Introducción
Se entiende por adopción el acto jurídico mediante el cual se crea un vínculo de parentesco entre dos personas, de tal forma que se establece entre ellas una relación de paternidad o maternidad. El propó-sito de una adopción es el de procurar una familia a niños abandonados o con un cuidado inadecuado [1,2]. Hay más de 40.000 niños foráneos adoptados en España [1], muchos de ellos procedentes de paí-ses del este de Europa [3].
Exposición prenatal al alcohol
y otros factores de riesgo
Los niños adoptados internacionalmente tienen un mayor riesgo de problemas prenatales (embarazo no controlado y abuso de sustancias, especialmente de alcohol) y perinatales (bajo peso y prematuridad, entre otros) [1,4]. El alcoholismo es frecuente entre las madres de los niños recogidos en instituciones, sobre todo del este de Europa, por lo que es fácil encontrar niños adoptados con trastornos del
es-pectro alcohólico fetal –fetal alcohol spectrum
di-sorders (FASD)– en las consultas [5]. Este diagnós-tico se omite con frecuencia en los informes
médi-cos ofrecidos a las familias adoptantes, y la ausencia de un asesoramiento médico preadoptivo es la regla [3], por lo que se producen situaciones de desenga-ño e inadaptación [3]. La consulta de preadopción debe incluir información sobre las vacunaciones necesarias, los problemas de salud observados en niños adoptados y la revisión de todos los datos dis-ponibles del niño y de la madre, teniendo presente que la información clínica disponible, en muchos casos, ofrece notables deficiencias [3,6].
La fetopatía alcohólica puede cursar con malfor-maciones congénitas variadas, anomalías faciales, retraso de crecimiento y del perímetro craneal (a expensas de la sustancia blanca), y otras anomalías estructurales (la más frecuente es un mayor grosor cortical de predominio frontal), que pueden a veces ocasionar epilepsia [5,7]). El diagnóstico diferencial con síndromes malformativos de origen genético puede ser complicado, por lo que la historia y la ex-ploración clínica deben ser minuciosas. Es frecuen-te solicitar un estudio audiológico, oftalmológico, de neuroimagen, cardiológico, abdominal y otras prue-bas según sospecha [8].
En 2013, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), ha in-troducido por primera vez los criterios diagnósticos del ‘trastorno del neurocomportamiento (o
neurode-Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y adopción
Daniel Martín Fernández-Mayoralas, Ana L. Fernández-Perrone, Sonia López-Arribas, Antonio Pelaz-Antolín, Alberto Fernández-Jaén
Introducción. Se entiende por adopción o filiación adoptiva el acto jurídico mediante el cual se crea un vínculo de paren-tesco entre dos personas, de tal forma que se establece entre ellas una relación de paternidad o maternidad.
Objetivos.Tratar de exponer los problemas derivados de la exposición prenatal al alcohol y otros factores de riesgo, de la hipoestimulación durante el ‘período crítico’ en pacientes institucionalizados (especialmente aquellos adoptados de paí-ses del este de Europa) y su relación con el trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Realizar una aproxima-ción al diagnóstico, prevenaproxima-ción y tratamiento de estos problemas.
Desarrollo. Estos niños presentan problemas de relación psicosocial, problemas conductuales, retraso del desarrollo del lenguaje o de la lectura y, sobre todo, TDAH. Existe una enorme dificultad práctica a la hora de separar ambos factores durante la evaluación de niños adoptados de países del este de Europa en las consultas de neuropediatría. La interrela-ción de todos estos factores no es bien conocida.
Conclusiones. Existe una íntima relación entre la exposición prenatal al alcohol y las consecuencias de la adopción. Se necesitan estudios aleatorizados controlados con placebo, con mayores muestras poblacionales, que comprueben el be-neficio y perfil de efectos secundarios, tanto con psicoestimulantes como con la atomoxetina en este grupo de pacientes. Palabras clave. Adopción. Alcohol. Hipoestimulación. Síndrome alcohólico fetal. TDAH. Vínculo.
