Resumen
Se analizan dos series de resecciones tiroideas, una de 2147 casos efectuada entre los años 1958 y 1976 y la otra de 2236 casos entre 1988 y 2000. Se halló una incidencia mayor de tumores malignos en la segunda se-rie, (7.5% vs 26.2%). La tipificacion de los carcinomas varió con una mayor incidencia de carcinomas papilares en serie actual, los que pasaron del 54% al 79.8%y una disminución de los carcinomas foliculares (18 al 7.5%) y de los indiferenciados (14.3% al 3.4%). La frecuencia de los carcinomas de Hürthle no varió significativamen-te (3.7% al 3.4%). Dos significativamen-tercios de los carcinomas foliculares y de Hürthle correspondían a la variedad encap-sulada y el tercio restante a tumores invasores.
Se concluye que la mejor selección preoperatoria de los pacientes ha cambiado por completo la frecuencia de cáncer en los pacientes que son operados.
Además, la escasa frecuencia de carcinomas foliculares hace que el término de "neoplasia folicular " tenga poco uso actualmente siendo mejor reemplazarlo por el de "nódulo folicular hipercelular" el que corresponde-rá en la mayoría de los casos a adenomas foliculares o nódulos microfoliculares de un bocio nodular.
Abstract
Two surgical series of thyroid specimens were analized and compared. The first one was composed of 2147 cases operated upon between 1958 and 1976 and the second one 2236 cases operated upon 1988 and 2000. All the histological slides were reviewed and reclassified according to current criteria. Immunostains from new sections done from the paraffin blocks were done when indicated, mainly in cases of medullary carcino-mas, undifferentiated carcinomas and lymphomas. Few recent cases of malignant lymphomas were also studied by flow cytometry.
Dirección Postal:Dr. Boris Elsner, Peña 2967, 1425, Bs.As. Teléfono: 4805-1246, Fax: 4805-7683 E-mail: [email protected]
Palabras clave:Cáncer de tiroides, carcinoma papilar, carcinoma folicular , carcinoma anaplásico, carcinoma de Hürthle Key words: Cancer of the thyroid, papillary carcinoma, follicular carcinoma, undifferentiated carcinoma, Hürthle cell carcinoma
Recibido: 05-05-05 Aprobado: 03-06-05
TRABAJO ORIGINAL
Cáncer de tiroides: variación en sus tipos
histológi-cos entre 1958 y 2000, un análisis de 749 casos.
Cancer of the thyroid: variation in the histologic types betwen 1958 and 2000,
an analysis of 749 cases.
Castiglioni, T. 1; Paparatto, A. 2; Elsner, B. 3
1Servicio de Patología, Hospital Español de Buenos Aires; 2Servicio de Patología, Hospital Municipal “Bernardo Houssay”
Introducción
Los tumores malignos de la glándula tiroides re-presentan aproximadamente el 92% del total de cán-ceres originados en las glándulas endocrinas (1,2).
Los cuatro subtipos histológicos más frecuentes son: el carcinoma papilar (CP), el carcinoma folicu-lar (CF), el carcinoma medufolicu-lar (CM) y el carcinoma indiferenciado (CI). Cada uno de ellos posee un pa-trón epidemiológico diferente y representa una en-tidad biológica distinta (3-5).
En este estudio investigamos retrospectivamente la incidencia de los distintos tipos de cáncer de tiroides en dos períodos comprendidos entre 1958 -1976 y 1988 - 2000; donde pudimos observar dife-rencias en la frecuencia de la aparición de los dis-tintos tipos tumorales y también el incremento de carcinomas en los pacientes operados producto, fundamentalmente, de una mejor selección de los mismos especialmente por la aplicación de la pun-ción aspirapun-ción con aguja fina (PAAF).
Material y métodos
Se investigaron dos series de resecciones quirúr-gicas tiroideas, una de pacientes operados entre 1958 y 1976 y la más reciente entre 1988 y 2000. La primera serie (1958-1976) incluía a 2.147 pacientes, sus piezas fueron estudiadas en el denominado, en ese momento, Laboratorio de Patología de la 1ª Cá-tedra de Cirugía del Hospital de Clínicas "José de San Martín". La segunda serie (1988-2000) , estaba constituida por 2.236 pacientes cuyas piezas fueron estudiadas en el Departamento de Patología del Hospital de Clínicas y en un mismo Laboratorio pri-vado.
