prueba T para muestras (Cuadro. 6). estableció. una. diferencia. estadísticamente. IN. independientes. E. significativa (p<0.05); con lo cual existiría evidencias suficientes para afirmar. MA S. que la analgesia postoperatoria con el uso de Levobupivacaína 0.75% es más. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. eficaz que con Bupivacaína 0.5%. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico 6 : TIEMPO EN HORAS DE REQUERIMIENTO DE ANALGÉSICOS. 4.50 Tiempo promedio en horas. 4.00 3.50. MA TI. 2.20. CA. 4.46. 3.00 2.50 2.00. FO R. 1.50 1.00 0.50. IN. 0.00 Grupo L. Grupo B. MA S. E. Anestésico Local. FUENTE: Pacientes del Hospital Belén de Trujillo sometidas a histerectomía abdominal. TE. en el año 2012 – 2013. SI S. Cuadro 6: PRUEBA T PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN GRUPOS L Y B. DE. Estadísticos de grupo. Tratamiento. IN. A. Grupo L. Grupo B. OF. IC. Tiempo de requerimiento anelgésico. Tiempo de requerimiento anelgésico. Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales. n. Media. Desviación típ.. Error típ. de la media. 21. 4,46. 2,39. 0,52. 21. 2,20. 0,94. 0,21. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Prueba T para la igualdad de medias. F. valor-p. t. gl. valor-p. 17,538. ,000. 4,037. 40. ,000. 4,037. 26,118. ,0002106. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. El objetivo principal de la investigación fue el estudiar los efectos. CA. transanestésicos y postoperatorios de la levobupivacaína al 0.75% en. MA TI. comparación con la Bupivacaína al 0.5% en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total, administrando 4 mL de solución hiperbárica en el espacio. FO R. intratecal con cada uno de los anestésicos locales, para comparar la eficacia de ambos e indirectamente su costo beneficio dentro de la población del Hospital. IN. Belén de Trujillo, debido a que la Bupivacaína es frecuentemente empleada por. E. esta vía dado su precio y por ser con la que se cuenta actualmente. (8). , la eficacia clínica del bloqueo. MA S. Conociendo que, según Paz y colab.. nervioso con Levobupivacaína en la concentración del 0,75% es mayor respecto. TE. a la concentración del 0,5% y respecto a la Bupivacaína al 0,5% (quienes. SI S. resultan equivalentes entre sí), con una reducción del Riesgo Relativo (32,4%) y del Riesgo Atribuible (22 de 24 pacientes) para el bloqueo sensitivo a favor de. DE. Levobupivacaína.; por tal motivo se utilizó la concentración al 0.75% en el. A. presente estudio.. IN. Aunque algunos estudios obstétricos de fase III han indicado que. IC. Levobupivacaína y Bupivacaína tienen efectos clínicos equivalentes. (22). , en el. OF. presente estudio demostramos que en la intervención ginecológica se produce un mayor bloqueo sensitivo con Levobupivacaína, en mayor porcentaje con la concentración del 0,75%.; ya que se encontró diferencia significativa en cuanto al tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo hasta los dermatomas D10, D12, L2 y L4, con un tiempo mayor para la levobupivacaína en mención.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Del mismo modo, se creyó conveniente considerar los 4 dermatomas anteriormente mencionados como puntos de referencia en la valoración del bloqueo sensitivo a diferencia de otro estudio. (23). en el que se valoró este. CA. parámetro con la denominación de “anestesia quirúrgica” pero de manera general y usando la técnica del pinchazo de aguja. A diferencia de la presente. MA TI. investigación encontraron un menor tiempo de bloqueo sensitivo (200,77 ± 41,36 minutos contra 201,54 ± 43,05 minutos), muy probablemente debido a la. FO R. menor concentración en que fue usada la levobupivacaína (0.5%).. Nuestros resultados se pueden comparar con otros estudios en lo que se ha. IN. usado la vía intratecal, tal