LEO PESSINI CHRISTIAN DE PAUL DE BARCHIFONTAINE (Orgs.)

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LEO PESSINI

CHRISTIAN DE PAUL DE BARCHIFONTAINE

(Orgs.)

FUNDAMENTOS

DA BIOÉTICA

PAULUS - 1996

Rua Francisco Cruz, 229 04117-091 &áo Paulo (Brasil) Fax(011) 570-3627

(2)

II

ALGUNS DESAFIOS ATUAIS DA BIOÉTICA

Francisco de Asis Correia

Introdução

Há pouco mais de vinte anos, nascia a Bioética, como forma original e sistemática de reflexão para a gestão responsável dos novos poderes que a medicina moderna adquiriu.

Suas raízes aprofundaram-se e produziram um verdadeiro "movimento bioético"

com múltiplas iniciativas como os Centros e as Comissões de Bioética, programas

específicos de ensino, inúmeras revistas especializadas, abundante bibliografia e mobilização da opinião pública.

Pretendemos expor, aqui, de forma narrativa: 1. A conceituação e a história da Bioética; 2. As suas características (interdisciplinaridade e interculturalidade; ser uma filosofia prática e do rázoável; valorização do feminino); 3. Os paradigmas bioéticos (princípios e virtudes); e, 4. Bioética de fronteira e bioética cotidiana.

Trata-se, evidentemente, de uma exposição panorâmica sem pretensão de esgotar o assunto ou de aclarar as inúmeras dificuldades que possui a bioética.

1. Bioética

Bioética - de vida e ética - é um neologismo que significa ética da vida. Este

primeiro sentido já indica um conteúdo de enorme abrangência: tudo o que é vida lhe

compete. Decorre daí a dificuldade de se dar à bioética uma definição sumária e

adequada, uma vez que as definições tendem sempre a fixar fronteiras e a bioética não

tem fronteiras, não se definindo, por isso, como as demais disciplinas.1

Eis, aqui, já um primeiro desafio!

Trata-se de um novo estudo, de uma nova reflexão, de um novo perfil de pesquisa, em evolução acelerada, em processo constante de descoberta de novos métodos e em afrontamento contínuo com problemas inesperados.

Não se trata, também, de uma palavra sofisticada para designar a moral médica tradicional. Embora a deontologia médica inscreva-se na bioética, esta, contudo, é bem mais vasta que aquela.

Explica-se a origem da bioética dentro do próprio contexto de evolução dos países do Primeiro Mundo: ela é fruto de uma sociedade que atingiu a democracia - com

Este texto tem sua origem na aula inaugural proferida por ocasião do início do ano acadêmico nas Faculdades Claretianas de Batatais-SP, no dia 09 de fevereiro de 1994.



Francisco A. Correia é Professor no Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USE Defendeu tese de doutorado na UNICAMP em 1993, com o trabalho: A alteridade como critério fundamental e englobante da bioética. E presbítero e reside em Ribeirão Preto (SP).

1

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pleno exercício da cidadania, com a afirmação do sujeito instruído - de uma sociedade pluralista e secularizada.

Ou, dito de outro modo, "A bioética é um produto da sociedade do bem-estar pós-industrial e da expansão dos `direitos humanos, da terceira geração' (para a paz, para o desenvolvimento, meio ambiente, respeito ao patrimônio comum da humanidade) que marcaram a transição do estado de direito para o estado de justiça. Já não se trata só do direito individual e negativo à saúde, nem do direito à assistência sanitária, mas, também, das obrigações de uma justa macrobioética da responsabilidade frente à vida ameaçada (crescimento populacional, genoma, catástrofe ecológica, energia nuclear) e dos direitos das futuras gerações. Nesta perspectiva transgeracional adquire valor a revolução biológica e bìoética como medicina ambiental, biogenética, epidemiológica

(SIDA/AIDS!), preventiva, educativa e promotora da saúde".2

O desafio, aqui, é como elaborar uma bioética para os países do Terceiro Mundo que não conseguiram, ainda, ver cumpridos os direitos da primeira geração?

Mas há outras explicações, também, para a origem da bioética - embora não possamos, aqui, relatar todas, tais como:

- a bioética seria fruto do questionamento surgido nas ciências biológicas, depois da Segunda Guerra Mundial, "diante da perspectiva de armas nucleares capazes de destruir a humanidade, ou seja, quanto aos limites que a sociedade deveria impor à ciencia e à tecnologia. O interesse, neste campo, intensificou-se desde que se decifrou o código genético humano e se apresentaram novas possibilidades de manipulação científica da natureza" 3.

- Warren Reich, editor da Enciclopedia of Bioethics4, explica as "origens da

Bioética", em três áreas diversas: a experimentação em sujeitos humanos, o uso social da medicina e o emprego da alta tecnologia na prática médica.

Em relação à experimentação em sujeitos humanos, Reich lembra três casos que se tornaram de conhecimento público, por volta de 1970, nos Estados Unidos da América:

- uma pesquisa referente ao desenvolvimento de agentes profiláticos eficazes contra a hepatite, aplicada em crianças gravemente retardadas, na Willowbrook State School em Staten Island em New York City;

- anciãos que receberam injeção de células vivas de câncer no Jewish Chronic Disease Hospital em New York;

- um estudo sobre sífilis realizado em Tuskegee, uma cidade do Alabama, com um

conteúdo fortemente racista: a sífilis baseada na índole dos negros5.

Em relação ao uso social da medicina, Reich menciona, por exemplo, o racismo influenciado pelo "darwinismo social", a medicina usada como instrumento para

2

José Alberto Mainetti, "Bioética: una nueva filosofia de la salud", in Boletín de La Oficina Sanitaria

Panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, p. 600.

