CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, LA REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL, Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA DEL TEXTO
COMPLETO. (OPCIONAL)
Bogotá, D.C., Marzo 25 de 2009
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Tesis doctoral Trabajo de Grado Señores
BIBLIOTECA GENERAL Cuidad
Estimados Señores:
La suscrita
Ángela Rocío Rodríguez Sarmiento, con C.C. No. 1.032.379.113, autora del trabajo de grado titulado EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD POR PARTE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOCIALES , presentado y aprobado en el año 2008 como requisito para optar al título de Politóloga; autorizo a la Biblioteca General de la Universidad Javeriana para que con fines académicos, muestre al mundo la producción intelectual de la Universidad Javeriana, a través de la visibilidad de su contenido de la siguiente manera:
• Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en Biblos, en los sitios web que administra la Universidad, en Bases de Datos, en otros Catálogos y en otros sitios web, Redes y Sistemas de Información nacionales e internacionales “Open Access” y en las redes de información del país y del exterior, con las cuales tenga convenio la Universidad Javeriana.
• Permita la consulta, la reproducción, a los usuarios interesados en el contenido de este trabajo, para todos los usos que tengan finalidad académica, ya sea en formato CD-ROM o digital desde Internet, Intranet, etc., y en general para cualquier formato conocido o por conocer.
• Continúo conservando los correspondientes derechos sin modificación o restricción alguna; puesto que de acuerdo con la legislación colombiana aplicable, el presente es un acuerdo jurídico que en ningún caso conlleva la enajenación del derecho de autor y sus conexos.
FORMULARIO DE LA DESCRIPCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE GRADO
TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS DOCTORAL O TRABAJO DE GRADO:
EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD POR PARTE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOCIALES
SUBTÍTULO, SI LO TIENE:
_______________________________________________________________
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
Rodríguez Sarmiento Ángela Rocío
DIRECTOR (ES) TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE GRADO
Apellidos Completos Nombres Completos
Ocampo de Herrán María Cristina
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos Nombres Completos
TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE:
Politóloga
PROGRAMA: Carrera X Licenciatura ___ Especialización ____ Maestría ____ Doctorado ____
NOMBRE DEL PROGRAMA: Ciencia Política_
NOMBRES Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA: Adriana Castro González
CIUDAD: BOGOTA
AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008
NÚMERO DE PÁGINAS 66
TIPO DE ILUSTRACIONES:
Ilustraciones Mapas Retratos
Tablas, gráficos y diagramas (X) Planos
Láminas Fotografías
SOFTWARE requerido y/o especializado para la lectura del documento Acrobat Reader
MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):
Duración del audiovisual: ___________ minutos.
Número de casetes de vídeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam ____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo de grado):
_______________________________________________________________
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial): ________________________________________________________________________ _______
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS:
ESPAÑOL INGLÉS
-Seguridad Social -Seguridad Social en Colombia -Empresas Promotoras de Salud (EPS)
-Instituto de Seguros Sociales ( ISS) -Sistema General de Seguridad Social en Salud
-Normatividad en salud en Colombia -Mercados de Salud -Rentabilidad del negocio de la salud en Colombia
-Social Security
-Social Security in Colombia -Health Promote Companies
-Social Security Institute
-General System of Social Security in Health
-Health regulation in Colombia -Health Markets
-Profitability of health business in Colombia
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS:
ESPAÑOL
El presente trabajo de grado contempla como hipótesis que el Estado colombiano ha querido de manera voluntaria reducir e incluso acabar con la prestación de servicios de salud por parte del Instituto de Seguiros Sociales (ISS). Para poder concluir la validez de dicho planteamiento, se estableció un marco teórico y conceptual que aborda tanto el modelo neoliberal, sus propuestas y contenidos dogmáticos, la aplicación del mismo en el contexto latinoamericano y colombiano; como los paradigmas de la seguridad social, y su ejercicio en la realidad nacional a partir de importantes reformas como la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
favorabilidad de las mismas para el Instituto, y la manera en que su ejecución pudo haber afectado las tasas de afiliación a la EPS del ISS, al igual que la forma en que esta fue perdiendo progresivamente participación en el mercado de la salud, las razones de su crisis estructural, los fallidos intentos por resolverla y la manera en que finalmente se terminó la participación del Estado como prestador de servicios de seguridad social en salud. Por último, y antes de concluir los hallazgos del estudio, se hace una breve reflexión acerca de la rentabilidad del negocio de la salud en Colombia.
INGLES
The main hypothesis of this monograph is actually that Colombian State has intentionally tried to reduce or even end up the health services provided by the National Institute of Social Security (ISS). In order to establish the validity of this proposal, I started by setting a theoretical and conceptual guidance including the Neoliberalism theory, its proposals and the way it was adopted in Latin America and Colombia. It also includes the basics concepts in Social Security and how they work nowadays in Colombia after big politics changes such as the creation of the General System of Social Security in Health.
On the other hand, the present monograph also contains a systematic analysis of the different politic and legal decisions which had some affection on the ISS destinations and working since 1993 until 2007; as well as the advantages and disadvantages in comparison of the ISS Health Promote Company (EPS) in order to determinate its affection on the ISS and how its execution can be affected the affiliation statistics and can be involved in its lost of participation in the national health market, its structural crisis, the failed attempts for making it better and the way that the Colombian State finally ends up with the health security providence. Finally, and before to establish the discoveries of the present investigation, I include a small dissertation about profitability of health business in Colombia.
Bogotá, 30 de marzo de 2009
Señores
BIBLIOTECA GENERAL
Pontificia Universidad Javeriana
Ciudad
Respetados Señores,
Me permito presentar el trabajo de grado titulado El Modelo Neoliberal y la Administración Pública en Colombia. Un estudio de caso: Prestación de servicios de salud por parte del Instituto de Seguros Sociales., elaborado por la estudiante de la Carrera de Ciencia Política Ángela Rocío Rodríguez Sarmiento, identificado con la Cédula de Ciudadanía No. 1032379113, para que se incluya en el catálogo de consulta.
Cordialmente,
ADRIANA CASTRO GONZÁLEZ
EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES
ÁNGELA ROCÍO RODRÍGUEZ SARMIENTO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES CARRERA DE CIENCIA POLÍTICA
EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES
ÁNGELA ROCÍO RODRÍGUEZ SARMIENTO
Trabajo de Grado para optar al título de Politóloga
DIRECTORA
MARÍA CRISTINA OCAMPO DE HERRÁN
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES CARRERA DE CIENCIA POLÍTICA
“En materia de gobierno todo cambio es sospechoso, aunque sea para mejorar”
Para mi mamá por ser mi ejemplo, Para mi papá por sus enseñanzas, Para mi hermano, por ser mi mayor motivación, Para mi abuela por su interminable apoyo y paciencia,
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a todas aquellas personas que han apoyado mi formación como Politóloga, a mis amigos por su apoyo y enseñanzas, a mis maestros por el conocimiento recibido y la experiencia adquirida.
