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Aneurisma infrarrenal de la aorta abdominal Reporte de un caso

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Academic year: 2020

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Caso clínico

* Cirujano Vascular. Jefe de Asistencia Externa del Hospital Militar Regional de Puebla. ** Anestesióloga y algóloga. *** Cirujano urólogo. Hospital Militar Regional de Puebla. **** Médico Pasante del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Correspondencia: Tte. Cor. M.C. René Francisco Candia-de la Rosa

Reforma 916 despacho 111. Col. Centro. C.P. 72000. Puebla, Puebla. Tel. (01) (22) 2232-9345. Correo electrónico: renefcocandia@hotmail.com.

Recibido: Mayo 27, 2003. Aceptado: Junio 10, 2003.

Aneurisma infrarrenal de la aorta abdominal.

Reporte de un caso

Tte. Cor. M.C. René Francisco Candia-de la Rosa,* M.C. Iraís Córdova-González,** Mayor M.C. Miguel Rodríguez-Esqueda,*** M.P.S.S. Hugo Rico-Olvera****

Hospital Militar Regional de Puebla, Puebla.

RESUMEN

Los aneurismas de aorta abdominal son poco frecuentes, siendo el aneurisma infrarrenal de la aorta abdominal el sitio más común de los aneurismas arteriales, su frecuencia es de 2 a 5% en hombres mayores de 60 años. Nosotros presentamos un caso de aneurisma infrarrenal de la aorta abdominal en un masculino de 76 años de edad con el antecedente de padecer cáncer de próstata bajo trata-miento médico, quien presentó dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca izquierda con masa pulsátil de l0 x l0 cm. Se corroboró por ultrasonido abdominal y por tomografía abdominal, además se le realizó una revascularización transperitoneal con bypass aorto-biilíaco con prótesis de dacrón, tuvo una evolución satisfactoria y fue dado de alta al l5/o. día de operado. Se revisa la literatura y se hacen algunas consideraciones.

Palabras claves: aneurisma, aorta abdominal, infrarrenal.

Infrarenal aortic aneurysm.

Case report

SUMMARY

The abdominal aortic aneurysms are poorly frequent being the infrarenal abdominal aorta the most common place of the arterial aneurysms; their frequency is from 2 to 5% on men over 60 years old. We present a infrarenal abdominal aortic aneurysm case re-port from a 76 old year male patient with history of prostate cancer under medical treatment who presented abdominal pain located in hipogastrium and left iliac fosae with pulsatic mass of 10 x l0 cm, being correlated by abdominal ultrasonography and computized tomography. A transperitoneal revascularization with aortobiliac bypass with dacron prosthesis was performed. Patient has a satis-factory evolution, and he was discharged home on the fifteen posto-perative day. We reviewed the literature and some considerations are carried out.

Key words: Aneurysm, infrarenal, aortic abdominal.

Introducción

La frecuencia con que se presenta un aneurisma arterial es baja, pero ha ido en aumento con la mayor expectativa de vida, siendo la incidencia de los aneurismas de la aorta ab-dominal alta, como lo reportó la Clínica Mayo, de l2.2 por l00,000 a 36.2 por 100,000 durante 1951 a 1980, respecti-vamente.1

La aorta infrarrenal abdominal es el sitio más común de los aneurismas arteriales.1-11 El término de aneurisma se re-fiere a una dilatación permanente focal de un vaso sanguí-neo con respecto a la arteria original o adyacente, aunque similarmente usando el término de ectasia, implica un grado menor de dilatación, otro término también empleado es la

arteriomegalia y se refiere a un agrandamiento arterial difu-so y comúnmente ocurre en conjunto con aneurismas de múltiples vasos. Pero una definición uniforme de aneurisma de aorta abdominal es incompleta, muchos autores agregan que el agrandamiento localizado de la aorta mayor o igual al doble del diámetro normal de un vaso es un aneurisma.1-5,10

