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* Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana. † Residente de Cirugía del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”.
‡ Departamento de Gastroenterología del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruíz Cortines”, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, Ver.
§ Departamento de Gastroenterología del Hospital General de la Secretaría de Salud. Veracruz, Ver.
Departamento de Gastroenterología del Hospital General del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado. Veracruz, Ver.
¶ Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana.
** Director del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruíz Cortines” del Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, Ver. Recibido para publicación: 31-01-01.
Aceptado para publicación: 04-06-01.
Resumen
Objetivo: conocer la frecuencia y características anatomo-clínicas del cáncer del esófago en la ciudad de Veracruz.
Tipo de estudio: observacional, retrospectivo.
Material y método: revisión de los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de cáncer del esófago, detec-tados mediante procedimiento endoscópico, realizado en los servicios de gastroenterología de las Instituciones del Sector Salud de la ciudad de Veracruz (Hospital General de la Se-cretaría de Salud, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortínes del Instituto Mexica-no del Seguro Social y del Hospital General del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los trabajadores del Esta-do), en el periodo comprendido entre 1996 y 1999.
Resultados: se detectaron 42 casos de cáncer del esófago en 5,083 endoscopias realizadas en los cuatro años, que corresponden a 0.83 casos por cada 100 endoscopias rea-lizadas, con una frecuencia de 10.5 pacientes por año y equivalen a 1.49 casos por cada 100.000 habitantes. El gru-po de edad con mayor frecuencia se encontró entre la sex-ta y ocsex-tavas décadas y predominó en una relación de 4:1 el sexo masculino sobre el femenino.
Los factores de riesgo identificados fueron: tabaquismo y alcoholismo e historia de neoplasia familiar en 75% de los casos y el tiempo que transcurrió entre el inicio de los sínto-mas y la fecha del diagnóstico fue de 14 a 16 meses. Las características clínicas predominantes fueron las correspon-dientes a obstrucción del esófago y el ataque al estado ge-neral y en 50% de los casos existían evidencias clínicas de invasión a otros órganos.
El sitio de localización más frecuente del tumor fue el tercio inferior, seguido del tercio medio y la forma predominante
Summary
Objective: To know the frequency and anatomo-clinical char-acteristics of esophageal cancer in the city of Veracruz, México.
Design: Observational and retrospective study.
Material and Method: Revision of the clinical papers of pa-tients with diagnosis of esophageal cancer demonstrated by endoscopic procedure carried out at the Gastroenterologic Services of Health Care Hospitals in the city of Veracruz (Gen-eral Hospital, Secretaría de Salud, Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortínes, Instituto Mexicano del Seguro Social, and General Hospital, Instituto de Seguridad Social y Servi-cios para los Trabajadores del Estado), within the period be-tween 1999 and 1999.
Results: Forty two cases of esophageal cancer are presented from 5,083 endoscopic procedures carried out during the pe-riod of 4 years, with a rate of 0.83 cases for each 100 endo-scopies, with and average of 10.5 new cases per year, and a rate of 1.49 cases for each 100,000 inhabitants. The most fre-quent age of presentation was between the sixth and eight decade, males predominating over females in a 4:1 ratio. The identified risk factors were the high rate of cigarette and alcohol consumption and a family history of neoplasm up to 75% of the cases; time had passed between the be-ginning of the symptoms and the diagnosis made varies from 14 to 16 months in our series. The predominant clinical char-acteristics were esophageal obstruction with severe attack on the general state of health, and in more than 50% clini-cal evidence of invasion to other organs were detected. The site of highest rate of incidence of the localization of the tumor was in the inferior third of the esophagus, fol-lowed by the middle third, and macroscopic appearance as infiltrating mass and as polypoid mass. Half of the cases
Frecuencia y características anatomoclínicas de cáncer
de esófago. Estudio multicéntrico de las Instituciones del
Sector Salud, en la ciudad de Veracruz
corresponded to epidermoid carcinoma of the histologic va-riety and the other half to adenocarcinoma. In addition, the well differentiated type was predominant.
Esophageal resection was done in only 9.52% of the cases with esophagogastric reconstruction by means of an gastric ascendence, and at the moment of termination the study only four patients are alive, two with tumoral activity and remaining two without tumor activity (4.76%).
