Características del consumo de inhaladores en pacientes hospitalizados en el servicio de pediatría del hospital regional docente de trujillo año 2010”

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. Y. BI. O. Q. UI M. IC A. ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. AC. IA. “Características del consumo de Inhaladores en pacientes. RM. hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional. ”. CA. DE. FA. Docente de Trujillo año 2010”. TE. INFORME DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES. BI BL. IO. PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE QUÍMICO FARMACEUTICO. AUTORA: RODRÍGUEZ CHÁVEZ, DAILY ASESORA: Dra. GUTIÉRREZ RAMOS, MIRIAM ELISABETH. TRUJILLO – PERÚ 2011. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. A Dios:. UI. M IC. A. Por darnos la vida, mis padres y hermanos; y por bendecirme cada día de mi vida.. BI. O. Q. A Mis Padres: Marina y Pedro. DE. A mis Hermanos: Ericka, Yens.. FA. RM. AC I. A. Y. Por darme la vida, su amor y su apoyo incondicional porque sin su ayuda no hubiéramos podido culminar mi carrera profesional.. BI BL IO. TE CA. Por su amor, compañía en todos los momentos vividos y por ser mis mejores amigos.. A Mi Esposo: Ronald. Por su amor, compañía y estar siempre a mi lado en los momentos más difíciles de mi vida.. Daily Rodríguez Chávez i. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) UI. O. Q. Un especial agradecimiento a:. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AC I. A. Y. BI. Dr. Gutiérrez Ramos, Miriam Elisabeth. RM. Por brindarme su confianza, apoyo incondicional. FA. y acertado asesoramiento en la realización y. DE. culminación de este informe, a quien le debo el. TE CA. hecho de que este informe tenga los menores. BI BL IO. errores posibles. Gracias por su paciencia.. ii. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO: Dando cumplimiento a las disposiciones establecidas por el reglamento de grados y títulos vigente de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo, queda a vuestra consideración y elevado criterio el presente trabajo informe de prácticas pre. M IC. A. profesionales para optar título profesional de Químico Farmacéutico:. UI. “Características del consumo de Inhaladores en pacientes. O. Q. hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional. A. Y. BI. Docente de Trujillo año 2010”.. AC I. Aprovecho la oportunidad para expresar mi más sincero agradecimiento a la plana. RM. docente y administrativa de la Facultad de Farmacia y Bioquímica, cuyas. FA. enseñanzas han contribuido a mi formación profesional.. TE CA. BI BL IO. presente trabajo.. DE. Dejo a vuestra consideración, señores miembros del jurado, la calificación del. Trujillo, Octubre del 2011.. ------------------------------------Rodríguez Chávez Daily. iii. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El presente estudio de tipo descriptivo y retrospectivo, tubo como propósito determinar las características del consumo de tres Inhaladores (salbutamol 100mcg, budesonida 200mcg, beclometasona 50 mcg) en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo – 2010, a fin de evaluar la tendencia de consumo, así como. A. posibles desviaciones en el transcurso del año, que supongan una utilización de estos. M IC. medicamentos. Para ello se determinó el consumo de Inhaladores según edad, sexo y. UI. diagnósticos, teniendo como resultado que el mayor porcentaje de consumo de estos. BI. O. Q. medicamentos estuvo representado por el sexo masculino con un 55.97%, así como para el. Y. grupo de edades que fue para los menores de cinco años cuyo valor fue de 51.13% y los. AC I. A. diagnósticos representados por asma no especificada con 61.57%, Bronquiolitis aguda no. RM. especificada con un 15.13%. El consumo de inhaladores, fue expresados en DDP/100. FA. camas – día, utilizando la metodología recomendada por la Organización Mundial de la. DE. Salud para los estudios del consumo de medicamentos. Los Datos se obtuvieron del sistema. consumo anual de. TE CA. de gestión hospitalaria del departamento de Farmacia y de estadística del hospital. El Salbutamol fue de 2.6, Budesonida. 2.4, y Beclometasona 1.0. BI BL IO. expresados en DDD/100 camas-día, alcanzando un mayor consumo durante los meses de Junio, Julio, Agosto y Setiembre. Se obtuvo una variable con un coeficiente de correlación positivo, no estadísticamente significativo. El costo anual para cada uno de los medicamentos, fue 59.82% para Salbutamol 100mcg, 25.28% para Budesonida 200mcg y 14.9% para Beclometasona de 50 mcg. Por lo que el consumo de inhaladores fue 5476.6. Palabras claves: Dosis Diaria Prescrita, Salbutamol, Budesonida, Beclometasona vi. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRAC. The present study is a descriptive and retrospective, tube intended to determine the characteristics of the consumption of three inhalers (salbutamol 100mcg, 200mcg budesonide, beclomethasone 50 mcg) in patients hospitalized in the Pediatric Service of the. M IC. A. Regional Hospital of Trujillo - 2010 to to evaluate consumer trends and possible deviations. UI. in the course of the year, involving use of these drugs. This was determined metered. O. Q. consumption by age, sex and diagnosis, with the result that the highest percentage of. BI. consumption of these drugs was represented by a male with 55.97%, and for the age group. A. Y. was for children the five years was 51.13% value and diagnostics for asthma represented. AC I. with 61.57% unspecified, unspecified acute bronchiolitis with a 15.13%. The use of. RM. inhalers, was expressed in DDP/100 beds - daily, using the methodology recommended by. FA. the World Health Organization for drug consumption studies. Data were obtained from. DE. hospital management system pharmacy department and hospital statistics. The annual. TE CA. consumption was 2.6 Salbutamol, Budesonide 2.4 and 1.0 Beclomethasone DDD/100. BI BL IO. expressed in day-beds, reaching a higher consumption during the months of June, July, August and September. Variable was obtained with a positive correlation coefficient not statistically significant. The annual cost for each drug was 59.82% for Salbutamol 100mcg, 200mcg Budesonide 25.28% for and 14.9% for Beclomethasone 50 mcg. As consumption of inhalers 5476.6. Keywords: prescribed daily dose, Salbutamol, Budesonide, Beclomethasone. v. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INDICE. A. PÁGINAS PRELIMINARES. M IC. Pág.. UI. Dedicatoria……………………………………………………………………...i. O. Q. Agradecimiento………………………………………………………………...ii. Y. BI. Presentación……………………………… ……………………………............iii. AC I. A. Resumen……………… ……………………………………………………….iv. DE. FA. RM. Abstract……………….……………………………………………………….v. I.. INTRODUCCIÓN………………………………………………….. II.. DISEÑO METODOLÓGICO…………………………………….. 11. III.. RESULTADOS …………………………………………………… 16. IV.. DISCUSIÓN……………………………………………………….. 28. V.. CONCLUSIONES………………………………………………… 37. VI.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………….... 39. ANEXOS………………………………………………………………………. 49. BI BL IO. TE CA. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCION. En el contexto global de la medicina, los medicamentos constituyen un elemento con características especiales, por dos razones: en primer lugar, por su papel como parte de la asistencia médica y, en segundo lugar, por el valor que tiene conocer el modo cómo son utilizados en la práctica médica. La base principal para conseguir el uso racional de. M IC. A. medicamentos está constituida por el conocimiento de la utilización de los mismos y el. UI. análisis de sus variaciones a lo largo del tiempo, particularmente de aquellos medicamentos. O. Q. de grupos farmacológicos de gran consumo y de aquellos en los que aparecen innovaciones. BI. terapéuticas.. A. Y. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el uso racional de medicamentos. AC I. como la situación mediante la cual los pacientes reciben medicamentos apropiados a sus. RM. necesidades clínicas, en la dosis requerida, por el período adecuado y aun costo accesible.. FA. Las estrategias de intervención para asegurar el uso apropiado de medicamentos se han. DE. enfocado principalmente en los prescriptores de hospitales y servicios de atención primaria,. TE CA. y en parte en los dispensadores y en la comunidad1.. BI BL IO. La OMS ha considerado importante realizar estudios de utilización de medicamentos (EUM) con el objetivo principal de obtener una terapia más racional, a través del análisis de la comercialización, prescripción, dispensación, preparación y uso de medicamentos en una sociedad, con particular atención sobre consecuencias medicas, sociales y económicas resultantes, ya que son la principal herramienta para detectar la mala utilización, identificarlos factores responsables, diseñar intervenciones efectivas de mejora, y evaluar los logros de esas intervenciones a través de la mejora del nivel de conocimientos sobre los. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. medicamentos y de la capacidad de toma de decisiones directas e indirectas del consumo2,3,4. Los EUM son la principal herramienta para detectar la mala utilización, identificar los factores responsables, diseñar intervenciones efectivas de mejora y evaluar los logros de esas intervenciones. Esta definición es muy amplia y prácticamente abarca la evaluación de. 4. Estos. se desarrollan con la finalidad de obtener. M IC. hasta su empleo por el usuario.. A. todos los procesos de la “cadena del medicamento”, desde el registro del medicamento. Q. UI. información sobre la práctica terapéutica habitual. No obstante, no sólo consisten en una. BI. O. descripción del uso real de los medicamentos y de sus consecuencias prácticas sino que. Y. tienen como objetivo final conseguir una práctica terapéutica óptima5.. AC I. A. A partir de los resultados de los EUM se puede: obtener una descripción de la. RM. utilización de los medicamentos (UM) y de sus consecuencias, hacer una valoración. FA. cualitativa (la cual trata de identificar problemas que en caso de ser modificados pueden. DE. mejorar los beneficios terapéuticos, disminuir los efectos indeseados o los costes del. TE CA. tratamiento de los datos obtenidos. Dentro de los problemas identificados tenemos la utilización de medicamentos: inadecuados, insuficiente tratamiento farmacológico en una. BI BL IO. determinada enfermedad o indicación, excesiva o insuficiente cantidad de medicamentos en comparación con sus alternativas y en función de la relación beneficio/riesgo y beneficio/coste y una utilización inadecuada de los medicamentos elegidos, respecto al esquema terapéutico) y también a desarrollar una intervención sobre los problemas identificados6. Dentro de los EUM tenemos: estudios de consumo, indicación,. estudios prescripción-. estudios indicación-prescripción, estudios sobre la pauta terapéutica (o. esquema terapéutico), estudios de los factores que condicionan los hábitos de utilización 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. (prescripción, dispensación, automedicación, etc.), estudios de las consecuencias prácticas de la utilización de los medicamentos, estudios de intervención con un programa concreto sobre el uso de los mismos1, 6. Los Estudios de Consumo describen que medicamentos son consumidos, en que cantidades y el gasto que estos implican. Son estudios que tienen por objeto detectar. A. desviaciones del consumo, comparar centros, provincias, regiones y países tanto. M IC. transversalmente como longitudinalmente, y estudiar la evolución temporal de. Q. UI. determinados indicadores 7.. BI. O. Los indicadores de cantidad son muy utilizados en EUM ya que permiten definir. Y. perfiles de gasto y consumo, y posibilitan estudiar y comparar la prescripción en distintos. AC I. A. centros, estructuras sanitarias, regiones y países. Estos indicadores pueden expresarse de. RM. muy diversas formas: en valor económico (precio medio por receta, gasto medio por. FA. asegurado, gasto por prescripción, gasto por consulta); en unidades físicas (gramos,. DE. envases, etc.), en número de prescripciones (recetas por asegurado, número de. TE CA. prescripciones por facultativo), o cantidad de fármacos de un principio activo prescritos. Pero todos estos indicadores carecen de un valor epidemiológico adecuado, o dificultan. BI BL IO. mucho la posibilidad de comparaciones temporales, entre distintos ámbitos geográficos o entre distintos principios activos o grupos terapéuticos 2, 8. Para evitar las limitaciones e inconvenientes de las unidades de medidas tradicionales a la hora de comparar EUM realizados en distintos zonas o periodos, los expertos del Drug Utilization Research Group (DURG) de la OMS adoptaron la Denominación Común Internacional (DCI), la clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC) y Dosis Diaria Definida (DDD) en los EUM. Estos elementos metodológicos permiten que los EUM cumplan con el objetivo de analizar y mejorar el uso de los medicamentos, especialmente 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de aquellos sobre los que se debe desarrollar una importante labor de vigilancia epidemiológica.9, 10 Por tanto, consisten en una cuantificación fármacoepidemiológica del uso de medicamentos utilizando el sistema ATC/DDD que pueden posteriormente precisar de estudios adicionales para evaluar la calidad de consumo10. La DDD, establecida por DURG como unidad técnica de medida internacional, se. A. define como la dosis diaria promedio de mantenimiento en adultos para la indicación. M IC. principal del principio activo. Este parámetro proporciona una idea aproximada del. Q. UI. volumen de población tratada diariamente con una dosis habitual de un determinado. BI. O. fármaco.10, 11A pesar de que ésta es una unidad con muchas ventajas sobre otras unidades,. Y. presenta algunas limitaciones que se deben tener en cuenta cuando se interpretan los. AC I. A. resultados de un estudio en el que se haya utilizado dicha unidad. La DDD no es. RM. necesariamente equivalente a la dosis diaria prescrita ni a la dosis diaria ingerida ni. FA. tampoco es utilizada en pediatría. Para paliar algunas de dichas diferencias se ha utilizado. DE. otra unidad de medida conocida como Dosis Diaria Prescrita (DDP) 11, 12.. indicación10,. 