3

Susan Schole Connor y Hermann L. Fuenzalida-Puelma, "Bioética: presentación del número especial", in

Boletín de La Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, p. 369.

4

4 vols. New York; Georgetown University, 1982.

5

Warren Reich, "Vent'anni di Bioetica negli Stati Uniti", in: Corrado Viafora (org. ), Vent'anni di Bioetica:

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conservar um papel de subordinação da mulher, para justificar o largo uso das drogas

e para manter a superioridade das castas privilegiadas6

E, quanto à tecnologização da medicina, lembra, desde a origem do "rim artificial" (1962) - primeiro órgão verdadeiramente artificial (hemodiálise) - aos avançados transplantes e ao uso de respiradores, que levantam muitas questões: critérios de escolha de pacientes a usufruírem destes meios, critérios de manutenção

(até quando?), provocando discussão acerca, por exemplo, da "morte digna"7.

- Outros preferem explicar a origem da bioética a partir de tirria pergunta fundamental:

"Até que ponto pode licitamente se estender e afirmar-se o domínio do homem no campo médico-biológico? A pergunta propõe problema da fronteira ética ao progresso científico, que parece não ter fronteiras fixas, pois avança sempre além, graças à tecnologia aplicada à ciência"8.

Compreende-se, pois, que tenha sido um oncólogo o primeiro a usar o termo

bioética. Foi em 197. Trata-se de Van Rens Selaer Potter9. Segundo Potter:

"Necessitamos de biólogos que nos digam o que podemos e devemos fazer para sobreviver e o que não devemos fazer, se esperamos manter e melhorar a qualidade de vida nas próximas três décadas. O destino do mundo depende da interação, preservação e extensão do conhecimento que possui um reduzido número de homens que, somente agora, começam a se dar conta do poder desproporcionado que possuem

e quão enorme é a tarefa de a realizar"10

A Encyclopedia of Bioethics, na sua introdução, define bioética corno:

"Estudo sistemático da conduta humana no campo das ciências biológicas e da atenção de saúde, na medida que esta conduta seja examinada à luz de valores e de princípios morais. (...)

A bioética abarca a ética médica, porém não se limita a ela. A ética médica, em sentido tradicional, trata dos problemas relacionados a valores, que surgem da relação entre médico e paciente. A bioética constitui um conceito mais amplo, com quatro aspectos importantes:

Compreende os problemas relacionados a valores que surgem em todas as profissões de saúde, inclusive nas profissões `afins' e nas vinculadas à saúde mental.

Aplica-se às investigações biomédicas e às do comportamento,

independentemente de influirem ou não de forma direta na terapêutica.

Aborda uma ampla gama de questões sociais, como as que se relacionam com a saúde ocupacional e internacional e com a ética do controle da natalidade, entre outras.

6

Cf. Ibidem, pp. 147-148.

7

Cf Ibidem, pp. 149-151.

8

Elio Sgreccia, Manuale di Bioetica. I. Fondamenti ed etica biomedica, 2ª ed., Milão: Vita e Pensiero, 1991, p. 32.

9

Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Halls, 1971 (Swanson, C.P., ed. Biological

Science Series).

10

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Vai além da vida e da saúde humanas, enquanto compreende questões relativas à vida dos animais e das plantas, por exemplo, no que concerne às experimentações com

animais e a demandas ambientais conflitivas11”

Podemos, conseqüentemente, afirmar que a bioética, em resumo, trata da vida da natureza, da flora, da fauna e da vida humana, à luz dos valores humanos aceitos em uma sociedade democrática, pluralista, secular e conflitiva.

2. Principais características da bioética

As principais características da bioética são: ser uma ciência da qual o homem é

sujeito e não somente objeto12; ter como critérios: a beneficência, a autonomia e a

justiça - a chamada "trindade bioética" - cuja articulação assenta-se no tripé, nem sempre harmonioso: médico (pela beneficência), paciente (pela autonomia) e a

sociedade (pela justiça), o que exige constantemente haja critérios de decisão13; ser

notadamente protetora da vida, frente à exacerbação técnico-científica; não se pretender nunca acabada, mas aberta aos novos problemas emergentes continuamente da biologia, da genética, da engenharia genética e das outras ciências; estar aberta ao diálogo não só com as ciências biológicas, mas com todos aqueles que tratam, hoje, da vida, desde a ecologia às diferentes filosofias e correntes religiosas; pretende humanizar e personalizar os serviços de saúde, bem como promover os direitos dos

pacientes14;articular ética e ciências biomédicas.

Ou, como sintetizou Alfonso Llano Escobar, a bioética pode ser caracterizada pelos seguintes traços:

"- Nasce em um ambiente científico, como uma necessidade sentida pelos próprios profissionais de saúde, em seu sentido mais amplo, de proteger a vida humana e seu ambiente.

- Surge de um esforço interdisciplinar por parte de muitos profissionais da saúde; é uma busca, desde diversos campos do saber biomédico e profissional em geral, já que dele participam sociólogos, psicólogos, eticistas, filósofos, teólogos etc., que unem seus esforços na investigacão de valores humanos nos quais inspiram seu trabalho.

- Não se trata de uma ciência feita, com fórmulas éticas 'préfabricadas'. Como muitos dos problemas bioéticos são novos, não é raro que se tenha sentido a necessidade de buscar valores novos que dirijam os trabalhos de investigação. Parte-se dos princípios e dos valores tradicionais e com eles trata-se de encontrar soluções ou problemas novos que são propostos pela biologia, pela genética e por outras muitas ciências.

11

Vol. I. Introduction, p. XIX; cf., também, no mesmo volume: K. Danner Clouser, Bioethics, pp. 115-127.

12

Cf. Maurice de Wachter, "Le point de départ d'une bioéthique interdisciplinaire", in Cahiers de Bioéthique.