Las piezas quirúrgicas estaban procesadas en for-ma rutinaria, fijadas en formol, incluídas en parafina y coloreadas con hematoxilina-eosina. Todos los protocolos macroscópicos y preparados histológicos fueron revistos clasificándose a las neoplasias de acuerdo con los criterios actuales (3-5). En casos
se-leccionados se efectuaron inmunotinciones, en es-Among the benign lesions we found an increase in the follicular adenomas (34.3% and 43.8%) and a decrease in the Hashimoto's thyroiditis (10.1% and 4.8%) and Graves disease (3.9% and 2.4%).
We found an increase in the malignant tumors in the second series (7.5 vs 26.2%). The histological type of cancers were also different with an increase of papillary carcinomas that varied from 54% of all cancers in the first series to 79.8% in the second. Follicular carcinomas decreased from 18% in the first series to 7.5% in the second. Hürthle cell carcinomas remained constant (3.7% and 3.4%). Two thirds of follicular and Hürthle cell carcinomas were of the encapsulated type. Undifferentiated carcinomas decreased from 14.3% to 3.4% due par-tially to the fact that in many of these cases the diagnosis is made now with a fine needle aspiration and they are not opeated upon. Medullary carcinomas remained fairly constant (6.2% and 5.3%).
It is concluded that a better selection of the patients brought to surgery changed completely the incidence of cancer found in surgical specimens. The main procedure responsible of this is the widespread use of fine needle aspiration biopsy that was begun at our institution in 1977. It is also suggested that because of the rar-ity of follicular carcinomas and the fact that two thirds of them will be encapsulated the cytological diagnosis of "follicular neoplasm" is of no great use in this setting as only 6% of the solitary follicular lesions turned to be carcinomas, two thirds of them of the encapsulated variety. It is better designate this lesions as "follicular hypercelular nodules" encompassing microfollicular adenomas, adenomatous nodules with a microfollicular pattern and the few follicular carcinomas that will be found.
pecial en los casos de CM con la demostración de cromogranina, sinaptofisina, calcitonina y antígeno carcinoembrionario. Para los casos de linfomas se utilizaron paneles que consistían en citoqueratina, CD45, CD20, CD3 y en los más recientes procesa-miento de parte del tumor por citometría de flujo para su inmunofenotipificación. Los CI fueron inmu-nomarcados con citoqueratina, vimentina, tiroglogu-lina y CD45.
Se consideró como bocio nodular un agranda-miento en la glándula tiroides con distintos grados de nodularidad no asociados con hiper o hipotiroidismo que no es consecuencia de inflamación ni neoplasia. Los CF y de Hürthle fueron clasificados en en-capsulados, tumores en los cuales se observaba es-casa invasión capsular, venosa o linfática o del pa-rénquima tiroideo no tumoral adyacente y los CF o de Hürthle invasores con grosera invasión vásculo linfática, del tejido tiroideo no tumoral vecino y eventualmente de la cápsula tiroidea y tejidos blan-dos adyacentes (6,7,8).
La evaluación estadística de los resultados se rea-lizó utilizando el test del Chi2 con ajuste de Yates y
analizando el valor de p <. Fueron excluidos de es-te trabajo muestras de biopsias tiroideas, ya sea qui-rúrgicas, con aguja gruesa (Tru-cut o similar) o con aguja fina.
Resultados
Del total de 4382 pacientes en ambas series, 3286 (75%) eran mujeres y 1096 (25%) hombres. Las edades oscilaron entre 18 y 72 años, con una media de 42 años.
Las mismas incluían en conjunto1429 tiroidecto-mías totales,749 tiroidectotiroidecto-mías subtotales y 2204 lo-bectomías.
En el período 1958-1976 revisamos 2147 tiroidec-tomías y encontramos 161 (7,5%) tumores malignos, 883 (41,1%) bocios nodulares (BN), 736 (34.3%) adenomas foliculares (AF), adenomas de Hürthle (AH) 66 (3.1%), 218 (10,1%) tiroiditis de Hashimoto (TH) y 83 (3,9%) casos de enfermedad de Graves (EG) (Tabla I).
Entre los tumores malignos hallamos 87 (54%) de CP, 29 (18%) CF siendo 19 de éstos CF encapsula-dos (65,5%) y 10 (34,5%) CF invasores, 6 (3.7%)
car-cinomas de Hürthle (CH) correspondiendo 3 (50%) a tumores encapsulados y los restantes 3 a invaso-res, 10 (6.2%) CM, 23 (14.3%) CI, 3 (1.9%) linfomas y 3 (1.9%) tumores metastásicos, 2 de origen renal y 1 colónico. (Tabla II)
En la segunda serie se analizaron 2235 reseccio-nes tiroideas y hallamos 585 (26,2%) tumores malig-nos. Las lesiones benignas correspondían a 724 (32.3%) AF, 662 (29.6%) BN, 139 (6.2%) TH, 80 (3.5%) AH, 39 (1.7%) EG, 2 (0,1%) tiroiditis de de Quervain y 4 (0,2%) otras lesiones benignas.(Tabla III).
