CELIAQUIA.
Rosmari Vázquez Gomis. Digestivo Infantil HGU de Elche . Septiembre 2014 ENF ERM EDAD C ELÍACA PR ES ENT
E Y FUTURO
Isabel Polanco Allué
EDITORA
I. Polanco Allué
ENFERMEDAD CELÍACA presente y futuro
FUNDA CIÓN CARL OS VÁZ Q UEZ ISBN 978-84-15351-77-1
Copyright 2012 by ESPGHAN and NASPGHAN. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease
!S. Husby,yS. Koletzko, zI.R. Korponay-Szabo´, §M.L. Mearin, jjA. Phillips, !R. Shamir,
#
R. Troncone, !!K. Giersiepen, yyD. Branski, zzC. Catassi, §§M. Lelgeman, jjjjM. Ma¨ki,
!!C. Ribes-Koninckx, ##A. Ventura, and !!!!K.P. Zimmer, for the ESPGHAN Working Group on
Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Committee
ABSTRACT
Objective:Diagnostic criteria for coeliac disease (CD) from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESP-GHAN) were published in 1990. Since then, the autoantigen in CD, tissue transglutaminase, has been identified; the perception of CD has changed from that of a rather uncommon enteropathy to a common multiorgan disease strongly dependent on the haplotypes human leukocyte antigen (HLA)-DQ2 and HLA-DQ8; and CD-specific antibody tests have improved.
Methods:A panel of 17 experts defined CD and developed new diagnostic criteria based on the Delphi process. Two groups of patients were defined with different diagnostic approaches to diagnose CD: children with symptoms suggestive of CD (group 1) and asymptomatic children at increased risk for CD (group 2). The 2004 National Institutes of Health/ Agency for Healthcare Research and Quality report and a systematic literature search on antibody tests for CD in paediatric patients covering the years 2004 to 2009 was the basis for the evidence-based recommendations on CD-specific antibody testing.
Results:In group 1, the diagnosis of CD is based on symptoms, positive serology, and histology that is consistent with CD. If immunoglobulin A anti-tissue transglutaminase type 2 antibody titers are high (>10 times the upper limit of normal), then the option is to diagnose CD without duodenal biopsies by applying a strict protocol with further laboratory tests. In group 2, the diagnosis of CD is based on positive serology and histology. HLA-DQ2 and HLA-DQ8 testing is valuable because CD is unlikely if both haplotypes are negative.
Conclusions: The aim of the new guidelines was to achieve a high diagnostic accuracy and to reduce the burden for patients and their families. The performance of these guidelines in clinical practice should be evaluated prospectively.
(JPGN2012;54: 136–160)
SYNOPSIS
G
uidelines from the European Society for Paediatric Gastro-enterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) for the diagnosis and treatment of coeliac disease (CD) have not been renewed for 20 years. During this time, the perception of CD has changed from a rather uncommon enteropathy to a common multi-organ disease with a strong genetic predisposition that is associated mainly with human leukocyte antigen (HLA)-DQ2 and HLA-DQ8. The diagnosis of CD also has changed as a result of the availability of CD-specific antibody tests, based mainly on tissue transgluta-minase type 2 (TG2) antibodies.Within ESPGHAN, a working group was established to formulate new guidelines for the diagnosis of CD based on scien-tific and technical developments using an evidence-based approach. The working group additionally developed a new definition of CD. A detailed evidence report on antibody testing in CD forms the basis of the guidelines and will be published separately. Guideline statements and recommendations based on a voting procedure have been provided. The goal of this synopsis is to summarise some of the evidence statements and recommendations of the guidelines for use in clinical practice.
Definitions
CD is an immune-mediated systemic disorder elicited by gluten and related prolamines in genetically susceptible individuals and characterised by the presence of a variable combination of gluten-dependent clinical manifestations, CD-specific antibodies,
Received and accepted September 1, 2011.
From the !Hans Christian Andersen Children’s Hospital at Odense University Hospital, theyDivision of Paediatric Gastroenterology and Hepatology, Dr. von Hauner Children’s Hospital, Ludwig-Maximilians-University, thezUniversity of Debrecen, Medical and Health Science Center, the §Department of Paediatrics, Leiden University Medical Center, thejjUniversity College London Medical School/Paediatrics and Child Health, the !Institute of Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases, Schneider Children’s Medical Center of Israel, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, the#Department of Paedia-trics and European Laboratory for the Investigation of Food-Induced Diseases, University ‘‘Federico II,’’ the!!Centre for Social Policy Research, University of Bremen, the yyDepartment of Paediatrics, Hadash University Hospitals, thezzDepartment of Paediatrics, Univer-sita` Politecnica delle Marche, the §§Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Fund, thejjjjPaediatric Research Centre, University of Tampere and Tampere University Hospital, the !!La Fe University Hospital, the##Department of Paediatrics, IRCCS Burlo
Garofolo University of Trieste, and the!!!!Department for General Paediatrics and Neonatology, Justus-Liebig University.
Address correspondence and reprint requests to Dr Steffen Husby (e-mail: [email protected]).
Drs Husby, Koletzko, Korponay-Szabo´, Mearin, Phillips, Shamir, Troncone, and Giersiepen contributed equally to the article and are listed as first authors.
Conflict of interest statements are listed at the end of the article.
