EL REGIMEN DE COBERTURA EN EL MUNICIPIO DE CUCUTA
LUIS JESUS ACEVEDO GUTIERREZ
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA POST - GRADO GESTION PÚBLICA
EL REGIMEN DE COBERTURA EN EL MUNICIPIO DE CUCUTA
LUIS JESUS ACEVEDO GUTIERREZ
Trabajo de grado para optar al título De Especialista en Gestión Pública
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA POST - GRADO GESTION PÚBLICA
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN 6
1. OBJETIVOS 9
1.1 OBJETIVO GENERAL 9
1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO 9
2. MARCO TEORICO 10
2.1 LA EFICIENCIA 11
2.2 LA UNIVERSALIDAD 12
2.3 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 12 2.3.1 Sistema de Seguridad Social Integral 12 2.3.2 Sistema General de Seguridad Social en Salud 13 2.4 EL PLAN DE DESARROLLO DEL SALTO SOCIAL 14
2.5 DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS 17
2.5.1 Antecedentes 18
2.5.2 Sistema de Subsidios 18
2.5.3 Fondo de Solidaridad y Garantía 20 2.5.4 Los Recursos del Régimen Subsidiado 23 2.5.5 La Unidad de Pago de Capitación Subsidiada 24 2.5.6 La Distribución de Recursos en las I.P.S. 25
2.5.7 Régimen Tarifario 26
2.6 LA COBERTURA EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD 28
2.6.1 Cobertura en el Régimen Subsidiado 31
2.7 LA LIBRE COMPETENCIA 33
2.7.1 Libre Competencia en el Régimen subsidiado 33 2.7.2 Libre Competencia en las prestadoras del servicio (I.P.S) 34 3. DIAGNOSTICO TERRITORIAL E INSTITUCIONAL DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO 36
3.1 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS 36
3.1.1 Debilidades 36
3.2 ANALISIS DE LOS PROBLEMAS 38 3.2.1 Los Recursos del Subsidio a la Demanda 38 3.2.2 El Plan de Conversión de la Oferta a la Demanda 41 3.2.3 La no Descentralización Municipal 45
3.2.4 La Libre Competencia 45
3.2.5 Los Procesos de Intermediación y Contratación 46
4. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS 51
5. ALTERNATIVAS DE REFORMA DEL RÉGIMEN DE COBERTURA 64
5.1 EL DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL 64
5.2 LA MACROORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD 66
5.3 ESTRATEGIAS PARA LA ALTERNATIVA DE REFORMA DEL RÉGIMEN DE
COBERTURA 72
5.3.1 El tirangulo de hierro en el régimen de cobertura 73
6. EL PLAN DE DESARROLLO. CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ 78 6.1 DIAGNOSTICO
79
6.2 PLAN DE ACCIÓN Y PROPUESTA DE POLÍTICA 80 6.2.1 Acceso a los Servicios de Salud con Equidad 80 6.2.2 Las Entidades Aseguradoras y Prestadoras de Servicios de Salud 83 6.2.3 Estabilidad Financiera y Eficiencia en la ESE 85
6.2.4 Descentralización 86
6.2.5 La Salud Pública 86
6.2.6 Sistemas de Información 86
CONCLUSIONES 88
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93
LISTA DE ANEXOS
Anexo No. 1. Entidades Participantes Antes y Después de la Ley 100/93 en Cúcuta Anexo No. 2. Libre Escogencia en Cúcuta
Anexo No. 3. Recursos Invertidos /UPC-S/ Cobertura del Régimen Subsidiado Cúcuta y Norte Santander
Anexo No. 4. Manejo de Recursos Régimen Subsidiado en Cúcuta y Norte de Santander. Vigencia 1997 – 1998
Anexo No. 5. Reintegro por Fuentes de Financiación Cúcuta 1997 - 1998 Anexo No. 5.1. Distribución Fuentes de financiación
Anexo No. 6. Empresa Social del Estado ESE, Erasmo Meoz. Facturación por Venta de Servicios
Anexo No. 7. Valor Facturación Realizada a los ARS vigencia 1997 – 1998 por la ESE, Erasmo Meoz y el Instituto Municipal de Salud IMSALUD en Cúcuta. Anexo No. 8. Comportamiento y Balance Presupuestal Empresa Pública de Salud ESE,
Erasmo meoz
Anexo No. 9. Instituto Municipal de Salud IMSALUD. Vigencias 1997 – 1998 / 1998 - 1999
Anexo No. 10. Distribución de Recursos Cúcuta. Vigencia 1996- 1997 - 1998
Anexo No. 11. Distribución Ingresos Profesionales de la Salud. Régimen Subsidiado Médicos y Odontólogos 1998
INTRODUCCIÓN
El sistema de Seguridad Social en Salud, es sui generis en el contexto de la Seguridad Social en Colombia. Su timón de mando obedece a la Confluencia de muchos factores internos y externos que lo encaminan a un desarrollo lento pero progresivo. No obstante su excesivo reglamentarismo lo convierte en complejo y extenso. El sistema en sí se aferra a pensamientos clásicos esenciales como el de solidaridad, eficiencia y universalidad, básicamente colectivos y en principio distributivos enfilándolos a la inversión social, la focalización del gasto público y su consecuencia más próxima el subsidio a la demanda como forma de romper con el vetusto Estado benefactor en pro de desmontar el subsidio a la oferta, elemento harto elocuente en el despilfarro de las finanzas públicas.
organización social aporta su colaboración bajo la égida de la solidaridad como son aquellos que tienen capacidad de pago en pro de los que no lo tienen y en últimos tanto usuario, trabajadores y empleadores aportan de acuerdo a su posición laboral y social a la seguridad social en salud; excepción de aquellos que sin ninguna razón lógica quedaron excluidos del sistema.
Frente al nuevo sistema se busca analizar el comportamiento de la A.R.S. como protagonistas del Régimen Subsidiado, que poseen cobertura en la ciudad de Cúcuta como ente territorial y en medio de ellas los invitados de honor, como son las I.P.S., al matrimonio del sistema: los profesionales de la salud como cónyuge del usuario. Destinatario final de los Beneficios del Sistema.
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Investigar, analizar y evaluar la Eficiencia y Universalidad del Régimen Subsidiado y su consolidación en los procesos de prestación de servicios de salud en la ciudad de Cúcuta.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un estudio proporcional de las entidades públicas, privadas y solidarias integrantes del Régimen Subsidiado.
Observar el comportamiento y el manejo de la empresa pública de los recursos al subsidio a la oferta y subsidio a la demanda.
Observar en que medida se da la libre competencia entre las diferentes empresas y la libre escogencia entre los usuarios.
2. MARCO TEORICO
El posicionamiento de los modelos ideológicos actuales Neoliberales y Neoestructurales influyen directamente en el comportamiento del Estado Colombiano, en sus aspectos sociales, económicos, y políticos. Aspectos como la financiación y la eficiente distribución de recursos, la ampliación de cobertura, la libre competencia entre la empresa pública y el sector privado de la economía, son elementos que influyen en la implementación del sistema de seguridad social en salud y por ende en el régimen subsidiado. Todo lo anterior es necesario para alcanzar el cumplimiento de los principios teóricos constitucionales de la eficiencia, universalidad y solidaridad.
La solidaridad proviene del sistema de subsidios, transferencias, cotizaciones, cuotas moderadoras, donde cada cual aporta o recibe, según sus condiciones económicas.
2.1 LA EFICIENCIA
La Eficiencia consiste en la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la seguridad social en salud sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.1
El sistema general de seguridad social en salud; SGSSS, está conformado por un conjunto de órganos y estructuras que operan en un espacio político-Institucional. Dentro de estas funciona el régimen subsidiado como un conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a toda la población pobre y vulnerable. La organización del sistema subsidiado esta diseñado para operar en forma desentralizada territorialmente y por servicios, por niveles de atención de complejidad y con la participación comunitaria.