Sección de Neurología Infantil; Hospital Universitario Quirón Madrid (D. Martín Fernández-Mayoralas, A.L. Fernández-Perrone, A. Fernández- Jaén). Servicio de Psiquiatría; Hospital Gómez Ulla (S. López-Arribas). Unidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes; Instituto de Psiquiatría y Salud Mental; Hospital Clínico San Carlos (A. Pelaz-Antolín). Madrid, España.
correspondencia:
Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Quirón Madrid. Diego de Velázquez, 1. E-28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid).
fax:
+34 913 517 311.
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declaración de intereses:
Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo.
aceptado tras revisión externa:
15.01.15.
cómo citar este artículo:
Martín Fernández-Mayoralas D, Fernández-Perrone AL, López- Arribas S, Pelaz-Antolín A, Fernández- Jaén A. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y adopción. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S103-7.
sarrollo) asociado a exposición prenatal al alcohol’, refiriéndose al patrón complejo de anomalías cogni-tivas y conductuales características de los FASD, in-dependientemente de la presencia o ausencia de los rasgos físicos típicos: disfunción ejecutiva, trastor-no del aprendizaje, afectación de la memoria o razo-namiento visuoespacial, junto con una afectación en la regulación de la conducta o del estado de ánimo, inatención o impulsividad, que asocia, a su vez, una afectación del funcionamiento adaptativo [19]. Este patrón no es específico y el cociente intelectual pue-de ser normal, ‘límite’ o disminuido (grado muy va-riable) [19]. La presencia de trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), cualquiera de sus subtipos, en pacientes con FASD es muy frecuente (60-70%) [5]. Los problemas interiorizantes, en es-pecial la ansiedad, muy frecuente en población con FASD, pueden condicionar el pronóstico y la res-puesta al tratamiento, al igual que la presencia de comorbilidades conductuales, especialmente el tras-torno negativista desafiante. Los problemas sociales son frecuentes, aunque la presencia de un trastorno autista ‘completo’ es rara. El síndrome de Gilles de la Tourette es muy frecuente y parece estar infradiag-nosticado [10]. Casi cualquier diagnóstico del DSM-5 es posible en pacientes adoptados con FASD [5].
Hipoestimulación
El ambiente posnatal puede ser inadecuado para pro-mover el desarrollo del niño: familias desestructu-radas, con pocos recursos económicos, e institucio-nes masificadas, donde los niños son hipoestimu-lados, poco atendidos física y emocionalmente, o malnutridos, y a veces sobreexpuestos por falta de higiene o vacunación a infecciones [1,11]. La impor-tancia que tiene la hipoestimulación sobre el ‘pe-ríodo crítico’ o de ‘máxima plasticidad’ del desarro-llo cerebral en los 2-3 primeros años de vida es in-mensa [11], y puede influir en la salud física y men-tal a corto o largo plazo [1,11].
Tanto la exposición prenatal al alcohol como la deprivación social y emocional pueden dañar el de-sarrollo del sistema nervioso, sobre todo la
sinapto-génesisa través de la desregulación de la apoptosis,
factores de transcripción, neurotrofinas, moléculas de adhesión celular, etc. Se han documentado difi-cultades en múltiples áreas: TDAH, mala adapta-ción a los cambios –inflexibilidad cognitiva–, apego inadecuado, desmotivación, sintomatología interio-rizante, mala socialización, etc. [1,12]. La calidad de los orfanatos y casas de acogida influye en la in-tensidad de estos problemas [1].
La evaluación inicial incluye: crecimiento, denti-ción, edad cronológica, nutridenti-ción, desarrollo pube-ral, inmunización, analíticas que incluyan una am-plia serología, visión, audición, desarrollo psicomo-tor (mejor por un neuropediatra y derivando a un servicio de atención temprana si es necesario) y, en otros casos, pruebas complementarias o intercon-sultas específicas según sospecha clínica [6].