Copyright# 2012 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
DOI: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0
CLINICAL GUIDELINE
136 JPGN"Volume 54, Number 1, January 2012
Copyright 2012 by ESPGHAN and NASPGHAN. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of
Coeliac Disease
!S. Husby, yS. Koletzko, zI.R. Korponay-Szabo´, §M.L. Mearin, jjA. Phillips, !R. Shamir,
#R. Troncone, !!K. Giersiepen, yyD. Branski, zzC. Catassi, §§M. Lelgeman, jjjjM. Ma¨ki, !!C. Ribes-Koninckx, ##A. Ventura, and !!!!K.P. Zimmer, for the ESPGHAN Working Group on
Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Committee
ABSTRACT
Objective:Diagnostic criteria for coeliac disease (CD) from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESP-GHAN) were published in 1990. Since then, the autoantigen in CD, tissue transglutaminase, has been identified; the perception of CD has changed from that of a rather uncommon enteropathy to a common multiorgan disease strongly dependent on the haplotypes human leukocyte antigen (HLA)-DQ2 and HLA-DQ8; and CD-specific antibody tests have improved. Methods:A panel of 17 experts defined CD and developed new diagnostic criteria based on the Delphi process. Two groups of patients were defined with different diagnostic approaches to diagnose CD: children with symptoms suggestive of CD (group 1) and asymptomatic children at increased risk for CD (group 2). The 2004 National Institutes of Health/ Agency for Healthcare Research and Quality report and a systematic literature search on antibody tests for CD in paediatric patients covering the years 2004 to 2009 was the basis for the evidence-based recommendations on CD-specific antibody testing.
Results:In group 1, the diagnosis of CD is based on symptoms, positive serology, and histology that is consistent with CD. If immunoglobulin A anti-tissue transglutaminase type 2 antibody titers are high (>10 times the upper limit of normal), then the option is to diagnose CD without duodenal biopsies by applying a strict protocol with further laboratory tests. In group 2, the diagnosis of CD is based on positive serology and histology. HLA-DQ2 and HLA-DQ8 testing is valuable because CD is unlikely if both haplotypes are negative.
Conclusions: The aim of the new guidelines was to achieve a high diagnostic accuracy and to reduce the burden for patients and their families. The performance of these guidelines in clinical practice should be evaluated prospectively.
(JPGN 2012;54: 136–160)
SYNOPSIS
G
uidelines from the European Society for Paediatric Gastro-enterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) for the diagnosis and treatment of coeliac disease (CD) have not been renewed for 20 years. During this time, the perception of CD has changed from a rather uncommon enteropathy to a common multi-organ disease with a strong genetic predisposition that is associated mainly with human leukocyte antigen (HLA)-DQ2 and HLA-DQ8. The diagnosis of CD also has changed as a result of the availability of CD-specific antibody tests, based mainly on tissue transgluta-minase type 2 (TG2) antibodies.Within ESPGHAN, a working group was established to formulate new guidelines for the diagnosis of CD based on scien-tific and technical developments using an evidence-based approach. The working group additionally developed a new definition of CD. A detailed evidence report on antibody testing in CD forms the basis of the guidelines and will be published separately. Guideline statements and recommendations based on a voting procedure have been provided. The goal of this synopsis is to summarise some of the evidence statements and recommendations of the guidelines for use in clinical practice.
Definitions
CD is an immune-mediated systemic disorder elicited by gluten and related prolamines in genetically susceptible individuals and characterised by the presence of a variable combination of gluten-dependent clinical manifestations, CD-specific antibodies,
Received and accepted September 1, 2011.
From the !Hans Christian Andersen Children’s Hospital at Odense University Hospital, the yDivision of Paediatric Gastroenterology and Hepatology, Dr. von Hauner Children’s Hospital, Ludwig-Maximilians-University, the zUniversity of Debrecen, Medical and Health Science Center, the §Department of Paediatrics, Leiden University Medical Center, the jjUniversity College London Medical School/Paediatrics and Child Health, the !Institute of Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases, Schneider Children’s Medical Center of Israel, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, the #Department of Paedia-trics and European Laboratory for the Investigation of Food-Induced Diseases, University ‘‘Federico II,’’ the !!Centre for Social Policy Research, University of Bremen, the yyDepartment of Paediatrics, Hadash University Hospitals, thezzDepartment of Paediatrics, Univer-sita` Politecnica delle Marche, the §§Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Fund, the jjjjPaediatric Research Centre, University of Tampere and Tampere University Hospital, the !!La Fe University Hospital, the##Department of Paediatrics, IRCCS Burlo Garofolo University of Trieste, and the !!!!Department for General Paediatrics and Neonatology, Justus-Liebig University.
Address correspondence and reprint requests to Dr Steffen Husby (e-mail: [email protected]).
Drs Husby, Koletzko, Korponay-Szabo´, Mearin, Phillips, Shamir, Troncone, and Giersiepen contributed equally to the article and are listed as first authors.
Conflict of interest statements are listed at the end of the article.
Copyright # 2012 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
DOI: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0
CLINICAL GUIDELINE
11 Nuevos criterios diagnósticos en el niño y en el adolescente
recientemente dos estudios con carácter re-trospectivo, uno de ellos de nuestro grupo. Un estudio prospectivo europeo que incluye 600 pacientes con enfermedad celíaca está ac-tualmente en marcha; la evaluación de los re-sultados en el plazo de aproximadamente un año permitirá validar o invalidar las nuevas recomendaciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barker CC, Mitton C, Jevon G, et al. Can tissue transglutaminase antibody titers replace small-bowel biopsy to diagnose celiac disease in select pediatric populations? Pediatrics. 2005; 115: 1341-6.
2. Clouzeau-Girard H, Rebouissoux L, Taupin JL, Le Bail B, et al. HLA-DQ genotyping combined with serological markers for the diagnosis of celiac di-sease: is intestinal biopsy still mandatory? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 52: 729-33.
3. Dahlbom I, Korponay-Szabó IR, Kovács JB, et al. Prediction of clinical and mucosal severity of coeliac disease and dermatitis herpetiformis by quantification of IgA/IgG serum antibodies to tis-sue transglutaminase. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 140-6.
4. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, Mearin L, Phillips A, Shamir R, et al. ESPGHAN guidelines
for the diagnosis for coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60.
5. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: 1-19.
6. Klapp G, Masip E, Bolonio M, Donat E, Polo B, Ramos D, et al. Coeliac disease: The new proposed ESPGHAN diagnostic criteria do work well in a selected population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; oct 29. [En prensa]
7. Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S, et al. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr. 2010; 157: 373-80.
