Alteraciones clinicas neurológicas postquirúrgicas en niños con tumores de sistema nervioso central

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA NUMERO DE REGISTRO: 052.2011. CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” ISSSTE. “ALTERACIONES CLÍNICAS NEUROLÓGICAS POSTQUIRÚRGICAS EN NIÑOS CON TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL” TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN:. PEDIATRIA P R E S E N T A :. DRA. BRENDA YÁZMIN MICHEL QUINTERO ASESOR DE TESIS. DRA. SANDRA FLOR PÁEZ AGUIRRE MÉXICO, D.F. JUNIO 2012.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) _____________________________________________ DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLÍS SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN DEL C.M.N. “20 DE NOVIEMBRE”. _____________________________________________ DR. MIGUEL ANGEL PEZZOTTI Y RENTERÍA PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE PEDIATRÍA. _____________________________________________ DRA. SANDRA FLOR PÁEZ AGUIRRE ASESOR DE TÉSIS. _____________________________________________ DRA. BRENDA YÁZMIN MICHEL QUINTERO MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRÍA. -1-.

(4) AGRADECIMIENTOS:. Ambi, gracias mamita por siempre tomarme de la mano, por mostrarme lo que es ser un buen médico, por mostrarme que con esfuerzo siempre se logran las cosas, por alentarme y también por siempre hablarme con la verdad, porque con amor siempre has logrado darme las palabras adecuadas para que siga adelante.. Abu, mi confidente y consejera, se que desde allá en el cielo, siempre me cuidas; aquí estoy y mucho de lo que soy, es tu esfuerzo y enseñanza. Siempre estás en mi mente y mi corazón. Te extraño.. Tilla, mi tiita que siempre has estado ahí para mí, que siempre has buscado la forma de ayudarme, de cuidarme y eres un ejemplo en mi vida, gracias por todo tu amor, consejos y apoyo…. Anita, mi hermanita, no encuentro las palabras para decirte todo, completamente todo, lo que eres en mi vida y mi corazón, el regalo más grande que me dio Dios y mi mamá fue ser tu hermana, siempre has estado ahí, gracias por nunca dejarme sola, eres mi héroe… y no me canso de admirarte.. Quique… mi esposo, verdaderamente para amar Dios no pudo cruzar en mi camino persona más valiosa que tú… eres mi caminar, mi sentir, mi reír, mi latir, mi sonrisa, soy inmensamente feliz en tus brazos… gracias por enseñarme como se hacen las cosas, por tu paciencia y constancia… solo puedo decirte TE AMO.. Nenito, mi papá… siempre has estado al pendiente de mi… por todo tu apoyo, cariño y porque siempre has estado ahí cuando te he necesitado gracias.. A mi familia Ramírez gracias por su apoyo, cariño y consejos, por formar al hombre al que amo con el que he aprendido que los retos son en realidad metas... eternamente gracias. -2-.

(5) A todos los pacientes de oncología pediátrica que me han enseñado lo que son las ganas por la vida y que los pequeños detalles son importantes. Gracias por dejarme aprender de ustedes…. Mi profundo agradecimiento y admiración a la Dra. Sandra Flor Páez Aguirre… por confiar en mí… por enseñarme que todo lo que hacemos para los niños, significa una diferencia.. A mis profesores, Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería, Dr. Eduardo Augusto Ordoñez Gutiérrez, Dr. Leopoldo Gómez Guillermoprieto y Dr. Eduardo Emilio Carsi Bocanegra por la oportunidad y confianza de formar parte de este Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” MIL GRACIAS.. Gracias DIOS por la vida…. -3-.

(6) ÍNDICE. PAGINAS. 1. Resumen. 5. 2. Abstract. 7. 3. Introducción. 9. 4. Material y métodos. 15. 5. Objetivo general. 15. 6. Resultados. 15. 7. Discusión. 22. 8. Conclusiones. 24. 9. Referencias. 25. -4-.

