Caso clínico
Dermatitis de contacto asociada con tatuajes de henna
Jennifer Pérez Hernández,* Alfonsina Angélica Ávila Romay,* Adriana Miranda Gómez,** Patricia Martínez Cejudo*
RESUMEN
La parafenilendiamina (PPD por sus siglas en inglés) es un pigmento negro que se agrega a la henna natural para prolongar su tiempo de duración y darle mayor intensidad al color. Se sabe que la henna natural no causa dermatitis de contacto; sin embargo, la parafeni-lendiamina es una sustancia altamente alergénica. En los últimos años se ha incrementado en niños y adolescentes el uso de tatuajes temporales a base de henna –también llamados “pseudotatuajes”–, los cuales, en México, se aplican más frecuentemente en las playas, lo que ha generado un mayor número de casos de dermatitis de contacto por parafenilendiamina. En este artículo se exponen seis casos, que acudieron a consulta privada, y se hace una revisión de la bibliografía.
Palabras clave: henna negra, pseudotatuaje, parafenilendiamina. ABSTRACT
Para-phenylenediamine, or PPD, is a black dye that prolongates the time and increases the color of henna. It is well known that natural henna is not a cause of contact dermatitis; but the PPD is a strong allergenic substance. In the last years, there have been increasing cases of contact dermatitis by PPD because of the use of temporary henna tattoos in children and teenagers, that is popular in Mexican beaches. In this article we presented six cases seen in the private office and a review of the literature.
Key words: black henna, pseudotattooing, para-phenylenediamine.
* Dermatólogas de la Clínica Dermaintegral, Fundación Clínica Médica Sur, México, DF.
** Consulta privada de Dermatología, Hospital Ángeles del Pedregal, México, DF.
Correspondencia: Dra. Jennifer Pérez Hernández. Dermatóloga de la Clínica Dermaintegral, Fundación Clínica Médica Sur, Puente de Piedra 150, consultorio 619-620, torre II, colonia Toriello Guerra, CP 14050, México, DF. Correo electrónico: [email protected] Recibido: junio, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Pérez-Hernández J, Ávila-Romay AA, Miranda-Gómez A, Martínez-Cejudo P. Dermatitis de contacto asociada con tatuajes de henna. Dermatol Rev Mex 2010;54(6):355-359.
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L
a henna es un pigmento vegetal derivado del arbusto llamado Lawsonia inermis,1-4que se cultiva desde hace cientos de años en climas templados de Oriente Medio y de África. El pigmento se extrae, como polvo fino, de las hojas secas trituradas. En India, Sri Lanka, China, Marruecos y Egipto se utiliza para fines religiosos y culturales.5 En ceremonias religiosas, como bodas, lo usan los musulmanes y en lospaíses occidentales se ocupa principalmente en tintes de cabello y cosméticos. Sin embargo, por su afinidad con los queratinocitos se ha utilizado para realizar tatuajes tempo-rales sin necesidad de puncionar la piel,6 ya que produce en ésta un color rojo-marrón característico después de 2 a 12 horas de aplicarlo.2
La dermatitis de contacto es secundaria a la aplicación de una sustancia química en la piel. De acuerdo con su mecanismo patogénico, pueden distinguirse diferentes va-riantes, como dermatitis irritativas, alérgicas, fototóxicas y fotoalérgicas. Una misma sustancia puede ser responsable de dermatitis de contacto a través de diversos mecanismos. La dermatitis de contacto irritativa o alérgica a la henna
natural es muy poco frecuente, ya que la capacidad de la
la definición del tatuaje y acelera el proceso de formación de pigmento en la piel (entre una y dos horas).7 Se ha demostrado por cromatografía que la mezcla de henna
comercial contiene hasta 15.7% de parafenilendiamina2 y se ha comprobado por espectrometría que esta sustancia, como su componente principal, tiene un peso molecular de 108.1 m/z.3
MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron los archivos clínicos y fotográficos de ocho años –de enero de 2001 a diciembre de 2008–, hubo seis pacientes con prurito, reacciones cutáneas y antecedentes de aplicación de pseudotatuajes y se recabaron los siguien-tes datos: edad, sexo, topografía, morfología, ciudad de aplicación, inicio de síntomas después de la aplicación, antecedentes de alergias, aplicaciones previas de tatuajes de henna y uso de tintes de cabello, tratamiento adminis-trado y seguimiento. Se utilizó la cámara Sony Cyber-shot®
–modelo DSC-T20, de 8.1 megapíxeles– para tomar las fotografías.
