Estudio clínico epidemiológico del pie bot trujillo 2001 2014
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(2) ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ed. Dedicatoria y agradecimientos. Agradezco a Dios por haberme dado una familia maravillosa, quienes han creído en. M. mí siempre, dándome ejemplo de superación, humildad y sacrificio; enseñándome a valorar todo lo que tengo. A las amistades incondicionales que día a día buscamos y. de. seguimos el anhelo de crecer profesionalmente. A todos ellos les dedico este trabajo, porque han fomentado en mí el deseo de superación y triunfo en la vida. Espero. Bi b. lio. te c. a. contar siempre con su incondicional y valioso apoyo.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. na. PÁG.. 3. ABSTRACT…………………………………………………………………. 4. ed. ici. RESUMEN …………………………………………………………………. 5. 9. RESULTADOS …………………………………………………………….. 15. DISCUSIÓN……………………………………………………………….... 32. te c. a. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………... de. M. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………... lio. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………. Bi b. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………. ANEXOS……………………………………………………………………... 35. 37. 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Estudio descriptivo, retrospectivo realizado entre el 2001 - 2014 en los hospitales Regional Docente y Belén de Trujillo, en 78 pacientes con pie Bot entre 0 – 19 años de edad, determinando las características clínico epidemiológico y morbilidades. na. asociadas.. ici. Edad promedio 2.5 ± 4.23 años, el grupo con mayor frecuencia es de 0 -1 años. ed. (74.36%). 40 casos son menores de 1 año.. La proporción entre varones y mujeres es de 1.1:1. Predominan los procedentes de. M. Trujillo. El 87% de los casos fueron congénito-idiopático, el 5% sindrómicos, el 8% de origen neuropático. El 49% eran bilaterales, el 28% del pie derecho, el 23% del pie. de. izquierdo. Se evidenciaron morbilidades asociadas congénitas, neurológicos y sindrómicas. Todos los diagnósticos fueron realizados después del nacimiento. El. te c. a. 85% de casos tratado con métodos conservadores.. Bi b. lio. Palabra claves: Pie Bot.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT. Descriptive, retrospective study performed between 2001 - 2014 in the Regional Docente and Belén de Trujillo hospitals, in 78 patients with Bot foot between 0-19. na. years of age, determining the clinical epidemiological characteristics and associated morbidities.. ici. Mean age 2.5 ± 4.23 years, the group with the highest frequency is 0 -1 years. ed. (74.36%). 40 cases are under 1 year.. The male to female ratio is 1.1: 1. Predominate those coming from Trujillo, 87% of. M. the cases were congenital-idiopathic, 5% syndromic, 8% neuropathic. The 49% were. de. bilateral, 28% of the right foot, 23% of the left foot. Congenital, neurological and syndromic associated morbidities were evidence. All diagnoses were performed after. te c. a. birth. 85% of cases treated with conservative methods.. Bi b. lio. Key Words: ClubFoot.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I. INTRODUCCIÓN.. El pie Bot, talipes equinovarus, clubfoot, pie zambo o pie equino varo, es una deformidad tridimensional compleja que consiste en una mala alineación del. na. complejo calcáneo-astrágalo-escafoideo, siendo la del equino y el varo las deformaciones más frecuentes. Consta de la combinación de cuatro deformidades:. ici. cavo, aducto, varo y equino (CAVE), Las dos primeras refiriéndose a la situación en. ed. la que se encuentra el antepié y las dos últimas a las del retropié. Aunque se trata fundamentalmente de una deformidad del retropié, existe un flexión plantar (cavo). M. del primer radio y aducción del antepié respecto al retropié. El pie zambo puede ser congénito – idiopático o asociado a diversas alteraciones neuromusculares o. de. sindrómicas.1, 2. a. La etiología no se ha determinado exactamente, pero estarían involucrados factores. te c. genéticos, anomalías histológicas, vasculares, musculares o secundarias a diversas enfermedades3 como secuela de una poliomielitis, una espina bífida, meningocele,. lio. parálisis cerebral, etc. La mayoría de los autores están de acuerdo en que existe un. Bi b. factor hereditario cuya frecuencia varía del 5 al 22% en las series informadas4.. La incidencia varía dependiente de la raza y el sexo, en el cual personas de raza blanca es 1.2 casos por cada 1000 y la proporción de varón a mujer, es 2:15, además se estima que existen alrededor de 120,000 niños con pie zambo en el mundo, de los cuales el 80% se presentan en países en desarrollo y 1 de cada 1000 nacimientos. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. padece esta enfermedad. En los casos unilaterales, el pie derecho es el más afectado pero se sabe bien que la mitad de los casos se presenta en forma bilateral.6 En niños el diagnóstico de pie equino varo congénito es hecho fácilmente observándose la posición viciosa de los cuatro componentes, pero en pacientes. na. mayores es a veces difícil excluir una parálisis como causa de la deformidad. Sin embargo, las ecografías prenatales permiten el diagnóstico de pie Bot intraútero ya. ici. desde las 12 semanas de gestación, aunque el método es más exacto después de las 18. ed. a 20 semanas7. Las imágenes no se utilizan de rutina para el tratamiento del pie Bot,. M. aunque las radiografías se emplean algunas veces para la planificación preoperatoria.. de. Siempre el tratamiento inicial ha sido conservador, dentro de esta variedad se conoce que existen diversos métodos, siendo el método de Ponseti8 el más usado y aceptado a. a. nivel mundial por ser el más efectivo, el cual los resultados del tratamiento. te c. conservador, según métodos y autores en diversos reportes fueron: Dangelmayer9 con 40% de corrección, Kite10 con 90% de corrección, Ikeda11 con 95% de corrección,. lio. Dimeglio12 con 74% de corrección y Ponseti13 con 98% de corrección, sin embargo la. Bi b. cirugía está indicada ante el fracaso del tratamiento no quirúrgico y el diagnóstico tardío. En los casos de diagnóstico tardío, puede utilizarse el tratamiento no quirúrgico antes de los 6 meses, si bien en un estudio se describieron resultados exitosos hasta los 9 años de edad. Estos casos de presentación tardía suelen requerir corrección quirúrgica extensa7.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La prevalencia de pie equino varo aducto congénito en la población en estudio de México14 fue de 2.32 por cada 1,000 nacidos vivos (IC95%: 0.86 - 3.77) con. na. predominio del sexo masculino a femenino en una relación 6 a 1, aportando valiosa información acerca de la epidemiología del PEVAC, tomando como base la tasa de. ici. nacimientos en México, estimando que al año hay 5,600 nuevos casos de esta. M. ed. deformidad.. En el estudio de Valdivia15 realizado en el Hogar Clínica San Juan de Dios de Lima. de. en 128 pacientes con pie Bot, se evidenció que la edad media de los pacientes fue de 4.9 + 6.7 años con predominio del sexo masculino (76.9%), mayor frecuencia de los. a. pies afectados fueron bilaterales (56.3%) y en los unilaterales, el lado predominante. te c. fue el derecho (23.4%).. lio. Actualmente se presentan más de 500 casos al año de niños y niñas en el Perú que. Bi b. nacen con deformación en los miembros inferiores, conocido como “pie chueco” o pie Bot, el cual puede ser superado mediante el método “Ponseti” que se aplica con éxito en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)16.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Problema ¿Cuáles son los factores clínico epidemiológicos asociados al pie Bot en el Hospital. na. Regional y Belén de Trujillo, 2001-2014?. ici. Hipótesis. ed. Implícita. M. Objetivo general. de. Conocer los factores clínicos epidemiológicos asociados al pie Bot. Objetivos específicos. Determinar las características socio-culturales de los pacientes con pie. a. . te c. Bot, en los hospitales Regional Docente y Belén de Trujillo, durante el periodo 2001-2014.. Determinar las características epidemiológicas de los pacientes con pie. lio. . Bi b. Bot, en los hospitales Regional Docente y Belén de Trujillo, durante el periodo 2001-2014.. . Determinar las características clínicas de los pacientes con pie Bot, en los hospitales Regional Docente y Belén de Trujillo, durante el periodo 20012014.