N° 1. Québec: Les Presses de l'Université Laval, 1979, pp. 103-116.

13

Cf. Diego Gracia, "Introducción. La Bioética médica", in Boletín de La Oficina Sanitaria Panamerica. Vol. 108 (5-6), 1990, p. 378.

14

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-Apoia-se mais na razão e no bom juízo moral de seus investigadores do que em alguma corrente filosófica ou autoridade religiosa. Daí serem seus princípios e orientações de caráter autônomo e universal.

- Não se trata tanto de elaborar teorias, mas, sim, de ir à prática para orientar eticamente os pesquisadores, os técnicos, os cientistas, os legisladores e governantes para que avaliem com acerto a repercussão humana de seus respectivos trabalhos e tomem as medidas correspondentes.

- Busca, de maneira especial, humanizar o ambiente de clínicas e de hospitais e, em particular, promove os direitos do paciente para exercer uma sadia liberdade e a terminar seus dias com uma morte digna.

- Não se propõe propriamente a normatizar o exercício da medicina na relação médico-paciente (da qual continua a se ocupar a ética médica), mas, sim, a levar a todos os profissionais biomédicos a tomar consciência dos códigos internacionais sobre experimentação humana e das exigências legais, com relação à saúde, nos respectivos países.

- Trata de integrar a ética com as ciências biomédicas a fim de convencer a todos os profissionais de saúde acerca da necessidade de contar com a dimensão humana dos pacientes e de incluir em todo juízo médico a dimensão ética dos problemas de saúde.

- Não é ainda uma ciência clara e definida, daí não ser raro haver certa tergiversação e imprecisão em seus conceitos, abrangência e método de trabalho.

- Manifesta-se, de maneira particular e intensa, em centros e institutos de bioética, onde uma equipe interdisciplinar dedica-se a investigar, ensinar e divulgar, em período integral, valores morais nos quais inspirar a investigação biomédica. O mesmo ocorre em congressos nacionais e internacionais, em bibliotecas, revistas especializadas, comitês e comissões e em toda espécie de publicações.

- Ocupa-se mais em buscar a dimensão ética dos problemas novos criados pelas ciências biomédicas do que em apresentar os temas tradicionais da medicina, como se pode ver pelo índice de qualquer publicação que trate de bioética. Quando estuda os temas tradicionais, por exemplo, aborto ou eutanásia, o faz desde as novas perspectivas e com as características que lhe são próprias.

- Mais que ser ensinada em salas de aula, busca estar presente nas frentes de investigação científica e nos centros hospitalares para oferecer valores morais e humanização e o cumprimento dos direitos dos pacientes. O que não quer dizer que

não possa ser ensinada aos futuros médicos nas escolas de medicina"15

Queremos sublinhar, ainda dentro das características da bioética, a interdisciplinaridade, a interculturalidade e o diálogo como um dos métodos privilegiados desta disciplina.

Embora já mencionada acima, a interdisciplinaridade bioética é a articulação, a

integração e o consenso de várias disciplinas, não só da área da saúde, mas, também, de outras áreas, como: antropologia, biologia, sociologia, psicologia, economia, direito, política, ecologia, filosofia, teologia etc. Envolve os profissionais da saúde e todos aqueles que, com competência e responsabilidade, dispõem-se a refletir eticamente sobre a melhor conduta a ser prestada à pessoa humana, à sociedade, ao mundo animal e vegetal e à própria natureza.

15

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O desafio, aqui, manifesta-se em como trabalhar esta interdisciplinaridade!16

Porém, a bioética não é só interdisciplinar, mas, também, intercultural. Ou seja,

leva em conta as diferentes culturas com seus diversos valores e os respeita, certa da riqueza que os acompanha e, ainda, com o objetivo de definir o conteúdo das políticas em nível nacional e internacional que levam em conta os direitos e o bem-estar individual, harmonizando-os com as exigências do bem comum das gerações presentes e futuras17

O diálogo, dentro deste contexto, é a metodologia do trabalho bioético. A

bioética, segundo Maurice de Wachter, é uma “disciplina da reciprocidade” 18.

Nós acrescentamos, ainda, que a bioética, pela sua abrangência, pela interdisciplinaridade, interculturalidade e metodologia do diálogo, é, por excelência,

disciplina da alteridade19.

Ademais, a bioética é uma filosofia prática e do razoável.

Como filosofia prática, ela é resultado de um fenômeno amplo, iniciado na

década de 60, na filosofia, que passou do debate em torno da "rnetaética" à "ética aplicada" e que, afinal, chamou-se "reabilitação da filosofia prática" (Rehabilitierung der praktischen Philosophie)20

Esta "reabilitação" possibilitou à filosofia readquirir sua competência

crítico-normativa em relação aos problemas do agir pessoal, social e político21

Um dos desafios, porém, dentro da filosofia prática, parece-nos o da orientação de

fundo: orientação neo-aristotélica, hermenêutica, analítica?22

16

Cf. Maurice de Wachter, Art. cit., p. 106. O autor entende interdisciplinaridade como a "interação" entre duas ou mais disciplinas: esta interação pode ir da simples comunicação das idéias até a integração mútua dos

conceitos diretores, da epistemologia, da terminologia, dos procedimentos, dos dados e da organização da

pesquisa e do ensino se articulando entre si. Ver, também: Hilton Japiassu, Interdisciplinaridade e patologia

do saber. Rio de Janeiro, Imago Editora Ltda., 1976. Para Bioética, especificamente: Comission on the

teaching of bioethics, The teaching of Bioethics: Report of the Commission on the teaching of the Bioethics, Hastingon-Hudson, NY.: Institute of Society, Ethics and Life Sciences, 1976.

17

Cf. David Roy, "Orientamenti e tendenze della Bioetica nel ventennio 1970-1990", In Corrado Viafora (org.), Vent'anni..., p. 96.