8.. TE CA. La DDP, es la dosis media prescrita de un fármaco determinado en su principal Representa más fielmente la situación en un momento determinado y. BI BL IO. permite una mejor estimación de la proporción de la población tratada sobre la dosis que se ha prescrito realmente por cada paciente. En este caso, también puede dar una idea más aproximada del consumo real 11, 13. El uso clínicamente incorrecto, no efectivo, y económicamente ineficiente de los medicamentos es un problema generalizado. En todo el mundo más del 50% de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales. El problema de acceso a los medicamentos hace que diferentes sectores de la sociedad 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. tengan diferentes consumos y exposiciones a los medicamentos, para la salud pública es importante poder caracterizar estas diferencias en la búsqueda de soluciones a los problemas que representan las mismas 6. Por otro lado, en el área epidemiológica, las enfermedades respiratorias continúan siendo uno de los principales problemas de salud pública entre los menores de 5 años,. A. afectan la salud de los niños por lo menos cuatro veces al año durante sus primeros 5 años. M IC. de vida. En países en desarrollo se observa gran incidencia de tasas de morbilidad por. Q. UI. enfermedades respiratorias y en particular, por neumonía y asma bronquial 14.. BI. O. Con relación al Asma, de acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS),. Y. se ha detectado un aumento generalizado a escala mundial de la morbilidad: es la causa del. AC I. A. 5% o más de las consultas ambulatorias pediátricas, más del 15% de las atenciones que se. RM. brindan en los servicios de emergencia pediátricos y una causa importante de. FA. hospitalización 10.. DE. En el Perú, de igual forma, se viene reportando un incremento en la prevalencia de. TE CA. enfermedades respiratorias como Rinitis Alérgica, Faringitis y Asma Bronquial en las últimas dos a tres décadas. Cuya enfermedades se caracterizan por ser diagnósticos cada. BI BL IO. vez con mayor frecuencia, los cuales dada su magnitud y tendencia creciente lo convierte en un problema de salud pública, que afecta aproximadamente al 10% de la población general y es la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica 15,16. En el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), las enfermedades respiratorias se encuentran dentro de los 10 principales diagnósticos de morbilidad en pacientes hospitalizados en el Servicio Pediátrico, ocupando el primer lugar el Asma Bronquial 17. Cabe mencionar que en la fisiopatología de dicha enfermedad, las vías respiratorias periféricas de pequeño calibre contribuyen de manera significativa a la resistencia del flujo 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de aire y la hipersecreción de moco empeora la situación. La estimulación de los receptores bronquiales por irritantes también participa en la evolución del asma, ocasionando tos y un reflejo bronco constrictor mediado por las vías eferentes vagales. Existe una participación de los péptidos neurotransmisores, en especial la sustancia P, que pueden liberarse en las vías respiratorias a partir de las fibras aferentes no mielinizadas e inducir la contracción del. A. músculo liso y la liberación de mediadores de la inflamación. La obstrucción respiratoria. M IC. ocurre en todo el pulmón aunque se manifiesta de manera difusa ya que la ventilación en. O. 19.. BI. Anormal 18,. Q. UI. las unidades es poco uniforme y la coordinación de la misma con la perfusión es. Y. La administración de medicamentos por vía inhalatoria es el método de primera. AC I. A. elección para el tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias caracterizadas por. RM. la obstrucción de las vías aéreas. Las principales ventajas de los medicamentos inhalados. FA. son: su administración directa a la zona afectada, rápido inicio de sus efectos y la falta de. DE. efectos secundarios relacionados a los medicamentos administrados por vía sistémica 20... TE CA. Uno de los dispositivos mediante el cual se logra la administración de medicamentos por vía inhalatoria son los Inhaladores, estos pequeños dispositivos, que contienen en su. BI BL IO. interior la medicación en forma de aerosoles, permiten la liberación del medicamento de manera rápida y eficaz en la zona afectada, constituyendo así un pilar fundamental en el esquema terapéutico de las enfermedades respiratorias caracterizadas por obstrucción de las vías aéreas 20, 21. Dentro de los medicamentos inhalados en este estudio se encuentran los broncodilatadores. (salbutamol. de. 100mcg). y. corticoides. (budesonida. 200mcg,. beclometasona 50mcg).. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El salbutamol (broncodilatador) es un agonista de los receptores beta 2 adrenergicos. Produce relajación músculo liso bronquial aliviando de este modo el broncoespasmo, aumentando la capacidad vital, disminuyendo el volumen residual y reduciendo la resistencia de las vías aéreas. La relativa selectividad de la acción del salbutamol sobre la musculatura lisa bronquial es el principal determinante de su utilidad clínica como. A. broncodilador. Su efecto relajante, igual que otros agentes de este tipo, se atribuye a él. M IC. estimulo del receptor activa la adenilciclasa enzima que cataliza la conversión de trifosfato. Q. UI. de adenosina,(ATP) en AMPc (monofosfato cíclico de adenosina), El aumento de las. BI. O. concentraciones de AMP-c, que hace descender el calcio intracelular provocando relajación. Y. en el músculo liso bronquial. El incremento de las concentraciones del AMP-c, que medias. AC I. A. las respuestas celulares de la relajación, inhibe la liberación celular de los mediadores de. RM. hipersensibilidad inmediata, o espasmógenos e inflamatorios de los mastocitos pulmonares. FA. especialmente los producidos por las células cebadas tales como histamina, leucotrienos y. DE. prostaglandinas22, 23.. TE CA. La acción de los corticoides involucra mecanismos nucleares de transrrepresión son los que le confieren su potencia antiinflamatoria e incluyen: Disminución de la producción. BI BL IO. de citoquinas, factores quimiotácticos y moléculas de adhesión, Reducción del número y activación de eosinófilos, linfocitos T y células presentadoras de antígenos, Disminución de la permeabilidad capilar y de la secreción de mucus. Los corticoides tópicos inhalatorios son en la actualidad los fármacos antiinflamatorios más potentes y efectivos para el tratamiento del asma. Actúan fundamentalmente en la faz tardía de la reacción asmática, pero cuando son administrados regularmente reducen la broncoobstrucción inmediata secundaria a factores desencadenantes. No poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la función pulmonar y disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo. En la 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. actualidad, constituyen el tratamiento de elección del asma; se deben indicar en pacientes con asma persistente; el tratamiento preventivo siempre se debe iniciar en la dosis más baja posible de acuerdo a la clasificación que se le haya asignado. Son fármacos preventivos que no