(7) RESUMEN. INTRODUCCIÓN Los tumores del sistema nervioso central en niños representan la segunda neoplasia más frecuente después de las neoplasias linfohematopoyéticas. El manejo quirúrgico de los niños con tumores del Sistema Nervioso Central es vital en el tratamiento integral, ya que en muchos de ellos el porcentaje de resección es incluso factor pronóstico y puede determinar la necesidad de tratamientos adyuvantes. Las complicaciones derivadas de estos procedimientos pueden ser neurológicas o no neurológicas, afortunadamente la mayoría de estas son transitorias o tratables.. PROPÓSITO Describir las alteraciones clínicas neurológicas postquirúrgicas en niños sometidos a neurocirugía.. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó. un estudio retrospectivo descriptivo de las alteraciones clínicas. neurológicas pre y postquirúrgicas registradas en los expedientes de niños con tumor del Sistema Nervioso Central (SNC), tumor extra-axial con afección del SNC u otras condiciones que ameritaran neurocirugía, con edad de 0 a 17 años 11 meses en el servicio de Neurocirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en el periodo comprendido del 1º de enero al 31 de diciembre del 2010.. RESULTADOS Se revisaron 25 expedientes de pacientes pediátricos sometidos a un evento neuroquirúrgico. Se excluyeron 2 expedientes de pacientes que fallecieron por sepsis en el postquirúrgico. 23 expedientes fueron evaluables. Comparando las alteraciones neurológicas pre y postquirúrgicas se encontró mejoría postoperatoria en funciones mentales superiores, reflejos, tono, sensibilidad y coordinación;. -5-.

(8) y deterioro en pares craneales, motilidad, fuerza de extremidades superiores e inferiores y marcha.. DISCUSIÓN No existe mucha información acerca de. las alteraciones clínicas neurológicas. atribuibles a un evento neuroquirúrgico en el grupo de edad pediátrico, en esta revisión llama la atención el alto porcentaje de datos clínicos catalogados como no valorables, esto puede deberse a la dificultad que implica para el especialista no pediatra la exploración neurológica del niño. Sin embargo, se encontró que ciertos aspectos clínicos se ven deteriorados después del evento quirúrgico; no se puede determinar si son secuelas transitorias o permanentes, ya que solo se llevo a cabo una sola evaluación y no hubo seguimiento. La detección temprana de estas alteraciones neurológicas postquirúrgicas brindará la oportunidad de iniciar una rehabilitación oportuna.. CONCLUSIONES Se requiere de una adecuada exploración neurológica pre y postquirúrgica por especialistas pediatras y un seguimiento a largo plazo para determinar si las alteraciones neurológicas postquirúrgicas son transitorias o permanentes.. PALABRAS CLAVE: exploración neurológica, tumores de sistema nervioso central. -6-.

(9) ABSTRACT INTRODUCTION The Central Nervous System (CNS) tumors in children are the most common malignancy after lymphatic and haematopoietic cancers. The surgical management is vital in the complete treatment because in many of them the percentage of resection is a prognostic factor and can even determine the need for adjuvant therapy. Complications of this procedures may be neurological or non neurological, fortunately most of them are transient or treatable.. OBJECTIVE To describe postoperative clinical neurological changes in children undergoing neurosurgery.. MATERIALS AND METHODS A descriptive and retrospective study of clinical neurological changes in pre-and post operatory registered in the records of children with CNS tumors, extra-axial tumor with CNS disease or other conditions that required neurosurgery in patients aged from 0 to 17 years and 11 months old in Pediatric Neurosurgery department of Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” at period from January 1st to December 31 2010.. RESULTS Twenty five records of pediatric patients undergoing neurosurgical event were analized. 2 records were excluded because those patients died as a result of sepsis after surgery. Twenty tree cases were evaluable. Comparing pre-and postoperative clinical neurological improvement was found in postoperative superior mental functions, reflexes, tone, sensitivity and coordination, and cranial nerves, motility, strength of upper and lower limbs and gait.. -7-.

(10) DISCUSSION Even if there is not much information about clinical neurological abnormalities attributable to a neurosurgical event in pediatric age group, in this review it found a high percentage of clinical data classified as “not assessable”, this could be due to the difficulty involved for the specialist-no pediatrician in neurological examination of the child. However, we found that clinical aspects are impaired after surgical event, not be determined if they are temporary or permanent abnormalities, as it only carried out one assessment and there was no follow-up. Early detection of these postoperative neurological disorders provide an opportunity to initiate a timely rehabilitation.. CONCLUSION It requires an adequate pre and postoperative neurological examination by pediatricians and a long-term evaluation to determine whether neurological postoperative are transient or permanent.. PALABRAS CLAVE: neurological examination, Central Nervous System tumors. -8-.