8. Kurppa K, Salminiemi J, Ukkola A, Saavalainen P, Löytynoja K, Laurila K, et al. Utility of the new ESPGHAN criteria for the diagnosis of celiac disea-se in at-risk groups. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 387-91.
9. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child. 1990; 65: 909-11.
10. WoltersVM, van de Nadort C, Gerritsen SA, et al. Is gluten challenge really necessary for the diagnosis of coeliac disease in children younger than age 2 years? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48: 566-70.
TABLA III. Comparación entre los criterios 1990 y los nuevos criterios 2012.
Criterios 1990 Nuevos criterios 2012
– Al menos una BI es imprescindible para – Se cuestiona el papel esencial de la BI para establecer el diagnóstico. el diagnóstico.
– En niños < 2-3 años es obligatorio realizar – En casos específicos podría establecerse el al menos 3 BI (prueba provocación). diagnóstico de EC omitiendo la 1ª BI.
– Prueba provocación solo en casos dudosos.
☛ En la mayoría de niños la confirmación
diagnóstica precisa 5-6 años de seguimiento ☛ En la mayoría de casos el diagnóstico queda confirmado en 1-3 meses
Zugasti Murillo A. Intolerancia alimentaria
242 Endocrinol Nutr. 2009;56(5):241-50
lamina, setas venenosas). La reacción depende de la dosis ingerida y no de la susceptibilidad individual, por lo que en cierto modo este tipo de reacciones son pre-decibles.
– Reacciones no tóxicas: están causadas por sustan-cias no tóxicas, no son dependientes de la dosis y sólo afectan a personas susceptibles. Dentro de este tipo en-contramos:
1. Reacciones alérgicas: aquellas cuya respuesta in-volucra al sistema inmunitario y tienen lugar tras la ingesta de un alimento, incluso en cantidades muy pe-queñas. A su vez, éstas pueden ser mediadas por inmu-noglobulina (Ig) E o no mediadas por IgE, como la enfermedad celíaca. En estudios recientes se ha esti-mado una prevalencia de alergia alimentaria del 1,4-3,6% en la población adulta y del 5-8% en la infantil.
2. Reacciones de intolerancia: producidas por un mecanismo no inmunitario. La frecuencia de este tipo de reacciones es 5-10 veces mayor que las de tipo alér-gico. La intolerancia puede ser de causa metabólica (déficit de enzimas involucradas en el metabolismo de algún alimento), farmacológica (por efecto de aminas vasoactivas que se encuentran en algunos alimentos de forma natural y que son capaces de desencadenar ciones clínicas gastrointestinales y neurálgicas) y reac-ciones indeterminadas (incluyen las reacreac-ciones frente a aditivos).
INTOLERANCIA ALIMENTARIA DE CAUSA ENZIMÁTICA
Este tipo de reacciones adversas están causadas por la imposibilidad de metabolizar ciertas sustancias pre-sentes en los alimentos, debido a diversos déficit enzi-máticos. Es el tipo de intolerancia más frecuente; entre todas destaca la intolerancia a la lactosa.
Intolerancia a la lactosa
Afección de la mucosa intestinal debida a que el orga-nismo no produce (ausencia total o parcial, primaria o secundaria) la enzima lactasa por lo que no se metaboli-za correctamente la lactosa. Para la semana 8 de gesta-ción ya se puede detectar la actividad de lactasa en la mucosa intestinal. Esta actividad aumenta hasta la sema-na 34, que alcanza el máximo al sema-nacimiento. La condi-ción normal en los mamíferos es que se experimente un descenso en la producción de lactasa tras finalizar el pe-ríodo de lactancia. En las sociedades que no consumen productos lácteos, la producción de lactasa habitualmen-te desciende en un 90% aproximadamenhabitualmen-te duranhabitualmen-te los primeros 4 años de vida (actividad de lactasa no persis-tente), aunque este descenso varía en el tiempo. Sin em-bargo, en poblaciones donde el consumo de leche y pro-ductos lácteos ha sido habitual durante años, se ha detectado una mutación en el cromosoma dos que per-mite mantener concentraciones suficientes de lactasa para mantener una correcta absorción de la lactosa. Aproximadamente, un 30% de la población mantiene una actividad de lactasa en la edad adulta (actividad de lactasa persistente)2. Como resultado de esto, la
preva-lencia de la intolerancia a la lactosa a escala mundial varía ampliamente según el origen étnico.
Fisiopatología
La enzima lactasa, también denominada beta-D-ga-lactosidasa, es sintetizada si al menos hay uno de los 2 genes que la codifican. Solamente cuando la expresión de ambos está alterada se reduce la síntesis de lactasa, lo cual a su vez reduce la absorción de la lactosa. La lactasa hidroliza la lactosa en los 2 monosacáridos que la componen: glucosa y galactosa. Este proceso tiene lugar en el yeyuno medio, donde hay una baja concen-tración de bacterias, por lo que sólo una pequeña can-tidad de lactosa es fermentada. Para una correcta meta-bolización de la lactosa sólo se precisa una actividad de lactasa del 50%3. El mecanismo exacto implicado
en el descenso de la actividad de lactasa que se produ-ce al finalizar la lactancia todavía se desconoprodu-ce.
Prevalencia
La intolerancia a la lactosa ya fue descrita por Hipócra-tes 400 años a.C., pero los síntomas concomitanHipócra-tes no se han identificado hasta hace 50 años4. Aproximadamente,
el 70% de la población mundial no tiene actividad persis-tente de lactasa, pero no todos ellos tienen intolerancia a la lactosa. Los grupos más afectados son los negros, afri-canos, indios americanos y asiáticos, lo que contrasta con la baja prevalencia que presentan los norteamericanos caucásicos y los europeos escandinavos5,6 (tabla 1).
