Fecha de aceptación: noviembre 2012
Alta prevalencia de resistencia a los
antibióticos en Escherichia coli
uropatógena comunitaria, detectada
en hospitales de Hermosillo, Sonora
Navarro Navarro Moisés* Robles Zepeda Ramón E* Garibay Escobar Adriana* Ruiz Bustos Eduardo* Escobar López Román** Velázquez Contreras Carlos A*
High prevalence of antibiotic resistance
in community-acquired uropathogenic
Escherichia coli determined in hospitals
from Hermosillo, Sonora
Resumen
antecedentes. Varios estudios han demostrado una alta prevalencia de multirresistencia a los antibióticos para Escherichia coli uropatógena comunitaria. La prevalencia de aislamientos resistentes es variable en distintas regiones y es importante realizar una vigilancia para seleccionar la terapia empírica.
material y método. Se estudiaron 767 aislamientos de E. coli uropatógena comunitaria del Centro Médico Dr. Ignacio Chávez (CMIC), el Hospital San José (HSJH), y el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES), de la Ciudad de Hermosillo, durante un año (2008-2009). Las pruebas de identificación y de susceptibilidad a los antibióticos se realizaron utilizando los sistemas Vitek2 y MicroScan. La detección de la producción de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) se realizó por el método de sinergia de doble disco con y sin ácido clavulánico.
resultados. Las mayores tasas de prevalencia de resistencia entre los aislamientos se observaron frente al sulfame-toxazol-trimetoprim, la aminopenicilina-inhibidor, y la cefazolina, con acumulados de 54.4%, 37.0% y 21.5%, respecti-vamente. La menor prevalencia de resistencia se observó frente a la nitrofurantoína (0.0-11.3%) y la cefoxitina (9.9%); mientras que 15.5% de los aislamientos fueron productores de BLEE.
conclusiones. En los aislamientos de los tres hospitales existe una alta tasa de resistencia frente al sulfametoxazol-trime-toprim, la aminopenicilina-inhibidor y la cefazolina. En el CMIC y el HSJH existe una alta prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas. Estos resultados constituyen un motivo de inquietud y obligan a realizar un seguimiento estricto en los próximos años.
Palabras clave: Escherichia coli uropatógena, resistencia antibióticos.
Abstract
background. Several studies have shown a high prevalence of multidrug resistance to antibiotics in community-acquired uropathogenic Escherichia coli. The prevalence of resistant isolates is variable in different regions and it is important to conduct surveillance studies to select empirical treatment.
material and method. We studied 767 isolates of community-acquired uropathogenic Escherichia coli from Dr. Ignacio Chavez Medical Center (ICMC), San Jose Hospital (SJH), and Children’s Hospital of Sonora (CHS) of the City of Hermosillo, over a one year period (2008-2009). Identification tests and antibiotics susceptibility assays were performed using Vitek2 and MicroScan systems. The detection of extended-spectrum β-lactamases (ESBL) production was determined by means of double disk synergy with and without clavulanate.
results. The highest antibiotic resistance rates were observed to sulfamethoxazole-trimethoprim, aminopenicillin-inhibi-tor, and cefazolin, with accumulated 54.4%, 37.0%, and 21.5%, respectively. In contrast, the lowest resistance rates were observed against nitrofurantoin (0.0-11.3%), and cefoxitin (9.9%). Around 15% of the isolates were ESBL producers.
conclusions. There was a high antibiotic resistance rate to sulfamethoxazole-trimethoprim, aminopenicillin-inhibitor, and cefazolin in the isolates of community-acquired uropathogenic E. coli tested. In the bacteria isolates from HSJH and ICMC there was a high prevalence of fluoroquinolone resistance. The results obtained from this study are cause for epidemio-logical concern, and require a strict follow-up in the coming years.
Keywords: Drug resistance, uropathogenic Escherichia coli.
*Cuerpo Académico de Biología y Bioquímica, Departamento de Ciencias Químico Biológicas. Universidad de Sonora.
**Laboratorio Clínico del Centro Médico Dr. Ignacio Chávez.
Correspondencia: M.C. Moisés Navarro Navarro.
Universidad de Sonora, Departamento de Ciencias Químico Bioló-gicas, Rosales y Luis Encinas s/n. Col. Centro, CP 83000, Hermo-sillo, Sonora, México.
Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son de las más comunes. Se caracterizan por una notable morbilidad, y
Escherichia coli es la causante de 75%-90% de las ITU en pacientes ambulatorios.1-2 Generalmente, el tratamiento
para las ITU toma en cuenta la prevalencia de susceptibili-dad del posible agente etiológico, sin la realización de un urocultivo.3 Los antibiogramas suelen realizarse cuando
falla la terapia empírica.2 Varios estudios han demostrado
una elevada prevalencia de multirresistencia en E. coli uropatógena comunitaria y hospitalaria.4-7 La prevalencia
de aislamientos resistentes varía en las distintas regiones geográficas y dependerá de los patrones de consumo de antibióticos.8 Por lo anterior, los estudios locales de
vigi-lancia de la prevalencia de susceptibilidad son importantes para seleccionar la terapia empírica más adecuada.3 Entre
los antibióticos utilizados para tratar las UTI en adultos se encuentran el trimetoprim-sulfametoxazol (T/S), el cipro-floxacino, la nitrofurantoína y la fosfomicina; y en niños, el T/S, la amoxicilina-clavulánico, el cefixime, y la cefalexina o cefpodoxima.1,9 La multirresistencia de los uropatógenos
complica el tratamiento y puede comprometer aun más la salud del paciente.
El objetivo del presente trabajo fue realizar una vigilancia puntual de la resistencia a los antibióticos en aislamientos de E. coli uropatógena de pacientes ambu-latorios, en tres hospitales de la diudad de Hermosillo, Sonora.
Material y método
Se estudiaron 767 aislamientos de Escherichia coli de uro-cultivos, con cuentas iguales o superiores a 100,000 UFC/ mL, realizados desde el 1 de septiembre de 2008 hasta el 31 de agosto de 2009. Estos aislamientos se obtuvieron de pacientes ambulatorios de dos hospitales públicos –el Centro Médico Dr. Ignacio Chávez (CMIC) y el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES)–, y del hospital privado San José de Hermosillo (HSJH) de la Ciudad de Hermosillo, Sonora, México. Se estudiaron 654 (85.3%) aislamientos de pacientes femeninos y 113 (14.7%) de pacientes mas-culinos. La edad media de ambos fue 48.3 años.
Las pruebas de identificación y de susceptibilidad a los antibióticos se realizaron utilizando los sistemas Vitek2 (bioMérieux) y MicroScan (Dade-Baxter). Fueron conside-rados sospechosos de producción de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) los aislamientos resistentes cuando menos a una cefalosporina de tercera generación, o al aztreonam.
La confirmación fenotípica de producción de BLEE se realizó por el método de sinergia de doble disco con cefotaxima y ceftazidima con y sin clavulanato de potasio.10
Después de la incubación, se consideró un aislamiento pro-ductor de BLEE aquel que presentó un incremento 5 mm al restar las lecturas del halo de inhibición de una o ambas cefalosporinas probadas con y sin ácido clavulánico. Se utilizaron las cepas control Escherichia coli ATCC 25922 y
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603.
Cuadro 1
Prevalencia de resistencia [n (%)] a los antibióticos en aislamientos comunitarios de E. coli uropatógena en hospitales de la ciudad de Hermosillo, Sonora, 2008-2009.
CMIC: Centro Médico Dr. Ignacio Chávez. HIES: Hospital Infantil del Estado de Sonora. HSJH: Hospital San José de Hermosillo.
* Ciprofloxacino y Levofloxacino; ** Amoxicilina-clavulánico o Ampicilina-sulbactam; ***Al menos uno de ceftazidima, cefota -xima, ceftriaxona.
BLEE+ Productores de β-lactamasas de espectro extendido. NE No evaluado.
Hospitales
Antibiótico
Trimetoprim-sulfametoxazol
Fluoroquinolonas*
Aminopenicilina-inhibidor**
Cefazolina
Cefuroxima
Cefalosporinas 3ª generación***
(BLEE+)
Gentamicina
Cefoxitina
Nitrofurantoína
CMIC N=664
345 (52.0)
282 (42.5)
230 (34.6)
133 (20.0)
120 (18.0)
104 (15.7)
98 (14.8)
66 (9.9)
40 (6.0)
HIES N=50
39 (78.0)
2 (4.0)
25 (50.0)
10 (20.0)
8 (16.0)
7 (14.0)
3 (6.0)
NE
0 (0.0)
Acumulado N=767
417 (54.4)
313 (40.8)
284 (37.0)
165 (21.5)
136 (17.7)
119 (15.5)
112 (14.6)
66 (8.6)
46 (6.0) HSJH
N=53
33 (62.3)
29 (54.7)
29 (54.7)
22 (41.5)
8 (15.1)
8 (15.1)
11 (20.8)
NE
6 (11.3)
p
<0.005
<0.005
0.002
0.001
0.82
0.95
0.1
Cuadro 2
Resistencias múltiples más frecuentes asociadas con la resistencia a las fluoroquinolonas
y/o trimetoprim-sulfametoxazol entre los aislamientos comunitarios de E. coli uropatógena [n (%)] en hospitales de la ciudad de Hermosillo, Sonora, 2008-2009.
