Opción quirúrgica en el tratamiento del
s
índrome
del
ovario poliquístico
A. Zornoza, J. Rovira, C. Laparte.
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
RESUMEN: Desde que fue definido, el Síndrome del ovario poliquístico ha estado relacionado con la ciru-gía. Antes del descubrimiento del Clomifeno, la re-sección en cuña bilateral de ovario era la única forma de estimular la ovulación y conseguir la gestación en las enfermas con este síndrome.
Las técnicas quirúrgicas fueron abandonadas en fa-vor del tratamiento médico, menos agresivo. Sin em-bargo, la cirugía vuelve a jugar un papel importante ya que ha reducido sus efectos secundarios gracias a la incorporación de las técnicas laparoscópicas y de otros valiosos avances.
SUMMARY: Since it was defined, SOP has been re-lated to surgery. Before clomifero was introduced, ovaria wedge resection was the only way to stimulate ovulation and gestation in women with this syndrome. Surgical techniques were derelict in favour of less agressive medical treatments. However, surgery has reduced its side effects due to the incorporation of la-paroscopic techniques and other advances. Because of this fact, surgery is being reintroduced in the treat -ment of polycystic ovarian disease.
(Rev tvled Univ Navarrn 1997: 41: 24-30).
Palabras clave
Ovario. Síndrome de ovario poliquístico. Tratamien-to quirúrgico.
Key words
Ova1y. Polycystic ovary syndrome. Surgical treat-ment.
Desde que a principios de siglo Stein y Levethal (16) refirieran por primera vez la existencia del síndrome de ovario poliquístico (SOP) y de su potencial t rata-miento quirúrgico, la historia ele esta enfermedad ha tenido como base el intento de conseguir la ovulación y corno consecuencia el embarazo en una población
24 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA OCTUBRE·DICIEMBRE 1997
de mujeres estériles entre las que, si bien podía defi-nirse un patrón clínico común, se desconocía la pa to-genia que provocaba tal cuadro.
El presente es un artículo ele revisión sobre el signi
-ficado del tratamiento quirúrgico ele! SOP previo al descubrimiento de la inducción médica de la ovula
-ción y, la aportación que ofrece actualmente de la ma-no ele técnicas más actuales como son la laparoscopia, el electrocauterio y el laser en sus distintos diseños.
Aunque la definición del síndrome, así como su etiología, no son objeto ele este estudio, es necesario establecer los criterios que han permitido discriminar,
entre la población de mujeres estériles, a aquéllas que padecerían un SOP. Excepto en alguna peculiaridad,
tocias las publicaciones consultadas (1, 4, 6, 8, 10, 12)
coincidían en establecer tres bases fundamentales al definir un caso de SOP. Clínicamente eran mujeres con problemas ele esterilidad por anovulación crónica,
habiendo descartado siempre otras posibles causas tanto en la mujer como en su pareja; la obesidad y el hirsutismo, si bien la acompañaban en muchos casos,
no eran un criterio necesario. Las características ho1·-1nonales del cuadro vienen determin_aclas por un au
-mento ele los andrógenos suprarrenales y ele conve r-sión periférica así como elevación ele los cstrógcnos ováricos, de la LH y sobre todo del cociente LH/FSH sin que exista una disminución absoluta de la ho rmo-na FSH, también existe una disminución de la SH13G así como un aumento ele la 17 OH-Progesterona.En cuanto al aspecto mac1·oscópico, los ovarios están aumentados de tamaño y su superficie muestra múlti -ples formaciones quísticas a nivel de la corteza, una imagen característica que junto con la microscópica clan nombre a éste síndrome.
Repaso histórico
Stein y Leventhal comenzaron sus trabajos en este campo en el all.o 1902. Sin embargo habrían ele pasar más ele cuarenta años antes ele que sus teorías acerca del poder terapéutico de la resección cuneiforme b ila-teral ele ovario (RC130) fueran publicadas en los libros
ele texto ele ginecología (edición ele 1953 del texto ele Te Linde e.le Ginecología).Lo que comenzó siendo una aproximación al estudio etiológico de la esterilidad e.le un grupo de mujeres con patología ovárica, terminó siendo sorprendentemente una pauta de tratamiento que conseguía, según sus autores y sobre una casuís-tica acumulada después de treinta años, unas tasas ele ovulación y concepción del 95% y 86% respectiva -mente.