como el de Casati y colab. (24). , quienes compararon. E. Bupivacaína 0.5%, levobupivacaína 0.5% y ropivacaína 0.5%, obteniendo un. MA S. bloqueo sensitivo de 190 ± 51 min, 210 ± 63 min y 166 ± 42 min respectivamente; pero que estadísticamente no llegó a ser significativo, por lo. TE. que concluyeron que la levobupivacaína y Bupivacaína tenían un perfil clínico. SI S. indistinguible, a diferencia de nuestro análisis de datos donde sí se obtuvo la significancia referida,. lo cual debió estar relacionado con la mayor. DE. concentración (0.75%) que se ha considerado para la levobupivacaína, sin temor. A. alguno pues ya es conocido su mayor nivel de seguridad en comparación con la. IC. IN. mezcla racémica.. OF. Análogamente a nuestra comparación, el bloqueo sensitivo de la. levobupivacaína también ha sido confrontado con el de otro fármaco de introducción posterior a la bupivacaína, la ropivacaína. De este modo, una investigación en bloqueo caudal de pacientes pediátricos. (25). obtuvo diferencias. significativas en el tiempo de latencia; sin embargo no hubo significancia estadística en la difusión metamérica ni tiempo de bloqueo sensitivo a pesar de 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. las diferencias obtenidas (4.5 horas para levobupivacaína y 4 horas para ropivacana), tal como sí lo evidenció el fármaco de nuestro estudio en comparación a la Bupivacaína. Además, la absorción de los anestésicos locales. CA. de acción prolongada como la ropivacaína y levobupivacaína después de la administración epidural es bifásica, con una fase inicial rápida, seguida de una. MA TI. fase más lenta; en nuestro informe fue empleada la vía intratecal o subaracnoidea.. destaca el de Fasciolo y Baldini. (26). FO R. Entre otras de las referencias más actuales que usen la vía subaracnoidea, que en el 2011compararon la eficacia y. reportando. una. duración. del. E. urológica,. IN. seguridad de la Levobupivacaína y ropivacaína en cirugía endoscópica bloqueo. sensitivo. de. la. MA S. Levobupivacaína hasta T10 de 229 ± 43 minutos, que en horas equivaldría aproximadamente a 3.82 ± 0.72 horas, comparable y próximo a las 3.92 ± 0.72. SI S. nuestros resultados.. TE. horas de tiempo de recuperación de bloqueo sensitivo hasta T10 que revelan. DE. Los resultados del estudio para el tiempo de recuperación del bloqueo motor evidenciaron un valor mayor para levobupivacaína pero que no fue. A. estadísticamente significativo en contraposición con la investigación de Santos. IC. IN. et al (23), quien encontró un tiempo de recuperación mayor del bloqueo motor de. OF. 303,85 ± 48,66 minutos para la levobupivacaína y de 272,31 ± 41,98 minutos para la Bupivacaína, pero que al ser sometido a la Prueba T, también careció de significancia. Cabe resaltar que el investigador mencionado usó la vía epidural en intervención cesárea y mantuvo en su comparación una concentración del 0.5% para la levobupivacaína, asociando a ambos fármacos 30 ug de sulfentanilo. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Casati et al (24) que compara el empleo intratecal de levobupivacaína 0.5% con Bupivacaína 0.5% tal como en este estudió, evidenció menor tiempo de recuperación de bloqueo motor para la levobupivacaína con 255 ± 8 min contra. CA. 298 ± 68 min del otro fármaco, ambos también en su presentación hiperbárica; sin embargo, ni Casati ni esta investigación pudimos afirmar que tal diferencia. MA TI. sea significativa, lo cual hubiera implicado la pronta capacidad motora de la paciente para que pueda participar activamente en su recuperación y su estadía. FO R. más corta en la Unidad de Recuperación Postanastésica (URPA) del hospital donde se llevó a cabo el estudio.. levobupivacaína de 192.14 ± 37.23 minutos, que resultó menor en. E. la. IN. Así mismo, el tiempo de