Alteraciones del equilibrio acidobase en la colecistectomia laparoscopica

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE MEXICO. AUTONOMA. FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO Mt;XICANO DEL St::.GURO SOCIAL JEFATURA DE ENSEINANZA E INVESTIGACION '· HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO LA RAZA·;;·;_._. --::::... ......... ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE EN LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO LA RAZA. TESll!I. DB. POSTGRADO. OBTENER. PARA. GRADO. EL. l ! S .. E C I A L I S T A. CIRUGIA P. R. DRA.. E YULIA. ASESOR:. MEXICO, O. F.. TESIS CON FALLA DE ORIGEN. S. DE. EN:. GENERAL E. N. T. A. L)R_u_F_F_l_N_o ___ s_A_N_D_o_v_A_L_ _ _ __. DR. JOSE FENIG ROORIGUEZ. FEBRERO, 1997..

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) ~. Or . Arturo ~oble• Paramo.. Jefe de Educación e Investigación. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza. l.M.S.S.. hO. "tdl. d::. L. ,_<"-,::,,: '-- - ZS. 1. -E-D-~-~-V-::,-~~~I iA~l~~~~~~~:f. Jefe del Scrvic irugia Gencm:il Profesor Titular del Curso (le e:~ ecialidal1 cJe Ciugi<1 General. Hospital de Espec1alldades. Centro Médico Nacional La Raza. , •.-,.. -. ...,.==.,.,..,==...,.. .,_... ,.,. .,-,,,-----.-,.. 1.M S S. \·o;--. ..... J.--:\< ·.c~ TAD ;,' ·... _;¡ 'b:DICINA.

(4) .4 DIOS POR L4 VIDA, POR EL SUERO.. ... · " ' MA.l>llE .1~on T!"L .Alf.fOR y L..A FORT..-tLL!."Z•-. .4_ '"'' PADRE l'OR /.!"/. CORAJE.. A MIS.' llER.LJl.·INO.\: POR L-J P..•tS/l!."NC/A •. .-:1 V/E"HNl!."S' POR L4 l!."S'PA"R.4NZA..

(5) ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE EN LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA AtJTORES ORA YIJLIA RlJFFINO SANDOVAL. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO LARAZA 1.M.S.S. SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL í.)E ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO LA RAZA 1.M.Z.S-.

(6) SOLICITUD DE SOBRETIROS DR JOSE FENIG RODRIGUEZ. SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAi. DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO LA RAZA MEXICO D.F. COOIGO POSTAL 02990.

(7) CORNIZA. Al TERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE.COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA..

(8) ...-ca: R-. Summary. 2. Introducción. 3. Material y mélodos. 5. Procedimienlo. 6. Resullados. 7. Discus;ón. B. Conclusiones. 9. Bibliografla. 10. Tablas 1.2. 11. Tabla3. 12. Gráfica 1,2. 13. Gnlllca 3. 14.

(9) RESUMEN La creación IM'I. del. neumopetiloneu durnnle la colecislectomla laparoscópic:a se realiza con. co,.. gas muy difusuble. Se estudian>n 30 pacientes .sonletidos a colecislec.."1ornla laparoscópic.a en el. servicio de cirugía genetal del Hospital de C::>peciRlidades t.lel Centro Médico la Raza en un periodo de tres meses. fueron selecck>nados baf(>s los misn10s critertoS que para cirugJa abiefta. Se clasif".caron. en. 4 grupos de acuerdo a la valoración ASA .Los dalos demograrocos y gasométricos fueron. recolectados en el preoperaloriO y jusramenle antes de la descompresión de. pH.pCO,,PO;.HCO,,sa1uraci6n. de. o,. fueron. neumoperiloneo. ni la canlldad en lilros de. signiflcalMls.. esladlsticarnenre. co,. Se presenló una complicación en. co,.Ningün. signiflcalívaS.. La. cambó<> en el duración. de. implicaron cambios cllnica ni estadlsticamenle el. grupo. 11.. sa"lJl"ado. del lecho quinirgiCO.. twrnopenaoneo que ameritó laparolomla e•plorndora en el posloperalorio inlnedialo. No se presenlo ningUna defunción. Para documenlar los cambios gasom61rlcos en pacienles ASA 111 Y IV es necesario. un grupo dtt pacientes más grande con estas caracterlslicas.. Palabras clave. Laparoscopla. co, EquUibrio ácido-base.