De esta forma la RCJ:30 fue aceptada y pasó a ocu-par un primer plano en el tratamiento de la esteriliclacl,
incluso en mujeres que no cumplían los criterios de SOP, tal y como los habían definido sus descubridores. Este sesgo poblacional es base de la crítica que se ha efectuado posteriormente a revisiones corno la de Goldzieher y Axelrod de 1963 (18).
Sin embargo el propio Stein (19), con el estudio ele los casos resistentes a su terapia descubrió a través de una segunda intervención lo que iba a ser un hecho funelamenrnl en el abandono progresivo ele la técnica quirúrgica por el propuesta: la aparición ele un cuadro aclherencial de distinto grado que suponía un poten
-cial factor de esteriliclacl, a sumar al originario, ele or i-gen puramente yatrógeno.
Así, posteriormente fueron surgiendo publicaciones (20, 21, 22) en las que se refería la aparición ele adhe
-rencias fundamentalmente peritubáricas como conse-cuencia ele la RCBO e incluso se clocumentú el caso de una atrofia bilateral ovárica posterior a la cirugía (To-aff et al.-1976).Recientemente destacan Jos trabajos de Aclashi acerca ele este mismo tema, en Jos que pre sen-ta sen-tasas de ovulación y gestación ele 91% y 47'8% r es-pectivamente sobre una. casuística de 90 pacientes que padecían un SOP.
El segundo hecho que propició el abandono de la terapéutica quirúrgica en el SOP fue el advenimiento del tratamiento médico, con las aportaciones ele Gre-emblat (1961) (2'Í) sobre los efectos terapéuticos del Citrato de Clomifeno (CC) y de Gemzell
0960
)
acerca ele la utilización de las gonaclotropinas (23).Sin embargo la cirugía en años recientes, ele la ma-no ele la laparoscopia, ha abierto nuevas puertas h a-cia un intervencionismo con una reducción de Jos efectos adversos a ella asociados, en términos ele ma-nipulación y lesión yatrógena ele tejidos, horas de qui -rófano, estancia y problemas de postoperatorio así co-rno una reducción de Jos gastos. Trabajos como el de Gjonnaess (1984) (25), en que asocia la técnica lapa-roscópica a la utilización del electrocauterio de ovario con punciones múltiples arroja unas cifras de ovula
-231
ción y gestación, 96% y 80%1 respectivamente,que su-peran las obtenidas por distintas series ele tratamiento hormonal.
Mecanismos de acción
El desconocimiento actual sobre la patogenia del SOP hace comprensible el hecho ele que sea difícil de establecer el mecanismo por el que el tratamien-to quirúrgico de la enfermedad consigue la tasa de respuestas ovulatorias anteriormente referidas. Entre los mecanismos propuestos se encuentran los si-guientes: Primero, un efecto puramente mecánico ele disminución ele la tensión intraovárica producida por el engrosamiento capsular. Seg1111clo, una reducción del volumen ovárico, que secundariamente disminu -ye la hipersensibilidad a las gonadotrofinas y a su vez permite un efecto de éstas localizándolo sobre una cantidad menor de tejido folicular. Tercero, Ja ci-rugía permitiría la exéresis de tejido embrionario tcs-tiCLtlar remanente del proceso ele diferenciación go-naclal y que podría ser fuente de andrógenos,
característicamente aumentados en el cuadro. Cltar-to, la disminución brusca de estrógenos permitiría un aumento ele las gonadotrofinas produciendo la ovu-lación. Por otro lacio es posible que exista además una disminución ele la Inhibina como consecuencia de la bajada en la producción ele andrógenos así co-mo del descenso en la conversión periférica ele an-drógenos en estrógenos. Este descenso ele la lnhi bi-na se traduce en un aumento en la secreción de gonaclotrofina por la hipófisis, aunque el aumento ele la fSH no ha sido dócumentado con tanta frecuencia como ocurre con otros cambios hormonales que se repiten de forma constante en la mayoría de los es-tudios consultados (3).