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II. MATERIALES Y MÉTODOS. 2.1. Material 2.1.1. Población objetivo. na. Estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico de pie Bot que fueron atendidos en el Hospital Regional Docente de. ici. Trujillo (HRDT) y el Hospital Belén de Trujillo (HBT) durante el. ed. periodo 2001-2014.. M. a) Criterios de inclusión. Paciente con diagnóstico de pie Bot que fueron tratados. de. en el HRDT – HBT.. a. Pacientes con diagnóstico de enfermedades congénitas y. te c. adquiridas de los pies (Pie bot). lio. Paciente con historia clínica completa. Bi b. b) Criterios de exclusión Pacientes con cualquier otra deformidad de miembros inferiores (pie plano, pie cavo). Pacientes con historia clínica incompleta. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.1.2. Muestra El tamaño de muestra de la presente investigación estuvo conformado por todos los elementos de la población el cual. ici. 2.1.3. Variables y escala de medición. NATURALEZA. Edad del paciente. -. Lugar de procedencia. -. Sexo. RAZÓN. CUALITATIVA. NOMINAL. CUALITATIVA. NOMINAL. -. Colaboración del familiar. CUALITATIVA. NOMINAL. -. te c. a. ESCALA. CUANTITATIVA. de. -. M. Factores epidemiológicos:. ed. VARIABLES. Factores socio-culturales:. na. cumplen con los criterios de inclusión y exclusión.. Abandono del familiar. CUALITATIVA. NOMINAL. CUALITATIVA. NOMINAL. CUALITATIVA. NOMINAL. Tipo de Pie equino varo. Bi b. -. lio. Factores clínicos. -. Pie afectado. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.1.4. Definiciones conceptuales. -. Deformidades congénitas de los pies: Talipes equinovarus Q (66.0) (CIE-10)17: El pie Bot, talipes, clubfootes, pie zambo. na. o pie equino varo, es un defecto de nacimiento, en el que el pie se encuentra torcido o invertido y hacia abajo. deformidades. adquiridas. de. los. ici. - Otras. miembros:. ed. Deformidad en varo, no clasificada en otra M (21.1) (CIE-. M. 10)17. El pie equino varo adquirido es una alteración displásica caracterizada por una combinación de diversas. de. deformidades que consisten en una posición alterada y fija de cada una de las partes del pie, caracterizada por flexión. a. plantar, marcha sobre la punta del pie en extensión forzada.. te c. Causada por accidentes o deformidades en la médula espinal y/o neurológicos). lio. - Edad: Edad cronológica del paciente (0-19 años) al momento. Bi b. del diagnóstico de pie Bot. - Sexo: se aplica al paciente con pie Bot. - Lugar de procedencia: Localidad donde proviene el paciente con pie Bot - Abandono del familiar: Antecedente de abandono o ausencia de alguno de los progenitores o ambos.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. - Colaboración del familiar: Paciente que cumple tratamiento indicado. - Tipo de pie Bot: tipo de pie Bot según etiología, puede ser congénito – idiopático o asociado a diversas alteraciones. na. neuromusculares o sindrómicas.. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. - Pie afectado: Lado que tiene pie Bot. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2. Procedimientos o métodos 2.2.1. Diseño del estudio Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal. 2.2.2. Proceso de captación de la información. na. Se usó como técnica de recolección de datos la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios de. ici. inclusión del estudio.. ed. Se empleó como instrumento de investigación la ficha de. M. recolección de datos (anexo 01).. 2.2.3. Procesamiento de la información obtenida. de. - Se identificaron los casos de pie Bot en el HRDT-HBT durante el periodo de estudio. Se utilizó los registros estadísticos del. a. Hospital y los cuadernos de registros de procedimientos de. te c. Traumatología y Ortopedia del HRDT. De esta forma se determinó el número de historia clínica.. lio. - Se revisaron que cumplan con los criterios de inclusión. Bi b. mencionados al inicio del estudio.. - Los datos solicitados por el estudio se obtuvieron mediante la revisión de la historia clínica y luego el llenado de la ficha de recolección de datos (Anexo 01) de todos los casos que fueron seleccionados para el estudio.