RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD DE LA
NORMATIVIDAD A LA REALIDAD
ERIKA JARAMILLO RAMÍREZ
ESTUDIANTE
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
SEDE BOGOTÁ
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE INSTITUCIONES DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD DE LA
NORMATIVIDAD A LA REALIDAD
ERIKA JARAMILLO RAMÍREZ
ESTUDIANTE
EDSON JAIR OSPINA LOZANO
COORDINADOR
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
SEDE BOGOTÁ
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE INSTITUCIONES DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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INDICE
ABREVIATURAS Y DEFINICIONES... 4
RESUMEN…… ... 6
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN………..………..7
2. OBJETIVOS... 7
2.1. Objetivo General... 7
2.1.1. Objetivos Específicos... 7
3. JUSTIFICACIÓN………...9
4. MARCO TEÓRICO... 11
4.1. Antecedentes Normativos... 11
4.2. Análisis del estado actual de salud ………... 14
5. METODOLOGÍA... 26
5.1. Estudio descriptivo... 26
6. RESULTADOS………… ... 27
7. DISCUSIÓN………..……….………….. ... 27
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...30
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ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
APS: Atención Primaria en Salud
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD: El Ministerio de Salud y Protección Social,
ha definido la Atención Integral en Salud como el conjunto de acciones coordinadas, complementarias y efectivas para garantizar el derecho a la salud, expresadas en políticas, planes, programas, proyectos, estrategias y servicios, que se materializan en atenciones dirigidas a las personas, familias y comunidades para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos.
CURSO DE VIDA: Desde el punto de vista epidemiológico, el curso de vida es el
estudio a largo plazo de los efectos en la salud o la enfermedad de la exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la infancia, la adolescencia, la juventud y la vida adulta (3).
EAPB: Entidad Aseguradora de Planes de Beneficios
IPS: Institución Prestadora de Salud
MIAS: Modelo Integral de Atención en Salud
MODELO INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD: Modelo operacional que, a
5 protocolos, instrumentos, metodologías, documentos técnicos) que integran los objetivos del Sistema de Salud con los del SGSSS, orientando la respuesta del Sistema y alineando su regulación.
PAIS: Política de Atención Integral en Salud
POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD: Es la encargada de generar
mejores condiciones de salud en la población, mediante la regulación de la intervención de integrantes sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución. La política exige la interacción coordinada de las entidades territoriales, a cargo de la gestión de la salud pública, de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios-EAPB y de los prestadores de servicios de salud.
RIAS: Rutas Integrales de Atención en Salud
RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD: Herramienta que define a los
agentes del Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación
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RESUMEN
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1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los determinantes que contribuyen o dificultan la implementación de las intervenciones propuestas en las Rutas Integrales de Atención en Salud, normadas por la Política PAIS y el Modelo MIAS?
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general:
Establecer los factores determinantes que generen barreras o contribuyan como facilitadores en el proceso de implementación de las rutas integrales de atención en salud, verificando los lineamientos técnicos y operativos dispuestos en las Resoluciones, 429/2006, 3202/2016 y 3280/2018
2.1.1 Objetivos Específicos:
Identificar condiciones que permitan la realización de las actividades propuestas para llevar a cabo atención primaria en salud
Verificar si los recursos económicos y la capacidad instalada en el sistema de salud permiten el desarrollo de las intervenciones a implementar para garantizar atención integral en salud
Determinar la probabilidad de inclusión de nuevos tamizajes teniendo en cuenta que para su aplicación se requiere la adquisición de nuevas tecnologías
Considerar la prestación de los servicios de salud como un derecho fundamental ligado a la atención primaria
Reconocer la importancia de formar integralmente a los prestadores de salud haciendo énfasis en promoción, prevención y educación para la atención en salud primaria
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3. JUSTIFICACIÓN
El Ministerio de Salud y Protección Social mediante política integral de atención en salud instaurada en la Resolución 429 del 2016 propone disminuir las barreras de acceso y optimizar los servicios de salud, dicha política cuenta con un modelo operacional que contiene 10 componentes estratégicos dirigidos a garantizar la implementación y ejecución de las intervenciones establecidas en las Rutas Integrales de Atención en Salud - RIAS (1).