ÍNDICE
Introducción……….…….……….15
Planteamiento del Problema….………..………16
Justificación………18
Objetivos………20
Metodología………...…21
CAPITULO I: MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL.….………...22
1. DEL ESTADO BENEFACTOR AL ESTADO NEOLIBERAL……….……..….22
1.1 Antecedentes………..…...22
1.2 El Neoliberalismo en América Latina: Ajustes y Recetas.……….……..25
1.3 Neoliberalismo en Colombia: Un proceso paradójico e inconcluso..…...28
2. SEGURIDAD SOCIAL……….……….…..….29
2.1 Historia y Conceptualización……….……….……...29
2.2 Seguridad Social en Colombia: Servicios de Salud y la aparición del Instituto de Seguros Sociales………..…...31
2.3 El Instituto de Seguros Sociales y sus transformaciones a la luz del cambio de modelo...…...33
3. PARADIGMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL……….……….36
3.1 De Bismarck a Beveridge……….……….……...36
3.2 La universalidad de Beveridge……….……….……..38
3.3 Tercer Paradigma: El Estado pierde el monopolio de la producción de bienes y servicios de salud………..…...40
3.3.1 Inexistencia de mercados de salud...41
3.3.3 Cuasi mercados de salud...43
CAPITULO II: ANÁLISIS DE DATOS E INFORMACIÓN.….……….………...44
1. ANÁLISIS NORMATIVO………..48
1.1 El ISS: Del monopolio en la prestación de servicios de salud a un escenario de cuasi mercado………..…...48
1.2 Las ventajas y desventajas comparativas del ISS y la normatividad que apoyó sus potencialidades……….……….……..51
1.3 Hitos normativos que condujeron al fin de la prestación de servicios de salud por parte del ISS………..…...55
2. ANÁLISIS DEL POSIBLE IMPACTO DE LAS DECISIONES NORMATIVAS EN LAS CIFRAS DE AFILIACIÓN……….……….…..….57
3 RENTABILIDAD DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA………60
CAPITULO III: CONCLUSIONES……….……….………...62
BIBLIOGRAFÍA……….……….………...65
INTRODUCCIÓN
A continuación se presenta un estudio exploratorio descriptivo, cuya elaboración surge a partir plantear como hipótesis que el Estado colombiano ha querido de manera voluntaria reducir e incluso acabar con la prestación de servicios de salud por parte del ISS, esto en relación al contexto económico y político en el cual se planteo la ley 100 de 1993 (la cual modificó las condiciones de prestación de seguridad social en nuestro país), las diferentes líneas ideológicas y partidistas que determinaron el ejercicio del poder desde 1993 hasta 2007 y las múltiples reformas de las que fue sujeto el ISS en el mismo periodo
Para desarrollar este trabajo se tomaron como referentes teóricos y conceptuales, dos grandes vertientes: por un lado, se hizo alusión al neoliberalismo haciendo referencia directamente a sus antecedentes, propuestas teóricas y su aplicación no solo en Latinoamérica, sino en el caso colombiano; además de destacar la influencia del mismo en las diferentes reformas de las que fue sujeto el ISS. Por otro lado, se hizo referencia a la seguridad social, dentro del la cual se destacaron importantes paradigmas y se realizó un acercamiento al tema de los mercados en salud; lo anterior se contextualizó en el caso colombiano del ISS.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El contexto que enmarca el planteamiento de esta monografía corresponde al establecimiento de un modelo económico con el ejercicio de un modelo político, en el caso específico del modelo neoliberal y sus múltiples propuestas, los cuales aparecieron a finales del siglo XX como reacción al modelo del Estado interventor, el cual propone entre otras políticas, la reducción del tamaño del Estado y la asignación al mercado de algunas de las funciones que había cumplido de manera tradicional. Es entonces bajo las premisas de este modelo económico que el Gobierno deja que el sector privado asuma algunas de sus labores más importantes, entre estas la prestación de servicios imprescindibles para el desarrollo social, como la educación, los servicios públicos, y la salud.
En el marco de las tendencias neoliberales surgió el Consenso de Washington en la década de los noventas, una especie de recetario que contenía algo parecido a fórmulas aplicables a cualquier contexto nacional. En nuestro país varios gobernantes trataron de realizar reformas propias de las propuestas de este decálogo; sin embargo, las políticas neoliberales fueron implantadas de manera visible en Colombia bajo la Presidencia de Cesar Gaviria (1990-1994), y las reformas a la administración pública colombiana no se hicieron esperar bajo las lógicas de la apertura económica, es así como se dio inicio a nuevas políticas de orden fiscal, e incluso cambios institucionales relevantes, dentro de los cuales se incluyen aquellos que tienen que ver con las entidades gubernamentales encargadas de la prestación de servicios sociales, (Oslak, 1992, pp. 5), y principalmente se relacionan con el Instituto de Seguros Sociales.
intereses políticos y a corrientes de pensamiento que han ejercido influencia en el desarrollo, gestión y cumplimiento de funciones del ISS. (ISS, 2006)
Podría plantearse que esta constate reforma administrativa del ISS atiende a cuestiones circunstanciales desfavorables, lo que resulta sin duda un factor a tener en cuenta para la realización de este trabajo; en esta perspectiva, la principal causa para que el ISS haya sido tan constantemente intervenido por el Estado, e incluso haya sido puesto a competir con la empresa privada, se relaciona con la intención directa de diferentes gobernantes que desde 1991 han implementado leyes, propuesto figuras jurídicas, y expedido normas que lentamente han ido cerrando el campo de acción del ISS, limitando su presupuesto y reduciendo su número de afiliados en pro de asfixiar lentamente esta institución pública, con miras a culminar con su funcionamiento, situación previsible luego de la revocatoria de la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud con el Decreto 055 de 2007.
JUSTIFICACIÓN
En cuanto a la pertinencia disciplinar del problema a resolver en esta monografía resulta adecuado iniciar por los planteamientos que definen la Ciencia Política y su objeto de estudio, con miras a relacionarla con diferentes disciplinas, enfoques y metodologías que servirán de herramienta para desarrollar el problema ya mencionado.
En este orden, es válido afirmar que la Ciencia Política es reconocida como una disciplina que no posee un paradigma metodológico estandarizado sobre el cual definirse, pero si puede hacerlo en torno a su objeto de estudio: la política. No obstante, la definición de política puede girar en torno a múltiples factores, razón por la cual existen gran variedad de conceptos que tratan de aludir al contenido de la política o incluso, de lo político. Así pues, la política podría definirse en torno al poder, en donde “la vieja definición neoweberiana de Dahl (1957) sigue siendo útil: X tiene poder sobre Y en la medida en que (i) X es capaz de conseguir, de un modo u otro, que Y haga algo (ii) que es mas de agrado de X, y que (iii) Y no habría hecho de otro modo” (Goodin y Klingemann, 2001, pp. 27).