(11) INTRODUCCIÓN Los tumores del sistema nervioso central en niños representan el 20- 25% de todos los cánceres (1,2), es la segunda neoplasia más frecuente después de las neoplasias linfohematopoyéticas (3). Su presentación clínica depende de la edad, la localización y la histología del tumor.. En México se reporta una incidencia de 17 por cada millón y una frecuencia de presentación de 12% (3). En Reino Unido la incidencia anual es aproximadamente de 2-5 casos por cada 100,000, 1 en 2500 niños entre 0-16 años (1). La incidencia en Estados Unidos en menores de 15 años es del 22% para el grupo de 0 - 4 años y 5 - 9 años el incremento es del 17% y para el grupo de 10 - 14 años el incremento es del 31% (2); su localización anatómica dentro del sistema nervioso central guarda relación con la edad, en lactantes y niños pequeños hay una clara predilección por el cerebelo y el tronco del encéfalo, siendo más frecuentes en niños mayores las localizaciones supratentoriales. Se presentan mayormente en varones que en mujeres en relación de 1.2:1, con mayor frecuencia en raza blanca sobre la negra en relación de 1.2:1. (4,5). El pronóstico de los tumores cerebrales está determinado por el tipo histológico, la extensión tumoral, edad de presentación, porcentaje de resección tumoral, biología tumoral y marcadores genéticos moleculares (6). La triada en el tratamiento de estos tumores es la cirugía, la radioterapia y quimioterapia. Algunos tumores son curables con cirugía sola, otros con una combinación de cirugía y radioterapia, otros requieren además quimioterapia (2,7).. En el 2007 la Organización Mundial de la Salud clasifica a los tumores del Sistema Nervioso Central de la siguiente manera:***(8). Tumores astrocíticos. Tumores oligodendrogliales. Tumores oligoastrocíticos. Tumores ependimales. -9-.

(12) Tumores de plexos coroides. Otros tumores neuroepiteliales. Tumores neuronales y mixtos neuronales-gliales. Tumores pineales. Tumores embrionarios. Tumores de nervios craneales y para espinales. Tumores meníngeos. Tumores de región sellar.. Por localización y tipo histológico se dividen en:. Infratentorial Meduloblastoma / Tumor neuroectodérmico primitivo Astrocitoma cerebeloso Ependimoma Glioma de tronco Otros. Supratentorial hemisférico: Glioma de bajo grado Ependimoma Ganglioglioma Tumor plexos coroideos Tumor neuroectodérmico primitivo. Supratentorial línea media: Craneofaringioma Tumor de células germinales Glioma quiasma / hipotálamo Pinealoma - 10 -.

(13) El manejo quirúrgico de los niños con tumores del Sistema Nervioso Central es vital en el tratamiento integral de estos niños, ya que en muchos de ellos el porcentaje de resección es incluso factor pronóstico y puede determinar la necesidad de tratamientos adyuvantes. Los avances en cirugía, incluyendo el uso de microscopios, aspirador ultrasónico, estereotaxia, endoscopia y mapeo funcional intraoperatorio así como el desarrollo de la terapia adyuvante ha cambiado el pronóstico del los pacientes en los últimos 25 años (1,2). Prácticamente todos los pacientes con tumor del Sistema Nervioso Central serán sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico que incluyen desde una derivación ventrículoperitoneal, a una toma de biopsia y/o resección tumoral. Las complicaciones derivadas de estos procedimientos pueden ser neurológicas o no neurológicas, afortunadamente la mayoría de estas son transitorias o tratables. Abdollahzadeh y Raffel encontraron las siguientes complicaciones después de cirugía para astrocitoma cerebelar (6). PORCENTAJE (%). COMPLICACION. 12-24. Pseudomeningocele Infección de la herida. 2-5. Meningitis aséptica. 4.5. Meningitis séptica. 6. Persistencia de HIC. 10. Hematoma: Epidural. 3. Subdural. 3 1.5. Lecho quirúrgico Parálisis. transitoria. de. nervios. 4.5. craneales Hemiplejia. 1.5. Mutismo transitorio. 1.5. Déficit neurológico permanente. 15 - 11 -.