La eficiencia en el régimen subsidiado tiene un referente interno y externo buscando el crecimiento y unida a la eficacia de sus objetivos alcanzará su desarrollo.
2.2 LA UNIVERSALIDAD
La Universalidad: Es la garantía de protección para todas las personas sin ninguna discriminación en todas las etapas de la vida. Esta garantía se traduce en la ampliación de cobertura de tal forma que al beneficio del plan obligatorio de salud, POS-S, tengan acceso, antes del año 2001, todos los habitantes del territorio nacional. El aumento de cobertura será gradual, bajo los parámetros de los recursos destinados a la ampliación. Tales recursos deben alcanzar la meta de afiliar a todos los identificados o focalizados vinculados temporalmente al subsidio de la oferta pública. La meta es que todo colombiano deberá estar afiliado al sistema general de seguridad social en salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio.
2.3 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
2.3.1 Sistema de seguridad Social Integral: Plasmada en la ley 100/93, se catalogó a la seguridad social como un servicio obligatorio, integrado e interelacionado por los siguientes sistemas: El sistema general de pensiones, sistema de seguridad social en salud, el sistema general de riesgos profesionales y el sistema de servicios complementarios.
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población en todos los niveles de atención; regida por la eficiencia como la mejor utilización social y económica de los recursos, en la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida y en la práctica de mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil.
mecanismos de control para garantizar la atención oportuna, personalizada, humanitaria, integral y continua del servicio de salud.
2.4 EL PLAN DE DESARROLLO DEL SALTO SOCIAL
Este plan se fundamenta en principios orientados a la construcción y funcionamiento de un modelo alternativo de desarrollo, con base en la equidad y la solidaridad esenciales en la política económica y social. El objetivo nacional a largo plazo se divide en uno de carácter cualitativo para diseñar y aplicar un modulo alternativo de desarrollo y otro de orden cuantitativo que se expresa en montos de inversión y en metas sectoriales. La movilización permanente y participativa del conjunto de la sociedad civil y del estado, es necesaria para asegurar el adecuado funcionamiento del modelo alternativo.2
Solidaridad y Garantía en Salud, destinada a la Afiliación y prestación de servicios de salud de la población objetivo del Régimen Subsidiado en Salud, tendrá como criterio fundamental las diferencias de la disponibilidad per-cápita Departamental y municipal de los recursos del situado fiscal, de las participaciones municipales y las rentas cedidas, buscando compensar estas diferencias, a fin de tener una mayor equidad en la distribución de las asignaciones para la prestación de servicios de salud a toda la población. Objetivos del Régimen Subsidiado de Salud: El mejoramiento de la calidad de la oferta pública de servicios, consiste en actualizar la infraestructura y dotación de las instituciones del primer, segundo y tercer nivel de atención, así como ponerlos en condiciones de competir con las Instituciones Privadas del sector salud. Se dotará y recuperará la planta física de 1500 centros de salud y hospitales locales, 150 hospitales de segundo nivel, 23 de tercer nivel y 11 universitarios. Así mismo, al finalizar el cuatrenio (1998), la totalidad de hospitales públicos deben haberse transformado en empresas sociales del Estado (ESE). El Ministerio de Salud y las Entidades territoriales desarrollarán acciones encaminadas a mejorar la capacitación técnica y administrativa de la totalidad de dichas Instituciones, dotándolas de instrumentos como sistemas de costos y facturación.
administración del Sistema de Seguridad Social. El Ministerio de Salud dará apoyo a la gestión, la Planeación y la descentralización institucional, así como el desarrollo de sistemas de información y monitoreo que permitan el seguimiento permanente de la gestión de las instituciones del Sistema. Al final del cuatrienio, hacia 1998, el 100% de los departamentos y al menos el 80 % de los municipios deben haber alcanzado este objetivo.
2.5 DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS
La búsqueda de la justicia social, es el sueño de los teóricos del Estado, Políticos y pensadores en el ámbito humano y social. Con el nuevo sistema de seguridad en salud, se conforma un gran Fondo de solidaridad que irriga a todo el sistema con subsidios más equitativos entre pobres y ricos, entre regiones con diferentes capacidades económicas y entre grupos poblacionales de diferentes edades, tomando principios clásicos como el del esfuerzo re-distribuido que se materializa, entre hombres, mujeres y regiones financiados a través del fisco con formas distributivas establecidas por la Ley.
Las características de distribución pueden variar de acuerdo con las circunstancias y las necesidades o por medio de las cotizaciones directas de los individuos cuyo fin es la de práctica de la ayuda mutua entre personas, generaciones y comunidades, bajo el principio del más fuerte hacia el más débil.
financiación y hasta la prestación del mismo.
2.5.1 Antecedentes. Antes de la implementación del sistema, la Seguridad Social en Salud era insolidaria, se manifestaba en la diferencia en la asignación de recursos entre el sector público y el ISS o seguridad social. Tal insolidaridad se presentaba en el interior de cada uno de ellos sumado a la crónica insuficiencia de recursos para atender, una parte importante de la población. En ese entorno, grupos de empleados contaban con cubrimientos múltiples, así algunos estaban afiliados simultáneamente al ISS; servicios médicos de cada empresa, seguros privados de salud y a compañías de medicina prepagada. Además no se generaba solidaridad hacía aquellos que no contaban con empleo o ingresos estables.
El sistema de salud de la época se originó de diversos tipos de subsidios cruzados; uno de ellos era de origen para-fiscal entre cotizantes al ISS y alas cajas de Previsión Nacional, Departamental o municipal.
2.5.2 Sistemas de Subsidios. Existen subsidios de origen fiscal y solidario por mandato legal; unos y otros cumpliendo con la función de solidarizar el sistema e inyectarle recursos para su desarrollo continuo e integral.
han servido históricamente para cubrir el 80 y el 90 % de sus presupuestos. En este subsidio se ofrece a las personas que utilizan recursos públicos de la salud, la magnitud del subsidio se mide en relación a la diferencia entre el costo real del servicio o intervención que se brinda y la tarifa que cobra la institución en contraprestación, es de carácter progresivo. Recibe más quien tiene menos. Con el transcurso del tiempo se ha evaluado o detectado que esta clase de subsidios ha generado ineficiencia hospitalaria, pues los prestadores del servicio no están obligados a controlar sus costos por el hecho de que sus productos no tienen un precio equivalente al del mercado y los aportes financieros de las Instituciones se obtienen en mayor o menor medida por la gestión y preferencias políticas de quien asigna el presupuesto. La oferta pública presta servicios asistenciales y sus recursos son destinados a financiar los costos no cubiertos a través de los pagos directos e indirectos de los usuarios y canalizados por medio de la financiación de servicios prestados por la ESE e IPS adscritas a entidades territoriales. La fuente de financiación de este subsidio son recursos del situado fiscal, participación municipal de la inversión para el sector salud y otras participaciones del situado fiscal para atención de programas materno infantiles y educación sexual.
subsidiado. La financiación tiene la siguiente distribución: 15 puntos de transferencia de los I.C.N. para la inversión social de los municipios, recurso del situado fiscal y renta cedida de acuerdo al mandato legal., recursos del fondo de Solidaridad y Garantías en Salud (FOSYGA), recursos propios de las Direcciones Territoriales destinados a la demanda, recursos de primer nivel que se destinan a la educación sexual y atención materno infantil y otros recursos que cree la Ley para el efecto. El origen de este subsidio tiene su soporte en el proceso de focalización del gasto público y del sistema de beneficiarios para el bienestar social SISBEN, cuya finalidad es detectar la población más pobre y con necesidades básicas insatisfechas NBI. El objetivo de este subsidio es brindarle la garantía a cada afiliado y aportarle una unidad de pago per cápita para que las A.R.S. le adminstren su seguridad social en salud.