Tipos
– Déficit congénito de lactasa: alteración genética presente al nacimiento y cuyo diagnóstico tiene lugar
Mediada por
IgE No mediadapor IgE Enzimática cológicaFarma- Indeter-minada Mecanismos
inmunológicos Mecanismos noinmunológicos No tóxicas
Tóxicas
Reacciones adversas a alimentos
Fig. 1. Reacciones adversas a los alimentos. Clasificación de la Academia Europea de Alergia e Inmunología clínica (1995).
05 REVISION 00040 (241-250).indd242 242 2/6/09 11:42:47
LA CELIAQUIA EN LA HISTORIA
DE LA HUMANIDAD
Siglo II a.C Aretaeus de Capadocia
Diatesis celíaca la describe, por primera vez , la diarrea grasa (esteatorrea) junto a otras manifestaciones de esta enfermedad, incluyendo la pérdida de peso, palidez,
diarrea crónica y recidivante y la forma en la que afecta tanto a niños como a adultos
• Samuel Gee 1888 la alimentación es la parte más
importante del tratamiento. La proporción de alimentos farináceos debe ser mínima...
• Dicke, ( pediatra holandés, 1950) . Dicke demostró
cómo los niños celíacos mejoraban de manera extraordinaria cuando se excluía de sus dietas el trigo, el centeno y las harinas de avena
• DESDE 1950, LA BASE DEL TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES CELÍACOS HA SIDO LA DIETA SIN GLUTEN.
LA CELIAQUIA EN LA HISTORIA
-1941 CRISIS MUNDIAL compromiso de incrementar la producción de trigo
- A finales del siglo XX, AUMENTO LA PRODUCCIÓN de trigo x5 Para conseguir esta superprodución se cruzó distintos tipos de trigo, 10.000 genes --- 150.000
PATOLOGIAS RELACIONADAS
CON GLUTEN
138 M. García Alonso, M.J. Pérez-Grueso Macías, O. Lo Iacono
reunió en Londres en febrero de 2011 y revisó sistemáticamente el espectro de los trastornos relacionados con el gluten, proponiendo unas nuevas nomenclaturas para llenar los vacíos de las clasificaciones actuales.
En esta clasificación se idenfifican tres con-diciones inducidas por el gluten: EC, alergia al trigo y sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), una forma de intolerancia al gluten que no sa-tisface los criterios diagnósticos para EC, ni los de la alergia al trigo (Fig. 3).
La diversidad de estas condiciones indu-cidas por gluten indica que el sistema inmu-nitario responde a la gliadina de diferentes maneras, que en el caso de la SGNC es ac-tualmente poco conocida y constituye un área de investigación muy prometedora para los próximos años. En la EC, existe un aumento de la permeabilidad del intestino delgado, lo que permite el paso aberrante de antígenos y la activación de una respuesta inmune, tanto innata como adaptativa, que se manifiesta en el daño del intestino delgado y la producción de autoanticuerpos anti-transglutaminasa (tTG). Por el contrario, los pacientes con SGNC no presentan alteración de la permeabilidad in-testinal. Se ha propuesto que por esto y por la
falta de los marcadores genéticos relacionados con el HLA DQ2 o DQ8, en estos pacientes pueda ocurrir que solo se active la respuesta inmune innata. Como resultado final, la res-puesta inflamatoria del intestino no ocurre y no se producen las manifestaciones en relación con los anticuerpos anti-tTG y anti-endomisio. La SGNC es un término genérico y puede cluir una amplia gama de síntomas, tanto in-testinales (p.ej. dolor abdominal, hinchazón, diarrea, etc.) como síntomas extraintestinales, entre ellos dolor de cabeza y migrañas, letargo y cansancio, déficit de atención y síndrome de hiperactividad, el autismo y la esquizofrenia, trastornos musculares, así como dolor óseo y articular. Verdu y cols. definen la SGNC como “una o más de las manifestaciones sintomáticas e inmunológicas que pueden estar presentes, tanto en la EC como en el síndrome del intesti-no irritable (SII)”, y por ello la define en el título de su trabajo como “tierra de nadie” entre esas dos condiciones (Fig. 4).
En el último año han sido publicados varios estudios que sugieren que los pacientes pueden sufrir síntomas del SII en relación con la ingesta de gluten, en ausencia de EC. En el estudio de Kaukinen y cols., que hemos citado
anterior-Figura 3.
CELIAQUIA
• DEFINICIÓN:• La enfermedad celíaca (EC) es un desorden
sistémico con base inmunológica causado por la ingesta de gluten y otras proteínas similares que
afecta a personas con predisposición genética. Se caracteriza por la presencia de una variedad de manifestaciones clínicas dependientes de gluten.
1
La enfermedad celíaca (EC) es un desorden sistémico con base inmunológica causado por la ingesta de gluten y otras proteínas simila-res que afecta a personas con predisposición genética. Se caracteriza por la presencia de una variedad de manifestaciones clínicas de-pendientes de gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 y enteropatía. Los anticuerpos específicos son los autoanticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTG2), los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y los anticuerpos anti-péptidos desamidados de gliadina (DGP).
Parece que la ausencia de lactancia materna, la ingestión de cantidades excesivas de gluten, así como la introducción temprana de estos ce-reales en la dieta de personas susceptibles, son factores de riesgo para su desarrollo. Una dieta estricta sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos, así como a la norma-lización de la mucosa intestinal y previene las complicaciones
En la actualidad el concepto de EC se ha am-pliado, pudiéndose incluir pacientes en los que la interacción entre su sistema inmunológico y el gluten puede expresarse a diferentes niveles. El más común y conocido sería la enteropatía, pero también la lesión puede surgir a nivel de la piel (dermatitis herpetiforme), mucosa oral (estomatitis aftosa de repetición), articulacio-nes (algunas artritis) o riñón (algunos tipos de nefritis).