producen un cambio en la historia natural del asma. Los corticoides tópicos más usados en la actualidad en nuestro medio son la budesonida y beclometasona 24, 25.. A. La biodisponibilidad de los esteroides inhalatorios está condicionada por el primer. M IC. paso de metabolización hepática, dado que el 70-80% de la dosis administrada por vía. Q. UI. inhalatoria es deglutida. La budesonida se metaboliza en un 89% en el primer paso. BI. O. hepático, y la beclometasona en un 59%. La diferente metabolización entre los distintos. Y. corticoides inhalados podría incrementar sus efectos sistémicos. La vía de administración es. AC I. A. inhalatoria en forma de aerosol presurizado de dosis medida o de polvo seco para inhalar y. RM. se dispone de diversas presentaciones. Una dosis diaria de 100-200 µg de budesonida,. FA. según la edad del niño, es habitualmente suficiente para el control del asma bronquial 26.. DE. Las dosis deben ser ajustadas en función de la clasificación según gravedad, pero. TE CA. todo incremento no necesariamente implica una mejoría clínica proporcional y se corre el riesgo de generar efectos secundarios. En pacientes pediátricos, es excepcional la necesidad. BI BL IO. de recurrir a altas dosis diarias de esteroides inhalados; siempre se debe emplear la mínima dosis necesaria para mantener el control de la enfermedad. Budesonida se administran 2 veces al día, la beclometasona 2-3 veces por día 27. En el ámbito de los hospitales del ministerio de salud , las enfermedades respiratorias constituye un importante problema de salud pública ya en el Perú ocupan el primer lugar dentro de las causas de morbilidad general, y la atención médica de estos casos se da especialmente en los recién nacidos y niños. Se estima que tres de cada cuatro consultas que se otorgan en los servicios de los establecimientos de salud para atender enfermedades 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. respiratorias , corresponden a problemas respiratorios producidos por bronquiolitis aguda no especificada, asma bronquial no especificada que son las responsables del mayor porcentaje de la mortalidad infantil. debido a la importancia de los medicamentos de tipo inhalatorio para tratar este tipo de enfermedades, hemos considerado la descripción del consumo y el uso adecuado de inhaladores en el servicio pediátrico y así como los gastos. A. que acarrea la utilización de estos medicamentos. La población sería la única beneficiada si. M IC. se encuentra informada en forma adecuada y oportuna, del consumo de los inhaladores y. Q. UI. de los signos de alarma que deben tener en cuenta para la atención inmediata de los niños. BI. O. en caso de la alta prevalencia de las enfermedades respiratorias (Asma Bronquial,. Y. Bronquiolitis Aguda y procesos caracterizados por Síndrome Obstructivo Bronquial y. AC I. A. sibilancias) por ende llevaría a la prevención de dichas enfermedades en un tiempo. RM. adecuado, y con la alternativa más económica, balanceando así el beneficio, riego y costo.. FA. Por lo cual se ha planteado el siguiente problema: ¿Cuáles son las características del. DE. consumo de Inhaladores en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital. TE CA. Regional Docente de Trujillo año 2010 ?. Por lo que se plantearon los siguientes objetivos:. . BI BL IO. General:. Determinar las características del consumo de Inhaladores en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo, año 2010.. Específicos: . Clasificar y determinar el consumo de Inhaladores según grupo farmacológico, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo, año 2010. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Determinar el consumo de Inhaladores según edad, sexo y diagnósticos principales en pacientes hospitalizados en el. Servicio de Pediatría del. Hospital Regional Docente de Trujillo, año 2010. . Determinar el consumo anual expresado en DDP/100 camas-día de cada Inhalador en pacientes hospitalizados en el. Servicio de Pediatría del. M IC. A. Hospital Regional Docente de Trujillo, año 2010.. UI.  Determinar la tendencia de consumo mensual de Inhaladores en pacientes. O. Q. hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de. Y. el costo anual expresado en nuevos soles del consumo de. AC I. A.  Determinar. BI. Trujillo, año 2010.. Inhaladores en pacientes hospitalizados en el. Servicio de Pediatría del. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. Hospital Regional Docente de Trujillo, año 2010.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. MATERIAL Y MÉTODO. 1.- MATERIAL:. 1.1 MATERIAL PARA EL ANÁLISIS.. A. -Historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría. M IC. del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el año 2010.. Q. UI. -Formato de prescripción de medicamentos por el sistema de dispensación y. Y. MÉTODO. AC I. A. 2.. BI. O. distribución de medicamentos en dosis unitaria. (Anexo I). RM. 2.1 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. FA. El presente trabajo de investigación es un estudio. descriptivo y. DE. retrospectivo28. Acerca del consumo de inhaladores en el Servicio de. TE CA. Pediatría en pacientes hospitalizados en el Hospital Regional Docente de. BI BL IO. Trujillo durante el año 2010.. 1.2 SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN: 2.2.1. Universo o población: Estuvo conformada por todas las recetas médicas de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo. afiliados al SIS. y no SIS durante el 2010, a quienes se les. prescribió Inhaladores. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A.-Criterios de Inclusión: -Hojas de prescripción de pacientes pediátricos hospitalizados durante el periodo de estudio (1 de enero - 31 de diciembre 2010), con prescripción de inhaladores aunque su fecha de alta sea posterior al 31 de Diciembre. A. del 2010.. M IC. B.-Criterios de Exclusión:. BI. O. incompleta de su tratamiento terapéutico.. Q. UI. - Hojas de prescripción de pacientes hospitalizados con información. Y. - Hojas de prescripción de pacientes hospitalizados con fecha de ingreso. AC I. A. anterior y posterior al periodo de estudio.. RM. -Se excluyó a los pacientes pediátricos que consumieron inhaladores en los. FA. servicios de emergencia y de consulta externa del Hospital Regional. TE CA. DE. Docente de Trujillo durante el año 2010.. BI BL IO. 1.3 RECOLECCIÓN DE DATOS: 2.3.1 Fuentes de información: -Prescripciones médicas que pertenecen a los pacientes, provenientes del Servicio de Pediatría, en el periodo de Enero-Diciembre 2010. -Historia clínica de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría en los meses de Enero-Diciembre 2010. -Sistema informativo de registros de consumo del servicio de Farmacia de Hospital Regional Docente de Trujillo.