De igual forma, considero pertinente referirme a otra concepción de política, que se desarrolla partir de los valores y deja de lado el concepto puro de poder; así pues, podría plantearse que la Ciencia Política “versa sobre los repartos terminantes de valores a nivel de toda una comunidad o sociedad” (Easton en Casas y Losada, 2007, pp. 43). Entendiendo estos repartos como la distribución de obligaciones y utilidades, y su calificación de terminantes en la medida en que pueden ser producto de una disposición coercitiva. Bajo estas premisas, se puede establecer que “el conjunto de las interacciones entre diversos actores en torno a estos repartos constituye la naturaleza específica de lo político, o del mundo de la política” (Casas y Losada, 2007, pp. 43).
neoliberal, el cual se produce dentro del ámbito de la disciplina económica que se encuentra ampliamente relacionado con la política en la medida en que el objeto de estudio de esta última consiste en la administración de los recursos escasos en una sociedad, y este ejercicio no solo determina las actuaciones políticas sino que se relaciona ampliamente con la perspectiva de la naturaleza política producto de la repartición de valores. Otra relación casi intrínseca del problema a estudiar y la Ciencia Política surge en la medida en que la monografía pretende tener un amplio acercamiento con la administración pública y sus reformas, factores claramente asociados al ejercicio político desde la perspectiva del poder ejercido por el gobierno y la regulación que este realiza de las dinámicas sociales.
En este orden, existe una amplia correspondencia entre el estudio de la administración pública y la Ciencia Política si se entiende esta primera disciplina como la actividad
relacionada con la ejecución de las decisiones del Estado más exactamente relacionado con (…) aquellos procedimientos que unidos a los esfuerzos organizacionales cumplen con los fines del Estado (Gaitán, 1987, pp. 48). Así pues, el vínculo determinante que evidencia la pertinencia de la administración pública dentro de un marco alusivo a la Ciencia Política tiene lugar en el Estado y la ejecución de las funciones gubernamentales en relación con el “complejo normativo –institucional de los aparatos ideológicos del Estado que cumplen la tarea de mantener el orden y el bienestar social” (Ibíd., pp. 133).
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer la influencia del modelo neoliberal en la reforma a la administración pública colombiana y la manera como esta ha tenido un impacto en la prestación de servicios de salud en el régimen contributivo, evidenciado a partir de las continuas reformas de las que ha sido sujeto el Instituto de Seguros Sociales.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer como marco teórico y conceptual de este estudio la corriente neoliberal y las propuestas en torno a la seguridad social. Desarrollar sus contenidos aludiendo a antecedentes, vertientes teóricas, paradigmas y aplicación en el caso latinoamericano y colombiano, destacando de manera puntual su relación con el objeto de estudio de estudio.
• Recopilar y analizar información relacionada con todas las normas expedidas por diferentes instituciones gubernamentales y que han tenido afectación en el funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales, y de manera más específica en la prestación de servicios de salud por parte del mismo, a partir del año de 1993 y hasta 2007. Esta recopilación y análisis debe realizarse también con información estadística relacionada con el número y porcentaje de afiliaciones al Instituto de Seguros Sociales y las demás EPS del cuasi mercado de la salud en nuestro país.
METODOLOGÍA
La presente monografía es un escrito exploratorio descriptivo basado en el estudio de caso del Instituto de Seguros Sociales con el cual se busca encontrar una conexión entre la intencionalidad normativa y la afiliación a las entidades encargadas de prestación de salud. Para tal fin este estudio se desarrollará a partir de dos aproximaciones metodológicas:
1. Revisión sistemática de las normas que tuvieron como objeto la gestión y la prestación se servicios de salud por parte de ISS a partir de la ley 100 de 1993 (Abril de 1994) y hasta Enero de 2007.
2. Revisión y análisis de las estadísticas disponibles sobre afiliaciones al régimen contributivo, en el caso específico del ISS y de las demás EPS.
Con la realización de las aproximaciones mencionadas, se busca formular hipótesis que permitan relacionar de manera coherente las variables propuestas y que conduzcan a determinar las condiciones por las cuales se ha producido el deterioro institucional y casi desaparición del ISS.
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
Una vez establecido en qué consistirá esta monografía y aludiendo de manera especial a la hipótesis de la misma, según la cual el Estado colombiano ha querido de manera voluntaria reducir o incluso acabar la prestación se servicios de salud por parte del Instituto de Seguros Sociales (ISS) a partir de la década de los noventa y hasta nuestros días. Se desarrollará a continuación el marco teórico que sustenta esta monografía incluyendo en el mismo una conceptualización de términos relacionados con la hipótesis propuesta:
1. DEL ESTADO BENEFACTOR AL ESTADO NEOLIBERAL
1.1 ANTECEDENTES
Los antecedentes de las propuestas neoliberales se remontan al modelo económico de John Maynard Keynes, cuyo contenido dio paso a los planteamientos del Estado Interventor, esquema político según el cual el Estado debe ser quien impulse el crecimiento económico participando en el mercado frente a la imposibilidad de este de autorregularse; esta intervención se hace a través del aumento del gasto público, el cual conduce a un ciclo económico favorable, en el que el Estado actúa como propulsor de la estabilidad económica y es responsable del crecimiento sostenido en la medida en que sus acciones conducen al pleno empleo.
Resulta pertinente precisar en este punto, que la materialización en Latinoamérica del Modelo del Estado Interventor se dio gracias a las políticas de la CEPAL, las cuales se implantaron en la región a partir de la década de los cincuenta, cuando el planteamiento principal de esta entidad consistía en “promover la Industrialización por sustitución de importaciones como alternativa al Modelo Importador” (Ocampo y Sarmiento, 1989, pp. 55); La implementación de este nuevo paradigma en América Latina tuvo múltiples causas, pero puede atribuirse principalmente a los acelerados procesos de industrialización por los que atravesaron las potencias de la época, la consecuente consolidación de los Estado Benefactores y la dinamización de la economía que esto provocó; además de la articulación de nuevas tecnologías de posguerra que llevaron al aumento de la demanda de materias primas susceptibles de ser producidas por los países latinoamericanos.
En este sentido, Simmonds (2003) afirma que la implementación de este modelo en América Latina se dio en cuatro fases: inicialmente tuvo lugar la expansión de mercados en la región; en segundo lugar se dio una etapa empírica de industrialización en la que se pusieron en marcha políticas proteccionistas; la tercera fase se caracterizó por el “Desarrollo hacia Adentro” correspondiente al fomento para aumentar las fronteras de producción nacionales; y por último, el autor hacer referencia a la etapa madura, en la cual los países se debatían entre continuar con el modelo que venían utilizando o abrir sus fronteras a la economía de mercado.
pp.47); o por el contrario, puede asumirse como “un modelo hegemónico; o sea como un formato de dominación de clase adecuado a las relaciones económicas, sociales e ideológicas contemporáneas” (Sader en Anderson, 1999, pp.48).
Pero más allá de una conceptualización puntual del neoliberalismo, existen características propias de este modelo que determinan y delimitan sus campos de injerencia y las implicaciones de su aplicación. Es así, como podría afirmarse que “la reivindicación del poder del mercado, su papel en el desarrollo económico y social, y la prevalencia del sector privado sobre el público, con lo que se abogan por la eliminación de la función del Estado en dicho desarrollo” (Ahumada, 2000, pp. 14) constituyen partes determinantes para el establecimiento y definición del modelo neoliberal.