En realidad, los pacientes con síntomas clá-sicos de enfermedad celíaca constituyen
única-mente la punta de iceberg de todos los sujetos que realmente están afectados, aun sin saberlo. Por otro lado, existen otras situaciones clínicas de sensibilización al gluten, diferentes a la EC, con las que, en ocasiones, es preciso establecer un diagnóstico diferencial.
La EC es inducida por la ingesta de gluten, que procede del trigo, la cebada y el centeno. La proteína del gluten es rica en glutamina y prolina y es digerida con dificultad en el tracto gastrointestinal superior. El término “gluten” se refiere a la fracción proteica principal del trigo; la gliadina (prolamina del trigo) es la frac-ción del gluten soluble en alcohol, que contie-ne la mayor parte de los compocontie-nentes tóxicos. Moléculas no digeridas de gliadina, como un péptido de una fracción de -gliadina formado por 33 aminoácidos, son resistentes a la degra-dación gástrica, pancreática, e intestinal por las proteasas de la membrana del borde en cepillo en el intestino humano y, por tanto, permane-cen en el lumen intestinal después de la ingesta del gluten. Estos péptidos pasan a través de la barrera epitelial del intestino, posiblemente durante infecciones intestinales o cuando hay un aumento de la permeabilidad intestinal, e interactúan con células presentadoras de antí-genos en la lámina propia.
En pacientes celíacos, la respuesta inmune a las fracciones de gliadina da lugar a una reac-ción inflamatoria, principalmente en la parte superior del intestino delgado, que se carac-teriza por la infiltración de la lámina propia y el epitelio con células inflamatorias y atrofia
¿Qué es la enfermedad celíaca?
I. Polanco Allué
Catedrática de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma.
Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. 1 ENF ERM EDAD C ELÍACA PR ES ENT
E Y FUTURO
Isabel Polanco Allué
EDITORA
I. Polanco Allué
ENFERMEDAD CELÍACA presente y futuro
WGO Practice Guidelines: Enfermedad celíaca
El diagnóstico de EC puede ser realizado mediante distintas tecnologías diagnósticas en diferentes partes del mundo, dependiendo de los recursos disponibles, pero la especificidad y validez de los resultados puede variar cuando se utilizan peores herramientas que cuando se utilizan las herramientas consideradas "patrón oro".
Dependiendo de los recursos disponibles, las opciones diagnósticas pueden utilizarse en cascada desde una situación con recursos abundantes en la que se puede utilizar el "patrón oro" arriba mencionado - endoscopía seguida de biopsia de intestino delgado y serología específica para confirmación o hallazgo de caso - hasta una situación en la que se dispone de pocos recursos y sólo se puede realizar un mínimo.
Si no se dispone de biopsia, la "serología aislada" sigue siendo un método factible para el diagnóstico de EC, también debido a que las pruebas serológicas son más baratas que la endoscopía y la biopsia y su valor estadístico es muy similar.
En ausencia de una biopsia, los criterios son:
Presencia de autoanticuerpos
Dependencia del gluten del título de autoanticuerpos Síntomas clínicos, cuando están presentes
Mejoría de los síntomas y reducción de los títulos de los anticuerpos anti tTG cuando el paciente consume una dieta sin gluten
En los niños se recupera el crecimiento, cuando corresponde
La prueba serológica más fácil y más barata sería el dot ELISA. El día que se disponga de una prueba anti tTG IgA que se pueda realizar en la cabecera de la cama del paciente y que ésta sea suficientemente sensible y específica, ésta será la tecnología ideal para las
regiones de bajos ingresos.
Si un área geográfica tiene recursos muy limitados, los aspectos clínicos se transforman en la herramienta diagnóstica más importante. Una dieta libre de gluten basada en arroz y en maíz es el paso final y vital para la confirmación del diagnóstico de EC.
Tabla 4. Cascada para el diagnóstico de EC
1. Autoanticuerpos y endoscopía con biopsia intestinal (patrón oro) 2. Endoscopía con biopsia intestinal
3. Autoanticuerpos
o EMA o anti-tTG o ambos (dependiendo en la disponibilidad y experiencia) o Dot ELISA
PREVALENCIA
• Los antiguos datos deprevalencia de la enfermedad se basaban solo en los casos
sintomáticos diagnosticados, con (1:3.333)
• Estudios epidemiológicos
poblacionales, determinan una prevalencia en Europa 1:100
• 5-10 no diagnosticados/1 caso
• Aumento de las formas no
clásicas
CELIAQUIA
GENETICA
CLÍNICA
• CLASICA:• Diarrea crónica
( esteatorrea, insuficiencia
pancreatica, deficit vitaminico)
• Desmedro
CELIAQUIA DX
GENETICA (DQ2-‐‑
GENÉTICA
• Las moléculas HLA Clase II se expresan en la membrana de
las células inmunocompetentes implicadas en la respuesta inmune (CPA), como macrófagos, células dendríticas, células B y T activadas, y en las células intestinales. Formadas por el gen HLA-D.
• La región HLA-D está dividida en tres subregiones: DP, DQ, DR
que están formadas por genes A y B que se encargan de
sintetizar respectivamente las cadenas α y β de las
glicoproteínas, que posteriormente expresarán sobre la superficie celular.
GENÉTICA no especifica
• HLA DQ2 ( 95% de los celiacos)• HLA DQ8 (4%)
• 1% no HLA compatible. Situación rara que obliga a
replantear el diagnóstico
• PREVALENCIA EN EUROPA DEL 30% DQ2
1 % CELIACOS .Dependiendo de los haplotipos clasifican
ANTICUERPOS
ANTIGLIADINA
• Son anticuerpos dirigidos contra antigenos de la
gliadina ( no son autoanticuerpos).
• Su presencia indica sensibilización al gluten, pero
no necesariamente lesión intestinal.
• Pocos sensibles en formas leves y conforme
aumenta la edad.
