Abordaje para terapia endovascular de la aorta torácica

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO CIRUGIA CARDICITORACICA. Abordaje para Terapia Endovascular de la Aorta Torliclca CMN 20 de Noviembre. TESIS' QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGI.A CARDIOTORACICA PRESENITA Dr. Joaé Juan Pa.rra Salazar TUTORI:S Dr. Elía. José JacolMJ ValdivieBo. Dr. José Luis Ace'ves Chlmal. HOSPITAL CMN 20 DE NOVIEMBRE. Ciudad de México D.F: Enero del 2014.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) Pra. Aura Á. Erazo ValleSolís Subdirectora de Enseñanza e Investigación Cen(ro Médico Naciohal20tie NoliíemQte ISSSifl~'. Dr. Abtll Atchundi'a García Profesor curso Cirugía Gardiotorácíca OMN 20 de NoViéfJ1bre ISSSTE. :or: Elías JO" Jacc:ibo Valdivi.so Cirujano CE/rdibtorácico SeNicio de CirugfE/ Cardiotorácica OMN 20 de N(Jviemb~ IS$ST.E Tutor.

(4) Agradecimientos Quisiera tenertodas las palabras para podet'agradecer a toda esa gente q\Je ha impulsado mi carrera yque ha confiado en mi, a todos lo 'adscritos de cirugía cardiotorácica, A mis példres por estar siempre presentes, porque siempre predicaroR con el ejemplo incansable de trabajo, conStancia y sobre todo por todo el ,amor que rTJe dieron en mi niñez y durantel oda mi vida" Porque sin ustl}cfes nQ soy, A mis 'l íermanos Lulú, Luis, Virgen, Alici,a, Alvaro; Jes,Ú s, Teresa, alivia, Marco que siempre están en los momentos difíciles, que' han lIenádó de amor y comprensió'n mi vid~ y que. nan. sido mis amigos y ,e jemplo a seguir y que. ~e. cadauñodeellos!lIevo un poco, En especial a mi hermar:1o Alyaro que ha sido mi maestrO de 'vida prOfeSIón,. y q\Je. y de. gracias, a ti seg\J1 este eamino ,tan marallilloso de la cirugía. cardiotorácica. Marco Antonio mi amigo ineansáble, inseparable siempre escuchando. Y'. ,ayudándome en los momentos gifíciles; gracias porRue de ti l:Ie aprendido mucho como ser humano sin duda eres especial en mi vida. A mi 9l?posa Adriana que es un 's er maravilloso, una mujeren toda tia e1dénsrón de Iª PalalJ(a. y gracias pOr tomarme c;le la mano Para se!)uir este camino. t.an. difícil' de la vida y que SiR ti r:10 hUbiese si'do posible llegar aqul, gracias por la níaraVillosa familia que hemos formado, portocjb el amor que me das. Aese ser lIenQ,de luz mi hija Camila que has iluminado mi vjda, mi camina. y. llegaste- a pomplementar esta maravillosa familia, par tus risas incansables, por enseñarme a ser Papa, por los grandes momentos que me das, gracia~.

(5) Camilá par escogerme como tI:I padre. ,Ooctor Jacobo gracias por ensenarme este maravillaso camino de la cil'Ugl~. .. endollásciJlar, gracias por su paciencia, sus enseñanzas, por ser amigo y. '. gracias por ser llna persona extraor:dinaria. Gracias Doctor Aceve~ ' porser conductor de'esta tesis y 'siempre estar en los momentos difíciles'.. En Si verdadero éxito, la sLlerte no ,tiene nada que ver; la susrte es para lo~ . improvisados y aprovechados; Y si éxito es el resLlltado obligado de 1;;, constancí~,. de la fespons.abílídad, del esfuerzo, de la· organiz;Jci6n :y d~1 equilitJiiq en'tré. la raz6n y ,al coraz6n .-".

(6) ,Iñdic;e' Ilitrody ccjól1. 1-. Justificación del Tfabajo'. ".. 9bjetivos.. 8. Material y M(lto~iJs. 10,. Résultados. 11. Djllcu!iiáñ. 1'3. Conch:islóri'. 1&. 'Referericia Bjblíegráfica. 16.