2.5.3 Fondo de Solidaridad y garantía FOSYGA. Es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud Pública, con manejo de fiducia, sin personaría jurídica, ni planta de personal propia, según el decreto 1896/94 se asignó al consorcio fiduciario FOSGA, creando específicamente para tal fin, el manejo de los recursos de todas las subcuentas y el pago de aportes, todos estos movimientos financieros se realizaron por medio de la red bancaria del Banco Cafetero.
• Subcuenta de compensación interna del régimen contributivo: Son los recursos que se generan de la diferencia entre los ingresos provenientes de la cotización del afiliado al régimen contributivo y el valor de la UPC-C que descuenta la EPS correspondiente a su respectivo afiliado. La EPS cuyos ingresos por cotización son mayores, trasladará a la subcuenta la diferencia, recursos que a su vez servirán para financiar a la EPS cuya compensación resulte negativa. En la EPS que efectivamente tenga un fondo de prevención y promoción y de pagos en cuanto a incapacidad por enfermedad general y maternidad; el valor neto del ingreso base de liquidación es del 12%, entre la cotización y la compensación interna de la UPC-C será del 10.2%, descontándole el 1% para el régimen subsidiado y el 0.5% para promoción y prevención, y finalmente el 0.3% para incapacidad, liquidación y licencias de maternidad.
financiero generado por la inversión de los recursos anteriores, de empresa petroleras, del IVA social, serán destinados a los planes de ampliación y cobertura de subsidios en salud a las madres comunitarias del ICBF (Ley 6/92). La entidad territorial debe destinar 15 puntos de su presupuesto, ya sea a la dirección local o seccional de salud, si no ha realizado el proceso de descentralización destinados al subsidio a la demanda.
• Subcuenta de promoción y prevención en salud: Sus recursos son el 0.5% de la cotización obligatoria del 12% que será automáticamente manejado por la EPS, si esta crea un fondo para ello o en su defecto manejado por el FOSYGA, y transferido a cada EPS, para cumplir con la promoción y prevención en salud de sus afiliados.
• Subcuentas de enfermedades catastróficas y accidentes de transito: Los recursos subsidiados se manejan por las direcciones departamentales, distritales, municipales de salud. Estos recibirán los distintos recursos que la ley ordena, para efecto deben crear una subcuenta especial en un fondo ya sea Seccional, distrital o municipal de salud, de acuerdo a si el ente respectivo a la descentralización del servicio de salud.
2.5.5 La unidad de pago de capacitación subsiadiada UPC-S. Esta UPC-S, al igual que la UPC-C, es una cuota de valor anual que se asigna a cada persona afiliada o beneficiaria para garantizarle los servicios de salud, contemplados en el plan obligatorio de salud, durante ese período de tiempo. Sin embargo esa UPC-S, es sustancialmente diferente a las UPC-C, no obstante el CNSSS, la estableció en $ 75.000,oo para el año 1995 aumentando en un 19.5% para el año 1996, Un 21% para el año 1997 y un 18.5% para 1998, En la actualidad el valor de esa UPC-S, es de $ 128.530.oo, siendo inferior a la UPC-C, contributivo. Otra diferencia es que esta UPC-S, cubre el POS subsidiado que no es igual al POS-C, pero que pretende serlo en el año 2001.
El manejo de la UPC-S, estará a cargo de las ARS, que son las facultadas por la ley para administrar los recursos del régimen subsidiado. Estas ARS, pueden ser creadas de acuerdo al Dcto, 2357/95, del MSP, por EPS privadas, públicas o mixtas que cumplan los requisitos. También pueden ser solidarias o provenir de cajas de compensación familiar.
promoción y prevención.
Del 70% del POS-S, un 40% debe ser obligatorio para la contratación con la red pública en salud, el 30% restante puede ser con IPS privadas o la red pública y el 10% de promoción y prevención también puede contratarse con IPS privadas o red pública.
focalizados y sisbenizados. C) Recurso provenientes de programas especiales como son los destinados por la ley 383/96 o IVA social, los desplazamientos por violencia y los de trauma mayor. 6- Recursos de capital como lo son los recursos de crédito, balances y recuperación de cartera.
2.5.7 Régimen Tarifario. Los ingresos de las ESE, en venta de servicios, se obtienen de tarifas previamente definidas y estas son autorizadas por el M.S.P, debidamente recomendadas por el CNSSS. Las vigentes actualmente son tarifas SOAT, sobre estas se establecerán cuotas de recuperación, copagos y subsidios. En las I.P.S privadas el régimen tarifario en su relación con las E.P.S, será establecido un común acuerdo y podrán organizarse en diversas modalidades, es decir , existen libertades tarifarias en el pago de prestación de servicios de salud bajo diversas formas de salarios, honorarios, tarifas de las diferentes asociaciones médicas y paramédicas debidamente autorizados o por la modalidad de adscripción.
Existen otras tarifas como la I.S.S y otras como las entidades adaptadas que son las cajas de previsión social en las cuales se realizará en una proporción al salario mínimo mensual legal vigente que se multiplica por un factor asignado a cada intervención o tratamiento realizado.
Las modalidades de contratación de las E.P.S y A.R.S:
• Pago por capitación. Que corresponde al pago de una suma determinada por unidad de tiempo que puede ser anual o mensual.
• Pago por protocolo de atención. Se da por el diagnostico y tratamiento realizado independientemente de los insumos que se gastan o los dineros de intervención; se conoce como evento.
• Pago por presupuesto global fijo: Es el sistema que corresponde en donde se contrata por una suma determinada la atención de todos los eventos, un evento establecido de atención a un número previamente señalado de personas.
2.6 LA COBERTURA EN EL REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
sobre la prestación del servicio de salud giraba en la órbita de la asistencia pública para los pobres y los necesitados. El estado actuaba de manera paternalista frente a la prestación de los servicios, su acción se concentraba en la erradicación de enfermedades transmisibles y en actividades de asistencia en salud. Con la ley 10/90 se retomó el tema de descentralizar la salud y se optó por colocar la responsabilidad directa de los servicios de salud en cabeza de 1009 alcaldes y 32 gobernadores modificando el concepto de asistencia pública a cargo de la nación.
Anteriormente los empleados contaban con cubrimientos múltiples en la protección de la salud, así algunos estaban cubiertos simultáneamente por el I.S.S, por servicio propio de las empresas, por los seguros privados y las compañías de medicina prepagada. En tanto la mayoría de la población no poseía ninguna afiliación; en 1992 el 18% de la población total estaba cubierta por la salud, el 9% de esta población cubierta se concentraba en la población asalariada y 36% del total nacional correspondía a los empleados públicos, regidos por el sistema de previsión social que alcanzó la cifra mas de 1000 entidades con diversos tamaños, cobertura y régimen de afiliación.
poseía algún tipo de afiliación tenía la fortuna de protegerse y acceder a los servicios de salud ya fuera por póliza de seguros, compañías de medicina prepagada o al I.S.S. De el 100% de afiliados el 88% cotizaban simultáneamente a las diferentes empresas en eses entonces que prestaban el servicio de salud, generando sistemas cruzados de subsidios.
persona en situación de urgencia vital, es decir con riesgo inminente de muerte, de lesión permanente o perdida de integridad física.
Con el nuevo sistema se busca la garantía en la prestación de los servicios de salud a toda la población, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de salud vida. La afiliación es para todos los habitantes de Colombia, la obligatoriedad en afiliación de todas las personas con vínculo laboral conjuntamente con su unidad familiar. Además se previó en la Ley que en el año 2000 todo colombiano sea como afiliado cotizante, beneficiario o afiliado subsidiado al SGSSS. La obligatoriedad de afiliación recae sobre todos los empleadores. En caso de no poseer capacidad real de pago, deberá hacerlo el Estado, financiándolos con recursos solidarios y fiscales dándole una configuración familiar de afiliación y garantizarle la atención. La forma de participación en el sitema de seguridad en salud y su plan de beneficios es como afiliado - cotizante, afiliado - beneficiario, afiliado - subsidiado y vinculado temporal.