• Muchos falsos positivos en todas aquellas
enfermedades que cursan con aumento de la permeabilidad intestinal
• ACTUALMENTE USO: menores de 2 años,
ANTICUERPOS
ANTIENDOMISIO
• Son los mas especificos ( EMA tipo Ig A>97%, EMA
tipo IG G>80%).
• Fundamentales según los nuevos criterios de dx de
celiaquia. ( disparidad de opiniones a nivel práctico)
• También falsos positivos y negativos.
ANTICUERPOS
ANTIENDOMISIO
• Relación indiscutible entre AEm y la EC• Hasta 1997 no se identificó la proteina que hacia
de antigeno---- la transglutaminasa tisular (TGt) como el antígeno reconocido mayoritariamente por los anticuerpos de los pacientes con EC
• A partir de entonces se investigó esta proteina ,
ANTICUERPOS
ANTITRANSGLUTAMINASA
• Son anticuerpos dirigidos contra la
transglutaminasa tisular como el principal antígeno de los EMA, con los que presentan una excelente correlación.
• Los de tipo IgA, por su elevada sensibilidad y
determinación sencilla (ELISA), se consideran los anticuerpos de elección en el despistaje de la EC.
• Las concentraciones elevadas de estos
anticuerpos, sobre todo si exceden 10 veces el
valor normal, son altamente predictivos de atrofia vellositaria.
• En los casos de déficit de Ig A ( <20mg/dl) se
A N T I C U E R P O S
ANTIPEPTIDO
• Los anticuerpos contra péptido desamidado de
gliadina (AcPDG-IgA) que surgen con el objetivo de mejorar los clásicos AGA-IgA y cuyo antígeno (PDG) emula los péptidos de gliadina. En tres
situaciones parecen ser más utiles que los TGt:
• -pacientes con déficit selectivo de IgA,
• -niños por debajo de los 2 años de edad
• niños y adultos con lesión histológica inicial (Marsh I
¿A QUIÉN
DETERMINAR TGT?
y un 30% no creen necesaria la biopsia en niños asintomáticos y con marcadores serológicos y genéticos positivos. Solo creen indicada la sobrecarga con gluten
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cuando el diagnóstico es dudoso .
Esta guía basada en la evidencia ofrece la opción de evitar las biopsias en casos específicos con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca sin aumentar el riesgo de falsos diagnósticos, pero para ello se requieren unos requisitos como son la alta calidad de las pruebas específicas para EC, la titulación de los niveles de anticuerpos específicos, el tipaje HLA de los cuatro alelos de predisposición genética y dar una información completa a los padres/paciente sobre el procedimiento a seguir.
ASPECTOS CLÍNICOS: ¿A QUIÉN ESTUDIAR?
Siguiendo estas nuevas recomendaciones, se debe ofrecer estudiar a todos los niños y adolescentes con los siguientes signos y síntomas, que no hayan podido ser justificados por otra causa:
Diarrea crónica o intermitente
Retraso del crecimiento, pérdida de peso, stunted
crecimiento
Trastornos menstruales: retraso en la pubertad, amenorrea
Anemia ferropénica
Náuseas o vómitos, dolor abdominal crónico, distensión abdominal, estreñimiento crónico
Dermatitis herpetiforme Hipertransaminasemia Fatiga crónica
Estomatitis aftosa de repetición
F r a c t u r a s p o r t r a u m a t i s m o s l e v e s / osteopenia/osteoporosis
Igualmente se puede ofrecer estudio a niños y adolescentes con las siguientes condiciones (grupos de riesgo):
Familiares en primer grado Diabetes Mellitus tipo I Síndrome de Down Tiroiditis autoinmune Déficit selectivo de IgA Hepatitis autoinmune Síndrome de Turner Síndrome de Williams
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Es importante señalar que estos cambios en los criterios diagnósticos de la EC deben ser cuidadosamente interpretados en Unidades de Gastroenterología expertas en el diagnóstico de EC, para evitar errores diagnósticos, tanto de pacientes celíacos en los que no se realice adecuadamente el diagnóstico de EC por una incorrecta interpretación de los resultados clínicos, analíticos y genéticos, como en otros casos de niños o adolescentes no celíacos en los que, sin un diagnóstico de certeza de EC, se inicie una dieta sin gluten, que no necesitan. Sigue siendo un error frecuente por parte de algunos médicos, el recomendar la retirada del gluten de la dieta de personas con sospecha de enfermedad celíaca, antes de completar todo el proceso diagnóstico de la EC.
Hay que tener en cuenta que el manejo diagnóstico de la enfermedad celíaca no termina en el momento en el que se anuncia a los padres de un niño que su hijo es celíaco. En ese momento comienza una nueva experiencia en esa familia: saber afrontar con éxito la adherencia a una estricta dieta sin gluten, en un mundo en el que gran parte de nuestra alimentación está relacionada con el trigo y otros cereales tóxicos para las personas celíacas. Se necesita, por tanto, un control periódico, con visitas programadas en las que se resuelvan dudas acerca de la dieta, se comente y se actualice con los padres y el propio paciente celíaco los avances en futuras terapias alternativas a la dieta sin gluten, se monitorice la correcta adherencia a la dieta sin gluten, y se vigile la aparición de complicaciones y enfermedades
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asociadas, entre otras actuaciones .
Pero también debemos tener presentes que en determinadas circunstancias el diagnóstico final de la EC no es tan sencillo: como en aquellas situaciones de pacientes con síntomas clínicos evidentes, con marcadores positivos y biopsia normal, o incluso situaciones en las que con datos clínicos consistentes, con biopsia intestinal patológica y marcadores positivos, sin embargo, presentan un estudio genético HLA DQ2/DQ8 no compatible. Evidentemente todas estas situaciones clínicas exigen un estudio detallado e individualizado en cada caso, y probablemente podrán necesitar no solo una, sino varias biopsias intestinales hasta llegar al diagnóstico final de EC.