La Política Integral de Atención en Salud y su modelo operacional - MIAS está centrada no solo en el individuo, también en la familia y la comunidad; propone acciones que comprenden a nivel primario intervenciones de protección específica, detección temprana, cuidado, promoción y mantenimiento de la salud y a nivel complementario actividades dirigidas al tratamiento, la rehabilitación y paliación si fuese necesario, aplicado a los diferentes momentos y cursos de vida; con un objetivo claro direccionado a mejorar la oportunidad, accesibilidad, pertinencia e inclusión de toda la población sujeta de atención.
Teniendo en cuenta lo establecido en la normatividad se hace necesario indagar si la implementación y aplicación de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) se realizará de forma sistemática y en los tiempos establecidos teniendo en cuenta los recursos actuales con los que cuenta el sistema de salud; para llevar a cabo la investigación se debe interpretar la norma que aborda la Atención Integral en Salud, estandarizada en la Ley Estatutaria 1751 del 2015, la cual define un conjunto de instrumentos que favorecen la prestación del servicio de manera eficiente aplicada a las intervenciones establecidas en las RIAS.
10 conocimiento que brindará planeaciones estratégicas para los futuros profesionales optimizando los recursos y toma de decisiones, esto es lo esperado por el Estado ante la implementación, siendo preciso analizar las experiencias previas de normatividades anteriores.
Para la creación del documento no solo se tuvo en cuenta la normatividad actual la cual brinda lineamientos técnicos y operativos, también se observó el comportamiento real de la población teniendo en cuenta sus condiciones demográficas, culturales y por supuesto de salud.
La revisión sistemática de observaciones, relatos y opiniones de escritores tuvieron un aporte importante ya que sus escritos están basados en vivencias y artículos relacionados a la atención en salud los cuales describen situaciones propias de los sistemas que han definido las acciones e intervenciones desde la prestación articulando lo establecido en las diferentes normas, la ética moral individual y colectiva y la actuación del Estado, teniendo en cuenta no solo la prestación, también los recursos financieros, humanos y tecnológicos necesarios para garantizar la atención en salud.
Al relacionar la diversidad cultural, las condiciones de salud física, mental, emocional, el acceso a los servicios de salud, los determinantes sociales, los entornos y los cursos de vida se evidencia que la implementación de las actividades e intervenciones propuestas van más allá de una simple redacción en una Política, Lineamiento y/o Resolución, llevarlas a cabo será un trabajo que requerirá seguimiento y evaluación continuo para determinar el impacto esperado que será evidente en los resultados en salud de la población colombiana.
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4. MARCO TEÓRICO
4.1 Antecedente Normativo
Uno de los precursores más importantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud fue la Ley 100 de 1993, mediante la cual se definen las funciones generales y se conforma el Sistema como un conjunto de instituciones, normas y procedimientos encargados de velar por el aseguramiento, acceso y beneficios en salud abordando todos sus niveles de complejidad.
Otras de las normas trazadoras en la atención en salud que han impactado directamente su desarrollo e implementación son:
Resolución 260 del 2004: “Por la cual se definen los regímenes de pago compartido y las cuotas moderadoras para recibir atención en salud” (5).
Ley 1122 de 2007: “Mediante la cual se realizan ajustes al SGSSS en aspectos
tales como dirección, universalización, financiación y equilibrio entre los actores del sistema, velando por la racionalización, mejoramiento, fortalecimiento de los programas incluida la salud pública y reforzando funciones de inspección, vigilancia y control para la prestación de servicios de salud” (6).
Decreto 4747 de 2007: “El cual tiene por objeto regular algunos aspectos de la
relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se establecen requisitos mínimos a tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios” (7).
Ley 1438 del 2011: “Mediante la cual se fortalece el SGSSS a través de modelos
12 condiciones de salud, generar un ambiente sano y brindar servicios de mayor calidad e igualitarios. Incluye la unificación del Plan de Beneficios, universalidad del aseguramiento y garantía de portabilidad en cualquier lugar del país, velando por un estado financiero seguro” (8).
Ley 1751 Ley Estatutaria en Salud de 2015: Ley que posiciona la salud como un
derecho fundamental, constitucional y tiene como objetivo regularlo y establecer los mecanismos de protección de la misma; incluye el acceso oportuno, eficaz y con calidad a los servicios de salud, con el fin de garantizar la preservación, mejoramiento y promoción de la salud. En esta ley el Estado se compromete en la adopción de políticas para asegurar la equidad y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas (9).