En cuanto al sustrato teórico que da lugar al pensamiento neoliberal, se debe tener en cuenta que si bien Anderson denominó a Hayeck como el padre del neoliberalismo (1999, pp. 26), sus propuestas se nutrieron además de las tendencias de otros representantes de La Escuela de Austria, como es el caso de Ludwing Von Mises, así como del aporte de teóricos que han apuntando al desmantelamiento total del Estado, como David Friedman, o a una reducción extrema del mismo, como es el caso de Robert Nozick. Adicionalmente, fueron definitivas las contribuciones hechas por La Escuela de Chicago, en cabeza de Milton Friedmanm. Resulta pertinente asegurar que el neoliberalismo tiene además su fuente original en los planteamientos del liberalismo clásico, los cuales fueron modificados para tener aplicabilidad en contextos diferentes a los que fueron propuestos. En este orden, también sería importante destacar como fuentes teóricas las propuestas de John Locke. En este sentido, es apropiado, revisar algunos de los principios teóricos centrales del neoliberalismo propuestos por Ahumada (2000, pp. 115):
como una situación positiva justificada a través de las lógicas del mercado y como un elemento apto para la dominación política.
• La eliminación de la función social del Estado y la oposición a sus políticas redistributivas: El Estado debe dejar de lado sus funciones sociales, y su intervención en la economía; de hecho, según Friedman existían solo dos funciones para las cuales era necesaria la intervención estatal en la medida en que los vaivenes de mercado no pueden resolverlos: “como foro que determine las reglas de juego y como arbitro que interprete y aplique las reglas que se acuerden” (Friedman y Friedman, op. Cit. p.15 en Ahumada, 2000, pp. 121).
• La deificación del Mercado: El mercado constituye el núcleo de las propuestas neoliberales. Es asumido como una especie de poder de carácter impersonal cuyas lógicas actúan como especie de panacea para mediar no solo entre los diferentes intereses de los individuos sin para subsanar las coyunturas sociales. El mercado para los pensadores neoliberales trasciende el plano meramente económico para convertirse en el regulador de los intercambios y de la interacción humana en sí misma.
1.2 EL NEOLIBERALISMO EN AMÉRICA LATINA: AJUSTES Y RECETAS
administración pública, que a su vez redundaría en una economía estable y “una situación social consistente, presentándose como solución inminente a la crisis generalizada en América Latina para la época en que se plantearon estas propuestas”(Stiglitz, 2002, pp. 98).
De esta manera, bajo los preceptos estadounidenses se buscaba dar a los países pobres la clave para alcanzar el desarrollo a través del seguimiento de reglas básicas que no eran otra cosa sino extensiones mismas del proyecto neoliberal aplicado por países industrializados, quienes evidentemente se veían económicamente beneficiados por factores como la apertura de mercados y demás propuestas hechas a diferentes regiones como América Latina y el Sudeste Asiático. No sobra agregar que otros fuertes impulsores de este proyecto neoliberal fueron las organizaciones multilaterales que estuvieron dispuestas a financiar, a otorgar créditos e incluso a intervenir las economías nacionales con el fin de que los países implantaran las políticas recomendadas.
Conceptualmente, podría plantearse como errónea la denominación misma del Consenso de Washington, en el sentido en que como propone Moncayo este “no era propiamente un "consenso", ni se trataba del pensamiento oficial de las instituciones de Washington o del gobierno de los Estados Unidos.” (2005, pp. 1), aunque evidentemente si aludía a "la sabiduría convencional en boga entre las instancias económicamente más influyentes de Washington, es decir, el gobierno estadounidense y las instituciones financieras internacionales". (Wiliamson, 1993 en Moncayo, 2005, pp. 2). Las recomendaciones hechas por quienes guiaban la economía mundial contenían diez propuestas básicas, (Williamson, 1990 en Naím, 2000, pp. 89) que en sí mismas definen en que consistió el Consenso de Washington (ver Anexo A). Sin embargo, para los propósitos de este estudio es pertinente referirnos a las propuestas que aluden a la disciplina fiscal, las prioridades del gasto público y la privatización.
nuevo paradigma se presentó como la opción que tenía la región para superar la crisis socioeconómica, y además política que la aquejaba desde casi mediados de la década de los setenta. No obstante, la adopción del modelo neoliberal en América Latina, no fue una cuestión tajante o abiertamente impositiva, sino que se constituyó en un proceso alentado por múltiples causas tanto de orden regional, como internacional e incluso, propio de las coyunturas nacionales.
Por lo tanto, podría aseverarse que “la aplicación en América Latina de las reformas recomendadas por el Consenso de Washington fue una operación esencialmente política, o sea una operación guiada por las salidas que las élites gubernamentales encontraron a los desafíos impuestos por la crisis económica, en el marco de las restricciones políticas e institucionales que condicionaban su margen de maniobra” (Torre, 1998, p. 17 y 18 en Moncayo, 2001, p. 2). Este proceso de aplicación tuvo lugar desde mediados de la década de los ochenta como fue el caso de Bolivia en 1985, hasta 1992 como ocurrió en Ecuador.
Las medidas neoliberales además de ser promulgadas por el gobierno e instituciones académicas de los Estados Unidos, también fueron ampliamente impulsadas por diferentes Instituciones Financieras Internacionales (IFIs) u organismos multilaterales, como es el caso de el Fondo Monetario Internacional (FMI), y el Banco Mundial (BM), las cuales no se han mantenido fieles a sus objetivos iniciales, por el contrario, han propendido por lógicas contrarias a las que les dieron origen, lo cual en el caso del FMI se hace evidente al analizar que este “fue fundado en la creencia de que los mercados funcionan muchas veces mal, y ahora proclama la supremacía del mercado con fervor ideológico” (Stigitz, 2002, p. 37), pero este cambio no se limitó al ámbito ideológico, por el contrario tuvo implicaciones prácticas que se hicieron visibles luego de auge del neoliberalismo y el libre mercado, época en la cual “el FMI y el BM se convirtieron en nuevas instituciones misionera, a través de las cuales esas ideas fueron impuestas sobre los reticentes países pobres que necesitaban con urgencia sus prestamos y subvenciones” (Ibíd., p. 97-98).
funciones tradicionales para incursionar en las economías locales gracias a préstamos y financiaciones para lograr el ajuste estructural de las diferentes naciones. Las consecuencias de este ajuste y del patrocinio del mismo por las IFIs implicaron una completa determinación por parte de las mismas de las políticas de gobierno en casi cualquier ámbito que requiriera inversión. Así pues, gracias a la promoción de ajustes estructurales con supuestos objetivos desarrollistas las Instituciones Financieras Internacionales se convirtieron en elementos centrales para aumentar la crisis económica y social en los países latinoamericanos, controlando además el gasto público de los gobiernos y prácticamente rigiendo los mismos de acuerdo a sus convicciones y las de grandes potencias que ven representados en estos organismos sus intereses.
1.3 NEOLIBERALISMO EN COLOMBIA: UN PROCESO PARADÓJICO E INCONCLUSO La adopción de reformas neoliberales no tardó en tener aplicación en el contexto nacional, lo cual nos conduce a la segunda dinámica propuesta en esta monografía como factor influyente en la intención del gobierno de reducir o incluso acabar el Instituto de Seguros Sociales; esta tiene que ver con los asuntos del mercado nacional, más específicamente con las modificaciones estructurales del Estado Colombiano realizadas bajo marcos neoliberales.