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debilidad de la pared puede causar una dilatación excéntrica de la aorta, resultando en un aneurisma en forma de huso. Gran cantidad de trombos murales corre dentro de la luz ar-terial estrechándola, los vasos hipogástricos e iliaca común son algunas veces afectados; sin embargo, las arterias ilíacas externas son menos afectadas, comúnmente. En 5% de los casos, aproximadamente, hay una extensión aneurismática sobre las arterias renales.4 El diagnóstico es más común en la séptima década de la vida, ya que esta patología es, pri-mariamente, una enfermedad de ancianos que afecta más a hombres que a mujeres en un promedio de 4:1, con una pre-valencia estimada en un rango de 2 a 5% en hombres con edad superior a los 60 años de edad.1,3,10 La alta mortalidad y morbilidad a consecuencia de un aneurisma aórtico da la importancia clínica. Aunque las complicaciones potenciales incluyen la embolización distal, disección, infección, obs-trucción de órganos adyacentes y trombosis, es propenso a la ruptura con exsanguinación que domina en la decisión clí-nica de qué se debe hacer en esta enfermedad.1,10,11

Los aneurismas de la aorta abdominal tienen 15,000 muer-tes por año en los Estados Unidos de Norteamérica; sin em-bargo, la ruptura del aneurisma de la aorta abdominal es la décima causa de muerte en hombres mayores de los 55 años. Los ancianos constituyen un crecimiento rápido de nuestra población, esto ha llevado a incrementar el uso de técnicas diagnósticas nuevas, particularmente del ultrasonido, y ha contribuido a establecer diagnósticos de aneurismas.1,3,10 Se dice que la causa de esta degeneración arterial se debe a va-rios factores: primero, la disposición anatómica de la aorta abdominal, inicialmente disminuye de calibre desde su naci-miento hasta la bifurcación ilíaca; segundo, la capa media elástica es mínima después de las arterias renales; y, tercero, la vasa vasorum a este nivel es mínima, lo que provoca adel-gazamiento de la pared arterial.1,6,9,10 Los factores de riesgo que favorecen a la formación de un aneurisma son los aso-ciados a una enfermedad arterial oclusiva, particularmente el tabaquismo y la hipertensión arterial,6 ya que la pared de la aorta, en muchos pacientes con aneurisma, muestra sig-nificante aterosclerosis. Los aneurismas aórticos han sido denominados como ateroscleróticos, y la aterosclerosis se asumió como causa de la degeneración aneurismática. Esta hipótesis es ampliamente soportada por la alta incidencia de lesiones concomitantes del cerebro y de las arterias corona-rias. Pero la controversia estriba que cuando hay aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal es muy poco frecuente que exista enfermedad aterosclerosa oclusiva aortoilíaca, por lo cual se cree actualmente que la aterosclerosis no es la causa de la degeneración, sino que existe coincidentalmente con este tipo de enfermedad. El factor genético es importante en familias con aneurisma de la aorta, con alteración del brazo largo del cromosoma 16.1 Además, no se ha encontrado alte-ración alguna en el defecto hereditario del colágeno III, un componente primario de la pared arterial, que sí es encon-trado en el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el cual se asocia a aneurismas de muchas arterias. Un entendimiento claro del origen de la patogénesis del aneurisma de aorta

abdominal es incompleto, y es muy probable que la causa de la degeneración sea multifactorial y que varios factores pue-den estar envueltos.1-10 La etiología de los aneurismas es va-riada, los aneurismas degenerativos son más de 90% de los aneurismas aórtico infrarrenales, y otras causas incluyen ne-crosis quística medial, arteritis, trauma y alteraciones gené-ticas en el tejido conectivo. El aneurisma infectado, denomi-nado por Osler como micótico, se debe a una infección de la pared aórtica localizada, ya que puede ser de un origen dis-tante como en la endocarditis bacteriana o iatrogénica por la cateterización umbilical en los niños. Los aneurismas por sífilis son complicaciones de la sífilis terciaria.