18

Maurice de Wachter., Art. cit., p. 109; cf., também: FRANCESC ABEL, "Dinamismo del diálogo bioético en una España en transición", in Boletín de la oficina sanitaria panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, pp. 542-549.

19

Cf. Francisco de Assis Correia, A alteridade como critério fundamental e englobante da Bioética,

Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Educação, 1993 (tese doutoral).

20

Cf. Corrado Viafora (org.), Vent'anni... pp. 24-31; 318-320; Cerrado Viafora (org.), Centri di Bioetica in

Italia: orientarnenti a confronto, Padova: Fondazione Lanza, Gregoriana Libreria Editrice, 1993, pp. 39; 171;

175-177.

21

Cf. M. Riedel (org.), Rehabilitierung der Praktischen Philosophie, Rombach Verlag, Freiburg i. Br., 1972-74 (2 vols. ). Cf. também os estudos sobre os motivos e os temas da "reabilitaçao da filosofia prática": F. Volpi, "La rinascita della filosofia pratica in Germania", in: C. Pacchiani. Filosofia Pratica e Scienza Politica, Albano Terme: Francisci, 1980; "Che cosa significa Neoaristotelismo? La riabilitazione della filosofia pratica e il suo senso nella crisi della modenità”, in: E. BERTI (org.), Tradizione e attualità della filosofia pratica, Gênova: Marietti, 1988, pp. 111-135.

22

Cf. Alberto Bondolfi, "Vent'anni di Bioetica nell'area linguistica tedesca", in: Corrado Viafora (org.)

Ven’anni... pp. 300-359. O autor apresenta e discute a orientação "neo-aristotélica" - pp. 320-322 - (via média

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E a bioética é, também, uma filosofia do razoável, enquanto elaborada com o concurso de todos os seres humanos dispostos a encontrar consenso válido para condutas práticas, aberta para uma racionalidade que não é dada de uma vez para sempre, mas construída através de confrontos com todos os interlocutores possíveis,

num diálogo sem fim, capaz de justificar uma escolha, uma adesão, uma atitude

quanto à legitimidade, à legalidade, à moralidade, à oportunidade, à utilidade23.

A bioética, por sua vez, inclui também a valorização do feminino, não só como ouvir a voz moral das mulheres, a filosofia feminista, mas, igualmente, como uma filosofia do "tomar cuidado dos outros".

Segundo Carol Gilligan, as mulheres têm uma noção de moralidade que é diferente da maioria dos homens. Elas percebem mais a responsabilidade para com os outros, a importância das relações e da solicitude para com os outros. Enquanto os homens tendem a ver a si mesmos em oposição aos outros, sentindo sempre a necessidade de estabelecer regras de justiça que ajudem a fixar direitos e deveres, as

mulheres colocam ênfase no tomar cuidado, em contexto de relação, de alteridade24.

As implicações desta ética com o feminismo são revolucionárias, pois corrigem o predomínio de uma orientação exclusivamente masculina/ racionalista na reflexão bioética e fazem que a pesquisa e a reflexão sobre a solicitude para com os outros dêem espaço importante à compaixão e aos sentimentos provocados ao se tomar cuidado um do outro. Adquirem maior sensibilidade, superando a aparente ou real indiferença!

3. Os paradigmas bioéticos

Não obstante possuir pouco mais de vinte anos, a bioética já tem vários paradigmas.

Há autores que insistem na necessidade de se partir de um paradigma

antropológico como referência, como é o caso, por exemplo, de G. Perigo 25, E.

Sgreccia26, D. Tettamanzi27, S. Leone28, J.F. Malherbe29, C. Viafora30, S. Spinsanti31

marxista (pp. 325-326), ética teológica (pp. 326-328) e faz um balanço provisório do debate ético em geral (pp. 328-330).

23

Cf. Luisella Battaglia, "La Bioetica come Filosofia del ragionevole", in: Corrado Viafora (org.), Centri di

Bioetica... pp. 168-193.

24

Cf. Warren Reich, "Vent'anni di Bioetica negli Stati Uniti", in: Corrado Viafora (org.), Vent'anni... pp. 123-175 (especialmente pp. 136-137; 172-173); também: Claudia Mancina. "Sperimentazione sugli embrioni e aborto. Un punto di vista delle donne", in: Corrado Viafora (org.), Centri di Bioetica... pp. 266-275.

25

Problemi di Etica Sanitaria, Milano, Ancora, 1985.

26

Bioetica. Manuela per medici e biologi, Milão, Vita e Pensiero, 1986.

27

Bioetica. Nuove sfide per l'uorno, Casale Monferrato, Pierre, 1987.

28

Lineamenti di Bioetica, Padova, Medical Books, 1987.

29

Pour une éthique de la médicine, Paris, Larousse, 1987.

30

Fondarnenti di bioetica, Milão, Ambrosiana, 1989.

31

Ética Biomédica, São Paulo, Paulus Editora, 1990; Curar o homem todo: a medicina antropológica de

Victor von Weizsaecker, São Paulo, Paulus Editora, 1992; Aliança terapêutica: as dimensões da saúde, São

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Para Malherbe, "não se pode fazer bioética seriamente se não se apoiar sobre um fundamento antropológico. Falo - prossegue - de antropologia em sentido filosófico, isto é, no sentido de um conhecimento do homem como sujeito na sua globalidade. Mas qual filosofia? Também este é um ponto muito importante. Em uma palavra: direi uma filosofia humanista atenta em compreender o homem em todas as suas dimensões

e, por isso, um humanismo o mais integral possível"32.

Há o paradigma da ética dos princípios, baseada na beneficência, na autonomia e

na justiça. Ela é postulada, por exemplo, por R.M. Veatch33, H. Tristram Engelhardt

Jr. 34, Albert Jonsen, U. Siegler, W.J. Winslade35, Ruth Macklin36, J. Childress, T.