RESULTADOS
Se recopilaron los datos de seis pacientes: cuatro de sexo masculino y dos de sexo femenino. Las edades variaron entre 8 y 40 años. Todos los pacientes sufrieron prurito y ardor local. En cinco pacientes la reacción se produjo entre 3 y 15 días después de la aplicación; ninguno de ellos tenía exposiciones previas a la parafenilendiamina. En una paciente con antecedente (tres años antes) de una aplicación de pseudotatuaje la reacción fue más rápida, ya que la tuvo unas horas después de la aplicación de la henna
(Cuadro 1). En tres pacientes la reacción fue de pápulas eritematosas liquenoides (Figuras 1, 2 y 3), en dos fue de pápulas y vesículas (Figura 4) y en una fue de ronchas y, posteriormente, de pápulas eritematosas.
El caso 4 tenía antecedentes de alergia a antiinflamato-rios no esteroides –como naproxeno y paracetamol–, así como de rinitis alérgica a la caspa. El caso 6 tenía alergia a aspirina y a polvos guardados.
A ningún paciente se le realizó pruebas de parche ni estudio histopatológico.
En todos los pacientes hubo remisión del cuadro en el primer mes de tratamiento, que –según el caso– fue con fomentos secantes, antihistamínicos orales y
cor-Figura 1. Pápulas eritematosas (casos 1 y 3).
Figura 2. A) Hiperpigmentación residual (caso 2). B) Pápulas liquenoides y eritematosas (caso 6).
Figura 3. Placas eritematoeccematosas (caso 4).
Figura 4. Ronchas e hipopigmentación residual (caso 5).
ticoesteroides tópicos o sistémicos. Los casos 1 y 5 experimentaron máculas hipopigmentadas (Figuras 1 y 4), mientras que el caso 2 tuvo máculas hiperpigmentadas residuales (Figura 2).
Cuadro 1
.
Exposición clínica de seis casos por reacción a tatuaje de
henna
Px/ edad/ sexo
Lugar de aplicación de la henna Inicio de erupción APP de alergia Apariencia clínica Topografía (tatuaje) Tratamiento Seguimiento AP de henna AP de tinte
Prueba de parche
HP
1/25/M
Acapulco, Guerrero
6 días
No
Pápulas
liquenoides y eritema Nuca (cerdo) CE tópico Sí, hipopigmentación No No No No 2/40/F Ixtapa Zihuata -nejo, Guerrero 7 días No Placa eritema -toeccematosa
Sacrococcí- gea (libélula)
Acetato de calcio/
sulfato de aluminio en fomentos, cefalexina, betametasona/ clio
-quinol, betametasona intramuscular Sí, hiperpigmentación No No No No 3/8/M
Acapulco, Guerrero
3 días
No
Pápulas
liquenoides, pigmentación violácea Espalda (dragón)
CE tópicos No No No No No 4/18/M México, DF 12 días
Naproxeno, paraceta
-mol, caspa
Eccema y eritema Antebrazo derecho (le
-tras chinas)
Loratadina/beta
-metasona, acetato de calcio/sulfato de aluminio en fomentos, ácido fusídico/beta
-metasona No No No No No 5/13/F
Ixtapa Zihuata- nejo, Guerrero
Horas
No
Ronchas
Espalda (mariposa)
CE tópicos Sí, hipopigmentación Sí No No No 6/22/M
Acapulco, Guerrero
15 días Aspirina, polvos guar -dados Pápulas lique -noides y eritematosas
Cuello (iguana)
Loratadina/betame
-tasona y desonida
tópica Sí No No No No Px: paciente;
APP: antecedente personal patológico; CE: corticoesteroide;
DISCUSIÓN
La parafenilendiamina se utiliza en diferentes productos, como hules y gomas negras, tintas de impresión, plumas y calzado, tintes capilares, aceites, lacas, sombras de ojos, lápices de labios y reveladores de fotografía.1,7 Por su alto poder sensibilizante esta sustancia causa reacciones severas entre tres días y cuatro semanas después de la aplicación.2El índice de positividad para dermatitis de contacto alérgica mediante pruebas epicutáneas varía entre 3.2 y 11.5%. Además, existe reacción cruzada con otras moléculas colorantes del grupo azo o del grupo para, así como con sulfonamidas y sulfas, tiazidas, ácido paraa-minobenzoico, p-toluendiamina y p-aminodifenilamina, antioxidantes para caucho y anestésicos locales –como benzocaína y procaína.2,6,8-10
