Tratamiento del acné en mujeres embarazadas
Resumen
El acné es una de las principales causas de atención dermatológica, en la población femenina inicia en promedio a los 12 años y se vuelve más severo a los 16 o 17, en ocasiones prevalece después de la adolescencia convirtiéndose en un problema en la edad fértil; durante la gestación existen factores inmunológicos y cambios hormonales que pueden propiciar el acné, las pacientes con antecedente de acné en la pubertad tienen mayor riesgo de padecerlo durante la gravidez, que tiende a empeorar durante el tercer trimestre del embarazo como resultado del aumento de andrógenos. En este periodo las lesiones tienden a ser más inflamatorias y, a menudo, con daño en el tronco. El tratamiento durante el embarazo es un reto porque la mayor parte de los productos están contraindicados o no cuentan con estudios controlados adecuados. En esta revisión encontramos que la administración de medicamentos durante la ges-tación debe ser únicamente en casos estrictamente necesarios, siempre con base en la absorción sistémica de los agentes tópicos, restringiendo la aplicación cutánea a la menor área posible; se recomiendan el ácido azelaico, el peróxido de benzoilo solos o combinados con clindamicina y de forma oral los antibióticos sugeridos son eritro-micina, amoxicilina o cefalexina, de preferencia en ciclos de 4 a 6 semanas porque no se dispone de evidencia de mayor temporalidad.
PALABRAS CLAVE: Acné; embarazo; fármacos; antibióticos.
Abstract
Acne is one of the main causes of dermatological attention, in the female population it starts on average at 12 years old and it becomes more severe at 16 or 17, sometimes it prevails after adolescence becoming a problem in the fertile age; during pregnancy there are immunological factors and hormonal changes that can lead to acne, patients with a history of acne at puberty are at increased risk of acne during pregnancy, which tends to worsen during the third trimester of pregnancy as a result of increased androgens. In this period the lesions tend to be more inflammatory and often with damage to the trunk. Treatment during pregnancy is a challenge because most of the products are contraindicated or do not have adequate controlled studies. In this review we found that the administration of drugs during pregnancy should only be in strictly necessary cases, always based on the systemic absorption of topical agents, restricting the cutane-ous application to the smallest possible area; azelaic acid, benzoyl peroxide alone or combined with clindamycin are recommended and orally the suggested antibiotics are erythromycin, amoxicillin or cephalexin, preferably in cycles of 4 to 6 weeks because evidence of greater temporality is not available.
KEYWORDS: Acne; Pregnancy; Drugs; Antibiotics.
Ana Karla Díaz-Noriega,1 María Guadalupe Domínguez-Ugalde2
1 Médico residente de cuarto año de
Dermatología.
2 Médico adscrito al Servicio de
Der-matología.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSCM, Ciudad de México.
Correspondencia
María Guadalupe Domínguez Ugalde 77magu@gmail.com
Este artículo debe citarse como
Díaz-Noriega AK, Domínguez-Ugal-de MG. Tratamiento Domínguez-Ugal-del acné en mujeres embarazadas. Dermatol Rev Mex. 2018 julio-agosto;62(4):306-317.
Recibido: octubre 2017
Aceptado: enero 2018
ANTECEDENTES
El acné es una de las tres principales causas de consulta dermatológica, afecta a adolescentes y adultos, es un trastorno de la unidad pilos-cebácea con cuatro factores fisiopatológicos principales: seborrea, hiperqueratinización, colonización folicular por
Propionibacte-rium acnes y la liberación de mediadores
inmunológicos, que resultan en lesiones inflamatorias, no inflamatorias y residuales; las inflamatorias se caracterizan por pápulas, quistes y nódulos, las no inflamatorias por comedones y las residuales por manchas y cicatrices, que en ocasiones llevan a deformar el rostro, afectando física y psicológicamen-te a los pacienpsicológicamen-tes. Inicia principalmenpsicológicamen-te a la edad de 12 a 14 años, incluso antes en mujeres, es más severo a los 16-17 años en este mismo grupo. Se ha demostrado que la enfermedad posadolescencia predomina en mujeres, siendo un problema común que enfrentan las embarazadas.1-6
A pesar de ser una de las dermatosis más fre-cuentes y de la existencia de numerosas guías nacionales e internacionales para su tratamiento, contamos con pocas recomendaciones que ha-gan referencia al tratamiento de esta enfermedad durante el embarazo, por lo que la prescripción es un reto dermatológico, porque las opciones más utilizadas y efectivas están contraindicadas. El arsenal de tratamiento es limitado y no existen estudios controlados al respecto, su administra-ción está basada en estudios observacionales y animales, por lo que consideramos de utilidad realizar una revisión de la bibliografía con un enfoque práctico, seguro, eficaz y disponible en México.