Ley 1753 de 2015(PND, 2014-2018): Plantea dentro de sus objetivos, reducir las
brechas territoriales y poblacionales existentes, para asegurar el acceso en igualdad de condiciones a servicios fundamentales como la salud, la educación y la vivienda para toda la población (10).
Resolución 1441 de 2016: Mediante la cual se vigila la habilitación de las Redes
13 Resolución 429 2016 PAIS: Encargadade velar por el cumplimiento de todas las
actividades dirigidas al ejercicio del derecho fundamental a la salud además de orientar los objetivos del sistema a la garantía del derecho a toda la población, generará un cambio de prioridades del Estado como regulador y la subordinación de las prioridades e intereses de los integrantes a los objetivos de la regulación, que centra el sistema en el ciudadano. El objetivo de PAIS está dirigido hacia la generación de las mejores condiciones de salud de la población, mediante la regulación de la intervención de los integrantes sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución. La Política exige la interacción coordinada de las entidades territoriales, a cargo de la gestión de la salud pública, de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios-EAPB y de los prestadores de servicios de salud. Esa coordinación implica la implementación y seguimiento de los Planes Territoriales de Salud, en concordancia con: los Planes de Desarrollo Territoriales, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 (1).
Resolución 3202 del 2016, RIAS: “Por la cual se adopta el Manual Metodológico
para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, también es la encargada de establecer las disposiciones requeridas para
14 4.2. Análisis del estado actual de la salud
La salud a través del tiempo ha sido considerada un servicio que depende directamente de la economía del País; las intervenciones propias de la atención están centradas en el abordaje de la enfermedad, la complicación y el cuidado paliativo, es decir atención a nivel complementario, afectando directamente el estado financiero del sistema, aumentando la demanda de los servicios descritos, desencadenando mayores gastos y menos eficiencia en la atención; se declara entonces una situación específicamente cultural, razón por la cual el Ministerio de Salud y Protección Social evidencia la necesidad de reformar las atenciones en salud con el fin de mitigar el impacto económico que ha llevado a un déficit importante por las atenciones de alto costo, ineficientes, inoportunas y con cobertura solo en las zonas urbanas; se procura entonces abordar de manera integral la salud de la población colombiana con enfoque en Atención Primaria en Salud (APS), es decir desde los primeros niveles, mitigando de esta manera los altos costos de las enfermedades no identificadas ni tratadas oportunamente, las cuales terminan en complicaciones costosas para el sistema económico y financiero del País.
Entra ante esta necesidad a regir la ley 1751 del 2015 (Estatutaria) la cual realiza cambios importantes en las atenciones en salud con el fin de garantizarla, establecerla y regularla como un derecho fundamental y constitucional el cual debía cumplirse sin restricciones ni barreras que pusieran en peligro la vida de la población, análogamente entra en vigencia la Ley 1753 – Plan de Desarrollo 2014 – 2018 la cual da facultades al Ministerio
15 Fundamentados en la necesidad de mejorar la atención y los recursos del sistema nace la Política de Atención Integral en Salud, la cual mediante Resolución 429 del 2016 anhela mejorar las condiciones de la población, a través de intervenciones basadas en una atención no solo individual sino también familiar y comunitaria, fundamentada en el autocuidado y diferencial para territorios y poblaciones. Para lograrlo se considera oportuna la regulación de cada uno de los actores del sistema, además de la articulación entre Entes Territoriales, Entidades Aseguradoras de Planes de Beneficios (EAPB) e Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), de esta manera se busca impactar directamente en las posibles barreras que puedan afectar la prestación de los servicios a los usuarios.
Surge articulado a la Política un Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) el cual consta de un marco estratégico y operativo para llevar acabo la Política a nivel nacional; dicho marco consta de 10 componentes operacionales los cuales dan un orden para la implementación de las intervenciones y garantizan el seguimiento de las mismas.