Monetario Internacional y el Banco Mundial presionaron al gobierno de Gaviria para que acelerara el proceso de apertura iniciado en el gobierno de Barco (Marulanda, Angulo y Restrepo. 1999, p. 31)
La Constitución Política Nacional redactada en 1991 se caracteriza ampliamente por su eclecticismo, e incluso en ella confluyen propuestas incompatibles en la medida en que bajo sus lineamiento conviven la declaración de Colombia como un Estado Social de Derecho, -con las implicaciones tanto en términos de cumplimiento por parte de la ciudadanía, como en lo que a gobernabilidad se refiere- y los lineamiento neoliberales en cuanto a propuestas de reducción del tamaño del Estado y demás lógicas propias de esta modelo económico. (Ahumada, 1998).
Las reformas a la administración pública colombiana no se hicieron esperar bajo las lógicas de la apertura económica, es así como se dio inicio a nuevas políticas de orden fiscal, de comercio exterior e incluso cambios institucionales relevantes, dentro de los cuales se incluyen aquellos que tienen que ver con las entidades gubernamentales encargadas de la prestación de servicios sociales, y de manera específica (Oslak, 1992, pp. 5), como compete a la presente monografía, los cambios incluidos en el Instituto Colombiano de Seguros Sociales y la prestación de servicios de salud. Antes de abordar de manera puntual las reformas ejecutadas en el ISS en el marco de la ideología mundial y gracias a las lógicas de mercado del orden nacional, considero apropiado referirme a asuntos de orden conceptual, que resultan determinantes para el abordaje mismo del problema que busca tratar esta monografía.
2. SEGURIDAD SOCIAL
2.1 HISTORIA Y CONCEPTUALIZACIÓN
aplicación generalizada se ampliaron las coberturas incluyendo a las familias de los trabajadores y se institucionalizó como un requisito obligatorio cubierto por aportes tanto de los empleados como de los empleadores.
Existe además una segunda corriente en cuanto al surgimiento de la seguridad social, la cual tuvo lugar en Inglaterra después de la posguerra y fue ideada por William Beverigde, cuyo planteamiento proponía la universalización en la prestación de seguridad social, dejando de lado la simple asistencia pública para trascender hacia un modelo basado en la redistribución del ingreso con el fin de abolir cualquier necesidad. Esta teoría se conecta directamente con las propuestas económicas de corte Keynesiano y el Estado Benefactor, destacando el papel del Estado como garante institucional de la seguridad social.
A partir de lo anterior, puede definirse la seguridad social, desde una perspectiva clásica, como “una política de Estado, a través de la cual se busca la atención integral de las contingencias que puedan generar un estado de carencia; busca la liberación de toda necesidad y el bienestar de la población” (Guzmán, 1999, p. 47). Sin embargo, como se vera más adelante, esta concepción ha sido profundamente afectada por las ideológicas actuales de corte economicista y neoliberal, así como por las dinámicas de la globalización y la primacía del mercado, lo cual parece conducir a alejar cada vez más a la seguridad social de ser un deber estatal para ponerlo en manos de empresas privadas. Pero más allá de las definiciones puntuales sobre la seguridad social, existen aspectos conceptuales claramente asociados a este concepto y que actúan como fundamentos del mismo tales como al universalidad, la solidaridad y la internacionalidad, así como la igualdad de beneficios
implantación del régimen subsidiado, la extensión de los beneficios a toda la familia y los mecanismos para la afiliación de trabajadores informales, aún no se ha conseguido la meta del aseguramiento universal.
Adicionalmente, y en relación con el objeto de análisis de esta monografía, es válido hacer uso del concepto de salud establecido en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma- Ata, que tuvo lugar en la URSS en septiembre de 1878, y fue realizada por la Organización Mundial de la salud, según la cual este término se entiende como un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud”.
2.2 SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA: SERVICIOS DE SALUD Y LA APARICIÓN DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
La seguridad social en Colombia surgió de manera estructurada a partir del siglo XX bajo la forma de beneficencia pública, un sistema algo incipiente en el cual las instituciones de caridad se hacían cargo de la prestación de servicios de salud a los más necesitados. Esto cambió a partir de la Ley 64 de 1933, con la cual se autorizó a los departamentos para recaudar dinero a beneficencias y juegos de azar con el fin de destinarlo a la asistencia pública en salud, esta práctica aún está vigente y constituye gran base de los aportes para el sector de la salud, las disposiciones actuales en cuanto a esta forma de financiación están contenidas en la ley 60 de 1993.
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) se creó en 1946 a partir de la sanción de la ley 90 durante el gobierno del Presidente Mariano Ospina Pérez, su concepción es completamente coherente con las propuestas de Bismarck en la medida en que busca cobijar a los individuos que están bajo relación salarial y manejaba una financiación en la que tenían parte tanto trabajadores, como empleadores y habían subsidios por parte del Estado, además eran admitidos trabajadores independientes, lo cual suponía una cobertura total de la población económicamente activa.
Adicionalmente es pertinente destacar el carácter focalizado de la Ley 90 de 1946 ya que como afiliados del ICSS solo se permitían trabajadores privados y se hacia una exclusión directa a los trabajadores del sector público, lo que dio paso a que el Estado permitiera que múltiples instituciones crearan sus propias cajas de previsión, como ocurrió en el caso de Ecopetrol, Cajanal, Caprecom, las Cajas de las Universidades públicas y de numerosos municipios. Tiempo después empezaron a tener lugar una serie de factores inconvenientes para el ICSS, para los afiliados y para el Estado mismo, debido a que se registraron varios casos de evasión de aportes, la dispersión de recursos y la corrupción, motivo por el cual, en 1973 bajo la Presidencia de Misael Pastrana se dictaminó la primera gran reforma de ICSS, cuyo objetivo fue marginar los aportes hechos por el Estado y dejar como única fuente de financiación a los trabajadores y a los empleado, así pues, el Estado condonó la deuda adquirida con el ISS y se deshizo completamente de su función de aportante manteniendo sin embargo, el poder de dirigir controlar y administrar el Instituto.
2.3 EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y SUS TRANSFORMACIONES A LA LUZ DEL CAMBIO DE MODELO
Con la llegada de la década de los noventa y en el contexto de la Asamblea Nacional Constituyente se hicieron evidentes problemas como la mala atención al usuario, la baja cobertura, la multiplicidad de instituciones y regimenes prestadores de salud que en lugar de atender a criterios de efectividad producían una completa dilación de la atención al usuario debido a engorrosos procesos burocráticos, entre otros. “A raíz de ese estudio, la Constitución Política de 1991 produjo un cambio radical al fijar como uno de los objetivos del Estado el de procurar el bienestar general en aras de mejorar la calidad de vida de los colombianos” (Blanco, Hoyos y otros, 2000, p. 96). Proponiendo entonces la carta magna que la seguridad social es una obligación del Estado (Art. 48 y 49), situación que contrasta ampliamente con la sanción de la Ley 100 de 1993 la cual fue aprobada poco después de la declaración constitucional de Colombia como un Estado Social de Derecho.