La identificación de beneficiarios o focalizados tiene como objetivo aumentar la cobertura, con los subsidios a la demanda y buscar su racionalización.
El propósito del aumento de la cobertura es la de financiar la atención de salud para las personas focalizadas y su grupo familiar. Por consiguiente se les prestarán los servicios de salud con la creación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, que temporal y progresivamente debe ser igual al POS-C en el año 2000. Los beneficiarios de este régimen serán aquellos que no tienen capacidad de pago para cubrir parcial o totalmente su cotización y reciben un subsidio para completar el valor de la unidad de pago por capacitación subsidiado UPC-S, a toda la población que carezca de recursos en el área rural y urbana.
La prelación del régimen subsidiado en cuanto a los beneficiarios del subsidio son las mujeres durante el embarazo, parto y post-parto, período de lactancia, menores de un año, ancianos, madres comunitarias y cabeza de familia.
La dirección del régimen subsidiado es ejercida por la nación y se ejecutará a través del Ministerio de Salud, de la Superintendencia Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad en Salud.
2.7 LA LIBRE COMPETENCIA
de estas entidades3.
La libre escogencia y la selección en teoría es exclusiva del afiliado, prohibiendo a las E.P.S. o A.R.S. la selección adversa, es decir las preexistencias y enfermedades de alto costo. A usuarios de alto riesgo no se les puede negar su libre escogencia.
2.7.1 Libre competencia en el régimen subsidiado. En este régimen se garantiza la competencia entre las A.R.S, sean estas provenientes de E.P.S. autorizadas, empresas solidarias de salud E.S.S. y cajas de compensación familiar. Además al usuario se le permite optar, para la prestación de servicios de salud, la escogencia de las diferentes I.P.S. privadas siempre y cuando existan condiciones para la oferta de servicios y éstos no estén limitados en aquellos sectores donde sólo existe la red pública.
empresas de categoría especial, descentralizadas por servicios como por ejemplo la E.S.E. creada por la ley, ordenanzas o acuerdos. Las I.P.S. deben propender por la libre concurrencia a sus acciones, suministrando información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios y evitar la posición dominante en el sistema.
3. DIAGNOSTICO TERRITORIAL E INSTITUCIONAL DEL REGIMEN SUBSIDIADO
Se tomará la matriz DOFA como instrumento para identificar, analizar y priorizar los problemas que se detectan en la implementación del régimen subsidiado en la ciudad de Cúcuta en el tiempo comprendido entre el año 1996 y 1999.
La ciudad de Cúcuta, cuenta en la actualidad con 588.521 habitantes. Su situación socio-económica está condicionada por diversos factores, como el alto índice de desempleo, el aumento de desplazados por la violencia, el problema crónico de los deportados, la economía informal, la marginalidad e incremento de suburbios e invasiones, muestran un panorama grave para el desarrollo de la ciudad. Su actividad económica es de índole comercial, servicios y de un creciente aumento de la economía informal de vendedores y comerciantes callejeros sin ninguna organización y de control débil por parte de las autoridades municipales.
3.1 IDENTIFICACION DE PROBLEMAS
en el sector salud del municipio y del departamento, el complejo proceso de contratación e intermediación, inexistencia de una red de información adecuada, técnica y coordinada de las entidades de dirección, administración y prestación del servicio de salud,
3.1.2 Oportunidades. Con respecto a las oportunidades el régimen de cobertura cuenta con: La descentralización del sector de salud municipal y departamental, la creación de la dirección local de salud, la constitución del fondo local de salud y el manejo directo de los recursos del subsidio a la oferta y a la demanda, la contratación directa con las A.R.S. sin la intermediación del departamento, adecuación de los procesos de vigilancia y control, inyectarle recursos financieros, humanos y técnicos al proceso de interventoría de los contratos, crear la E.S.E. pública municipal.
cohechos, etc, la corrupción administrativa y sus fenómenos como las mordidas en los contratos, el nepotismo en los nombramientos, las nóminas paralelas, la ausencia de liderazgo y participación ciudadana, la posición dominante de algunas A.R.S. en el mercado de servicios de salud, la desinformación y poca transparencia en los procesos de libre competencia y escogencia de A.R.S., el aumento de la marginalidad social, la urgente depuración de listados del Sisben, la crisis del Sector público de salud.
3.2 ANALISIS DE LOS PROBLEMAS
3.2.1 Los recursos del subsidio a la demanda. Estos recursos en su manejo son influenciados por factores de ineficiencia y corrupción. Además de los continuos recortes al gasto público que repercuten en los presupuestos municipales y departamentales. Otro factor que menoscaba los recursos a la demanda son los provenientes del FOSYGA que se resiente por la recesión económica del país y de los aportes solidarios que se frenen por el alto índice de desempleo, el cierre de empresas y las reestructuraciones del Estado.
$2.255’181.818 pesos, con una ampliación real de cobertura de 8154 afiliados. Sin embargo los recursos del situado fiscal de oferta, transformados a la demanda no contribuyó al aumento de cobertura manteniendo solamente el incremento de la UPC-S. Los recursos de esfuerzos propios territoriales disminuyeron y por consiguiente se redujo la cobertura en 2426 afiliados.
El aumento real de cobertura y su financiación fue suplida por los aportes del acuerdo Nº 100 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud destinados a los municipios con cobertura inferiores al promedio (ver anexo 5.1)
Tomando los tres años de vigencia del régimen subsidiado en Cúcuta, los recursos del subsidio a la demanda ascendieron a $20.003’708.520 pesos con una cobertura inicial de 56.128 afiliados en 1996, ampliada en 11.127 afiliados al finalizar el 31 de marzo de 1999, o sea 67.021 afiliados que corresponden al 11.39% de la población total del municipio y el 40.73% de las personas focalizadas o sisbenizadas (ver anexo 3).
Realizando una proyección en cuanto al aumento de afiliados, el aumento de sisbenizados y la financiación del subsidio a la demanda hacia el año 2001 nos daría una ampliación proyectada aproximada de 80.018 afiliados, un incremento de 342.187 sisbenizados y la cantidad de $71.775’096.000 de pesos como recursos para cumplir la meta de afiliar a toda la población focalizada. La realidad nos muestra que si los recursos se mantienen en una misma proporción sólo se afiliaría a 80.018 personas con una financiación de $13.603’060.000 muy lejos de los $71.775.096.00 necesarios para subsidiar a la población (ver cuadro Nº1).
Cuadro Nº1. Subsidio a la demanda a 1999 proyectada al 2001 (Ver anexo 3)
Año Cobertura actual (hab) Personas por afiliar (Sisben) Total cobertura real Recursos realmente destinados Recursos necesarios para cobertura real Diferencia real de recursos
1999 67.021 97.513 164.513
sisbenizado 8.614’204.130 21.144’855.840 12.530’646.760
Proyec-ción 2001 80.018 342.187 sisbenizado 422.205 13.603’060.000 proyectado con UPC-S del año 2001
71.775’096.000 58.171’790.000
por la ley. Por otra parte el comportamiento de los aportes de la oferta nacional y departamental ha sufrido una disminución progresiva de $14.806’854.000 en 1996, de $13.505’848.000 en 1997 y de $13.484’074.000 proyectado en 1998, lo que indica la disminución progresiva de los recursos del subsidio a la oferta. Esto se traduce en el creciente déficit de la E.S.E. ya que sus gastos operacionales físicos y planta de personal no compensa ese tránsito de oferta a demanda, entre otras cosas aparecen las deficiencias en la implementación de un eficiente sistema de costos y facturación y su mediocre participación en la competencia de venta en el mercado de servicios de salud del departamento y la ciudad de Cúcuta, suma que asciende a $1.360’116.972 de pesos al régimen contributivo y de $2.290’066.296 de ventas al SOAT (ver anexo 6, 8, 11).