(10) .-'\LTE.llACIONF.S DEL EQUILWlllO AC1DO-DASF..<:01,ECISTIFC"TOMIA LAPAltO'ICC>rlCA. SUllMARY.. Lap;NOSCOpic cholecysleclomy uses carbon dlo•ide a hlghly difussible gas. W•. operaled in Hospital de Especialidades del Centro M6dic:o La Raza,during. sludl9d 30 patleml who 3 monlhs.P..lents -. ror unsuftation.. seleceed. ror laparoscopic Cholecystectomy. eholecyslectomy,palints _,.. clas5iíicated intn 4. using de saine criteriia as. groups according. preoperative. ror open. ear~r. st-..S(ASA).'bemograptiic and gasometrie <tal~ w.!fe colected before i:-lloneal insufnatlon and jusi befare d9fftate -Jr•><>perit,,,_,,..,.Any change. -significan! . Neil'-" lhe tenght of ~le. co,. in pH. pCO,. pO;, HCO, and. inssullation neither de. co,. o,. Saturation were. litters used,were significan! in. resi•s.tn ord@r lo study Qasometric chariges in pallenls ASA 111 and IV -. biger group Wilh. lhis cardioputmonar status We had one cornplicalion it w.>s. ~- lt -. openated in the rwts 24 hours afler laparoscopv.Ariy dealh -. f(ey~.. Lapar09C0Py. Pneun>e>plttilonet•m ASA.. musl hólve a bleding. repotted.. whil.

(11) INTROOUCCION Suete- oforgarl:lP. P.f ~rét111o lapar~las. P'" P.I oncr-n fle la laparoscopia a (;eor!.JP.. K~.. la ptirner ~ene de. ..., et hombr" se alribuy" a H. C. Jacobaeus quM!n publicó su ""'udio ..., 191 1.. Janos veres desarrolló la aguja para efectuar el neumupentoneo y en 1964 Kut1 Sernm desarrolló un insufladoc" capaz <J.. medir la presión intraabdominal. asi como una fuente de luz tria. La aceopCación de la laparoscopla. c;timara de. t~. laparoscopica fue. ~al. ..., la cifugla. tuvo que ....,_ar al deSarrollo de la. con micror.hip de computóldora en el decenio de 1980,la primet"a colecistectomia. efect~. en 1987 por Mouret Lyon en Francia. "'8guida por Dubois en Parls.. Lo espectacular de los resultados postopet"atorio& en relación al dolor. el r;lpido reingreso al trabajo y las ventajas cosméticas han conseguido que esta inteniención sea solicitada por los. pacienles.(2K5). Los efectos del dioxido de carbono han sido estudiados en anifnai.... en el corazón reducen la fuerza de contracción - - mas afectados. y la frecu..ncia cardiaca. a nivel de vasos san'.)ul,_ produce relajación los.. 50fl. capilar.,... y -.na.:... Lo'5 qulmioreoe@ptor..s son muy !>ensibles al. co,. estimulan duectamcnte al centro v3'"...omotor y. respiratorio, la der..carga !>lmpalica produce aumento df! la frecuencia cardiaca. fuerza de contracción vasoeanatrtoción" hipert""sión arterial.(1 )(4). La laparotomía ordinaria para la colecistectomia produce efectos. sobre la función puln1onar en el postopertorio. las disminuciones de la capacidl>d vital.fevl ,capacidad resódual funcional y la pO; "" ..-mallzan en '°11 tres primeros dlas posloperatorlos.(6). La creación del neumoperiloneo puede tenM". consec~ias. como son disminución de la. capacidad residual funcionnl. presiones allas de las .vlas respiratorias, la presión venosa central se incrementa hasta IOcrm: de agun, el CO·. art..,ial h:ssta tOmmhg ventU.Ción controlada. y el alveolar has:;ta. 8mm~fg_.. la. dur:1n1.. la anestesia general ayuda a prevenir la hipercapnin. la acidoGiG y la. hipoxernia 11ue p..-:M prnducirse por :sbsorción de reserva pulmonnr limitad:s.(6)(7)(a) ... co,.. de gran importancia en loG pacientes con.

