Factores Que Retrasan El Tratamiento Quirúrgico De Apendicitis Aguda Complicada Hospital Belén De Trujillo, 2007

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. E. IN. FO R. MA TI. CA. ESCUELA DE MEDICINA. MA S. “FACTORES QUE RETRASAN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE APENDICITIS AGUDA. DE. SI S. TE. COMPLICADA. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 2007”. TESIS. PARA OPTAR EL GRADO DE. IC. IN. A. BACHILLER EN MEDICINA AUTOR. OF. MARISOL DE LA CRUZ ESTRADA ASESOR. Ms CARLOS PAZ SOLIDORO TRUJILLO – PERÚ 2008 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. A DIOS por ser mi guía,. CA. MI ETERNA GRATITUD. la luz que ilumina mis pasos. FO R. la fortaleza de mi vida. TE. MA S. E. IN. y la solución a mis problemas.. SI S. A mi Querida Madre ANDREA,. DE. quién me apoyó en los momentos más difíciles de mi vida.. IN. A. Gracias por tu amor, por tus consejos,. OF. IC. por tus enseñanzas trascendentales desde mi niñez, y por lograr hacer de mí una persona íntegra; a tí te dedico este trabajo con mucho amor, fruto de mi formación y sacrificio.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. A mi Padre, a quien quiero mucho Y me ha dado su apoyo en el transcurso. CA. de esta carrera y por ver realizado a un hijo más. FO R. MA TI. Gracias por tus valiosos consejos.. IN. A KARIN, por ser tan buena cuñada. MA S. E. y comportarse como la hermana que no tuve,. A. DE. SI S. TE. gracias por tu apoyo incondicional.. IC. IN. A mis hermanos LUIS, MARCO Y JULIO. OF. por brindarme su cariño, confianza y apoyo constante durante estos años.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Kazuki, Mizuki y Sandra,. CA. A mis sobrinos Brandol, Carlos, Hiroshi, por ver en mi persona su inspiración. MA S. E. IN. FO R. y un ejemplo a seguir.. SI S. TE. A mis Amigas y Amigos por apoyarme y brindarme palabras de aliento y estimación. y en mi corazón.. OF. IC. IN. A. DE. Siempre estarán presentes en mi mente. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. MI SINCERO AGRADECIMIENTO. MA TI. Al Dr. Carlos Paz, por sus enseñanzas e innegable apoyo para la realización. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. del presente estudio.. Al Prof. Augusto Chafloque de esta Investigación.. OF. IC. IN. A. DE. por apoyarme en el Análisis Estadístico. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FO R. INDICE. Páginas. IN. Contenido. RESUMEN .……………………………..……………….... 1. II.. INTRODUCCIÓN …………………………………………2. III.. MATERIAL Y METÓDOS ……………..………………...7. IV.. RESULTADOS……………………………………………..13. V.. DISCUSIÓN………………………………………………...26. VI.. CONCLUSIONES……………………………………….....32. DE. SI S. TE. MA S. E. I.. A. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………....33. OF. IC. IN. VIII. ANEXOS ……………………………………………………39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. RESUMEN Objetivo: Identificar los factores que retrasan el tratamiento quirúrgico de Apendicitis. CA. Aguda Complicada en pacientes atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el año 2007.. MA TI. Método: Se realizó un estudio retrospectivo correlacional donde se analizó la información de 74 historias clínicas para el grupo de Apendicitis Aguda Complicada. FO R. (AAC) e igual número para el grupo de Apendicitis aguda No Complicada (AANC). Se evaluó a los dos grupos a través de una ficha de recolección de datos y finalmente se realizó el análisis estadístico respectivo para determinar los factores que retrasan el. IN. tratamiento quirúrgico de Apendicitis Aguda Complicada.. E. Resultados: En el presente estudio se encontró que de 352 pacientes con Apendicitis Aguda, el 34% presentó Apendicitis Aguda Complicada. El 68.9% de los pacientes con. MA S. AAC correspondieron al sexo masculino. La edad promedio fue de 33.19 años (DS: 13.72 años) rango de 15 a 69 años. El 60.8% de pacientes con AAC se automedicó y. TE. mientras que en el grupo de AANC sólo se automedicó el 42% (P<0.05). Los factores de Lejanía del Lugar de Procedencia y Diagnóstico Errado se encontraron con mayor. SI S. frecuencia en el grupo de AAC con 67.6% (p<0.05) y 36.5% (p<0.05) respectivamente. La Atención Médica Prehospitalaria fue de 52,7% para el grupo de AAC y 40,5% para. DE. AANC (p>0.05). La Demora Extrahospitalaria promedio en AAC fue de 56,49 h con rango de 3 a 192h (DS: 44.87 h), mientras que en AANC fue de 30.59 horas con rango:. A. 1 a 96h (DS 23.88h) (p<0.01) y; la Demora Intrahospitalaria promedio en AAC fue de. IN. 12,05 h con rango: 3 a 44 h (DS 8.19 h), y en AANC fue 9.74h, rango: 2 a 46 h (DS. IC. 7.56h) (p>0.05). El Tiempo de Enfermedad promedio en AAC fue de 64.09 h con rango. OF. de 10 a 210 h y (DS: 44.87 h), mientras que en AANC fue de 35.89h con rango: 7 a 92h Conclusiones: La Lejanía del Lugar de Procedencia, el Diagnóstico Errado y la Automedicación son Factores que retrasan el tratamiento quirúrgico en Apendicitis Aguda Complicada; más no lo son la Atención Médica Prehospitalaria ni la Demora Intrahospitalaria.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. INTRODUCCIÓN. La Apendicitis Aguda es el cuadro quirúrgico de urgencia más frecuente,. CA. según estadísticas mundiales es la principal causa de abdomen quirúrgico 1,2 ,. MA TI. ocupando el primer lugar de las 10 enfermedades prevalentes que atienden los servicios de cirugía de los hospitales generales de salud pública3. Es la más. FO R. frecuente en países con mayor desarrollo económico,4,5,6 en algunas publicaciones las cifras oscilan entre 8 y 55 casos por 10000 habitantes al año incluidos países. IN. pobres y ricos4, a pesar de ello la tasa de mortalidad ha ido disminuyendo de. E. manera constante en Europa y Estados Unidos desde 8,1 a menos de 1 por 100,. MA S. 0006,7. De esta manera constituye una causa frecuente de dolor abdominal para la cual el diagnóstico y tratamiento quirúrgico inmediato han contribuido a una. TE. significativa disminución de la morbilidad y mortalidad 3,8-12. La mortalidad actual. SI S. en apendicitis no perforada es menor del 1%, pero puede llegar a ser de 5% en lactantes y ancianos 11,12,13.. DE. Estudios recientes muestran que el 7 – 12% de la población mundial 11,12,13 o una de cada 15 personas tendrá apendicitis aguda en algún momento de su vida;. IN. A. estableciéndose un riesgo entre 5% - 20% de padecerla; siendo más frecuente. IC. entre los 10 y 30 años de edad (33 años como promedio), siendo la relación varón. OF. - mujer de 3 a 2 1,2,14,15,16,17. El objetivo del diagnóstico temprano en la apendicitis aguda es el tratamiento quirúrgico inmediato con la finalidad de extirpar el apéndice inflamado antes que haya perforación 4,18,19,20. Las tasas de perforación se correlacionan con el tiempo desde el inicio de síntomas hasta el tratamiento2,18,20 lo que aumentaría las. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. perforaciones y por ende las complicaciones20,21. Es así que en adolescentes y adultos la perforación del apéndice inflamado puede ocurrir dentro de las 36 horas de inicio de los síntomas mientras que en niños entre las 8 y 24 horas2.. CA. Sin embargo, aún no se encuentra establecida una correlación temporal que. MA TI. permita discriminar el grado de inflamación y necrosis del Apéndice cecal. Se acepta que la gravedad del cuadro, representado por un estado más avanzado y el. FO R. número de complicaciones, están en relación directa con el tiempo transcurrido hasta la intervención, de tal forma que el retraso en la llegada del paciente a la sala. IN. de operaciones es lo que influye en su evolución22-25. Es de esta manera que la perforación del apéndice inflamado se puede encontrar entre el 15% y 20% de. MA S. E. pacientes tratados quirúrgicamente por apendicitis aguda26,27,28 y afecta con más frecuencia a niños y ancianos (70%), esto probablemente debido al retraso del. TE. diagnóstico por falta de interpretación de los síntomas en los niños, mientras que en los ancianos se atribuye a la combinación del retraso en la presentación y baja. SI S. sospecha clínica 17,29.. DE. En estudios como el de Von Titte y col30, se abordaron la causa del diagnóstico tardío para lo cual se estudió a pacientes con un retraso diagnóstico de 72 horas o. A. más, de los cuales 90% presentaron perforaciones y 60% complicaciones. IC. IN. importantes. Asimismo Rodríguez Loeches J. y col31, encontraron que el. OF. porcentaje de perforaciones aumenta conforme aumenta el tiempo de enfermedad. Muchos son los factores que condicionan al retraso del diagnóstico y por ende el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, éstos pueden ser factores técnicos que mejorarían usando mayor tecnología; factores dependientes del prestador de servicios como la demora en la atención, diagnóstico errado y retraso en el ingreso. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. al quirófano; factores dependientes del paciente que influyen en la demora del tratamiento quirúrgico como la automedicación, el decidir una atención médica prehospitalaria, desconocimiento de la enfermedad, desconfianza de una atención. CA. rápida, situación socioeconómica e inaccesibilidad geográfica.30, 32, 33. MA TI. Por tal motivo a medida que se demore el diagnóstico y la instauración del tratamiento quirúrgico, se incrementará la morbilidad en el paciente produciendo: formación. de. abscesos,. complicaciones. postoperatorias. FO R. perforación,. principalmente infección de herida operatoria; lo cual se traduce en. IN. postoperatorios largos y tormentosos en la mayoría de casos.11,13,25,32,34,35 De esta manera se observa que el diagnóstico precoz fomenta un tratamiento. MA S. E. oportuno de emergencia (apendicetomía) con la finalidad de extirpar el apéndice inflamado antes de que haya perforación, con un mínimo de apendicetomías con. TE. extracción de un apéndice sano.2,19,36 Esto ha contribuido a que en los últimos 50 años se haya reducido la mortalidad del 26% a menos del 1%14,25. En cambio, la. SI S. morbilidad de gran impacto en los costos hospitalarios y de salud que comprenden. DE. las complicaciones post operatorias como Infección del Sitio operatorio (15%), Absceso residual intra-abdominal o pélvico (1.4%, Fístula entero-cutáneas(1.4%),. A. Fascitis Necrotizante, Sepsis, Íleo paralítico, Neumonía Intrahospitalaria,. IC. IN. retención urinaria entre otras, no ha experimentado tal descenso.2, 4, 14,15,17,37,38. OF. Temple y col., Hale y col, y otros investigadores han puntualizado que es el retraso pre-hospitalario el cual contribuye al incremento de la perforación de la apendicitis aguda conduciendo al incremento tanto de las complicaciones infecciosas como de la estancia hospitalaria, y que el rol del cirujano en prevenir la perforación del apéndice es circunstancial. Sin embargo el retraso en realizar la. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. intervención quirúrgica puede influir en la presentación de la morbilidad postoperatoria.29,37,39,40,41 Finalmente, debido a la alta incidencia de apendicitis aguda en nuestra localidad. CA. es importante identificar cuáles son los factores que retrasan el tratamiento. MA TI. quirúrgico en los pacientes con Apendicitis Aguda Complicada ya que las complicaciones provocadas por el retraso en el diagnóstico y la instauración del. FO R. tratamiento quirúrgico incrementan la morbilidad de nuestros pacientes. Por este motivo y al existir pocos trabajos de investigación nacionales y locales sobre este. IN. tema sería conveniente determinar dichos factores en un hospital donde dicha patología representa un motivo de consulta y atención quirúrgica frecuente y así. MA S. E. incentivar a la posterior intervención en ellos para disminuir la morbilidad derivada de las complicaciones. Por lo tanto nos planteamos el siguiente problema. Problema:. DE. 1.1.. SI S. TE. de investigación. ¿Cuáles son los factores que retrasan el tratamiento quirúrgico de. IN. A. Apendicitis Aguda Complicada en pacientes atendidos en el Hospital Belén. OF. IC. de Trujillo durante el año 2007?. 1.2.. Hipótesis:. Por ser un estudio descriptivo, no formulamos hipótesis.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.3. Objetivos: 1.3.1. General: . Identificar los factores que retrasan el tratamiento quirúrgico de apendicitis. CA. aguda complicada en pacientes atendidos en el Hospital Belén de Trujillo. MA TI. durante el año 2007.. . FO R. 1.3.2. Específicos:. Determinar la frecuencia de pacientes con Apendicitis Aguda Complicada. Identificar los factores dependientes del paciente que retrasan el tratamiento. E. . IN. en el Hospital Belén de Trujillo durante el año 2007.. . MA S. quirúrgico de Apendicitis Aguda Complicada. Identificar los factores dependientes del prestador de servicios de salud. TE. (Hospital Belén de Trujillo) que retrasan el tratamiento quirúrgico de. . SI S. Apendicitis Aguda Complicada. Determinar cuáles son los factores que retrasan el tratamiento quirúrgico de. DE. los pacientes con Apendicitis Aguda Complicada al correlacionarlos con el. OF. IC. IN. A. grupo de pacientes con Apendicitis Aguda no Complicada.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. MATERIAL Y MÉTODOS. 2.1. MATERIAL 2.1.1. Universo Muestral:. CA. Estuvo conformado por la totalidad de pacientes registrados en el libro de Sala de. MA TI. Operaciones (SOP) del Hospital Belén de Trujillo en total y corroborados en el libro de registros de pacientes hospitalizados del servicio de cirugía con. FO R. diagnóstico post operatorio de Apendicitis Aguda y que ingresaron por el servicio de emergencia del Hospital Belén de Trujillo durante el año 2007 y que. MA S. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. E. IN. cumplieron los siguientes criterios:. Pacientes con edad mayor a 14 años.. . Pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo durante el. TE. . . Pacientes. SI S. año 2007. con. Diagnóstico. de. Apendicitis. Aguda. Complicada. A. DE. corroborados con diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica.. . IN. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. . Pacientes con historia clínica incompleta.. . Pacientes con tiempo de enfermedad o inicio de enfermedad dudoso.. . Pacientes inmunodeprimidos.. . Pacientes con retraso mental o demencia.. . Pacientes gestantes. OF. IC. Pacientes con diagnóstico postoperatorio negativo de apendicitis aguda.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.1.2 Muestra: Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:.  Z 2  p1 q1  p2 q2   p1  p2 2. nf . n 1. n N. donde: Z  = 1.64; coeficiente de confiabilidad para α = 0.05. CA. . MA TI. Z n. FO R. Z   0,84 ; coeficiente de confiabilidad para  = 0,20. p1 = 0.418; proporción de automedicación en pacientes con apendicitis aguda. IN. complicada según 42. E. q1 = 1 – p1. MA S. p2 = 0,30; Proporción de automedicación en pacientes con apendicitis aguda no complicada según una muestra piloto.. TE. q2 = 1 – p2. SI S. N =120; población estimada de pacientes con apendicitis aguda complicada durante el periodo de estudio.. DE. Con estos datos se determinó una muestra reajustada de 74 pacientes para cada. OF. IC. IN. A. grupo.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2. MÉTODOS 2.2.1. Diseño del estudio Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y correlacional en el servicio de Cirugía. CA. General del Hospital Belén de Trujillo. La población en estudio estuvo. MA TI. conformada por el total de pacientes apendicectomizados desde el 01 de Enero del 2007 al 31 de Diciembre del 2007 cuyos datos fueron recogidos a través de la. FO R. revisión de las Historias Clínicas de todo paciente con diagnóstico postoperatorio de Apendicitis Aguda sometido a apendicetomía y que cumplieron con los. IN. criterios de inclusión y exclusión. Se procedió a la recolección de datos en una ficha previamente elaborada por la investigadora donde constaron los datos. MA S. E. básicos del paciente y se registraron los factores que retrasaron el tratamiento quirúrgico de la Apendicitis Aguda tanto Complicada como No Complicada según. TE. fueron dependientes del paciente o del prestador de servicios de salud. Finalmente se comparó el grupo que presentó Apendicitis Aguda Complicada con. SI S. el grupo que presentó Apendicitis Aguda No Complicada para determinar si existe. DE. diferencia entre ambos grupos en cuanto a los factores que retrasan el tratamiento. OF. IC. IN. A. quirúrgico de la Apendicitis Aguda.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2.2. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION. ESCALA DE VARIABLE. TIPO. Cualitativa. Automedicación. Cualitativa. Atención Médica Prehospitalaria. Cualitativa. FO R. IN. Cualitativa. E. Diagnóstico Errado. Cuantitativa. Nominal. Nominal. Nominal. Continua. TE. MA S. Demora Intrahospitalaria. 2.2.3. INSTRUMENTO:. Nominal. MA TI. Lejanía de la Zona de Procedencia. CA. MEDICIÓN. DE. SI S. Todos los datos fueron consignados en una ficha de investigación (Anexo).. 2.2.4. PROCEDIMIENTO. PARA. LA. CAPTACIÓN. DE. LA. A. INFORMACIÓN:. IC. IN. Se revisó el libro de Sala de Operaciones de Cirugía General de donde se obtuvo. OF. los números de historias clínicas de los pacientes sometidos a apendicetomía durante el año 2007 y luego se obtuvieron las historias clínicas de la Sección de Archivo del Hospital Belén de Trujillo, las cuáles fueron revisadas para posteriormente colocar los datos pertinentes en una ficha de investigación.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Los datos fueron procesados haciendo uso del programa Excel-Microsoft office para Windows XP 2007, esta base de datos sirvió para elaborar los cuadros de una. CA. y doble entrada con sus valores absolutos y relativos, gráficos. Así mismo se. MA TI. determinó el promedio y desviación estándar de la variable cuantitativa.. Para determinar si los factores que retrasan el tratamiento quirúrgico se relacionan. FO R. con la Apendicitis Aguda Complicada se empleó la Prueba no Paramétrica de Independencia de Criterios utilizando la Distribución Chi Cuadrado con nivel de. IN. significancia del 5%.. Para comparar los tiempos promedios, se empleó la prueba de Comparación de. MA S. E. Medias utilizando la Distribución T Student con un nivel de significancia del 5%.. . TE. 2.3. DEFINICIONES OPERACIONALES: Apendicitis Aguda Complicada: Aquella con el mismo diagnóstico post. SI S. operatorio o las que en los hallazgos post operatorios se confirmó la. DE. presencia de perforación apendicular, plastrón apendicular o formación de abscesos que dan lugar a peritonitis localizada o generalizada que. IN. Apendicitis Aguda no Complicada: Aquella con el mismo diagnóstico. IC. . A. necesitaron drenaje quirúrgico43, 47.. OF. post operatorio o las que en los hallazgos post operatorios se confirmó la presencia de: Apendicitis Aguda Supurada, Apendicitis Aguda Catarral y Apendicitis Aguda Gangrenosa43, 47.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. . Factores dependientes del Paciente: Se consideraron a la lejanía de la zona de procedencia, la automedicación y la atención médica prehospitalaria. Factores dependientes de Prestador de Servicios: Se consideraron al. . MA TI. diagnóstico errado y la demora intrahospitalaria.. Automedicación: Acción de aplicar cualquier medicamento al paciente. FO R. sin prescripción médica 30,32,33. . CA. . Lejanía de la zona de procedencia: Se considerarán lejanas aquellas. Atención Médica Prehospitalaria: Decisión de paciente de consultar a un. E. . IN. localidades que se encuentren fuera del distrito de Trujillo. 32,33. 25. .. Diagnóstico Errado: Aquel diagnóstico diferente al de apendicitis aguda. TE. . MA S. profesional de la salud, debido a su cuadro clínico, antes de acudir al HBT. SI S. en un caso con características clínicas sugestivas de dicha entidad y que se comprueba posteriormente por hallazgos operatorios que se trataba de. . DE. apendicitis aguda. 25,30,32,33 Demora Extrahospitalaria: Se considera el tiempo transcurrido desde el. Demora Intrahospitalaria: Se considera aquel tiempo tomado desde el. IC. . IN. A. inicio de la sintomatología hasta la hora de ingreso por emergencia 32, 33.. OF. ingreso al hospital hasta su entrada del paciente al quirófano. 32,33. . Tiempo de Enfermedad: Se considera el tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología hasta la entrada del paciente al quirófano. 32, 33,. 43, 47.