Como se desprende de lo referido hasta ahora, un elemento ele análisis fundamental en los estudios r ea-lizados sobre los efectos del tratamiento quirúrgico del
SOP es la evaluación de los cambios hormonales producidos. En lo que se refiere a la RCBO es habi -tual encontrar una disminución de las siguientes hor-monas: Androstenodiona, con un patrón de recupera
-ción posterior de los niveles elevados; Testosterona, que a diferencia ele la anterior mantiene un descenso prolongado en el tiempo; Estrona y Estradiol que pre-sentan un descenso temporal en la circulación. Los re -sultados concernientes al análisis de Jos niveles de las hormonas hipofisarias no son tan homogéneos como
los anteriores, sin embargo, la mayoría coinciden (3, 4, 6, 8, 14) en que no existen cambios significativos en
Tabla 1
Método
RCBO
La ser•
Electrocauterio
Biopsias
n
370
95
409
24
pacientes con adherencias / pacientes sometidas a
"second·look" (%)
108/ 119 (91 )
8/18 (44)
34/117 (29)
0/24
*C02:85 pacientes. Nd YAG:lO pacientes.
cuanto a valores absolutos de LH y FSH, mientras que
sí se encuentra con cierta constancia una disminución en el cociente de las dos hormonas U-T/FSH.
Los cambios endocrinos consecuencia de la técnica !aparoscópica son los que siguen: Primero un
incre-mento transitorio de la LH inmunorreactiva y bioacti
-va, con posterior disminución significativa. Segundo, aparente disminución en la amplitud más que en la frecuencia del pulso ele LH (algunos casos en los que
faltó dicho descenso se encontró un fallo ovulatorio en
el postoperatorio). Tercero, incremento ele la FSH (pre -sente sólo en algunos trabajos) (14). Cuarto, disminu
-ción de la Testosterona, Inhibina, así como de la
An-clrostenocliona (2, 3, 6, 8, 14).
En estudios recientes ha cobrado interés el papel del IGF e IGF-BP (14) en la patogenia del SOP y hace
necesario la evaluación de sus niveles pre y
postqui-rúrgicos para conocer más exactamente los cambios producidos en el entorno hormonal y de factores ele
crecimiento producidos con esta medida terapéutica.
Procedimientos quirúrgicos
Cabe establecer dos hitos fundamentales en el ma
-nejo quirúrgico del SOP: su inicio con la técnica de RC-BO, así como sus variantes posteriores, y en segundo lugar la aplicación de metodología más actual de la mano de la laparoscopia, con utilización del
electro-cauterio o el láser .
En la RCBO clásica se realizaba una exéresis ele la
mitad o bien ele tres cuartas partes ele cada ovario in
-cluyendo la corteza con los quistes, para
posterior-mente aproximar bordes con sutura reabsorbible .To-mando como base ésta intervención, con el tiempo
26 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA OCTUBRE-DICIEMBRE 1997
surgieron otras que la actualizaron en distintos as pec-tos; ele esta forma se describieron la extraversión
ová-rica asociada a la resección en cui'la (Bailey-1937) y la
decapsulación ovárica (26). A su vez con ánimo ele
dis-minuir la invasiviclad de los procedimientos se utili za-ron otras vías de abordaje realizándose la punción fo-licular múltiple transvaginal (Zonclek- 1938) (27) posteriormente ayudada mediante guía ecográfica (Mio et al.) ( 4).
Los inicios de la aplicación laparoscópica en este campo datan ele finales ele los años sesenta cuando
Palmer y Brux (28) describen la realización de biopsias ováricas múltiples con cauterización monopolar como método ele hemostasia. De esta forma se eliminaban
fragmentos de tejido de entre 0'5-1 cm3 con la
consi-guiente reducción del volumen del ovario. Los resul ta-dos en térrn.inos ele ovulación y de concepciones
fue-ron ele un 60%y 20% respectivamente. Más tarde Gjonnaess (1984) presenta su técnica ele electrocaut e-rización con penetración capsular Cdrilling .. ) en un to-tal ele 4 a 10 puntos sobre la superficie de cada ovario,
siempre lejos del área tubo-ovárica para evitar la
for-mación ele adherencias. Esta técnica originaria también ha siclo modificada en términos de profundización en la cauterización o del número y distancia entre las le-siones producidas (29).
Con la incorporación del láser al uso ele la laparos
-copia, se abrió una nueva posibilidad en el tratamien
-to del SOr. Los láser KTP (l'otassium- Titanyl- r
hosp-hate) y COZ, se han utilizado tanto para resección cuneiforme, como para la vaporización cortical o en la
realización ele la técnica de perforaciones múltiples.
Esta última se basa en la elaboración mediante el láser
dirigido ele aproximadamente 30 lesiones en cada
ova-rio, si bien el número se adapta a las dimensiones del órgano, así como el drenaje de todos los folículos visi-bles. Las peculiaridades del láser Nd: YAG
(Neocly-mium-yttrium aluminum garnet laser) permite incidir
en superficie sin llegar a abrir la corteza ovárica
mien-tras el efecto se realiza a 4-10 mm de profundidad lo
cual podría evitar el desarrollo de adherencias
poste-riores (17).