(14) Las alteraciones neurológicas dependerán de la localización y extensión del tumor, en la literatura se mencionan:. Lesión a estructuras locales: Los síntomas de ellas incluyen pérdida de sensibilidad y debilidad, mutismo y neuropatías craneales. La ataxia y dismetría se presentan de manera transitoria debido generalmente a retracción por la lesión y /o por inflamación que cede en semanas ó meses, la lesión al vermix se caracteriza por ataxia troncal y esta puede ser transitoria ó permanente dependiendo de la extensión de las áreas involucradas. El deterioro inicial en la masticación ó la apertura y cierre oculares pueden estar dados por lesión a áreas cerebelosas responsables de la memoria a movimientos repetitivos. Aproximadamente la mitad presentará recuperación completa de sus funciones (6).. Mutismo cerebelar: La lesión de estructuras de la línea media del cerebelo puede producir mutismo. Los síntomas pueden desarrollarse en el postoperatorio y empeorar en varios días. Los pacientes son incapaces de iniciar la conversación sin presentar deterioro del estado de alerta. Usualmente no es detectable un deterioro en los nervios craneales. La incidencia reportada es de 8.5% para tumores de fosa posterior y 12% en tumores del vermix. La incidencia de mutismo es alta en tumores malignos, de hasta el 20% comparada con la de tumores menos invasivos la cual es del 1%. La recuperación total del mutismo es de duración variable desde 2 semanas hasta varios meses. La duración promedio del mutismo es de 6 semanas. El 20 % de los pacientes puede presentar disartria permanente (6).. Hidrocefalia: En el contexto de los tumores de fosa posterior esta es de tipo obstructivo, ocasionada en el postoperatorio por inflamación ó hematoma en el sitio de resección. La sintomatología aguda puede ser manejada mediante drenaje ventricular externo. Los niños deben ser observados cuidadosamente para detectar. - 12 -.

(15) síntomas sugestivos de hidrocefalia en las primeras semanas posteriores a la resección. (6,9). Convulsiones: Se presentan en el postoperatorio de tumores de fosa posterior, teniendo una incidencia del 4 al 19%, secundario a la manipulación de estructuras supratentoriales, los efectos adversos incluyen lesión neuronal e incremento de la Presión Intracraneal por incremento del líquido cefalorraquídeo (4).. Fístula de líquido cefalorraquídeo y pseudomeningocele: Las fugas de líquido cefalorraquídeo se presentan después de la cirugía como una comunicación entre el espacio subaracnoideo y el seno de la herida. La ausencia de fuga a través de la totalidad de la herida puede significar la formación de una colección de líquido cefalorraquídeo conocido como pseudomeningocele, esta acumulación por debajo de la piel se desarrolla cuando existe una barrera dural incompetente con un cierre intacto del escalpe. Ocurren principalmente en incisiones en el ápex de la fosa posterior donde los músculos subyacentes son más deficientes (9).. Neumoencéfalo: Se presenta de manera común y raramente representa un problema ya que se reabsorbe en varios días, excepto cuando radiográficamente presenta una distorsión cerebral significativa y desviación de la línea media que clínicamente se manifiesta con cefalea, nausea, vomito, letargia, confusión, convulsiones y obnubilación y que dependiendo de la localización del aire se norma el tratamiento (9).. Diabetes insípida: Es el resultado de la secreción deficiente de vasopresina (hormona anti diurética) del núcleo hipotalámico, esta puede ser parcial ó total dependiendo del grado de deficiencia de la misma. Se presenta posterior a la resección de tumores de la región supraselar así como craneofaringiomas en un 5393% (5) ó tumores hipotalámicos como los gliomas. Puede seguir uno de tres patrones en el postoperatorio: 1) Transitoria: De inicio abrupto y que resuelve en pocos días 2) Prolongada: De inicio temprano pero con persistencia por periodos - 13 -.

(16) prolongados pudiendo llegar a ser permanente 3) Trifásica: Parece transitoria y resuelve en pocos días pero presenta sintomatología posterior a 5 a 7 días en una segunda fase en la que se mantiene como persistente como resultado de la degeneración de neuronas hipotalámicas (9).. - 14 -.