Beauchamp37e outros.

Estes princípios, mais utilizados na tradição anglo-saxã, receberam o nome de "trindade bioética".

- Beneficência - de bonum facere (do latim, "fazer o bem" ao paciente) - é o critério mais antigo da ética médica. O modelo hipocrático e tradicional nele se baseia e nele se orienta, não admitindo escusas, enquanto houver seres humanos que sofrem e necessitam de atenção médica e moral.

"Fazer o bem", "não causar dano", "cuidar da saúde", "favorecer a qualidade de vida", constituem as máximas da moral de beneficência.

Ou:

"A beneficência requer que os agentes morais, no mínimo, abstenham-se de prejudicar os outros e pode, também, abarcar obrigações de fazer o bem ao próximo e promover o seu bem-estar. A administração do tratamento médico prende-se a este

princípio porque, geralmente, oferece um benefício ao paciente"38.

Este princípio, ao longo dos séculos, encontrou respaldo em tradições as mais diversas: na ética cristã - nas mais diversas denominações -, na filosofia utilitarista britânica, nos rigorismos kantianos do imperativo categórico, no conceito marxista de

solidariedade e até no anarquismo de ajuda mútua de Kroptkin39.

Até recentemente, a beneficência gozou de primazia dentre os princípios da conduta médica e, hoje, encontra-se limitada por quatro fatores principais: a

necessidade de se definir o que é bem do paciente; a não aceitação do paternalismo

contido na beneficência; o surgimento do critério de autonomia e as novas dimensões

da justiça na área da saúde40

32

Jean-François Malherbe, "Non si puo fare Bioetica seriamente, se non ci si appogia su un fondamento antropologico", in: Corrado Viafora (org.), Vent'anni... P. 190.

33

A Theoriy of Medical Ethics, New York, Basic Books, 1981.

34

The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University Press, 1986.

35

Clinical Ethics: a Pratical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 2ª ed., New York,

Macmillan, 1986.

36

Mortal Choices: Bioethics in Today's World, New York, Pantheon, 1987.

37

Principles of Biomedical Ethics, New York, Oxford University Press, 1989.

38

Courtney S. Campbell, "El significado moral de la religión para la Bioética", in Boletín de La Oficina

Sanitaria Panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, p. 409.

39

Cf. Hans Martin Sass, "La Bioética: fundamentos filosóficos y aplicación" in Boletín de La Oficina

Sanitaria panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, pp. 391-398.

40

Cf. Francisco de Assis Correia, op. cit., pp. 25-30; cf. também: Diego Gracia. Fundamentos de Bioética,

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-Autonomia, pela etimologia (do grego, autós, eu; nomos, lei), diz respeito à capacidade que tem a vontade racional humana de fazer leis para si mesma. Não foi por acaso que, originalmente, fora uma categoria jurídico-política - o que, também, continua a ser. Como critério ético, significa a própria emancipacão da razão humana,

a legislação pelo próprio sujeito de sua vida e de suas atitudes41.

Ou, dito de outro modo, a autonomia significa a faculdade de a pessoa governar-se a si mesma, ou a capacidade de governar-se autogovernar, escolher, decidir, avaliar, governar-sem restrições internas ou externas.

E a capacidade de a pessoa humana ser e agir como sujeito.

Embora com tradição secular noutras áreas, a autonomia assumiu a vanguarda na ética médica a partir da década de 70, fruto de forças sociopolíticas, conferindo-lhe estatuto legal e filosófico mais delineado, nesta área.

Muitos fatores contribuíram para isso: o Julgamento de Nuremberg (1946; Código de Nuremberg, 1947); o avanço mundial da democracia participativa; a desconfiança da autoridade e da competência técnica em particular; a expansão da educação pública; o movimento em prol dos direitos civis; a introdução do direito, da economia e do comércio nas decisões médicas; os desafios cada vez mais crescentes da biotecnologia, da engenharia genética etc.

"Estas forças confluíram para gerar desconfiança no paternalismo do médico e exigir autodeterminação e consentimento informado nas relações médicas. A `autonomia' converteu-se em símbolo do direito moral e legal dos pacientes para adotar suas próprias decisões sem restrição nem coerção, por mais benfeitoras que sejam as intenções do médico. O direito sociopolítico da decisão e da ação autônomas

foi introduzido através do conceito legal de intimidade e do princípio de autonomia"42.

Até então o critério dominante era o de beneficência que, não obstante buscar o bem do paciente, privilegiava o papel do médico. Agora, com o critério de autonomia, deu-se uma mudança radical na relação médico-paciente. Emergiu uma relação não

mais de sujeito (médico), objeto (paciente), mas de sujeitos (médico e paciente). Já

não são as virtudes da ética tradicional a imperarem neste relacionamento: médico

(ordenante) x paciente (obediente); médico (sujeito agente) x paciente (objeto recipiente); aquele é para fazer o bem, esse é para recebê-lo; um é agente técnico e

moral, o outro é o necessitado de ajuda técnica e ética43.

Trata-se, agora, de sujeitos autônomos, que querem estabelecer relações interpessoais, compartilhar decisões em parceria e no uso dos plenos direitos de cidadania. Desse modo, as relações que antes eram excessivamente verticais, monárquicas e, às vezes, até istastistas, transformaram-se em relações de caráter mais

horizontal, democrático e simétrico44.

41

Cf. Conrado Hilpert, "A aceitação do conceito de autonomia e a respectiva crítica", in Concilium 192

(1984/2), pp. 15-25.

42

Edmund D. Pellegrino, "La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica", in Boletín de la

oficina Sanitaria panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, p. 381; Cf. também: If . R. R. Faden e T. L.

Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, New York, Oxford I University Press, 1986.

43

Cf.Diego Gracia, art. cit., pp. 374-378.

44

(11)

Não faltam, entretanto, obstáculos para o exercício da autonomia por parte do paciente, como, por exemplo: a incapacidade temporal ou a falta de capacidade para o

seu exercício, a sua perda permanente ou a sua ausência total...45

Ademais, independentemente dessas restrições, observam -se deficiências no uso

deste critério como guia moral na ética médica: ter acentuado a qualidade legalista;

tendência ao minimalismo moral por restringir-se de modo exclusivo ao

especificamente prescrito; obsessão por provas documentais, mais do que

preocupação pela qualidade moral do consentimento; redução da relação médico-paciente a contrato, em vez de relação fiduciária ou de acordo; minimizar as

obrigações do médico, em detrimento da beneficência ao paciente; diminuição da

capacidade decisória do médico; culto ao privatismo moral, ao atomismo e ao individualismo insensível...

- Justiça. O que se pretende com este princípio, em nome dele, é que toda

atenção, todo cuidado e todo sistema de saúde sejam justos (além de funcionais e

eficientes). Ou, dito de outro modo, é o princípio de justiça que nos obriga a garantir a distribuição justa, equitativa e universal dos benefícios dos serviços de saúde.

A introdução do critério de justiça na Bioética é, também, recente. Mas, ao longo dos três últimos séculos, foi germinado como parte da consciência da cidadania e luta pelo direito à saúde, até se estabelecer como direito de todos.

Há, porém, várias teorias da justiça que dão suporte à concepção de um sistema justo de serviços de saúde. Dentre elas mencionamos: a justiça como proporcionalidade natural, como liberdade contratual, como igualdade social, como

bem-estar coletivo e como equidade46.

Estas teorias têm muita importância pelas seguintes razões: por vivermos numa sociedade pluralista (onde não há uma teoria predominante), por gerarem modelos diferentes de organização da atenção de saúde, por suscitarem os mais diversos problemas nesta área e pela própria necessidade que a pessoa humana tem de justificar as suas ações47.

Além disso, quer-se com a justiça a otimização das conseqüências boas dos atos e o máximo benefício pelo mínimo custo. Isto, entretanto, tem colocado sérios desafios, como: o problema de quantificar custos e beneficios na absorção de opções justas de recursos de saúde, sabidamente escassos. Ocorre que a quantificação de custos e benefícios é sempre, não só possível, mas necessária. Todavia, como quantificar a dor,

a morte, a deficiência, a incapacidade?48 Ou, ainda, quem deve receber assistência

médica em circunstâncias nas quais não existem recursos suficientes para todos?

Quais os critérios para a seleção?49

Se estes são os princípios mais freqüentes na literatura anglosaxã, na literatura das línguas neolatinas são mais freqüentes: o princípio da defesa da vida fisica, da

45

Cf. Maria Del Carmen Lara y Juán Ramón De la Fuente, "Sobre el consentimiento informado", in Boletín

de la oficina Sanitaria panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, pp. 439-444.

46

Cf. Diego Gracia, "Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos", in Boletín de la oficina Sanitaria panamericana. Vol. 108 (56), 1990, pp. 570-585.

47

Cf. James F. Drane, "Questiones de justicia en la prestación de servicios de salud", in Boletín de la oficina

Sanitaria panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, pp. 586-598.

48

Cf. Ibidem, p. 594.

49

(12)

liberdade e responsabilidade, da totalidade ou princípio terapêutico e da sociabilidade

ou subsidiariedade50

- O princípio da defesa da vida física referese ao respeito pela vida, à sua defesa e à sua promoção e representa o primeiro imperativo ético do homem para consigo mesmo e para os outros.

É necessário sublinhar que se trata de respeito, de defesa e de promocão.

Sabemos que, diferentemente dos animais, a vida humana não se restringe ao seu dinamismo biológico, mas é uma tarefa, "uma vontade pessoal, assumida, alimentada, desenvolvida"51

A vida do homem tem um valor em si mesma e por si mesma, independentemente de qualquer enfoque religioso.

"E esse valor constitui a base e o fundamento para que qualquer outro valor do ser

humano possa se desenvolver em sua projeção pessoal e social"52

Interessa-nos, aqui, por isso, a perspectiva axiológica da vida humana, por ser "a

expressão real de nossa existência"53

Ao longo da história humana, entretanto, como nos lembra González Alvarez, o valor da vida esteve submetido a diferentes valores secundários, como: "império, religião, pátria, raça, capital, partido, supremacia militar, ordem etc."

Pela dimensão que tem a vida humana, ela se expande em múltiplas expressões e possui horizontes ilimitados de possibilidades. Mas, o que advogamos, acima de tudo,

é que se trata da vida de um ser pessoal e que é, através do homem como pessoa, que

se compreende o valor e o significado de sua vida. Esse é um modo singular e irrepetível de vida, o que faz com que nenhum ser humano possa estar submetido ou em função de outro. Cada pessoa é dona de sua própria vida e é chamada a administrá-la com liberdade. A coletividade, enquanto tal, tem a função de assegurar a cada pessoa os bens necessários para desenvolver todas as suas potencialidades.

Ao princípio de defesa da vida, une-se o de qualidade de vida, entendido como

conjunto de condições favoráveis à expansão e ao desenvolvimento de qualquer ser humano e, neste sentido, promover essa qualidade de vida é exigência moral inegável54

Ninguém pode negar ou limitar a outrem o direito a uma vida digna, como máxima expressão de si, pois essa (a vida) é sempre um fim em si mesma, não um meio. Daí que essa dignidade reclame um respeito incondicional para o seu próprio ser em todas as suas dimensões e reivindique ser sujeito original e fim de toda valoração moral.