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. -. RESULTADOS. En el presente estudio se encontró que de 352 pacientes con Apendicitis. De los pacientes que tuvieron AAC, 51 (68.9%) pacientes fueron varones,. MA TI. -. CA. Aguda, el 34% presentó Apendicitis Aguda Complicada. (Gráfico Nº 01).. mientras que 23 pacientes (31%) fueron mujeres, mientras que de los. FO R. pacientes con AANC, 44 (59.5%) fueron varones y 30 (40.5%) fueron mujeres. (Gráfico Nº 02).. En el grupo que tuvo AAC, la edad promedio fue de 33.19 años (ES: 13.72). IN. -. con un rango de 15 a 69 años y una mediana de 27.33. Asimismo, en el. 28.6 (Gráfico Nº 03).. Se encontró que 50 pacientes (67.6%) con AAC provenían de localidades. TE. -. MA S. E. grupo con AANC la edad promedio fue de 34.16 (ES: 13.32) y mediana de. ubicadas fuera del distrito de Trujillo, mientras que en el grupo con AANC,. SI S. 38 pacientes (51.4%) provenían de localidades ubicadas fuera del distrito de. DE. Trujillo. Se encontró relación significativa entre las proporciones de la Procedencia y los grupos de Apendicitis Aguda. Prueba Chi Cuadrado para. En el grupo que tuvo AAC, 45 pacientes (60.8%) se automedicaron;. IC. -. IN. A. un P<0.05. (Tabla Nº 01).. OF. mientras que en el grupo con AANC sólo 31(42%) lo hicieron. Si se encontró relación significativa en cuanto a la frecuencia de Automedicación previo al ingreso hospitalario entre el grupo con AAC y el grupo que tuvo AANC (Prueba Chi Cuadrado, P<0.005). (Tabla Nº 02).. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. -. En relación a la Atención Médica Prehospitalaria en el grupo de AAC fueron atendidos 39 pacientes (52.7%) mientras que en el grupo de AANC la recibieron 30 pacientes (40.5%) no encontrándose relación significativa. CA. entre la proporción de pacientes con Atención Médica Prehospitalaria y. MA TI. ambos grupos de Apendicitis Aguda (Prueba Chi Cuadrado, P>0.05) (Tabla Nº 03).. En relación al Diagnóstico Errado en los pacientes que tuvieron AAC se. FO R. -. obtuvieron 27 pacientes (36.5%); mientras que en los pacientes con AANC. IN. presentaron Diagnóstico Errado 14 pacientes (18.9%). Se encontró evidencia de que si existe relación significativa (Prueba Chi Cuadrado, P<0.05). (Tabla. MA S. -. E. Nº 04). En cuanto a la Demora Extrahospitalaria, en los pacientes que presentaron. TE. AAC se reportó, en el grupo menor de 24 horas, 10 pacientes (13.5%); de 24 – 47 horas, 29 pacientes (39.2%); de 48 – 72 horas, 22 pacientes (29.7%). SI S. y en el periodo mayor a 72 horas, 13 pacientes (17.6%). De la misma. DE. manera, en el grupo de AANC en el intervalo menor a 24 horas presentó 34 pacientes (45.9%), 21 pacientes (28.4 %) de 24 – 47 horas; 18 pacientes. IN. A. (24.3%) en el intervalo de 48 – 72 horas y sólo 1 paciente (1.4 %) en el. IC. intervalo de mayor a 72 horas. Al ser comparados ambos grupos se encontró. OF. relación altamente significativa (Prueba Chi Cuadrado, P<0.001). (Tabla Nº 05).. -. En relación al Demora Intrahospitalaria, en el grupo que presentó AAC se reportaron 20 pacientes (27 %) de 0 a 6 horas; 32 pacientes (43.3%) de 7 a 12 horas y 22 pacientes (29.7%) en el intervalo de 13 a 48 horas. De la. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. misma forma en el grupo que presentó AANC se encontró 30 pacientes (40.5%) en el intervalo de 0 - 6 horas; 31 pacientes (41.9%) de 7 – 12 horas y 13 pacientes (17.6%) de 13 a 48 horas. No se encontró relación. CA. significativa entre el grupo con AAC y AANC con el Tiempo. -. MA TI. Intrahospitalario. (Prueba Chi Cuadrado, P > 0.05). (Tabla Nº 06).. En los pacientes que sufrieron AAC, el tiempo promedio que transcurrió. FO R. entre el inicio de los síntomas y la intervención quirúrgica (Tiempo de Enfermedad) fue de 64.09 horas (ES 43.37) con un rango de 10 a 210 horas. IN. y una mediana de 51.5 horas; mientras que en los pacientes con AANC tuvieron promedio de Tiempo de Enfermedad de 35.89 horas (ES 20.38) con. MA S. E. un rango de 7 a 92 horas y una mediana de 31 horas, encontrándose diferencia significativa entre las medias (Prueba t student, P < 0.001). (Tabla. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Nº 07).. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico Nº 01: Distribución de frecuencia en pacientes con Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada en el Hospital. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Belén de Trujillo, 2007.. AA COMPLICADA AA NO COMPLICADA. SI S. TE. 66%. 34%. IN. A. DE. N = 352 Fuente: Datos obtenidos de las Historia Clínicas del HBT. OF. IC. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico Nº 02: Distribución. según Sexo en los pacientes con. Apendicitis Aguda Complicada y No complicada en. MA TI. CA. el Hospital Belén de Trujillo, 2007.. 68.90% 70.00%. FO R. 59.50%. 60.00%. 31.10%. MA S. SEXO. 40.00%. 30.00%. TE. 20.00%. SI S. 10.00%. 0.00%. FEMENINO. DE. AA COMPLICADA. AA NO COMPLICADA. IN. A. MASCULINO. 40.50%. E. IN. 50.00%. OF. IC. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gráfico Nº 03: Distribución según Grupo Etáreo en los pacientes con. Apendicitis Aguda Complicada y No complicada en el. MA TI. CA. Hospital Belén de Trujillo, 2007.. 56.80% 60.00%. FO R. 51.40%. 50.00%. IN. 41.90%. 35.10%. E MA S. 30.00%. TE. CASOS (%). 40.00%. SI S. 20.00%. DE. 10.00%. 0.00%. 15-29. 30-59. 6.70%. 60 a más. EDAD (años). OF. IC. IN. AA NO COMPLICADA. A. AA COMPLICADA. 8.10%. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 01: Distribución según la Lejanía del Lugar de Procedencia en pacientes con Apendicitis. Aguda Complicada y No. N. %. SI. 50. 67.6. NO. 24. TOTAL. 74. N. %. 51.4. 36. 48.6. 100. 74. 100. E. 38. MA S. de Procedencia. AA No Complicada. FO R. AA Complicada. IN. Lejanía del lugar. MA TI. CA. Complicada en el Hospital Belén de Trujillo, 2007.. P< 0.05. DE. Prueba χ2 = 5,18. SI S. TE. 32.4. OF. IC. IN. A. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 02: Distribución según la Automedicación en pacientes con Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada en el Hospital. AA No Complicada. N. %. 31. 42. 39.2. 37. 50. 74. 100. %. SI. 45. 60.8. NO. 29. TOTAL. 74. MA S. E. N. IN. FO R. AA Complicada. TE. Automedicación. MA TI. CA. Belén de Trujillo, 2007.. DE. SI S. 100. P< 0.05. IN. A. Prueba χ2 = 5,75. OF. IC. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 03: Distribución según la Atención Mèdica Prehospitalaria en pacientes con Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada. Atención Médica. MA TI. CA. en el Hospital Belén de Trujillo, 2007.. AA Complicada N. %. SI. 39. 52.7. NO. 35. 47.3. N. %. 30. 40.5. 44. 59.5. 74. 100. MA S. E. IN. FO R. Prehospitalaria. AA No Complicada. 74. SI S. P> 0.05. DE. Prueba χ2 = 2,2. 100. TE. TOTAL. OF. .. IC. IN. A. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 04: Distribución según el Diagnóstico Errado en pacientes con Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada en el Hospital. N. %. N. %. SI. 27. 36.5. 14. 18.9. NO. 47. 63.5. 60. 81.1. 74. 100. 74. 