El primer componente hace referencia a la caracterización poblacional la cual tiene como objetivo identificar, comprender y responder a las necesidades de sus afiliados; continúa con la regulación de las Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS las cuales definen
16 orientado hacia los resultados, incentivos para el Talento Humano e incentivos para usuarios de acuerdo a su autocuidado; el requerimientos de sistemas de información es uno de los componentes más exigentes del modelo ya que está dirigido a la obtención de datos, procesos, soluciones informáticas, seguridad y privacidad de la información de forma transversal y objetiva; la formación y fortalecimiento del recurso humano en salud y la investigación, innovación y apropiación del conocimiento mediante el fortalecimiento de la capacidad de investigación en salud pública, son los últimos componentes que hacen parte de tan ostentoso Modelo, el cual proyecta un sueño no solo para los encargados de manejar el Sistema a nivel central, también es el ideal esperado por cada uno de los usuarios que día a día se desvanecen y mueren esperando una atención oportuna a sus necesidades de salud física, emocional y mental, sin esperanzas de mejora alguna.
¿Y de dónde salió tan ingeniosa idea?, ¡Salvadora por demás! Hace algunos años ya se había contemplado que la creación de una Ley sería el final a los problemas de inequidad y accesibilidad en salud, la tan nombrada Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral en Salud, esto nos lleva a cuestionar ¿Si la Ley 100 con sus principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación no pudo disminuir las barreras de atención y mejorar el acceso a la misma, ¿Por qué la Política PAIS con su Modelo innovador y Rutas Integrales lo harán?, complejo si se tiene en cuenta que son muchas las desilusiones que el pueblo colombiano ha tenido respecto a proyectos, Leyes, Normas y demás, por algo somos el País de las normas una deroga otra o la sustituye o la complementa, en fin, difícil recuperar la credibilidad en los Sistemas cuando además han sido manejados por personas invadidas por la corrupción y la ambición de poder.
17 inequidades que golpeaban con mayor fuerza a los más pobres, esta promesa no se cumplió y algunas inequidades incluso se acentuaron (13).
Reitera en su tesis lo que muchos afirman respecto a la Ley 100 y sus reformas al sistema de salud; ha sido considerada el “alma mater” de la atención integral cuyo principal
objetivo era ordenar los recursos necesarios para garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tuviesen una relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema, garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios, y garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población tuviese acceso al sistema, mediante mecanismos de solidaridad, que permitiesen que sectores sin capacidad económica suficiente tuvieran acceso y otorgamiento de las prestaciones en forma integral; entonces si se está garantizando cobertura, acceso, oportunidad y equidad ¿Por qué no funcionó? Otro cuestionamiento más que podría aplicarse a las nuevas intervenciones incluyentes propuestas en PAIS, MIAS y RIAS
Se podría afirmar entonces que el abordaje de la salud de forma integral no es un tema nuevo ni poco trabajado, tal vez es uno de los más abordados no solo desde el enfoque social también se ha contemplado desde lo económico y financiero por el gran impacto que ha tenido a lo largo del tiempo.
La inclusión de nuevas normas que sustituyen y complementan las intervenciones en salud, como se argumenta en las Leyes y Resoluciones nombradas anteriormente, ambiciosas por demás y con la pretensión de obtener resultados a corto plazo, mediante la implementación de actividades que requieren nuevas tecnologías con las cuales muchas instituciones no cuentan, partiendo de que uno de los principios fundamentales de las RIAS es la atención en zonas rurales y dispersas, donde se tienen falencias en recurso humano e infraestructura, otra de las premisas que debe tenerse en cuenta al momento de medir impacto basado en resultados.
18 oportunos, tratamientos pertinentes, rehabilitación y paliación a los pacientes que lo requieren además de educación para la salud individual y colectiva dirigida al autocuidado.
Las RIAS orientan las atenciones en base a la evidencia, buenas prácticas y compensación de las necesidades propias de la población objeto. Faculta la incorporación de acciones interdisciplinares individuales, colectivas y poblacionales articulando funciones de los diferentes actores del Sistema y demás entidades que tienen a cargo la prestación de servicios en salud. Dentro de los objetivos de las RIAS está el fortalecimiento de la comunicación y articulación de los diferentes integrantes del sistema para facilitar la identificación del recurso humano apropiado, adecuación de la infraestructura y el manejo adecuado financiero necesario para la regulación de las atenciones; se espera mediante la aplicación de las intervenciones básicas y complementarias resultados óptimos en el estado de salud y la disminución de la morbimortalidad en poblaciones de riesgo.
Para conseguir los resultados en salud las Rutas Integrales se clasifican en diferentes grupos
RIA para el mantenimiento y promoción de la salud con intervenciones dirigidas al
cuidado, detección temprana, protección específica y educación en los diferentes cursos de vida.