(12) ·.,. --. ALTERACIONES DEL EQLIJUDRJO .-..C'IDO-tk,SF..C'Ol.FC'ISTECTOMI,, LArARONCOPICA. -1. Una de las complicaciones mas graves y q,... pone en peligro la vida es la embolia de gas. el dio•klo de carbono es muv soluble en sangr.. se obsorb<> por los \lasos espl.ácnicos, las altas pr..,.ion..,. inlrUbdominales(20 a 40mmhg)son otro lacto• cauSDl.(8)(9) El inct"emento '"suNonte en la presión intraabdominal pot el rwumoperitoneo prodUC'ft compt4!'Sión aórtica. disminuciun del retorno venoso. J¡¡ absorcion de C0.1 acidosis respiratoria con. dlsrilmias cardiacas.(8). La eN!vaclón de los valor1ts de mlnlma. co,. al final de espiración. no es. conflablot ,ger1...alment... es. v no corresponden a los valores de co, arterial. El •Mlisis d9 gases. preop«atorlo en paclent- con. enfer~. respiratorias. pued... id9nllflcar • los peclentes con un riesgo alto de retención de CO,(hlpowla o hlpercapnill), la absorclOn. d9 ca, puede t - •fectoe del9t•r-. en paclent" con. enfettn9dades c«ebrOlrJacul•r•s. ,..pinlloria• y e11rdiDC••· ,. hipercapnla causa aumento de la Pf"lón lntracraneal. arritmias. y. La ellmlnaQldn ciuln'IOnar. delco,.,.. fr90Ueficla r"piratorla, en un 30'11. dlamlnuye Posteriormente,. "'º refleja una. poeterlorn.nt• ta compresión de los abaorcldn. delco,.. blfaaica .el petron -. c:araeterlza por un aumento ele la. Inicia irunedlatamente d"PIA• de la lnaun.ción, la frecuencia rápida absorción periloneal por la superficie. v;i,¡,05. perltoneales. del. potriloneo. por el neurnoperiloneo dhlmlnuyetl la.

(13) ¡ MATERIAL Y MÉTODOS. El esttldlo fue aprobado por .,.1 r·omrt,. •'fe etir.a del Hospital de Especialidades Centro Medico la Raza. Todos los pacientes fueron seleccionados bajo los mismos criterios que para colecistectomla abierta. tenlan litas comprobados por llSG y dolor abdominal . a todos se les informó la posibilidad de clrugla abierta. Todos los datos fueron obtenidos prospectivomente. Los pacientes fueron agrupados de ocuerdo a o:u estado cardiopulmonar segun la Sociedad A,._leana de Anestesiólogos (ASA).EI primer grupo formado por 19 pacientes ASA. t . el <".egundo. grupo por 6 ·pactentes ASA 11. el tercer grupo por 4 pacientes ASA 111 y el cuarto grupo por un pacientes ASAIV. Se les tomó a todos los pacientes una gasometrla anerial. '" mar'lana previo a la cir09la. la. gasometrta de control se lomó justamente ant""' de ta descompresión abdominal. ambas se tomaron. de la anerial radial izquierda con ;ennga porn insulina. fueron am1fiz'1das en el laboratorio centro! del Hospital de Especiolidades Centro Médico la Raza. Lo edad. sexo. tiempo de evolución se interrog;>ron directamente. el tiempo quirúrgico se tomó del formato de registro anestésico. la presión de insufloción,. los litros de CO; utilizado asl como la presión ;ibdominal fueron registrodas a partir del laparoinsuflador. Se utilizó. co, para la. creación del neumoperitoneo con una presión de Insuflación de t .5 fitos. por minuto manteniendo la presión abdominal 3 t 4mmHg. n-11anteo un laparoinsuflador Stor.:. Los instrumentos usados y la técnica de la coleocistectomla laparoscópica fueron esencialmente los descritos. pr.,,,;amenteo. en. la. literatura..

