edigraphic.com
Vol. 73, Núm. 6 • Nov.-Dic. 2006 pp 263-267
Trabajo original
Pediatría
Revista Mexicana de
* Jefe del Servicio de Neonatología. ** Residente en Neonatología.
Hospital Universitario “Dr. José E. González”,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México. RESUMEN
Objetivo: Comparar un anestésico tópico (EMLA) y el uso de éste más midazolam oral vs bloqueo del nervio dorsal del pene (BNDP) en la circuncisión.
Material y métodos: Se estudiaron 30 neonatos a término de 1 a 7 días de edad. Se asignaron aleatoriamente a tres grupos: 12 con niños con A (BNDP), 9 con B (EMLA) y 9 con C (EMLA-midazolam). Se estudiaron en ellos sus signos vitales durante la circuncisión incluyendo pulsooximetría, una escala de gesto facial de dolor y lapso de llanto.
Resultados: No hubo diferencias significativas en las variables basales, sólo al cortar el prepucio, se observó menor tensión arterial media y sistólica sin llegar a hipotensión en el resto de las variables no hubo diferencias.
Conclusiones: El uso de EMLA con y sin midazolam son una buena alternativa anestésica en la circuncisión.
Palabras clave: Circuncisión, EMLA, anestesia tópica, escala de dolor.
SUMMARY
Objective. To compare the topical anesthetic effect of EMLA, with or without oral midazolam vs penile nerve block (BNDP) in neo-natal circumcision.
Material and methods. 30 newborns at term were aleatory assigned for circumcision in three groups: 12 with BNDP, 9 with EMLA and 9 with EMLA - midazolam. Vital signs during circumcision were studied, including pulsooximetry and a facial expression scale. Crying time percentage was recorded.
Results. There were not basal differences in the variables studied for pain during circumcision, except when the foreskin was cut: the medium and systolic blood pressure were lower in the group with EMLA-midazolam but don’t reach hypotension.
Conclusions: The use of EMLA creme, with or without midazolam, is a good topical anesthetics affect anesthetic for circumcision.
Key words: Circumcision, EMLA, topical anesthetizes, pain scale.
Anestesia tópica con y sin midazolam oral en la
circuncisión neonatal: Comparación con el
bloqueo del nervio dorsal del pene
(Topical anesthesia with and without oral midazolam in neonatal circumcision: Comparison with the dorsal penile nerve block)
Isaías Rodríguez Valderrama,* Leticia Valenzuela García,** Andrea Tapia Garza**
A un lado de la polémica acerca de su empleo rutinario en niños neonatos, la circuncisión es un procedimiento de uso frecuente. Todavía hay quienes piensan que no es necesario hacer uso de anestesia: por la corta dura-ción de la intervendura-ción, la percepdura-ción de que el dolor que ocasiona la intervención es poco importante y el riesgo de toxicidad con el empleo de fármacos.1 Se sabe
ahora que los neonatos que son circuncidados sin anes-tesia sufren gran estrés durante la circuncisión y que pueden ocurrir complicaciones graves2 y que hay
evi-dencias suficientes para permitir afirmar que desde la semana 28 de la gestación el feto percibe el dolor y res-ponde ante esta experiencia;3,4 a pesar de esta
edigraphic.com
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG
ARAP
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
Como alternativa analgésica para la circuncisión se ha venido empleando la crema conocida por sus siglas como EMLA que contiene lidocaína y prilocaína, al 2.5% para cada una de éstas; se trata de una forma de analgesia menos invasiva que no requiere de gran des-treza. El objetivo de este estudio fue comparar la efec-tividad si la crema EMLA sola o con sedación oral del niño con midazolam se logra una analgesia similar al BNDP usado en circuncisión.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se llevó a cabo en 30 neonatos nacidos en el hospital entre diciembre de 2004 y agosto de 2005. Se trata de un estudio experimental, prospectivo, aleatori-zado y comparativo.
Los criterios de inclusión fueron: recién nacidos sanos mayores de 37 semanas de gestación con peso > 2,500 g y edad posnatal de 24 h a siete días. Los de exclusión fue-ron: que no tuviesen alguna enfermedad sanguínea ni his-toria familiar de éstas y que no se presentara alguna anomalía de la uretra o meato urinario, o infección local. Como único criterio de eliminación se consideró que los registros estuviesen incompletos.