En pacientes que están planeando embarazarse o que ya lo están, esta enfermedad de la piel puede ser particularmente molesta, por los cambios fisiológicos, así como la naturaleza
impredecible del acné durante esta etapa. Esta enfermedad a menudo se alivia durante el primer trimestre, pero puede empeorar en el tercero como resultado del aumento de las concentraciones de andrógenos y de los efectos de éstos en la producción de sebo, además de los cambios inmunológicos concomitantes con el embarazo. Las lesiones inflamatorias tienden a ser más frecuentes que las no inflamatorias, a menudo con afectación extendida al tronco. Las personas con antecedentes de este pade-cimiento son más propensas a padecerlo en la gravidez.2,4
Tratamiento tópico del acné leve a moderado
Es de suma importancia conocer la absorción sistémica y las categorías de riesgo de las sus-tancias prescritas en el tratamiento del acné porque deben considerarse durante el embarazo (Anexo 1).
Peróxido de benzoilo (categoría C del embarazo)
Está indicado para el control de la enfermedad desde 1979.7 En la actualidad tiene grado de
recomendación A de efectividad y nivel de evidencia I-II, por lo que es un medicamento de primera línea en el tipo comedónico y en el inflamatorio.8 Cerca de 5% se absorbe
siste-máticamente y se metaboliza completamente en ácido benzoico, un aditivo alimentario. La exposición al ácido benzoico en la dieta es mayor que la que resulta de su aplicación cu-tánea.9,10 Debido a la depuración renal rápida,
cantidades altas sobre la piel hiperqueratósica ha dado como resultado casos de salicilismo, pero no existe comunicación de daños causados por productos antiacné.2
Ácido glicólico (categoría N del embarazo)
Es el más prescrito de los alfa hidroxiácidos, pro-veniente de la caña de azúcar. Su administración durante el embarazo aún no está clasificada, nin-gún informe publicado muestra efectos adversos durante este periodo. Las dermoabrasiones de ácido glicólico pueden conducir a epidermó-lisis subcorneal, eliminando así la obstrucción folicular. La bibliografía ha demostrado alivio del acné inflamatorio y comedónico, aunque los comedones cerrados pueden ser más lentos para responder. También tiene los beneficios añadidos de mejorar los cambios posinflama-torios y aumentar la absorción cutánea de otros agentes tópicos.2,7
Retinoides tópicos (categoría C del embarazo)
Son derivados de la vitamina A y se han prescrito contra este padecimiento desde 1960, con grado de recomendación A y nivel de evidencia I-II. En México contamos con adapaleno y tretinoína únicamente, que son categoría C del embazaro. El tazaroteno se considera X, contraindicado, debido a los defectos congénitos comúnmente relacionados con la administración de isotreti-noína. Por tanto, debido a su potencial para altas concentraciones sistémicas mediante la admi-nistración tópica, en la actualidad se encuentra fuera del mercado del país.
El primer caso posible de evento adverso fetal secundario a retinoides tópicos se describió en 1980. La Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos recibió tres reportes de madres expuestas, cuyos recién nacidos padecieron holoprosencefalia; sin embargo, el registro de EUROCAT no logró confirmar esta asociación.