Ruta integral de atención en salud con énfasis en grupos de riesgo, dirigido a
generar diagnósticos, tratamiento, rehabilitación, paliación, cuidado y educación en salud.
Los grupos de riesgo priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social son 16 y están definidos así (2):
Población con riesgo o alteraciones cardio–cerebro–vascular y metabólicas
19 Población con riesgo o enfermedades respiratorias crónicas.
Población con riesgo o presencia de alteraciones nutricionales.
Población con riesgo o trastornos mentales y del comportamiento manifiestos
debido a uso de sustancias psicoactivas y adicciones.
Población con riesgo o trastornos psicosociales y del comportamiento. Población con riesgo o alteraciones en la salud bucal.
Población con riesgo o presencia de cáncer. Población materno –perinatal.
Población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas.
Población con riesgo o presencia de zoonosis y agresiones por animales. Población con riesgo o enfermedad y accidentes laborales.
Población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas. Población con riesgo o enfermedades y accidentes
Población con riesgo o enfermedades huérfanas. Población con riesgo o trastornos visuales y auditivos.
Población con riesgo o trastornos degenerativos, neuropatías y autoinmunes.
Ruta integral de atención en salud en eventos específicos.
20 de diferentes factores a lo largo del curso de la vida, de experiencias acumulativas y situaciones presentes de cada individuo influenciadas por el contexto familiar, social, económico, ambiental y cultural; entendiendo que invertir en atenciones oportunas en cada generación repercutirá en las siguientes y que el mayor beneficio de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en un período anterior.
Surgen entonces dudas respecto a considerar esta implementación como “la salvadora”
de un sistema de salud que ha estado en detrimento moral y patrimonial y que difícilmente se recuperará de la noche a la mañana solo por la construcción documental de un Ministerio que busca alguna solución a la situación actual.
Al realizar la búsqueda documental para la construcción de los diferentes análisis se encuentran postulaciones que tienen interrogantes semejantes respecto a la solución de los problemas de salud, es el caso de Germán Alberto Moreno Gómez, Profesor titular de la Universidad Tecnológica de Pereira quien afirma:
21 Otros autores como Álvarez con base en el trabajo de Amartya Sen del desarrollo como libertad, “considera la salud como un derecho fundamental en la medida en que no basta
con explicitarlo (derecho positivo), es necesario trascender el concepto al de oportunidad, entendido como la posibilidad real de acceder a él” (12).
Para Gosepath, quien diferencia entre los derechos legales y los morales, (los primeros se materializan a través de la norma y los segundos son inherentes a condición humana), la salud es un derecho moral de la población como parte del respeto igualitario que merece (12).
Daniels en su libro ¨Justice health care¨ con base en la teoría de la justicia de Rawls, plantea que:
La salud no se debe fundamentar en la estructura del mercado ya que este no permite la igualdad de oportunidades, lo que va en contravía del principio de justicia y afecta el proyecto de vida de los individuos. Aunado a lo anterior, la relación íntima e insoslayable que tiene la salud con el derecho a la vida, ha hecho que desde el punto de vista jurídico haya llegado a ser exigible. He aquí la gran contraposición que existe entre lo reafirmado por la corte constitucional de la salud como un derecho fundamental y un Sistema de Salud creado bajo la teoría neoliberal (12).
Afirmación también postulada en el artículo de la revista médica Risaralda donde se cuestiona que no es suficiente con la creación y expedición de Leyes y Resoluciones que traten de reformar el sistema de salud actual ya que se requiere más una reestructuración desde la conformación misma del sistema, las normas actuales aparentan más un conjunto de buenas pretensiones que no generaran mayores cambios a los ya establecidos.
22 estudio de los grupos poblacionales con diferentes grados de desventaja, consecuencia de la distribución desigual de las condiciones de vida de acuerdo con el sexo, edad y nivel socioeconómico que se desarrollan en ambientes influenciados por el contexto histórico, geográfico, demográfico, social, económico, cultural, político y epidemiológico, en donde se producen relaciones de determinación y condicionamiento (4).
Partiendo de la descripción realizada por el Ministerio en su documento ASIS 2017, en donde se evidencia que la salud está relacionada con diferentes determinantes que condicionan su abordaje, se hace obligatorio estudiar dichas condiciones que pueden afectar la implementación de las rutas integrales en los diferentes entornos, territorios y poblaciones.