The obtained results are comparable with those published in the Mexican and world literature, calling the attention to our series because the majority of the patients were Stages III and IV at the moment of the diagnosis and we consider that the inefficient results of treatment are precisely because of the advance stage of the illness.
Key words: Esophageal cancer, Frequency. fue la proliferante y polipoide. Correspondió a carcinoma
epidermoide 50% y la otra mitad a adenocarcinoma, predo-minando el tipo bien diferenciado.
Solamente en 9.52% fue factible la resección esofágica con ascenso gástrico y del total de pacientes que comprende el estudio sólo sobreviven cuatro, dos de ellos con actividad tumoral y dos (4.76%) sin actividad tumoral a los dos y tres años de haber sido intervenidos quirúrgicamente.
Los resultados obtenidos son comparables con lo publica-do en la literatura nacional y extranjera, llamanpublica-do la aten-ción que en nuestra serie, la mayoría de los pacientes se encontró en estadios III y IV al momento del diagnóstico, por lo que la terapéutica realizada fue ineficaz por lo avan-zado de la enfermedad.
Palabras clave: cáncer del esófago, frecuencia.
Introducción
El carcinoma del esófago es una enfermedad descrita desde hace 2,000 años y se considera como una entidad poco fre-cuente, pero de comportamiento agresivo y curso clínico pro-gresivo, cuyo diagnóstico en nuestro medio se realiza en for-ma tardía, por lo que los resultados del tratamiento son bas-tante pobres.
Representa en todo el mundo, 1.5% a 2% de los tumores malignos, aunque su frecuencia varía dependiendo de la si-tuación geográfica, pues existen regiones que se consideran de mayor riesgo que otras. En Asia en el poblado de Linxian, de la provincia de Honan de China, el litoral del mar Caspio, las repúblicas soviéticas de Kazakstan y Turkem e Irán, son conocidos como el cinturón del cáncer esofágico asiático y como las zonas de más elevado riesgo en el mundo. En Amé-rica latina existen también algunos países con riesgo elevado tales como: Colombia, Chile, Argentina y Uruguay(1-3).
Existen también zonas de mediano riesgo, localizadas en África del Sur, Bombay y Singapur y las zonas de menor riesgo se localizan en Nueva Zelanda, Europa e Israel(4-6).
En Estados Unidos de Norteamérica se estima alrededor de 12,000 nuevos casos diagnosticados por año y se ha obser-vado en las últimas décadas un incremento anual en su fre-cuencia(7-9).
En México el carcinoma del esófago representa 1.3% de todas las neoplasias malignas en las instituciones del Sector Salud, ocupa el cuarto lugar en los reportes de la Comisión del estudio y seguimiento de cáncer del aparato digestivo en los hospitales del área metropolitana(10,11).
Las variaciones en la frecuencia y en la distribución geo-gráfica se consideran secundarias a los diversos factores de riesgo a los que están expuestos los habitantes de ciertas re-giones; entre ellos, la deficiencia nutricional, sobre todo en
vitamina A y riboflavina, lo que asociado a la ingesta de fac-tores potencialmente carcinogenéticos como las nitrosami-nas, la aflatoxina y las micotoxinitrosami-nas, aumentan en forma con-siderable su riesgo(12-14), la ingesta de alcohol(15-17), sobre
todo asociado a tabaquismo que multiplica el riesgo de apa-rición de carcinoma (23-25).
La historia familiar de neoplasias sobre todo del aparato digestivo, relacionadas a mutaciones en el gen P53 que se aso-cia a la metaplasia en la enfermedad de Barrett(18-21). Así como
la agresión a la mucosa esofágica por la exposición al ácido en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la ingesta de sus-tancias cáusticas, en la acalasia, en la deficiencia de hierro y finalmente la asociación a papilomavirus humano(22-28).
La localización más frecuente del carcinoma esofágico es en el tercio medio 50%, seguido del tercio inferior en 35% y el sitio menos frecuente es el tercio superior con 15%. La variedad histológica entre 70 y 80% corresponde al carcino-ma epidermoide, mientras que 20 a 30% restante correspon-den al acorrespon-denocarcinoma(29).