Entre los tumores malignos encontramos 467 (79.4%) CP, 44 (7,5%) CF, de los cuales 28 eran CF en-capsulados (64%) y 16 (36%) CF invasores, 31 (5.3%) CM, 17 (3,4%) CI, 20 (3.4%) CH; 12 (60%) encapsula-dos y 8 (40%) invasores; 6 (1,0%) linfomas 2 (0,3%) carcinoma insular y 1 metástasis renal (Tabla IV).
En esta última serie la incidencia de cáncer en le-siones foliculares únicas fue del 6.0 %, producto del diagnóstico de 44 CF y 724 AF. Si incluímos los BN dentro de las lesiones foliculares, la frecuencia de cáncer baja al 3.1%.
Tabla I:Diagnósticos Histológicos de resecciones tiroideas 1958-1976
Bocio nodular 883 41.1%
Adenoma folicular 736 34.3%
Adenoma de Hürthle 66 3.1%
Tiroiditis de Hashimoto 218 10.1%
Enfermedad de Graves 83 3.9%
Tumores malignos 161 7.5%
Total 2147 100%
Tabla II:Distribución histológica de los tumores malignos 1958-1976
Carcinoma papilar 87 54%
Carcinoma folicular 29 18%
Carcinoma indiferenciado 23 14.3%
Carcinoma medular 10 6.2%
Carcinoma de Hürthle 6 3.7%
Linfomas 3 1.9%
Metástasis 3 1.9%
Por el contrario, el porcentaje de cáncer en los tumores de Hürthle fue del 20% por el hallazgo de 20 carcinomas y 80 adenomas.
Comparando la distribución histológica de las le-siones tiroideas malignas entre ambas series, encon-tramos una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al aumento relativo del CP del 54% al 79,4% (p<0,0001); la disminución del CF del 18% al 7% (p<0,0001) y la disminución del CI del 14,3% al 2,9% (p<0,0001).
Discusión
En esta serie se ha presentado una estadística numerosa de resecciones tiroideas, no selecciona-das, provenientes en su mayoría de un Hospital Uni-versitario. Como ha sucedido en todos los centros
que han incorporado a la punción aspiración con aguja fina (PAAF), ya sea sola o guiada por ecogra-fía la incidencia relativa de cáncer ha aumentado en el material quirúrgico, del 7.5% en las décadas del 60 y 70, al 26% actual (p<0.001). En el Hospital de Clínicas la PAAF tiroidea comenzó a usarse en 1977 (9).
Es probable que además de la PAAF otros métodos como el examen clínico, la centellografía y ecogra-fía hayan también colaborado en esta mejor selec-ción (10).
En la comparación de los distintos tipos de cán-cer tiroideo surgen diferencias importantes entre las dos series. El aumento relativo del CP, del 54% al 79.4% tiene implicancia diagnóstica ya que es una lesión, si el citopatólogo cuenta con material ade-cuado que es diagnosticada fácilmente con PAAF (10-11)
permitiendo que en la mayoría de los casos el pacien-te llegue a la cirugía con un diagnóstico cerpacien-tero (11-12).
En oposición a esto los CF que representaban en el primer período el 18% de los carcinomas bajan al 7.5% en el segundo, correspondiendo dos terceras partes de ellos a la variedad encapsulada. Las con-secuencias diagnósticas y pronósticas de este hecho son importantes y han sido comentadas en la litera-tura (13,14). Por un lado disminuyen los casos en los
que la PAAF es casi siempre no diagnóstica ya que los criterios de malignidad de estos tumores se ba-san no en alteraciones celulares sino en invasión de cápsula, vasos, etc (10,11). La biopsia intraoperatoria
enfrenta problemas similares ya que los CF encap-sulados son pocas veces diagnosticados correcta-mente intraoperatoriacorrecta-mente por la imposibilidad de efectuar un muestreo adecuado de la interfase tu-mor-cápsula en el momento de la cirugía (14-16). Por
otro lado, los CF invasores son lesiones agresivas cuyo pronóstico y capacidad metastatizante son ma-yores que la de los CP(7,14).
La disminución de los CI fue todavía mayor que la de los CF (14.3 al 2.9%) pero aquí probablemen-te la disminución se debe no sólo a una menor fre-cuencia del tumor sino a que también hay casos de este tumor que no son operados sino que el diag-nóstico morfológico se hace con una PAAF siendo luego tratado el paciente con radio y quimioterapia sin ser operados (10).