Ácido azelaico (categoría B del embarazo)
Los estudios en animales no han demostrado teratogenicidad, pero no existen datos humanos. El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico de origen natural con propiedades bactericidas frente a P. acnes y S. epidermidis, sin reporte de resistencias bacterianas. La acción antiinfla-matoria deriva de su capacidad de reducir los radicales superóxido e hidroxilo, también actúa como agente comedolítico, no es fototóxico y, además, puede disminuir la hiperpigmentación posinflamatoria porque inhibe la tirosinasa. Tiene grado de recomendación de acuerdo con la guía para el tratamiento del acné de la Academia Americana de Dermatología tipo A, con nivel de evidencia I.7,8 No hay reportes de resistencia
de P. acnes. Después de la aplicación tópica, aproximadamente 4% del fármaco se absorbe sistémicamente.2 Es mínimamente distribuido
en la leche.8
Ácido salicílico (categoría C del embarazo)
Es un beta hidroxiácido, que tiene propiedades antisépticas, antiinflamatorias, seborreguladoras bacteriostáticas y queratolíticas (a 3-6%), tiene grado de recomendación B y nivel de eviden-cia II contra el acné.8 No hay estudios de su
administración en embarazadas; sin embargo, se ha prescrito en el medio dermatológico du-rante décadas sin evidencia de malformaciones congénitas, se administra para tratar el acné en la edad pediátrica.7 De manera sistémica dosis
bajas de ácido acetil salicílico se indican para la prevención de preeclampsia, corroborando su seguridad;4 sin embargo, tras la
Hasta la fecha cinco estudios epidemiológicos no han logrado corroborar este vínculo, existen diversas publicaciones, incluso metanálisis acer-ca de la administración de adapaleno y tretinoína de aplicación cutánea, en las que no se observa relación con mayor riesgo de malformaciones que en la población general. Se cree que esto se debe a la pequeña cantidad que se absorbe, pero hasta el momento tampoco puede recomendarse su prescripción porque los tamaños muestrales no permiten su justificación.2,4,11
Tretinoína tópica (categoría C del embarazo)
Potente teratógeno; sin embargo, se ha descrito que se requiere cierta cantidad endógena excesiva para la expresión genética y alteración del desa-rrollo embrionario, en animales se han reportado entre 80 y 2000 veces la dosis tópica humana recomendada. La absorción máxima de la piel es de 33%, el porcentaje materno estimado absor-bido de 1 g en una concentración de tretinoína a 0.1% es aproximadamente 1/7 del porcentaje de vitamina A, esta cantidad equivale a la presente en los complementos vitamínicos prenatales. El 80% del medicamento a 0.1% permanece sobre la piel. En la actualidad existen cinco reportes de malformaciones congénitas compatibles con la embriopatía retinoidea, vinculadas con la administración de este retinoide durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, los estudios clínicos más grandes indican que la tretinoína tópica no se relaciona con defectos de nacimiento mayores o menores del promedio de la población. A pesar de esto, su prescripción es controvertida, se recomienda evitarla durante esta etapa, especialmente en el primer trimestre. Aún no hay información disponible de la cantidad segura de tiempo después del cese de tratamiento antes de la concepción.4,11,12
Adapaleno (categoría C del embarazo)
No existen publicaciones concluyentes de mayor riesgo de malformaciones o abortos con
la admistración de adapaleno vs población general, se considera compatible con la lac-tancia debido a su baja absorción sistémica.4
Contamos con un caso descrito de origen fran-cés en 1997, vinculado con la administración a 0.1% un mes antes y hasta las 13 semanas de gestación, con anoftalmia fetal, por lo que se interrumpió el embarazo y se confirmó esta ausencia postmortem.11
Resorcina o resorcinol (categoría N del embarazo)
Es un derivado hidroxibencénico con propieda-des antipruriginosas (en concentraciones 1-2%), antisépticas, antifúngicas y antiseborreicas (3-5%), queratolíticas (5-10%) y exfoliativas (> 10%). Se absorbe parcialmente por la piel y se elimina, en parte, por la orina. Su principal efecto adverso es de hiperpigmentación, pero hay casos descritos de metahemoglobinemia, cianosis, convulsiones, alteraciones renales y muerte. Aun cuando se ha prescrito desde hace muchos años la evidencia es escasa.8
Azufre precipitado (categoría N del embarazo)
Se obtiene a partir del azufre sublimado, prove-niente del azufre nativo mineral, se desconoce su mecanismo de acción, probablemente interviene en la interacción de este elemento con la cisteína dentro de los queratinocitos, es antiseborreico (en concentraciones de 4-5%), queratolítico (5-10%). La evidencia de su eficacia en la biblio-grafía es poca. Su prescripción en el embarazo no está publicada.8
Antibióticos tópicos
Clindamicina y eritromicina (categoría B del embarazo). Se han prescrito durante décadas
Derma-tología. Ambos se clasifican en la categoría B, la aplicación a corto plazo es segura. No se dispone de pruebas con administración crónica. Estos antibióticos reducen la cantidad de P. acnes en el folículo sebáceo al inhibir la síntesis de proteínas bacterianas y, por tanto, suprimir las lesiones inflamatorias. La combinación con pe-róxido de benzoilo disminuye la aparición de la resistencia bacteriana y mejora la eficacia, tam-bién con grado de recomendación tipo A.2,8 En
la actualidad sólo contamos con presentaciones tópicas de clindamicina en gel y esta misma en combinación con peróxido de benzoilo a 5%.
Tratamiento oral del acné inflamatorio moderado a severo
Algunos pacientes no responden satisfactoria-mente con terapias tópicas. Los tratamientos orales se reservan principalmente para estos pacientes.