En cuanto a la presentación clínica, aproximadamente tres cuartas partes de todos los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal son asintomáticos al momento del diagnós-tico; frecuentemente son hallados por medio de estudios de ultrasonido abdominal o también en una radiografía simple de abdomen realizados por cualquier otro motivo, y menos comúnmente son encontrados durante una laparotomía ex-ploradora por causa de otra enfermedad o en estudios post-morten de casos de rupturas o padecimientos no relaciona-dos.1,7,10

El dolor abdominal vago es el síntoma más común descrito por los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal, la rá-pida expansión puede causar dolor más intenso, probablemente debido al estiramiento del peritoneo subyacente. Frecuente-mente es referido con dolor transfictivo hacia la espalda y si se asocia con choque hipovolémico se debe pensar en una ruptura con hemorragia o en una ruptura contenida.1,3,9,12 Los aneurismas abdominales que no son oportunamente diagnos-ticados pueden evolucionar con resultados catastróficos, por ello, se debe sospechar esta patología en todo paciente ancia-no que presente dolor abdominal en la espalda y en los flan-cos. El dolor a la descompresión sobre el aneurisma indica que el dolor es debido al mismo aneurisma.

La compresión de las estructuras adyacentes por un aneu-risma puede producir una variedad de síntomas. La erosión del cuerpo vertebral causa un dolor severo en la espalda y usualmente está asociada a un aneurisma grande; este sínto-ma puede ocurrir a pesar de no existir ninguna anorsínto-malidad ósea. Los síntomas gastrointestinales pueden incluir sacie-dad, náuseas y pérdida de peso; puede ocurrir completa obs-trucción intestinal que se presenta más frecuentemente en el duodeno. Igualmente la hidronefrosis por obstrucción urete-ral puede ocurrir por aneurismas aórticos infrarrenales o ilía-cos, y más aún por aneurismas inflamatorios; raras veces esta obstrucción es completa, puede provocar dolor en el flanco con irradiación hacia la ingle y con cuadros frecuentes de pielonefritis.

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aortoilíaca oclusiva; sin embargo, la trombosis es mucho más común en los aneurismas periféricos.1,7

El aneurisma se detecta, frecuentemente, hasta una súbita ruptura descubierta por los síntomas y signos dramáticos de choque hipovolémico; esta ruptura acontece entre 10 a 30% de casos de intervención vascular realizados por cirujanos generales y dos tercios de ellos no son reconocidos antes de la ruptura. Por lo tanto, la tríada clásica de dolor abdominal o de espalda, choque hipovolémico y masa pulsátil indica una in-minente ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal.1,10

Las manifestaciones más raras pueden presentarse en los aneurismas de la aorta abdominal como una fístula primaria aortoentérica, la cual se debe a una erosión de un aneurisma dentro de la tercera porción del duodeno. Estos pacientes desarrollan dolor abdominal o de espalda acompañado de hematemesis o melena; al principio el sangrado es insidioso al haber iniciado la erosión, pero después puede ser masivo y fatal. El diagnóstico varía mucho en la exploración física, ya que en pacientes obesos sólo se diagnostica a la palpa-ción aneurismas muy grandes, pero en paciente muy delga-dos los aneurismas son fácilmente detectables y a veces muy pequeños. La auscultación del abdomen se debe realizar como rutina, ya que un soplo puede indicar una obstrucción visce-ral o aórtica o, menos frecuentemente, una fístula aortoca-val. Finalmente, una exploración vascular periférica detalla-da es esencial, ya que los aneurismas femorales o poplíteos así como la insuficiencia carotídea o vascular periférica pue-den estar presentes.1,10-13

