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Trabajo original
Vol. 76, Núm. 2 Mar.-Abr. 2009 pp 65-69
Pediatría
MEDIGRAPHIC
* Servicio de Oncología.
** Unidad de Vigilancia Epidemiológica. *** Unidad de Estadística.
**** Médico Pediatra.
Hospital Infantil del Estado de Sonora
Conocimientos para el diagnóstico de leucemia en
médicos de primer nivel de atención en Sonora
(Medical knowledge for the diagnosis of leukemia by primary care physicians in Sonora)
Homero Rendón-García,* Gilberto Covarrubias-Espinoza,* Gerardo Álvarez Hernández,** Ignacio Fonseca Chon,*** Brenda López Cervantes,**** Óscar Omar Esquer Cota*
RESUMEN
Objetivo. Explorar los conocimientos básicos de los médicos del primer nivel de atención para diagnosticar el cáncer en los niños y particularmente la leucemia aguda linfocítica (LAL).
Métodos. Encuesta sobre conocimientos generales del cáncer y particular de leucemia aguda linfocítica (LAL) en los niños, en 116 que laboran en cinco unidades de atención del primer nivel.
Resultados. En general las respuestas traducen la carencia de conceptos sobre el cáncer en niños y en especial de la LAL; 77 (89%) consideraron que el antecedente de cáncer en la familia era factor de riesgo para LAL de los niños y por sus respuestas acerca de los estudios para diagnóstico de leucemia cabe inferir que ante esta eventualidad el diagnóstico en un niño lo harían en una etapa avanzada.
Conclusiones. Es necesario implementar alguna forma de educación médica continua para el diagnóstico temprano de enferme-dades neoplásicas en niños.
Palabras clave: Cáncer en niños, leucemia aguda, diagnóstico temprano en niños.
SUMMARY
Objective. To explore the knowledge of the primary care medical doctors, about the early diagnosis of cancer in children, particularly the acute lymphocytic leukemia (ALL).
Methods. An inquiry was done in 116 physicians working in five primary care units, about the basic knowledge of cancer and leukemia.
Result. According to the answers given by the doctors in regard to cancer and ALL, 77 (89%) that the family background is an issue for the early diagnosis of cancer and ALL in children and by another answers done about the laboratory studies in the hypothetical diagnosis of cancer and ALL in children they could be done it delayed.
Conclusions. It seem necessary to implement some continue medical education for the early diagnosis of the neoplasic diseases in chil-dren, by the primary care doctors.
Key words: Cancer in children, acute leukemia, early diagnosis in children.
En México el cáncer en los niños entre 5 y 14 años se considera un problema de salud pública.1,2 En lo particu-lar, la leucemia aguda linfoblástica (LAL) es la principal causa de cáncer, pues contribuye con 40% del total de
las neoplasias y se estima que entre los 2-5 años se pre-senta en 3 a 4 niños por cada 100,000, con un índice de sobrevida de alrededor de 80%.3-7
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médicos del primer nivel de atención e incluso enpedia-tras que ignoran aspectos epidemiológicos, manifestacio-nes clínicas y los procedimientos de diagnóstico que se emplean para la leucemia; aunque pueden influir factores socioculturales, como creencias, o bien que exista pobre acceso a servicios especializados de salud.9
Toda esta información explica que el diagnóstico de cáncer y particularmente la leucemia aguda linfoblástica (LAL) en los niños mexicanos, se haga tardíamente; por esta razón se planeó explorar el acervo de conocimientos acerca de la LAL en médicos del primer nivel de atención de Hospitales Regionales de Sonora, asumiendo que de sus decisiones en este primer nivel de atención depende que se descarte precozmente la posibilidad de leucemia en sus pacientes. No menos importante es explorar los conocimientos que permiten sospechar el diagnóstico de LAL en médicos del primer nivel de atención, para cono-cer la necesidad de llevar a cabo programas de capacita-ción continua de los médicos en los aspectos clínicos y epidemiológicos de esta enfermedad, razón por la cual se planeó hacer esta investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se llevó a cabo en 116 médicos que laboraban en cinco hospitales gubernamentales de salud, entre el mes de agosto de 2004 al correspondiente a 2006, todos ubicados en el primer nivel de atención y cuyos conoci-mientos en medicina y en la pediatría variaban según sus antecedentes: ya que eran desde internos de pregrado, re-sidentes de medicina familiar, médicos generales. Las uni-dades de atención médica que trabajaban fueron seleccio-nadas por estar ubicadas en los cinco municipios del esta-do de Sonora con mayor incidencia de enfermedades malignas, de donde los niños con leucemia suelen ser refe-ridos al Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES).