Son múltiples las barreras que dificultan el acceso a los servicios de salud, se podrían categorizar en limitaciones geográficas, culturales, administrativas y financieras, que desencadenan afectación en la cobertura, oportunidad y eficiencia de los servicios. Una de las consecuencias de la situación actual de la salud en Colombia es el incremento de las demandas y tutelas a las que son sujetas las entidades prestadoras y aseguradoras en salud ante la necesidad del usuario de acceder de manera oportuna a procedimientos e intervenciones incluidas en los planes de beneficio, lo anterior para conseguir reconocimiento a un derecho fundamental, reconocido constitucionalmente la salud.
23 Estos modelos están centrados en el manejo de la enfermedad por lo tanto se han alejado de lo estipulado por la política PAIS, Atención Primaria en Salud, la realidad actual es que la atención está dirigida a la complicación llevando a la demanda de servicios especialistas en altos niveles de complejidad, disminuyendo la resolutividad en los primeros niveles de atención que es lo que realmente se espera en los nuevos Modelos y Rutas instauradas a partir del 2016. La realidad es que los primeros niveles actúan más como remitentes, quizá por las limitaciones propias del sistema que restringe en los profesionales la autonomía de brindar el tratamiento adecuado para el paciente porque no se puede generar ordenes que aumenten el presupuesto de la institución. A pesar de esta realidad el Estado insiste en el fortalecimiento de los primeros niveles de atención y la Atención Primaria en Salud, comprensible teniendo en cuenta las bondades de la misma y estudios realizados en otros países como Cuba, donde los sistemas de salud siempre han sido manejados desde el primer nivel, haciendo efectivo el recurso financiero y económico del sistema, pero en Colombia tendríamos que empezar por cambiar la formación académica en las diferentes facultades de salud y fortalecer el sistema de reaprendizaje en los profesionales actuales.
Otra de las falencias evidenciadas es el uso inadecuado de los recursos económicos , sistemas de información poco confiables, intermediaciones poco efectivas, servicios efectivos solo para quienes cuentan con capacidad de pago y afiliaciones a planes complementarios o prepagadas, el sometimiento de los profesionales y la desvalorización de su labor, la vulneración del personal encargado de la atención, los resultados deficientes en los indicadores de salud pública, la paralización en los hospitales públicos debido a los desfalcos financieros y ausencia de recurso humano, además de los altos costos de los tratamientos y procedimientos necesarios para el abordaje de patologías de alta complejidad.
24 Blum, desde una perspectiva sistémica sostiene que: el fenómeno de la salud debe entenderse como el proceso continuo de variaciones ininterrumpidas, que acompañan el fenómeno vital del hombre, las cuales son producidas o influidas por factores hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como por factores o acciones provenientes de los servicios de salud (15).
Esta descripción es la que más se acerca a los conceptos establecidos desde nuestra formación y nuestra normativa, donde se debe garantizar la atención continua, con oportunidad, disminuyendo las barreras de acceso y brindando integralidad en los servicios, donde los principales actores sean las instituciones y sus prestadores.
Otra afirmación no menos relevante realizada por Jara Navarro, María Inés, pone en contexto el papel determinante del estado y el mismo individuo frente a la salud como un derecho y por ende los deberes inmersos para conseguirla:
25 Es indiscutible que brindar atención en salud integral no es opcional, hace parte de la vida misma; para conseguirse requiere la actuación del individuo mismo (paciente), además del Estado, personal médico, administrativo, entes reguladores y demás actores que lleven a cabo todo lo que este a su alcance; para lograrlo se debe fidelizar al paciente, ya que si no hay adherencia, autocuidado y responsabilidad frente a su estado de salud, difícilmente gozará de ella y los resultados en la misma no serán los esperados.
Respecto a la corrupción, punto álgido por demás teniendo en cuenta que es uno de los cánceres que ha tenido mayor impacto y no precisamente positivo en los resultados esperados en salud, se podría decir que es uno de los aspectos trazadores que ha marcado los diferentes sistemas entre estos el de salud. Es claro que se requiere una reforma al sistema y su estructura desde la operación hasta la conformación directiva de las instituciones, la cual está incluida en la normatividad vigente PAIS, MIAS y RIAS, pero ¿Será que se ha tenido en cuenta que gran parte de la corrupción es cultural y adquirida desde el principio de los tiempos?