Esta situación resulta paradójica en la medida en que mientras la Constitución pone al Estado en el eje central en la prestación de servicios de seguridad social, la ley 100 de 1993 abre el campo a las empresas privadas para asumir estas funciones clásicamente estatales, no solo reduciendo el tamaño del Estado sino aludiendo a lógicas mercantiles que están lejos de asumir la salud como un derecho y lo ponen en el plano de lógicas meramente económicas. Es precisamente a partir de la sanción de la mencionada ley que se da paso a la inclusión de las lógicas neoliberales en la prestación se seguridad social, y para nuestra competencia específica en la prestación de servicios de salud.
de la prestación de los servicios de salud, en la práctica, las dinámicas del mercado han descontado por completo la concepción de salud como derecho y la han puesto como un resultado más del continuo devenir de las lógicas económicas, atentando entonces no solo contra el orden social y principios de ciudadanía, sino contra la vida misma, que pasa a un segundo plano.
Esta privatización además, conduce a procesos sociales de exclusión que atacan directamente la dignidad humana, ya que la apertura del mercado de la salud y el consecuente desplazamiento del Estado no condujeron a un sistema de salud con cobertura universal, aunque es pertinente agregar que se han hecho importantes avances en el cubrimiento especialmente en el régimen subsidiado por el contrario. Sin embargo, al reducir a términos monetaristas los aspectos relacionados con la salud se han desencadenado una serie de impedimentos para la prestación de servicios de salud que trascienden las trabas burocráticas para ubicarse en el plano de la sostenibilididad económica de las empresas privadas, dejando de lado cualquier concepción de justicia e igualdad social de los usuarios.
La ley 100 de 1993 se convierte entonces en el eje central de la actual prestación de servicios de salud, no solo porque representó el ingreso de la empresa privada a estos dominios otrora propios del Estado, sino porque creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), mecanismo que hasta hoy rige los aspectos de salud para los colombianos y que al mismo tiempo dio lugar a una de las mayores modificaciones del Instituto de Seguros Sociales. Para lo cual es necesario mencionar que “durante el debate del proyecto de ley 155 (hoy ley 100 de 993) hubo sectores que presionaron fuertemente por la liquidación de ISS, no solo en pensiones para dar paso a los nuevos fondos privados, sino también en salud, para dar paso a las nuevas EPS” (Guzmán, 1999, p. 73).
con fines reguladores y de control que como ejecutor mismo. Adicionalmente, esta ley propone dos maneras de incluir a los ciudadanos dentro del SGSSS con miras a garantizar una seguridad universal, planteando por un lado el régimen contributivo como “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una contribución individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado en concurrencia entre este y su empleador” (Art. 202), por otro lado, se encuentra el Régimen subsidiado, el cual según la ley tiene lugar cuando la vinculación al SGSSS “se hace a través del pago de una cotización subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad” (Art. 211).
En cuanto al caso puntual de la inclusión de entidades privadas en la prestación del servicio de salud el SGSSS establecido por la Ley 100, se dio lugar a la creación de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS), las cuales se definen en esta misma ley como “las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados, y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía” (Art. 177). Al lado, se incluye al Instituto de Seguros Sociales como una EPS de origen estatal que debe entrar en libre competencia con las demás en el mercado de la salud, con una clara desventaja no solo debido a la estructura institucional, sino a los malos manejos políticos y a las limitaciones financieras. De esta forma se da fin al monopolio del ISS en la prestación de servicios de Salud.
su objeto puntual debe ser la prestación de servicios de salud como servicio público a cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social, como consigna el Art. 195 de la mencionada Ley 100. Siguiendo esta misma lógica, esta ley también estableció las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), cuya principal función es prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios contenidos en la referida ley. Esto debe hacerse bajo los principios de eficiencia calidad y autonomía en el ámbito administrativo financiero y técnico (Art. 185).
3. PARADIGMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
3.1 DE BISMARCK A BEVERIDGE.
El primer paradigma en cuanto a seguridad social fue propuesto por Otto von Bismarck-Schönhausen, reconocido político prusiano nacido en 1815 identificado ampliamente por ser el Primer Canciller del Segundo Imperio Alemán; su tradición política podría calificarse como conservadora y completamente opuesta a liberalismo de la época, aunque debido a algunas de sus propuestas de seguridad social que más adelante se analizarán, fue calificado como socialista. Para finales del siglo XIX, cuando Bismarck hizo sus aportes a la seguridad social, Alemania aún era un país casi feudal caracterizado por estructuras sociales estáticas y autoritarias dominadas por el poder monárquico. Además, “el hecho de que la clase media alemana no alcanzara una posición dominante en el proceso de industrialización condujo a que la monarquía y la nobleza tradicional ejercieran el poder a sus anchas y además puso a la burguesía en una débil posición para ofrecer concesiones a las clases bajas” (Rimlinger, 1968, otoño, p. 411).
dependencia hacia su empleador, a quien le debe obediencia, y a quien debe probarle lo valioso que es”; (Ibíd., p. 412).así pues, podría considerarse como el objetivo principal de la política Bismarckiana el ideal de garantizar la lealtad de los trabajadores al Estado monárquico y así evitar que las ideas socialistas permearan el pensamiento de las clases sociales.
En este escenario, y más allá de las motivaciones políticas que la suscitaron, surge una propuesta social que puede catalogarse como la primera concepción estadista de un sistema de seguridad social, la cual se caracterizó principalmente por atender a todas aquellas personas que estaban vinculadas al sistema laboral, ya fuera del orden industrial o artesanal. Adicionalmente, la propuesta de Bismarck de mantener un sistema de seguridad social basado en aportes por parte de los empleadores y en subsidios especiales brindados por el Estado, era perfectamente coherente con los dogmas cristianos que el Canciller promulgaba y que retóricamente regían las acciones de la monarquía, esto en la medida en que alentaba y promocionaba valores como la solidaridad y promovía la responsabilidad en los obreros en la medida en que ellos también debían hacer aportes en el sistema propuesto. En resumen, el funcionamiento de dicho sistema era de carácter tripartito entre empleador, empleado y asistencias de carácter estatal.
ha mencionado, las formas institucionales de seguridad social corresponden claramente con las propuestas Bismarckianas.
3.2 LA UNIVERSALIDAD DE BEVERIDGE.
El segundo paradigma de seguridad social fue establecido por el inglés William Beveridge en 1942, quien fue encargado por su gobierno para formular planes alternativos en torno a este tema que tuvieran validez y aplicación en la posguerra. Su plan Social Insurance and Allied Services fue el texto en el que planteó una seguridad social con cubrimiento universal como característica principal, la cual evidentemente implica un reconocido avance con respecto a las propuestas hechas por Bismarck en torno a la protección y atención exclusiva para aquellos que hacían parte de la fuerza laboral. Como se mostrará a continuación, la propuesta de Beveridge se encarga de abarcar universalmente a la población incluyendo a niños, ancianos, desempleados e indigentes. El plan de seguridad social ideado por William Beveridge comprende tres partes: un programa completo de seguros sociales en prestaciones en dinero, un sistema general de subsidios infantiles tanto cuando el padre gana dinero como cuando no lo gana y un plan general de cuidados médicos de todas clases y para todo el mundo (Beveridge, 1987, pp. 65)
Para resumir las características principales del Plan, es preciso mencionar que abarca a todas las clases sociales, a toda la población sin diferencia de edad o situación laboral, así como procura el cubrimiento de múltiples necesidades a pesar de que su aplicación es clasificada dependiendo del modo de vida de cada individuo. Bajo estas lógicas, Beveridge (1987) divide a la población en cuatro categorías principales: (1) empleados y personas con ocupación lucrativa dentro de la cual esta aquellos que trabajan pero no tienen un contrato; (2) amas de casa; (3) desempleados y personas que no tienen edad para trabajar, y finalmente, (4) personas retiradas.