(7) INTRODUCCiÓN Sthepen Paget en 1896 in The surgery of the chest hace referencia al tratamiento de una herida cardiaca, mencionando "Donde los limites. que. señala la naturaleza para la cirugía; ningún nuevo método descubierto puede evitar las dificultades naturales que plantea la de una herida del corazón", el mismo año Ludwig Rehn de Frankfort, suturo con éxito una herida cardiaca. Ferdinand Saurbruch fue el primero en establecer principios fisiopatológicos técnicos que permitían abrir la cavidad torácica y en 1904 publico su trabajo sobre la patología del neumotórax abierto. El inicio del tratamiento del aneurisma de la aorta torácica constituía un verdadero reto terapéutico cuando Poopy y Oliveira (1946) envolvían con celofán la superficie aneurismática, produciendo una irritación química que conducía a su oclusión y Lowenbwrg envolvía con papel la superficie aneurismática para provocar su retracción. ,.. La disección aortica inicialmente descrita por Morgagni (1761), estudiada y definida como aneurisma disecante por Laenec (1819), fue diagnosticada cllnicamente por Swaine y Latham (1885, 1886). La primera revisión extensa de los aneurismas disecantes fue realizada por Shenan (1934), este considero que la degeneración de la capa media de la aorta era un defecto anatómico básico que explicaba la disección aortica. Gurin en 1935, fue el primer en informar sobre el tratamiento quirúrgico de una disección aortica, creando un mecanismo de reentrada que veinte años después Shaw (1955) difundido como fenestración aortica.. 34. La aorta torácica está dividida. en 4 partes: anillo aórtico que incluye el anillo valvular aórtico, la valvas aorticas y los senos de Valsalva; la aorta ascendente que incluye la porción tubular de la aorta ascendente iniciando. en la unión. sinotubular y extendiéndose hacia el origen del la arteria braquiocefálica 5; El 1.

(8) arco a6rtico que inicra con é.1origen del tronco braq~iocefálico y el origen de las ,arter-ias de cabeza y cueilo cruzando enfrente de la tráquea ya,la izquierda del es6fago y la tráquea; y léI aorta descem:1ente que iniciaposterier al istmo entre el origen-efe la arferia su'bclélvra izquierda, y el ligamento arterioso y cursa anterior a la columna vertebral /lasta el dlaffagma. • La pared aortica en adultos está compuesta.de tres capas: La intima.que es la' capa endotelial sobre Uña membrc;ma basal. con mínima sustancia 'Y tejido c;:oneC!ivo. La capa media que consta.de Una hoja fenestrada d~ fibras elásticas; capa de fibras ,elásticas dispue.stas concéntric;amente con irnterposici6n de muscUlo suave; y la adv~ntic;ia una capa resistente que contiene colágehay lbs vasos vasorum y nervios. La disecciónaorti9él, desde ~I puntos de vista hi~topatdI6gico, cónsisfe en la disllJpc;:i€m y pérdida de fibras elásticas e incremento de los depósitos de proteoglicarios. típicame!1te estas áreas presentan perdida de cé!ulas de rnuscuJo suave ern la pared aortica con pr-esencia de céltdas lnflamatoria~ infiltradas en las capas de la aorla. 7 'La disecéiórn 'aórtica es el ~vente catastrófico más común de la aorta, consiste én la separación prbgresiva de las capas de la pared aortica, que casi siempre .sobreviene tras la formación de uñ desgarro. En está enfermedad se próducé un, aumenlo, del ,área de 'separaCión entre las capas íntima y de la' media interna. Ellutnen original, qúe,conserva su capa iAtil'!la como recubrimiento', se le denqmina lumen verdadero y el canal 'de separación de recién formación entre las capas de 'la, media se denerninan h:lmen falso'. Los d9$gatros de la membrana disecaníe peFmite' queambós canales se comuniquen en puntos que se denominan sitios de reentrada. Al:m cuando la separación progresiva de ,las capas avanza de manera primordial en sentido,distal ado .largo de la aorta,. 2.