En IMSALUD el comportamiento es similar, de $5.855’259.155 invertidos por el municipio de Cúcuta, y un total de $20.003’708.520 en los tres (3) años, el Instituto sólo ha recaudado por venta de servicios en el primer nivel de atención la suma de $961’236.665 muy por debajo del porcentaje obligatorio. También se observa una disminución de los aportes de transferencia de oferta de un valor de $365’902.800 de pesos de 1997 a $307’367.000 en 1998 (ver anexo 9).
índole en la Empresa Pública de Salud son de origen externo como la excesiva intermediación que sufren el flujo de fondos de los recursos tanto de la oferta como de la demanda, la disminución progresiva del situado fiscal como principal componente de la oferta pública y el evidente aumento de pobreza y población con NBI, el elevado número de mal sisbenizados, la no descentralización municipal y departamental, la competencia adversa con el subsector privado, sumándose a este cuadro la corrupción política y administrativa crónica de nuestra idiosincrasia subdesarrollada.
Como causas internas existe debilidad institucional y empresarial para la competencia, no existe una cultura institucional adaptada a la facturación y al sistema de costos, cargas laborales y prestacionales excesivas (ver anexo 11), cultura institucional resistente al cambio de esquema de conversión de la oferta a la demanda, combinándose ésta por los factores crónicos de ineficiencia que estigmatizan la empresa pública que inciden en la poca confianza del subsector privado para contratar la prestación de los servicios de salud.
Tipo usuario Recursos del Estado Subsidio a la
oferta
Régimen de cobertura. Subsidio a la
demanda.
Aportes del
paciente Ingresos %
Vinculado Disminución progresiva
Complemento del POS-S
Nivel 1 = 5% Nivel 2 = 10%
En descenso A.R.S. Proceso de
conversión de oferta a demanda
POS-S Según
clasificación Estancados Régimen
contributivo Por período de carencia POS-S Según clasificación Muy bajos Particulares Recursos a la
oferta Prestación todos los servicios
Según
capacidad de pago
Bajos
El anterior análisis muestra en parte el problema crítico que atraviesan los hospitales públicos, el no mejorar el plan de conversión y entrar en una verdadera competencia con el subsector privado, los recursos de demanda no llegarán en su debida proporción y por tanto agravarán cada día más la crisis. Es urgente una mejor reglamentación al respecto, especialmente en los procesos de contratación e intermediación con las A.R.S. y la urgente necesidad de descentralizar para darle una mayor fluidez a los fondos de confinanciación, a la oportunidad de desembolsos y una inyección directa de recursos a los hospitales públicos.
Existe también una baja contratación con el régimen contributivo y un recaudo deficiente de los recursos de la demanda.
descentralizados en el sector salud, es decir que el departamento Norte de Santander y la ciudad de Cúcuta no alcanzará la meta del plan, los factores por los cuales no se ha realizado obedecen a la insuficiente voluntad política departamental y municipal, a la falta de claridad en cuanto a las competencias de los distintos niveles y a la concepción centralizada del flujo de recursos que aún persiste en el sistema, con su arraigo "paternalista".
anexo 5).
La libre competencia en un mercado de servicios de salud tan disperso como el que ofrece el Sistema Salud de Colombia y el manejo deficiente de redes de información interconectados, entorpece este principio y convierte los procesos de afiliación y desafiliación en verdaderos obstáculos para la prestación de un servicio de salud suficiente, oportuno y de buena calidad. Está demostrado que el cambio de una A.R.S. a otra no representa una opción real de mejoramiento de servicios para el afiliado, el que termina finalmente frustrado ante tanto ofrecimiento de servicios adicionales, de mejoramiento de calidad y atención, encontrándose ante el paradigma pregonado por la sabiduría popular de que antes de la implementación del régimen subsidiado: “éramos pobres atendidos con caridad y asistencia, y en cambio ahora seguimos siendo más pobres, con más trabas y con un carnet”.
municipal. También los contratos debe reportarse al Ministerio de Salud. 3
procesos de promoción y prevención de salud y en la prestación del POS-S con un 40% obligatorio para la red pública y un 30% para el subsector privado y/o público; entonces acá aparece la I.P.S. pública con sus empresas en forma de E.S.E que reciben un flujo de fondos filtrado del 40% de la UPC-S original.
En el proceso de interventoría realizado en la vigencia de 1997-1998 realizado por Servicio Seccional de salud, mostró los siguientes resultados: del 40% obligatorio para la red pública solamente se invirtió en ella el 20.74% y en la promoción y prevención del 10% se invirtió el 4.06%, lo que indica que de la suma de $6.359’027.392 invadidos y el 50% que corresponde a $3.179’513.696 solamente se invirtieron el 25.4%, o sea solamente un 50% del total de recursos que corresponde a $1.657’925.806 realmente invertidos; los dineros restantes están en proceso de reintegro mediante los procedimientos administrativos y judiciales derivados del art. 37 del Acuerdo 77 de 1997 (ver anexo 4).
De otra parte, los entes territoriales también se colocan en mora en el proceso de desembolsos y el flujo de fondos, al terminar la vigencia 1997-1998 los recursos adeudados por los entes a nivel departamental fueron de $4.039’215.136 y en la ciudad de Cúcuta fueron de $143’715.649 de pesos (ver anexo 4).
compleja y dispendiosa por la cantidad de intermediarios que maneja los recursos al subsidio a la demanda. En el cuadro Nº 3 se muestra la forma como opera el régimen subsidiado en cuanto a flujos, desembolsos y contratos.
Cuadro Nº 3. Proceso intermediación del régimen subsidiado
Flujo de
fondos Desembolso contratos Acuerdo Gerencia Corrupción Reintegros desembolsos Mora en Dpto. Situado fiscal
Fosyga, acuerdo CNSSS
Tripartito Gobernador depende de asesoría técnica Tráfico influencia. Contratación indebida.
En aumento Alto
Municipio 15% I.C.N. esfuerzos propios
Tripartito Alcalde depende de asesores técnicos
Recibo de Prevendas
En aumento Alto
A.R.S. Por capitación por evento
Bipartito Gerente de aceptable perfil Competencia desleal. Posición dominante.
En aumento Muy alto
I.P.S. Contratos de prestación de servicios
Bipartito Pública: de bajo perfil Privado: de buen perfil
Anomalías en
contratos. Muy alto
Empleados Trabajador oficial. Carrera adtiva. Vinculación privada
Bipartito Ausencia de cultura institucional
Vicios de la corrupción.
público esencial.
4. PRIORIZACION DE PROBLEMAS
El Flujodrama del cuadro Nº 5. En una lectura analítica nos muestra la complejidad y excesiva intermediación que se genera en el flujo de fondos de financiación del Régimen Subsidiado en el caso de Cúcuta, se observa la participación de la nación, el Departamento y el Municipio. Esos recursos de naturaleza pública y dirigidos al subsidio a la demanda son manejados por los fondos territoriales que a su vez mediante contratos de Administración e Intermediación desembolsan los recursos en la A.R.S., figura central en el régimen de cobertura, esta tiene como función la administración de la contratación con los I.P.S. o prestadoras, para que estas presten directamente los servicios de salud al usuario.