A vida humana, assim entendida, tem sua verdadeira força na medida que é assumida como realidade concreta, cotidiana, quer em referência aos individuos (pessoas concretas, com nomes precisos...), quer em referência a grupos concretos (também com nomes precisos...). Não se trata, por conseguinte, de definição abstrata,

50

Cf. Elio Sgreccia, op. cit., pp. 105-135

51

José Comblin, Antropologia cristã, Petrópolis, Vozes, 1985, p. 112.

52

R. Rincón Orduña, Práxis cristã, Vol. II,São Paulo, Paulus, 1984, p. 48.

53

Cf. Luis José González Alvarez, Fundamentos filosóficos de la teología moral en América Latina, São Paulo, 1987 (mimeografado).

54

(13)

nem simplesmente de formal defesa de valores. A defesa da vida não pode restringir-se nem a proclamações morais exigentes "mesmo que estas restringir-sejam interiorizadas pela consciência pessoal" nem à denúncia contra contexto hostil à vida, mas, sim, ser completada pelo "compromisso efetivo, lúcido e enérgico para superar todos os condicionamentos negativos que representam obstáculos para maior respeito pela vida"55

Assim:

"É bom tudo aquilo que produz vida, que mantém a vida e a enriquece. É mal tudo o que mata a vida, a limita ou a empobrece. O mal está na morte: os que matam ou consentem a morte dos fracos vivem na iniqüidade; e se dizem que o fazem em defesa da vida, são perversos"56

Ao princípio da defesa da vida e da qualidade de vida está ligado o direito à

saúde, à sua defesa e promoção.

-O princípio da liberdade e da responsabilidade: a liberdade deve assumir a própria vida e a dos outros. A vida é condição indispensável para o exercício da liberdade!

Sem entrarmos nos problemas específicos e discutidos da bioética (como, por exemplo, o chamado "direito à eutanásia"), o que queremos afirmar é a necessidade da colaboração do paciente, dentro da sua autonomia, exercendo a sua responsabilidade, através do seu consentimento, sempre indispensável. Da parte do médico, o dever de informá-lo.

Médico e paciente

"são responsáveis pela vida e pela saúde, seja como bem pessoal, seja como bem social"57.

- O princípio da totalidade ou princípio terapêutico: é, na verdade, o que rege toda liceidade e obrigatoriedade da terapia médica e cirúrgica.

Entre as condições para a sua aplicação, exige-se:

"Que se trate de intervenção sobre a parte doente ou que é causa direta do mal, para salvar o organismo são; que não haja outros modos ou meios para deter a doenca; que haja uma boa possibilidade e proporcionalmente alta para o êxito; que haja o

consentimento do pacientes58.

Leva-se em conta, aqui, não apenas a integridade física do paciente, mas, também, seu valor pessoal integral, "que pode ser colocado em perigo ou diminuído somente

com a vantagem de um bem superior ao qual esse está vinculado"59.

Vale lembrar, tambem, que este princípio não deve ser reduzido a uma interpretação de "órgãos", mas, sim, ampliado à dimensão da totalidade do outro, como pessoa física, espiritual e moral. Ou, dito de outro modo, o bem corpóreo é considerado no conjunto do bem espiritual e moral da pessoa.

55

R. Rincón Orduña., op. cit., p. 68.

56

Luis José González Alvarez, op. cit., p. 8.

57

Elio Sgreccia, op. cit., p. 126.

58

Ibidem, p. 127.

59

(14)

Ademais, este princípio da totalidade ou princípio terapêutico vincula-se à norma da "proporcionalidade terapêutica".

"Esta norma, de fato, implica que, no executar uma terapia, se avalie o interior da totalidade da pessoa e, portanto, se exija certa proporção entre os riscos e danos que

essa comporta e os benefícios que procura" 60

- O princípio da sociabilidade e da subsidiariedade: o primeiro compromete cada pessoa a realizar a si mesma na participação da realização do bem dos próprios semelhantes. E, em relação à vida e a saúde, "implica que cada cidadão se empenhe em considerar a própria vida e a dos outros como um bem não somente pessoal, mas, também, social e compromete a comunidade na promoção da vida e da saúde de cada

um, em promover o bem comum, promovendo o bem de cada um"61.

E este princípio, também, que pode justificar, por exemplo, a doação de órgãos, de tecidos etc., estimular o voluntariado assistencial, o surgimento de obras assistenciais...

E, ademais, o mesmo princípio que obriga a comunidade a garantir a todos os seus membros os meios de acesso aos cuidados necessários.

O princípio de subsidiariedade, ligado ao da sociabilidade, é que impele a comunidade a ajudar os mais necessitados e a garantir as livres iniciativas dos grupos e seu funcionamento a favor dos mesmos, levando em conta que o próprio Estado não tem condições de fazer frente às enormes despesas sanitárias.

A "ética dos princípios" é o paradigma mais empregado porque se presta mais para resolver os problemas de justiça, da qual a consciência moderna semostra particularmente sensível e porque ajuda enormemente na solução dos problemas-fronteira das novas tecnologias biomédicas que pressupõem experiência, intuição e

sensibilidade moral62

Ou, ainda, segundo Warren Reich, referindo-se à prática da "trindade bioética", nos Estados Unidos:

"Algumas das vantagens do método baseado nos princípios da bioética americana são os seguintes: fornece um sistema metódico para os problemas que são, por sua natureza, complexos; aclara o pensamento nos debates sobre assuntos muito difusos; oferece uma precisão de linguagem em um mundo científico que considera a objetividade e a precisão como grandes valores; e, sobretudo, os princípios ofereceram uma língua comum em um país pluralista que se tornou uma Torre de Babel ética"63

O desafio deste paradigma, entre outros, é a sua pretensa imparcialidade. Como não levar em conta, por exemplo, a biografia relacional dos sujeitos? Ou como

aplicá-los em situações particulares, concretas, conflitivas?64

60

Ibidem, p. 128.