Fenómenos adherenciales
Como se comentó anteriormente desde los primeros estudios postquitúrgicos de la RCBO se planteó el p ro-blema de la formación de adherencias, secundaria a la
manipulación tubo-ovárica, como un factor de esterili -dad que no existía inicialmente en las poblaciones pr
e-viamente seleccionas por padecer sor como única
causa de su infertilidad. Tales circunstancias limitaron
el uso de la cirugía en dicho campo, pero fue retoma-do con la aparición ele los métodos laparoscópicos. Sin embargo ésta complicación no queda resuelta y aun -que diversos estudios parecen demostrar que la técni -ca Japaroscópica disminuye la formación de adher en-cias en comparación con la laparotomía convencional, también se demuestra su aparición tanto en los proce
-dimientos de láser como de electrocauterio. Este hecho ha motivado el seguimiento, por medio de un "second -look" laparoscópico, ele las pacientes intervenidas pa
-ra poder evaluar el desarrollo ele adherencias así como la eventual realización ele una adheriolisis en d mismo acto quirúrgico (Tabla-1). Han sido muchos los inten
-tos por encontrar la metodología que produjese un menor índice ele éste tipo de complicación; d proce -dimiento más ampliamente utilizado suele ser la
irriga-ción del campo operatorio con Ringer lactato (algunos autores añaden Heparina 100 U/mi) (9), además en el caso del electrocauterio parece claro el beneficio cu an-do el ovario es colocado definitivamente en la pelvis
una vez que ha sido enfriado, del mismo modo que
debe evitarse la cauterización a excesiva proximidad de trompas o pared pélvica que pudieran motivar una mínima lesión térmica ele las mismas que sería base
suficiente para la formación ele adherencias posterior -mente. Greenblatt y Casper publican en 1993 un t ra-bajo en éste sentido (9) introduciendo como innova -ciún la colocación ele lo que ellos denominan una
barrera antiadhesión de celulosa absorbible re genera-da y oxidada ("Interceed"), sin embargo a pesar de las
grandes expectativas la conclusiún a la que llegan los propios autores es que no existe diferencia signi
ficati-va en la formaciún de adherencias con la colocación cid Interceecl o sin el mismo.
Sin embargo el verdadero signifieado ele estas adhe-rencias en términos ele disminución ele la fertilidacl, no ha sido convenientemente estudiado como tampoco lo ha siclo el beneficio o no de la realización sistemática de la adheriolisis unida al second-look. Uno de los ar-tículos consultados en este sentido es el de Gi.irgan y
col. (10) en el que se apuntan Jos siguientes resultados
en términos de ovulación y gestación: cuando se aclop -có una acticud expectante los porcentajes de ovulación y gestación fueron ele 75% y 55% respectivamente mientras que cuando se realizú aclheriolísis precoz (a las 3-4 semanas ) fueron de un 68% y 47% no
resul-tando de ello diferencia estadísticamence significativa.
En éste como en tantos otros escritos los propios au
-tores refieren la necesidad de estudios con poblaci
o-233
nes mayores y randomizadas (Grügan habla ele a
pro-ximadamente 700 pacientes frente a su propia serie de
40).Por otro lacio cabe la discusión sobre estos resulta -dos en cuanto a que la adheriolísis sólo puede ser
va-lorada en su utilidad cuando las adherencias resueltas pudieran constituir un factor de esterilidad y ésto no
resulta así en la mayoría de los casos sino que por el contrario las formaciones encontradas en el second-l
o-ok son generalmente avasculares y finas, por tanto no
determinantes en cuamo a infertilidad. Por último hay
que cener en cuenta que en ningún caso se realizó una
evaluación de la efectividad del "second-look" a través
de la realización de un "third-look".
Finalmente y aunque su frecuencia de aparición es
mucho menor que Ja de los cuadros adherenciales, no por ello es menos importance el posible efecto yalro-génico del electrocaucerio o del láser realizado en las proximidades del hilio ovárico que tiene como conse -cuencia la atrofia del órgano (el mismo efecto puede producirse en caso de realizar un número excesivo de incisiones con cualquiera ele los mecanismos menci o-nados sobre el parénquima ovárico).