Los CH tuvieron una incidencia similar en los dos períodos, del 3.7 y 3.4% con una evolución re-ferente a su frecuencia totalmente distintos al CF y
Tabla III:Diagnósticos histológicos de las lesiones tiroideas 1988-2000
Adenoma folicular 724 32.3%
Bocio nodular 662 29.6%
Adenoma de Hürthle 80 3.5%
Tiroiditis de Hashimoto 139 6.2%
Enfermedad de Graves 39 1.7%
Tiroiditis subaguda 2 0.1%
Otras lesiones benignas 4 0.2%
Tumores malignos 585 26.2%
Total 2235 100%
Tabla IV:Distribución histológica de los tumores malignos 1988-2000
Carcinoma papilar 467 79.4% Carcinoma folicular 44 7.5% Carcinoma indiferenciado 17 2.9% Carcinoma medular 31 5.3% Carcinoma de Hürthle 20 3.41%
Linfomas 6 1.0%
Carcinoma insular 2 0.3%
Metastasis 1 0.17%
que reafirman lo adecuado de su clasificación sepa-rada (6-8). Los CM mantuvieron su frecuencia (6.2% y
5.3%).
Una conclusión interesente de esta recopilación es la comparación de lesiones foliculares y de célu-las de Hürthle benignas y malignas.
Si examinamos la incidencia de cáncer en lesio-nes foliculares únicas en el último período, que es el que refleja la situación actual, observamos que frente a una lesión folicular única la posibilidad que la misma sea un carcinoma es relativamente baja, del 6.0%. Estos datos tienen aplicación tanto al exa-minar material de PAAF como al interpretar biopsias intraoperatorias. Si agregamos a ésto el hecho que dos tercios de los CF, seran CF encapsulados, lesio-nes biológicamente poco agresivas disminuye toda-vía más la posibilidad que una lesión folicular repre-sente una neoplasia clínicamente agresiva (14,15).
Pa-ra el caso de las PAAF pueden también incluirse los casos de bocio nodular, no siempre fáciles de dife-renciar citológicamente de los adenomas y tarea ca-si impoca-sible ca-si no se cuenta con datos clínicos
(10,12,17). En ese caso la cifra de cáncer baja al 2.7%.
La escasa frecuencia de carcinomas originados en lesiones foliculares (6%), sugiere que un diagnósti-co de "proliferación folicular" o "neoplasia folicular" en la PAAF indicará casi siempre una lesión benig-na. Por ese motivo el término de "nódulo folicular hipercelular" como fue sugerido en una reunión de consenso reciente, es tal vez un término preferible e indicará que tal vez un tratamiento quirúrgico del nódulo esté indicado más que un alto riesgo de cán-cer en el mismo (11).
En las biopsias intraoperatorias en las que el pa-tólogo cuenta con la macroscopía, citología e histo-logía somos todavía menos partidarios de emplear
términos provenientes de la citología como el de "neoplasia folicular" ya que permite eludir un diag-nóstico concreto y crea ansiedad en los cirujanos y pacientes. Es aconsejable sin embargo en lesiones foliculares con cápsula gruesa, arquitectura microfo-licular y algún grado de atipía diferir el diagnóstico hasta que pueda hacerse un muestreo adecuado de la periferia del tumor y su relación con la cápsula y vasos (14,15).
La relación de lesiones benignas/malignas es dis-tinta cuando examinamos lesiones de células de Hürthle. En nuestra serie hallamos una frecuencia del 20% de lesiones de Hürthle malignas pero la misma se eleva al 35% en otras publicaciones indi-can probablemente la necesidad de una resección tiroidea una vez efectuado ese diagnóstico por la PAAF (8). El citopatólogo debera diferenciar las
lesio-nes de Hürthle "tumores de células de Hürthle" de otras lesiones como la tiroiditis de Hashimoto y bo-cios nodulares en los se observan también células oxífilas pero en un contexto citológico diferente (11).
La dificultad de diferenciar entre "tumores de célu-las de Hürthle" benignos y malignos en material de PAAF es similar a la de las lesiones foliculares ya que los criterios de malignidad son histológicos y se basan como el los CF en la propiedad invasiva del tumor (8).
En el momento de la biopsia intraoperatoria su-cede lo mismo que con las lesiones foliculares y a pesar de la alta incidencia de cáncer el mismo debe ser demostrado por lo que en las lesiones encapsu-ladas es frecuente diferir el diagnóstico hasta un muestreo adecuado de la lesión con tacos que abar-quen la periferia del tumor y cápsula, en especial en lesiones de más de 4 cm, en los que la incidencia de lesiones malignas es mayor (8).
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