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
El TDAH es la alteración del neurodesarrollo más frecuente en la infancia, con una prevalencia del 3-6% de los escolares [13]. La tríada sintomática ca-racterística la constituye el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad; sin embargo, se trata de un trastorno neurobiológico sumamente heterogéneo, tanto desde el punto de vista etiológi-co etiológi-como sintomátietiológi-co [1,13], y que asocia una eleva-da comorbilieleva-dad [13,14]. El factor social (socioeco-nómico, dinámica familiar desorganizada, institu-cionalización y el efecto sobre la crianza del niño de la psicopatología familiar) puede condicionar el pro-nóstico del TDAH [15]. La prevalencia del TDAH en niños adoptados es muy superior a la de la po-blación general, del 25-50% [1]. La institucionaliza-ción [16] y la desnutriinstitucionaliza-ción (incluyendo la ferrope-nia) se correlacionan claramente con la presencia de TDAH años después de la adopción [17]. La de-privación institucional se correlaciona claramente con una mayor afectación neuropsicológica diseje-cutiva [16], y los efectos deletéreos de ésta son ma-yores en pacientes predispuestos genéticamente a padecer TDAH [18].
cam-pañas de prevención basadas en la contracepción en mujeres consumidoras de alcohol sexualmente ac-tivas y en la abstinencia total del alcohol por parte de la mujer gestante o aquélla que está planificando un embarazo son esenciales y efectivas [25].
Trastorno del vínculo
El vínculo se refiere al lazo afectivo, fuerte y dura-dero que establece el lactante con su figura de ape-go, habitualmente la madre [26]. Es difícil estable-cer límites precisos entre aquellos elementos del vínculo dependientes exclusivamente de la calidad de la interacción madre-hijo (estado emocional de la madre, tipo de relaciones parentales, estatus so-cioeconómico, ayudas o interferencias exógenas en el cuidado del niño, etc.) con aquellos relacionados con las características biológicas del niño y, por tanto, con su temperamento [27]. El vínculo se ha clasificado como seguro, inseguro-evitativo, inse-guro-resistente o ambivalente y desorganizado [27]. La calidad del vínculo tiene un valor predictivo so-bre la conducta, autoestima y aptitudes sociales fu-turas. Los niños que desarrollan un vínculo seguro con su figura de apego desarrollan mejores compe-tencias sociales. El vínculo inseguro-evitativo se asocia con una falta de inhibición ante lo no fami-liar y trastornos externalizantes, especialmente si asocian un temperamento no inhibido. Los niños con vínculo inseguro-ambivalente tienden a tras-tornos interiorizantes [27,28]. Tanto los pacientes adoptados como aquéllos con FASD (la exposición prenatal al alcohol puede dañar los sistemas neuro-lógicos necesarios para establecer un apego consis-tente) se han relacionado con los trastornos del vín-culo. Los pacientes con un vínculo inseguro pade-cen más TDAH (cualquier subtipo) que los pacien-tes con un vínculo seguro [1]. La interrelación de todos estos factores no se conoce bien. El desarro-llo de un vínculo inseguro durante la infancia tem-prana podría generar síntomas ‘similares’ al TDAH, puesto que un apego inadecuado y unas malas es-trategias educacionales en niños temperamentales pueden alterar el autocontrol. Viceversa: los niños con TDAH tienen dificultades en el establecimien-to de un vínculo seguro [1]. Coincidiendo con Wool-gar y Scott [26], debemos considerar los trastornos del vínculo como una rara, grave y patológica rup-tura en el lazo afectivo, fuerte y duradero que esta-blece el niño pequeño con su figura de apego (habi-tualmente la madre), que conviene tener en cuenta en la planificación terapéutica, pero evitando un so-brediagnóstico que produce más inconvenientes que
ventajas. La principal es el infradiagnóstico de enti-dades mucho más frecuentes asociadas al niño adop-tado o con FASD, como trastornos exteriorizantes (TDAH o trastorno negativista desafiante) o interio-rizantes (ansiedad, depresión). La enseñanza de es-trategias a los padres para controlar el comporta-miento de sus hijos y promover un apego más segu-ro es compatible con otsegu-ros tratamientos farmacoló-gicos o no farmacolófarmacoló-gicos [1].