Revista Gastrohnup Año 2012 Volumen 14 Número 3: 101-105
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Guía ESPGHAN 2012 para el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca
y un 30% no creen necesaria la biopsia en niños asintomáticos y con marcadores serológicos y genéticos positivos. Solo creen indicada la sobrecarga con gluten
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cuando el diagnóstico es dudoso .
Esta guía basada en la evidencia ofrece la opción de evitar las biopsias en casos específicos con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca sin aumentar el riesgo de falsos diagnósticos, pero para ello se requieren unos requisitos como son la alta calidad de las pruebas específicas para EC, la titulación de los niveles de anticuerpos específicos, el tipaje HLA de los cuatro alelos de predisposición genética y dar una información completa a los padres/paciente sobre el procedimiento a seguir.
ASPECTOS CLÍNICOS: ¿A QUIÉN ESTUDIAR?
Siguiendo estas nuevas recomendaciones, se debe ofrecer estudiar a todos los niños y adolescentes con los siguientes signos y síntomas, que no hayan podido ser justificados por otra causa:
Diarrea crónica o intermitente
Retraso del crecimiento, pérdida de peso, stunted
crecimiento
Trastornos menstruales: retraso en la pubertad, amenorrea
Anemia ferropénica
Náuseas o vómitos, dolor abdominal crónico, distensión abdominal, estreñimiento crónico
Dermatitis herpetiforme Hipertransaminasemia Fatiga crónica
Estomatitis aftosa de repetición
F r a c t u r a s p o r t r a u m a t i s m o s l e v e s / osteopenia/osteoporosis
Igualmente se puede ofrecer estudio a niños y adolescentes con las siguientes condiciones (grupos de riesgo):
Familiares en primer grado Diabetes Mellitus tipo I Síndrome de Down Tiroiditis autoinmune Déficit selectivo de IgA Hepatitis autoinmune Síndrome de Turner Síndrome de Williams
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Es importante señalar que estos cambios en los criterios diagnósticos de la EC deben ser cuidadosamente interpretados en Unidades de Gastroenterología expertas en el diagnóstico de EC, para evitar errores diagnósticos, tanto de pacientes celíacos en los que no se realice adecuadamente el diagnóstico de EC por una incorrecta interpretación de los resultados clínicos, analíticos y genéticos, como en otros casos de niños o adolescentes no celíacos en los que, sin un diagnóstico de certeza de EC, se inicie una dieta sin gluten, que no necesitan. Sigue siendo un error frecuente por parte de algunos médicos, el recomendar la retirada del gluten de la dieta de personas con sospecha de enfermedad celíaca, antes de completar todo el proceso diagnóstico de la EC.
Hay que tener en cuenta que el manejo diagnóstico de la enfermedad celíaca no termina en el momento en el que se anuncia a los padres de un niño que su hijo es celíaco. En ese momento comienza una nueva experiencia en esa familia: saber afrontar con éxito la adherencia a una estricta dieta sin gluten, en un mundo en el que gran parte de nuestra alimentación está relacionada con el trigo y otros cereales tóxicos para las personas celíacas. Se necesita, por tanto, un control periódico, con visitas programadas en las que se resuelvan dudas acerca de la dieta, se comente y se actualice con los padres y el propio paciente celíaco los avances en futuras terapias alternativas a la dieta sin gluten, se monitorice la correcta adherencia a la dieta sin gluten, y se vigile la aparición de complicaciones y enfermedades
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asociadas, entre otras actuaciones .
Pero también debemos tener presentes que en determinadas circunstancias el diagnóstico final de la EC no es tan sencillo: como en aquellas situaciones de pacientes con síntomas clínicos evidentes, con marcadores positivos y biopsia normal, o incluso situaciones en las que con datos clínicos consistentes, con biopsia intestinal patológica y marcadores positivos, sin embargo, presentan un estudio genético HLA DQ2/DQ8 no compatible. Evidentemente todas estas situaciones clínicas exigen un estudio detallado e individualizado en cada caso, y probablemente podrán necesitar no solo una, sino varias biopsias intestinales hasta llegar al diagnóstico final de EC.
Revista Gastrohnup Año 2012 Volumen 14 Número 3: 101-105
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WGO Practice Guidelines: Enfermedad celíaca
Ocasionalmente, la lesión del duodeno y del yeyuno superior pueden ser en parches, lo que puede justificar una segunda biopsia inmediatamente en pacientes seleccionados con anticuerpos antiendomisio positivos (AEM). Sin embargo, esto sólo se justifica si las
primeras tres muestras de la biopsia muestran una histología normal. Clasificación de Marsh de las lesiones del intestino delgado:
Estadio 0 Mucosa preinfiltrativa; 5% de los pacientes con DH presentan piezas de biopsia de intestino delgado que parecen normales.
Estadio I Aumento del número de los linfocitos intraepiteliales (LIEs) a más de 30 por 100 enterocitos.
Estadio II Hiperplasia de las criptas. Además de los LIEs hay un aumento de la profundidad de las criptas sin una reducción de la altura de las vellosidades. La provocación con gluten puede inducir estas alteraciones, que se observan en 20% de los pacientes con DH no tratada y pacientes con EC.
Estadio III Atrofia vellositaria; A parcial, B subtotal, C total. Esta es una lesión celíaca clásica. Se encuentra en 40% de los pacientes con DH y 10 a 20% de los parientes de primer grado de los pacientes celíacos. A pesar de los cambios marcados en la mucosa muchos individuos son asintomáticos y por lo tanto son clasificados como casos subclínicos o silentes. Esta lesión es característica de pero no patognomónica de EC y puede también observarse con giardiasis severa, sensibilidades alimentarias en el niño, enfermedad injerto vs huésped, isquemia crónica del intestino delgado, esprue tropical, deficiencias de las inmunoglobulinas y otras deficiencias inmunes y rechazo al injerto.