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.3.2 Instrumento de recolección: Se utilizó la hoja de recolección de datos, diseñada exclusivamente para lograr los propósitos del presente estudio. (Ver en anexo I) 2.3.3 Técnicas de recolección: Se utilizó la técnica de observación estructurada 29.. A. 2.3.4 Procedimientos de Recolección:. M IC. Se procedió a llenar la “Hoja de Recolección de Datos para un paciente. Q. UI. hospitalizado” con la información obtenida de las recetas médicas e. BI. O. Historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría. Y. en el periodo de Enero- Diciembre 2010 y del sistema informático de. AC I. A. reportes del Servicio de Farmacia del Hospital Regional Docente de Trujillo.. BI BL IO. TE CA. DE. FA. Microsoft Excel 2010.. RM. Dichos datos fueron transferidos a una hoja de cálculo prediseñada en. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.4 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS:  Para el presente estudio se utilizó el sistema de clasificación Anatómico – Terapéutico - Químico (ATC) recomendado por el DURG de la OMS; éste sistema permitió clasificar mediante códigos a los inhaladores30. . Para determinar el perfil de consumo de cada inhalador, se utilizó como. M IC. A. unidad de medida técnica la Dosis Diaria Prescrita (DDP), para lo cual los. UI. gramos de consumo fueron convertidos en número de DDP por cada 100. O. Q. camas-día (DDP/100 camas-día).. A. Y. BI. Se empleó para ello la fórmula que se detalla a continuación:. RM. AC I. # DDP/100 Camas/día = Nº unid. Consumidas x principio activo (g) x 100. FA. Donde:. DDP x T x N x I. DE. DDP = Dosis Diaria Prescrita de cada Inhalador (expresado en gramos) =. Número de camas en el servicio de Pediatría.. T. =. Número de días del periodo en estudio.. BI BL IO. TE CA. N. I. =. Índice de ocupación de camas.. Los resultados obtenidos y expresados se presentaron en tablas y gráficos para evidenciar la magnitud del consumo y su evolución temporal. . Para calcular la tendencia de consumo se sometieron los valores mensuales de cada inhalador (expresados en DDP/100 camas-día) versus tiempo, a un análisis de correlación y a su correspondiente prueba de significancia estadística.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Para la determinación del costo de las unidades consumidas de cada inhalador en el servicio de Pediatría del HRDT, se empleó la siguiente fórmula, expresándose los resultados en nuevos soles:. C.A. = u x p. Costo absoluto de cada Inhalador.. M IC. =. Q. UI. C.A.. A. Donde:. BI. O. u = Número de unidades según forma farmacéutica dispensados. Y. durante el periodo de estudio. Precio unitario en nuevos soles, según licitación.. A. =. FA. 2.5 ANÁLISIS ESTADÍSTICOS:. RM. AC I. p. DE. Para el análisis estadístico se utilizaron: Medidas estadísticas descriptivas (promedio, desviación estándar y porcentaje). . Los resultados obtenidos se presentan en cuadros y gráficos para evidenciar la. TE CA. . BI BL IO. magnitud del consumo y su evolución temporal. El análisis del consumo de Inhaladores según edades se realizó estableciendo rangos: < 5, 5-9, 10-15 años de edad31. . Para calcular la tendencia de consumo se sometió los valores mensuales de Inhaladores (expresados en DDP/100 camas-día) versus tiempo, a un análisis de correlación y a su correspondiente prueba de significancia estadística con un α = 0.05; para determinar si las variaciones del consumo son dependientes del tiempo. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) BI. O. Q. UI. M IC. A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. III.RESULTADOS. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 01: Consumo de cada Inhalador según grupo farmacológico en pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del H.R.D.T - año 2010.. Salbutamol 100 mcg Budesonida 200 mcg. 420. 63.54. 161. O. Beclometasona 50 mcg. A. (%). M IC. β-adrenérgicos. TOTAL UNIDADES. 80. 12.10. 661. 100. BI. TOTAL DE UNIDADES. 24.36. UI. BRONCODILATADOR CORTICOIDES. MEDICAMENTO. Q. GRUPO FARMACOLÓGICO. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA - 2010. 0. 20. 40. 60. 80 (%). 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 02: Consumo de Inhaladores según sexo en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del HRDT - año 2010.. HOMBRES. INHALADORES. UNIDADES. PORCENTAJE. 230. 34.79%. 190. 28.74%. 94. 14.37%. 67. 10.13%. 45. 6.81%. 35. 369. 55.97%. UI. M IC. A. PORCENTAJE. 292. 5.26% 44.03%. O. UNIDADES TOTALES. UNIDADES. Q. Salbutamol 100 mcg Budesonida 200 mcg Beclometasona 50 mcg. MUJERES. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA – 2010. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 03: Consumo de Inhaladores según edad en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del HRDT - año 2010.. GRUPO DE EDADES. INHALADORES <5a. 10-15a. 5 - 9a. PORCENT.. UNID.. PORCENT.. UNID.. PORCENT.. Salbutamol 100 mcg Budesonida 200 mcg Beclometasona 50 mcg. 216. 32.67%. 120. 18.15%. 84. 12.71%. 78. 11.80%. 50. 7.56%. 33. 4.99%. 44. 6.66%. 23. 3.50%. UNIDADES TOTALES. 338. 51.13%. 193. M IC. UI. 13. 130. 1.97% 19.67%. O. Q. 29.20%. A. UNID.. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. Y. BI. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRIA – 2010. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 04: Consumo de Inhaladores según diagnósticos principales (CIE10) en pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del H.R.D.T - año 2010.. UNIDADES CONSUMIDAS. %. Asma NE Bronquiolitis aguda NE Otros Asma NE. 250. 37.82. 100. 15.13. 70 105. 10.59 15.88. Otros. 56. 8.47. 52 28 661. 7.87 4.24 100. J45.9 Salbutamol 100 mcg. J21.9. Budesonida 200 mcg. J45.9. A. DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES. M IC. CIE 10. UI. INHALADOR. Y. BI. O. Q. J45.9 Asma NE Beclometasona 50 mcg Otros TOTAL UNIDADES. A. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA - 2010. DE. 4.24. Otros. TE CA. 7.87. Asma NE. 8.47. Otros. BI BL IO. Salbutamol 100 mcg. Budesonida Beclometas 200 mcg ona 50 mcg. FA. RM. AC I. NE: No Especificada.. 15.88. Asma NE 10.59. Otros. 15.13. Bronquiolitis aguda NE. 37.82. Asma NE. 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. %. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO N° 5: Consumo de Inhaladores por mes en Pacientes Hospitalizados en el Servicio de Pediatría del HRDT - año 2010 Salbutamol Budesonida Beclometasona TOTAL % 100mcg 200 mcg 250 mcg 30 22 8 0 4.53 Enero 37 5.60 28 9 0 Febrero 48 30 11 7 7.26 Marzo 50 34 10 6 7.56 Abril 64 40 13 11 9.68 Mayo 72 10.89 44 18 10 Junio 74 45 20 9 11.20 Julio 77 50 16 11 11.65 Agosto 71 41 20 10 10.74 Setiembre 48 7.26 27 14 7 Octubre 42 26 12 4 6.35 Noviembre 48 33 10 5 7.26 Diciembre 661. 100. RM. TOTAL. AC I. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. A. MES. DE. FA. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA - 2010. 8. BI BL IO. consumo (%). 10. TE CA. 12. 6 4. 2 0. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO N° 6: Clasificación de ATC y consumo anual expresado en DDP/100 camasdía de Inhaladores en pacientes hospitalizados en el Servicio de. FORMA FARMACEUTICA. DOSIS. CONTENIDO. UNIDADES CONSUMIDAS. DDP (g). DDP/100 CAMAS DIA. R03AC02. Salbutamol 100 mcg. Inhalador aerosol. 100 mcg. 250 puff. 420. 0.0008. 2.6. R03BA02. Budesonida 200 mcg. Inhalador aerosol. 200 mcg. 200 puff. 161. 0.0006. 2.4. R03BA01. Beclometasona 50 mcg. Inhalador aerosol. 50 mcg. 200puff. 80. 0.0004. 1.0. UI. Q BI. O. CODIGO ATC. M IC. MEDICAMENTO. A. pediatría del HRDT.. 1.5 1. TE CA. 2.5 2. 