(9) también lo 'hace en direeción proximal; este, prc:lceso se derlomina con. frecuenCia extensióIT proximal o disección retrograda,7-• .La (jisección aortica se presenta en apro~irnadamente ,5 a '1OPacientes entre un millón cada año y. Sil!. letalidad es muy elevada. Alrededor de la mitad de los. pacientes con disecCión I?roldmal aguda que rlO reciberl tratamiento, muere durante las primeras 24 hrs. y 60% de ios pacientes con disecciones aodicas. distales agudas muere durante el primer mes.~" L? clasificación de I?'éjisección está basada ~n la 10~lización y la extensión de la diseqción. lEn la prágtica .clírlica existen l-a clas'ificación de De Bakéy y Stanford. l-a clasificación de De Bakey la describe como cuat~o tipos y ron étiferentes fórmas de disección aortica y Staí:ldford la clasifica en das tipos al tipo A que enVueive la ao~ ascendente y la. B posterior al na9imiento del. iigamerlto arter:i'oso. EXiste una sUDclasificación corno aguda 'la menor de dos semanas y la crónica mayorde dos:meses. 11 Los ¡:tneurismas se denomirlan como l¡:t dilátaciórllocalizada de un¡:t , arte~iá, el cual puede ser 's acular o fusiforme: Para que se desarroUe l!Inaneurisma 'aórtico, es nece5!'lrio-que la presión intra-aortica se encuentre elevada en forma sastenida, que exista !Jna alteración estructural de la pareQ torácica e bieñ ambos factore!!_ La clasificaciórí más frecuéntemente utilizada es la de' CfawfOi"d de!!crita eIT 1986, la cual la clasifica en cuálrotipos. Tipo I desdé la subclal(ia hasta renales, Tipo) I desQe la subc)avia desde la aorta descendente flasta las .iliacas abdominal.. y~po. hasta, tas. ilia,cas, tipo) 11. IV solO afecta Ié! ,arteria. 11. 'La terapia endoVascular fue inicial merite disenada para los aneurismas de la aorta abdominal fue introducida por Patedi con la colocación de un. sterlf. combinado con una dilatación con balól'1 expandible para la exell!lsipn de sacos. 3.

(10) aneiHismáticos.. Este procedimiento tenIa en sus inicios al~unas. !léIraGterísticas atractivas con la introducción de UI1 dispositivo desde la. perjferfíi!, eliminar la necesidad de una laparotomla exploradora, evitar 'el pinzamiertto aórtico'y las inevitables complicaclpn"es fisi'ol~icas.'2. :El primer stént Utilizando en Stanford fl!e el Gianfurco Z stent de.,2.5 cm aúfo expandible. E:stos stentlie sobredimensionaban de' 10ey. -15% del diámetro de la aorta medido a través de Linatomografía, Un mlnimo de·2.cm C;1e.aor41 saña se requerla~ para ant;lar el·dispositivo. y lo~ diámetros de las iliacas deblan de ser. mayores a 8 mm debido a que los introdl}~ores median más de s·mm. '3·"· La ter?pia endovascular de la aorta torácica ha evolucioníi!do dUfíi!nte los 'últimos 15 años com¡iderada como I~ técr¡ica predominante para lá reparacion de la p'atología eje I~ aorta torá¡:ica. La técnica·endovascular se fUl1damenta en la exclusión de procesosaneurisrnáticos. medi.ante la irnpl~ntación de ún. sistema tubLilarflexible constituido' por un .esqueleto metálico y recubierto por úna t~la de poliéster OPTF denominl)d'o endoprótesis. í=lg.. 1 Este se ercuentra plegado sobre uJ! vástago y contenido en el sector distal efe un dispositivo de .transporte y liberación. El conjul1tose desplaza.sobre una gUía que sirve de riel conr;luctor. .Luego posicionado el .sitio angiograficamente mediante una inyección dé material de contraste a través del catéterde pig!ail 'implamt~do. porliía radial o. femoral, se procede a su despliegue. yen .algunos casos se utiliza abordaje axilar, abdomimal, retroperitoneaJ, aórtico. ,..,.. 4.

(11) Flg , ~. Imagen esquemitica en donde .. rnuaatra la implantaciÓfl de endoprótelj a. exoIu)'ondo un aneuril5lM MOUl8r en aorl.!! torAoioe. .. ,El accesos vascúIar E~n la terapia eriCIovaIcular ha :.ltIo un puoto Importante,. puesto que el dlspoS!ltlvo deb~ despI.z. desde una arteria perlf6rtca rmlta la Si emplee habitualmente la arteria 'femoral meCliante una inclsiOn de aproximadamente 5 cm por enclma del pli8gue de la ingle, sin. .aorta torAcica.. embargo, 88 fundam&lntal gua la art8ria maca y femoral tangan un diámetro ,mfnlrJ]O antJa 7 y8 mm. En la IilBratura médica se ha informado el uso da otro&; abordajes '{IISCUIareS para la implantaci6n de los di!l(JOsitivo& inCnt-a6rticos '~umentando. que JtlI1 ocasion.. no .. poaibla al abordaje por vla r..moral. Como consecuencia de palÓJogía vaSCUlar de la regi6n aorto-iliaca procedlmlelltus qulra~~1cos realizados pr&\1amenta. ,.... o por.