Estadio IV
Atrofia vellositaria total. Se la puede considerar como la lesión terminal en un muy pequeño grupo de pacientes que no responden a la suspensión del gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas. Puede haber un depósito de colágeno en la mucosa y submucosa (esprue del colágeno, un trastorno que puede estar relacionado con la EC). Los pacientes con lesiones tipo 4 habitualmente no responden al tratamiento con corticoides, agentes inmunosupresores o quimioterapia.
5.4. Uso de anticuerpos séricos para el diagnóstico de la enfermedad celíaca
Anticuerpo antiendomisio IgA (IgA AEM; la más alta exactitud diagnóstica) Anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (IgA tTG)
Anticuerpo IgA antigliadina (IgA AGA) Anticuerpo IgG antigliadina (IgG AGA)
Los estudios serológicos para la enfermedad celíaca pueden ser divididos en dos grupos, de acuerdo a los antígenos buscados:
Pruebas de anticuerpos anti-tTG Pruebas de anticuerpos antigliadina
Anticuerpos IgA EMA - Los anticuerpos IgA antiendomisio se unen al endomisio, el tejido conectivo que rodea el músculo liso, produciendo un patrón característico en la tinción, visualizándose mediante inmunofluorescencia indirecta.
La prueba de anticuerpos IgA antiendomisio es moderadamente sensible y altamente específica para la EC no tratada (activa).
Anticuerpos transglutaminasa anti tisular (IgA tTG). El antígeno contra el cual se dirigen los anticuerpos antiendomisio es tTG. Los anticuerpos anti tTG son altamente sensibles y específicos para el diagnóstico de EC.
El ensayo de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para los anticuerpos IgA anti- tTG están actualmente disponibles ampliamente y son más fáciles de realizar, dependen menos del observador y son menos costosos que el ensayo de inmunofluorescencia utilizado para detectar los anticuerpos IgA del endomisio. La exactitud diagnóstica de los inmunoensayos
BIOPSIA no especifica
BIOPSIA
• Se recomienda la obtención de biopsias mediante
endoscopia que permita observar la apariencia de la mucosa y la toma de múltiples biopsias dado el carácter parcheado de la lesión.
• Se aconseja la obtención de al menos cuatro
muestras de segunda o tercera porción de duodeno y al menos una biopsia de bulbo duodenal
• En lesiones Marsh 1 , estudio por citometria de los
linfocitos.El aumento de LIE TcR γδ se considera
PROVOCACIÓN
• La provocación no está indicada en la mayoría de
los casos de EC.
• SOLO EN CASOS DUDOSOS
• La provocación, de realizarse, no se hará antes de
los 5 años ni durante la pubertad.
• Siempre se realizará biopsia intestinal previa para
comprobar la normalidad intestinal y la dieta
comenzará con la cantidad de ingesta normal de gluten.
• La provocación se considerará positiva si se
TRATAMIENTO
• DIETA SIN GLUTEN ESTRICTA.• SENSIBILIDAD INDIVIDUAL en la mayor
parte de celiacos es seguro
cantidades por debajo de 20ppm
• Productos controlados por FACE
tienen un contenido en gluten inferior
a 10ppm( 10mg/kg)
• La lista de ingredientes no sirve para
ESPIGA BARRADA
Es el símbolo internacional para indicar el bajo contenido
en gluten. Es una marca registrada de la AOECS
(Asociación de Celiacos Europeos), aunque muchas empresas la utilizan sin autorización. No está regulado por la normativa.
Desde el año 2013, la Asociación de Celiacos Europeos (propietaria de la marca) ha establecido un sistema para regular su uso, ampliar la información que ofrece y
establecer equivalencias con lo establecido en la normativa:
Nº de registro. En primer lugar, la asociación de celiacos
de cada país, previa comprobación de la documentación pertinente facilitada por el fabricante, concede un número de registro que debe aparecer junto a la espiga barrada.
Contenido en gluten. Si tiene menos de 100 ppm se
Unión Europea / España
Reglamento (CE) 41/2009 sobre la
composición y etiquetado de los productos alimenticios apropiados para personas con intolerancia al gluten.
SIN GLUTEN. Productos con menos
de 20 ppm de gluten. (20 mg/kg)
MUY BAJO EN GLUTEN. Productos
con menos de 100 ppm de gluten.
TRATAMIENTO
RAZONES PARA NO MEJORIA:
- Ingesta inadvertida de gluten ( el más frecuente) - Diagnóstico erroneo
-INTOLERANCIA a la fructosa o lactosa -Sobrecrecimiento bacteriano
-Intolerancias a otros alimentos. -Insuficiencia pancreatica.
SEGUIMIENTO
• Control se realiza cada 6 meses hastanormalización de TGT ( correlación con la atrofia vellositaria) , despues cada 1-2 años.
• Control de posibles complicaciones asociadas
INVESTIGACIÓN
• 1.- Eliminación de los péptidos tóxicos de la dieta -
-Cereales sin las fracciones tóxicas del gluten obtenidos por ingeniería genética.
- Adición de bacterias productoras de ácido
láctico a la masa en fermentación para hacer pan, para inducir la proteolisis de los péptidos ricos en
prolina y glutamina.
- Tratamiento oral con prolil-endopeptidasas
INVESTIGACIÓN
INMUNOTERAPIA
• Fármacos inmunomoduladores, como el inhibidor
de los receptores de los linfocitos T (Traficet-EN!,
estudios en fase 2).
• o Modulación de la inmunidad mediante la
infección con parásitos (Necator americanus), que cambiaría el tipo de respuesta inmune del
organismo (estudios en fase 2).
• o Análogos peptídicos vía subcutánea para la
CONCLUSIONES
• Enfermedad autoinmune, GRAN DESCONOCIDA
• No siempre necesaria biopsia
• Cribado con TGT tipo Ig A.
• Aquellos alterados mandar al gastroenterológo
infantil sin retirar gluten ( clínica clásica con diarrea y desmedro … ????).
• En la consulta de Digestivo: HLA, antiendomisio,
biopsia… dependiendo del caso.
• SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA cobra cada