2.4. DE. FA. 2.6. 1. BI BL IO. DDP/100 camas - día. 3. RM. AC I. A. Y. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRIA – 2010. 0.5 0 Salbutamol 100mcg. Budesonida 200 mcg. Beclometasona 50mcg. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 07: Consumo mensual expresado en DDP/100 camas-día de Inhaladores en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del H.R.D.T -2010.. MES. SALBUTAMOL 100 mcg. BUDESONIDA 200 mcg. BECLOMETASONA 50 mcg. 2.2. 2.4. 0. FEBRERO. 2.5. 2.6. MARZO. 2.6. 2.5. ABRIL. 2.1. 2.3. MAYO. 2.3. 2.4. JUNIO. 2.6. 2.9. JULIO. 2.5. AGOSTO. 2.7. SETIEMBRE. 2.6. OCTUBRE. 0. 1.1 1.2 1.1. DICIEMBRE. AC I. 0.9 1.1. 2.6. 1.3. 2.5. 1. 2.1. 2.4. 0.9. 2.3. 2.4. 1. 2.2. 2.3. 1. DE. FA. RM. 2.6. TE CA. BI BL IO. NOVIEMBRE. A. Y. BI. O. Q. UI. M IC. ENERO. A. DDP/ 100 camas - día. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA - 2010. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tendencia del consumo mensual expresado en DDP/100 camas-día de Inhaladores en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del HRDT -2010. 3.5. M IC. A. y = -0.008x + 2.5439 R² = 0.0299 p = 0.758 > 0.05. 3. UI Q. O. y = -0.0059x + 2.4303 R² = 0.0099 p = 0.591 > 0.05. A. Y. BI. 2. AC I. 1.5. RM. DDP/ 100 CAMAS-DIA. 2.5. y = 0.0643x + 0.4652 R² = 0.2935 p = 0.069 > 0.05. FA. 1. 0. Feb. Mar. Abr. May. BI BL IO. Ene. TE CA. DE. 0.5. Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. SALBUTAMOL 100 mcg. BUDESONIDA 200 mcg. BECLOMETASONA 50 mcg. Lineal (SALBUTAMOL 100 mcg). Lineal (BUDESONIDA 200 mcg). Lineal (BECLOMETASONA 50 mcg). Dic. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 08: Costo del consumo anual de Inhaladores, expresado en Nuevos Soles, en. UNIDADES CONSUMIDAS. PRECIO POR UNIDAD (S/.). COSTO (S/.). %. Salbutamol 100 mcg. 420. 7.8. 3276. 59.82. budesonida 200 mcg. 161. 8.6. 1384.6. 25.28. Beclometasona 50 mcg. 80. 10.2. TOTAL UNIDADES. 661. 816. 14.9. 5476.6. 100. Q. UI. M IC. A. INHALADORES. O. pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del H.R.D.T- año 2010.. A. Y. BI. ---. DE. 59.82. TE CA. 40. 25.28. 14.9. BI BL IO. Costo anual (%). 60 50. FA. RM. AC I. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA - 2010. 30 20 10 0. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 9: Costo del consumo mensual de Inhaladores, expresado en Nuevos Soles, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría del H.R.D.T- año 2010.. ENE. Salbutamol 100mcg 171.6. budesonida 200 mcg 68.8. Beclometasona 50 mcg 0. TOTAL (S/.) 239.8. % 4.36. FEB. 218.4. 77.4. 0. 295.8. 5.40. MAR. 234. 94.6. 71.4. ABR. 265.2. 86. 61.2. MAY. 312. 111.8. 112.2. JUN. 343.2. 154.8. 102. JUL. 351. 172. AGO. 390. 137.6. SET. 319.8. 172. OCT. 210.6. NOV. 202.8. DIC. 257.4. M IC. A. MESES. UI. 400. 7.30 7.53. 536. 9.79. 600. 10.96. 91.8. 614.8. 11.22. 112.2. 639.8. 11.68. 102. 593.8. 10.84. 71.4. 346.8. 6.33. 103.2. 40.8. 164.8. 3.00. 86. 51. 394.4. 7.20. 1384.6. 816. 5476.6. 100. 3276. A AC I RM. FA. DE 120.4. TE CA. BI BL IO. TOTAL. Y. BI. O. Q. 412.4. FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO – SERVICIO DE PEDIATRÍA – 2010. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 12. 8. M IC. A. 6. 4. Q. UI. COSTO MENSUAL (%). 10. Y. BI. O. 2. 0. BI BL IO. TE CA. DE. FA. RM. AC I. A. ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSION. En los países en desarrollo, las enfermedades infecciosas siguen siendo las principales causas de morbi-mortalidad, destacando entre ellas las infecciones del tracto respiratorio. De igual forma, se viene reportando un incremento en la prevalencia de asma y rinitis. M IC. A. alérgica en las últimas dos a tres décadas 32.. UI. En el presente estudio, se trató de determinar las características del consumo de inhaladores. O. Q. en el Servicio de Pediatría del Hospital Regional de Trujillo, durante el año 2010.. Y. BI. en el perfil epidemiológico del Servicio de Pediatría del Hospital Regional de Trujillo, las. AC I. A. enfermedades respiratorias ocupan el primer lugar dentro de los principales diagnósticos de. RM. hospitalización, dentro de ellas tenemos el Asma Bronquial, Bronquiolitis Aguda y. FA. enfermedades caracterizados por episodios de obstrucción del flujo aéreo, disnea,. DE. sibilancias y opresión torácica como Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB), entre otras 33.. TE CA. De aquí, la gran importancia de los Inhaladores en el tratamiento de estas enfermedades. Actualmente existen muchos medicamentos de tipo inhalatorio entre ellos están los. BI BL IO. corticoides, broncodilatadores, ambos grupos son utilizados en el Servicio de pediatría del hospital regional de Trujillo. Dentro de los Broncodilatadores tenemos a un subgrupo farmacológico: Agonistas β-adrenérgicos en donde se encuentran el Salbutamol. Dentro de los Corticoides tenemos a Beclometasona y Budesonida, en forma farmacéutica en aerosol, disponibles en inhaladores presurizados de dosis medidas (MDI), los mismos que se encuentran en el formulario Farmacológico de MINSA34. El salbutamol 100 mcg es el más selectivo y su efecto máximo es dentro de los primeros 15 minutos, se le atribuyen menos efectos colaterales, cardiovasculares e hipocalemia al 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. emplear menor dosis. Según el estudio prospectivo, longitudinal, abierto, randomizado y multicéntrico al evaluar 120 pacientes del servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional, Cayetano Heredia y del Instituto de Salud de Niño entre los meses de Enero y Junio de 2004 35. Por lo que coincide con los resultados realizados en el estudio que muestran que el. A. Salbutamol de 100mcg es el broncodilatador de mayor consumo con un 63.54% y el. M IC. consumo de Corticoides representa el 36.46 % (Budesonida 24.36%, Beclometasona. Q. UI. 12.10%) restante de inhaladores consumidos, tal como se observa en la CUADRO Nº1.. BI. O. Los corticoides son las drogas antiinflamatorias más potentes y efectivas para el tratamiento. Y. del asma. También haciendo una comparación con los resultados del estudio realizado en. A. “características del consumo de inhaladores en pacientes. AC I. Lima-Perú, sobre las. RM. hospitalizados en el servicio de Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo. FA. Rebagliati Martins - ESSALUD durante el año 2007” 36.. DE. La importancia de la asociación de los corticoides con los beta 2-adrenérgicos, es que. TE CA. tienen la ventaja de reducir la necesidad de la hospitalización conducen a la resolución de la crisis mejoran la respuesta a los beta 2 agonistas evitan la, taquifilaxia en pacientes que. BI BL IO. llegan a emergencia con tratamiento regular y crónico, incrementan con rapidez la función pulmonar y recuperación de los niveles de pO2, pocas fallas terapéuticas y recurrencias y la asociación de éstas tienen un efecto aditivo antes que sinérgico en las vías aéreas. Los corticoides se han ido modificando en el transcurso de los años, en búsqueda de una mayor potencia terapéutica y a su vez una menor cantidad de efectos adversos. La primera generación correspondió beclometasona 50 mcg medicamento que es metabolizado a su forma más activa, y a la Budesonida (BUD). Demostraron así su utilidad clínica, y pocos efectos adversos al ser usados en dosis moderadas-altas y/o por tiempos prolongados. Una 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. segunda generación fue producida, correspondiendo al propionato de fluticasona (FP) y furoato de mometasona (FM), los que tienen una menor biodisponibilidad sistémica y una mayor potencia, con el consecuente mejor índice terapéutico. Los estudios clínicos realizados en estos corticoides de segunda generación, han demostrado ser capaces de producir supresión del eje hipotalámo-hipófisisadrenal, alteración del crecimiento y. A. aumento de peso37.. M IC. La indicación principal de estos inhaladores es el tratamiento del Asma Bronquial. 