La cirugía es el único procedimiento que puede ofrecer curación a estas neoplasias. Recientemente Miller y Lehnert en Inglaterra y Yoshida en Japón han reportado superviven-cia hasta de 70 a 80% a 5 años, cuando se detecta el padeci-miento en los estadios I y II, aunque en la mayoría de los reportes, la supervivencia en general no es superior a 35% en todas las series publicadas(30-36).
Con fines paliativos, se ha usado la ablación tumoral me-diante fotodinamia térmica o utilización de láser Nd:YAG, al igual que la colocación de prótesis, lo que ha mejorado la calidad de vida de los pacientes, pero no ha incrementado las tasas de supervivencia(37-40).
estadística-edigraphic.com
mente no existen diferencias significativas en los protocolos que lo utilizan(41-43).
Se debe recurrir a la quimioterapia solamente en forma complementaria a la cirugía, en los pacientes con adenocar-cinoma, con lo cual se logra incrementar la supervivencia en estos pacientes, aunque no significativamente(44-48).
En virtud de que en la ciudad de Veracruz, no existen tra-bajos publicados sobre la incidencia del carcinoma del esó-fago se decidió realizar el presente estudio con la finalidad de conocer la frecuencia del cáncer del esófago en los distin-tos hospitales del Sector Salud de la ciudad de Veracruz, en el periodo comprendido entre 1996 y 1999. Estudiar sus ca-racterísticas clinicopatológicas y analizar los resultados del tratamiento medicoquirúrgico utilizado en nuestras institu-ciones médicas.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo y observacional de los estudios endoscópicos de las vías digestivas altas, en los Ser-vicios de Gastroenterología de los Hospitales del Sector Sa-lud de la ciudad de Veracruz (Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Hospital Ge-neral de la Secretaría de Salud (HGV) y Hospital GeGe-neral del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Traba-jadores del Estado (ISSSTE), durante el periodo comprendi-do entre enero de 1996 y diciembre de 1999.
En cada caso se revisó el expediente clínico, de los pa-cientes, se analizan los siguientes parámetros: edad, sexo, antecedentes familiares y personales, factores de riesgo, fe-cha de inicio de los síntomas, características clínicas, hallaz-gos del estudio endoscópico, resultado del estudio anatomo-patológico, extensión del tumor, tipificación de acuerdo al Sistema TNM del American Joint Committee of Cancer(31),
el tipo de tratamiento realizado y los resultados del mismo.
Resultados
Durante el periodo estudiado se realizó un total de 5,083 esofagoscopías en los tres hospitales, de las cuales 2,985 (58.33%) fueron practicadas en el IMSS, 1,046 (20.58%) en el HGV y 1,072 (21.09%) en el ISSSTE.
Aspectos epidemiológicos
En total se diagnosticaron 42 casos, con un promedio anual de 10.5 casos nuevos. Se consideró que la población de in-fluencia en las Instituciones del Sector Salud de Veracruz es de 704,638, y se estableció una incidencia de 1.49 por 100,000 habitantes.
Referente a la distribución por años, se apreció que en 1996 se reportaron sólo ocho casos, con tendencia a
incre-mentarse en el transcurso de los siguientes, para 1999, el número de casos se elevó a 13 casos. Con promedio de 10.5 casos nuevos por año en el periodo estudiado.
En relación con las instituciones, el primer lugar lo ocupa el IMSS con 31 casos (73.81%), el ISSSTE con seis casos (14.29%), y solamente cinco casos (11.90%) encontrados en el Hospital General de la Secretaría de Salud como se apre-cia en el cuadro I.
Con relación a la frecuencia del cáncer de esófago por estudio endoscópico realizado, la tasa global en los cuatro años fue de 0.83 por 100 estudios. Observándose que en 1996 fue de 0.62, y que se incrementó en los siguientes años, hasta ser de 1.11 en 1999, como se aprecia en el cuadro II.
Si se toma en cuenta el número de habitantes de la región de influencia de la ciudad de Veracruz, que es de 704,632 habitantes, la tasa anual fue de 1.49 casos por cada 100,000 habitantes al año.