El tamaño del aneurisma de la aorta abdominal es el pre-dictor más importante de riesgo de ruptura, por tal motivo, actualmente es imprescindible realizar un ultrasonido abdo-minal para predecir el tamaño del aneurisma y así tomar una decisión quirúrgica. La sensibilidad y especificidad del ul-trasonido para diagnosticar un aneurisma es muy alto (arriba de 98%1,10,11) y es muy confiable para realizar una medición transversal y otra longitudinal. El uso de ultrasonido hace posible el diagnóstico de aneurismas de aorta abdominal asin-tomático.1,3,11,12

La radiografía simple de abdomen en algunas ocasiones puede detectar un aneurisma de aorta abdominal incidental-mente por la identificación de la pared por un anillo calcifi-cado. La tomografía de abdomen es el mejor estudio preope-ratorio para valorar al aneurisma de aorta abdominal. Los cortes pueden llevar a cabo mediciones con una seguridad de 0.2 cm. Se pueden hacer cortes oblicuos cuando hay tor-tuosidad de la aorta y puede verificarse el diámetro exacto de la aorta, así como verificar patología de las estructuras alrededor del aneurisma y determinar si es necesario solici-tar algún otro tipo de estudio. La resonancia magnética tam-bién es un estudio muy útil para determinar las dimensiones del aneurisma, ya que pueden hacer cortes axiales, sagitales y coronales haciendo una imagen tridimensional; esta técni-ca es superior al tomógrafo, así como muy sensible para de-tectar disección aórtica. Actualmente, la aortografía no es usada rutinariamente y las indicaciones absolutas son las si-guientes: 1. Hipertensión renovascular asociada. 2. Daño

inexplicable de la función renal. 3. Síntomas de angina vis-ceral. 4. Soplo inexplicable en flanco o abdominal. 5. Evi-dencia de enfermedad oclusiva ileofemoral significativa. 6. Sospecha de afectación suprarrenal del aneurisma. 7. La presencia de aneurismas femorales o poplíteos. 8. Eviden-cia de riñón en herradura, ya que su suplemento arterial es muy variable. 9. Colectomía previa, la cual puede alterar la circulación del colon.1,3,10

Caso clínico

Paciente masculino de 68 años de edad, con el antecedente patológico de padecer cáncer de próstata metastásico a hueso. Ha requerido ocho ingresos en el Hospital Militar Regional de Puebla, por diversos motivos: cuatro por estenosis de ure-tra y retención urinaria, uno para talla suprapúbica, uno para orquidectomía bilateral, uno por evento vascular cerebral por infarto, otro por enfermedad diverticular de colon, además fue admitido en el Hospital Central Militar por infarto cerebral. Fue referido a consulta externa de Cirugía Vascular por el Servicio de Urología por haber detectado un aneurisma de aorta abdominal mediante ultrasonido abdominal. Reinterro-gando al paciente refiere haber tenido dolor abdominal en mesogastrio y flanco izquierdo en múltiples ocasiones, por lo que asistió a consulta general y de especialidad donde le diag-nosticaron solamente como colitis.

A la exploración física se encuentra un paciente de 76 años de edad, robusto, sin movimientos anormales, con di-sartria y cooperador a sus estudios, con TA: 120/80; FC: 80; FR: 18; T: 36 oC, deambulación sin dificultad, cara sin datos patológicos, campos pulmonares bien ventilados, ruidos car-diacos rítmicos de buena intensidad con soplo aórtico. En el abdomen se aprecia abultamiento en mesogastrio y flanco iz-quierdo (Figura 1), donde se palpó una masa dolorosa de l0 x l0 cm en mesogastrio y flanco izquierdo, dura, no móvil, pul-sátil y sin soplo. Extremidades con pulsos presentes normales y trayectos de las arterias sin aneurismas. Placa simple de ab-domen demuestra la dilatación aneurismática (Figura 2). El ultrasonido de abdomen señala un aneurisma de aorta