Los antibióticos orales alivian el acné inflama-torio al inhibir el crecimiento de P. acnes en la unidad pilosebácea. Los más prescritos para pacientes que no están embarazadas incluyen doxiciclina, minociclina, eritromicina, azitromi-cina, cefalexina y trimetoprim-sulfametoxazol. Debido al aumento de la resistencia bacteriana, se recomienda combinar con peróxido de ben-zoilo, limitar la administración de antibióticos orales a la duración más corta posible, evitar la administración de antibióticos orales como tratamiento de mantenimiento, evitar el cam-bio de antibióticos orales; si un antibiótico oral ha demostrado ser eficaz en el pasado, debe prescribirse de nuevo. La prescripción en el embarazo debe hacerse únicamente cuando es estrictamente necesario.2
Macrólidos
Tienen grado de recomendación A y nivel de evi-dencia II-1; sin embargo, no están aprobados por
la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) para tratar este padecimiento. Su prescripción es off-label y no se recomiendan como monoterapia.8 Se ha visto que su eficacia
es menor a la de las tetraciclinas; sin embargo, son una alternativa en el embarazo, cuando los manejos tradicionales no pueden prescribirse.7,13
Eritromicina (categoría B del embarazo)
El fármaco en dosis única atraviesa escasamente la barrera placentaria, por lo que resulta en con-centraciones bajas en el tejido fetal. Se considera generalmente seguro durante cualquier trimestre cuando se administra durante pocas semanas. Una de sus principales indicaciones es para la erradicación de clamidia durante la gestación, puede considerarse el antibiótico de elección para el tratamiento del acné inflamatorio severo en este grupo. Sin embargo, no se ha estudiado su administración a largo plazo (mayor a seis semanas).2,4 Anteriormente se habían
relacio-nado malformaciones cardiacas con la toma del medicamento durante el primer trimestre, específicamente de la semana 7 a la 8, pero en el estudio realizado por Romøren, en Noruega, esto se descartó, sugiriendo la toma de ácido fólico y suspender el tabaquismo para la ade-cuada embriogénesis.14 La recomendación de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para estas pacientes es únicamente el suplemento de hierro y ácido fólico, no así de multivitamínicos. Sin embargo, sabemos que esta práctica es fre-cuente. Recordemos también que la vitamina B se ha vinculado con dermatitis acneiforme, principalemnte en sus isoformas B2 (riboflavina), B6 (pirodoxina) y B12 (cianocobalamina).6,15 En
situaciones especiales pueden administrarse complementos sin vitamina B, como Bioprotect®
relacionado con defectos fetales en animales; sin embargo, sólo contamos con datos no con-trolados en humanos.9 Aunque es eficaz como
agente anti-acné, con reportes de 78% de me-joría clínica, existe cierta preocupación acerca del desarrollo de resistencia en Staphylococcus.2
La dosis en adultos es de 500 mg dos veces al día, no se encontró posología específica para gestantes. Carece de riesgo importante en la lactancia. Interactúa con sales de cinc.4,8
Trimetoprim (categoría C)
Actúa como antagonista de folato, por lo que no se recomienda su prescripción en embarazadas, a menos que no exista otra opción y que el beneficio supere el riesgo. Un estudio reciente mostró que la exposición a trimetoprim durante el primer trimestre se asoció con un riesgo dos veces mayor de aborto.2,9
Tetraciclinas (categoría D)
Los estudios en animales han revelado evidencia de toxicidad embrionaria y fetotoxicidad, inclu-yendo efectos tóxicos en los dientes fetales y el hueso. La tetraciclina se une al ortofosfato de calcio y, por tanto, se deposita activamente en los dientes y huesos. En la dentadura el depósito del fármaco es permanente, lo que hace que los dientes deciduos de los niños expuestos al medicamento después de la semana 20 de ges-tación se vuelvan amarillos y se oscurezcan con el tiempo. En los huesos da lugar a disminución en el tamaño fetal y el crecimiento del peroné, especialmente con la administración crónica. Otros fármacos anti-acné de la misma clase son doxiciclina (categoría D), minociclina (catego-ría D), limeciclina (catego(catego-ría N) y oxitetraciclina (categoría D).4,9Cuadro 1
Nota:No se conocen los efectos de la adminis-tración crónica de estos antibióticos en el feto. Se necesitan más estudios para establecer la El estolato de eritromicina se vincula con
hepa-totoxicidad durante el segundo trimestre en 10% de los embarazos, por lo que no debe prescri-birse (Eritroveinte®). Podemos prescribir sin este
riesgo en su forma base (Ilosone®) o en
etinilsuc-cionato (Estedi®, Eritrogobens®, Pantomicina®).
