• No se han encontrado resultados

Polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2020

Share "Polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos"

Copied!
54
0
0

Texto completo

(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. IN. A. -U. NT. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA. IC. TESIS. ED. Polifarmacia y control de la presión. DE. M. arterial en adultos mayores hipertensos.. AD. PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:. FA. CU. LT. MÉDICO CIRUJANO. AUTORA: Cabrera Toribio, Leslie Coralí. ASESOR: Camacho Saavedra, Luis Arturo. TRUJILLO – PERÚ 2017 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. DEDICATORIA. A Dios por guiarme y cuidarme en cada paso que doy, quien me brinda las fuerzas y sabiduría para enfrentar los. -U. NT. retos de la vida.. A. A mis amados padres, Fredy y Norma,. IN. quienes me apoyan incondicionalmente en. IC. cada decisión que tomo, impulsan mis. M. ED. sueños y me dan alas para volar muy alto.. A mis hermanos, Pamela y Christopher,. DE. los mejores amigos que la vida me dio,. AD. por acompañarme y alegrarme siempre. CU. LT. haciendo de cada día el mejor.. A mis abuelos, tíos, primos, porque a. FA. pesar de la distancia, alegran mi vida y siempre me hacen sentir junto a ellos.. A mis amigos y amigas, por estar siempre para mí, alentándome a seguir adelante y creyendo en mí.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. AGRADECIMIENTOS. A mi asesor, Dr. Luis Arturo Camacho Saavedra, además al Dr. Fredy Cabrera Díaz y Dr. Joel Benites Moya, por brindarme su valioso tiempo, orientación y compartir. IC. IN. A. -U. realización de este trabajo de investigación.. NT. conocimientos en el apasionante área de la investigación, haciendo posible la. ED. A los trabajadores de EsSalud en Florencia de Mora y Albrecht, por brindarme las. FA. CU. LT. AD. DE. M. facilidades necesarias para la ejecución de este trabajo de investigación.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. RESUMEN Introducción: La hipertensión arterial representa un problema de salud pública que afecta mundialmente a casi un billón de adultos. Objetivo: Analizar la asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos.. NT. Material y método: Estudio de casos y controles. Se trabajó con 390 adultos mayores hipertensos de los programas de atención integral del adulto del Hospital I. -U. Florencia de Mora Essalud y Hospital I Luis Albrecht Essalud, con último control de. A. presión arterial entre enero - marzo de 2017. Se realizó un análisis estadístico. IN. descriptivo de los casos, controles y de la muestra total. Para determinar si existe. IC. diferencia estadísticamente significativa se utilizó la prueba T de Student para las. ED. variables cuantitativas y la prueba de Chi-cuadrado para las cualitativas. Para estimar. M. riesgo se usó el Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) al 95%.. DE. Resultados: La proporción de polifarmacia fue significativamente mayor en los casos (48,5%) que en los controles (29,6%), diferencia estadísticamente significativa. AD. (p < 0,05). En la estimación de riesgo se obtuvo: OR 2,24; IC al 95%: 1,45-2,44.. LT. Conclusiones: La polifarmacia es factor de riesgo para presión arterial no controlada.. FA. CU. Palabras Clave: Polifarmacia, presión arterial, control, adulto mayor, hipertensión.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ABSTRACT Introduction: High blood pressure represents a public health problem that affects almost one billion adults worldwide Aim: To analyze the association between polypharmacy and control of blood pressure in hypertensive older adults. Material. NT. and method: A case-control study was carried out. We worked with 390 elderly from the adult integral care programs of the Hospital I Florencia de Mora Essalud and. -U. Hospital I Luis Albrecht Essalud, with last blood pressure control between January. A. and March 2017. A descriptive statistical analysis of the cases, controls and the total. IN. sample was performed. To determine if there is a statistically significant difference,. IC. the Student's T test was used for the quantitative variables and the Chi- square test. ED. for the qualitative variables. To estimate risk, the Odds Ratio (OR) was used with a. M. 95% confidence interval (CI). Results: The proportion of polypharmacy was. DE. significantly higher in the cases (48.5%) than in the controls (29.6%), a statistically significant difference (p <0.05). In the estimation of risk was obtained: OR 2.24; 95%. LT. pressure.. AD. CI: 1.45-2.44. Conclusions: Polypharmacy is a risk factor for uncontrolled blood. FA. CU. Keywords: Polypharmacy, blood pressure, control, elderly, hypertension.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ÍNDICE. INTRODUCCIÓN… ........................................................................ 7. II.. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................ 13. III.. RESULTADOS ................................................................................ 20. IV.. DISCUSIÓN… ................................................................................. 25. V.. CONCLUSIONES............................................................................30. VI.. RECOMENDACIONES .................................................................31. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 32. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. I.. FA. CU. LT. AD. VIII. ANEXOS .......................................................................................... 38. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. I.. INTRODUCCIÓN. La hipertensión arterial (HTA) representa un problema de salud pública que afecta mundialmente a casi un billón de adultos y se estima que para el 2025 sea 1,5 billones quienes la padezcan. (1). . Su prevalencia aumenta notablemente con la edad, siendo. NT. esta mayor a partir de los 60 años, que la padecen más del 50% (1,2). El reporte del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos (National. -U. Center for Health Statistics [NCHS]) sobre HTA en adultos norteamericanos mostró. A. que la prevalencia de la hipertensión en los mayores de 60 años era de 65%. De ellos,. IN. 86,1% conocían ser hipertensos y 82,2% recibían tratamiento para dicha enfermedad,. IC. pero solo el 50,5% tenía hipertensión arterial controlada (3).. ED. Dicha población se encuentra en aumento en Perú, ello informa el Instituto Nacional. DE. mayores para el 2021 (4).. M. de Estadística e Informática (INEI), quienes proyectan que el 11,2% serán adultos. AD. La prevalencia de la HTA en el Perú ha aumentado de 23,7% según el estudio TORNASOL I (2005), a 27,3% en el estudio TORNASOL II (2010), en todas las. LT. edades, siendo este aumento más notorio en los adultos mayores. Los pacientes. CU. hipertensos de todos los grupos etarios cada vez se tratan en mayor número (>81,5%),. FA. estando bien controlados más del 20,6%, cifras que han ido aumentando en los últimos años(5). Hablar de control de la presión arterial, es aún tema que continúa siendo estudiado, pues las cifras a las cuales debe llegarse a considerar como controlada la presión varían según los estudios que se realicen y las guías donde se plasmen consensos. Es por ello que existen estudios que al evaluar la calidad de las guías de práctica clínica. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. analizadas, la canadiense es la que mejor puntuaciones obtiene al aplicar el instrumento Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II), por lo cual es altamente recomendada y se utilizará de base en la presente investigación. (6) Es así que el Programa canadiense de educación en hipertensión arterial (CHEP). NT. considera que en adultos sin indicaciones obligatorias para comorbilidades, deben reducir la PAS a menos de 140 mm Hg y la PAD a menos de 90 mm Hg, mientras. -U. que en pacientes mayores o iguales a 80 años sin indicaciones obligatorias para. A. comorbilidades, se recomienda reducir la PAS a menos de 150 mm Hg, excepto en. IN. diabetes mellitus (PA < 130/80 mm Hg). En adultos con otras indicaciones. IC. obligatorias también se recomienda la PA menos de 140/90 mm Hg. (7). ED. Sin embargo, estudios posteriores, como el estudio SPRINT, demostraron que una. M. reducción de la PAS entre 120 y 125mmHg en pacientes mayores de 75 años se. DE. relacionaba con una mayor supervivencia (8), por lo cual aún es incierta la cifra más. AD. recomendable que se debe lograr reducir la presión arterial. El 2014, el INEI reportó que el 29,7% de la población adulta mayor declaró haber. LT. sido informada por un médico o profesional de la salud que padece de HTA; y de. CU. ella, el 74,8% se encontraba con tratamiento.(9) Sin embargo, el adulto mayor no suele. FA. tomar un solo medicamento, bien sea porque recibe más de uno para una misma enfermedad o bien porque padece más de una patología (3,10,11) La polifarmacia no cuenta con una definición única. Se ha definido arbitrariamente como la toma de dos a nueve medicamentos simultáneamente.(10) Algunos lo describen como cinco o más medicamentos recetados en cualquier momento y otros, como el proyecto europeo AgeD in HOme Care (ADHOC), de nueve a más. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. medicamentos. (11). . Es por ello que existen autores que sugieren dos rangos con los. cuales se tomaría la terminología de polifarmacia menor (2-4 medicamentos) y polifarmacia mayor (>5 medicamentos)(12). Por otro lado, también existen definiciones cualitativas que incluyen medicamentos no indicados, interacciones. mejoría clínica después de interrupción de la medicación (11,12).. NT. medicamentosas, efectos secundarios de fármacos tratados con otros fármacos y. -U. La polifarmacia es muy común en los adultos mayores y puede causar múltiples. A. complicaciones a su salud. Un informe de Golchin y cols. en 59 adultos, evaluó la. IN. frecuencia de la polifarmacia y las posibles complicaciones entre los ancianos locales. IC. en el Ohio, con una edad promedio de 76,9 años. La polifarmacia se observó en 21. ED. pacientes (35,6%) y se asoció significativamente con la terapia duplicada (P = 0,02). M. y combinaciones de fármaco contraindicado (P <0,001).(13). DE. La terapia antihipertensiva puede requerir más de un medicamento, pudiendo influir sobre la adherencia; así, Xie y cols. encontraron que la mayor carga de píldoras se. AD. asocia directa y significativamente con la disminución de la adherencia y la. LT. persistencia con terapias antihipertensivas. De este modo, los pacientes en terapia. CU. doble (OR: 0,45; IC del 95%: 0,42-0,48) y triple (OR: 0,26; IC del 95%: 0,22-0,30). FA. mostraron menor adherencia con respecto a los pacientes en monoterapia. (14) Del mismo modo, Zeng y cols. comprobaron que los pacientes que usaban menos medicamentos por medio de terapia combinada tenían más probabilidades de ser persistentes y adherentes al tratamiento (OR 1,90, IC del 95%: 1,75–2,08, p<0,001) en comparación con aquellos que tomaban terapia de combinación libre. (15). 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Sin embargo, en un estudio realizado por Wang y cols. se encontró que a pesar de la gran mejoría en la adherencia terapéutica debido a las combinaciones fijas (diferencia relativa 75%; IC del 95%: 58%–100%; p<0,001), esta estrategia no generaba una variación en pacientes que se adhieren adecuadamente a sus terapias antihipertensivas combinadas libres (diferencia absoluta −13%; IC 95%: −17% a. NT. −9%; p<0,001). (16). -U. Además, no solamente se ha estudiado en el consumo de antihipertensivos, la. A. influencia de la cantidad de tomas de medicamentos sobre la adherencia terapéutica.. IN. También Benner y cols. estudiaron pacientes que consumían medicamentos. IC. antihipertensivos y reductores de lípidos, encontrando que la adhesión a esos. ED. regímenes disminuía a medida que aumentaba el número de medicamentos recetados. M. Entre los pacientes con 0, 1 y 2 medicamentos previos, el 41%, 35% y 30% de los. DE. pacientes fueron adherentes, respectivamente, a la terapia antihipertensiva e hipolipemiante. Entre los pacientes con 10 o más medicamentos, el 20% eran. AD. adherentes.(17) Así pues, a medida que aumentan los medicamentos, la adherencia. LT. terapéutica tiende a disminuir, y al disminuir esta adherencia, influye en el control de. CU. la presión arterial de pacientes hipertensos. Sicras-Mainar y cols. encontraron que la polifarmacia se asocia con un menor. FA. cumplimiento terapéutico. Así, pacientes que consumieron 3-6 medicamentos tuvieron mejor control de la PA que los que consumieron 7-10 y ≥11 (51,8 frente a 47,0 y 41,1%; p < 0,001). También mejoró el cumplimiento (71,4 frente a 69,9 y 67,1%; p = 0,017) y persistencia (50,1 frente a 45,5 y 46,2%; p = 0,044). Así mismo demostraron que el uso de antihipertensivos a dosis fijas conlleva mayor. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. cumplimiento (72,8 frente a 68,2%), persistencia (64,4 frente a 39,3%) y grado de control de la PA (52,6 frente a 43,8%) (p<0,001). (18) Li y cols. reportaron en pacientes mayores de 65 años que la polifarmacia era un factor predictor del no control de la hipertensión arterial, encontrándose que la. NT. polifarmacia (sr² = 0,06, t = 2,42, P = 0,02) y la poca adherencia terapéutica (sr² = 0,07, t = -2,60, P = 0,01) eran determinantes estadísticamente significativos de. A. PROBLEMA. IN. I.1.. -U. incremento en la PAS. (19). IC. ¿Existe asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en. HIPÓTESIS. DE. I.2.. M. ED. adultos mayores hipertensos?. AD. Sí existe asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en. OBJETIVOS. FA. I.3.. CU. LT. adultos mayores hipertensos.. I.3.1. OBJETIVO GENERAL. Analizar la asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. I.