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5. METODOLOGÍA:
5.1 Estudio descriptivo
La monografía se desarrolla bajo marco conceptual que permite describir el contexto reconociendo experiencias de varios autores; se realiza análisis de las Rutas Integrales identificando aspectos relacionados a la Política Integral y la realidad del sistema de salud incluyendo entes rectores, aseguradores, prestadores y usuarios. Se encontraron algunas limitaciones a pesar de evidenciarse suficiente información sobre la normatividad, estructuras de modelos de atención y rutas integrales; no se evidencia información relevante publicada sobre los resultados de la implementación posiblemente porque en la actualidad está en proceso de adopción, es entendible que esta limitante afecta el punto de vista académico, pero talvez represente la oportunidad para incentivar la investigación al respecto de los actores que están trabajando en la misma.
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6. RESULTADOS:
Al ser un estudio descriptivo sobre un tema relativamente nuevo en su implementación, los resultados aún no podrían ser medidos; en la actualidad se están siguiendo los lineamientos técnicos y operativos publicados en agosto del 2018 mediante Resolución 3280, se espera que las rutas integrales inicien su implementación en febrero del 2019 de forma progresiva, de acuerdo a la inclusión de nuevas tecnologías y recurso humano; por esta razón el estudio realizado ha sido más de análisis conceptual basado en experiencias registradas de anteriores normas y políticas y estado actual de la salud en Colombia.
7. DISCUSIÓN:
Posterior al análisis realizado durante el desarrollo de la presente monografía se evidencia en varias literaturas una percepción de expectativa frente a los resultados esperados posterior a la implementación de la Rutas Integrales de Atención en Salud y la relación directa con la situación actual de salud en Colombia.
28 Lo anterior lleva a proponer la generación de nuevas relaciones contractuales entre Aseguradores e IPS, de tal modo que se garantice un cubrimiento integral de servicios tal como está establecido en la norma y las intervenciones incluidas en las RIAS.
Las relaciones contractuales podrían darse bajo la modalidad de paquete para los sitios de difícil acceso, lo cual permitiría establecer grupos de servicios de acuerdo con las necesidades individuales y colectivas, generando resultados positivos en los costos, disminuyendo los gastos que podrían generarse de atenciones en niveles de alta complejidad por la no captación desde APS y manejo integral del riesgo.
Las Entidades Aseguradoras de Planes de Beneficio son las directamente responsables de dirigir estrategias enfocadas en la identificación del riesgo, con el objetivo de generar acciones e intervenciones dirigidas a la disminución de factores que los determinen y las complicaciones propias del mismo; desde la Política y sus Modelos operacionales se establece que el Asegurador es el “dueño” del paciente desde su captación,
aseguramiento, caracterización y definición de estrategias para disminuir el riesgo, es decir encargado directo del mismo, responsabilidad que se le traslada a las IPS y sus prestadores.
Si se logra la articulación efectiva entre los principales actores del sistema de salud se garantizará la resolución de la mayoría de necesidades en los primeros niveles de atención; la atención en los complementarios seria mínima optimizando los recursos financieros y de estancia del sistema; solo los casos de enfermedades de alto costo requerirían rehabilitación y paliación
En la revisión sistemática también se encontró que continúan los inconvenientes de accesibilidad y equidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; la Ley 100 generó avances en cuanto a descentralización, manejo financiero, crecimiento empresarial de prestadores y aumento de cobertura, pero han sido “paños de agua tibia”
29 es la cobertura total en salud a la población Colombiana, mediante el aseguramiento en los diferentes regímenes, sin tener en cuenta acceso y calidad de la atención; dos de los mayores afectados han sido la prevención y la salud pública, a pesar de la intención explicita del sistema de la detección temprana y menos tratamientos, continuamos en una atención concentrada en la enfermedad.
Es esta la causa más relevante por la cual los pacientes de riesgo solicitan atención cuando ya se encuentran con complicaciones, lo que impacta directamente los indicadores y desmejora la expectativa y calidad de vida. La educación brindada a los principales actores del sistema (personal médico y asistencial) está enfocada en la atención de la patología, en la cátedra no se le ha dado la relevancia a la formación en Atención Primaria en Salud, inclusión de determinantes sociales y entornos los cuales tienen relación directa con el estado de salud del individuo. Las facultades solo buscan rentabilidad, aumentar sus ingresos sin importar la calidad de la formación ni la caracterización demográfica y poblacional propia de nuestro país.