Durante la lactancia se contraindica por el riesgo de estenosis pilórica en las primeras dos semanas de vida del recién nacido.4
Azitromicina (categoría B del embarazo)
También del grupo de los macrólidos, los estudios en animales han demostrado que la azitromicina atraviesa la placenta sin causar efectos negativos al feto, se considera compatible para estos casos, pero tiene menos datos de se-guridad disponibles que la eritromicina y es más costosa.2,4 No existe dosis estandarizada; sin
em-bargo, se encontró una respuesta favorable, no inferior, con dosis en pulsos de 500 mg/d durante tres días consecutivos semanales por un mes y posteriormente 250 mg en dosis única mensual durante ocho semanas más en comparación con tetraciclina en la misma dosis.17
Amoxicilina (categoría B del embarazo)
Pertenece a la clase de las aminopenicilinas. Es uno de los principales antibióticos orales pres-critos en el embarazo, la dosis establecida es de 250 mg dos veces al día y hasta 500 mg tres veces al día. Su prescripción en el primer trimestre puede aumentar el riesgo de paladar hendido. Puede indicarse sola o en combinación con otros agentes en caso de resistencia. Los efectos secun-darios gastrointestinales, como náusea y vómito, son frecuentes.2,9 Es segura durante la lactancia.8
Cefalexina (categoría B del embarazo)
duración recomendada de estos tratamientos. Esta consideración debe ponderarse contra la severidad del acné y las terapias tópicas alternativas. Debe limitarse a los segundos y terceros trimestres, después de la finalización de la organogénesis, con duración limitada del tratamiento, de cuatro a seis semanas.
Corticoesteroides orales (categoría C)
Se prescriben principalmente para tratar el acné severo nódulo-quístico o fulminante, que es resistente al tratamiento antibiótico. Se prefiere prednisona debido a que las enzimas placenta-rias limitan parcialmente el paso al embrión. Sin embargo, se ha asociado con paladar hendido en las primeras 12 semanas de gestación, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, aumento en las tasas de aborto espontáneo, retraso del crecimiento intrauterino, así como hipertensión, preeclampsia y eclampsia en la madre. Se sugiere una dosis de 7.5 mg/día y nunca mayor a 20 mg/día, en un curso menor a un mes.2,9
Gluconato de cinc (categoría N)
El sulfato de cinc se considera un fármaco de categoría C de la FDA, mientras que el gluconato de cinc no se ha clasificado formalmente. Los estudios en animales y en seres humanos no han revelado aumento de los riesgos de malforma-ciones fetales o daño fetal a dosis menores de 75 mg/d. La OMS refiere que la administración de cinc puede contribuir a la reducción de partos prematuros. El cinc tiene propiedades antibacte-rianas, antiinflamatorias y antiseborreicas. Se ha demostrado que es eficaz en el acné inflamato-rio, cuando se prescribe solo o en combinación con otros de los agentes mencionados. La ingesta dietética recomendada de cinc elemental es de 30-150 mg diarios, durante el embarazo es de 11 mg/día. Los efectos secundarios potenciales incluyen náusea y vómito, generalmente son dosis-dependientes y transitorios (Cuadro 2).2,4
Isotretinoína (categoría X)
Retinoide oral y potente teratógeno. Hay múl-tiples reportes de casos de alteraciones fetales
Cuadro 1.Categoría de riesgo de los medicamentos tópicos más importantes
Medicamento tópico
Categoría del emba-razo
Datos de relevancia Nombre comercial
Ácido azelaico Categoría B Estudios animales sin teratogenicidad. No existen datos en humanos
Finacea gel 15%
Clindamicina tópica 1%
Categoría B Cutaclin, Clidets Dalatina
T, Dalacin T Peróxido de benzoilo
2.5 y 5%
Categoría C,
5% se absorbe sistémi-camente
Depuración renal rápida, no se espera toxi-cidad sistémica, riesgo de malformaciones congénitas teóricamente nulo
Benzac ac gel, Oxy, Benzaderm Clearasil piel sensible 5% Ácido salicílico Categoría C Bajo riesgo con administración restringida.