Resultados de los procedimientos:
Ovulación y gestación
La comparación ele la eficacia de los distintos méto -dos ele tratamiento quirúrgico del SOP, como se
co-mentó previamente, tiene grandes limitaciones en
cuanto a que no existen estudios adecuadamente ran-domizados partiendo de Ja base de que durante
mu-chos años la definición de la enfermedad se hacía en
ausencia de Jo que actualmente son criterios obligados
para su diagnóstico como son la determinación de ni -veles hormonales o los estudios ecográficos. Por esta razón tampoco es factible un estudio comparativo en regla entre las diversas opciones terapéuticas aplica -bles hoy y las técnicas precedentes como la RCI30.
A pesar de ello B.W. Donesky y E.Y. Adashi (1), re
-cogen los datos de veintisiete autores desde 1983 has -ta 1993 tomando como parámetros de interés el nú
-mero de pacientes, la cécnica utilizada, el porcentaje en los que se produce ovulación y el ele gestaciones. Basándose en dichos datos pueden confeccionarse tres
grupos y compararlos en función del procedimiemo realizado: biopsia, electrocauterio unipolar y láser (Ta -bla-2). D~ ello se obtuvo un resultado en términos de ovulación y gestaciún para el primer grupo ele 74% y
51% respectivamente (siendo n=58), en los casos en que se utilizó clectrocauterio (n=457) las cifras ele los
Tabla
11Método de n Ov.(%; rango) Gest.(%; rango)
laparoscopia'
Biopsia S8 43 (74, 61-94) 30 (Sl, 42·S7)
Unipolar 4S7 413 (90; 70·100) 263 (S7; 20-88)
Láser" 208 1 S4 (74; 70· 100) 110 {S3; 2S·7S)
TOTAL 723 610 (84; 60-100) 403 (SS; 20·88)
RCBO"' 176 S8% (2S·86)
'(1983·1993) "C02:114, Nd:YAG:94 "'(193S·1983)
mismos elementos en estudio fueron ele 90% y 57%, mientras que con la utilización del láser (n=208) un 74% ele las enfermas ovularon y en un 53% se produ -jo la gestación. En toral unificando los datos ele las tres técnicas anteriores (n=723) el porcentaje de gest
acio-nes fue ele un 55%; sin embargo si se toma como
po-blación la que realmente había ovulado (n=610) la t
a-sa de gestaciones es del 66%, comparable a la obtenida
mediante tratamientos médicos con FSH o hMG.
Es evidente el carácter limitado de las conclusiones que pueden desprenderse de estos datos estadísticos
obtenidos ele poblaciones heterogéneas de distintos
estudios previos, sin embargo no dejan ele ser una aproximación a la valoración ele la eficacia ele los p ro-cedimientos laparoscópicos, en espera de la realiza
-ción ele trabajos debidamente diseñados, sobre a
m-plias poblaciones, ranclomizadas, definidas en sus criterios ele enfermedad poliquística y conveni ente-mente tratadas con los distintos procedimientos hoy disponibles.
Ventajas e inconvenientes
El análisis de los tratamientos aplicables en el SOP obliga finalmente a la determinación de ventajas e i n-convenientes ele las terapias actualmente utilizadas: la cirugía laparoscópica y el tratamiento médico.
Entre las ventajas ele la laparoscopia podemos nom -brar: Primero, una única acción terapéutica conlleva la obtención ele múltiples ciclos ovulatorios sucesivos que se caracterizan habitualmente por ser monovula -torios. Segundo, no aumenta el riesgo de hiperestimu-lación ni de gestación múltiple. Tercero, la
laparosco-28 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA OCTUBRE-DICIEMBRE 1997
pia está siendo una exploración comunmente utilizada en el estudio de la esterilidad ele forma que podría considerarse no sólo un procedimiento diagnóstico s i-no también terapéutico en un mismo acto quirúrgico. Por último las tasas de abortos, según aparece en al-gunos trabajos sobre el seguimiento ele las gestaciones obtenidas tras los distintos tratamientos (30, 31, 32),
parecen ser menores que aquellas asociadas a pauta
terapéutica médica, si bien no siempre cumplen los criterios de significación estadística.
frente a ello la cirugía comporta dos incon venien-tes que fueron mencionados anteriormente: la apari-ción ele cuadros adhcrenciales y la posibilidad del de-san'Ollo ele atrofia ovárica.