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. . Identificar a los adultos mayores hipertensos con presión arterial controlada expuestos a polifarmacia.. . Identificar a los adultos mayores hipertensos con presión arterial. Identificar a los adultos mayores hipertensos con presión arterial no. -U. . A. controlada expuestos a polifarmacia.. Identificar a los adultos mayores hipertensos con presión arterial no. IN. . NT. controlada no expuestos a polifarmacia.. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. controlada no expuestos a polifarmacia.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. II. II.1.. MATERIALES Y MÉTODO. MATERIAL. 2.1.1 POBLACIÓN Adultos mayores hipertensos de los programas de atención integral del adulto. NT. del Hospital I Florencia de Mora Essalud RALL y Hospital I Luis Albrecht Essalud RALL, con último control de presión arterial entre enero - marzo de. -U. 2017.. A. 2.1.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. IN.  Edad mayor o igual a 60 años.. IC.  Diagnóstico de HTA con mediciones de PA en consultorio médico.. ED.  Que tengan al menos dos controles de presión arterial en consultorio médico. M. durante los últimos doce meses.. DE.  Que se mediquen con al menos un fármaco para control de la presión arterial hasta su último control.. LT. control.. AD.  Que no hayan cambiado su medicación en al menos 3 meses hasta su último. CU. 2.1.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CASOS Que tengan presión arterial no controlada.. FA. 2.1.2.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CONTROLES. 2.1.3 . Que tengan presión arterial controlada.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Que consuman fármacos que incrementen la presión arterial, durante los últimos. tres. meses:. AINE,. simpaticomiméticos,. corticosteroides,. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. eritropoyetina, ciclosporina, anfetaminas, alcaloides del ergot, esteroides anabólicos. (3) . Que hayan consumido fármacos que incrementen o disminuyan el efecto de los antihipertensivos, durante los últimos tres meses. Ver Anexo 1.. . Que hayan consumido fármacos cuyas interacciones generen supresión en la. NT. toma de algunos medicamentos, durante los últimos tres meses. Ver Anexo 2. Que tengan hipertensión arterial secundaria.. . Que tengan hipertensión arterial resistente.. . Que presenten un cuidador con formación en salud.. A. IN. MUESTRA. ED. IC. 2.1.4. -U. . LT. AD. DE. casos y controles (20):. M. Se hizo uso de la siguiente fórmula para tamaño de muestra en estudios de. CU. En donde:. FA. n = número de casos, m = el número de controles, c = m/n p = ½ (p1 + p2). p1 = probabilidad de exposición entre los controles. p2 = probabilidad de exposición entre los controles para una seguridad de un 95% y un poder estadístico del 80% se tiene que. y. .. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Cálculo: Se realizó un estudio piloto con una muestra de 30 pacientes, 10 casos y 20. Frecuencia de exposición entre los controles: 0,6. . Frecuencia de exposición entre los casos: 0,45. . Odds ratio previsto: 1,83. . Nivel de seguridad: 95%. . Poder estadístico: 80%. . Número de controles por caso: 2. IC. IN. A. -U. . NT. controles, con lo cual se halló los siguientes datos:. ED. Aplicando la fórmula y tomando las frecuencias de exposición tanto para casos y para controles del estudio piloto realizado se tiene que la muestra fue. UNIDAD MUESTRAL. AD. 2.1.5. DE. M. de 130 individuos el grupo de casos y 260 el grupo de controles.. Adultos mayores hipertensos de los programas de atención integral del adulto. LT. del Hospital I Florencia de Mora Essalud RALL y Hospital I Luis Albrecht. CU. Essalud RALL, con último control de presión arterial entre enero - marzo de. FA. 2017.. 2.1.6. UNIDAD DE ANÁLISIS Historias clínicas de adultos mayores hipertensos de los programas de atención integral del adulto del Hospital I Florencia de Mora Essalud RALL y Hospital I Luis Albrecht Essalud RALL, con último control de presión arterial entre enero - marzo de 2017.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.1.7. DEFINICIONES OPERACIONALES. DEFINICIÓN. DEFINICIÓN. CONCEPTUAL. OPERACIONAL. VARIABLE. Prescripción de 5 o. fármacos, recetados en. más fármacos por al. un. menos 3 meses. NT. Consumo de múltiples. POLIFARMACIA. -U. tiempo. determinado.(11) de. presión. A. Valores. continuos.. PA < 140/90 mmHg. IN. arterial menores a cifras. en el último control a. los datos. Excepto en. acuerdo al Programa canadiense. diabéticos, quienes se de considerará valores de. DE. CONTROLADA. ED. ARTERIAL. la fecha de recolectar. y comorbilidades, de. M. PRESIÓN. IC. establecidas según edad. educación. en PA < 130/80 arterial. AD. hipertensión. mmHg. FA. CU. LT. (CHEP).(7). 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.1.8 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES TIPO POR. ESCALA TIPO POR SU. VARIABLE. SU. DE. INDICADORES. NATURALEZA. Polifarmacia. MEDICIÓN. Independiente. Cualitativa. Nominal. Sí. NT. RELACIÓN. -U. No. Presión Cualitativa. No. 2.2.1. Tipo de estudio. M. MÉTODO. Finalidad del estudio: analítico.. . Secuencia temporal: longitudinal.. . Control de la asignación de los factores de estudio: observacional. . Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: retrospectivo. AD. Diseño de investigación. CU. 2.2.2. DE. . LT. 2.2. ED. IC. IN. controlada. Nominal. A. Dependiente. arterial. Sí. FA. Estudio de casos y controles. Se utilizó el diagnóstico de HTA como indicativo de la misma, separándose a aquellos que presentaban presión arterial controlada de los que no. A continuación, se dividió a los pacientes en cuatro grupos de acuerdo a la exposición o no a polifarmacia, con el fin de poder hacer comparaciones entre los mismos.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.2.3. -. PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN. FUENTE Historias clínicas de adultos mayores hipertensos de los programas de atención integral del adulto del Hospital I Florencia de Mora Essalud RALL. -U. -. NT. y Hospital I Luis Albrecht Essalud RALL. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. IN. A. Se elaboró una Ficha de recolección de datos que incluye las variables objeto. ASPECTOS ÉTICOS. M. 2.2.4. ED. IC. de estudio, datos sociodemográficos y comorbilidades. (Anexo 3). DE. Se tomó en cuenta la confidencialidad de los resultados obtenidos en la. AD. investigación siguiendo los criterios establecidos en el Código de ética y deontología del Colegio Médico del Perú. En los artículos 43 y 48 de la. LT. Sección Segunda, Título I, Capítulo 6 y en los artículos 94 y 95 de la Sección. CU. Segunda, Título III, Capítulo 1.