61

Ibidem, p. 129.

62

Cf. Corrado Viafora, "Bioetica oggi: um quadro storico e sistematico", in: Corrado Viafora(org.),

Ven´anni... pp. 38-39.

63

Op. cit., nota 24, pp. 168-169.

64

(15)

Outro paradigma é o da "ética das virtudes", segundo o qual a ética não deve ser entendida como mera solução de problemas intelectuais, mas como aquisição de hábitos, de qualidade de caráter. Ou, como propôs Stanley Haverwas, teólogo protestante, trata-se de "um aprofundamento da experiência do homem como sujeito moral em busca da virtude, propondo a prática da virtude como base para a

Bioética”65

.

Atribui-se importante valor à obra de A. McYntyre - After Virtue66 - por ter

recolocado o valor das virtudes na conduta humana.

Uma vez recuperado o conceito de virtude, este paradigma postula serem as

virtudes que fornecem as motivações pessoais para a realização de ações justas 67, principalmente na área da saúde, onde a formação deve possibilitar a aquisição de algumas atitudes compatíveis com a assistência, com o cuidado humanizante, para além do agir técnico e impessoal, tão freqüentes.

Assim, nesta área, são lembradas as virtudes da "amizade médica", constituída de

beneficência e confiança, proposta por Pedro Laín Entralgo68; a "integridade", por

Edmund D. Pellegrino69; a "beneficência fiduciária" (beneficence-intrust), por E. D.

Pellegrino e D. C. Thomasma70; a "compaixão", por Warren Reich71; a "fraternidade e

a caridade", por Adriano Bompiani72...

Além dos paradigmas mencionados - o antropológico, o dos princípios e o das virtudes - há, ainda, os diferentes enfoques filosóficos. Dentre esses, os mais comuns

têm sido: o fenomenológico, o hermenêutico e o neo-aristotélico73.

4. Bioética de fronteira e bioética cotidiana

65

Cf. Warren Reich, op. cit., nota 24, pp. 169-174; "Experimental Ethics as a Foundation for Dialogue betwenn Health Communication and Health-Care Ethics", Journal Of Applied Communication Resfarch,

16,1(1988), pp. 16-28; Cf. também: S. Haverwas., Vision and virtue, Notre Dame, Indiana, Fides, 1974;

Truhfulness and Tragedy: further Investigations into Christian Ethics, com R. Bondi, D.B. Burrel. Notre

Dame, Indiana, University of Notre Dame, 1977;A Community of Character: toward a Constructive Christian

Social Ethics. Notre Dame, 1981; Stuffeting Presence: Theological Reflextions on Medicine, The Mentally

Handicapped and the Church. Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame, 1986; G. C. Meilaender, The

Theory and Practice of Virtue. Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame, 1984.

66

Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame Press, 1981. Cf. também: E. E. Shelp (org.), Virtue and

Medicine. Explorations in the Character of Medicine, Dordrecht, Reidel, 1985; Tom L. Beauchamp y

Laurence B. McCulloough, Etica médica. Las responsabilidades morales de los médicos, Barcelona, Labor, 1987; S. Bracho, D. Gracia et al., Ciencia y poder, Madrid, Publicaciones de la University Pontificia Comillas, 1987.

67

Cf. Corrado Viafora, op. cit, nota, p. 71.

68

La relación médico-enfermo: historia y teoría, 2ªed., Madrid, Alianza, 1983.

69

"La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica", Boletín de la oficina Sanitaria

Panamericana. Vol. 108 (5-6), 1990, pp. 379-389.

70

For the Patient's Good: The Restoration of Beneficence in Health Care, New York, Oxford University

Press, 1988.

71

Op. cit., nota 24, p. 174.

72

"Lineamenti della Bioetica italiana", In CORRADO VIAFORA (a cura di), Vent'anni... p.388.

73

(16)

A distinção foi proposta por Giovanni Berlingüer74.

Bioética de fronteira é aquela que trata das novas tecnologias biomédicas

aplicadas sobretudo à fase nascente e à fase terminal da vida. Enquanto a Bioética

cotidiana está voltada para a exigência de humanizar a medicina, articulando fenômenos complexos, como a evolução científica da medicina, a socialização da assistência sanitária, a crescente medicalização da vida...

Esta situação, segundo Viafora, tem demonstrado a urgência de um quadro ético de referência em relação à prática da medicina e da assistencia de saúde hoje, como sejam: a despersonalização dos cuidados no interior dos hospitais, a sistemática marginalização no interior dos serviços sanitários de certas categorias de pacientes, a tecnicização da assistência, a "diluição da responsabilidade" pela fragmentação do ato médico numa seqüência de relações parciais que colocam em risco a eficácia da

relação médico-paciente, etc.75

Sem preterir a Bioética de fronteira, necessitamos insistir- ria Bioética cotidiana,

pois é aqui que se encontra, na verdade, grande parte dos problemas éticos da maioria das pessoas no nosso país, na América Latina e no Terceiro Mundo. Estes problemas vão desde as condições indispensáveis à saúde, ao acesso aos serviços de saúde; da educacão para a saúde, aos remédios...

Ou seja, trata-se de atingir a saúde, no seu sentido abrangente, como fora definida na VIII Conferência Nacional de Saúde (Brasília: 17 a 21 de março de 1986), como "resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. E, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização

social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida"76.

Situa-se, com efeito, nesta Bioética cotidiana, o principal - mas não exclusivo -

desafio da bioética em nosso país, na América Latina, no Terceiro Mundo.

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75

Op. cit., p. 23.

76

(17)

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