(17) MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de las alteraciones clínicas neurológicas pre y postquirúrgicas registradas en los expedientes de niños con tumor del Sistema Nervioso Central (SNC), tumor extra-axial con afección del SNC u otras condiciones que ameritaran neurocirugía; con edad de 0 a 17 años 11 meses en el servicio de Neurocirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en el periodo comprendido del 01 de enero 2010 al 31 de diciembre 2010.. OBJETIVO GENERAL Describir las alteraciones clínicas neurológicas postquirúrgicas que presentaron niños de 0 a 17 años 11 meses sometidos a neurocirugía en un período de un año.. RESULTADOS Se revisaron los expedientes clínicos de 25 pacientes que acudieron en un año al servicio de neurocirugía pediátrica con diagnóstico pre-quirúrgico de tumor del sistema nervioso central o tumor extra-axial con afectación secundaria al SNC, u otra condición que requiriera intervención neuro-quirúrgica, registrando la exploración neurológica pre y postquirúrgica para determinar los cambios clínicos neurológicos posteriores al evento quirúrgico. Se excluyeron 2 expedientes de pacientes que fallecieron en el posquirúrgico por sepsis a los cuales no se les realizo exploración neurológica postquirúrgica, quedando 23 expedientes evaluables. 16 pacientes fueron hombres (69.5%) y 7 mujeres (30.4%): con una relación hombre: mujer de 2.3:1. Gráfica 1.. - 15 -.

(18) SEXO Mujeres 30%. Hombres 70%. Gráfica 1. Relación del porcentaje de la variable sexo. El rango de edad abarcó de 0 a 14 años, con un promedio de 7.3 años . Por localización anatómica los tumores fueron: infratentoriales 8 (34.7 %); supratentoriales 10 (43.4 %); médula espinal 1 (4.3%);. y 4 extra-axiales (17.3%).. (Grafica 2). Por histología de los tumores extra-axiales fueron: 2 tumores neuroectodérmicos primitivos paravertebrales (8.6%); un osteosarcoma de cuerpo vertebral con invasión intrarraquídea (4.3%) y un neuroblastoma estadio IV (4.3%). LOCALIZACION. 4%. 17%. 35% infratentoriales supratentoriales. 44%. médula espinal extra-axiales. Gráfica 2. Localización del tumor. - 16 -.

(19) De acuerdo a la clasificación de tumores de sistema nervioso central establecida en 2007 por la Organización Mundial de la Salud, los tipos de tumores que se encontraron fueron: Tumores astrocíticos: 10 pacientes (43.4%); Tumores embrionarios: 3 pacientes (13%); Tumores neuronales y mixtos neuronales-gliales: 1 paciente (4.3%); Tumores ependimales: 2 pacientes (8.6%); Tumores meníngeos: 1 paciente (4.3%); Tumores de región sellar: 2 pacientes (8.6%); de los tumores extraxiales, 2 tumores neuroectodérmicos primitivos (8.6%), un neuroblastoma estadio IV (4.3%), y un osteosarcoma telangiectásico con componente extraóseo (4.3%). (Gráfica 3). DISTRIBUCION DE TUMORES DEL SNC Tumores astrociticos 5%. Tumores ependimales. 11%. 16%. 53%. 10% 5%. Tumores de region selar Tumores embrionarios Tumores neuronales y mixtos neuronales-gliales Tumores meningeos. Gráfica 3. Distribución de tumores del sistema nervioso central. El tipo de neurocirugía realizada fue resección tumoral en 11 pacientes (47.8%), biopsia por estereotaxia en 5 pacientes (21.7%); colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal en 3 pacientes (13%); recambio de ventriculostomía a 1 paciente (4.3%); recolocación de ventriculostomía a 1 paciente (4.3%); drenaje de hematoma del trayecto de la válvula de derivación ventrículo peritoneal a 1 paciente (4.3%) y biopsia con neuroendoscopio y recolocación de válvula de derivación ventrículo-peritoneal en 1 paciente(4.3%) (Gráfica 4).. - 17 -.