La encuesta se hizo mediante un cuestionario de 25 preguntas estructuradas, de respuesta cerrada, en las que se exploraban los conocimientos de los médicos acerca
de los aspectos clínicos, epidemiológicos, genéticos y fac-tores de riesgo que hacen sospechar al médico que los niños padecen leucemia. Las preguntas del cuestionario fueron orientadas a explorar los hechos clínicos y epide-miológicos que hacen sospechar el diagnóstico de esta enfermedad en los niños, seleccionando entre los signos y síntomas, y los datos de laboratorio, aquéllos registrados con mayor frecuencia en 100 niños con LAL en el HIES, y que han sido motivo de tres publicaciones.10-12
La encuesta fue aplicada por uno de los autores (OOEC) y para la evaluación de los cuestionarios se em-plearon las escalas de rangos de aprendizaje usadas en evaluación de la enseñanza de la medicina en la UNAM.13,14 El análisis de datos se hizo de acuerdo a la estadística descriptiva y el análisis bivariado. Como pruebas de hipótesis se usó Ji cuadrada.
RESULTADOS
De los médicos encuestados 53 (45%) eran internos de pregrado, 29 (25%) médicos generales, 14 (12%) resi-dentes de medicina familiar y 20 (21%) no mencionaron su formación académica.
Con respecto a neoplasias malignas en los niños 69 (81%) respondió correctamente: que la LAL era la neopla-sia más frecuente; en contraste 77 (89%) atribuyeron, de manera equivocada, que los antecedentes de cáncer en la fa-milia fuesen un factor importante para el desarrollo de neo-plasias en los niños. En 52 (60.2%) las respuestas orienta-das hacia la frecuencia del cáncer en los primeros años de vida, la sobrevida esperada en algunos tipos de neoplasias y otros aspectos semejantes, fueron acertadas; sin embargo fallaron en su respuesta dirigida a su conocimiento acerca de la relación que pudiera haber entre la edad de los meno-res y el riesgo de desarrollar un padecimiento hematológico maligno. En cuanto a las leucemias, 57 (66%) ignoraban que el síndrome de Down eleva 20 veces más el riesgo de LAL. Las diferencias registradas entre las proporciones fue-ron todas estadísticamente significativas (Cuadros 1 y 2).
Cuadro 1. Respuestas relativas al conocimiento epidemiológico acerca de las neoplasias en niños por los 116 médicos del primer nivel de atención.
Preguntas Sí n (%) No n (%) p
¿El cáncer es la 2a causa de muerte entre 5-14 años? 67 (57) 49 (42) < 0.0001
¿La frecuencia porcentual de leucemia es de 40% del total del CA en niños? 94 (81) 22 (18.9) < 0.0001
¿La tasa de sobrevida de niños con cáncer es del 70%? 58 (50) 58 (50) < 0.0001
¿Los linfomas son la segunda causa de cáncer en niños? 68 (58) 48 (42) < 0.0001
¿El tumor de Wilms es el tumor abdominal más frecuente? 64 (55) 52 (45) < 0.0001
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En lo que atañe a las características clínicas de laLAL, en general las respuestas de los médicos mostra-ron un bajo nivel de conocimientos acerca de los sínto-mas y signos que deberían considerar para iniciar la pesquisa clínica de una probable leucemia: como fiebre, palidez, artralgias y fatiga, tal como puede apreciarse en el cuadro 3; la proporción de médicos que contesta-ron correctamente fue baja. Una vez que el diagnóstico de LAL se ha definido, las respuestas que dieron los en-cuestados reconocieron como signos y síntomas fre-cuentes, 37 (43%) el exoftalmos; 22 (25%) artralgias, 16 (19%) las equimosis, adenomegalias y 14 (16%) la hepatoesplenomegalia.