El mal nombrado pago por incentivos es otro tema que también se debe abordar con la implementación de las RIAS y los modelos de atención, ya que dicho pago se debe realizar más basado en los resultados en salud y así es como lo tiene estipulado la Política, esperemos que se instaure como esta lineado y no continuemos con pagos por eventos y restricciones de servicios para no “gastar en cosas innecesarias” como lo dirían
los gerentes y financieros de las instituciones. Esta situación solo ha llevado al incremento de tutelas y derechos de petición para garantizar un derecho constitucional, la salud.
30 contaran con sostenibilidad y con los mismos servicios ineficaces a los que está acostumbrada la población; a no ser que se estipulen normas sancionatorias que obliguen al cumplimiento de lo establecido, tristemente la falta de ética y nuestra cultura facilista nos lleva a recurrir a este tipo de instancias para llevar a cabo lo normado.
La presente monografía tiene algunas limitaciones, entre las cuales se presenta poca bibliografía debido a que el tema de implementación es reciente y aún no hay estudios que evidencian resultados objetivos en salud, solo se cuenta con literatura comparativa con normatividad anterior y estado actual del sistema basado en lo establecido desde la Ley Estatutaria, el Plan Decenal y Planes de Desarrollo. Para próximas investigaciones es recomendable la ampliación de otras fuentes a nivel internacional y sistemas similares a los propuestos en PAIS. Esta restricción no debe constituir una limitación al aporte académico sobre un tema de reciente incursión, pero con un trayecto transversal y trazador en el sistema de atención integral en salud.
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Articular las intervenciones realizadas por los diferentes actores del Sistema General de Seguridad en Social con los programas de Protección Específica, Detección Temprana y Salud Pública con el fin de fortalecer y garantizar la atención integral propuesta por la política PAIS en el individuo, familia y comunidad, en los diferentes entornos, incluyendo los determinantes que pueden impactar el estado de salud.
Se evidenció que los factores determinantes de mayor impacto que generan
barreras en la atención en salud están relacionados con el acceso a los servicios y la oferta en zonas rurales y dispersas.
Se observa que en el sistema de salud se cuenta con intervenciones facilitadoras
31 Se puso de manifiesto que la Red de prestadores con competencias suficientes
para la implementación de las RIAS a nivel nacional es deficiente, ya que pocas tienen los servicios y tecnologías estipuladas para la aplicación de las intervenciones propuestas, para lograr dar alcance a las rutas se deben generar negociaciones y contratos con los Aseguradores que garanticen la oferta de los servicios requeridos.
Se determina que los prestadores de la salud, no cuentan con la formación
adecuada en Atención Primaria en Salud, evidenciándose la necesidad de actualizar la cátedra desde el pregrado incluyendo asignaturas relacionadas con programas de Promoción y Prevención de la salud y atenciones en primeros niveles de atención.
Se considera que el abordaje de la salud no debe ser únicamente enfatizado en
los resultados de indicadores basados en el cumplimiento de una norma, debe tener más un giro hacia una política universal que tenga como principal objetivo la preservación y cuidado de la salud bajo acciones éticas y morales.
Se evidencia la necesidad de la creación de un sistema de salud flexible en cuanto
al acceso, integrado al ser holísticamente desde lo físico, emocional y ambiental que satisfaga las necesidades no solo del individuo sino también de las comunidades.
Se Identifican las diferentes condiciones que permiten la realización de las
actividades propuestas como facilitadores en la atención, para llevar a cabo APS.
Se verifica que los recursos económicos y la capacidad instalada en el sistema de
32 Se determina que la inclusión de nuevos tamizajes deberá estar sujeta a
progresividad de la norma y a la adquisición de nuevas tecnologías por parte de los prestadores y aseguradores.
Se refuerza los conceptos respecto a afirmar que las prestaciones de los servicios
de salud deben ser considerados un derecho fundamental y que para dar cumplimiento a la norma deben estar ligados a la Atención Primaria en Salud (APS)
Se corrobora la importancia de impartir educación al usuario durante la atención
ya que de esta manera conocerá su condición de salud y el cuidado que debe ejercer para evitar complicaciones
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