(20) TIPO DE CIRUGÍA RESECCION TUMORAL 4% 4%. 48%. 4% 5%. BIOPSIA POR ESTEROTAXIA. 13%. 22%. RECOLOCACION DE VENTRICULOSTOMIA RECAMBIO DE VENTRICULOSTOMIA DRENAJE DE HEMATOMA DEL TRAYECTO DE LA VDVP. Gráfica 4. Tipo de cirugías realizadas. El tiempo quirúrgico promedio fue de 166 minutos.. Se realizó una comparación de los datos registrados en la exploración neurológica pre y postquirúrgicas en los expedientes clínicos encontrando lo siguiente: Dentro de las funciones mentales superiores se valoró conciencia, juicio, memoria, raciocinio, cálculo y lenguaje; los hallazgos preoperatorios fueron un paciente con desorientación en tiempo, lugar y discalculia (4.3%); un paciente con apatía y bradipsiquia (4.3%); un paciente con somnolencia (4.3%), un paciente con discalculia (4.3%); un paciente con anedonia (4.3%);. cuatro pacientes se. reportaron como no valorables por edad (menores de 2 años) y 14 pacientes se encontraron sin alteraciones (60.8%). Postoperatoriamente se incremento el número de pacientes sin alteraciones a 18 (78.2%); 4 de los cuales anteriormente se habían encontrado alterados, en el posquirúrgico se encontraron sin alteraciones, el paciente registrado como con presencia de somnolencia se registro en el postquirúrgico como no valorable , con un total de 5 pacientes no valorables (21.7%).. - 18 -.

(21) Previo a la cirugía hubo 7 pacientes con afección de pares craneales ( 30.4%) de los cuales 1 paciente con alteración de 5 pares craneales (II,III,IV,VI y X) (4.3%), 1 paciente con alteración de 3 pares craneales (III, IV y VI) (4.3%), 4 pacientes con afectación de 2 pares craneales (2 del II y VII, 1 del I y II y 1 del II y VIII), 15 pacientes sin alteraciones (65.2%) y uno reportado como no valorable (4.3%). En la evaluación postoperatoria hubo 8 pacientes (34.7%) con paralisis de pares craneales de los cuales 1 presento alteración de 1 par (VII) (4.3%), 4 presentaron alteración de 2 pares craneales (II y VII) (17.3%), 2 alteración de 3 pares (III, IV y VI) (8.6%) y 1 con alteración de 4 pares craneales (4.3%) ( III,IV, VI y VII). De estos pacientes preoperatoriamente 4 de ellos. fueron detectados con afección de los pares. craneales: 2 pacientes tuvieron afección de 2 pares craneales diferentes a los que habían tenido preoperatoriamente y en 1 presentó diplopía (afección de III, IV y VI) y parálisis facial (VII) que previamente no presentaba. Finalmente 3 pacientes se reportaron como no valorables (13%).. En cuanto a la valoración de la motilidad, en el análisis preoperatorio, 18 (78.2%) pacientes no tuvieron alteraciones; 3 (13 %) pacientes tuvieron hemiparesia (2 derecha y 1 izquierda); 1 paciente con paraparesia asimétrica de miembros pélvicos (4.3%); 1 paciente se registró como no valorable. En el análisis postoperatorio hubo 2 pacientes más que desarrollaron hemiparesia derecha, 5 en total (21.7%) y 1 presentó cuadriparesia, se encontraron 16 (69.5%) pacientes sin alteraciones y 1 (4.3%) no valorable.. En la evaluación preoperatoria de los reflejos osteotendinosos, se encontró que 14 pacientes. se reportaron sin alteraciones (60.8%), 5 presentaron hiperreflexia. (21.7%); 3 hiporreflexia (13%) y 1 arreflexia patelar, aquilea y cremasteriana (4.3%); en el postquirúrgico aumento el número de pacientes sin alteraciones a 16 (69.5%), 3 presentaron hiperreflexia (13%), y 4 hiporreflexia (17.3%).. Fuerza de miembros superiores: en el preoperatorio 7 (30.4%) pacientes con disminución de la fuerza (5 pacientes con fuerza 3/5 y 2 pacientes con 4/5) y 16 - 19 -.