Los niños se integraron en tres grupos. Al grupo A, integrado por 12 neonatos, se les hizo la circuncisión previo bloqueo del nervio dorsal del pene, de la siguien-te manera: cinco minutos ansiguien-tes se inyectó 0.5 mL lidocaí-na al 2%, sin epinefrilidocaí-na, en los puntos correspondientes a posiciones 10 y 2 de la carátula del reloj, procurando avanzar en sentido posteromedial en el tejido subcutá-neo de 0.25 a 0.5 cm.
Al grupo B, con nueve recién nacidos, se les circun-cidó empleando la anestesia tópica realizada con EMLA® (lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%, Astra,
Missis-sauga, Ont., Canadá) de la manera siguiente: una hora an-tes se aplicó EMLA cubriendo el pene hasta su base (1 g) para luego cubrirlo, sin comprimir, con gasa.
En el grupo C, también con nueve neonatos, se usó también anestesia con EMLA® y sedación oral con
mida-zolam (Dormicum®) a 500 µg/kg/dosis.
El procedimiento de la circuncisión se dividió en cuatro fases. En la primera se liberaron las sinequias de la siguien-te manera: se localizó y marcó el surco coronal ansiguien-tes del procedimiento; luego, usando pinzas hemostáticas mos-quito, se dilató el anillo prepucial; en seguida, con una son-da roma, se separó la piel del prepucio y glande.
La segunda fase, o colocación de pinza recta, se tomó, con dos pinzas hemostáticas, separadas 2-4 mm, la piel del prepucio del dorso con 2 hemostáticas mosquito y se colocó una pinza hemostática recta entre el prepu-cio y el glande, a 3-4 mm de la corona; luego se pinzó la
piel del prepucio, cerrando la hemostática en la línea me-dio dorsal por 5-10 segundos y, usando tijeras tisulares, se cortó el prepucio a lo largo de la línea marcada.
La tercera fase, o al anudar la campana, consistió en colocar una campana «plastibell» del tamaño correcto (1.1, 1.2 ó 1.3). Para esto se apretó con fuerza la sutura alrededor de la hendidura del borde de la campana, comprimiendo el prepucio en la ranura. Finalmente, en la cuarta fase, o de corte, se cortó el prepucio distal a la ligadura con tijeras tisulares, apoyándolas, como guía, en el borde de la campana de plástico.
En todos los niños se registraron, antes y durante el procedimiento, las siguientes variables: frecuencias cdiaca y respiratoria, tensión arterial sistólica, tensión ar-terial diastólica (con las que se calculó la tensión arar-terial media). También se hizo registro de la pulsooximetría y, empleando una escala de expresión facial, se cualificó el dolor experimentado por los niños; con este último propósito, se filmó la intervención en video.
También se valoró una escala de dolor por medio de gestos [Neonatal Facial Coding System (NFCS)], para esto se videograbó la expresión facial del recién nacido, para posteriormente revisar la filmación y otorgar un puntaje en la escala del dolor del neonato que se basa en 10 gestos, otorgando un punto para cada gesto: a mayor puntaje mayor dolor.5 También se grabó el llanto
de los niños, para medirlo en segundos y calcular el por-centaje de llanto durante la intervención.
Para el análisis estadístico se utilizaron variables cuanti-tativas (continuas y discretas) y cualicuanti-tativas. Se determina-ron medidas de tendencia central como la media y se determinó la desviación estándar de la misma. Las pruebas de hipótesis utilizadas fueron: prueba de ANOVA y prue-ba de la χ2 (no paramétrica). Se utilizó un valor alfa de 0.05
y se rechazó la hipótesis nula cuando el valor crítico fue menor de 0.05.6 El estándar de oro fue la circuncisión con
la técnica de infiltración percutánea de lidocaína.
RESULTADOS
Al comparar el peso al nacer de los tres grupos (Cuadro 1): en el del grupo A fue de 3,350 g ± 517g, en el B con 3,321 g ± 466 g y en el C 3,478 g ± 514 g, sin diferen-cias estadísticas. Tampoco lo fueron en semanas de ges-tación: el grupo A de 38. ± 1.7, el B fue de 38.8 ± 1.0, y el grupo C de 39.3 ± 0.9; lo mismo aconteció con el trofismo: no hubo diferencias entre ellos.