En lo que se refiere al tratamiento médico, presenta una alta probabilidad ele ovulación y no riesgo cono -cido ele adherencias. Sin embargo las características ele la funciém ovulatoria obtenida por estos proced imien-tos difiere en gran medida de la que se presenta con la cirugía. Así, existe riesgo tanto ele hiperestimulación ovárica como de gestación mCiltiple. A diferencia ele lo referido en la laparoscopia, el tratamiento médico pre-senta mayores tasas ele abortos espontáneos (30, 31, 32). Por i:Jltimo, necesita de una monitorización y s e-guimiento intensivo ele la evolución folicular obteni én-dose con ello una sola ovulación, de forma que el cos-te global ele! tratamiento resulta elevado.
Puesto que la tasa ele embarazos ele los tratamientos médico y quirúrgico son comparables sería necesario
establecer un esquema del que pudiera ser el
aborda-je terapéutico más adecuado ele una enferma ele SOP. En primer lugar, los requisitos que las harían aptas pa-ra una terapia quirúrgica serían: Primero, SOP doc
u-mentado. Segundo, tratamiento fallido con CC.y I u
otros tratamientos inductores ele la ovulación.
Terce-ro,valores de PRL normales; trompas permeables; út e-ro, biopsia enclometrial y análisis seminal dentro de la normalidad.Este Ciltimo punto incide en la importancia ele la asociación o no ele otros factores ele infertilidad.
En esta línea Gjonnaness (33) compara las tasas ele
gestaciém obtenidas cuando existe anovulación asocia-da a oligospermia (27%) como causa ele esterilidad, o cuando se presenta Cmicamente la primera (80%). Del
mismo modo Armar (34) compara dicha tasa en co
lec-tivos con anovulación frente a la asociación ele anovu-lación y endometriosis, obteniendo unos valores por-cenLuales ele gestación ele 87% y 20% respectivamente. Tras la realización de la laparoscopia no siempre se obtiene la respuesta deseada )', como referimos en
otro apartado del presente artículo, existe un porcen
taje ele enfermas que no logran la concepción. Sin em-bargo entre un 50% y un 90% ele estas mujeres, cle
-rendiendo del estudio (3, 28, 31, 35, 36, 37, 38), pr e-sentan un cambio postquirúrgico en cuanto a su respuesta al tratamiento médico de íorma que algunas
que inicialmente no lo fueron, tras la cirugía pasan a formar parte del grupo ele resrondedoras al tratamien
-to inductor ele la ovulación, razón suficiente para ind i-carlo de nuevo en caso de fallo quirúrgico previo. De
no obtener resultados positivos después de la secu en-cia rlanteada cabe la posibilidad ele un "second-look" con adheriolisis y estudio ele otros posibles factores
que pudiesen propiciar la infenilidad e incluso de un nuevo tratamiento quirúrgico ("drilling", ere).
A pesar ele todo lo anteriormente expuesto, la ci ru-gía no exenta ele invasiviclad, coste y eventuales
com-plicaciones, es para algunos autores una opción me-nos ventajosa que la utilización secuencial de distintos
inductores de la ovulación cuando alguno ele ellos no fuese eficaz. Además dicha elección está apoyada por el hecho ele que a nivel endocrino y de factores de
cre-cimiemo asociados a la fisioratología ele la
enferme-dad los cambios producidos con el tratamiento médi
-co resultarían muy eficaces (14).
-
-
-
- -
-
- - -
-
-
- -
--.--
- -
-
_.,:
Brnu
oG
1wIA
!
1-
- - -
-.-
- -
- -
-
- -
- -
- -
-l. Rarry W.Oonesky, Eli Y.Aclashi. Surgically incluced ovulation in the polycystic ova1y synclrome: wcdge r esec-tion reviscd in Lhe agc of laparoscop)'. Fcrtil Steril. 1995; 63: 439-463.
2. Anthony A. Luciano, HiccarcloMara-na, Scort Kratka, .)ohn J. Peluso. Ovarian funcrion after incision of rhe ova1y by scalpcl, C02 lascr, ancl microclectrocle.
l'ertil Steril. 1991; 56: 349-353.
3. Gabor Kovacs, Hclen 13uckler. Mo-han Uangah, Kcn Outch, et al.. Tr eaL-menL of anovulation due to polycystic ovarian syndrome by laparoscopic
ova-rian clecrrocaute1y. British .Journal oí Obstetrics and G)1naecology. 1991; 98: 30-35.