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minal de 10 x 10 cm (Figura 3), el TAC de abdomen de-muestra un quiste renal derecho en polo inferior y un aneu-risma de aorta abdominal infrarrenal de 10 x 10 cm (Figu-ras 4 y 5) con arterias ilíacas normales, no roto. Se informó a los familiares del diagnóstico y de la gravedad del caso ofreciéndole traslado al Hospital Central Militar, lo que no aceptaron, por lo que pidieron se le operara en nuestro hos-pital de segundo nivel. Se les informó sobre los riesgos de complicaciones y de muerte. Firmaron la hoja de consenti-miento informado y autorización y se procedió a realizar una cirugía de aneurismectomía con puente aortoilíaco bi-lateral por abordaje trasperitoneal, con un pinzamiento de aorta de 50 minutos. Se utilizó una prótesis de Dacrón pre-coagulado de 8 x 40 cm, con técnica de parachuta, con Pro-lene vascular 2 ceros para sutura aórtica y sutura ProPro-lene vascular 5 ceros para suturas ilíacas. (Figuras 6 a 8). Se dejaron dos drenajes tipo drenovacks de ¼ por contraaber-tura, con un gasto de 500 mL. Fueron cinco horas de

ciru-Figura 2. Placa simple de abdomen que demuestra el aneurisma aórtico abdominal con una pared calcificada.

Figura 3. Ultrasonido con presencia de imagen sacular aórtica.

Figuras 4 y 5. Tomografía computarizada que demuestra la dilatación aneurismática de 10 x 10 cm.

gía con el siguiente manejo de líquidos en el transoperato-rio: de 1,999 mL de cinco paquetes globulares, 8l6 mL de cuatro paquetes de plasma, 510 mL de Haemacel, solución Hartmann 3,500 mL, solución de NaCl al 0.9% 2,000 mL, solución mixta l,400 mL, heparina 5,000 UI, dando un to-tal de ingresos de 9,500 mL. Los egresos fueron calculados en 11,000 mL. Se le trasladó a la Unidad de Terapia Inten-siva de Adultos (UTIA) intubado para apoyo ventilatorio por 48 horas, posteriormente se procedió a extubarlo y se observó dificultad para hablar así como hemiparesia dere-cha, por lo que se le realizó TAC de cráneo en la que se apreció área de isquemia antigua y sin datos de hemorragia. El paciente se recuperó al cuarto día, permaneció en UTIA por el término de siete días y después se le llevó a sala por otros siete días. Evolucionó satisfactoriamente, por lo que se le dio de alta para control como externo.

Discusión

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de patología, los cuales incrementan la probabilidad de muerte tanto por ruptura del aneurisma como por el ries-go de mortalidad perioperatoria.1,2,4,8,10-12

Las consecuencias clínicas de los aneurismas de la aorta abdominal infrarrenal dependen, principalmente, de su loca-lización y de su tamaño, como son: rotura en la cavidad pe-ritoneal o tejidos retropepe-ritoneales, con hemorragia masiva y fatal; oclusión de ramas vasculares subyacentes, ya sea por compresión directa o por la formación de un trombo mural, especialmente en las arterias ilíacas, renales, mesentéricas o ramas vertebrales; producción de embolias de material ate-romatoso o del trombo mural; afectación de estructuras ve-cinas; compresión de un uréter o erosión de una vértebra y aparición de masa palpable.

La información disponible en la actualidad indica que, en promedio, la ruptura de los aneurismas de 7 cm o mayores, en un lapso de cinco años, exceden 75%; para los aneuris-mas de 6 cm el promedio es, aproximadamente, de 35%; y para los aneurismas entre 5 y 5.9 cm es de 25%. Sin embar-go, el promedio de ruptura es sustancialmente menor para los aneurismas menores de 5 cm, aunque éstos también pue-den romperse.1

Para todo aneurisma menor de 5 cm de diámetro se reco-mienda su vigilancia por medios no invasivos cada seis me-ses, tomando en cuenta que al establecimiento de

sintomato-logía o cualquier evidencia de crecimiento significativo (0.5 cm o más en seis meses) debe ser intervenido quirúrgica-mente lo más pronto posible.