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.3. Análisis e interpretación de la información Para analizar la información se realizó mediante tablas de frecuencia de una entrada con sus valores absolutos, relativos y gráficos. Para las variables cuantitativas se calculó el promedio y la desviación. na. estándar.. ici. 2.4. Aspectos éticos. ed. La presente investigación está sujeta a normas éticas que sirven. M. para promover el respeto a todos los seres humanos, proteger su salud y sus derechos individuales.. de. Se solicitó el permiso correspondiente de las autoridades del HRDT para la autorización en el manejo de las historias. a. correspondientes.. te c. Se garantizó la manipulación anónima de la información recolectada.. lio. Debido a que se trata de un estudio de casos, descriptivo,. Bi b. retrospectivo no fue necesario obtener el consentimiento informado de los seleccionados.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III. RESULTADOS. Durante el periodo de estudio, se obtuvo un total de 78 pacientes, de los cuales 29% (23) pertenecientes al Hospital Belén de Trujillo (HBT) y el 71% (55) corresponden. na. al el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT). (Gráfico N°1). El sexo masculino fue el predominante, el cual presentó 41 casos, mientras que en el sexo. ed. ici. femenino se presentó en 37 pacientes (Gráfico N°02).. M. El grupo etario estuvo comprendido entre los 0 y 19 años, con una edad promedio 2.5 años con desviación estándar de 4.23 años. Del total el 74.36% corresponden al grupo. de. de edad comprendido entre 0 – 1 años, seguido por el grupo etario entre 2-5 años con un 12.82%, de 6 a 11 años y de 12 a 19 años ambos con 6.41%. (Tabla N°01). a. Con respecto a la procedencia se encontró mayor frecuencia a los provenientes de la. te c. ciudad de Trujillo con 63 casos y 15 casos de otras provincias. (Gráfico N° 03). lio. Se determinó que la mayoría de los casos de Pie Bot se presentaron durante el año. Bi b. 2008-2009 teniendo como población 12 y 11 casos respectivamente, asimismo entre los años 2001-2003 se evidencia de 1 a 2 casos. (Gráfico N°04). Asimismo se identifica que la mayoría de los casos en pacientes menores de 1 año son los diagnosticados durante las 2 primeras semanas de vida por lo que el tratamiento es precoz. (Gráfico N° 05). Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Respecto a la colaboración del familiar se evidencia que 67 pacientes (86%) cumplen las indicaciones médicas respecto al tratamiento del pie Bot, mientras que 11 pacientes (14%) no han cumplido las indicaciones médicas (Gráfico N° 06). Además. na. se ha reportado 4 casos de abandono del familiar. (Gráfico N° 07). Según las causas del pie Bot encontrados en el estudio, se encontró que el 87% (68). ici. de los casos fueron de origen congénito-idiopático, el 5% (4) sindrómicos, finalmente. ed. 8%(6) de origen neuropático. (Gráfico N° 08). El 49% de los pie Bot eran bilaterales. M. el 28% afectaron sólo al pie derecho y el 23% al pie izquierdo. (Gráfico N°09).. de. Las comorbilidades asociadas a los pacientes con pie Bot se han evidenciado las congénitas como prematuridad, enfermedad de la membrana hialina, entre otros. a. (TABLA N°2). Asimismo en los pacientes pie Bot de origen neuropático se ha. te c. evidenciado casos de mielomeningocele, espina bífida, encefalopatía, parálisis cerebral infantil e hidrocefalia. (Gráfico N°10), finalmente los pie Bot sindrómico se. lio. hallaron 2 casos asociados a cada uno de síndrome de Down, Streeter y Moebius.. Bi b. (Gráfico N°11).. Respecto al diagnóstico, la totalidad se fue después del nacimiento. (Gráfico N°12). Además, se ha evidenciado que en el tratamiento del pie Bot, el 85% de casos ha sido conservador (ejercicios, férulas, método Ponseti) y un 15% tratamiento quirúrgico como se muestra en la Tabla N° 03 según sede hospitalaria.