La sensibilización a la parafenilendiamina puede ocurrir de dos formas: 1) alérgica, mediante una reacción tipo IV11-13 o tipo III1 debida a la formación de inmunocomplejos, cuando la sustancia se absorbe a través de la piel y actúa como pro-hapteno, en caso de haber existido un contacto previo, y 2)
irritativa, que se produce por contacto con el sensibilizante. La diferencia clínica se debe al tiempo de evolución; la for-ma alérgica ocurre entre 10 y 15 días después del contacto y puede llegar a ser diseminada o generalizada, con aparición de ides, angioedema, urticaria e, incluso, disnea y una reacción similar al eritema multiforme menor.1,7,14-16Mientras que la forma irritativa es localizable y tiene un tiempo de manifes-tación más corto, entre 24 y 48 horas después del contacto.6 El cuadro clínico suele iniciar durante la primera semana con prurito, moderado a severo, y sensación quemante en el sitio de aplicación. En términos clínicos, las lesiones aparecen hasta que el pigmento del tatuaje desaparece. Éstas se distinguen por pápulas eritema-tosas y liquenoides, que se asientan sobre el contorno del diseño y que pueden exhibir o no vesículas en los episodios agudos.3
Para el diagnóstico específico de la dermatitis de contacto alérgica se utilizan las pruebas epicutáneas o de parche, que consisten en aplicar –sobre la piel y durante 48 horas– las sustancias alergénicas sospechosas. Pasado este tiempo, se retiran los alergenos y se hace una evaluación en la primera hora y 72 horas después de la aplicación. Un resultado positivo muestra una reacción eccematosa en la zona de aplicación y en la periferia. Las pruebas de parche para parafenilendiamina muestran una reacción
moderada (++) a severa (+++)8 y una prevalencia en tres continentes entre 4 y 6.2%.17
La complicación más frecuente son máculas posinfla-matorias residuales hipopigmentadas, aunque también pueden ser hiperpigmentadas, o cicatrices queloides o hipertróficas. Sin embargo, en niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se han reportado algu-nas complicaciones sistémicas más graves, como anemia hemolítica e insuficiencia renal crónica.3,4,6,9,18 También se conocen un efecto carcinógeno y uno tóxico sistémico, que consta de edema, pigmenturia, insuficiencia renal y respiratoria, parálisis motora y muerte.14
El tratamiento principal consiste en evitar el contacto con las sustancias alergénicas causantes de la dermatitis. Una vez que aparece el cuadro, el tratamiento se enfoca a disminuir los síntomas y los signos con pastas y fomentos secantes –en caso de eccemas importantes–, emolientes y lubricantes, corticoesteroides tópicos potentes, antihis-tamínicos orales y –en caso necesario– corticoesteroides sistémicos.3
CONCLUSIONES
Recientemente, los tatuajes con pigmentos temporales, como la henna negra, han tomado gran importancia en la población –como una alternativa segura y económica–, no sólo en países de Asia y África, sino también en países occidentales. Esto se ha incrementado en los destinos turísticos –como las playas mexicanas–, donde los niños y adolescentes son el grupo de aplicación más frecuente.
La dermatitis de contacto por henna negra puede ma-nifestarse en personas que nunca han padecido dermatitis atópica ni otras alergias previas, así como en personas que no han tenido contacto con tintes de cabello que contengan parafenilendiamina.
número de casos relacionados con la exposición a la para-fenilendiamina ha sido constante y por las consecuencias serias y permanentes que pudieran producirse. Debemos recordar que existen reacciones cruzadas con benzocaína, procaína, sulfamidas, ácido paraaminobenzoico, tintes azo y anilina, antihistamínicos y otros aditivos para caucho, tintes y gomas negras.
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