(22) pacientes sin alteraciones (69.5%). En el postquirúrgico se incrementó el número de pacientes con disminución de la fuerza a 13 afectados (56.5%), de los cuales 7 (30.4%) con fuerza de 4/5, 4 pacientes con 3/5 (17.3%), 1 con 2/5 de fuerza (4.3%) y otro con fuerza 1/5 (4.3%) y 10 pacientes (43.4%) sin alteración.. Fuerza en miembros inferiores: preoperatoriamente se encontró a 13 pacientes (56.5%) con disminución de fuerza, de los cuales 8 pacientes con fuerza 3/5(34.7%), 3 pacientes (13%) con fuerza 4/5 y 2 pacientes con fuerza 2/5 (8.6%). En el postoperatorio aumentaron a 14 (60.8%) los pacientes afectados; 6 con fuerza de 4/5 (26%), 7 con fuerza 3/5 (30.4%), 1 (4.3%) con fuerza de 2/5 y 9 (39.1%) pacientes sin alteración.. Tono muscular: 15 pacientes sin alteraciones (65.2%), 7 pacientes con hipotonía (30.4%) y un paciente con hipertonía (4.3%). En el postquirúrgico incrementaron a 17 pacientes sin alteración (73.9%), (2 de ellos que previamente se habían evaluado con hipotonía). y 6 con hipotonía (26%) observándose mejoría, el. paciente con hipertonía, en el postquirúrgico presentó hipotonía.. Sensibilidad: preoperatoriamente 19 pacientes (82.6%) no presentaron alteraciones, un paciente presento disestesias en el tacto fino y vibración (4.3%), 2 (8.6%) pacientes presentaron hipoestesia a diferentes niveles (de T10 a L1 y otro a nivel T7) y uno se reporto como no valorable (4.3%); en el postoperatorio se observo mejoría encontrando sin alteración a 21 pacientes (91.3%), no se reportaron cambios en el paciente que presento hipoestesia a nivel de T7 y el paciente reportado como no valorable se reporto de la misma forma.. Marcha: en el preoperatorio se registraron 11 pacientes (47.8%) como no valorables, 8 pacientes sin alteración (34.7%) y 4 con marcha parética (17.3%). En el postquirúrgico se incremento el número de pacientes con marcha parética a 6 pacientes (26%), se observaron 3 pacientes con marcha atáxica (13%). - 20 -.

(23) (Previamente se habían registrado 2 sin alteraciones y uno no valorable); 5 pacientes sin alteración (21.7%) y 9 se reportaron como no valorables (39.1%).. Coordinación motora: en el prequirúrgico un paciente con dismetría derecha (4.3%), 1 paciente con disdiadococinesia torácica derecha. y lateropulsión. derecha (4.3%), 2 pacientes (8.6%) con dismetría derecha y lateropulsión derecha, 14 pacientes registrados sin alteraciones (60.8%) y 5 pacientes registrados como no valorables (21.7%); en el postoperatorio se registraron mayor número de pacientes como no valorables 10 (43.4 %), disminuyó el número de pacientes sin alteraciones a 9 (39.1%), y la disdiadococinesia torácica derecha y lateropulsión derecha aumento a 3 pacientes (13%) y uno con lateropulsión derecha (4.3%) previamente se había reportado como no valorable.. - 21 -.

(24) DISCUSIÓN Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de las alteraciones neurológicas pre y postquirúrgicas registradas en los expedientes de 23 niños evaluables con diagnóstico de tumor del Sistema Nervioso Central, tumor extra-axial con afectación secundaria al SNC, u otra condición que requiriera intervención neuroquirúrgica. La relación de hombre: mujer fue de 2.3:1 mayor a lo reportado en la literatura mundial. Los tumores de sistema nervioso central pueden presentarse a cualquier edad teniendo una media de 5 años, en este estudio la media de presentación fue de 7.3 años. La localización más frecuente fue supratentorial semejante a lo reportado en estudios publicados. Por histología predominaron los astrocitomas, y sólo 3 meduloblastomas, siendo este tumor en algunos reportes la primera neoplasia. La cirugía predominante fue la resección tumoral parcial o total de acuerdo al sitio y condición del paciente, siendo esta el tratamiento de elección en la mayoría de los tumores del sistema nervioso central, o en algunos casos solo como diagnóstico para una terapia adyuvante posterior. De 23 expedientes evaluables, 21 tuvieron al menos menos una alteración neurológica clínica previa. al evento neuroquirúrgico;. en algunos casos hubo. mejoría de la. sintomatología neurológica y en otros deterioro. Las funciones mentales superiores se reportaron en 5 pacientes como no valorables en el postquirúrgico, 3 (13%) fueron pacientes con tumor en fosa posterior y bien pudieran corresponder a mutismo transitorio, esto se reporta hasta en un 20% de los pacientes postoperados de tumores en fosa posterior. De los 5 pacientes afectados de previo a la cirugía el 80% mejoro posterior a la cirugía registrándose sin alteraciones. La paralisis de pares craneales se observo un deterioro de 17.3% de los pacientes, de estos 8.7% presentaron cambio del par craneal afectado en el postquirúrgico y 17.3% permanecieron sin cambios en la alteración; el paciente que presentaba alteración de 5 pares craneales se registro como no valorable postquirúrgicamente por lo que no podemos determinar el estado de los pares craneales. En la valoración de motilidad el 13% más de los pacientes presentaron paresias, en cuanto a la fuerza en miembros superiores se reporto un deterioro del 26% de los. - 22 -.