100. E. IN. FO R. Errado. AA No Complicada. MA S. AA Complicada. TE. Diagnóstico. MA TI. CA. Belén de Trujillo, 2007.. P< 0.05. DE. Prueba χ2 = 5,7. SI S. TOTAL. OF. IC. IN. A. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 05: Relación entre el Demora Extrahospitalaria con la Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada en el Hospital Belén de. AA Complicada N. %. N. %. < 24. 10. 13,5. 34. 45,9. 24 – 47. 29. 39,2. 21. 28,4. 48 – 72. 22. 29,7. 18. 24,3. > 72. 13. 17,6. 01. 1,4. 100. 74. 100. MA S. E. IN. FO R. Extrahospitalaria (hrs). AA No Complicada. TE. Demora. MA TI. CA. Trujillo, 2007.. 74. P< 0.001. DE. Prueba χ2 = 25,06. SI S. TOTAL. OF. IC. IN. A. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 06: Relación entre el Demora Intrahospitalaria con la Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada en el Hospital Belén de. %. N. %. 0-6. 20. 27,0. 30. 40,5. 7 – 12. 32. 43,3. 31. 41,9. 13 – 48. 22. 29,7. 13. 17,6. TOTAL. 74. 100. 74. 100. E. N. SI S. P > 0,05. DE. Prueba χ2 = 4,33. TE. MA S. Intrahospitalaria (hrs). AA No Complicada. FO R. AA Complicada. IN. Demora. MA TI. CA. Trujillo, 2007.. OF. IC. IN. A. Fuente : Datos obtenidos de las Historias Clínicas del HBT. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Tabla Nº 07: Comparación entre los Tiempos Promedios de Enfermedad, Demora Extrahospitalario e Intrahospitalaria y la. FO R. Apendicitis Aguda Complicada y No Complicada en el Hospital Belén de Trujillo, 2007.. Tiempo. AA. No Complicada. Mediana. Prom +- DE. Tiempo de Enfermedad. 10-210. 51,5. 64,09 +- 43,77. Demora Extrahospitalaria. 3 – 44. 48. 56,49 +- 44,87. Demora Intrahospitalaria. 3 - 192. 9. Rango. Prueba Significanc. Estad. "p" "t". Mediana. Prom +- DE. 7-92. 31. 35,89 +- 20,38. 5,024. < 0,001. 1 – 96. 24. 30,59 +-23,88. 4,383. <0.001. 2 - 46. 8. 9,74 +- 7,56. 1,783. <0.05. SI S. TE. MA S. E. Rango. IN. AA. Complicada. OF. IC. IN. A. DE. 12,05 +- 8,19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. DISCUSION. Los resultados del presente estudio indican que los factores asociados al paciente son. CA. los determinantes más importantes para influenciar el avance del estadío de la Apendicitis Aguda hasta la intervención quirúrgica. Existe suficiente evidencia en la. MA TI. literatura para apoyar estos hallazgos. Cheng et al2, en un estudio retrospectivo de 140 pacientes concluye que el retraso del paciente resulta en un estado avanzado de la. FO R. enfermedad hasta la cirugía y el desarrollo de complicaciones posteriores. Temple et al39, en un estudio prospectivo identificó que el retraso en la presentación justifica la. IN. mayoría de Apendicitis Aguda Perforada. Maroju et al37, analizaron prospectivamente a. E. 114 pacientes post apendicectomizados concluyendo que la mayoría de casos de retraso. MA S. en el tratamiento y la presencia de morbilidad postoperatoria es predominantemente causado por factores atribuídos al propio paciente. Duarte44, en un estudio retrospectivo. TE. encuentra que el diagnóstico tardío de una Apendicitis Aguda conlleva a una mayor. SI S. morbimortalidad .. En primer lugar, se encontró una frecuencia de Apendicitis Aguda Complicada de 34%,. DE. mientras que estudios realizados por otros autores como Temple et al 33. encontró una. encontro 25.4%; Cabrejos et al. 32. , 51%;. A. tasa de 15%; en nuestro medio, Yataco. 39. IC. 9.7%.. IN. Villacorta 52 en el Hospital de Apoyo de Huaraz encontró una tasa de perforación del. OF. En nuestro estudio, hay un predominio del sexo masculino con 68.9% y 59.5% en los pacientes que presentaron AAC y AANC respectivamente, dato que corresponde con estudios realizados en esta ciudad, que mencionan que el sexo masculino es el más afectado. 45,46. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En cuanto al Grupo Etáreo, el más frecuentemente afectado es el de 15 a 29 años, el cuál va descendiendo a medida que aumenta la edad hasta hacerse casi similar por encima de los 60 años en ambos grupos que presentaron AAC y AANC. Este hecho concuerda con la bibliografía internacional que afirma que después de los 25 años la. CA. frecuencia de Apendicitis Aguda disminuye pasado los 60 años 22, 44, 47. De igual modo a. MA TI. lo presentado en otros estudios 22, 46, el grupo etáreo mayor a 60 años presentó el menor porcentaje (8.1%) de pacientes intervenidos por Apendicitis Aguda Complicada.. FO R. Recientes estudios epidemiológicos han mostrado que la incidencia de la apendicitis aguda es altamente dependiente de la edad con un pico en los jóvenes y adultos 26, 28 .. IN. El 67.6% de los pacientes de este estudio que padecieron de Apendicitis Aguda. E. Complicada procedieron de distritos periféricos al distrito de Trujillo incluyendo a las. MA S. demás provincias. Si se encontró relación estadísticamente significativa entre la lejanía del lugar de procedencia con los pacientes que presentaron AAC y AANC (Prueba Chi. TE. Cuadrado, P < 0.05), atribuyéndose que la lejanía del lugar de procedencia es un factor. SI S. importante para la Demora Extrahospitalaria y por ende para el retraso en el tratamiento quirúrgico. Cabrejos et al. 32. en su estudio realizado en Chachapoyas establece que. DE. debido a la dificultad geográfica y a la procedencia de los pacientes de la periferia del. A. lugar, se tuvo que intervenir tardíamente al 80% de los pacientes y que al existir. IN. dificultades para el traslado de los pacientes por razones geográficas estas se complican. IC. 2.5 veces con mayor frecuencia que los que tienen una cirugía precoz. Yataco 33 reporta. OF. que uno de los factores que determinaron esta demora es la dificultad geográfica de la región. Asimismo en nuestro estudio concluimos que debido a la distancia, al factor económico y a la dificultad en el transporte para el traslado del paciente le conlleva a una mayor demora Extrahospitalaria traducida en la complicación de la apendicitis la cual conduce a incrementar la morbimortalidad.. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En nuestro estudio, el 60.8% de pacientes con AAC decidieron automedicarse, encontrándose relación significativa entre la Automedicación con la AAC y AANC. CA. (Prueba Chi Cuadrado, P < 0.05), de tal forma que el retardo en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de Apendicitis Aguda se asocia a la Automedicación. Estos datos. MA TI. concuerdan con Von Titte et al 30 y Vargas et al 4, quienes investigaron sobre las razones que señalaban los pacientes como causa de su demora para buscar ayuda en los servicios. FO R. de salud; ambos coincidieron en que la razón más común es que ellos restaban importancia a sus síntomas y preferían esperar una mejoría o la automedicación. Según. IN. estudios hechos en nuestra localidad 45,46, argumentan que este factor es el más relevante. E. para el retraso en el diagnóstico y tratamiento datos que apoyan nuestro hallazgo, pero 32. en Chachapoyas. El paciente al. MA S. se contradice con el estudio realizado por Cabrejos. decidir la Automedicación le conlleva a enmascarar el cuadro y al sentir mejoría clínica. TE. no acude a tiempo al hospital conduciendo a la perforación del apéndice.. SI S. En cuanto a la Atención Médica Prehospitalaria, en nuestro estudio hubo una mayor proporción de pacientes (52.7%) con Apendicitis Aguda Complicada que la recibieron,. DE. pero no se encontró relación significativa entre la proporción de pacientes que. A. recibieron este tipo de atención entre los que presentaron AAC y los que presentaron. IN. AANC (Prueba Chi Cuadrado, P > 0.05) por lo que se concluye que este factor no. IC. retrasa el diagnóstico ni el tratamiento quirúrgico de Apendicitis Aguda. Estos estudios. OF. difieren de los encontrados por Yataco 33, quien encontró que el 46.4% de los pacientes con una duración de síntomas mayor a 48 horas recibieron Atención Médica Prehospitalaria hallándole asociación con el retraso del tratamiento de esta patología. En el estudio de Von Titte 30 se investigó sobre las razones que señalaban los pacientes como causa de su demora para buscar ayuda en los servicios de salud; la razón más. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. importante era error en el Diagnóstico Inicial, también fue importante el hecho que el 56% de los pacientes con retraso atribuidos a los servicios de salud fueron evaluados y enviados a casa y ninguno de ellos regresó oportunamente. Yataco 33 reporta que una de. CA. las razones por la que los pacientes tuvieron mayor tiempo de enfermedad, pese a recibir atención medica inmediata fue la falla en el diagnóstico inicial. En el presente. MA TI. trabajo, al incidir en las razones del paciente que condicionaron su demora se encontró una mayor proporción en el Diagnóstico Errado Extrahospitalario, hallándose relación. FO R. significativa entre el Diagnóstico Errado y la presencia o no de Apendicitis Aguda Complicada, concluyéndose que el Diagnóstico Errado por parte del médico tratante es. IN. un factor que condiciona al retraso del tratamiento quirúrgico por lo que la experiencia,. E. intuición, sospecha clínica, persistencia del médico y un diagnóstico estandarizado y. MA S. protocolar pueden proveer una sustancial y significante solución para mejorar estos hallazgos y llegar a un diagnóstico adecuado 2,4,15,20,23,27,30,40.. TE. En nuestro estudio se encontró una relación altamente significativa entre la Demora. SI S. Extrahospitalaria y la presencia o no de Apendicitis Aguda Complicada, así como una diferencia altamente significativa en el intervalo mayor a 72 horas de Demora. DE. Extrahospitalaria. El presente trabajo de investigación concuerda con estudios que. A. demuestran una relación directa entre el tiempo de duración de los síntomas hasta su 39. , encontraron. IN. diagnóstico y la tasa de Apendicitis Aguda Complicada. Temple et al. IC. que el promedio de Tiempo Extrahospitalario es 2.5 veces mayor en el grupo de. OF. pacientes con Apendicitis Aguda Complicada; Maroju et al. 37. encontraron una razón de. 2.4 veces; Cheng et al 2, encontraron una razón de 1.7 veces, dichos estudios están asociados a la perforación de Apendicitis Aguda. En estos estudios se evidencia que el tiempo comprendido desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso al departamento de emergencias (Demora Extrahospitalaria), es el principal responsable de la Apendicitis. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Aguda Complicada; sin embargo, la demora en llegar a un centro con atención especializada son atribuídas actualmente al hecho de que el mismo paciente no acude a los servicios de salud. 24,32. , existe falla en el diagnóstico médico en los centros. 32. CA. periféricos 4,25 y/o dificultades para el traslado de los pacientes por razones geográficas .. MA TI. En el presente estudio la Demora Intrahospitalaria promedio en Apendicitis Aguda complicada fue de 12.05 horas con un intervalo predominante de 7 – 12 horas, no. FO R. encontrándose relación significativa y por lo tanto no se consideraría como un factor de retraso del tratamiento quirúrgico pero si se haría hincapié en que el tener un tiempo. 1,2, 29, 27, 39. . Bianchi et al. 48. encontró en su estudio que la. E. incidencia de perforación. IN. promedio de 12 horas de espera intrahospitalaria podría conllevar a incrementar la. MA S. demora intrahospitalaria de los pacientes es variable llegando a ser de 21.9 horas en pacientes con diagnóstico dudoso a la admisión y 7.4 horas e los que en la primera 39,40. al encontrar en su. TE. evaluación se diagnostica Apendicitis Aguda. Algunos autores. SI S. estudio que los pacientes con AAC presentan una demora intrahospitalaria menor, concluyen que la evaluación clínica es más efectiva cuando trata de identificar pacientes. DE. con grados más avanzados de enfermedad, es decir la evolución natural de la. A. enfermedad permite hacer el diagnóstico, pero en un grado más avanzado 3, 51; sumado a. IN. que la tasa de perforación permite medir la calidad de atención intrahospitalaria.. IC. Von Titte et al 30 encontró que los pacientes que demoran 72 horas o más desde el inicio. OF. de los síntomas hasta ser intervenidos tienen una incidencia de perforación del 90%. Un estudio multicèntrico de Kraemer et el. 20. , afirma que el retraso de más de 72 horas se. correlaciona con perforaciones en todos los estudios. En un trabajo realizado por Sanabria. 49. en Cali (Colombia), se encontró que el tiempo de demora predominó en el. grupo mayor de 48 horas. En nuestro medio, Yataco. 33. encontró que el 43.3% de los. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda Perforada tuvieron más de 72 horas de enfermedad. Asimismo Cabrejos et al 32, que encontró una incidencia de perforación del 83% en los pacientes que tardaron 72 horas o mas en ser intervenidos. Barrenechea50 en. CA. un estudio con 150 pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda Perforada tuvieron un Tiempo de Enfermedad mayor a 24 horas. Datos que concuerdan con nuestro. MA TI. estudio, encontrándose mayor diferencia significativa en el grupo que tardó más de 72 horas; así como una relación altamente significativa (P < 0.001) entre el Tiempo de. FO R. Enfermedad y los que presentaron Apendicitis Aguda Complicada o no, concordando también con estudios realizados en nuestra localidad como el de León 45 quien encuentra. 42. , quien encontró que el grupo predominante era el. E. contradice con Cabrera. IN. un Tiempo de Enfermedad predominante mayor a 72 horas en su estudio, dato que se. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. comprendido entre 25 – 48 horas.. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI. CONCLUSIONES. CA. 1. La Frecuencia de Apendicitis Aguda Complicada en el Hospital Belén de Trujillo durante el año 2007 fue de 34%.. MA TI. 2. La Lejanía de la Zona de Procedencia y la Automedicación son Factores Dependientes del Paciente que retrasan el tratamiento quirúrgico en Apendicitis Aguda Complicada;. FO R. más no lo es la Atención Médica Prehospitalaria.. 3. El Diagnóstico Errado es un Factor Dependiente del Prestador de Servicios de Salud que. IN. retrasa el tratamiento quirúrgico en Apendicitis Aguda Complicada; más no lo es la. E. Demora Intrahospitalaria.. MA S. 4. La Lejanía del Lugar de Procedencia, la Automedicación y el Diagnóstico Errado son Factores que retrasan el tratamiento quirúrgico en Apendicitis Aguda Complicada y No. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Complicada.. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII. BIBLIOGRAFIA. Barema A, Chávez C, Méndez M. Estado actual de la apendicitis. Médica Sur. CA. 1.. Sociedad de Médicos 2003; 10(3): 122-128.. MA TI. 2. Cheng H, Ng P, Lai K. Delays by patients, emergency physicians and surgeons in the management of acute appendicitis: retrospective estudy. HKMJ 2000; 6(3):. FO R. 254-259.. 3. Azabache W. Protocolo de Tratamiento de Apendicitis Aguda – Hospital regional. IN. Docente de Trujillo. Revista médica de Trujillo. 2000; 4(1): 41-48.. E. 4. Vargas A, López S, Ramírez D, Rodríguez A, Fernández E. Apendicitis, factores. MA S. de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001; 23(3): 154157.. TE. 5. Langenscheidt P, Lang C, Puschel W y Feifel G. High rates of appendicectomy in. SI S. a developing country: an attempt to contribute to a more racional use of surgical resources. Eur J Surg 1999; 165: 248-252.. DE. 6. Silen W. Apendicitis aguda en: Harrison, Ed. Principios de Medicina Interna, 14. A. Madrid: Interamericana Mc Graw Hill, 1998: vol 2: 1883-1885.. IN. 7. Lee S, Walsh A, Ho H. Computed tomography and ultrasonography do not. IC. improbe and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch. OF. Surg 2001; 136(5): 556-562.. 8. Wagner M, Kinney P y Carpenter L. Padece este Paciente una Apendicitis? JAMA 1996; 6(4): 159-164. 9. Kwonk Y, Kim K, Gorelick H. Evidence-based Approach to the diagnosis of Appendicitis in children. Pediatric Emergency Care 2004; 20(10): 690-701.. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 21. Eriksson S, Styrud J. Interval appendicectomy: a retrospective study. Eur J Surg 1998; 164: 771-774. 22. Morales R. Ordinales J. Salcedo L. Lahaba N. Fernández S. Morbilidad y. CA. Mortalidad de la Apendicitis Aguda en los Pacientes Geriátricos, 1990-1999. Rev Cubana Cir 2002; 41(1): 28-32.. MA TI. 23. Gómez R. Jiménez I. Monge N. Gonzáles S. Importancia de la Atención Primaria en el Diagnóstico precoz de la Apendicitis Aguda y su repercusión en la. FO R. Población de Segovia. Aproximación a dicha patología. Atención Primaria 2001; 28(9):620-623.. IN. 24. Rodríguez G. Revisión de Casos Operados con Diagnóstico Clínico de Apendicitis. E. en Pacientes. Acta Med. Costarric 2003; 45(2):62-67.. MA S. 25. Suárez R. Blanco R. Sánchez P. Mier J. Castillo A. Robledo F. Romero T. Niño J. Apendicitis Aguda Complicada. El Valor Diagnóstico Temprano. Cir Ciruj 1997;. TE. 65(3):65-68.. SI S. 26. Körner H, Sondenaa K, Soreide J. Perforated and Non-perforated acute. 167:525-530.. DE. appendicitis-One disease or two entities? European Journal of Surgery 2001;. A. 27. Storm-Dickerson T, Horattas M. What have we learned over the past 20 years. IN. about appendicitis in the elderly? The American Journal of Surgery 2003;. IC. 185:198-201.. OF. 28. Kraemer M, Franke C, Ohmann, Yang Q. Acute Abdominal Pain Study Group. Acute appendicitis in late adulthood: incidence, presentation and outcome. Results of a prospective multicenter acude abdominal pain studfy and review of the literature. Langenbeck’s Archives of Surgery 2000; 385:470-481.. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 29. Fahim F, Shirjeel S. A comparison between presentation time and delay in surgery in simple and advanced appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17:3739.. and Consequences. Am J Emerg Med 1996; 14: 620 - 622.. CA. 30. Von S, Mc Cabe C, Ottinger L. Delayed Appendectomy for appendicitis: Causes. MA TI. 31. Rodríguez J. Gonzáles I. Area E. Apendicitis Aguda: Estudio de 614 casos Apendicectomizados de Urgencia. Revista Cubana de Cirugía 1990; 29(3): 503-. FO R. 510.. 32. Cabrejos J. Novoa A. Iyo l. Roman N. Factores Causantes y Consecuencias de la. IN. demora en el Tratamiento Quirúrgico de pacientes con Apendicitis Aguda en el. E. Hospital de apoyo de Chachapoyas entre 1995-2000. Rev med Hered 2001; 12(1):. MA S. 3-7.. 33. Yataco A. Morbilidad y Mortalidad en Apendicitis Aguda. Tesis de Bachiller en. TE. Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima – Perú. 1990, 59 pp.. SI S. 34. Osnaya N. Flores S. Pablo J. Experiencia con Apendicitis en el Hospital del Niño Morelense. Acta Ped Mex 2003; 24(4): 245-247.. DE. 35. Ardiles E. Apendicitis aguda: Complicaciones post-operatorias en HVLE 1990-. A. 1994. Tesis para obtener el grado de bachiller en medicina. Universidad Nacional. IN. de Trujillo. Trujillo-Perú 1998.. IC. 36. Cortez C et al. Mortalidad (1951-1986) y Morbilidad (1977-1988) por Apendicitis. OF. en España. Revista Española de Enfermedades digestivas 1993; 84:2(95-99).. 37. Maroju N, Robinson S, Sistila S, Narasimhan R, Shai A. Delay in surgery for acute appendicitis: ANZ Journal: Surgery 2004; 74: 773-776. 38. Groth D, Henderson S. Necrotizing Fasciitis due to appendicitis. American Journal of Emergency Medicine 1999; 17:594-596.. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 39. Temple C, Hucheroft S, Temple W. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Annals of Surgery 1996; 223(1): 105-6. 40. Pittman-Waller A. Appendicitis: Why so complicated? Analysis of 5755. CA. consecutive appendicectomies. American surgeon 2000; 66(6):548-554. 41. Guss A, Richards C. Comparison of men and women presenting to an ED with. MA TI. acute appendicitis. American Journal of Medicine 2000; 18(4): 372-375.. 42. Cabrera C. Apendicitis Aguda y factores que retrasan el tratamiento quirúrgico.. FO R. Tesis para obtener el grado de Bachiller en Medicina. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo - Perú 2002.. IN. 43. Romero R. Tratado de Cirugía. 3ª ed. Lima - Perú: Medicina Moderna, 2000, vol. E. 2: 1049 – 1052.. MA S. 44. Duarte S. Factores Extrahospitalarios que inciden en la Perforación de Apendicitis Aguda. Tesis para optar el Título de especialista en Cirugía. Universidad Nacional. TE. Autónoma de Nicaragua. León – Nicaragua 2007.. SI S. 45. León O. Retraso Extra e Intrahospitalario en el Tratamiento de la Apendicitis Aguda y Morbilidad postoperatoria. Tesis para optar el grado de Bachiller en. DE. Medicina. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo – Perú 2006.. A. 46. Azarte S. Correlación entre el Tiempo de Enfermedad y Hallazgos Quirúrgicos en. IN. Apendicitis Aguda. Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina.. IC. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo – Perú 2006.. OF. 47. Schuartz S Apendicitis. En: Principios en Cirugía. 6ª Ed. 1994: 1307 – 1318. Editorial Mc Graw Hill. España.. 48. Bianchi y col. ¿ Es suficiente la observación clínica en los casos dudosos de Apendicitis Aguda?. Emergencias 2005; 17: 176 – 179.. 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 49. Sanabria A y col. Diagnóstico de Apendicitis Aguda en un centro de referencia. Emerg med Clin North Am 1996; 14: 653 – 671. 50. Barrenechea G. Apendicitis aguda en el Policlínico Angamos ESSALUD, Enero –. CA. Julio. 1999. Tesis para optar el Titulo de Médico Cirujano. UPCH. Lima – Perú 2000, 62 pp.. MA TI. 51. Almazán F, García A. Evaluación de pacientes con Apendicitis Aguda en el Servicio de Urgencias. Rev Sanid Milit. Mex 2006; 60(1): 39-45.. FO R. 52. Villacorta J. Prevalencia de Apendicitis Complicada en el Hospital de Apoyo de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. Cayetano Heredia. Lima – Perú 2000.. IN. Huaral. Tesis para optar el Titulo de Médico Cirujano. Universidad Peruana. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 01 “Factores que retrasan el tratamiento quirúrgico de Apendicitis Aguda Complicada. Hospital Belén de Trujillo, 2007.”. Fecha……………………. A. FILIACIÓN DEL PACIENTE: 2. Sexo: M ( ). F( ). FO R. 1. Edad: ………. Hora……………. MA TI. Intervención Quirúrgica:. CA. N° HC:. 3. Procedencia: .......................................... IN. 4. Tiempo de Enfermedad: ………….. (horas). 5. Admisión a la Emergencia: Fecha……………………. Hora..……………. E. B. DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: ……………………………………….. MA S. C. DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: ……………………………………….. TE. D. HALLAZGOS OPERATORIOS:. * Apendicitis Aguda Gangrenosa ( ). * Apendicitis Aguda Catarral ( ). * Apendicitis Aguda Perforada ( ). *Plastrón Apendicular ( ). * Absceso Apendicular ( ). DE. SI S. *Apendicitis Aguda Supurada ( ). *Apendicitis Aguda complicada con Peritonitis ( ). IN. A. E. FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE: Lejanía de la zona de procedencia: Sí ( ). -. Automedicación:. Sí ( ). -. No ( ). No ( ). OF. IC. -. Atención médica prehospitalaria: Sí ( ). No ( ). F. FACTORES DEPENDIENTES DEL PRESTADOR DE LOS SERVICIOS DE SALUD: -. Diagnóstico Errado: Sí ( ). No ( ). -. Tiempo en ingresar al quirófano: ………………. (HORAS). 40. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 02. EVALUACION DE LA TESIS. FO R. b. c.. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado. MA TI. a.. CA. El Jurado deberá:. DE LAS GENERALIDADES :. E. 1.. IN. TESIS:............................................................................................................ ......................................................................................................................... .......................................................................................................................... MA S. El Título:............................................................................................................ ........................................................................................................................ 2.. SI S. TE. Tipo de Investigación:................................................................................. ....................................................................................................................... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. DE. Antecedentes:................................................................................................ A. Justificación:.................................................................................................. IC. IN. Problema:..................................................................................................... ........................................................................................................................ OF. Objetivos:...................................................................................................... Hipótesis:...................................................................................................... Diseño de Contrastación:........................................................................... Tamaño Muestral:....................................................................................... Análisis Estadístico:...................................................................................... 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESULTADOS:.................................................................................................. 4. DISCUSIÓN: ..................................................................................................... ............................................................................................................................... CA. 5. CONCLUSIONES: ............................................................................................ MA TI. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:............................................................ ............................................................................................................................... FO R. 7. RESUMEN:......................................................................................................... ............................................................................................................................... IN. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ............................................................................................................................... E. 9. ORIGINALIDAD: ............................................................................................... MA S. 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad : ....................................................................................... TE. 10.2 Exposición : ....................................................................................... SI S. 10.3 Conocimiento del Tema : ................................................................... DE. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado). Nombre. IN. A. JURADO:. Dr. .......................................... Firma. …………… ……………….. IC. Presidente:. Código Docente. OF. Grado Académico: ……………………………………………………………… Secretario:. Dr. .......................................... …………… ……………….. Grado Académico: …………………………………………………………… Miembro:. Dr. .......................................... …………… ……………….. Grado Académico: …………………………………….……………………………. 42. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.