Porcentajes con diferentes superíndices entre columnas presentan diferencia significativa (p<0.05).
CMIC: Centro Médico Dr. Ignacio Chávez. HIES: Hospital Infantil del Estado de Sonora. HSJH: Hospital San José de Hermosillo.
FQ: fluoroquinolonas; T/S: trimetoprim-sulfametoxazol; CF3: al menos una Cefalosporina de 3ª generación; Gm: Gentamicina;
NF: Nitrofurantoína.
Hospitales
Resistencia múltiple
FQ+T/S
T/S+Am/Inh
FQ+CF3
T/S+CF3
T/S+FQ+CF3
T/S+FQ+CF3+Gm
T/S+FQ+CF3+Gm+NF
CMIC N=664
180 (27.1)a
125 (18.8)a
101 (15.2)a
77 (11.6)a
76 (11.4)a
37 (5.6)a
11 (1.7)a
HIES N=50
1 (2.0)b
22 (44.0)b
1 (2.0)b
3 (6.0)b
1 (2.0)b
1 (2.0)b
0 (0.0)a
HSJH N=53
17 (32.1)a
19 (35.8)b
11(20.8)a
8 (15.1)a
6 (11.3)a
6 (11.3)a
0 (0.0)a
Hospitales
Antibiótico
Trimetoprim/ sulfametoxazol
Aminopenicilina/ inhibidor*
Cefazolina
Cefuroxima
Cefalosporinas 3a generación**
Gentamicina
Cefoxitina
Nitrofurantoína
RFQ
N=282 N=29RFQ
181 (64.2)
152 (53.9)
119 (42.2)
114 (40.4)
103 (36.5)
89 (31.6)
60 (21.3)
30 (10.6)
17 (58.6)
16 (55.2)
11 (37.9)
7 (24.1)
8 (27.6)
11 (37.9)
NE
5 (17.2)
p p
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.55
0.94
0.56
0.04
0.01
0.00
-0.13 SFQ
N=382 CMIC
SFQ N=24 HSJH
164 (42.9)
78 (20.4)
14 (3.7)
6 (1.6)
1 (0.3)
9 (2.4)
6 (1.6)
9 (2.4)
16 (66.7)
13 (54.2)
11 (45.8)
1 (4.2)
0 (0.0)
0 (0.0)
NE
1 (4.2) Cuadro 3
Resistencia a los antibióticos [n (%)] en aislamientos comunitarios resistentes y sensibles a las fluoroquinolonas en E. coli uropatógena en hospitales de la ciudad de Hermosillo, Sonora, 2008-2009.
RFQ: resistentes a fluoroquinolonas; SFQ: sensibles a fluoroquinolonas.
CMIC: Centro Médico Dr. Ignacio Chávez. HIES: Hospital Infantil del Estado de Sonora. HSJH: Hospital San José de Hermosillo.
*Amoxicilina/clavulánico o Ampicilina/sulbactam; **Al menos uno de ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona, cefpodoxima.
Análisis estadístico
Se determinó χ2 para variables discretas con el programa
Number Cruncher Statistical Software (NCSS) 2000. Se consideró significativo el valor de p<0.05.
Resultados
En los aislamientos de los tres hospitales, las mayores tasas de prevalencia de resistencia se observaron frente al sulfametoxazol-trimetoprim, la aminopenicilina-inhibidor y la cefazolina, con acumulados de 54.4%, 37.0% y 21.5%, respectivamente (véase cuadro 1). Se detectó una alta pre-valencia de resistencia a fluoroquinolonas (>40.0%) en el CMIC y el HSJH. La menor prevalencia de resistencia se observó frente a la nitrofurantoína (0.0-11.3%) y la cefoxi-tina (9.9%), esta última probada solamente en el CMIC (cuadro 1). La resistencia frente a las cefalosporinas de 3ª generación debido a producción de BLEE fue de 14.0%-15.7%, con un acumulado de 15.5 %. No se observó dife-rencia significativa entre la prevalencia de los hospitales estudiados (cuadro 1). Los tipos de multirresistencia más frecuentes fueron las fluoroquinolonas + T/S, T/S + ami -nopenicilina-inhibidor, y fluoroquinolonas + cefalosporinas de tercera generación (véase cuadro 2). Los aislamientos resistentes a las fluoroquinolonas en el CMIC presentaron una mayor prevalencia de resistencia frente a otros anti-bióticos, en comparación con los aislamientos sensibles (cuadro 3). En el Hospital San José sólo se observó dife-rencia significativa para la cefuroxima, las cefalosporinas de 3ª generación y la gentamicina, entre los aislamientos resistentes y sensibles a las fluoroquinolonas (cuadro 3).