4. Yasuyuki Mio, Toshico Tocia, Ma-sahiro Tanikawa, Hirohurni Teraclo, et al.. Transvaginal ulrrasound-guicd folli -cular aspiration in thc managment of anovularory infcrtility associatecl with polycystic ovaries. Fertil Steril. 1991; 56: 1060-1065.
5. Gabor T. J<ovacs. Endoscopic sur-gical approach to the treatment of ano-vulation due to polycystic ovary syncl ro-me:Ovarian drilling. Endoscopic Surgcry for Gynaecologysts. Clu-is Sutton, Micha-el Diamonc!. Edit. Wcl. Sounders Com-pany (1993). Capitulo 18.
6. N. Adjcidu Armar, Hugh 1 J. G. Mc-Garrigle, John Honour, Peter Holownia,
et al.. Laparoscopic ovarían diathem1y in rhe rnanagment of anovulatory infcrtilit)'
235
in worncn with polycystic ovarics: enclo
-crine changes and dinical outcome. Fer-til Steril. 1990; 53: 45-'19.
7. N. J\. Armar, Gillian C. L. Lachelin.
Laparoscopic ovarian diathermy: an cf-fective for anti-oestrogen resistant ano
-vulatory infertility in women with the polycystic ovary synclrome. British .Jo
ur-nal of Obstetrics ami Gynaecology. 1993; 100: 161-164.
8. Olaf G. J. Naether, Hobcrr Fis
-her, l lans C. Weise, Linda Geiger- Kótz-ler,et al.. Laparoscopic eleclrocoagula-tion oí the ovarian surface in infcrtile
patients with polycystic ovarian clisease. Fertil Steril. 1993; 60:88-9/i.
9. Ellen l'vl. Greenblatt, Hobert F. Cas
-per. Adhcsion formation after laparosco-pic ovarian cautcry for polycystic ovarian syndrornc: lad< of correlation with preg
-nancy rate. Fc1til Steril. 1993; 60: 766-770.
10. Timur Gürgan, Bülent urman, Ta
-rik Aksu, Hakan Yarali, et al.. Thc effect of short-interval laparoscopic lysis of ad
-hesions on pregnancy rates following Nd-YAG laser photocoagulation of polycystic ovaries. Obstet. Gynecol.
1992; 80: 45-47.
11. James F. Daniel!, Waync Miller .. Polycystic ovarics treated by lapa-roscopic laser vaporization. Fertil SLeril. 1989; 51:232-236.
12. Timur Güg;m, Hüsnü Kisnis~i, Ha
-kan Yarali, Osrnan l)evelioglu, Hulusi
Zcyneloglu, et al.. Evaluation of adhcsion
formation aíter trcatment of polycystic ovarian cliseasc. l'ertil Steril. 1991; 56:117
6-1179.
13. Olaf G. J. Naether, Hoberr Fisher. Adhesion formation after laparoscopic elcctrocoagulation oí the ovarian surfacc in polycystic ova1y patients. Fertil Steril. 1993; 60:95-99.
14. Ornur Taskin, Ali l. Yalcinoglu,
Ay-se Kafkasli, Feza Burak. Comparison of the effects of ovarian cauterization ancl gonadotropin-rclcasing hormone agonist
ancl oral contraceptivc rherapy cornbina-tion on endocrine changcs in women with polycystic ova1y disease. Fertil Steril. 1996; 65:1115-l l19.
15. Opcrarive Laparoscopy Study Group. Postoperative adhesion clevelop-mcnt afler operative laparoscopy: eva-luation at early sccond-look procedures. Ferril Steril. 1991; 55:700-704.
16. Stcin IF, Leventhal ML. Arnenorr -hea associated with bilarcral policystyc ovaries. Arn J Obstet Gynecol. '1935;
29: 181-191.
17. Daniel! ]F & Miller \V/. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser va-porization. Fertil Steril.1989; 51:232-236.
18. Goldzieher JW, Axelrod LR. Clini
-cal and biochcmical featurcs of polycys-tic ovarian cliseasc. Fertil Steril. 1963;
14:631-653.
19. Stein IF. Wedgc rescrion of thc ovaries: the Stein-Leventhal synclrome.
In: Greenblatt Rl3, editor. Ovulation: sti-mulation, supression, detection. l'hil a-delphia: .J.13. Lippincott, 1966:150-157.