(14) .-U.Tl!JlACJONES OFI. EQl-TIJ.UUUO ,,c1nn·BASE.COLECISTl!CTOMIA LAPAJlOSCOPICA. ~ltOCE~NTO. 1.-Toma de gaso,.....rla arterial la mal'lana preYio 3 la cirugla con una jeringa de ifgUlina.. _.lisis de la muestra en el labotatono cen1ra1. 2.-S.,nda gasometrla art.,..ial en el lransoperatorio justo antes de la descompresión. abdominal mir.me> procedimiento. 3.-Registro de datos. en la hoja de recolección. anexa al eoipedlente..

(15) .4'LTr.ltACION!'!S DCT. l!Ql "11.41DftJO o'\Cf.DIO-Ht4'.SE.COLl!Ctt'tTl!<:'""TOMIA LA..l"Aft.Ol'tC'OrlCt'll\.. RESULTADOS Un total de 30 pacientes con un rango de edad de 22 a 69 años. promedio de 53.8 al'los.16. ~. sexo femenino y 14 del masculino (gral 1).Fueron divididos en 4 grupos según la clasificación ASA.19 pacientes en el grupo 1(63.3'11.).6 p;:¡cN;-nle<>. en el grupu 11(20'11.)4 pacienl"" en el grupo 111 (13.3%),1. pac;en1e grupo IV.(4.4'11.).(graf.2).. los pacientes del grupo 111 mas viejos(promedio 65.75 años)(grupo Promedio 40.57años.grupo. 11 S3.33ar\os). La cantidad de. co,. utilíz3do fue mayor en el grupo !(promedio 52.261ts)(grupo 11. promedio. 481ts.grupo 111promedio41 751ts)estadi.:lic3menle no signif'lcativa. La duración ctel neumoperitoneo no fue signif"icativamente diferent~ de los cuatro grupos(grupo. 1 promedio 69. 73mln,grupo 11 promedio 53.33 min. grupo 111 promedio 43.25 min).. Se realiZd c:olecislectomla laparoscópica en los 30 casos. se presentó una complic<lción la cual requirió laparotomia exploradora por sangrado del lecho quirúrgico y hemoperiloneo.(3.3'lt)(graf.3) No ...,. presentó ninguna defunción. las variaciones del equilibrio ácido-base no tuvieron repercusión cllnica para convemión a cirugia abierta. Los parametros gasométricos preoperatorios no fueron eistadisticamer1te diferentes de Ion obtenidos con el neumoperitoneo en ninguno de los. grupos.(tablas. 1.2.:1).

(16) ALTER.-'\CJONES DEL F:QlJtLmRIO ACJDO-AASE.COLEC'ISTl!el'OML'\ LAl'AROSGOl'IC'A. DISCUSION: S@. ha escogido al CO,. como el gas mi1s apropiado para la creación del neumopttrlloneo, ". pesar de t - una absorción pasiva no se han reportado complic3Ciones por retención ,,..,.,_,,.ilaclón. rem~. va que la. este gas de la circulación. la complicación mis común es el dolor. postoperMorlo. En este estudio tos pacientec. f~on. clasificados en 4 grupos de. ~do. al ASA • en el. grupo 111 se presentaron enfermedades ::t!:Oeladas(hi,,.rtensión arterial y cardiopatla isquemica),. únicament• un peciente fue ClaGificado en el grupo IV (EPOC asociado). La insuflación de la cavidad periloneal causa distensión. v. un lnc,_,to de la presión. lntraabdOminal . con un efecto slgnffic::itM:> d., l::i m4'Cánica ventllatotia .ecto con relajación muscular previa. v Wlnlilac:ión controlada. .Los pacientes con enfermedad cardiaca. tÍl!tnen a pesar de una adecuada ventilación. insufl8Clón de. co, .El. análisis preoperatorio de. cololclstectomia laparoscóplca. presem. fttudio no H. sin .mt>argo -. Importante. IV. de. adefNls. que. naun. ga~. v. o pulmonar. oKlgenaclón ,una respuesta diferente a la. arteriales de pacientes qu. serin sometidos a. es de importancia en aquellos con enfermedad previa conocida. la. hlpoxla o la hipercapnl11 pueden identificar a ret-ión de co,.En et. fácilmente controlado. ~uellos. con riesgo Importante de compllcacioneG por. encontraron dlferenci11•. estlldlllllc~e. slgnlflcsllvas.. notar que únicamente u incluyeron 6 paclenl" - n riesgo ASA 111 Gato. paciente. pr...ntsb•. enfermecQd. previa. v. pulmomar..