(12) Fig. 2 Imágenes que muestran el accesc, vascular iliaco externo derecho. A) Imagen grafica del acceso vascular con la implantación de injerto sintético. B) Injerto sintético Implantado en arteria lIIaca externa derecha. e) exteriorización del Injerto sintético para la implalntación de endoprótesis.. 6.

(13) JUSTIFICACIÓ,N El I,/so de endoprótesis endovascular para ,el tratamiento e,s tándar de enfermedades de la aorta totáciea 's e ha venido Utilizandó eR el mundo desdé hace 15 añOs, a través de abordaje vascular a'de 1;:1 al1eriá femoral o iliaca, pero en muchas ocasiones por la existencia dé enfermedades pre-existentes o procedimientos quirúrgicos previos en la región iliaca y femoral impiden su abordaje, recurriendo a otros tipos ge, abordaje vascular como el braquial y radiaL 2,. 'En el CMN 20 de ' NoViembre del ISSSTE este pro~dimiento se ha venido utilizando desde hace varios años en 'forma exitosa, pero' no se ha he~o una descripción de las dificultades técnicas que han propiciado la selección del abordllje vascular y. lo~. resl.iltadoli con los abord!Jjes vascúlares utilizadps.. Realizamos' el presente estudio para co!10cer ía experiencia con los diferentes tipos de ,abordaje vascI,llar para, la implantación de enc;ldprátesis en la aorta torácica; así como de. las características clrnica~ de los pacientes que. co!1C\ici0!1arotl la selección. del abordaje vascular, para COn la informacióR. obtenida mejorar la selección del abordaje vascular y la estratificación de Idl¡ pacientes candidatos a este tipo de procedimiento endovascular.. 7.

(14) OBJETIVO GENERAL ·Conocer la experiencia del servicio de Cirugia Cardiotorécica del CMN 20 de :Noviembre con los diferentes tipos de abordajes vasculares para. (a,. 'implantaci6n de endoprótesis .aortipas para el tratamiento ee paciel'1tas con patologia de'la aorta tomcica.. OBJETIVOS ESPECíFICOS lEn pacientes s.ometidos a. impJan~ciól1'. c;le endoprótesis en la aorta torácica,. conocer: • • • •. los.tipos de abordaje vascúlar. Laspatologias de aorta torácica. Las características anatómicas de la patología aortica Las características anatómicas que condicionaron lá selección 'del acceso " vascular.. .. POBLACIÓ~ 'Pacientes 001'1 patologia de aorta torácica sometidos' a implantación de endQp'r'ótesis en el servicio de CirlJgi? CardiotoráCica. eel CMN 20 de 'Noviembre.. CRITERIOS PE S¡:U;CCIÓ~ Inclusión Pacientes hombres y mujeres sometidas a la implantación de endoprótesis en. aorta torácica Exclusión No se excluirá a ningún paciente. Eliminación Pacientes con expediente clinico y electrónico incompleto. 8.

(15) VARIABLE$ Independiente;. :Endoprótesisaor'tica: Material si~tétiCQ tubular., metálico.cle goma o plástico qué se iritroduce en la aorta torácica a tr¡:tvés de !Jn acceso vascular (Nominal), Alleurlsma 'de aorta torácica: Dilatación lócal permanente que produce 'un incrementó de por lo menos 50%. del diámetro normal de la aorta torácic¡:¡. (Nom'inal). DiseceiÓfil de aorta torácica: Es la separ¡:tción progresiva de las cªpas de la pared aortica, que casi sobreviene tras la formación de un desgal7l'o en lás ' capas'lntimas y media intema,(Nomihal). Df!pendient'e;. Acceso"'V¡iscular.'Sitio anatómico para tener acceaeral sistema vª scular para la implañtación de ~l1IdopróteSis aortica (Nominal), Morbilidad: Es el conj~nto de eventos adversos re.lacionados con un, p.rocedimiento o aplicación .de un fármaco, para este estudio se refiere ar acceso vascular y colocación de endoprótesis aortica, se expresa como la proporción de. eventos adversps ó complicaciones en el total de. procedimientQ& (Nominal).. Covariables Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento medida, en añ~s (Cuantitativá eontinua) Se~o: Car-aclerlstica f1sica que distingue a un hombre de uría,mujer (Nominal). 9.