Nunca > 20% SC, tiempo limitado, concen-traciones < 5%
Tretinoína tópica Categoría C, cinco ca-sos de malformaciones relacionadas
Requiere una cantidad endógena excesiva para la expresión genética y alteración embrionaria. Evitar en el primer trimestre
Retin A gel 0.025, 0.05%
Combinados
Peróxido de benzoilo 5% + clindamicina tó-pica 1%
Categoría C Disminuye la resistencia de P. acnes en acné inflamatorio
Indoxyl duosigth
relacionadas con retinoides por esta vía. El sín-drome de embriopatía retinoidea secundario a isotretinoína incluye malformaciones del sistema nervioso central, como hidrocefalia y agenesia del vermis cerebeloso, anomalías craneofacia-les, como anotia, microtia, hipoplasia tímica y defectos cardiovasculares, con deformación de los grandes vasos. Se cree que actúa en la diferenciación y en la migración cefálica de las células de la cresta neural. En un estudio de 154 embarazos humanos expuestos a isotreti-noína se practicaron 95 abortos electivos; de las restantes 59 gestaciones, 26 fetos no tuvieron malformaciones importantes, hubo 12 abortos espontáneos y 21 niños malformados con el patrón característico. Después de la exposición fetal a isotretinoína, el aborto espontáneo ocurre en 20 a 40% y el riesgo de malformación fetal es de 20 a 35%. En los recién nacidos sin
malfor-mación, 30% tiene dificultades de aprendizaje y 60% obtiene puntuación baja en las pruebas neuropsicológicas. El momento más crítico para la exposición a isotretinoína es de la semana 2 a la 5 después de la concepción. Debemos asesorar a las mujeres en edad fértil a utilizar dos formas de anticoncepción mientras estén en tratamiento con isotretinoína y por lo menos un mes después de la interrupción del tratamiento.
Aún no se sabe si existe excreción durante la lactancia; sin embargo, como otros retinoides se excretan en ese periodo, se cree que la iso-tretinoína se encontrará de manera similar en la leche, por lo que se aconseja que no debe prescribirse durante este periodo. No hay nin-guna recomendación acerca del tiempo después del tratamiento en el que está contraindicado amamantar.
Cuadro 2. Categoría de riesgo de los medicamentos sistémicos más importantes
Medicamento vía oral
Dosis Datos de relevancia Nombre comercial
Eritromcina (categoría B)
250-500 mg 2-4 veces al día
Segura en cualquier trimestre si se administra menos de seis semanas, no prescribir en lactancia
Ilosone, Estedi, Pantomi-cina
Azitromicina (cate-goría B)
NEDE
Pulsos: 500 mg/día 3 días/semana por 4 sema-nas + 250 mg DU/mes por 2 meses
Atraviesa la barrera placentaria sin causar efectos negativos al feto, compatible con embarazo.
Prescripción off-label
Macrozit, Zitromax, Truxa, Azibiot
Amoxicilina (categoría B)
250 mg dos c/12 h hasta 500 mg c/8 h
Principal antibiótico oral prescrito en el embarazo, su administración en el primer trimestre puede aumentar el riesgo de pa-ladar hendido
Amoxil, Penamox
Cefalexina (categoría B)
NEDE
500 mg 2 c/12 h
Interactúa con sales de cinc
No relacionado con defectos fetales anima-les, contamos con estudios no controlados en humanos sin teratogenicidad. Cuidar de resistencia de Staphylococcus
Keflex, Ceporex, Naxifelar
Prednisona (categoría C) acné severo nódulo-quístico fulminante
A partir del segundo tri-mestre 7.5 mg/día o menor Nunca mayor a 20 mg/ día, en un curso menor a un mes
Se ha vinculado con paladar hendido, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, aborto espontáneo, retraso del crecimiento intrauterino, hipertensión, preeclampsia y eclampsia
Meticorten, Norapred, No-sipred
Gluconato de cinc (categoría N)
NEDE 30-75 mg/día
No se ha revelado aumento de los riesgos de anomalías fetales
La información del producto y el Servicio de Información Teratológica reportan que no hay informes de toxicidad neonatal vinculada con la exposición de la pareja masculina. Los estudios no han identificado ninguna influencia en la espermatogénesis durante seis meses de admi-nistración; sin embargo, en modelos animales se ha encontrado inhibición y degeneración testicular, en humanos se ha encontrado que este medicamento influye positivamente en la fertilidad, aumentando la concentración de espermatozoides y la motilidad. La información del producto indica que las concentraciones de isotretinoína son demasiado bajas para causar daño al feto, por lo que no se recomienda la anticoncepción en este caso.12
Fototerapia con luz azul-violeta y luz roja
Se piensa que funciona a través de la absorción de luz por las porfirinas producidas por P. acnes, lo que conduce a la activación de la porfirina, produciendo radicales libres que son muy re-activos y tienen la capacidad de provocar la muerte bacteriana. La luz roja activa porfirinas en menor medida que la luz azul, pero penetra más profundo en la piel, debido a que utiliza una longitud de onda específica y segura; se conside-ran seguras para embarazadas y lactantes. Esto se confirma mediante el uso de fototerapia de luz azul para tratar la hiperbilirrubinemia neonatal.4,6
CONCLUSIÓN
La administración de medicamentos durante la gestación debe ser cautelosa, en casos estricta-mente necesarios, siempre tomando en cuenta la farmacología y absorción de las sustancias prescritas. Sugerimos como tratamiento de primera línea en acné leve la administración tópica de ácido azelaico, peróxido de benzoilo solo o combinado con clindamicina para reducir la resistencia de P. acnes y mejorar su eficacia. En casos de severidad, pueden administrarse
algunos antibióticos orales, como eritromicina, amoxicilina o cefalexina, que aunque son poco menos eficaces que las tetraciclinas para tratar este padecimiento, son seguros durante el emba-razo cuando se prescriben en periodos cortos de cuatro a seis semanas, preferentemente no deben prescribirse como monoterapia, sino en combi-nación con los agentes tópicos mencionados. La luz azul también se considera otra terapéutica segura y eficaz para el tratamiento conjunto. La administración reciente de minerales como el gluconato de cinc como coadyuvante puede resultar satisfactoria; sin embargo, aún faltan estudios para su recomendación en este periodo.