En cuanto a los signos vitales y la pulsooximetría, tan-to basales como durante el procedimientan-to quirúrgico, como se puede ver en el cuadro 2, no mostraron dife-rencias estadísticas significantes. Sin embargo en el
edigraphic.com
durante el corte del prepucio la tensión arterial media registrada en los grupos hubo diferencias estadística-mente significativas: en el grupo A fue de 74 ± 17, en el grupo B fue de 72 ± 11, y en el C fue de 57 ± 12. Como se puede observar, la tensión arterial media fue más baja en el grupo C (sin llegar a la hipotensión) con una p < 0.05. Lo mismo sucedió en relación a la tensión arterial sistólica, que fue de 93 ± 14 en el grupo A, de 92 ± 15 en el B, y de 77 ± 12 en el C, con una p < 0.05; en cambio en la tensión diastólica fueron similares. Con respecto a la oximetría, el lapso porcentual con llanto y los gestos, como indicadores de dolor, las dife-rencias entre los grupos no mostraron difedife-rencias en ninguna de las fases del procedimiento.
DISCUSIÓN
En la comparación hecha en los tres grupos de niños durante la circuncisión, empleando en uno de ellos EMLA, en otro EMLA más sedación con midazolam oral y en el tercero, bloqueo del nervio dorsal del pene, (ge-neralmente usado) no se observó que hubiese diferen-cia alguna en las variables hemodinámicas durante la intervención, ni tampoco al liberar las sinequias, al colo-car la pinza recta, y anudar la campana, tampoco las hubo en cuanto el llanto ni en los gestos de dolor; sin embargo, al cortar el prepucio la tensión arterial media y la sistólica, mostró ser menor (57 ± 12), pues el gru-po en el que sólo se empleó la anestesia tópica la ten-sión media y la sistólica no son diferentes (media: 74 ± 17 y 72 ± 119) y lo mismo sucedió con la tensión sistó-lica (sistósistó-lica: 93 ± 14 y 92 ± 15). Tal parece que este hallazgo no se debe al empleo de EMLA y que el des-censo en él se debe al midazolam, sin que en algún niño se calificara con hipotensión. Así, el uso de EMLA y el empleo cuidadoso de la sedación oral con midazolam
Cuadro 1. Edad de gestación y características somáticas de los tres grupos de niños a quienes se les hizo la circuncisión.
A B C
Variable n = 12 n = 9 n = 9 p
Peso (g) 3,350 ± 517 3,321 ± 466 3,478 ± 514 ns Edad 38.7 ± 1.7 38.8 ± 1.0 39.3 ± 0.9 ns gestacional
Trofismo:
Hipotrófico 1 0 1
Eutrófico 11 8 5 ns
Hipertrófico 0 1 2
ns: Sin significancia estadística
Cuadro 2. Signos vitales basales y durante la cirugía en los tres grupos de niños circuncidados.
A B C
Variable n = 12 n = 9 n = 9 p
Frecuencia 137 ± 11 122 ± 16 127 ± 12 ns cardiaca
Frecuencia 47 ± 14 57 ± 23 49 ± 13 ns respiratoria
Tensión 62 ± 11 68 ± 6 65 ± 12 ns arterial media
Tensión 83 ± 10 82 ± 7 83 ± 8 ns arterial sistólica
Tensión 47 ± 10 53 ± 6 52 ± 8 ns arterial diastólica
Pulsooximetría 97 ± 2 98 ± 2 98 ± 1 ns
ns: Sin significancia estadística
Cuadro 3. Signos vitales al cortar el prepucio, en los tres grupos de niños circuncidados.
A B C
Variable n = 12 n = 9 n = 9 p
Frecuencia cardiaca 167 ± 34 172 ± 29 161 ± 20 ns Frecuencia respiratoria 59 ± 14 65 ± 14 72 ± 17 ns Tensión arterial media 74 ± 17 72 ± 11 57 ± 12 p < 0.05 Tensión arterial sistólica 93 ± 14 92 ± 15 77 ± 12 p < 0.05 Tensión arterial diastólica 61 ± 17 54 ± 9 47 ± 14 ns
Pulsooximetría 92 ± 6 95 ± 3 92 ± 4 ns
Escala NFCS* 3.2 ± 2.0 3.7 ± 1.2 2.7 ± 2.0 ns % Llanto 67.3 ± 39.9 75.1 ± 32.8 62.7 ± 31.0 ns
edigraphic.com
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG
ARAP
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
son alternativas razonables para la circuncisión neona-tal, y evita el riesgo de las complicaciones asociadas al bloqueo del nervio dorsal del pene: debidas al paso de lidocaína a la sangre, que puede dar lugar a apnea, con-vulsiones, formación de hematomas y dolor.