La edad de los pacientes osciló entre los 35 y 90 años, con frecuencia más elevada entre la sexta y octava décadas de la vida, en donde se encontró el 65.72% de los casos. La edad de mayor presentación fue la séptima década en donde se presen-taron 19 pacientes (45.24%) para descender progresivamente en los extremos de la vida, como se aprecia en el cuadro III.
El sexo predominante fue el masculino en 34 casos que correspondió a 80.95% de los casos, mientras que sólo se presentó en ocho pacientes del sexo femenino con 19.05%.
Cuadro I. Casos de cáncer del esófago. Distribución por institución y por año
Institución
Año IMSS Secretaría de Salud ISSSTE Total
1996 5 2 1 8
1997 8 1 2 11
1998 7 1 2 10
1999 11 1 1 13
Total 31 5 6 42
Promedio
anual 7.75 1.25 1.50 10.5
Cuadro II. Tasa de cáncer del esófago por estudio realizado
Año No. casos No. estudios Tasa por 100 estudios
1996 8 1,292 0.62
1997 11 1,396 0.88
1998 10 1,220 0.82
1999 13 1,175 1.11
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo, se identificaron los siguien-tes: dieta hipoproteica rica en hidratos de carbono 40 casos (95.24%), tabaquismo en 33 casos (78.57%), alcoholismo en 31 casos (73.80%), e historia familiar de neoplasias en 12 casos (28.57%).
En 30 casos (71.43%) historia de reflujo gastroesofágico, desgraciadamente en ningún paciente se pudo demostrar la existencia previa de displasia de la mucosa esofágica o en-fermedad de Barrett, sobre todo en los 19 casos en que el diagnóstico histológico correspondió a adenocarcinoma.
Características clínicas
Tiempo de evolución. En la mayoría de los casos el tiem-po transcurrido entre el inicio de los síntomas y la fecha del establecimiento del diagnóstico fue muy prolongada, porque solamente cuatro casos (9.52%), acudieron antes de los seis meses. Mientras que los 38 restantes (90.48%) lo hicieron en forma tardía, oscilando entre 7 y 25 meses.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas predomi-nantes correspondieron a síntomas de obstrucción en cerca de 80%, sintomatología propia del reflujo en 75% y mani-festaciones de ataque al estado general en 57.14%, hemo-rragia en sólo 11.90% y manifestaciones de extensión ex-tradigestiva, como tos en 54.76% e hipo en 11.90% y ade-nomegalia en 9.52%.
A la exploración física predominaron las manifestaciones de anemia en cerca de 61.90% de los casos, seguido de des-nutrición en 57.14% y adenopatía cervical en el 38.09% y hepatomegalia metastásica en 4.76% (Cuadro IV).
Anatomía patológica
Localización del tumor. El sitio de localización del tumor fue en la unión cardioesofágica en 19 casos (45.24%), segui-da de 18 casos (42.86%) en el tercio inferior, y el tercer sitio
reportado en frecuencia fue el tercio medio con 5 casos (11.90%) (Cuadro V).
Aspecto macroscópico de la lesión. La imagen endoscó-pica predominante fue la estenosante en 35 (83.34%), se-guida con casi igual número la polipoide en cuatro casos (9.52%), y en tres casos predominó el aspecto ulcerado de la lesión (7.14%).
Tipo histológico. Correspondieron a la variedad epider-moide 23 casos (54.76%) y 19 casos (45.24%) fueron diag-nosticados como adenocarcinoma.
Diferenciación histológica. Fueron catalogados por el anato-mopatólogo como bien diferenciados 30 casos (71.43%), y 12 casos (28.57%) como moderadamente diferenciados; no se encontró ningún caso de tumor indiferenciado.