38.. Y. Q. UI. teniendo en cuenta que esta es una de las principales enfermedades en el servicio. BI. O. pediátrico, según la Guía Española para el manejo del Asma (GEMA), la incidencia de. Y. asma es mayor en niños que en niñas hasta la pubertad, y cuando se llega a la adolescencia. AC I. A. las cifras se igualan para ambos sexos25.. RM. Al analizar el consumo de inhaladores según el sexo de los pacientes hospitalizados en el. FA. Servicio de Pediatría en el Hospital Regional Docente de Trujillo, como se observa en el. DE. CUADRO N° 2, donde el 55.97% de inhaladores fueron consumidos por hombres y un. TE CA. 44.03% por mujeres. Debido a que estos pueden estar influenciados por diversos factores: cantidad de pacientes, peso corporal, edad.. BI BL IO. Morfológicamente las vías aéreas del sexo masculino durante la niñez, tienen un diámetro menor que en el sexo femenino y que probablemente el pico hormonal que se da durante la pubertad influye en cierto aspecto en la inflamación de las vías aéreas, demostrando así la realización del Estudio II y IV de Epidemiología del Asma en Costa Rica (1995 y 2002), se comparó la prevalencia de sintomatología respiratoria entre sexo y edad, mostrando que en el grupo de edad de 6 a 7 años el diagnóstico de asma y la presencia de sibilancias fueron mayores en el sexo masculino que en el femenino, sin embargo en el grupo de 13 a 14 años. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. la prevalencia de cualquier tipo de sintomatología respiratoria fue mayor en el sexo femenino que en el masculino 39. Las enfermedades respiratorias tienen mayor prevalencia en edades pediátricas, según la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), a temprana edad, el sistema respiratorio se encuentra funcionalmente e inmaduro, este alcanza su madurez con el paso. A. del tiempo, además que su sistema inmune no está completamente desarrollado, por lo tanto. M IC. los pacientes pediátricos son más susceptibles a contraer Infecciones Respiratorias Agudas. Q. UI. (IRAs) tales como Infecciones virales (resfríos ,etc.) neumonías, entre otras. Cuando un. BI. O. paciente está expuesto numerosas veces a estas IRAs, presenta un factor de riesgo mayor a. Y. desencadenar enfermedades como asma, Bronquiolitis Aguda y otros procesos. AC I. A. caracterizados por SOB, sibilancias, disnea, opresión torácica entre otros. Además, otro. RM. factor importante para el desarrollo de estas enfermedades es la hiperreactividad bronquial,. FA. que empeora con infecciones o exposiciones a alergenos, alcanzando su máxima. DE. reactividad desde el nacimiento hasta los 5 años40, 41.. TE CA. De allí la gran prevalencia de estas enfermedades en niños menores de 5años, por lo cual se observa un mayor consumo de inhaladores en este grupo etáreo, con un 51.13% seguidos. BI BL IO. por la edad comprendida entre 5-9 años con un 29.20% y con un 19.67% en 10- 15 años tal como se muestra en la CUADRO N° 3. Dentro de las principales enfermedades para el consumo de inhaladores en el servicio de Pediatría, se encuentra el Asma Bronquial no especificada (J 45.9) 33. Según el Consenso sobre tratamiento del Asma en Pediatría de la SENP; refiere que es una enfermedad que se caracteriza clínicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fisiológicamente por procesos de obstrucción –generalmente reversiblede las vías aéreas e hiperreactividad bronquial; histológicamente por inflamación crónica de 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. la vía aérea, en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores; e inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alergenos ambientales. 40. De aquí que el mayor consumo de inhaladores (Broncodilatadores y Corticoides), es para diagnósticos de Asma Bronquial no especificada (J45.9), con un 37.82%, (Siendo el. A. Salbutamol de 100 mcg con mayor prescripción), seguido de broquiolitis aguda NE con un. M IC. 15.13% entre otros 10.59 %. Observándose que la Budenosida 200 mcg y Beclometasona. Q. UI. 50 mcg son los medicamentos con menor prescripción en los diagnósticos de asma NE,. BI. O. broquiolitis aguda NE, como se muestra en el CUADRO Nº 04.. Y. Cabe señalar que Bronquiolitis aguda no especificada (J21.9) es otro de los diagnósticos. AC I. A. principales. Según el conceso sobre tratamiento del Asma en Pediatría de la SENP, es un. RM. cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un proceso catarral. FA. de vías aéreas superiores que ocurren en menores de 2 años40.. DE. La estrategia terapéutica empleada para Bronquiolitis Aguda no consigue alterar el curso de. TE CA. la enfermedad, sino prevenir la aparición de complicaciones y/o mejorar la calidad de vida. Los agonistas β-adrenérgicos son beneficiosos en el tratamiento sintomático de la. BI BL IO. Bronquiolitis leve y moderada, mejorando los síntomas clínicos, por eso el alto consumo de Salbutamol para diagnósticos de Bronquiolitis aguda no especificada (J21.9), representado el 15.13 % de inhaladores consumidos 41. Las enfermedades respiratorias como J45.9 y J21.9 pueden ser generadas por factores genéticos y/o condiciones ambientales que favorecen su desarrollo. La prevalencia durante ciertas épocas estacionales es variada, tal es así que según el Ministerio de Salud, cerca del 80% de niños afectados por estas enfermedades presenta crisis fundamentalmente durante los meses de otoño y invierno, a causa de los cambios bruscos de temperatura, la humedad, 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. la presencia de ácaros y hongos que se hacen más evidentes durante las temporadas de invierno, todos estos factores favorecen el desencadenamiento de crisis de estas enfermedades, durante estos meses 42. En el CUADRO N°5 muestra que los meses de mayor consumo de inhaladores por los pacientes Hospitalizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo, fue en Agosto con. A. un 11.65 seguido por Julio 11.20, siendo Salbutamol de mayor consumo. Los meses de. M IC. julio y Agosto son épocas donde existen cambios en la temperatura siendo temperaturas. Q. UI. bajas; las condiciones ambientales en estas épocas favorecen el desencadenamiento de. BI. O. crisis de enfermedades respiratorias, aumentando el número casos de las mismas, y con ello. Y. aumenta el consumo de inhaladores, para tratar estas enfermedades. Los meses de Enero y. AC I. A. Febrero fueron meses de menor consumo siendo el 4.53 % y 5.60 % respectivamente. En. RM. época de verano, son menos frecuentes las enfermedades mencionadas, por ello el consumo. FA. de inhaladores es menor.. DE. El consumo de inhaladores expresado en número de unidades, presenta muchas dificultades. TE CA. a la hora de hacer comparaciones de un estudio a otro. Para superar las dificultades derivadas de esta medición del consumo, se ha establecido una unidad de medida de. BI BL IO. consumo de medicamentos conocida como dosis diaria definida. Esta unidad, internacionalmente aceptada presenta sus muchas ventajas sobre otras unidades, pero a la vez presenta algunas limitaciones, dentro de ellas es que la Dosis promedio estandarizada es para la indicación principal en adultos 43. La OMS propuso un unidad técnica internacional de medida de consumo de medicamentos denominada Dosis Diaria Definida (DDD), es la dosis diaria media cuando se usa un fármaco en su indicación principal. Normalmente para pacientes pediátricos se utiliza otra técnica internacional de medida de consumo como es la DDP (Dosis diaria prescrita) son 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. iguales para las distintas vías de administración la cuantificación según dosis diarias definidas por 100 camas-día (DDD/100 camas-día). son una herramienta útil para. monitorizar la utilización de fármacos44, 11. En el presente informe se trabajó con datos de población pediátrica, por lo que utilizamos como unidad de medida la Dosis Diaria Prescrita (DDP), definida como la dosis media. A. prescrita de un fármaco determinado en su principal indicación. Analizando el consumo de. M IC. estos medicamentos según DDP/100 camas-día, se observa que el inhalador de mayor. Q. UI. consumo es el Salbutamol 100 mcg con 2,6 DDP/100 camas-día, seguido por budesonida. BI. O. 200 mcg con 2,4 DDP/100 camas-día y finalmente Beclometasona 50 con 1.0 DDP/100. Y. camas-día respectivamente.. AC I. A. La DDP/100 camas-día, proporciona una estimación de la magnitud de la exposición al. RM. medicamento. Es decir, que de cada 100 pacientes hospitalizados al día 3 están expuestos a. FA. 1 DDP de Salbutamol 100mcg; Con respecto a los Corticoides se puede decir que de cada. DE. 100 pacientes hospitalizados al día 2 están expuestos a 1 DDP de budesonida 200 mcg. y 1. TE CA. de cada 100 pacientes hospitalizados al día están expuestos a 1 DDP de Beclometasona 50mcg, tal como se muestra en el CUADRO N° 6.. BI BL IO. Si el consumo global de inhaladores en el periodo de estudio, nos permite medir la magnitud de la exposición, el análisis de la evolución temporal del consumo de estos inhaladores, su tendencia, nos ayuda a pronosticar continuidad, empeoramiento o mejoría del problema. Una tendencia positiva, estadísticamente significativa, representa un incremento del consumo a través de los meses durante el periodo de estudio, que en el caso de que no existiera un aumento del índice de ocupación de camas por razones epidemiológicas que lo justifiquen, podría evidenciarse un aumento en el uso de este inhalador. Las tendencias al incremento y otras variaciones en el perfil de consumo deben 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. conducir a estudios posteriores para identificar los factores condicionantes e intervenir sobre los mismos 7. Analizando el CUADRO N° 07, las curvas de tendencia del consumo de Salbutamol 100mcg, de budesonida 200 mcg y Beclometasona 50 mcg, se observa que presentan un coeficiente de correlación (r) positivo, igual a 0.591, 0.758, 0.069 respectivamente, pero. A. estadísticamente no significativo (p>0.05), que indica que el incremento del consumo de. M IC. estos inhaladores, durante el periodo de estudio no está en función del paso de los meses, es. Q. UI. decir no existe relación lineal entre las variables, y no habiendo variación significativa en. BI. O. los índices de ocupación de camas en el servicio de pediatría, se puede señalar que no. Y. existen indicios de una tendencia a aumentar el consumo de éstos inhaladores. De los. AC I. A. resultados podemos decir que los consumos se han mantenido estables con el transcurrir de. RM. los meses del periodo de estudio y que las variaciones presentadas son debidas al azar, o. FA. pueden deberse a factores externos como el perfil epidemiológico.. DE. Los recursos que nuestra sociedad puede destinar a los medicamentos, en particular, no es. TE CA. ilimitados. Este hecho obliga a valorar el gasto que genera los medicamentos como una variable importante ya que en nuestro medio durante los últimos años el aumento del gasto. BI BL IO. en medicamentos ha sido motivo de preocupación por ello es importante disponer de una información detallada de las características de la utilización de medicamentos que generan dicho gasto.. Uno de los objetivos dentro de los estudios de consumo, es evaluar los costos del consumo los medicamentos, para ver el impacto que trae consigo al presupuesto de la institución. De esta manera, en el CUADRO Nº 08, se muestra el costo anual de Inhaladores expresado en nuevos soles, siendo este S/. 5 457, 6. Aquí se observa que el consumo de Beclometasona 50 mcg es el de mayor costo y de menor consumo en donde se compensa representando 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. solo el 14.9 % del costo anual de inhaladores, siendo el salbutamol de 100mcg el de menor costo pero de mayor consumo por que el gasto es mayor con un 59.82 %. Esto se debe a que hay mayor número de pacientes que están consumiendo dicho medicamento, y mayor gasto que es similar a lo reportado por con un estudio prospectivo doble ciego realizado con 187 pacientes pediátricos del hospital del niño 2007, haciendo la comparación de costo. A. beneficio del broncodilatadores (salbutamol) y corticoides en el tratamiento de la. M IC. exacerbación aguda y crónica en pacientes asmaticos45.. Q. UI. Por último, en el CUADRO Nº 9, se muestra el costo del consumo por meses, donde se. BI. O. observa que los meses de mayor costo del consumo de inhaladores fueron Julio y Agosto,. Y. representado un 11.22% y 11.68 % del costo anual respectivamente, explicándose esto. AC I. A. porque en esos hubo mayor consumo de inhaladores. Entre los factores que incrementan la. RM. incidencia de las infecciones respiratorias y asma, figuran las variaciones en las. FA. condiciones ambientales como la temperatura del aire, la humedad relativa y la polución. DE. ambiental. Siendo Trujillo una población con un nivel de desarrollo superior y por ende. TE CA. mayor contaminación por ser una zona Urbana con considerable número de habitantes.22. Explicando el porqué del aumento de consumo de inhaladores por estos meses (invierno).. BI BL IO. Numerosos estudios reportan la asociación entre variaciones climáticas (temperatura del aire y humedad) y morbimortalidad por enfermedades respiratorias, cardiovasculares y cerebrovasculares. Así como la asociación entre contaminación ambiental e incremento de la incidencia de asma y enfermedades alérgicas, siendo los extremos de la vida (niños y adultos mayores) los más afectados46.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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