(17) CONCLUSIONES 1.-No se pr@'Sentaron afteracione!i def equilibrio ácKfo-base en ningún grupo que ~cusión. tuviE.·ran. clinic;ii para la convel'slón a cirugla abiertil.. 2.-La cantidad. de. co, insuflildo para la cr.,ación del neu"'operitoneo no alleril. el equilibriu. ;leido base.. 3.-la duración del neurnoperitoneo no aumenta la absorción de CO;. y no allera el equilibrio. ácido b<1se. 4.-Es necesario un grupo mas grande de pacientes ASA 111 y IV para valorar l:Js :Jlleracion...:. <MI equilit>fio :icido-bas., producidas por lo absorción de. co, ...

(18) ALTERACIONES DEL l'Ql-1ILIDRJO ,,CllX>-UASE..COl.ECISTl'CTOMIALAPl\ROSCOPfC:-A. 10. lllllllOGRAFUl 1.-Hung. S O, Gunlher A R. Wolfe M B . lntraperiloneal carbón dioxide insufflalion and. cardopulmoary function. LaparOGCOpic chot.cyStectomia in pigs. Arch Surg 1992;127:928-33. 2.-Larach Jorge· historia de la cirugla laparoscopica en Mariual de cirugla laparoscopica para ciru;anos. ~.1a.ed,Jhonson. 3.-Mat- M. M,. and Jhonson Medica! ,Santiago Chile, 1992.4-10.. lvankovich. O. A,. Bieniarz J,. Albr..:hl. F. A.Cardiovascular effecis and acid base and blod gas changes during. R. Zahed B.. Scommegna. taparor..copy. Am J Obstet. Gynecol 1973;113(7):1002-11. 4.-Prioe l. H. .Effecls of carbone dio><ide on the cardiovascular system. Aneslhe'>iology. 1960.21 (6):652-61 . 5.-Sullivan Hanlev Erin. Anec;tesia pora cirugia laparoscópica en laparoscopia parn ef cirujano gerMral. CllniciJs Quirúrgicas de Norteam6rica 72a de. lnteramericana. McGraw-Hlll. M6xico 1992:975-80. 6.-Wahba R W. Milmazza J. Ventilalory reqiremenls during. laparoscopic cholecyslec1omy.. Can Anaeslh 1993;40(3):206-10. 7 -Wahba. R. W.. BéTque. F.. Kleim:m. J. S.Cardiopulrnonary. function. and. laparoscopic. ehotecyslectomy. Can Anseslh 1995:42(1).51-63. 8.-Wittgen M C. Andrus H C. Fitzgerald O S. Baundeldislel J L. Dahams E T. Kaminski L D. Anatvsis of. lhe hemodynamic and ventilatory effecls of laparoscopic cholecyslectomv. Areh Surg. 1991 ;126:997-1001..