La sobrevida posterior al manejo quirúrgico de un aneu-risma roto no ha cambiado sustancialmente desde hace va-rias décadas.1,10

La rotura es la consecuencia más temida y el riesgo de-pende, principalmente, del tamaño del aneurisma. El momen-to oportuno de la intervención es algo esencial; la mortali-dad quirúrgica de un aneurisma antes de romperse es de 5% mientras que la cirugía de urgencia de un aneurisma roto tiene una mortalidad superior a 50%.1,2,4,8,10,11

Estudios recientes reportan promedios de mortalidad en cirugía electiva entre 2 y 5%. El promedio de mortalidad con operación de un aneurisma sintomático, que requirió ci-rugía de urgencia, es de 18%. El factor primordial en el in-cremento de la mortalidad durante las cirugías de urgencia es la falta de tiempo disponible para la evaluación cuidadosa y compensación de las enfermedades subyacentes de los pa-cientes.1,10,11,13

Las técnicas diagnósticas no invasivas, sobre todo ultra-sonografía, tomografía axial computarizada y resonancia magnética, han condicionado un diagnóstico y tratamiento temprano de los aneurismas. En la actualidad, el mejoramien-to en la detección preoperamejoramien-toria y el tratamienmejoramien-to de la enfer-medad coronaria y otras enferenfer-medades concurrentes, han incrementado la seguridad de la cirugía de los aneurismas.

Los pacientes con aneurismas de la aorta abdominal in-frarrenal están también expuestos a sufrir otras complicacio-nes propias de la aterosclerosis como cardiopatía isquémica, entre otras.6 La enfermedad arterial coronaria ocurre en más de la mitad de estos pacientes y es la principal causa de la mortalidad perioperatoria. De 20 a 30% de los aneurismas torácicos se han asociado a aneurismas abdominales.11,13

La reparación quirúrgica de los aneurismas aórticos ab-dominales prolonga la vida en pacientes seleccionados apro-piadamente para el manejo quirúrgico, como lo sugieren Szilagyi y cols. Después de que los pacientes fueron

selec-Figura 8. Reconstrucción con prótesis de dacrón con anastomosis aor-toilíaca bilateral.

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cionados de acuerdo con el tamaño de los aneurismas, el promedio de sobrevida a cinco años posterior a la reparación quirúrgica del aneurisma menor de 6 cm de diámetro fue de 66.7%, comparado con 47.8% de los pacientes en los cuales sólo se llevó una observación del mismo. Para los aneurismas de 6 cm o mayores el efecto benéfico de la cirugía fue todavía mayor con promedio de sobrevida a cinco años de 47.2%, comparado con 6%. El factor más significativo que afectó el promedio de sobrevida a largo plazo en estos grupos quirúrgi-cos fue la mortalidad perioperatoria.1

La necesidad de una evaluación individualizada cuidado-sa es obvia, ya que la muerte por la ruptura de un aneurisma sintomático es predecible, debe realizarse una operación de urgencia, no importando el tamaño del aneurisma o la pre-sencia de una enfermedad concurrente. Las excepciones a esta premisa incluyen a pacientes con una expectativa de vida limitada como el paciente con cáncer incurable avanzado, o de acuerdo con el estado mental del paciente. Porque el ta-maño del aneurisma es el mejor indicador del riesgo de rup-tura, se considera como factor dominante en la selección de pacientes para la reparación quirúrgica electiva.

Además del tamaño, la sintomatología y la evidencia de un crecimiento rápido del aneurisma como indicaciones de su reparación quirúrgica, incluyen, también, la presencia de una ruptura crónica contenida, la embolización distal, engrosamien-to de la víscera adyacente, la hemorragia aorengrosamien-toentérica, la fís-tula aortocaval, los aneurismas asociados con enfermedad oclusiva intestinal sintomática, la trombosis, los aneurismas in-flamatorios, los aneurismas saculares y otros aneurismas aso-ciados con procesos sépticos.1

La reparación quirúrgica implica situaciones importan-tes como isquemia pasajera de la médula espinal, renal y de órganos viscerales (colon), con producción de leucoci-tosis secundaria a la reanudación del riego isquémico, esto pudiendo condicionar falla orgánica múltiple, coagulopa-tías y hemorragia.