Cuadro III. Edad
Grupo de edad No. casos %
11-20 0 0
21-30 0 0
31-40 1 2.38
41-50 2 4.76
51-60 9 21.43
61-70 19 45.24
71-80 8 19.05
81-90 3 7.14
90 o + 0 0
Cuadro IV. Principales manifestaciones clínicas
Síntomas No. casos %
Náusea y vómito 35 83.33
Dolor 32 76.19
Disfagia 32 76.19
Regurgitación 31 73.81
Agruras 31 73.81
Sialorrea 28 66.67
Ataque al edo. gral. 24 57.14
Tos 23 54.76
Hemorragia 5 11.90
Hipo 5 11.90
Adenopatía 4 9.52
Signos No. casos %
Ademia 26 61.90
Desnutrición 24 57.14
Adenomegalia 16 38.09
Hepatomegalia 2 4.76
Cuadro V. Localización y aspecto macroscópico del tumor
Sitio de localización No. casos %
Tercio medio 5 11.90
Tercio inferior 18 42.86
Unión cardioesofágica 19 45.24
Total 42 100.00
Tipo de tumor
Ulcerado 3 7.14
Estenosante 35 83.34
Polipoide 4 9-52
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Estadificación tumoral
En la presente serie se utilizaron los siguientes estudios para estadificación: telerradiografía de tórax en 39 casos (92.86%), que reportó evidencia de metástasis pulmonar en 23.81%. En seis pacientes 14.28% se efectuó ultrasonido hepático, que demostró en dos casos metástasis (33.33%). Tomografía axial computada en cinco casos (11.90%), que demostraron invasión a bronquio y estructuras mediastinales vecinas en tres casos (60.0%). Rastreo óseo en tres casos (7.14%) sin evidencia de lesión ósea metastásica. En ningún caso se usó ultrasonido endoscópico, por no contar con di-cho recurso en nuestras instituciones.
La estadificación reveló los siguientes datos: estadio I 0 casos, estadio II 2 casos (4.76%), estadio III 20 casos (47.62%), estadio IV 20 casos (47.62%).
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico. De los 42 pacientes, solamente
en ocho casos (19.04%), se efectuó un procedimiento qui-rúrgico, de los cuales fue paliativo en cuatro casos (9.52%) y que consistió en toma de biopsia de la lesión y colocación de gastrostomía para alimentación.
En cuatro casos (9.52%), se realizó esofagectomía con ascenso gástrico y esófago-gastroanastomosis, procedimiento que el cirujano consideró como curativo.
A los 34 pacientes restantes (80.95%) solamente se les realizó la endoscopía con biopsia de la lesión esofágica y no se efectuó ningún tipo de cirugía.
Radioterapia. Fue aplicada a 15 pacientes (35.71%),
como único recurso terapéutico y en ninguno de los casos operados se aplicó en el postoperatorio.
Quimioterapia. Se le proporcionó a 21 pacientes (50%).
El esquema consistió en la combinación de 5 fluorouracilo con adriamicina por ciclos mensuales de 6 a 12 meses de duración.
Evolución
Al momento de concluir el estudio, 38 pacientes (90.48%) habían fallecido. Solamente cuatro pacientes se encontraron con vida (9.52%), de los cuales dos de ellos (4.76%) pre-sentaban datos de actividad tumoral y dos de ellos (4.76%) se encontraron sin actividad tumoral, a 2 y 3 años de haber sido intervenidos quirúrgicamente. Como se muestra en el cuadro VI.
El cáncer del esófago es una entidad, que aunque poco frecuente en nuestro medio, se puede considerar como grave y con pocas posibilidades de curación.
Discusión
A nivel mundial, la incidencia es variable, y en nuestro país, la frecuencia varía de 1.5 a 2.0 por 100,000 habitantes, ocupa el cuarto lugar entre las neoplasias del aparato diges-tivo y correspondió a 2% de todos los tumores malignos que afectan al ser humano. En virtud de que no existen publica-ciones al respecto en nuestro estado, se considera de impor-tancia, realizar un estudio retrospectivo para determinar su frecuencia y características clínicas, basados en los casos de cáncer esofágico, encontrados en estudios endoscópios rea-lizados en los principales centros hospitalarios de la ciudad de Veracruz, en los últimos cuatro años.
Durante el periodo comprendido entre 1996 a 1999 (cuatro años), se realizaron 5,083 endoscopías digestivas altas, se en-contraron 42 casos con cáncer del esófago, que corresponden a una tasa de 0.83 x 100 estudios realizados, con promedio anual de 10.5 casos nuevos y una tasa de 1.49 casos por 100,000 habitantes. Estas cifras comparado con la literatura nacional y extranjera, sitúa a nuestra ciudad como zona de baja inciden-cia, comparado con la población de los Estados Unidos de Norteamérica, Europa, Asia y Sudamérica(7-11).