recuperación del bloqueo motor encontrado para. MA S. comparación a la Bupivacaína, aunque sin significancia estadística; a su vez fue mayor ( con un valor de 246 ± 37 minutos) cundo Fasciolo. (26). lo comparó con. TE. ropivacaína usando la misma vía (subaracnoidea o raquídea); lo cual puede. SI S. sugerir un aumento en la eficacia de recuperación de bloqueo motor en orden creciente, con los anestésicos locales bupivacaína, levobupivacaína y. DE. ropivacaína respectivamente, precisando la necesidad de realizar más estudios. A. que revelen validez estadística para este parámetro.. IC. IN. En nuestra serie encontramos que la analgesia postoperatoria fue más. OF. prolongado con levobupivacaína 0.75% presentando diferencia estadísticamente significativa, con valores de 4.46 y 2.20 horas para Levobupivacaína y Bupivacaína respectivamente, coincidente con la eficacia analgésica de la investigación de Paz et al. (8). quienes obtuvieron un tiempo de analgesia. postoperatoria de 5.20 y 4.16 horas para los fármacos mencionados, resaltando que su estudio empleó la vía epidural en procedimiento obstétrico. De esta forma 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. también es notoria que la analgesia postoperatoria de levobupivacaína contra bupivacaína es mucho mayor por vía intratecal. Por su parte, Santos et al (23) en su comparación de Levobupivacaína 0.5%. CA. con Bupivacaína 0.5% asociados a sulfentanilo en anestesia epidural, también. MA TI. encontró un mayor tiempo de analgesia postoperatoria, con 335,58 ± 72,61 minutos contra 303,85 ± 68,54 minutos a favor de la levobupivacaína; sin embargo a diferencia del presente estudio, tales autores no encontraron. FO R. diferencia estadística significativa, probablemente ya que su estudio implicaba la. IN. asociación con Sulfentanilo a ambos anestésicos locales.. Así mismo, en la búsqueda de un anestésico local más eficaz, Silva Ortiz y , compararon por esta misma vía (intratecal) en cirugía ortopédica de. E. (18). MA S. colab.. extremidades inferiores el uso de Bupivacaína 0.5% con Ropivacaína 0.75%,. TE. fármaco al igual que la levobupivacaína de aparición posterior, obteniendo también resultados favorables, con una analgesia residual de 9.48 ± 1.82 y 5.65. SI S. ± 1.05 horas de ropivacaína vs bupivacaína respectivamente, debido a la. DE. liposolubilidad del primer fármaco mencionado, que le permite penetrar más lentamente y durante un largo periodo en las fibras mielínicas tipo A en. A. comparación a la mayor liposolubilidad que la Bupivacaína. Ante esto, podría. IC. IN. surgir la interrogante de hacer la comparación de la eficacia de la duración de la. OF. levobupivacaína y ropivacaína que también viene generando buenos resultados. A pesar que algunos autores consideren que al requerir la anestesia. intratecal muy pequeñas dosis de anestésico local, el riesgo de toxicidad sistémica relacionada con bupivacaína no sería un problema tan grande (27), los resultados. favorables tanto para el bloqueo sensitivo y la analgesia. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. postoperatoria en la concentración considerada de levobupivacaína la apoyarían como un anestésico local de acción prolongada con ventajas para el paciente. Finalmente vale enfatizar la importancia de la presente investigación. CA. puesto que permitió demostrar que en nuestro medio, la levobupivacaína al. MA TI. 0.75% empleada a dosis única constituye un anestésico de larga duración apropiado para ser usado vía intratecal para intervenciones ginecológicas como la histerectomía abdominal, ya que produjo un bloqueo clínicamente de mejor. FO R. calidad que Bupivacaína (mayor bloqueo sensitivo de Levobupivacaína); abriéndose las puertas a nuevas investigaciones en busca de nuevos fármacos. IN. que al igual que el presente muestren propiedades benéficas para el paciente en. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. intervenciones quirúrgicas.. MA S. E. pro de su bienestar postoperatorio y que se pueda extender a otros tipos de. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.. CONCLUSIONES 1. Levobupivacaína 0.75% demostró mayor eficacia como anestésico local intratecal en comparación con bupivacaína 0.5% en histerectomía abdominal. CA. al presentar analgesia residual y bloqueo sensitivo más duraderos aunque una. MA TI. recuperación del bloqueo motor no significativa.. 2. El bloqueo sensitivo en cuanto a su recuperación en los dermatomas del. FO R. cuerpo con levobupivacaína 0.75% intratecal a dosis única es más eficaz que con bupivacaína 0.5% en pacientes intervenidos de histerectomía abdominal.. IN. 3. La recuperación del bloqueo motor de la levobupivacaína 0.75% intratecal a. E. dosis única no es más eficaz que con bupivacaína 0.5% en pacientes. MA S. intervenidos de histerectomía abdominal.. 4. La analgesia postoperatoria de la levobupivacaína 0.75% intratecal a dosis. TE. única es más eficaz que con bupivacaína 0.5% en pacientes intervenidos de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. histerectomía abdominal.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.. RECOMENDACIONES -. Realizar estudios de investigación experimental con mayor número de pacientes, en diferentes grupos etarios y aplicados a otros tipos de. Extender la investigación con otras variables, como tiempo de latencia y. MA TI. -. CA. intervenciones quirúrgicas.. extensión metamérica (para valorar la difusión del anestésico local) y nuevos parámetros. que permitan una mejor valoración de la eficacia de los. -. FO R. anestésicos locales.. Realizar un estudio experimental comparativo que involucre tanto la eficacia. IN. como la seguridad de los anestésicos locales de reciente aparición y. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. frecuentemente usados en nuestro medio.. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Domech, A y García, G. Ropivacaína Versus Bupivacaína en Anestesia Peridural para Histerectomía Abdominal. Revista Cubana de Anestesiología y. CA. Reanimación 2004; 3 (3): 13-25. MA TI. 2. Juarez E, Soto B, Gordillo A, Marín C, Gomez J. Comparación de la anestesia y. analgesia postoperatoria de la ropivacaína vs ropivacaína con fentanyl en. Quirpurgicas. 2005; 10(3):25-29. FO R. pacientes sometidos a cirugía ortopédica de tobillo. Rev de Especialidades Méd.. 3. Mok M, Lippmann M, Wang J. Efficacy of epidural ropivacaine in postoperative. IN. pain control. Anesthesiology 2000; 61:A1 87. E. 4. Galindo, M. Levobupivacaina, anestésico local de acción prolongada, con menor. MA S. cardio y neurotoxicidad. Revista Colombiana de Anestesiología 2000; 28(3):2-5. 5. Bonet, R. Anestésicos locales. Revisión. 2011. 30(5):43-46. TE. 6. Velázquez, R. Plancarte, R. Farmacología y uso clínico de la levobupivacaína.. SI S. Un nuevo anestésico local. Rev Mex Anest 2001, 1 (4): 13-25 7. Gennery B, Mather L y Strichartz. Levobupivacaine: New preclinical and. DE. clinical data. Seminars in Anesthesia Preoperative Medicine and Pain, 2000,. A. 19(2): 132-148. IN. 8. Paz, R. Rodríguez, N. Ortíz, J. Navía, M. Eficacia de Levobupivacaína en. IC. Comparación a Bupivacaína en Operación Cesárea. Cuadernos del Hospital de. OF. Clínicas 2004; 49 (1): 53-61. 9. Faccenda KA.. The pharmacokinetics of levobupivacaine and racemic. bupivacaine following extradural administration. Regional anesthesia and pain medicine May – June Suppl; 1998. 23 (3) 10. Faccenda. KA,. Henderson DJ,. Morrison LMM.. Pharmacokinetics of. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. levobupivacaine and racemic bupivacaine Following extradural administration for selective cesarean section. 