Complejidad del fenotipo
del paciente adoptado y el TDAH
hipoestimulación durante los primeros años de vi-da, establecimiento apropiado de apegos, etc.) [12]. Aunque los problemas externalizantes dependen, en parte, de la edad de adopción, los problemas in-teriorizantes y la inhabilidad social se correlacionan de forma dramática con una edad de adopción su-perior a los 18 meses [12].
Tratamiento
Debe realizarse tras una evaluación minuciosa que recoja el perfil clínico y el neuropsicológico. El diag-nóstico precoz de FASD, los programas de inter-vención temprana y el tratamiento psicopedagógico se han mostrado eficaces [33]. Éstos deben apoyar tanto al individuo como a la familia (psicoeduca-ción) y el entorno (colegio). Con frecuencia es ne-cesario tratar lenguaje, lectura, habilidades sociales, habilidades organizativas, psicomotricidad, autono-mía y otras [34,35].
Desde el punto de vista farmacológico, los niños adoptados (muchos de ellos con FASD) pueden pre-cisar psicofármacos [19], en especial para el TDAH [19], pero también para los trastornos de conducta o afectación de la esfera emocional, ambos proble-mas frecuentes [5]. En cuanto al TDAH en pacientes adoptados con FASD (hasta nuestro conocimiento no existen estudios controlados en pacientes adop-tados sin FASD), en dos estudios controlados con una muestra baja se documentó que el metilfenidato es eficaz en el tratamiento de los síntomas de hipe-ractividad/impulsividad [36,37], aunque los efectos secundarios, especialmente la irritabilidad, son más frecuentes que en la población con TDAH sin FASD [36-38]. Nuestra experiencia personal y de otros au-tores [5,10,39] es la de una marcada eficacia de los fármacos estimulantes, y especialmente de la lisde-xanfetamina, no sólo sobre los síntomas de hiperac-tividad/impulsividad, sino también sobre la atención de forma obvia. Con frecuencia es necesario utilizar dosis altas de metilfenidato; sin embargo, la respues-ta a la lisdexanferespues-tamina parece más acusada con do-sis equivalentes más bajas. La atomoxetina puede ser eficaz, especialmente en pacientes con TDAH y ansiedad/tics asociados [10]. En ocasiones hay que recurrir al empleo combinado de tratamientos esti-mulantes y no estiesti-mulantes, o al uso concomitante de neurolépticos si hay problemas de conducta im-portantes asociados al TDAH que no responden a otras medidas. Se necesitan estudios sobre psicofár-macos, aleatorizados y controlados, que comprue-ben el comprue-beneficio y perfil de efectos secundarios en pacientes adoptados con/sin FASD [5].
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Attention deficit hyperactivity disorder and adoption
Introduction. The term adoption or adoptive filiation is understood as referring to the legal act by which family ties are created between two persons such that a relationship of fatherhood or motherhood is established between them. Aims. The purpose of this study is to outline the problems derived from prenatal exposure to alcohol and other risk factors, from hypostimulation during the ‘critical period’ in institutionalised patients (especially those adopted from eastern European countries) and their relation with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). This work also seeks to take a deeper look into the diagnosis, prevention and treatment of these problems.
Development. These children have problems in terms of psychosocial relationships, behavioural problems, delayed language or reading development and, above all, ADHD. In practice it is extremely difficult to separate the two factors during the assessment of children adopted from eastern European countries in neuropaediatric consultations. Exactly how all these factors are interrelated is not well understood.
Conclusions. There is a close relationship between prenatal exposure to alcohol and the consequences of adoption. There is a need for placebo-controlled randomised studies, with larger population samples, that test the benefits and profile of side effects, both with psychostimulants and with atomoxetine in this group of patients.
Key words. ADHD. Adoption. Alcohol. Foetal alcohol syndrome. Hypostimulation. Ties. 22. Balachova T, Bonner B, Chaffin M, Bard D, Isurina G,
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