Por ultimo, debe decirse que la ejecución de este plan implica una reforma política estructural en la cual es necesario tener como punto de partida un mínimo nacional que permita establecer el valor de los subsidios y aportes, así como las condiciones generales de población que se busca beneficiar. Esto conduciría a establecer, que para la época, el gobierno debía calcular un ingreso mínimo nacional (equiparable hoy con el PIB), ya fuera a través de la producción interna o de la comercialización de diferentes bienes, con el fin de, además de hacer frente a los gastos propios de su funcionamiento, instaurar la tasas, pagos y la asignación de presupuesto para asumir los gastos acarreados por la universalización de la presentación de servicios de seguridad social, garantizando así el funcionamiento del sistema propuesto por Bismarck incluyendo atención y cubrimiento a la población objetivo. El impacto del paradigma de seguridad social propuesto por Beveridge fue tal que algunos teóricos han llegado a considerarlo como punto de partida para el establecimiento del Estado de Bienestar, y es así como ha alcanzado amplia aplicación y vigencia en la mayoría de países industrializados. En el caso latinoamericano, su aplicación se centró principalmente en países del cono sur, como es el caso de Chile y Argentina, donde se dieron diferentes reformas para incluir la propuesta de Beveridge en el panorama social sin que los resultados hayan sido completamente exitosos.
posteriormente con las políticas del Instituto de Seguros Sociales (ISS) durante la década de 1980, las cuales tendían hacia el establecimiento y aplicación de la medicina familiar como forma de incluir a toda la población en atención en salud.
3.3 TERCER PARADIGMA: EL ESTADO PIERDE EL MONOPOLIO DE LA PRODUCCIÓN DE BIENES Y SERVICIOS DE SALUD.
Después del establecimiento del Estado de Bienestar, su auge en Europa, su aplicación en Estados Unidos y su incipiente adaptación y desarrollo en América Latina, en la región se dejó de lado el compromiso estatal de propender por la universalidad en la prestación de servicios de seguridad social, y adoptando las tendencias económicas de la época, a partir de mediados del siglo XX diferentes países, casi todos pertenecientes al “tercer mundo”, vieron como el Estado se reformaba no solo estructural e institucionalmente, sino también en los aspectos que correspondían a las funciones que cumplía y a la intervención que realizaba en diferentes aspectos económicos y sociales. Era el inicio de la ejecución de políticas librecambistas y la inclusión en la economía de mercado por parte de los Estados.
Estas nuevas formas económicas permearon todos los aspectos de los contextos nacionales, incluyendo la prestación de seguridad social, abriendo campo a la industria privada y a su apropiación de funciones que antes asumía el Estado. En el caso latinoamericano, fue en la década de los noventas cuando gracias a políticas de corte neoliberal y a la inclusión cada vez mayor de la empresa privada en asuntos estatales, así como la promoción de estas nuevas formas de institucionalidad por parte de las Instituciones Financieras, que los gobiernos regionales fueron cediendo poco a poco en la prestación de servicios de seguridad social.
nuevo paradigma da paso a la libre competencia incluyendo diferentes formas de institucionalidad en salud, donde la empresa privada lleva la delantera y el Estado no se presenta como prestador directo, sino que por el contrario estimula la prestación de estos servicios en manos de terceros.
Para adentrarnos en este paradigma, es necesario tener claro el concepto de mercado1, el cual en esta monografía será entendido como “el mecanismo en el que los compradores y vendedores determinan conjuntamente, los precios y las cantidades de las mercancías” (Samuelson, 2002, pp. 662). A partir de ello, se abordará el debate que surge con respecto a la posibilidad de enmarcar a la salud y la prestación de servicios un sistema de mercado o la imposibilidad de hacerlo partiendo de la concepción de la salud como un derecho que se asocia con la vida e incluso una condición necesaria para la creación de capital social, y que por estas razones debería mantenerse alejado de lógicas mercantiles y de la puja entre oferta y demanda para ser entendido como una garantía para todos los ciudadanos.
3.3.1 INEXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD
Cabe aclarar que debido a la compleja naturaleza de la salud como bien, existen diferentes propuestas teóricas acerca de su inclusión en el mercado. Por un lado, diferentes pensadores destacan la importancia social de la salud y la clasifican como un bien meritorio, tutelar o preferente, entendidos como “aquellos bienes o servicios que, en opinión de las autoridades de una sociedad, resultan de importancia vital para el país, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la población. Luego, su acceso y consumo debe ser protegido, y un modo de lograr esto es hacer que no dependa de la capacidad adquisitiva individual” (Vasallo, Sellanes y Freylejer, 2003, p. 2).
De esta propuesta teórica que podríamos catalogar de carácter social, en la cual la salud por ser un bien preferente no debería regirse por las lógicas del mercado, surge otro
planteamiento que afirma, sin duda alguna, que existe un mercado de la salud, pero que el hecho de que la incertidumbre sea inherente a este, aceptando también la salud como bien preferente, conduce a una alta volatilidad del funcionamiento del mismo. En este sentido, Restrepo Zea (2004) destaca las propuestas de Arrow en torno a la dificultad para el establecimiento de los mercados de salud por la incertidumbre inherente a los mismos, la cual el economista propone como principal característica de esta clase de mercados. Esta información asimétrica, según el autor conduce a múltiples fallas del mercado como la imposibilidad de establecer preferencias y los incentivos insuficientes para revelarlas del lado de la demanda, así como la multiplicidad de externalidades del lado de la oferta, lo cual conduce a una alta inestabilidad del mercado de la salud.
Según Restrepo Zea, la solución para evitar el alto riesgo de estos mercados consiste en el establecimiento de la seguridad social bajo el marco de los bienes preferentes, “la cual esta relacionada con el paternalismo estatal, de modo que el Estado impone el consumo de ciertos bienes que a pesar de garantizar el bienestar de los ciudadanos, pueden ser poco valorados por ellos debido a falta de información o a sus propios gustos, así como otros bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar” (Stiglitz, 1992 en Restrepo, 2004, p. 14). En este sentido, el agente natural que regularía las relaciones del mercado de salud y lo convertiría en un escenario poco riesgoso sería la participación de Estado como oferente y la obligatoriedad como condición de funcionamiento de la demanda.
3.3.2 EXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD
Otra corriente de pensamiento en torno a los mercados de salud da por sentada la existencia de un mercado de la salud a partir del intercambio de bienes y servicios entre consumidores, profesionales, instituciones de salud y empresas farmacéuticas, e incluso ratifican su funcionamiento regular a partir de a existencia de “submercados” (Katz y Miranda, 1994), identificados en: Recursos Humanos, Servicios Institucionales, Mercado farmacéutico y Mercado de seguros de salud.