(21) Además se tomó en cuenta las pautas. FA. CIOMS 2016 para estudios epidemiológicos (centrándose en las Pautas 1, 2, 18, 20, 22, 23).(22). 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 2.2.5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN. Se aplicó pruebas estadísticas para evaluar la asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos. La información se incorporó en una base de datos en el programa Microsoft. NT. Excel y Epidat 3.1 para el procesamiento automatizado. Se realizó un. -U. análisis estadístico descriptivo de los casos, controles y de la muestra total. Se construyeron tablas con valores absolutos y porcentuales. Se realizaron. IN. A. pruebas para determinar si existe diferencia estadísticamente significativa. IC. para cada una de las variables entre casos y controles. Para las variables. ED. cuantitativas se utilizó la prueba T de Student. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado. Para el análisis multivariado se utilizó. M. la regresión logística múltiple.. DE. Para definir la asociación entre ambas variables (polifarmacia y control de. AD. la presión arterial) se usó la prueba Chi Cuadrado. Se usó un Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza al 95%. Se tomó una significancia del. FA. CU. LT. 0.05 (α=5 %) para todas las pruebas utilizadas.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. III.. RESULTADOS. Se estudiaron 390 pacientes hipertensos de los programas de atención integral del adulto del Hospital I Florencia de Mora Essalud RALL y Hospital I Luis Albrecht Essalud RALL, con último control de presión arterial entre enero - marzo de 2017.. NT. La muestra quedó constituida por 130 casos (pacientes hipertensos con presión. -U. arterial no controlada) y 260 controles (pacientes hipertensos con presión arterial. A. controlada).. IN. El 59,5% (232) pacientes fueron de sexo femenino, con una media de 73,38 ± 6,97. IC. años, en un rango de mínimo 60 años y un máximo de 96 años. Además, 30,8%. ED. fueron del grupo etario de 60 a 69 años; 48,7% fueron del grupo etario de 70 a 79. M. años; y 20,5% pertenecieron al grupo etario de 80 años a más. (Tabla 1). DE. De todos los pacientes estudiados, el 23,3% (91) contaban con educación menor a secundaria. El tiempo promedio de hipertensión arterial de la muestra fue 12 ± 7,95. AD. años, en un rango desde 1 hasta 53 años. Al dividir este rango en cuartiles se obtuvo. LT. lo intervalos de 1-6, 7-10, 11-16 y de 17 a más. Se encontraron en el primer grupo. CU. 109 pacientes; en el segundo, 106; en el tercero, 92 y en el cuarto, 83 pacientes. La cantidad de medicamentos utilizados fue 4,26 ± 1,88, con un mínimo de 1 y un. FA. máximo de 14 medicamentos, utilizando 5 o más medicamentos el 35,9% de la muestra, entre casos y controles. El 31,79% del total presentaban dislipidemia, 14,87% fueron obesos, 27,95% tuvieron enfermedad renal crónica y 31,28%, diabetes mellitus tipo 2. (Tabla 1). 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Los principales hallazgos fueron: de los 130 casos de pacientes hipertensos con presión arterial no controlada, el 75,39% contaban con educación mayor o igual a secundaria, el tiempo de hipertensión arterial (media ± DE) fue 11,95 ± 7,49 años, el promedio de medicamentos diarios que consumían fue 4,6 ± 1,92, utilizaron polifarmcia 48,5% pacientes, fueron obesos el 19,23%, diabéticos el 38,46%,. NT. dislipidémicos 30,77%, enfermos renales crónicos 32,31%. Además, de estas. -U. variables, al analizarse la asociación, se encontró que esta era significativa solamente en las variables: medicamentos diarios, polifarmacia y diabetes mellitus. IN. A. tipo 2. (Tabla 1). IC. Se realizó la estimación de riesgo hallándose los Odds ratios (OR) e intervalos de. ED. confianza (IC) al 95%, del control de la presión arterial y factores asociados,. M. encontrándose que eran factores de riesgo de presión arterial no controlada la. DE. polifarmacia (OR 2,24; IC al 95% 1,45 a 3,44) y la diabetes mellitus tipo 2 (OR 1,63; IC al 95% 1,05 a 2,55). (Tabla 2). AD. Dado que la única variable distinta a la variable principal (polifarmacia) que se. LT. encontró asociada y que actuaría como factor de riesgo sobre la presión arterial no. CU. controlada fue la diabetes mellitus tipo 2, se analizó la asociación y se estimó el riesgo de la diabetes mellitus tipo 2 sobre la polifarmacia, encontrándose que el. FA. 42,86% de los diabéticos recibían polifarmacia, p<0,05; (OR: 2,27; IC al 95% 1,46 a 3,53). (Tabla 3). 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tabla 1. Características basales de los pacientes Presión arterial No controlada Controlada (n=130) (n=260) n % n %. 0,42 0,71. 162 98. 53,85 46,15. 62,31 37,69. NT. 70 60. 0,86. 78 127 55. 24,62 75,39. 0,72. 22,69 77,3. 11,46 ± 8,18. 0,56. IC. 11,95 ± 7,49. 59 201. IN. 32 98. 30,00 48,85 21,15. A. 32,31 48,46 19,23. -U. 42 63 25. 34 32 31 33. DE. 17 a más. 73,58 ± 7,16. ED. Sexo Femenino Masculino Grupo etario (años) 60 a 69 70 a 79 80 a más Grado de instrucción < Secundaria ≥ Secundaria Tiempo de HTA (años) (media ± DE) Tiempo de HTA en intervalos (años) 1-6 7-10 11-16. 72,98 ± 6,58. M. Edad (años) (media ± DE). valor-p. 75 74 61. referencia 0,87 0,71. 50. 0,22. FA. CU. LT. AD. Medicamentos diarios 4,6 ± 1,92 4,09 ± 1,84 0,01 (media ± DE) Polifarmacia (5 o más <0,001 medicamentos) Sí 63 48,5 77 29,6 No 67 51,5 183 70,4 Obesidad 0,09 25 33 Sí 19,23 12,69 105 227 No 80,77 87,31 Diabetes Mellitus tipo 2 0,03 50 72 Sí 38,46 27,69 80 188 No 61,54 72,31 Dislipidemias 0,70 40 84 Sí 30,77 32,31 90 176 No 69,23 67,69 ERC 0,18 42 67 Sí 32,31 25,77 88 193 No 67,69 74,23 HTA: hipertensión arterial, ERC: enfermedad renal crónica, DE: desviación estándar.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) -U. NT. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tabla 2. Odds ratios e intervalos de confianza de factores asociados. A. Intervalo de confianza de 95 %. OR. Inferior. ED. Polifarmacia (≥5 medicamentos) Sí. 2,24. 1,45. 1,00. Diabetes Mellitus tipo 2. 1,63. DE. Sí. (Referencia). 1,00. 1,05. 2,55 (Referencia). FA. CU. LT. AD. No. 3,44. M. No. Superior. IC. IN. Variable. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) -U. NT. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tabla N°3. Pacientes según diabetes mellitus tipo 2 y polifarmacia. IN. OR. A. Intervalo de confianza al 95 %. NO POLIFARMACIA. Inferior. Superior. 1,46. 3,53. IC. POLIFARMACIA. ED. DM2 60 (42,86%). 62 (24,8%). 2,27. No. 80 (57,14%). 188 (75,2%). 1,00. DE. Referencia. FA. CU. LT. AD. p = 0,0002 DM2: diabetes mellitus tipo 2. M. Sí. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. IV.. DISCUSIÓN. El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo analizar la asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos; sin. la presión arterial. NT. embargo, dado que existen factores asociados que pueden influir sobre el control de (23–31). , se analizaron variables sociodemográficas (edad, sexo,. -U. grado de instrucción), características de la hipertensión arterial (tiempo de la. A. enfermedad) y comorbilidades (obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y. IN. enfermedad renal crónica), para de este modo controlar dichas variables y evitar. ED. IC. sesgos de selección.. Los dos grupos presentaron valores similares en características sociodemográficas:. M. edad promedio y por grupos etarios, sexo, grado de instrucción, tiempo de. DE. hipertensión arterial en años, todos con p > 0,05. Así como también en la mayoría de comorbilidades: obesidad, dislipidemias, enfermedad renal crónica, (todos con. AD. p > 0,05). Sin embargo, comparado con el grupo con presión arterial controlada, el. LT. grupo con presión arterial no controlada presentó mayor consumo de medicamentos. CU. diarios, así como presencia de diabetes mellitus tipo 2 como comorbilidad, ambas. FA. con p < 0,05.. Hyman y cols (26) concluyeron que la edad (mayores de 65 años) y el sexo masculino eran factores relacionados con la HTA no controlada en una muestra de población norteamericana, lo cual no es comparable con lo hallado en esta investigación. El grupo de casos de presión arterial no controlada eran menores que los controles; sin embargo, tanto la edad promedio en años, 72,98 ± 6,58 contra 73,58 ± 7,16,. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. así como la edad en intervalo de décadas, no mostraron diferencias estadísticamente significativas (ambas, p > 0,05). Se ha sugerido que pacientes de sexo masculino presentan mayor riesgo de presión arterial no controlada (26), posiblemente debido a cambios en el sistema vascular o. NT. diferencias fisiológicas entre hombres y mujeres (32), así como también debido a que los hombres podrían adherirse a su régimen de tratamiento menos estrictamente que. -U. las mujeres(24,25); sin embargo, en este estudio no se encontró que el sexo masculino. A. se asocie con presión arterial no controlada. A pesar de que los casos tenían una. IN. mayor proporción de hombres (46,15 %) que los controles (37,69 %), esta. IC. diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0,05).. ED. El grado de instrucción, separado en dos grupos (< Secundaria, ≥ Secundaria),. M. mostró que los casos de presión arterial no controlada contaban con más pacientes. DE. con educación menor que secundaria (24,62 %) en comparación con los controles (22,69%), diferencia que, sin embargo, no fue estadísticamente significativa (p >. AD. 0,05). Ello es comparable con lo reportado por Rodríguez y cols(33), quienes. LT. analizaron características de los hispanos participantes en el estudio SPRINT,. CU. hallando que en aquellos con educación menor a la secundaria presentaban un OR. FA. de 0,78 a un IC al 95%: 0,58–1,05. El tiempo de hipertensión arterial (media ± DE) en los casos de presión arterial no controlada fue 11,95 ± 7,49 años mientras que en los controles fue 11,45 ± 8,18 años, sin diferencias estadísticamente significativa (p = 0.562). En los casos fueron más frecuentes las comorbilidades que en los controles, incluyendo obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica, excepto. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. en dislipidemias, siendo esta diferencia significativa, solamente para la variable diabetes mellitus tipo 2 (p < 0,05). Se encontró que la obesidad, 19,23% en no controlados frente a 12,69% en controlados, sigue la tendencia de Kjeldsen y cols(28), Zidek y cols(29), Xiao y cols(34). NT. y De Marco y cols(35); sin embargo, esta diferencia no es significativa. De igual modo, la dislipidemia y enfermedad renal crónica no presentan diferencias. -U. estadísticamente significativas entre los grupos de casos de pacientes con. A. hipertensión arterial no controlada, frente a los controlados. Ello difiere con lo. IN. reportado en otros estudios(28,29,34,35) donde se afirma que dichas variables influirían. ED. IC. sobre el control de la presión arterial.. Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 es factor de riesgo de presión arterial no. M. controlada (OR 1,63, IC al 95%: 1,05-2,55). Ello es comparable con lo hallado por. DE. Kjeldsen y cols(28), de igual manera Zidek y cols(29). Sin embargo, esta asociación no necesariamente implicaría la influencia directa de la diabetes mellitus tipo 2. AD. sobre el control de la presión arterial, sino que podría deberse a que los pacientes. LT. con esta enfermedad están expuestos a un mayor consumo de medicamentos, tal. CU. como se muestra en los resultados que existe asociación entre la diabetes mellitus tipo 2 con la polifarmacia (p < 0,05) y se observa que ésta sería un factor de riesgo. FA. para polifarmacia (OR 2,27; IC al 95%: 1,46-3,53); ello nos hace volver a la polifarmacia y la influencia sobre el control de la presión arterial que se analiza en este estudio. La principal meta en la terapia antihipertensiva es la reducción de la incidencia de los eventos cardiovasculares en los pacientes hipertensos (36). Para ello está indicado recurrir tanto a las terapias no farmacológicas como farmacológicas. En este 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. segundo grupo, muchas veces es necesario recurrir a más de un medicamento para intentar alcanzar un adecuado nivel de control de la presión arterial. (33,37). , ello,. sumado a los medicamentos que puede estar consumiendo el paciente por comorbilidades, contribuye a la polifarmacia. Se consideró tres meses como un. NT. punto de referencia válido para la medición de la polifarmacia (36). La proporción de polifarmacia fue significativamente mayor en los casos de presión. -U. arterial no controlada (48,5%) que en los controles (29,6%); con una diferencia. IN. A. estadísticamente significativa (p < 0,05).. IC. El presente estudió reveló que la polifarmacia es factor de riesgo de presión arterial. ED. no controlada en los adultos mayores hipertensos (OR 2,24; IC al 95%: 1,45-2,44). (18). ,. M. Dichos resultados son comparables con los hallados por Sicras-Mainar y cols. quienes encontraron que la polifarmacia se asocia con un menor cumplimiento. DE. terapéutico a medida que aumentaba el consumo de medicamentos, además peor. AD. control de la presión arterial.. LT. Arévalo-Astudillo y cols han sugerido que la polifarmacia está asociada con la no. CU. adherencia a la medicación (RP 6,63; IC al 95%: 3,84 – 11,43), además es posible que exista una vía causal desde el número de medicamentos hasta la no adherencia. FA. y falta de cumplimiento, y con ello al no control de la presión arterial (18,19,36). Este estudio presenta las limitaciones propias de los estudios retrospectivos. (39,40). .. Puede existir sesgo de información, por las diferencias en el criterio de los médicos o falta de registro de diagnósticos en las historias clínicas, dado que se usa fuente secundaria de información. Además, puede haberse incurrido en sesgos que comprometan una interpretación de tipo causal (el correcto ajuste por las variables. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. de confusión consideradas, otras variables no analizadas, o el hecho de no presentar alguna de las medidas no farmacológicas realizadas a los pacientes). A pesar de dichas limitaciones, los resultados de esta investigación muestran una buena aproximación al posible efecto de la polifarmacia en el control de la presión. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. arterial.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. V.. CONCLUSIÓN.  Existe asociación entre polifarmacia y control de la presión arterial en adultos mayores hipertensos, siendo la polifarmacia factor de riesgo para presión. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. arterial no controlada.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. VI.. -. RECOMENDACIONES. Realizar un estudio multicéntrico en el cual al contar con una mayor muestra, esta sea más adecuada y representativa.. -. Estudiar otras variables como dieta, ejercicio, alcohol, tabaco, número de. Establecer estrategias de intervención que eviten la polimedicación de los. -U. -. NT. controles médicos en el último año, estado marital e ingreso familiar mensual.. Mejorar los planes terapéuticos que reciben los pacientes afectados de. IN. -. A. pacientes.. IC. polipatologías, para de este modo priorizar los medicamentos evaluando. -. ED. riesgo/beneficio.. Considerar la posibilidad de administrar fármacos a dosis fijas a los pacientes,. M. de tal manera que disminuya la cantidad de medicamentos que los pacientes. FA. CU. LT. AD. DE. reciban.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. VII. 1.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Konstantinos P. Imprialos, Chrysoula Boutari KS, Michael Doumas,. Vasilios G. Athyros AIK. Current challenges in antihypertensive treatment in the elderly. Pol Arch Med Wewn. 2016;126(7–8):540–51. Raphael KL, Beddhu S. Hypertension and Polypharmacy in Elderly Nursing. NT. 2.. 3.. -U. Home Residents: When Less is More. Am J Kidney Dis. 2015;66(4):561–3. Mukete BN, Ferdinand KC. Polypharmacy in Older Adults With. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Estado de la Población. IC. 4.. IN. A. Hypertension: A Comprehensive Review. J Clin Hypertens. 2016;18(1):10–8.. Segura Vega L, Agustí R, Ruiz Mori E. La Hipertensión Arterial en el Perú. M. 5.. ED. Peruana. 2015.. Álvarez-Vargas ML, Galvez-Olortegui JK, Galvez-Olortegui TV, Sosa-. AD. 6.. DE. según el estudio TORNASOL II. Rev Peru Cardiol. 2011;37(1):19–27.. Rosado JM, Camacho-Saavedra LA. Clinical practice guidelines in hypertension:. Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, Mcbrien K, Zarnke KB,. CU. 7.. LT. A review. Medwave. 2015;15(9:e6290):1–10.. FA. Dasgupta K, et al. Hypertension Canada’s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol. 2016;32:569–88. 8.. SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder. JK, Sink KM, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard BloodPressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103–16.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 9.. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Situación de salud de la. población adulta mayor, 2014. 2014 p. 9–20. 10.. Shah BM, Hajjar ER. Polypharmacy, Adverse Drug Reactions, and. Geriatric Syndromes. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):173–86. Ruberu RP, Fitzgerald SP. Clinical Practice Guidelines for Chronic. NT. 11.. -U. Diseases-Understanding and Managing Their Contribution to Polypharmacy. Clin. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in. IN. 12.. A. Geriatr Med. 2012;28(2):187–98.. Golchin N, Frank SH, Vince A, Isham L, Meropol SB. Polypharmacy in the. ED. 13.. IC. elderly. Expert Opin Drug Saf. 2014;. Xie L, Frech-Tamas F, Marrett E, Baser O. A medication adherence and. DE. 14.. M. elderly. J Res Pharm Pract. 2015;4(2):85–8.. AD. persistence comparison of hypertensive patients treated with single-, double- and. 15.. LT. triple-pill combination therapy. Curr Med Res Opin. 2014;30(12):2415–22. Zeng F, Patel B V, Andrews L, Frech-Tamas F, Rudolph a E. Adherence. CU. and persistence of single-pill ARB/CCB combination therapy compared to. FA. multiple-pill ARB/CCB regimens. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877–87. 16.. Wang T-D, Chen Y-H, Huang C-H, Chen W-J, Chen M-F. Bidirectional. Adherence Changes and Associated Factors in Patients Switched From Free Combinations to Equivalent Single-Pill Combinations of Antihypertensive Drugs. Hypertension. 2014;63(5):958–67.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 17.. Benner JS, Chapman RH, Petrilla AA, Tang SSK, Rosenberg N, Schwartz. JS. Association between prescription burden and medication adherence in patients initiating antihypertensive and lipid-lowering therapy. Am J Heal Pharm. 2009;66(16):1471–7. Sicras Mainar A, Muñoz Ortí G, Font Ramos B, Majós Oró N, Navarro. NT. 18.. Artieda R, Ibáñez Nolla J. Relación entre la polimedicación y el control de la. Li W-W, Wallhagen MI, Froelicher ES. Factors predicting blood pressure. IC. 19.. IN. A. cardiovasculares. Med Clin (Barc). 2013;141(2):53–61.. -U. presión arterial: cumplimiento, persistencia, costes e incidencia de nuevos eventos. ED. control in older Chinese immigrants to the United States of America. J Adv Nurs.. 20.. M. 2010;66(10):2202–12.. Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, Huerta Alvarado SG, García de la. DE. Torre G. El estudio de casos y controles: su diseño, análisis e interpretación, en. AD. investigación clínica. Rev Mex pediatría. 2003;70(5):257–63. Colegio Médico del Perú. Código de ética y deontología. 2007;23–4.. 22.. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving. CU. LT. 21.. FA. Humans, Fourth Edition. Geneva. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). 2016; 23.. Armario P, Segura J, Vigil L, Galera J, Parody E, Ruilope LM. Factores y. causas de mal control y estrategias de corresponsabilidad m??dico-paciente en el control de la hipertensi??n. Resultados de los estudios COROPINA y COREVALUA del programa CORRESPONDE. Hipertension. 2007;24(3):93–100.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 24.. Li W-W, Wallhagen MI, Froelicher ES. Hypertension control, predictors for. medication adherence and gender differences in older Chinese immigrants. J Adv Nurs. 2008;61(3):326–35. 