12th World Congress of Anaesthesiologists, Poster Presentation, Montreal; 2000. CA. 11. Gennery B, Mather L y Strichartz. Levobupivacaine: New preclinical and clinical data. Seminars in Anesthesia Medicine and Pain, 2000; 19(2): 132-148. MA TI. 12. Kanai Y, Katsuki H, Takasaki M. Comparison of the anesthetic potency and. intracellular concentrations of S(-) and R(+) bupivacaine and ropivacaine in. 13. Kopacz. FO R. crayfish giant axon in vitro. Anesth Analg 2000; 90: 415-420. DJ, Allen HW, Thompson GE. A comparison of epidural. IN. levobupivacaine 0,75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery.. E. Anesth Analg 2000; 90: 642-648.. MA S. 14. Gunter JB, Gregg T, Varughese AM. Levobupivacaine for ilioinguinal/. iliohypogastric nerve block in children. Anesth Analg 1999; 89: 647-649.. TE. 15. Breebaart MB, Vercauteren MP, Hoffmann VL, Adriaensen HA. Urinary. SI S. bladder scanning after day-case arthroscopy under spinal anaesthesia: comparison between lidocaine, ropivacaine, and levobupivacaine. Br J Anaesth. DE. 2003; 90:309-313. A. 16. Yoshida M, Matsuda H, Fukuda I, Furuya K. Sudden cardiac arrest during. IN. cesarean section due to epidural anaesthesia usin ropivacaine: a case report.. IC. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277:91-4. OF. 17. Hernández H, Martínez E,Calderón M, Soto B. Comparación entre ropivacaína al 0.75% vs ropivacaína 0.75% más fentanilo en cesárea. Rev Mex Anest 2011;34:176-180 18. Silva C, Opalin L. Silva A et al. Comparación entre ropivacaína intratecal al 0.75% con bupivacaína intratecal al 0.5% en cirugía ortopédica de extremidades 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. inferiores. Rev. Mex. Anest. 2002; 25 (4): 252-256 19. Pautas Éticas CIOMS. Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación Biomédica en Seres Humanos de la Organización Mundial de. CA. la Salud, Ginebra 2002.. MA TI. 20. DECLARARACIÓN DE HELSINKI: Principios Éticos Para La Investigación. Médica Sobre Sujetos Humanos. 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008.. FO R. 21. INFORME BELMONT: Principios Y Guías Éticos Para La Protección De Los Sujetos Humanos De Investigación Comisión Nacional Para La Protección De. IN. Los Sujetos Humanos De Investigación Biomédica Y Del Comportamiento.. E. U.S.A, Abril 18 de 1979.. MA S. 22. Rubin A. Levobupivacaína ofrece versatilidad y eficacia. V Simposio de. anestesia regional y manejo del dolor. Santiago, Chile; 2002: 5- 8.. TE. 23. Santos J. et al. Estudo Comparativo entre Levobupivacaína a 0,5% e. SI S. Bupivacaína Racêmica a 0,5% Associadas ao Sufentanil na Anestesia Peridural para Cesariana. Rev Bras Anestesiol. 2001; 51 (5): 377 – 384. DE. 24. Casati A, Moizo E, Marchetti C,Vinciguerra F. A prospective, randomized,. A. double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric. IN. bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorraphy. Anesth. IC. Analg 2004; 99 (13): 87-92.. OF. 25. Vidal M. et al. Levobupivacaína comparada con ropivacaína para bloqueo. caudal en pacientes pediátricos. Rev Mex Anestesiol. 2004; 27 (3): 134 – 139. 26. Fasciolo A, Baldini C. Ropivacaina 0.5% vs Levobupivacaina 0.5% intratecali in. chirurgia endoscopica urológica. Urologia 2011; 78 (1): 10-16 27. Leone S, Di Cianni, S. Casati† A, Fanelli G. Pharmacology, toxicology, and. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine. and. levobupivacaine. Department of Anesthesia and Pain Therapy, University. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Hospital of Parma, Parma (Italy). 2008; 79: 92-105. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. APÉNDICE Y ANEXOS.. CA. VIII.. MA TI. ANEXO Nº 1. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. ESQUEMAS DE LOS DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.