Es claro entonces, que la existencia de un mercado de salud atiende primordialmente a instituciones del orden privado y que en ninguna medida busca la presencia estatal como regulador, ni como participante, de hecho, la manera de resolver las fallas del mercado tiene que ver con los equilibrios acordados o impuestos desde perspectivas privadas, es así como quienes establecen las lógicas de oferta y demanda no son los usuarios del sistema de salud, (ya sean entendidos como consumidores finales con preferencias o ciudadanos con derechos), sino las empresas a las cuales están afiliados, en este sentido, el margen de exigencia y garantía para los usuarios resulta ampliamente limitado por cuestiones de rentabilidad y preferencias de las empresas participantes en el sistema de salud
3.3.3 CUASIMERCADOS DE SALUD
en que promueven la libre competencia para que diferentes proveedores ocupen la antigua posición monopólica en la prestación de servicios de salud, además la demanda esta representada por instituciones y no atiende a la decisión de los usuarios finales o ciudadanos, lo cual disminuye ampliamente la incertidumbre.
En términos de la combinación público privada, los cuasimercados obedecen a dos racionalidades: Cuando el prestador sigue siendo público, la separación de funciones y la simulación de precios de mercado mediante precios negociados o administrados tiene como objetivo introducir competencia en el ámbito público, en aras de mejorar su eficiencia y calidad. Por su parte, cuando los prestadores son privados, los precios administrados substituyen a los precios libres del mercado, en virtud de la imposibilidad de que el mercado produzca, de manera espontánea, un bien público que el Estado demanda. (Sojo, 2000. pp. 10).
Así pues, en esta categoría se reconoce la libre competencia entre oferentes, y agentes consumidores que representan intereses del consumidor final, pero no se deja al Estado completamente desligado de su función social, en la medida en que si bien deja de ser el prestador directo, aún tiene plenas funciones en la regulación, administración y vigilancia de las diferentes partes que componen el mercado como todo. Esta perspectiva es la que representa la situación actual de prestación de servicios de salud en nuestro país, como se analizará más adelante.
CAPITULO II:
ANÁLISIS DE DATOS E INFORMACIÓN
de Seguros Sociales confrontado con sus competidores en el mercado de salud. La estructura que compone este análisis será la siguiente:
Inicialmente se hablará de la normatividad que cambió las reglas de juego en cuanto a la seguridad social en Colombia, razón por la cual se hará explicita referencia a la ley 100 de 1993 y a sus implicaciones directas para el ISS. A continuación se llevará a cabo una revisión de las ventajas comparativas del ISS y las amenazas para su posicionamiento en un escenario de cuasi mercados, así como las diferentes normas que sirvieron de apoyo al ISS en cuanto a la explotación de sus potencialidades institucionales, Por último, se hará referencia a los dos hitos normativos cuyo fin sistemático fue reducir las capacidades en prestación de servicios del ISS, e incluso acabarlo.
[image:45.595.58.540.578.744.2]La siguiente parte del análisis de datos e informaron consiste en contrastar los resultados de la revisión normativa con el análisis de las cifras de afiliación a la EPS del ISS y a las diferentes EPS de carácter privado con miras a establecer posibles nexos que permitan corroborar la hipótesis propuesta. Aunque no es posible establecer una relación determinante de causalidad entre la normatividad relacionada con el ISS y la variación en las cifras de afiliación al mismo, si permite observar tendencias de relación e impacto entre estas dos variables, lejos de establecerlas bajo una relación directa de causa-consecuencia. Finalmente se llevara a cabo un pequeño análisis en relación con la rentabilidad del negocio de la salud en Colombia y la situación económica que atraviesan algunas de les EPS con las que compitió el ISS. A continuación se presenta un breve resumen de las normas que se analizarán:
TABLA No. 1
Antecedentes / Causas Fenómenos Consecuencias
Constitución de 1991. Art. 48-49.
Seguridad social es obligación del Edo. Programa de modernización institucional Descentralización y autonomía, atención al cliente, eficiencia, etc. Recursos necesarios para poder competir en el mercado de la seguridad social.
Decreto 2148 del 1992 ISS empresa industrial y
Ley 100/93 Gran Reforma estructural del ISS, Establecimientos de Sistema de Seguridad Social Integral.
>Fin del monopolio del ISS en la prestación de servicios de salud >División en regimenes: Salud (EPS e IPS), pensiones, (administradora del régimen de prima media con prestación definida) (Creación del fondo de solidaridad personal) y Riegos Profesionales (ARP).
Decreto 337/95 Modificación a la estructura
orgánica del ISS Supresión, creación y cambio de diferentes instancias representativas del ISS con miras a aplicar la
descentralización. Plan de transformación institucional (1995) Plan indicativo de gestión
(1996-1998) > Mayor descentralización de servicios >Reanudación seguro social campesino
>Separación de contabilidades por unidades de negocio Incumplimiento del margen de solvencia y
la deficiencia en prestación de servicios de salud/
Resolución 1416 de 1998 Suspensión del certificado de autorización de
funcionamiento al ISS como EPS
>Imposibilidad para realizar nuevas afiliaciones
>Imposibilidad de afectación del flujo de ingresos con el fin de cancelar obligaciones producto de la amortización de
inversiones.
>Imposibilidad de realizar operaciones de compra o arrendamiento financiero. Resolución 1416 de 1998 Suspensión del
certificado de autorización de funcionamiento al ISS como EPS
Preacuerdo entre el ISS, la superintendencia nacional de salud, Ministerios de Salud, Crédito Público y Hacienda, para levantar la sanción impuesta a la EPS
Cumplimiento de las recomendaciones de la superintendencia:
>Determinación de flujo real de caja
>identificación de universo de proveedores y acreedores >Renegociación de deudas. >Diseño e implementación de un plan para poner al día a la entidad.
> Ministerio de Hacienda se comprometía a otorgar créditos a largo plazo, condonables a favor del Instituto, hasta por $1 billón, desembolsables en 2001 y 200
Decreto 2599/02 Modificación estructura
CONPES 3219/03 -- Comisión Tripartita o Comisión Técnica conformada por el ISS, el Gobierno Nacional y Trabajadores de la seguridad social. Su objetivo era analizar de manera detallada las proyecciones financieras en la seguridad social entre 2003 y 2012. Se buscaba presentar una propuesta para subsanar la crisis estructural del ISS.
No hubo acuerdo, el Gobierno nacional, haciendo uso de las facultades extraordinarias concedidas por el congreso en la ley 790/02, tomo medidas enmarcadas en el programa de renovación de la administración pública
Escisión del ISS
Decreto 1750/03 Escisión del ISS >Separación de la parte
asistencia (IPS, Clínicas, CAA), de la parte de aseguramiento >Aparición de las ESE: Entidades publicas descentralizadas del nivel nacional, con autonomía
administrativa, patrimonio propio y personería jurídica. Dependen del Ministerio de Protección. Las 7 ESE agruparon 37 clínicas y 204 CAA
>Aumento inmediato de costos
Resolución 2760/06 Nueva plataforma
estratégica del ISS >Establecimiento de misión, visión, valores corporativos, objetivos estratégicos, política de calidad, todo enfocado en la atención al cliente y la viabilidad financiera
PRAP 2006 Proceso de
Reestructuración y modernización del ISS
>Escisión 7 ESE
>Tercerizacion de procesos de acción prioritaria
>Intentos de aumentar cobertura por medio de estrategias
comerciales como los
supercades, el programa del ISS en el exterior y programas especiales para grupos poblacionales
Revocatoria de la licencia de
funcionamiento de la EPS del ISS, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud / Decreto 055/07