Los problemas que nos muestra el flujograma son de diversa índole:
Ministerio de
Salud Pública
Ministerio de Hacienda Consejo Nacional de S.S. en Salud
FOSYGA: aportes
$4.059.557.315
Situado Fiscal Convertido en demanda
$2.326.333.104
Acuerdo 100 CNSSS cobertura
inferior al promedio
Fondo Departamental de Salud Servicio
Seccional de Salud Norsalud $
Reintegro $ 1.040.990.861
15 puntos de los ICN
del presupues Esfuerzos propios territoriales $1.619.913.949 Recursos propios ARS, Cajas de Compensación ICN $1.061.912.510 Esfuerzos propios $126.933.814 Reintegro
Fondo Municipal de Salud Imsalud. Cúcuta $6.774.784.589
ARS (s) con cobertura en Cúcuta. Recursos
recibidos para administrar la UPC -S
40% Subsector Público 100% UPC-S 30% Subsector privado 10% Promoción y Prevención $5.898.329.464 para inversión obligatoria $5.391.997.083 inversión obligatoria
privado y/o público
20% Administración e intermediación
$1.497.332.361 inversión obligatoria privada y/o pública
$2.994.666.723
administración e
Nivel I Atención Recaudo por ventas ARS
Imsalud 97-98
$359.107.372 Sistema
Contratación:
Nivel II y III de Atención y Recaudo por ventas. Servicios a ARS(s) ESE Erasmo
Meoz 97/98 $959.871.493 por evento Inversión real vigencia Nivel I,II,III sistema contratació n:
- Por evento
- Por capitación
Sistema Co ntratación:
- Por evento
- Por capitación Inversión real en Cúcuta
97/98 $296.955.798 Gastos en operación, en recaudos, en
Recursos adeudados por
Imsalud a ARS(s) 1997-1998
Tendencia al incumplimiento en el pago de honorarios al Recurso Humano y la
cancelación de cuentas a proveedores
Total recursos no invertidos para reintegro en la vigencia 1997/1998 Interventoria Norsalud $ 2.102.903.371
¿Servicio de Calidad? USUARIO
“Paga los platos rotos”
¿servicio oportuno? D = Dilatación y Mora en los desembolsos
I = Proceso de Interventoria
FR = Constitución y Fondo de reservas
I
I
I I I
I
I
I
D D
D
D D D
D
D
FR
honorarios, el retardo en compra de recursos físicos, la mora en pago a los proveedores,…, etc.
2. Baja inversión de los recursos por parte de las A.R.S., lo que trae como consecuencia los reintegros de esos recursos, adelantados por las direcciones territoriales correspondientes, sin perjuicio de los procedimientos judiciales y administrativos legalmente instituidos.
3. El proceso incipiente de interventoria. Se observa que el proceso es complejo pues el interventor debe realizar su gestión en numerosas unidades intermedias y terminales del sistema de los subsidios, de otra parte existen causas externas e internas que alteran la función interventora tales como el ofrecimiento de prebendas, el ocultamiento de información, las amenazas,…, etc.
4. La vigilancia y control, es critico este problema, pues de naturaleza muy compleja, que necesita de un recurso humano altamente calificado y sin temor de denunciar cualquier anomalía o delito en que incurra los actores que manejan o prestan el servicio de salud subsidiada.
desembolsos por parte de los entes territoriales hacia los ARB(s) en una suma de $143.715.649 en la misma vigencia. Incumplimiento en los prestadores que se reflejan en los reinterados cese de actividades e incluso paros de los Hospitales, es el caso del Erasmo Meoz y los Centros de Salud y Unidades Básicas de Salud de la ciudad.
El análisis del cuadro Nº 6 nos muestra la conversión progresiva de los recursos de oferta y recursos de Demanda, para efectos académicos el cuadro nos da la lectura proyectada de que el año 2000 el 52 % de los recursos será de oferta y el 48 % De Demanda. En el año 1999 tomando como ejemplo una inversión total de $100.000.000 en ambos subsidios, la E.S.E. pública recibiría $58.500.000.000 de recursos directos de oferta y de recursos convertidos en demanda que ingresarían por concepto del 40 % del UPCS como contratación obligatoria con la A.R.S (Art. 22 Ley 344/96). Por el lado de la A.R.S(s), estas recibirían $41.500.000.000 de los cuales 30.000.000.000
serían del Subsidio a la demanda y $11.500.000.000 del subsidio de la oferta convertido en demanda. Siguiendo con el ejercicio, la ESE pública en 1999 recibiría $32.500.000.000 del subsidio de oferta o situado fiscal, y una suma de $26.000.000.000 del subsidio a la demanda por un lado los Recursos de oferta convertidos y por otro lado los recursos exclusivos de demanda.
Con el anterior ejemplo concluimos que la I.P.S. o E.S.E, pública recibe cada año un porcentaje menor de recursos de oferta, lo que la obliga a transformar su financiamiento “paternalista” de oferta en un sistema de financiamiento con recursos de demanda que actualmente esta en manos de los A.R.S(s), por eso no es ilógico
subsector privado pueda intervenir.
ANALISIS ESTRUCTURAL
MACROPROCE SO: LA EFICIENCIA EN
EL REFIMEN SUBSIDIADO
NIVEL DE INFLUENCIA
A B C D TOTAL
VARIABLE IMPACTO
VARIABLE A. //////////// 5 5 5 15
PROCESO DESCEN. VARIABLE B. FINANCIACIÓN
DEL 5 ////////// 3 5 13
SUBSIDIO VARIABLE C.
VIGILANCIA Y 1 5 ///////////// 5 11
INTERMEDIACIÓ N
TOTAL 7 13 9 15 44
DEPENDENCIA
MATRIZ DE
ANALISIS
ESTRUCTUR
AL
LAUNIVERSALI DAD
NIVEL A1 B1 C1 D1 TOTAL
INFLUENCIADO IMPACTO
A1
AMPLIACIÓN ////////// 5 5 5 15
COVERTURA B1
DESARROLLO PART.
5 ////////// 3 5 13
SOCIAL C1
LIBRE 0 3 ////////// 1 4
SELECCIÓN D1
Gráfico Nº 2. Análisis Cartesiano de la Matriz Estructural
IMPACTO (Y)
11 10
10 11 DEPENDENCIA (X)
En un intento de recopilación se detectaron numerosos problemas en el proceso de implementación del Régimen Subsidiado en la ciudad de Cúcuta estos son de índole interno y externo:
• La no-descentralización municipal y departamental
• El complejo proceso de intermediación y contratación
• La complejidad del flujo de fondos y su efecto de cascada
• La dilatación y mora en los desembolsos de recursos A
C
A1
B1 B
D1
D C1
INERTES REACTIVAS
ACTIVAS
• La lenta ampliación de cobertura
• Difícil transformación de la E.S.E publica de un esquema de subsidio a la oferta al subsidio a la demanda
• La ausencia de participación real del componente social y comunitario
• El aumento progresivo de población con NBI, que incrementa aceleradamente al numero de subsidiados
• Fallas detectadas en los procesos de libre selección y mercadeo de servicios de salud
• El proceso de conversión y transformación de subsidios de oferta a demanda.
Como ejercicio académico se tomaron dos macro procesos del régimen subsidiado que tiene su fuente en la Constitución Nacional, como son la eficiencia y la universalidad, Con base en estos se realizaró una matriz de análisis estructural para cada macroproceso y su respectivo análisis cartesiano que nos detectó cuales son los procesos o variables que influyen y/o dependen en el desarrollo del régimen subsidiado y el nivel de impacto que produce sobre la eficiencia y universalidad.
importancia para un proceso de cambio o reforma que se pretenda realizar.
Por el lado de las variables activas trato el proceso de descentralización como la vigilancia y control son de alto impacto y de baja dependencia, las cuales los hace de gran manejo para efectos de modificación, para alterar en buena forma el desarrollo eficiente y universal del régimen de cobertura, su control debe ser permanente por tanto pueden utilizarse herramientas administrativas, humanas y técnicas en pro de la obtención de excelentes resultados.