De los procedimientos de diagnóstico para LAL, 34 (29%) identificaron únicamente a la biometría he-mática (BH), 82 (72%) señalaron a la BH y otro estu-dio complementario. Por otra parte, la mayoría identi-ficó anomalías en la biometría hemática que sugieren el diagnóstico de LAL en proporciones por arriba de 50%: en casos con leucocitosis, reacción leucemoide, pancitopenia y blastos en sangre periférica. Las res-puestas para neutropenia severa (40%) y la concentra-ción normal en la biometría hemática (13%) fueron consideradas anomalías que hacen sospechar la pre-sencia de LAL (Cuadro 4). Y la indicación de aspiración de médula ósea la mencionaron solamente indicada ante la presencia de blastos en sangre periférica (71%), pancitopenia (65%) y reacción leucemoide (58%); pero, de manera opuesta señalaron la bicito-penia (37%) (Cuadro 5).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio hacen pensar a los mé-dicos del primer nivel de atención en Sonora que tie-nen conocimiento acerca de la LAL, a pesar de que uno de cada tres médicos 54 (63%) no consideró la edad de los niños en su relación con la leucemia. Sin embargo, la investigación permitió conocer que en los médicos en estudio tenían gran disparidad de
conoci-mientos sobre este tema, al menos en las cinco unida-des del primer nivel de atención en Sonora. Este ha-llazgo adquiere particular importancia, si se considera que los médicos de primer contacto son los primeros que deben sospechar estas enfermedades en los niños y tener argumentos clínicos para referirlos precozmen-te a un centro hospitalario donde puedan ser estudia-dos para definir tal posibilidad.15
No obstante la trascendencia del diagnóstico tempra-no en el pronóstico del cáncer en niños y adultos, se sabe que en la niñez 50 a 70% de las neoplasias sólidas son diagnosticadas en las etapas III y IV de su padecimiento en América Latina, lo que influye negativamente en el pro-nóstico al exponer a los pacientes a tratamientos más agresivos. Aún así, los avances de la medicina permiten actualmente rescatar de la muerte a 75% de estos enfer-mos.1
Es razonable pensar que los médicos del primer nivel deben saber la prevalencia de los distintos tipos de cán-cer en los niños en su país o región donde ejercen y saber
Cuadro 2. Conocimiento acerca de síndromes hereditarios asociados al cáncer infantil en los 116 médicos entrevistados.
Preguntas Sí (%) No (%) p
¿El síndrome de Down eleva la frecuencia de leucemias? 39 (36) 77 (66) 0.0278
¿La neurofibromatosis predispone a tumores del cerebro? 85 (73.2) 31 (26) < 0.0001
¿Aniridia, hemihipertrofia, síndrome Beckwith-Wiedeman y síndrome 23 (19) 93 (79) 0.0956
Denys-Drash, predisponen a tumor de Wilms?
¿El antecedente de enfermedad hereditaria en la infancia se requiere 103 (89) 13 (11) < 0.0001
para sospechar cáncer?
Porcentaje medio de respuesta 64 (55) 52 (45)
Cuadro 3. Frecuencia de síntomas y signos identificados que hacen sospechar la leucemia aguda linfoblástica aguda por los médicos entrevistados.
Datos % Presentación
clínicos clínica n = 116 %*
Exoftalmos 8 51 43
Artralgias 33 30 25
Equimosis 40 23 19
Adenomegalias 92 19 16
Hepatomegalia 65 19 16
Pérdida de peso 20 19 16
Esplenomegalia 72 18 15
Fatiga 70 18 15
Palidez 98 16 13
Fiebre 92 13 11
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los síntomas y signos que hacen pensar en cáncer para sustentar la sospecha de este tipo de enfermedades en los niños, por lo que aspectos importantes como la edad y su relación con frecuencia del cáncer son aspectos en los que fundamentan la posibilidad de que un niño pueda tener cáncer, lo que no fue considerado importante para el diagnóstico en esta encuesta.