(16) MATERIAl- Y MÉTOOOS Reali:z:amos un estudio. descriptivo en el que se incluyeron ,a, todos los. paciel)tes con patolqgía de aorta tOJáCiCé;ll,iOmeUdos a la implantación de endopr6fesis, en el servicio de Cirugía Cardiotorácica' del CMN 20 de Noviembre . .Revisamos los expedientes clínico!! y registramos las siguientes v¡:¡riables: Edad, sexo, factares de ri~sgo para enfermedad cardiovascular, di¡:¡gno!!tico; acceso vascul.ár para. .la implantación de endopróte!!is, dimensiones de la. endoprQtesis implantada. Y li1s. complicaciones relacionadas con el'. procédimiento de implantaci6n deTa endopr6te!!is. AdiCionalmente revisamos sistemátic.arnente la literatura médica publicada en iriteníet con las siguientes pálabras clave de búsqueoa¡ Patología de aorta :torácica, aneurisma y disección de aorta torácica, accesos liasculares y erigopr6tesis torácica, Las págii1as Web revisadasJueron PUBMED, Elsiever, Science Direct, Schielo, ;LatfnOexy CC;lOrhane.. 10.

(17) RESULTAPO,S Analiz!,!mos 25 pacientes sometidOs a impla~tación d~endoprqtesis er:J ell CM N 20 de Nqviembre por patol.ogía de la aorta tpráqica. La eélad fue de 95±1-2 añQs. el 88% fueron del sexo m!isculino y 12% del femenino.. Todos fueron. poseedores de Hipertensión Arterial Sistémica 88% (n;::22)" 8% (n;::~ con Diabetes Mellitus y con dislipidemi~ 16~ fn= 4). La disección tipo B estuVo prese'nte en 76% (n=19) ~tipoÁ24% (n=6). El abordaje vascu'la~ predominante fu!:! la iliaca izquierda (52%) y la arteria femoral derecha (24%). Tabla 1 Solo se preser:Jtartm tres compliCaciones (7%) que se resolvieron favorablemente, en el transoperatorio: ' Dos requirieroninterposición de injertó de dacrón, precoagulado iliaco-femoral y 'uno presento trombosis aguda en el·sitio de abordaje que amerito.exploración vaséular. Se implantaron 40 endoprótesis..GORETAG ·y 1 caso recibió adicionalmente 2 endoprofesis CAPTIVA. Las dimer:!siones de las endoprótesis se. pueden. observar en la tabla 2. La curva aprendizaje se alcanzó er:! el 50 procedjmiento, a partir d~l cual no se han. p~senrado comp'licach:m~. En la'Iiterat\Jra médica se'ir:l{oÍlTla de 15 procedimientos para alcanzar la curva aprendizl!ie:. Tabla 1: f:bordajes vascuTa~es para ra ifliplalltación de Eridoprótesís.. lIiaca Izql1ierd¡i lIiaca Derecha Femoral [zqLlierd;;¡ Femoral Derecha Aorta Ascendente .Aorta .Abdominal. n. %. 13. 52. 2. 8 8. Z 6. 24. 1 1. 4 4. II.

(18) Tabla2: Dimensiones de Ia,s Endoprótesis implatadas. 40x 20 cm. 40 150m 37 x 20 cm 37x 1{i Qm 35 x.20 Cm .34 x 20 cn¡,. x. A,. %. 6 B. 15-. 4 j. 1. 8 10 8 2:. 34 'x 15@m. 5 1. 1'Z. x 15 cm. ,9. 23-. .zg28:xx15"ém 15 t11i1. 7. 18 2'. 31. 1. ·2'. 12.