Los procesos de contratación e intermediación y sisbenización son altamente dependientes y de bajo impacto, están sujetos a los anteriores procesos o variables, pues en la medida de que se implemente la descentralización en el sector salud y sé eficientize la vigilancia y control, se tendrá un mejor control sobre la contratación y posibilidad de sisbenización al que realmente necesita del régimen de cobertura.
5. ALTERNATIVAS DE REFORMA DEL REGIMEN DE COBERTURA.
5.1 EL DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL
Una organización se realiza en sus prácticas de trabajo y se justifica por los resultados de ellos. es decir, lo relevante de una organización es la propiedad, eficiencia y eficacia de sus procedimientos terminales e intermedios, la cantidad y la calidad de su producción y los resultados de la misma sobre los problemas con los cuales esta comprometida y ha asumido misiones especificas.4
GRAFICO #3
CULTURA INSTITUCIONAL (ESTRUCTURAS MENTALES)
practicas de trabajo formas organizativas
Las formas organizativas (leyes, reglas, normas, organigramas, manuales, etc.) constituyen la base estructural que condiciona las practicas de trabajo, pero estas ultimas son mucho más sólidas que las formas organizativas y se independizan de ellas, ver gráfico #3.
• cambiar sus practicas de trabajo sin alterar las formas organizativas, o;
• Cambiar sus formas organizativas manteniendo inalteradas sus practicas de trabajo.
Este ultimo caso típico de los numerosos intentos fracasados de reforma organizativa en Latinoamérica
Las estructuras mentales o la cultura organizativa definen las practicas de trabajo. El individuo, en una organización, haces sus practicas de trabajo solo muy débilmente condicionado por las formas organizativas y muy fuertemente condicionado por la cultura institucional.
5.2 LA MACROORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD.
El S.G.S.S.S, es una macroorganización, conformada por un conjunto de sistemas microorganizativas que operan en un espacio político institucional. Dentro de estos funciona el sistema del régimen subsidiado en salud como un conjunto de entidades publicas y privadas, normas y procedimientos, destinado a toda la población pobre y vulnerable. La organización del régimen la cobertura es descentralizada territorialmente y por servicios, por niveles de atención y con la participación de la comunidad.
La eficiencia de este régimen de cobertura debe tener un referente interno y externo, buscando el crecimiento y unida a la eficacia de sus objetivos alcanzará el desarrollo y la efectividad del proceso subsidiado. Esta organización de subsidios esta conformada por un conjunto de microorganizaciones que les debe asignar y cumplir cabalmente con una misión estable, pero condicionados por la influencia de actores internos y externos sobre la eficiencia que se debe alcanzar en las reglas del juego organizacional.
Las reglas del juego organizacional son las siguientes:
dos subsectores: el subsector publico abarca todas las entidades publicas que dirijan o presten servicios de salud y, específicamente las entidades descentralizadas directas o indirectas, de los ordenes nacionales, departamental, municipal y distrital. El subsector privado esta dirigido y organizado por entidades o personas privadas.
En el orden nacional la dirección esta integrada por los ministerios de salud y del trabajo, el consejo nacional de seguridad social en salud y la superintendencia nacional de salud. En el orden departamental, la gobernación con el apoyo del consejo departamental o seccional de salud. En el nivel municipal la alcaldía, el consejo municipal de seguridad social en salud y la dirección local de salud.
• LAS REGLAS DE DEPARTAMENTALIZACIÓN. Acá se define el numero y la naturaleza de las entidades que conforman la estructura organizativa con estas reglas se establece una correspondencia entre la diferencia de misiones y organizaciones. Las entidades diferenciadas se deben manifestar en subdepartamentos organizativos intermedios o terminales que tienen su expresión formal, en la capacidad de producción especifica.
La diferenciación de las estructuras de las entidades que conforman el régimen subsidiado evitara la dualidad de funciones y la burocratización del mismo.
Este proceso diferencial pretende la integración funcional y la concurrencia armónica en el desarrollo de la prestación del servicio publico esencial de salud, mediante la efectiva interrelación e interconexión de sus funciones, acciones y recursos y lo más importante la misión de cada una de las estructuras, departamentos, unidades intermedias o terminales de las entidades participantes.
misión es quizás el reto más complejo en el desarrollo de nuestro pueblo, es acá donde el liderazgo debe enfilar su energía, un pueblo con una misión común se desarrollara lo contrario lo prueban con creces, nuestros países latinoamericanos y países subdesarrollados en general. Es responsabilidad de los órganos de dirección, de asignarle una misión a cada estructura y verificar el cumplimiento de la misma mediante la evaluación de los resultados. Esto constituiría un paso definitivo en el desarrollo del sistema subsidiado.
Por tanto es necesario establecer misiones en los entes territoriales, en sus direcciones de salud, en sus fondos, en sus empresas prestadoras de servicios, en los procesos del sisben, en la vigilancia y control, en los procesos de interventoria, en las A.R.S, en las I.P.S, por ello es el ente territorial el que condiciona la eficiencia y la eficacia de su misión a los apoyos de la estructura intermedia en la producción de un servicio publico esencial en salud acorde con los parámetros de eficiencia, solidaridad y universalidad.
contenido con las reglas de direccionalidad y responsabilidad. En el régimen de cobertura es indispensable y urgente la descentralización del sector salud, enfatizado en la optima distribución de las relaciones de coordinación, permitiendo que cada nivel estructural u organizativo solo se trabaje con problemas de alto valor, creando para ello un sistema evaluativo cuantitativo y cualitativo de los problemas, que orienta a la organización a detectar cual problema es de alto valor para ser resueltos por la gerencia social.
La descentralización del sector salud es fundamental, pero condicionada a la implementación de una gerencia social, cuya misión sea resolver los problemas de alto valor que impiden la construcción social local y su consecuencia inmediata la eficacia y eficiencia del régimen de cobertura
• LAS REGLAS DE RESPONSABILIDAD: con estas reglas se prende crear un sistema organizativo de alta responsabilidad caracterizado por la petición y redención de cuentas por desempeño. La dinámica y la gestión organizativa, depende de ultima instancia de estas reglas.
En la construcción social local es necesario la elección de un mandamiento local con una preparación de dirección integral, que a su vez le asigne un gerente social, a la organización del régimen de cobertura y cuya exigencia sea de alta responsabilidad en la rendición de cuentas al recurso humano encargado del desarrollo del sistema de subsidio. Sin los anteriores ingredientes es difícil obtener la eficiencia y la eficacia cuyas repercusiones se reflejan actualmente en el bajo crecimiento y de desarrollo del régimen de cobertura.
grado de resistencia a la descentralización; la existencia o ausencia de sistemas claves de dirección y gerencia; la calidad de gestión que operan dichos sistemas; la estabilidad o ultra estabilidad del sistema organizativo a un nivel dado de mediocridad o calidad, y; el medio en que el juego microorganizativo resiste los intereses de reformar positiva o negativamente.
5.3 ESTRATEGIAS PARA LA ALTERNATIVA DE REFORMA DEL REGIMEN DE COBERTURA.
Con base en tres sistemas del método de planeación estratégica situacional (P.E.S) se pretende reformar el régimen de cobertura, estos tres sistemas conforman el concepto de triángulo de hierro que enmarcara el desempeño del ente territorial dentro de las cuales (4) reglas anteriormente expuestas. Este triángulo de hierro se conformara en (3) sistemas. 1. Sistema de formación de agenda del dirigente o mandatario local. 2. Sistema de petición y redención de cuentas de todos los participantes del régimen de cobertura y 3. Sistema de gerencia por operaciones.5
5.4 EL TRIÁNGULO DE HIERRO EN EL RÉGIMEN DE COBERTURA
esta escuela recae en el sector nacional y se debe dirigir a los candidatos a las alcaldías y gobernaciones como un requisito obligatorio para poder ser elegido. Existe la infraestructura técnica, operativa y humana, en cabeza de la E.S.A.P. Con un mandatario local preparado previamente en alta dirección, el ente territorial que dirige generaría una demanda de resultados de eficiencia y eficacia a los niveles gerenciales de las A.R.S. y las direcciones de salud y empresas sociales del estado (E.S.E) y estas a su vez deberán responder con una oferta plena que satisfaga la demanda del ente territorial en cabeza de un dirigente o mandatario con un conocimiento técnico y suficiente del régimen de cobertura. El nivel gerencial ofrecerá como producto la calidad que el ente territorial demanda o acepta como satisfactoria.
operaciones genera una oferta practica, creativa y descentralizada de acción y planificación, con énfasis en gerencia social, el gerente no facilitara el manejo rutinario y mediocre de la acción diaria. Aquí se decide la batalla por la eficiencia o entre gerencia rutinaria y gerencia creativa.