Discusión
Los estudios para conocer los patrones de resistencia en los aislamientos de E. coli, causante de ITU, son impor-tantes al momento de elegir la terapia empírica más ade-cuada.2 En el presente estudio se detectaron elevadas
tasas de resistencia a T/S en cada uno de los hospitales. La Sociedad Americana para las Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan no utilizar T/S en las ITU cuando los estudios de vigilancia demuestren una prevalencia de resis-tencia >20.0%.11 La resistencia a T/S observada en nuestro
estudio es semejante a la que halló Guajardo Lara y cols.,4
(59.2%) en dos hospitales de la ciudad de Monterrey, Nuevo León. En España, Alós y cols.,2 encontraron una prevalencia
de resistencia a T/S de 41.0% en aislamientos comunitarios de E. coli uropatógena.
Debido a las elevadas tasas de resistencia a T/S, en algunas regiones se ha incrementado el uso de las fluoro -quinolonas y cefalosporinas para tratar las ITU.12 La
amoxi-cilina ha sido utilizada como antibiótico de primera línea para la infección del tracto urinario en niños. Sin embargo, el incremento en la prevalencia de resistencia en E. coli uropatógena la ha convertido en una opción menos acepta-ble.13 Otras opciones incluyen amoxicilina-ácido clavulánico
o cefalosporinas, tales como cefalexina, cefixima o cefpo -doxima.13 No obstante, en el presente trabajo se encontró
una tasa alta de resistencia en los aislamientos pediátricos frente a la amoxicilina-ácido clavulánico, como puede obser-varse en el cuadro I. Los antibióticos β-lactámicos regular-mente son menos eficaces comparados con otras clases de antibióticos utilizados en el tratamiento de las ITU.11 Las fluoroquinolonas suelen ser efectivas para el tratamiento de las ITU causadas por E. coli en pacientes adultos.14 Las fluoroquinolonas son los antibióticos de primera elección para el tratamiento de las pielonefritis, y se recomienda utilizarlos como medicamento alternativo en los casos de cistitis.11 La resistencia a las fluoroquinolonas en bacilos
Gram negativos es preocupante, ya que se la relaciona con multirresistencia.14 En algunas regiones, las fluoroquinolo
-nas están dejando de ser los fármacos de elección en el tratamiento empírico de ciertas formas clínicas de infección urinaria. Lo anterior se debe a que las tasas de resistencia de los uropatógenos van en aumento, tanto en el ambiente hospitalario como en la comunidad.15 Guajardo-Lara y cols.,4 encontraron tasas de resistencia a la ciprofloxacina en E.
coli uropatógena de 24.7%, menor a la observada en dos de los hospitales del presente estudio; mientras que Alós y cols.,2 en hospitales de Madrid, España, detectaron una
tasa de 14.0%. En nuestro estudio se halló una baja tasa de prevalencia de resistencia frente a las fluoroquinolonas en aislamientos de origen pediátrico; mientras que Aguirre Alvarado y cols.,16 informaron una prevalencia de resisten-cia al ciprofloxacino de 27.0% en aislamientos de E. coli uropatógena de pacientes pediátricos.
Las fluoroquinolonas se utilizan ampliamente en pacientes adultos para el tratamiento de diversas infeccio-nes. Sin embargo, su uso es limitado en niños menores de 18 años, debido al potencial efecto adverso sobre el cartí-lago.17 En los últimos años, en diversos países se ha
detec-tado un aumento en la prevalencia de E. coli uropatógena productora de BLEE.18 Guajardo Lara y cols.,4 encontraron
un 3.3% de aislamientos de E. coli uropatógena resistente a ceftriaxona, una tasa menor a la que se halló en el presente estudio. Coque y cols.,19 en Turquía, detectaron una
pre-valencia de 21.0% en aislamientos de E. coli uropatógena comunitaria productores de BLEE. Karlowsky y cols.,20 en
un estudio multicéntrico, encontraron que los aislamientos de E. coli uropatógena resistentes a las fluoroquinolonas presentan multirresistencia con mayor frecuencia que los aislamientos sensibles. Estos resultados coinciden con lo que se encontró en el presente estudio en el CMIC.
Conclusiones
más común se observó frente a las fluoroquinolonas/tri -metoprim-sulfametoxazol y tri-metoprim-sulfametoxazol/ aminopenicilina-inhibidor. Estos resultados constituyen un
motivo de preocupación y obligan a realizar un seguimiento estricto en los próximos años.
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