Es importante comentar que los analgésicos suelen ser administrados rutinariamente en la práctica clínica, debido a que la duración de la intervención es relativa-mente corta y se considera que la percepción del dolor tiene poca importancia.1 Como contraste hay quien
re-porta2 que los recién nacidos circuncidados sin anestesia
manifiestan una condición de estrés importante durante y después de la circuncisión, además de otros riesgos, pues en niños que reciben placebo presentaron compli-caciones graves: broncoaspiración y apnea. En años re-cientes se han hecho estudios que permiten afirmar que antes de las 28 semanas de gestación, el feto tiene ya desarrollados los componentes anatómicos, neurofisio-lógicos y hormonales que le permiten percibir al dolor y responder a éste.3,4 Tanto los recién nacidos
prematu-ros como a término muestran una notoria e intensa res-puesta fisiológica al dolor, cuando se compara con la observada en adultos y niños mayores, habiendo menor umbral al dolor a menor edad de gestación.3,7,8 A pesar
de que aún hay quien realiza la circuncisión neonatal, sin el beneficio de anestesia continua o al menos sedación. El bloqueo del nervio dorsal (BNDP) introducido hace casi tres décadas9 es un procedimiento seguro y
efectivo, para disminuir el dolor durante la circuncisión, es para muchos el procedimiento más efectivo. De igual manera, el empleo de la crema EMLA ha mostrado sus ventajas en meta-análisis reciente,10 mostrando que es
segura en neonatos mientras otros señalan, en estudios comparativos con grupos placebo, que produce una dis-minución significativa ante el dolor de la circuncisión.2,11-13
Lo que también se informa12 que la efectividad de esta
es menor durante las fases de la intervención que invo-lucran un extenso daño tisular, pero no hubo diferencia en el puntaje medio de la expresión facial cuando se compara quiénes son sometidos con EMLA a la circun-cisión y un grupo placebo: excepto en la colocación de la pinza, incisión dorsal, colocación de la campana y cor-te del prepucio. En contrascor-te, en el presencor-te informe (como ya se comentó) encontramos que solamente al anudar la campana había mayor actividad facial de dolor. En cuanto al midazolam, agente ansiolítico, se admi-nistra tanto por vía endovenosa como oral; por esta vía (empleada en los niños de este trabajo) se puede admi-nistrar a razón de 300-500 µg/kg/dosis: dosis usada en los neonatos del presente estudio. Después de adminis-trar la dosis puede haber, como efectos adversos: ap-nea, bradicardia, hipotensión y convulsiones, por lo que
se recomienda monitorear en el paciente su respira-ción, frecuencia cardiaca y tensión arterial. En la serie motivo de estudio, durante las primeras tres fases del procedimiento no hubo diferencias estadísticas, sólo en la fase cuatro ya mencionada, pues la tensión media y sistólica fueron menores en los que se administró dicho medicamento (p < 0.05), pero no se presentó hipoten-sión.
El BNDP tiene riesgos potenciales si no se administra adecuadamente. La lidocaína puede ser inyectada den-tro de la circulación, puede haber formación de hema-tomas en el sitio de inyección y el procedimiento es doloroso.1 Nuestra valoración del dolor inició después
de que se realizó el bloqueo y por lo tanto no tenemos datos acerca del grado de dolor asociado a este proce-dimiento por sí mismo.
Los motivos por los cuales muchos no utilizan el blo-queo es: 1) la falta de familiaridad con la técnica, 2) es-trés y dolor adicionales causados por la administración de éste, 3) complicaciones y efectos adversos y 4) el asumir que la circuncisión es un procedimiento rápido y por lo tanto el dolor y los efectos colaterales mínimos. En nuestro estudio no se presentó ninguna complica-ción asociada al bloqueo.