Un buen sistema de dirección estratégico del régimen de cobertura debe empezar con el programa de gobierno del futuro mandatario local. Si es electo, debe enmarcarse en el plan de desarrollo cuya planeación debe encaminarse a plantear los problemas en orden de importancia enfrentando a las posibles urgencias de los mismos. En la planificación para resolverlos evitando las improvisaciones y, en la concentración de todos los recursos posibles para evitar la dispersión de los mismos y en las soluciones que demanda la dirección del régimen de cobertura.
operacional en todos los niveles del régimen de cobertura. Esta planificación operacional generara tensiones reflexivas, abriendo la necesidad para la gerencia por operaciones, por objetivos o de calidad total, como proceso creativo. A su vez, la gerencia social operacional creara la posibilidad práctica de la planificación descentralizada y desde la base de la organización. Desde esta base la planificación hará posible rendir cuentas por problemas y resultados. Para ello es necesario implementar un sistema de monitoreo de problemas, sin este no es posible, cobrar y rendir cuentas, pero el mismo monitoreo obliga a mejorar la calidad del plan y permite la rectificación oportuna. Por tanto la practica de la petición de cuentas por resultados exige una mejor calidad de la agenda, una gerencia social positiva y la planificación como elemento fundamental del desarrollo de la administración del régimen de cobertura.
La baja responsabilidad hace sobrar la planificación, el gobernante es gobernado por las circunstancias y la calidad de la gestión publica es necesariamente mediocre si el dirigente no comprende las cuatro reglas intentara gobernar dentro de ellas e intentara modernizar pero sin éxito, el aparato organizativo.
Cuando las reglas de responsabilidad son sistemáticas y exigentes, un sistema organizativo tradicional es presionado para operar con calidad, independiente de sus formas (leyes, decretos, normas, etc.) y adquiere muchos de las practicas de un sistema moderno. En cambio, cuando las reglas son de baja responsabilidad, un sistema reformado o supuestamente modernizado no sufre la tensión de la exigencia de calidad y, por consiguiente, se degrada hacia las practicas tradicionales.
En Colombia es muy frecuente el uso de la forma organizativa (leyes y decretos) para la reforma la administración publica, estas decisiones formales producen un impacto inicial alto, pero el efecto en el tiempo es débil y la reforma regresa a lo mismo. La opción de los reformadores se debe encaminar a la modernización de las practicas de trabajo cuyo impacto inicial es fuerte, pero que depende de la cultura institucional o estructuras mentales para la permanencia de la reforma en el tiempo, por tanto el cambio o reforma debe encaminarse a la cultura institucional, es decir al recurso estructural mental encaminada al progreso, lograr este sueño será la misión trascendental un líder político excepcional.
6. EL PLAN DE DESARROLLO. CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ
Dentro de este plan (1998-2002), en el sector salud los compromisos fundamentales son:
Mejorar la salud de los colombianos y el acceso de toda la población a los servicios de salud a través del sistema de seguridad social es una meta que involucra a todos los colombianos. Por tanto es. La política del sector y el compromiso de la sociedad con el sistema de salud, que debe corregir las inequidades, la ineficiencia y la falta de solidaridad y cobertura que persisten en el sistema. Para lograr lo anterior se requiere garantizar la estabilidad financiera del sistema, lo que implica modificar y hacer más eficiente la asignación de los recursos y resolver los problemas estructurales y administrativos de las instituciones.
6.1 DIAGNOSTICO.
La ley 100 de 1993 cambió radicalmente la forma de suministrar los servicios de salud, pasando de un sistema asistencialista a uno basado en el aseguramiento que garantiza la atención integral de salud, prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación. El sistema de seguridad social de salud adoptado ha conseguido un grado adecuado de calidad, aunque todavía no ha alcanzado los niveles deseados de cobertura y eficiencia. No obstante estos resultados alcanzados en aseguramiento, la puesta en practica del sistema general de seguridad social en salud enfrenta serias dificultades. El acceso a los servicios de salud, especialmente de la población rural, y la equidad del sistema se ven afectados, debido a la falta de capacidad de pago para muchos de los vinculados, el desconocimiento de los derechos que se adquieren con la afiliación, la insuficiente información, la evasión de aportes de los independientes con la capacidad de pago, la elusión de muchos de los que actualmente cotizan, la doble afiliación o la afiliación de personas no pobres en el régimen subsidiado y la presencia de regímenes paralelos.
tipo de empresas.
El proceso de descentralización no ha logrado consolidarse debido a la insuficiente voluntad política departamental y municipal. La falta de claridad en cuanto a las competencias de los niveles, la concepción centralizada de flujo de recursos que aun persisten en el sistema.
Finalmente se presentan también deficiencias en el sistema de vigilancia y control en el sistema de información, así mismo, se precisaría la información dirigida a la población sobre sus derechos y obligaciones.
6.2 PLAN DE ACCION Y PROPUESTA DE POLITICA
6.2.1 Acceso a los Servicios de Salud con Equidad.
financiación del régimen subsidiado, a través del cobro de una cuota de afiliación de acuerdo con la capacidad de pago de cada afiliado y se revisarán las cuotas moderadoras y los copagos establecidos en el sistema.
Se creará el fondo de garantía para la salud, fogasa, con el objetivo de proteger derechos de los afiliados al sistema de seguridad social, en cuanto a garantizarles el aseguramiento y por ende la prestación de los servicios, en casos que la E.P.S. o las A.R.S a las cuales se encuentran afiliados, tengan problemas de solvencia, quiebra etcétera. El gobierno Nacional reglamentara el funcionamiento y la operación del fogasa. El gobierno nacional y las entidades territoriales propenderán por el fortalecimiento de las fuentes de financiación del régimen subsidiado, con el fin de sostener y ampliar la cobertura.
El gobierno nacional promoverá el control de costos al interior de las E.P.S, A.R.S, E.S.S, E.S.E, e I.P.S mediante una mayor eficiencia en los sistemas de contratación y manejo de economía de escala, y el establecimiento de un estricto régimen de incompatibilidades e inhabilidades, entre otros.
• AUMENTO DE LA COBERTURA DE AFILIACIÓN CON EQUIDAD. La afiliación universal, ordenada por la ley 100 de 1993, solo es posible si los recursos de subsidios a la demanda, se controla la evasión y se crean mecanismos para incentivar una mayor cobertura. Se promoverá la ampliación de la cobertura del régimen subsidiado a través de subsidios parciales, de tal manera que la población pague su inscripción de acuerdo con su capacidad de pago; los casos en que la persona no tenga recursos, se incorporará sin costo. El personero municipal deberá vigilar que las administradoras del régimen subsidiado garantice la atención de los servicios de salud, especialmente en las razones rurales.
Por otro lado, el municipio, en asociación con la superintendencia de salud deberá asegurar que las empresas promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado realicen acciones para informar a la población sobre sus obligaciones y derechos en cuanto a la financiación y prestación de servicios.