Durante la intervención quirúrgica una de las estructuras susceptibles de sufrir mayor lesión es la médula espinal. En la actualidad existe una variedad de opciones de técnicas disponibles, aun habiendo controversia sobre el método óp-timo para proteger a esta y evitar su consecuencia más im-portante: la paraplejía. Dentro de las complicaciones posto-peratorias más frecuentes se encuentra la hemorragia y la infección del injerto, esta última de suma gravedad y con altos índices de mortalidad.11

Junto con otros procedimientos vasculares mayores, la experiencia de un cirujano es un factor importante en la dis-minución de la mortalidad y morbilidad perioperatorias, y el tipo de Hospital no parece ser crucial para los mismos.

Adicionalmente, una mejor anestesia y el manejo posto-peratorio, así como el mejoramiento de materiales proté-sicos, han sido importantes en la disminución de la mor-talidad.

En este caso es claro que durante las múltiples hospitali-zaciones que presentó el paciente, además de las diferentes cirugías a las que fue sometido, nunca se tuvo la inquietud

de palpar el mesogastrio o la región del flanco izquierdo, de manera intencionada en busca de esta patología, dejando que el aneurisma continuara con crecimiento. Este paciente re-quirió de una cirugía de urgencia, ya que debido al gran ta-maño del aneurisma, el riesgo de ruptura era muy alto.

La mayoría de las complicaciones de esta intervención qui-rúrgica ocurren en el manejo perioperatorio, siendo éstas: el choque hipovolémico, hipotensión posterior a la restauración del flujo sanguíneo hacia las extremidades pélvicas debida a tres factores, primero: marcada reducción de la postcarga, se-gundo: reducción del funcionamiento miocárdico y tercero: reducción de la precarga y falla renal que ocurre en 3 a 12% de pacientes, secundario a embolización de trombos murales o ateromatosos durante la movilización de la aorta proximal. Es de esperarse que el manejo de este tipo de pacientes debe ser por un anestesiólogo capacitado, pero, sobre todo, con vasta experiencia en cirugía vascular.

Recientemente, el concepto de reparación del aneurisma aórtico abdominal con una endoprótesis introducida dentro de la aorta a través de la arteria femoral o de la arteria ilíaca externa, ha progresado rápidamente. Se ha utilizado una pró-tesis de dacrón unida a un Stent de Palmaz, en aproximada-mente 30 pacientes, por Parodi, de Argentina. En la actuali-dad se utilizan técnicas de abordaje endovascular en arterias ilíaca o femoral, con apoyo fluoroscópico, así como ecocardio-grafía transesofágica para monitoreo cardiaco, con colocación de Stent-Graft, procedimientos que están en sus comienzos en nuestro país, pero con una perspectiva muy amplia, que reducen sustancialmente la estancia hospitalaria y los cuida-dos intensivos, así como la morbilidad y mortalidad de los aneurismas infrarrenales de la aorta abdominal.4,8,11 El desa-rrollo futuro parece ser interesante.

Comentario

Es claro que la edad de la población mundial está cam-biando, con una expectativa de vida mayor, por lo que todo médico deberá buscar intencionadamente esta patología en todos aquellos pacientes mayores de 60 años y así evitar las complicaciones.

Referencias

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Figure

Figura 1. Paciente con masa pulsátil en mesogastrio y flanco izquierdo.
Figura 3. Ultrasonido con presencia de imagen sacular aórtica.
Figura 8. Reconstrucción con prótesis de dacrón con anastomosis aor- aor-toilíaca bilateral.

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