Aunque la administración de EMLA requiere menos destreza que el bloqueo, es necesario mencionar que puede requerir 60 a 80 minutos para la absorción del anestésico, lo que puede ser un factor limitante para al-gunos. Una cantidad que va de 0.5 a 1.0 g se ha emplea-do en neonatos y no es posible asegurar una absorción uniforme del anestésico, debido a factores como la dilu-ción por la orina o diferencias en el grosor de la pielta-les. En nuestra experiencia el uso de EMLA como anestésico tópico se asoció a un significativo mayor puntaje en la escala de gestos de dolor empleada en una etapa de anudación de la campana y un porcentaje de llanto similar al BNDP, sin diferencia estadística. Es per-tinente agregar que los neonatos circuncidados sin anestesia tienen una respuesta aumentada al dolor aso-ciada a la vacunación en niños de 4-6 meses de edad y que el uso de EMLA atenúa la respuesta dolorosa,15
de-mostraron que el uso de EMLA atenúa esta respuesta al dolor. No tenemos un seguimiento comparable en nuestra población.
pa-edigraphic.com
rece que la necesidad de controlar el dolor en neonatos sometidos a procedimiento dolorosos está empezando ya a recibir una adecuada consideración.16
Por su lado, la Academia Mexicana de Pediatría con-sidera (1998) que no hay analgesia tópica adecuada en el momento actual para la circuncisión y que éste es un procedimiento doloroso en niños si se emplea ésta si están conscientes, pues perciben estímulos dolorosos y no tienen capacidad para oponerse.17
Referencias
1. Buttler-O’Hara M, Le Moine C, Guillet R. Analgesia for neona-tal circumcision: A randomized controlled trial of EMLA cream versus dorsal penile nerve block. Pediatrics 1998; 101(4): p.e5. 2. Lander J, Brady-Freyer B, Metcalfe JB et al. Comparison of ring
block, dorsal penile nerve block, and topical anesthesia for neo-natal circumcision. JAMA 1997; 278(4): 2157-2162.
3. Vidal MA, Calderón E, Martínez E, Gonzálvez A, Torres LM. Dolor en neonatos. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 98-111. 4. Perault T, Fraser-Askin D, Liston R. Pain in the neonate.
Paedi-atr Child Health 1997; 2: 201-9.
5. Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial ac-tion and cry. Pain 1987; 28: 395-410.
6. Daniel WW. Bioestadística: base para el análisis de las ciencias de salud. Primera edición. México: Limusa Noriega Editores; 1995: 1-878.
7. Anand KJS. Clinical important of pain and stress in preterm ne-onates. Biol Neonate 1998; 73: 1-9.
8. Grunau R. Early pain in preterm infant. A model of long-term effects. Clin Perinatol 2002; 29: 373-94.
9. Kirya C, Werthermann M. Neonatal circumcision and DPNB-a painless procedure. J Pediatr 1978; 92: 998-1000.
10. Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR et al. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics 1998; 101(2): E1.
11. Benini F, Johnson C, Faucher D, Aranda JV. Topical anesthesia dur-ing circumcision in newborn infants. JAMA 1993; 270: 850-853. 12. Taddio A, Stevens B, Craig K et al. Efficacy and safety of
lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision. N Engl J Med 1997; 336: 1197-201.
13. Wooman PJ. Topical lidocaine-prilocaine versus lidocaine for neonatal circumcision: A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 1999; 93: 775-9.
14. Zahorodny W, David ES, Estrada P, Co J, Marshall R. Efficacy of EMLA and sucrose for crying associated with circumcision. In: Pediatric Research. 1998; 43: 204.
15. Taddio A, Katz J, Ilerisch AL, Koren G. Effect of neonatal cir-cumcision on pain response during subsequent routine vaccina-tion. Lancet 1997; 349: 599-603.
16. American Academy of Pediatrics Task Force on circumcision. Circumcision Policy Statement. Pediatrics 1999; 103: 686-93. 17. Academia Mexicana de Pediatría. Circuncisión neonatal. Bol
Med Hosp Infant Mex 1998; 55: 738-9.
18. MacDonald MG, Ramasethu J. Atlas of procedures in neonatology. Third edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002: 361-9.
Correspondencia:
Isaías Rodríguez Valderrama Servicio de Neonatología,
Universidad Autónoma de Nuevo León Madero y Gonzalitos s/n
Col. Las Mitras Centro 64660 Monterrey, Nuevo León México
Tel. 0181-83-470296