25.. Chung ML, Moser DK, Lennie TA, Worrall-Carter L, Bentley B, Trupp R,. NT. et al. Gender Differences in Adherence to the Sodium-Restricted Diet in Patients. 26.. -U. With Heart Failure. J Card Fail. 2006;12(8):628–34.. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled. Shea S, Misra D, Ehrlich MH, Field L, Francis CK. Predisposing Factors for. IC. 27.. IN. A. hypertension in the united states. N Engl J Med. 2001;345(7):479–86.. Kjeldsen SE, Naditch-brule L, Perlini S, Zidek W, Farsang C. Increased. DE. 28.. M. Med. 1992;327(11):776–81.. ED. Severe, Uncontrolled Hypertension in an Inner-City Minority Population. N Engl J. prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: the. AD. Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with hypertension disease survey.. Zidek W, Naditch-Brûlé L, Perlini S, Farsang C, Kjeldsen SE. Blood. CU. 29.. LT. J Hypertens. 2008;26(10):2064–70.. FA. pressure control and components of the metabolic syndrome: the GOOD survey. Cardiovasc Diabetol. 2009;8. 30.. Cordero A, Bertomeu-Martínez V, Mazón P, Fácila L, Bertomeu-González. V, Cosín J, et al. Factores asociados a la falta de control de la hipertensión arterial en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular. Rev Española Cardiol. 2011;64(7):587–93.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 31.. Tuesca R, Guallar P, Banegas J, Graciani A. Factores asociados al control. de la hipertensión arterial en personas mayores de 60 años en españa. Rev Esp Salud Pública. 2006;80(3):233–42. 32.. Barron LA, Green GM, Khalil RA. Gender Differences in Vascular Smooth. NT. Muscle Reactivity to Increases in Extracellular Sodium Salt. Hypertension.. 33.. -U. 2002;39(2).. Rodriguez CJ, Still CH, Garcia KR, Wagenknecht L, White S, Bates JT, et. IN. A. al. Baseline blood pressure control in Hispanics: characteristics of Hispanics in the. Xiao J, Hua T, Shen H, Zhang M, Wang X-J, Gao Y-X, et al. Associations. ED. 34.. IC. Systolic Blood Pressure Intervention Trial. J Clin Hypertens. 2017;19(2):116–25.. M. of metabolic disorder factors with the risk of uncontrolled hypertension: a follow-. 35.. DE. up cohort in rural China. Sci Rep. 2017;7(1):743. De Marco M, De Simone G, Izzo R, Mancusi C, Sforza A, Giudice R, et al.. AD. Classes of antihypertensive medications and blood pressure control in relation to. Veehof LJG, Steward RE, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de Jong B. The. CU. 36.. LT. metabolic risk factors. J Hypertens. 2012;30(1):188–93.. FA. development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract. 2000;17:261–7. 37.. Benetos A, Rossignol P, Cherubini A, Joly L, Grodzicki T, Rajkumar C, et. al. Polypharmacy in the Aging Patient. JAMA. 2015;314(2):170. 38.. Arévalo-Astudillo M, López-González M, López-Sigüenza D. Adherencia. a la Terapéutica Farmacológica en Pacientes con Hipertensión Arterial. Rev Médica HJCA. 2016;8(1):8–13.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 39.. Hernández-Avila M, Garrido F, Salazar-Martínez E. Sesgos en estudios. epidemiológicos. Salud Publica Mex. 2000;42(5):438–46. 40.. Bottaro F. Diseño de los estudios de investigación. Debilidades y fortalezas.. Hematología. 2014;18(1):74–83. Cooney D, Pascuzzi K, Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, Al. E, et al.. NT. 41.. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. hypertension. Clin Geriatr Med. 2009;25(2):221–33.. -U. Polypharmacy in the elderly: focus on drug interactions and adherence in. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) IN. A. -U. NT. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. ANEXOS. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO 1. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. Tabla 1. Efectos de ciertos antihipertensivos con interacciones medicamentosas que Agentes que aumentan Agentes su efecto disminuyen su efecto antihipertensivo antihipertensivo Betabloqueadores Cimetidina, quinidina, AINES, rifamicinas, fluoxetina, paroxetina fenobarbitral, tabaco, (para las metabolizadas antiácidos (sales de por el hígado), aluminio y calcio) fenotiazinas. Cimetidina, macrólidos, Rifampicina, fenitoína, Bloqueadores de azoles antimicóticos (con rifamicinas, barbitúricos, canales de calcio felodipino y nifedipino), carbamazepina (nojugo de pomelo DHP). (verapamilo), ciclosporina (con DHP), inhibidores de la proteasa (con no-DHP). AINES, antiácidos, IECAs y BRATs Diuréticos, aprotinina, altas dosis de clorpromazina salicilatos Diuréticos AINES, esteroides, colestiramina y colestipol (con tiazidas), aliskirén y fenitoína (con diuréticos de asa) Abreviaturas: AINES, antiinflamatorios no esteroideos; DHP, dihidropiridínico; IECAs, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRATs, bloqueadores de los receptores de angiotensina.. FA. FUENTE: Cooney D, Pascuzzi K, Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, al. et, et al. Polypharmacy in the elderly: focus on drug interactions and adherence in hypertension. Clin Geriatr Med. 2009;25(2):221–33. (40). 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO 2 Tabla 2. Interacciones de ciertos fármacos con antihipertensivos Interacción medicamentosa _Antihiperglicemiantes: enmascara hipoglicemia. _Digoxina: bradicardia con propranolol. _Antiarrítmicos: disminuyen función cardiaca, arritmias y defectos de la conducción. _Pseudoefedrina: incrementa la PA. _Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: disminuyen la PA. _Metacolina: aumenta efectos tóxicos de metoprolol. _Inhibidores de la acetilcolinesterasa: aumenta sus efectos bradicardizantes. _Digoxina, carbamazepina, midazolam, ranolazina, risperidona: Bloqueadores de aumentan niveles sanguíneos de los no-DHP. canales de calcio _Amiodarona: bloqueo AV y paro cardiaco con no-DHP. _Teofilina: incrementan niveles de no-DHP. _Simvastatina y lovastatina: incrementan niveles de no-DHP. _Ciclosporina, tacrolimús: incrementan sus niveles sanguíneos. _Litio: efectos neurotóxicos con no-DHP. _Carbamazepina: incrementan niveles de diltiazem. _Buspirona: incrementan niveles de no-DHP. IECAs y BRATs _Suplementos de potasio, diuéticos ahorradores de potasio, trimetoprim: hiperkalemia. _AINES: disminuyen función renal, hiperkalemia. _Litio: incrementa sus niveles. _Alopurinol: incrementa su sensibilidad. _Diuréticos de asa: riesgo incrementado de hipovolemia. _Insulina: hipoglicemia. _Ciclosporina: aumenta sus efectos nefrotóxicos. _Aminoglicósidos: incrementan toxicidad renal con diuréticos de asa. Diuréticos _Litio, aumenta sus niveles sanguíneos. _Antihiperglicemiantes: sus efectos disminuyen con tiazidas. _Digoxina: hipokalemia inducida por diurético predispone a toxicidad. _Calcitriol: incrementa efecto hipercalcemiante de las tiazidas. Abreviaturas: AINES, antiinflamatorios no esteroideos; DHP, dihidropiridínico; IECAs, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRATs, bloqueadores de los receptores de angiotensina.. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. Antihipertensivo Betabloqueadores. FUENTE: Cooney D, Pascuzzi K, Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, al. et, et al. Polypharmacy in the elderly: focus on drug interactions and adherence in hypertension. Clin Geriatr Med. 2009;25(2):221–33. (40). 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO 3 “POLIFARMACIA Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS MAYORES”. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Historia clínica N°: Grado de instrucción del paciente:. años. -U. Sexo: (M) (F). Edad:. NT. N° de ficha:. A. Tiempo de HTA. ). HTA controlada (. IC. HTA no controlada (. IN. Cifra de PA. ED. Comorbilidades. SI (. ). ). NO (. ). M. ¿Cuáles? (DISLIPIDEMIAS, OBESIDAD, IRC, IC, ENF CORONARIA, DM2,. AD. DE. EVC, OTROS:………………………………). LT. Número de medicamentos (en 3 meses). Polifarmacia (≥5 medicamentos). ). NO (. ). FA. CU. SI (. CASO (. Clase de medicamentos. ) N°:. CONTROL (. ) N°:. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO Nº4 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT Aspectos. Puntajes. NT. 1.TITULO a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince. -U. palabras.. b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de. IN. c. El título no refleja el contenido del trabajo.. A. 15 palabras. IC. 2. RESUMEN. 1. 0.5. 0.1. 0.5. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave.. 0.3. c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave.. 0.1. M. ED. a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave.. 3. ABSTRACT. DE. a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.. AD. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.. LT. c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso. 0.5. 0.3. 0.1. CU. incorrecto del idioma inglés. 4. INTRODUCCIÓN. FA. a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema. 3.5. con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos. b. .Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está. 2. bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/u objetivos. c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema. 1. y/u objetivos. 5. MATERIAL Y MÉTODO a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño. 3. experimental apropiado a la solución del problema. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño. 2. experimental apropiado a la solución del problema. c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada.. 1. 6. RESULTADOS a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del. 4. problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las. -U. NT. normas internacionales.. 1. A. c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables. IN. del problema.. IC. 7. ANALISIS Y DISCUSION. a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con. 4. ED. las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca. M. generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.. DE. b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las. 2. pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y. AD. establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos. c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las. 1. LT. pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca. CU. generalizaciones.. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. FA. a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.. 2. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables. b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No. 1. formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables. c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra.. 0.5. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de. 1. referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo. 0.5. sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente. c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia. 0.2. bibliográfica reconocido internacionalmente. 10. APÉNDICE Y ANEXOS. NT. a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.. -U. b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales.. 0.3. 0.1. A. c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas. 0.5. IN. internacionales. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO Nº5 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT Aspectos. Puntaje. 1. EXPOSICIÓN a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso. NT. 5. A. -U. adecuado de medios audio/visuales. IN. c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y. 1. IC. metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales 2. CONOCIMIENTO DEL TEMA. ED. a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder. M. preguntas. b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las. DE. respuestas. c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no. AD. responde. 5. 3. 1. 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN 4. b. Relevancia parcial.. 2. CU. LT. a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud.. c. Ninguna relevancia. 1. FA. 4. ORIGINALIDAD a. Original. 4. b. Repetitivo en nuevo ámbito. 2. c. Repetitivo. 1. 5. FORMALIDAD a. Presentación personal formal acorde con el acto académico.. 2. b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico.. 1. c. Presentación informal. 0.5. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS. CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A):. x3=. CALIFICACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B):. x1=. SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA. -U. NT. NOTA:. ED. IC. IN. A. Jurado:. M. IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS:. FA. CU. Autor:. LT. AD. DE. Nombre:. CALIFICACIÓN FINAL: (Promedio de las 03 notas del Jurado) 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. JURADO:. Nombre. Código Docente. Presidente: ……………………. …………………. Firma ……………... Grado Académico:………………………………………………………………. …………………. ……………... NT. Secretario: Dr…………………. -U. Grado Académico:……………………………………………………………….. Miembro: Dr……………………. …………………. ……………... FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. Grado Académico……………………………………………………………….... 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

Referencias

Documento similar

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia,

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons. Compartir bajo la misma licencia versión Internacional. Para ver una copia de dicha licencia,

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú.. Esta obra ha sido publicada bajo la

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia,

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú.. INDICE

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú.. ii

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5