(25) pacientes; en relación a la fuerza de miembros inferiores el deterioro fue en el 4.3% de los pacientes y en marcha un deterioro de 26.1%. En los reflejos, tono muscular y sensibilidad se encontró una mejoría en un 8.7% de los pacientes. La coordinación permaneció prácticamente sin cambio en cuanto al porcentaje global de pacientes afectados (13%), un paciente reportado inicialmente como no valorable mostró lateropulsión derecha en el postquirúrgico, y otro paciente con alteración prequirúrgica se reporto como no valorable en el postquirúrgico. Es escasa la literatura que reporte las alteraciones neurológicas secundarias a un evento neuroquirúrgico. De la literatura existente se reporta que estas alteraciones neurologías pueden ser transitorias o permanentes, en esta revisión no podemos determinar la reversibilidad de estas secuelas ya que no se hizo un seguimiento a largo plazo, este trabajo busca sentar un precedente de las alteraciones clínicas neurológicas encontradas en pacientes sometidos a un evento neuroquirúrgico, y la necesidad y trascendencia de llevar al cabo una exploración neurológica completa de preferencia por un neurólogo pediatras, previo y posterior al evento quirúrgico, para detectar tempranamente las alteraciones atribuibles al procedimiento e instaurar un tratamiento de rehabilitación oportuna, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Es notorio el alto porcentaje de datos en la exploración neurológica que son reportadas como no valorables y que posiblemente se relacionen con la dificultad de la exploración neurológica en la edad pediátrica.. - 23 -.

(26) CONCLUSIONES. 1.. Existe un alto porcentaje de datos de la exploración neurológica reportados como no valorables.. 2. En general se observo mejoría postoperatoria en: funciones mentales superiores, reflejos, tono, sensibilidad y coordinación. 3. Hubo mayor deterioro en pares craneales, motilidad, fuerza de extremidades superiores e inferiores y marcha. 4. Existen alteraciones neurológicas atribuibles al evento quirúrgico. 5. Se requiere de una adecuada exploración neurológica pre y postquirúrgica por especialistas pediatras. 6. Se requiere de un seguimiento a largo plazo para determinar si las alteraciones neurológicas postquirúrgicas son transitorias o permanentes.. - 24 -.

(27) REFERENCIAS 1. Chumas P.D. Picton S.V. Willshaw H. “Brain Tumors, Intraocular and Orbital Tumors” in The Surgery of Childhood Tumors Spinger-Verlag Berlin Heidelberg 2008 2da Edition 387:420 2. Walker D.A. Perilongo G. Punt J.A.G. Taylor R.E. “Brain and Spinal Tumors of Childhood” Arnold 1st Edition Great Britain 2004 3. López A.E. “Tumores del sistema nervioso central” en El niño con cáncer. Editores de Textos Mexicanos. 1a. Ed 2007 109:122 4. Aristu J. Zubieta J.L. Bejarano B. “Tumores del Sistema Nervioso Central” en Tratado de Oncología pediátrica Enfermedades Malignas del niño y el adolescente. Pearson Prentice Hall 1ª.Ed. 2006 445:494 5. Rueda F.F. “Tumores intracraneales” en Oncología Médico-quirúrgica Pediátrica. Mc Graw-Hill Interamericana 2001 2da Edición. 89:113 6. Gupta N. Banerjee A. Haas-Kogan D. “Pediatric CNS Tumors” Spinger-Verlag Berlin Heidelberg 2004 7. Chico F. Castro E. Pérez Peña M. “Tumores Intracraneanos del niño” Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 63 noviembre- diciembre 2006. 367-381. 8. Rousseau A, Mokhtari K, Duyckaerts C. The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous system-what has changed?. Curr Opin Neurol 2007;21:720-727. 9. Seiff M. Tait G.J. “Postoperative considerations” in Tumors of the Pediatric Central Nervous System. Thieme New York Stuttgart 2001. 477:501. - 25 -.

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