En el mismo sentido, es lamentable que la respuesta de los médicos encuestados ante la pregunta acerca de la posibilidad de sospechar cáncer en los niños si en su fa-milia hay este antecedente fue considerado necesario por 103 (89%) de ellos; siendo que esta posibilidad no aplica en la infancia, ya que sólo por excepción llega en ellos este antecedente familiar, pero su ausencia no excluye tal posibilidad.
Aunque es deseable que los médicos que atienden niños en consultorios privados o en alguna institución estén fami-liarizados con el diagnóstico y tratamiento de las enferme-dades que los aquejan, no menos importante es que conoz-can las manifestaciones clínicas iniciales de las neoplasias para sospechar su presencia. A este respecto los partici-pantes en esta encuesta mostraron tener escasos conoci-mientos acerca de los síntomas y signos clínicos que hay que documentar para pensar en el diagnóstico de LAL. De aquí la importancia del diagnóstico precoz de la LAL y la necesidad de que los médicos de primer nivel estén infor-mados acerca de las manifestaciones clínicas tempranas
Cuadro 4. Datos de la biometría hemática que hacen sospechar la leucemia linfoblástica aguda identificados por los 116 médicos entrevistados.
Datos en la biometría Presentación % n = 116 %*
Blastos en sangre periférica 59 88 75
Pancitopenia 19 80 68
Reacción leucemoide 20 75 65
Leucocitosis 61 65 56
Neutropenia severa 83 47 40
Hemoglobina, leucocitos y plaquetas normales 10 15 13
* Razón de prevalencia entre proporciones p < 0.05
Cuadro 5. Indicaciones de aspirado de médula ósea en la sospecha de casos de LAL identificados por médicos. Sonora 2006.
Alteraciones hematológicas Presentación clínica % n = 116 %*
Blastos en sangre periférica 59 83 71
Pancitopenia 33 75 65
Reacción leucemoide 20 68 58
Bicitopenia 90 43 37
* Razón de prevalencia entre proporciones p < 0.05
de esta enfermedad en los niños que debutan con un cua-dro clínico de leucemia (adenomegalias, hepatoespleno-megalia, ataque al estado general). Otra observación infor-tunada fue la poca importancia que los médicos dan a sín-tomas como: fiebre, palidez y fatiga, que deben hacer sospechar el inicio de una LAL (Cuadro 3) y la imprescindi-ble ayuda de la biometría hemática para sustentar la sos-pecha de LAL (ante la presencia de blastos, leucocitosis, y pancitopenia): para lo que 54% de los médicos de este es-tudio mostraron cierta duda de utilidad.
Los resultados de esta investigación, a casi cincuenta años de que Don Alejandro Aguirre (primer pediatra on-cólogo en México) parecen estar aún lejos de concretar su sueño: hacer el diagnóstico precoz del cáncer en los ni-ños.16 Su añorado deseo era lícito, pues en muchas neopla-sias el hecho de extirpar el tumor tempranamente era la única esperanza de salvar a los niños. Ahora, a pesar de los avances que han permitido contar con medicamentos de índole diversa para combatir el cáncer y equipos electróni-cos complejos para irradiar los tumores, sigue siendo un bello sueño: diagnosticar el cáncer de los niños en su fase temprana para evitarles dolor y lograr que vivan.
AGRADECIMIENTO
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otorgadas por los jefes de Enseñanza de los HospitalesRegionales de Caborca: Dra. Alejandra Hernández; de Guaymas: Dra. María del Socorro Medecigo Vite; y de Moctezuma: Genaro Castro López, así como la valiosa contribución del Médico Pediatra Mario Cordero Uribe. A todos mi sincero agradecimiento.
Referencias
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Correspondencia:
Dr. Homero Rendón García Servicio de Oncología
Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma Norte Núm. 355,
Colonia Ley 57, Sonora, Méx. 83100. Teléfono: 016622890600.