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 01 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT TRUJILLO 2001-2014: Grupo poblacional según Hospital de origen. ici. HBT. ed. HRDT. na. DISTRIBUCIÓN SEGÚN HOSPITAL DE ORIGEN. 71%. Bi b. lio. te c. a. de. M. 29%. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 02 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. Título del gráfico. ici. 50. na. TRUJILLO 2001-2014: Frecuencia de pacientes según sexo. 30. ed. 40. 41. M. 37. 20. de. 10 0. Masculino. Bi b. lio. te c. a. Femenino. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla N° 01 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. 0-1 años. 58. 2-5 años. 10. 6-11 años. 5. PORCENTAJE. ici. FRECUENCIA. M. ed. EDAD (años). na. TRUJILLO 2001-2014: Distribución de pacientes por grupos etarios. 12 – 19 años. 12.82 6.41. 5. 6.41. 78. 100%. Bi b. lio. te c. a. de. TOTAL. 74.36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 03 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Procedencia de pacientes. ici. Procedencia. 15. M. ed. OTRAS PROVINCIAS. 10. 20. 30. 40. 63. 50. 60. 70. Bi b. lio. te c. a. 0. de. TRUJILLO. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 04 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Distribución de casos por año de estudio. POBLACIÓN POR AÑOS 14. ici. 12. 11. 8. 7. 11. 8. 6. 6. 5. 4 1 0 0. 4. 4 2. de. 2 2. 5. M. POBLACIÓN. 10. ed. 12. AÑO. Bi b. lio. te c. a. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 05 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Frecuencia de pacientes según edad diagnóstica. Mayor a 22 semanas. 7. 19 a 22 semanas 15 a 18 semanas. ed. 3. 7 a 10 semanas. 3. 3 a 6 semanas Menos de 2 semanas 2. 4. 6. 9 15 8. 10. 12. 14. 16. Bi b. lio. te c. a. 0. de. 3. M. 0. 11 a 14 semanas. ici. Edad diagnóstica del pie Bot. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 06 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Colaboración del familiar. ici. 70. ed. 60 50. M. 40 30. 10 0. NO cumple 11. Bi b. lio. te c. a. SI cumple 67. de. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 07 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Abandono del familiar. ici. ABANDONO DEL FAMILIAR. 4. ed. SI. 74. de. M. NO. a. Abandono del familiar. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 70. 80. Bi b. lio. te c. 0. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 08 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Causas del pie Bot, Trujillo. TIPOS DE PIE BOT. ici ed M. 7% (6). 9% (7). 84%. IDIOPÁTICO SINDRÓMICO NEUROPÁTICO. Bi b. lio. te c. a. de. (65). Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 09 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. ici. na. TRUJILLO 2001-2014: Ubicación del pie Bot afectado. 28%. ed. (22). 23% (18). a. de. M. 49% (38). IZQUIERDO. BILATERAL. Bi b. lio. te c. DERECHO. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla N° 02 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT TRUJILLO 2001-2014: Comorbilidades asociadas al Pie Bot. Neurológicos. Prematuridad. . Enfermedad de la membrana hialina. 2. . Artrogriposis múltiple congénito. 2. . Displasia congénita de la cadera. 2. . Retardo psicomotor. 1. . Espina bífida. 1. Mielomeningocele. 2. . ed. M. a. . ici. . de. Congénito. Encefalopatía. te c lio. Bi b. Sindrómicas. Frecuencia. na. MORBILIDADES ASOCIADAS AL PIE BOT. 2. 1. . Hidrocefalia congénita. 1. . Parálisis cerebral infantil. 2. . Síndrome de Down. 2. . Síndrome de Streeter. 2. . Síndrome de Moebius. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 10 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Pie Bot Neuropático. 1. M. 2. ed. ici. Pie Bot Neuropático. 2. de. 1. Mielomeningocele. Encefalopatía. Hidrocefalia. Parálisis Cerebral Infantil. Bi b. lio. te c. Espina bífida. a. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 11 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. Pie Bot Sindrómico. ici. 2.5. na. TRUJILLO 2001-2014: Pie Bot Sindrómico. ed. 2. M. 1.5. de. 1. 0. te c. a. 0.5. Sindrome de Down. Sindrome de Streeter. Bi b. lio. Sindrome de Moebius. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico N° 12 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Momento diagnóstico del pie Bot. ed. ici. Diagnóstico del Pie Bot. Pre natal. Post natal. Bi b. lio. te c. a. de. M. 78, 100%. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla N° 03 ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT. na. TRUJILLO 2001-2014: Tratamiento realizado según sede hospitalaria. ed. Trujillo Tratamiento. 47. M. conservador. de. Tratamiento. 8. Trujillo. 18. 5. Bi b. lio. te c. a. quirúrgico. Hospital Belén de. ici. Hospital Regional Docente de. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. DISCUSIÓN. En el presente estudio se evidenció 78 casos de pie Bot con predominio del sexo masculino lo cual coincide con el estudio Ponseti5 y un estudio de prevalencia en población mexicana.14, asimismo, la proporción de varón a mujer encontrada fue de. na. 1,1:1, que a diferencia del estudio Dobbs18 y Rivera4 la relación varón a mujer fue de. ici. 2:1 similar a lo mencionado en algunas literaturas7, 19. Nuestros hallazgos discrepa. ed. con los estudios mencionados, no obstante, hay un estudio realizado en Guatemala20 que respalda nuestro resultado, el cual la proporción fue de 1,3:1, por otro lado en el. M. estudio de Torres14 y Alcalá21 ambos en población mexicana, la proporción fue de. de. 6:1, por lo que la proporción varón a mujer presenta rangos variables según las. a. características demográficas de cada población sin haber uniformidad.. te c. La edad promedio de nuestro estudio fue de 2.5 + 4.23 años, a diferencia del estudio realizado en el Hogar Clínica San Juan de Dios15 con edad promedio mayor de 4.9 +. lio. 6.7 años, lo cual indica que nuestro estudio, el diagnóstico y tratamiento se ha realizado de manera más temprana, concordante al estudio de Rivera4, además la edad. Bi b. más frecuente encontrada fue dentro de las 2 primeras semanas de vida similar en el estudio de Robles20. La mayoría de los ortopedistas coinciden en que el tratamiento inicial es no quirúrgica, y debe iniciarse en la primera semana de vida para aprovechar las favorables propiedades viscoelásticas del tejido conectivo.22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Sin embargo, si el tratamiento se comienza dentro de los primeros 6 meses de vida hay una excelente oportunidad de que la deformidad pueda ser corregida sin utilizar procedimientos quirúrgicos4, siendo el Método de Ponseti13 el tratamiento más utilizado en nuestro medio y aceptado en todo el mundo como el tratamiento más. na. efectivo y barato, sin embargo depende de la rigidez del pie y de la experiencia del médico, si bien en un estudio se describieron resultados exitosos hasta los 9 años de. ici. edad como en el estudio Sanabria23 con resultados buenos a excelentes en un 70 %, de. ed. los casos. Cabe mencionar que en nuestro estudio se evidenciaron casos similares que. M. fueron tratados con el método Ponseti, sin embargo no se evidencia seguimiento para valorar resultados. Por otra parte, la cirugía como tratamiento primario del pie Bot. de. está indicada ante el fracaso del tratamiento no quirúrgico, en el diagnóstico tardío o. a. en un pie Bot complejo asociado a otros sindromes7.. te c. Las causas más frecuentes del pie Bot encontradas en nuestro estudio fueron de origen congénito-idiopático como en el estudio de Boroblo24, además las. lio. morbilidades asociadas evidenciadas en nuestro estudio confirman lo evidenciados en. Bi b. otros trabajos como Urania25 y Rivera4, esto se debe a las diversas teorías que tratan de explicar el posible origen y sus factores asociados, sin embargo diversos autores. coinciden que el 80% de los casos son idiopáticos.26. El pie derecho es el más afectado en los casos unilaterales, pero se sabe bien que la mitad de los casos se presenta en forma bilateral6. En nuestro estudio, mayoría de los pies Bot fueron bilaterales y de los unilaterales, el pie derecho fue el predominante, similar a la literatura y al estudio realizado en el Hogar Clínica San Juan de Dios15;. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Respecto al diagnóstico en nuestro estudio, la totalidad fue post natal, puesto que en niños el diagnóstico de pie equino varo congénito es hecho fácilmente observándose la posición viciosa respecto a los cuatro componentes. Sin embargo, las ecografías prenatales permiten el diagnóstico de pie Bot intraútero ya desde las 12 semanas de. na. gestación, aunque el método es más exacto después de las 18 a 20 semanas7. Sin embargo los estudios solo muestran como beneficio que los padres estén preparados. ici. para la atención de sus hijos como en el estudio realizado en Argentina3 por lo que. M. ed. aplicarlo a nuestro medio no sería relevante respecto al tratamiento electivo.. Un pie zambo no tratado es devastador, siendo un verdadero problema de salud desde. de. el punto de vista físico, psicológico, social y financiero para los pacientes y sus familias, además de incapacidad física en la sociedad donde viven. Mundialmente,. a. comparado con otros defectos congénitos del sistema musculo-esquelético, el pie. Bi b. lio. te c. zambo no tratado es la causa mayor de incapacidad física laboral.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Conclusiones Predominio del sexo masculino sobre el femenino con proporción de 1.1:1. na. La edad más frecuente fueron en pacientes menores de 1 año con predominio durante las 2 primeras semanas de vida.. ici. La mayoría de pacientes provienen de la ciudad de Trujillo.. ed. Entre los factores socio-culturales asociados al pie Bot encontramos a una adecuada colaboración de la madre al momento del diagnóstico y tratamiento.. asociados a morbilidades.. M. Es más frecuente el de origen congénito – idiopático, asimismo puede estar. de. El pie derecho es el más afectado en los casos unilaterales, pero con mayor frecuencia se presenta de forma bilateral.. Bi b. lio. te c. a. El pie Bot no tratado continúa siendo la mayor causa de incapacidad laboral.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Recomendaciones Se recomienda realizar un estudio el cual permita valorar los grados de severidad del Pie Bot afectado para el tratamiento de elección, por ejemplo la valoración de Pirani.. na. Se recomienda en próximos estudios analizar las ventajas y desventajas de realizar tratamiento conservador mediante yesos (Ponsetti) o quirúrgico en la. ici. presente población de estudio.. ed. Se recomienda implementar el diagnóstico prenatal con el objetivo de. Bi b. lio. te c. a. de. M. consejería y orientación respecto al tratamiento.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1.. Kliegman, Stanton, St. Geme, Schor.. El pie y los dedos. En: Nelson,. Tratado de Pediatría. 19° ed. Barcelona: Elsevier. 2013. p. 2412-2414. Mosca, En Staheli. Practice of Pediatric Orthopedics. 2nd Edition. Chapter 5.. na. 2.. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Pp. 106-43. Masquijo J, Marchegiani S, Allende V. Artículo original. Diagnóstico. ici. 3.. ed. prenatal del pie bot. Departamento de Ortopedia y Traumatología Infantil, Sanatorio Allende, Córdoba. RAR - Volumen 75 - Número 4 - 2011: 335 Rivera W. Pie equinovaro congénito. Rev. Med. Hondur. Vol. 36—1968. 5.. Ponseti, Becker. Congenital Metatarsus Adductus: The Results of Treatment.. de. M. 4.. J Bone Joint Surg Am. 1966 Jun; 48(4): p. 702-711. Ester A, Tyerman G, Wise CA, Blanton SH, Hecht JT. Apoptotic gene. a. 6.. te c. analysis in idiopathic talipes equinovarus (clubfoot). Clin Orthop Relat Res 2007; 462: 32-7.. Colaço H, Patel S, Lee M, Shaw O. Actualización sobre Pie Bot. British. lio. 7.. Journal of Hospital Medicine 71(4):200-205, Abr 2010.. Ponseti I. Pie Zambo: El método de Ponseti. Global Help Publications. 3ra. Bi b. 8.. Edición 2008. Pgs 1-31.. 9.. Kasser J. Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics. Charpter 306th Edition. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Pp. 1258-330. 10.. Kite J. Nonoperative treatment of congenital clubfoot. Clin Orthop 1972;84:29-38.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 11.. Lourenço A, Morcuende J. Correction of neglected idiopathic clubfoot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 89:2007: 378-381.. 