REFERENCIAS
1. Mahmood NF, Shipman AR. The age-old problem of acne. Int J Women’s Dermatology [Internet]. 2017;3(2):71-6. Avai-lable from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijwd.2016.11.002
2. Chien AL, Qi J, Rainer B, Sachs DL, Helfrich YR. Treatment of Acne in Pregnancy. J Am Board Fam Med [Internet]. 2016;29(2):254–62. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/26957383
3. Baldwin HE. Treating acne during pregnancy and lactation. Cutis 2015;96(1):11-2.
4. Kong YL, Tey HL. Treatment of acne vulgaris during preg-nancy and lactation. Drugs 2013;73(8):779-87.
5. Abe O, Abe R, Enomoto K, Kikuchi K, Koyama H, Masuda H, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 2005;366(9503):2087-106.
6. James KA, Burkhart CN, Morrell DS. Emerging drugs for acne. Expert Opin Emerg Drugs [Internet]. 2009;14(4):649–59. Avai-lable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19772370
7. Guerra Tapia A, De Lucas Laguna R, Moreno Giménez JC, Pérez López M, Pibernat MR, Martínez Prats E, et al. Con-senso en el tratamiento tópico del acné. Med Cutan Ibero Lat Am 2015;43(2):104-21.
8. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, et al. Guidelines of care for the manage-ment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2016;74(5):945–973e33. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jaad.2015.12.037
10. Bozzo P, Chua-Gocheco A, Einarson A. Safety of skin care pro-ducts during pregnancy. Can Fam Physician 2011;57(6):665-7.
11. Kaplan YC, Ozsarfati J, Etwel F, Nickel C, Nulman I, Koren G. Pregnancy outcomes following first-trimester exposure to topical retinoids: A systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2015;173(5):1132-41.
12. Brown S, Aljefri K, Waas R, Hampton P. Systemic medications used in treatment of common dermatological conditions: Safety profile with respect to pregnancy, breast feeding and content in seminal fluid. J Dermatolog Treat [Internet] 2017;0(0):1-53. Available from: https://www.tandfonline. com/doi/full/10.1080/09546634.2016.1202402
13. Ullah G, Noor SM, Bhatti Z, Ahmad M BA. Compari-son of oral azithromycin with oral doxycycline in the
treatment of acne vulgaris. J Ayub Med Coll Abbottabad 2014;26:64-67.
14. Romøren M, Lindbæk M, Nordeng H. Pregnancy outcome after gestational exposure to erythromycin - a population-based register study from Norway. Br J Clin Pharmacol 2012;74(6):1053-62.
15. Jansen T, Romiti R, Kreuter A, Altmeyer P. Rosacea fulmi-nans triggered by high-dose vitamins B6 and B12 Visit the EADV website at : www.eadv.org. 2001;6:484-5.
16. http://mx.prvademecum.com/producto.php?producto =8535.
17. Rafiei R, Yaghoobi R. Azithromycin versus tetracycline in the treatment of acne vulgaris. J Dermatolog Treat 2006;17(4):217-21.
Anexo 1.Categorías de potencial teratogénico, durante el embarazo según la Dirección de Alimentos
y Fármacos de Estados Unidos (FDA)
La FDA ha establecido cinco categorías (A, B, C, D y X) para indicar el potencial teratogénico de una sustancia en el embarazo:
A: Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal parece remota.
B: Los estudios en animales no indican riesgo para el feto y no existen estudios controlados en hu-manos o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal.
C: Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres o no se dispone de estudios hechos en animales ni en mujeres.
D: Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero en ciertos casos (por ejemplo, en si-tuaciones amenazantes o en enfermedades graves en las que no pueden prescribirse medicamentos más seguros o los que pueden administrarse resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.
X: Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son válidas las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.