(19) DISCUSiÓN L.,adisecéión y aneurisma de aorta torácica Son patologíasdiflciles de resolv~r por vía quirúrgica" pues se ha informadoen .la literatura médica una.elevada mortalidad y morbilidad trani¡qllirurglca y a mediano plazo. Desde principios de' siglo, la' modalidad de tratamiento de estas enfermed~des de la aort~ 'torácica mediante la implan'taci6n de endopr6tesis~intéticas, ha mostrado una ,reducci6n impQrtante y sigOificativa de la mortf.\lidad Y' morbilidad, ,de tal manera, que, s'e está' convirtiendo en el {fatamiento estándar de oro p'ara I.a patología de la f.\orta'torácica. ,(12·141 El acceso vascular es 1m aspecto que debe ser considerado de manera cúidadosa, pues dé esté depende el éxito o fracaso de lá implantaci6n de la endopr6tesis,Ia cuáf reqlJiere la existencia de dimensiones adecuadas.para su introducción (> 8 mm). 1.En. (!5. nuestra casuística, la mayoría de los accesos. utilizados fueron la'arteria iliaca derecha y arteria femoral izquierda, requiriendo la implantación adicional de un inJerto de dacron ttebidQ a que las dimensiones de las arterias selecciol.1adas no fueron apropiadas ,para la introducción de la endpprótesis. Con este tipo ¡,le abordaje no observamos ninguna complicación trasquirúrgica ni a mediano y largo plazo, logránd~se la implantación exitosa' prácticamente. en todos los pacientes, pues un solo caso presento trombosis. ,agllida en el sitio de ábordaje femoral que se resolvi6 inmediatamente durante el mismo protedimi.ento. Las dimensiones dé lás endoprótesis implantadas oscilaron principalmente entre 15. y 20 mm de diámetro, cir~únstancia que se <!justa a. los reportes ahlit6micoscqnocidos en la poblaci6n mexicana', lográndose la exclllsi6n compléta de la disecci6n o dilatación I;mrtica. é'61 En nuestra experiencia ~bsérvarl'1(.?s que las dimensiones de · endoprótesis 'Utilizadas en otras. 13.

(20) poblaciones varlan considerablemente, posiblemente debido'á la existencia de variaciones en la talla, aúnque esto deberá verificarse mediante un diseño de investigación diri'gi'do. 'En la literatura médica se informa que para la disminución de la morbilidad 1rasquirúrgica es importante que el personal participante. realice UAa serie cie. procedimil;mtos ,antes d~ .alcanzar la'e5tandarización de la implantación,de la' endoprótesis, consh;lerando centros expenos que esta cúrva de aprendizaje se. ~Icanz~ COA 1,11'1 nÚmero mínimQ ,l;je 15 proéedirriieAtos.('6-20l . En este sentido; nuestra experiencia ha mostrado que la', curvade aprendiZaje se estandarizo después de los primerQs tres procedimientQS, sin obs,ervarse. complicacion~s. durante la implan~ción de la endóptótesis a partir del «;:uarto,procedimiento, por lo.que consideramos que los criterios de selección de pacientes candidatos a este tipo de tratamiento de la. patología de la aorta torácica y del acceso vascular son apropiados y por lo tanto, el procedirriiento de impl;:mfaciólJ de endoprótesis aortica en el servicio de Cirugfa Cardiotorácica del CMN 20 de :Noviembre es seguro y eficaz, manteniendo ún elevado nivel de ater:1ci6n. medica para la derechohabiencia deIISSSTE. Finalmenté, consideramos que la implantación de endoprótesis aorticas debe' continuar activamente !¡In nuestra población, p'ues nuestrosresult;:ldos. y lo. informado en la literatura médica nacional e internacional muestra una reducción importante. y' significativa. de la mortalidad y morbilidad al ser. cOlT)parada con el abordaje quiríjrgico abierto. II']Vitando,nuestros h.allazgosa mantener el seguimiento de nuestra experiencia a largo plazo. i¡ verificar el. .beneficio CQr:1 este tipo de.abordaje endovascular.. 14.

(21) Conclusiones. El procedimiento de implantación de endoprótesis ,aortica para el tratamiento de aneurisma y disecciÓr:i.de a.Qrta.torácica es,seg!,lro y efica,z en el'servicio.de Cirugía Cardiotoracica en el CMN 20 de Noviembre. La cUrva de aprendizaje para la implantación de endoprótesis en aorta toráciC?éi .fue menor en el servició de 'Cirugía Cardlotoracica del CMN 20 de Novjembre COmparado con lo informado en.otros eentros 110spitalarios de ~Ievado nivel de .atención médica.. 15.

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