(19) ,, 1.PROMEOK>. T•et.A. DE. P•RÁMETROS. G•SOMETRICOS. DURANTE. LA. COLaCISTECTOMIA UlPAROSCOf"ICA ANTeS DE INSUFLACIÓN DE C02. .. _.~-~-=~=:~~~\~~~,:r:~r:':j~;~~;r¿g~jf~;~~~~i~'.i:2"~::fi~'S'.i~¡:~~~~r~~~~~ •:.-·.:=7--:;---:::::---'·--';. __ :..;.,;.:,... __ ......_____ ..... -... ~_,_;_. ~~~~~r~fr'.:ii~i0. ·,'3.:::::::-;.::ei:pco;·:.::-c:Ci. -~?~ctffi.;l-~;2::~ :.. iYtE~T~¿~f-i~~_;.:··. 7.41+-0.03. 7.42+-0.043. 7 39+-0.013. 30.15+-4.2. 68.71 +-10.4. 29.05+-2.24. 77.47+-29.68. I00.5+-100.02. 71 .75+-2.21. 20.60+-2.54. 19.03·~·1.76. 20.55+-3. 1 1. 12·~-3.09. 96.05+-3.55. 97.3+-2.66. 95.. ···-·. LOG valores son promedio+- la desvl;:ación estandar ante,; de l;:a in,;uflaclón d". TABLA. 2-PARAMETROS. G•SOMETRICOS. DURANTE. LA. co,.. COLECISTECTOMIA. LAP'AROSCOPICA CON INSUFLACIÓN DE CO,. •=<":·;:::~.;. ___________ :., __ :... 7.41 +-0.066. 7.47+-0.005. 7.36+-0.071. 30.94+-5.05. 67.65+-104.14. 34.30•-8.09. 173.6+-86. 73. 179.83+-98.94. 160.75+-80.23. lY.64+-:i.63. 19.30+-3.097. 20.30+-4. l 1. :...:~;;.,:_:. L:::-::-:.:::..:~o-'. ::.:··. .~::;,;;::::.:.~ 8AT 02 .. Los. 98.66+-1.7. valores. o;on. 97.98+-3.01. promedios. +-. 98.45+-I 21. '". desvi3Ción. estándar..

(20) ALTER..'1.CJONF.:S DEL EQUU.IBRIO ACIDO·HASE.COLECJSTECTO!l.U.·'1.1..APAROSCOl'lC A. 3.PARAMETWOS. GASOMET9'1COS. DURANTE. LA. COLECISTECTOMIA. ~;,_~~~'!~~i~~~:f~ifEi~~'f.:t~l~~t~~:t~~~r~~!~l~~fvff:,g~~ ::::: __ :.:.::::.:.7i::t::7:--"-"::::--:·:.::::. :::::~_;;::~--~:::'· ·-:--i·:;:_.,7.;::.~-::-:..:.:...;.:..:._:_:.:. -. 7.41 +-0.045. 7.41+-0.058. 7.37+-0.032. 37.68+-4.6. 68.05+-104.12. 30.92+-39. 76. .. :..._. 12'2.62+-50.045. 148.33+-58.50. 116.25+-39. 76. 20.71+-3.44. 19.16•-1.99. 23.~-5.73. 97.5+-1.96. 96.l+-2.37. Los par41metros son promedio de las mediciones preoperatorias. l~. 110.36+-26.31. y con insunación de co,.

(21) DISTRl8UCION DIE PACIENTES POR SEXO SOllEnDOS A COLLAP. GiRt JOI.&.\ OENEFCAL. 16 FEM.. 14 MASC.. CL.Aa•ICACION 09 PACl•N'IWS POlt •STADO CARDIOPULMONA... ASA. ~:..\. )1. (..;c1;; r E(: fOMIA 1~,,...,.:.,, ...(.1$(.\.)PJ(.:A GFMí:"R/\L H r.: e M r~. Cl~UGIA. ASAl63.3%. ASA IV4.5%. ASA 1120 %.

(22) ALTERACIONES DEl. EQUlJ.IBRIO l\CJDC>-DA.<IE.COl.ECJSTEC:'TOMJA LAPAROSCOPICA. ca-uc:ACIDNES-ESENTADAS DU-TE LA COLECISTECTOMIA LAPAAOSCO~ICA .:.:.ir..z..;,31,.·,.:.;:;l lt'=! ...·••.. 110si:·t l'.Al.. f;SFE"•'.::!AUCIAC>€5 Gf'f J rrc.-.:> MEDICO t.A ¡;>\.?A. _..;::--_,,.-,··~·· ..~~.. . . ·········· . .. COMPL.96.7%. . ... .. .· . ........ ~:b~~¡,f'f. SANGRADO 1 PACIENTE.. SANGRAD03.3'. l·t.

(23)