20. IJuttrarn VC, Vaquero C. Post -ova-rian wedge resection aclhesive discase. Fertil Steril. 1975; 26:871f-876.
21. Toaff R, Toaff l'vlE, Peyser MR. ln
-fertility following wedge resection of theovaries. Arn J Obstet Gynecol. 1976; 12/i: 92-96.
22. C:ohen 81\ll. Surgical 1rn111agrnent of infertility in the polycystic ovary sym-drornc. In: Givcns JR, Andersen RN,
Co-hen BM, Wentz AC, editors. The infertile female. Chicago Year Book Medica!
Pu-blishers, lnc., 1979:273-292.
23. Wlang CF, Gernzcll C. The use of
human gonaclotropins for the induction of ovulation in wornen with polycyslic ovarían clisease. rertil Steril. 1980; 33:479-486.
24. Greenblau Rll, WilliamMD, B ar-field \VE, jungck EC& Ray AW. Incluction of ovulation wilh MRL/41. journal of the American Medica) Association. 1961; 178:101-104.
25. Gjonnaess H. Polycystic ovarían syndrome treatcd by ovarían electr ocau-te1y through the laparoscope. Fertil St e-ril. 1984; lfl :20-25.
26. Bailey KV. The operation of cx-troversion of the ovarics for functional
amcnorrhoea specially of the seconda1y type. J. Obste!. Gynaecol. Br. Ernp. 1937; 44:637-6ti9.
27. Zondec B. Polyhormonal
ame-norrhea ancl polyhormonal ha cmorrha-ge. llarcfuah. 1938; 14:12-13.
28. l'almer lt, de Brux
J.
Résultars his-tologiques, biochemíques et thérap
euti-ques obtcnus chez les femmes clont les ovaríes avaíent été diagnostiqués Stein
-Leventhal á la coclioscopie. Bull Fed Soc Gynecol Obstel Lang Fr. 1972; 23:361 -366.
29. Greenblatt E & C:asper RF . Endo-crine changes afler laparoscopic ovarian cautery in polycystic ovarian syndrome. American Journal of Obstetrícs and
Gy-necology. 1987; 156:279-285.
30. Abclel Gaclir A, Alnser HMI, Mo
-wafi RS, Shaw RW. The response of pa
-lients with polycystic ovarian disease to human menopausal gonadotropin t he-rapy after ovarían electrocaute1y or a lu
-teinizing hormone releasing hormone
agonist. Fertil Steril. 1992; 57:309-313. 31. Abclel Gaclir A, Mowafi RS, Alna-ser HMI, Alrashid AH, Alonezi OM, Shaw RW. Ovarían electrocaute1y versus
hu-man menopausal gonaclotrophins an<l pure follicle stimulating hormon therapy in the trcatmenl of palients wíth polycys-tic ovarían disease. Clin Endocrino] (Oxf). 1990; 33:585-592.
30 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA OCTUBRE·DICIEMBRE 1997
32. Gjünnaess H. The coursc of out -come pregnancy after ovarian
electrocau-tcry in women with polycystic ovarian syndrome: the influencc of hody weight. llr J Obstct Gynaccol. 1989; 96:714-719.
33. Gjonnacss H. Polycyslic ovarían syn<lrome lreate<l by ovarían electr ocau-tery through thc laparoscope. Fertil Ste-ril. 1984: 41:20-25.
3'L Armar Ni\, Me Garrigle 111 IG, Honour J, Holwnia P, et al. Lapa rosco-píc ovarian diathermy in the m
anag-ment of anovulatOr)' infertility in wo-men with polycystic ovaries: enclocrine changes and clinical outcomc. rertil Steril. 1990; 53:45-'19.
35. Daniell JI', Millcr \Y/. Polycystic ovaries trcatcd by laparoscopic laser
va-porization. I'ertil Steril. 1989; 51:232-236. 36. Greenblatl E, Casper HF. Enclocri
-ne changes aftcr laparoscopic ovarían cautery in polycystic ovarian syn<lrome. A.mj Obstet Gynccol. 1987; 156:279-285. 37. Kekstein G, Hossmaníth W, Spat-zier K, Schneider V, el al. The efect of la -paroscopic treatment of polycystic ova-rían cliscasc hy C:02 laser or Nd:YAG laser. Surg endose. 1990; lf:l03-107.
38. Verhelst j, joostens M, Van der Meer S, Van Hoycn E, el al. Clinical ancl cndocrine efecls of laser vaporization in patients with polycystic ovarian clísease. Gynecol Endocrinol. 1993; 7:1f9-55.