12.. Dimeglio A, Bonneí F. Orthopedic treatment and passive motion machine: con-S'áqüences for the surgícaí írsaíra-zní c-f clufafocí. J Pcdiatr Orthop B. 13.. na. 2000:5(3): 173-180. Ponseti I, Pirani S, Dietz F, Morcuende J, Mosca V, Herzenberg J. Pie. ici. zambo: el método de Ponseti. Seatle: Global Helth Publication; 2004. Pp. 1-. Torres A, Pérez D, Cassis N. Pie equino varo aducto congénito, prevalencia. M. 14.. ed. 29. en una población mexicana. Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica. Vol.. 15.. de. 12, Núm. 1 Enero-Diciembre 2010 pp. 15-18 Valladares, M. Factores asociados a recidiva del pie bot tratado con el. a. metodo de Ponseti. Hogar clínica san Juan de Dios, enero 2009 -julio 2012.. te c. [Internet]. 2014 [31 Julio 2014]. Disponible en: http://cybertesis.urp.edu.pe/bitstream/urp/243/1/Valdivia_mb.pdf Minsa.gob.pe. Al año se presentan más de 500 casos por deformación en los. lio. 16.. Bi b. miembros inferiores [Internet]. 2014 [31 Julio 2014]. Disponible en:. http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/nota_completa.asp?nota=11508. 17.. Superintendencia de servicios de salud. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10° Revisión [Internet]. 2014 [acceso 12 Julio del 2014]. Disponible en: http://www.ssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie10_10_revi.pdf. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 18.. Dobbs M. Clubfoot: Etiology and Treatment. Clin. Orthop. Rel Res. , Mayo 2009;Vol. 467, Nº 5: 1119-20.. 19.. Nordin S, Aidura M, Razak S, Faisham W. Controversies in congenital club foot. Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 9, No. 1, January 2002. 20.. na. (34-40). Robles P. Resultado funcional del método de Ponseti para pie equino varo. Alcalá U. Resultados funcionales en pacientes con pie equinovaro aducto. M. 21.. ed. Ciencias Médicas; 2015.. ici. [TESIS]. Guatemala: Universidad San Carlos de Guatemala. Facultad de. congénito tratados con método Ponseti en el Centenario Hospital Miguel. de. Hidalgo en 2013-2014 [TESIS]. México: Universidad Autónoma de Aguascalientes. Centro de Ciencias de la Salud; 2015 Ponsetti I. Pie equino varo congénito, Fundamentos en el tratamiento, 2da.. a. 22.. 23.. te c. Edición. Lowa, prensa universitaria Oxford 1996. Sanabria G, López R, Matamoros O. Manejo y seguimiento del pie zambo. lio. idiopático en niños mayores de 3 años de edad por medio del método de. Bi b. Ponseti. Revista médica de Costa Rica y Centro América LXVII (594) 377384 2010. 24.. Boroblo V, Figueira F. Patología renal. Cursos Clinic Barcelona obst y gyne. 2012.. 25.. Magriples U. Prenatal diagnosis of talipes equinovarus (clubfoot). Uptodate, Mar 10/15.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 26.. Fukuhara K, Schollmeier C, Uhthoff K. The pathogenesis of clubfoot. A histomorphometric and inmunohistochemical study of fetuses. J Bone Joint. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. Surg. 1984;76B:450-63. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(42) Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 01 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS TESIS: ESTUDIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DEL PIE BOT, TRUJILLO 2001-2014 Hospital de atención: ________. Nombre: ______________________________________. Peso nacimiento: __________. ici. Edad: __________años_____meses. na. Nº HC:__________. ed. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ). M. Lugar de nacimiento: _________________________________________________ Procedencia y domicilio: _______________________________________________. de. Datos del familiar:____________________________________________________ Antecedentes familiares: _______________________________________________. a. Nivel de colaboración del familiar:. te c. 1. Si cumple ( ).. 2. No cumple ( ).. lio. Abandono del familiar: 1. Si ( ) 2. No ( ). Bi b. Tipo de pie Bot:. 1. idiopático ( ) 2. sindrómico ( ) 3. Neuropático ( ). Diagnóstico:. 1. Pre-Natal ( ) 2. Post-Natal ( ). Pie afectado:. 1. Derecho ( ) 2. Izquierdo ( ) 3. Bilateral ( ). Rx de pie:. 1. Si ( ) 2.- No ( ). Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.
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