Los factores de riesgo detectados en la población analiza-da fueron funanaliza-damentalmente: alto índice de tabaquismo y al-coholismo hasta en 78% y en cerca de 30% existía anteceden-tes de neoplasias en la familia. Desgraciadamente en ninguno de los 19 casos de los adenocarcinomas localizados en el ter-cio distal del esófago se pudo demostrar la existencia de en-fermedad de Barrett con displasia, aunque clínicamente en 70% de los casos, presentaron síntomas de reflujo gastroesofágico. Las características clínicas del grupo estudiado, son simi-lares a lo publicado por otros autores, porque la edad de pre-sentación ocurrió entre la sexta y octava décadas de la vida, predominó en 80.95% en el sexo masculino y las manifesta-ciones clínicas en 92.86%, correspondió a la forma obstruc-tiva, con predominio de dolor, disfagia, náusea, vómito y sia-lorrea, con ataque al estado general. Así mismo, gran número de casos que alcanzó cerca de 60% tenía además manifesta-ciones de invasión a otros órganos vecinos e inclusive a dis-tancia y en 60% existía desnutrición de II a III grado. Llama la atención, el gran tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de establecerse el diagnóstico, en cerca de 90% de los pacientes, y situación que refleja
Cuadro VI. Resultados del tratamiento
Supervivencia No. casos %
Defunciones 38 90.48
Vivos 4 9.52
Sin actividad tumoral 2 4.76
escasa cultura médica en la población, que se tradujo en po-bre pronóstico, porque 95.24% de los casos se incluyó en los estadios III y IV, considerados como avanzados y solamente 4.76% en estadio II. Ninguno de los casos se detectó en esta-dios iniciales, lo que obviamente se reflejó en los resultados obtenidos en el manejo de ellos.
Nuestra serie muestra diferencia con lo publicado en la literatura universal en cuanto al sitio de localización del tu-mor, porque 45% se localizaron en la unión cardioesofágica y 42.86% en el tercio inferior, mientras que en varios repor-tes predomina en el tercio medio. Esta diferencia se debe al elevado número de adenocarcinomas encontrados(6,8-10,21,30).
Histológicamente la mayoría de los tumores fueron bien diferenciados en las dos terceras partes de los casos y mode-radamente diferenciados en la tercera parte de ellos; y la for-ma for-macroscópica predominante fue la de estenosante, segui-da de la forma polipoide.
Solamente en cuatro de los casos se pudo realizar esofa-gectomía con ascenso gástrico y esófago-gastroanastomosis, que son los que se encuentran actualmente vivos; de ellos, dos casos tienen evidencia de actividad tumoral y solamente dos casos (4.76%) de nuestra serie se encuentran vivos sin actividad tumoral en un lapso de dos y tres años de supervi-vencia. Los cuatro casos recibieron radioterapia y quimiote-rapia con 5 fluorouracilo y adriamicina. Ninguno de los pa-cientes fue sometido a terapia abrasiva, y en cuatro pacien-tes se realizó únicamente gastrostomía.
Se ha considerado, que solamente los casos detectados oportunamente en estadios I y II, tienen supervivencia hasta de 70%, sin embargo, esta situación ocurre en países en don-de por su elevada frecuencia, se tienen campañas don-de don- detec-ción oportuna del cáncer esofágico, fundamentalmente en los estudios publicados en población asiática, en donde llega a detectarse hasta en 40% de los casos en estadios iniciales. Desgraciadamente en nuestro medio, por la baja cultura mé-dica, no ha sido posible detectar los casos en forma oportu-na(34,35,37-39,43,48).
Se concluye que el cáncer del esófago es una entidad con baja frecuencia en nuestro medio; es conveniente que las autoridades del Sector Salud de nuestra entidad, establezcan medidas de promoción consistentes en orientar a la pobla-ción general, para que acuda en forma oportuna a los servi-cios médicos cuando exista sintomatología digestiva alta, para que se realicen los estudios endoscópicos, que permitan de-tectar con mayor rapidez los casos, y ofrecer mejor expecta-tiva de vida a los pacientes.
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