EVALUACIÓN
1. ¿Qué características deben tomarse en cuenta para la prescripción de tratamiento en mujeres embarazadas?
)
a porcentaje de absorción de las sustan-cias administradas
)
b teratogenicidad )
c eficacia del tratamiento )
d sólo debe administrarse en casos estri-camente necesarios
)
e todas las anteriores
2. ¿Qué porcentaje de peróxido de benzoilo se absorbe sistémicamente y en qué se con-vierte?
)
a 5% en ácido benzoico, un aditivo ali-mentario
)
b 10% en acido ácido benzoico, un adi-tivo alimentario
)
c 5% en ácido benzoico, un aditivo cos-mético
)
d 10% en benzoato de benzoilo, un adi-tivo alimentario
)
e 5% en benzoato de benzoilo, un aditi-vo alimentario
3. ¿Cuál es el porcentaje de la resistencia de
P. acnes al peróxido de benzoilo?
) a 5%
) b 12%
) c 20%
) d 7.5%
)
e no existe resistencia identificada
4. Absorción sistémica y características del ácido azelaico
)
a 4%, inhibe la tirosinasa, fototóxico, no teratogénico, tiene resistencia bacte-riana
)
b 8%, inhibe la tirosinasa, no es fototóxi-co, no teratogénifototóxi-co, no hay resistencia bacteriana
)
c 12%, inhibe la tirosinasa, fototóxico, no teratogénico, tiene resistencia bac-teriana
)
d 4%, inhibe la tirosinasa, no fototóxi-co, no teratogénifototóxi-co, no hay resistencia bacteriana
)
e 16%, inhibe la tirosinasa, comedolítico, antienvejecimiento, no teratogénico
5. ¿Cuáles son las características de prescrip-ción de ácido salicílico en el embarazo?
)
a en combinación con antibióticos )
b aplicación restringida a áreas localiza-das, de no más de 20% de la superficie corporal, a concentraciones menores de 5%, por tiempo limitado
)
c aplicación nocturna exclusiva )
d aplicación restringida a áreas localiza-das de no más de 30% de la superficie corporal, a concentraciones menores de 15%, por tiempo limitado
)
e en combinación con antibióticos y la aplicación debe ser nocturna
6. ¿Cuál de los retinoides tópicos se considera categoría X del embarazo, absolutamente contraindicado por su alta concentración sistémica?
)
a adapaleno )
b tretinoína )
c tazaroteno )
d isotretinoína )
e todos los anteriores
7. ¿Cuáles son las recomendaciones al pres-cribir antibióticos orales para disminuir la resistencia bacteriana?
)
)
b evitar el cambio de antibióticos orales, si un antibiótico oral ha demostrado ser eficaz en el pasado, debe prescri-birse de nuevo
)
c cambio de antibióticos orales, no debe prescribirse el mismo antibiótico )
d A y B son correctas )
e A y C son correctas
8. ¿Cuál de los siguientes antibióticos prescribi-ría como primera elección en una paciente embarazada con acné inflamatoro severo?
)
a eritromicina )
b dicloxacilina )
c isotretinoína )
d trimetoprim/sulfametoxazol )
e amikacina
9. Existe un tipo de eritromicina que se vincu-la con hepatotoxicidad durante el segundo trimestre en 10% de los embarazos. ¿Cuál es la forma adecuada para la prescripción?
)
a el estolato de eritromicina y eritromici-na etinilsuccioeritromici-nato
)
b eritromicina base y eritromicina etinil-succionato
)
c sólo puede prescribirse eritromicina base
)
d sólo puede prescribirse estolato de eri-tromicina
)
e sólo puede prescribirse eritromicina etinilsuccionato
10. Después de la exposición fetal a isotretinoí-na ¿cuál es el porcentaje de riesgo de mal-formación fetal?
)
a 15-50% )
b 20-35% )
c 40-90% )
d 25-30% )
e 35-40%
11. En los recién nacidos sin malformación ¿qué porcentaje tiene dificultades para el aprendizaje?
) a 20%
) b 30%
) c 60%
) d 45%
) e 15%
12. ¿Qué semanas después de la concepción es el momento más crítico para la exposición a isotretinoína?
)
a semana 2 a 5 )
b semana 1 a 5 )
c semana 2 a 6 )
d semana 2 a 5 )
e semana 1 a 4
El Consejo Mexicano de Dermatología, A.C. otorgará dos puntos con validez para la recertificación a quienes envíen correctamente contestadas las evaluaciones que aparecen
en cada número de Dermatología Revista Mexicana.
El lector deberá enviar todas las evaluaciones de 2018 a la siguiente
dirección electrónica: articulos@nietoeditores.com.mx
