Artículo de revisión
Actualidades en diabetes gestacional
Tte. Q.B. M. en C. Margarita Nora González-Ruiz,* Dra. en C. Cindy Rodríguez-Bandala,†
Dr. en C. Mauricio Salcedo-Vargas,‡Gral. Brig. M.C. Emmanuel Martínez-Lara,§
Cap. 2/o. Q.B. Biol. Fabiola E.G. Enríquez-Espinoza,* Tte. Cor. M.C. M. en C. Salvador Martín Polo-Soto,||
Mayor M.C. Elsa Saldaña-Rivera,* Mayor M.C. Sergio Araujo-Betanzos,*
Tte. Cor. M.C. Dr. en C. Esaú Floriano-Sánchez¶
Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Ciudad de México.
* Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA, México, D.F. † Instituto Nacional
de Rehabilitación, México, D.F. ‡ Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México D.F.§ Hospital Militar Regional de
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México,|| Centro de Investigación del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, SEDENA, México, D.F. ¶ Subdirector
de Investigación, Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA, México, D.F.
Correspondencia: Dr. Esaú Floriano-Sánchez
Subdirector de Investigación de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, SEDENA, México, D.F. Correo-e: floriano_esa@yahoo.com
Recibido: Marzo 14, 2014. Aceptado: Agosto 10, 2014.
RESUMEN
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como la intolerancia a los carbohidratos con severidad variable, que inicia durante el embarazo. Esta enfermedad afecta del 8 al 12% de los embara-zos en México. Según el origen étnico, la incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.4%, en mujeres negras de 1.5%, en mujeres asiáticas de 3.5-7.3%, en mujeres de la India de 4.4% y en mujeres nativas de América de 16%. Una mujer se considera de alto riesgo si presenta obesidad marcada, historia personal de DMG, intolerancia a la glucosa o glucosuria, o algún antecedente de un fami-liar en primer grado con diabetes mellitus. Finalmente el diagnóstico temprano provee una mejor oportunidad de salud para el bebé y la madre, al reducir las complicaciones fetales y maternas, así como la morbilidad y mortalidad.
Palabras clave: Diabetes mellitus gestacional, epidemiología, clasificación, factores de riesgo, fisiopatología, complicaciones maternas y fetales.
News in gestational diabetes
SUMMARY
Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined by the Ameri-can Diabetes Association (ADA) as carbohydrate intolerance with varying severity, which begins during pregnancy. This disease affects 8 to 12% of pregnancies in Mexico. Depending on ethnici-ty, the incidence of GDM in Caucasian women is 0.4%, in 1.5% of black women, Asian women in 3.5-7.3% in Indian women and 4.4% Native American women 16% . A woman is considered high risk if you have marked obesity, personal history of GDM, impai-red glucose tolerance or glycosuria, or a history of a first degree relative with diabetes mellitus. Finally, early diagnosis provides a better chance of health for the baby and the mother, to reduce fetal and maternal complications and morbidity and mortality
Key words: Gestational diabetes mellitus, epidemiology, clas-sification, risk factors, pathophysiology, maternal and fetal com-plications.
Introducción
La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) define a la diabetes mellitus gestacional (DMG) como la intolerancia a los carbohidratos con seve-ridad variable, con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.1,2 Se estima que la DMG afecta de 1-22% de
los embarazos, dependiendo de las características de la po-blación y los criterios aplicados para el diagnóstico.2,3 La
prevalencia a nivel mundial de la DMG va de 1.4 a 14% y este rango de variabilidad se ha observado por diferencias racia-les y de etnicidad.4,5 La importancia clínica de la DMG radica
en el hecho de su asociación significativa con morbilidad materna y fetal, en México la DMG complica de 8 a 12% de los embarazos.6,7 En esta revisión se discute acerca de la
Epidemiología
La incidencia global de la DMG es de 3-6%, sin embargo, este problema de salud tiene un incremento constante, que va desde 2.2% en América del Sur a 15% en la India.8,9 La
inciden-cia exacta de esta patología es desconocida, los porcentajes reportados en la literatura son variables y dependen en gran medida de las características de la población estudiada y de los criterios utilizados para el diagnóstico,10-12 además de las
políticas de salud de cada país, así como de los recursos sani-tarios con los que cuenta una población determinada. Según el origen étnico, la incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.4%, en mujeres negras de 1.5%, en mujeres asiáticas de 3.5-7.3%, en mujeres de India Subcontinental de 4.4% y en mujeres nativas de América de 16%. La incidencia según la edad oscila en mujeres menores de 25 años de 0.4-0.8% y en mujeres con más de 25 años de edad oscila entre 4.3-5.5%.10-12
Algunos reportes indican que el cálculo de la incidencia mun-dial acumulada de DMG es de 127%.12,13 Se tienen datos de
incidencias de DMG altas en Australia (6-10%),14,15 como en
países en desarrollo como India (14.3%), China (13.9%),14,16
Arabia Saudita (12.5%)14,17 y en Irán(7%).14,18
La prevalencia de la DMG está incrementando en paralelo con el incremento de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DT2) y con el incremento de la epidemia de obesidad que ocurre a nivel mundial.14,19,20 Se reportan prevalencias de DMG
a nivel mundial de 1 a 14% de todos los embarazos.4,5,14,21
Datos recientes mencionan un incremento en la prevalencia mundial de aproximadamente entre 10-100% en los últimos 20 años, en grupos con factores de riesgo.12,13 En población
norteamericana se encontró una prevalencia de 2 a 10%;22,23
estudios realizados en esta población revelaron que entre los periodos de tiempo (1989-1990) y (2003-2004), la preva-lencia de DMG se duplicó de 1.9 a 4.2%, respectivamente;14,24
anualmente, 135,000 casos de DMG que representan, un prome-dio de 3-8% de embarazos son diagnosticados en población norteamericana que incluye a nativos americanos, asiáticos, áfri-co-americanos y población hispana, sin tomar en cuenta a la población blanca no hispana.14,20 En población irlandesa se
ha reportado una prevalencia de 2.7%.25 En población de
Australia revelan un incremento en la prevalencia de la DMG en 10 años de 127%.12,13 En lo que respecta a la población de
la India, se han calculado varias prevalencias que varían se-gún el estado, éstas están en un rango de 6 a 17.8%.4,5,26 El
estudio de Seshian y cols. revelaró que la prevalencia de DMG en una misma población de la India variaban conside-rablemente al ser clasificadas como población urbana (17.8%), semi-urbana (13.8%) y rural (9.9%) con una dife-rencia estadísticamente significativa entre los tres grupos.26
En México la prevalencia de DMG va de 8.7-17.7%.12,27,28 En
un estudio realizado en el Hospital Juárez de México se reportó una prevalencia de 13%,12 mientras que otro
estu-dio realizado en el Hospital de Perinatología (INPER) se encontró una prevalencia de 8.4%,27 por otro lado, el
Insti-tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó una preva-lencia de 17.7%.12,28
Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo asociados a DMG la edad (≥ 25 años), historia familiar de diabetes mellitus, historia de pérdida perinatal, historia de bebé macrosómico (peso al na-cer de> 4 kg), historia de DMG, índice de masa corporal (IMC)
≥ 25 kg/m2.5 En un estudio realizado en Rajasthan, India,
estudiaron a 500 mujeres embarazadas que se encontraban en la semana de gestación 24-28. Encontraron que 6.6% de-sarrolló DMG; al comparar las frecuencias de los factores de riesgo para DMG en las pacientes con embarazo normal con las pacientes con DMG, sí encontraron diferencias estadísti-camente significativas. En el grupo de pacientes con DMG, la edad ≥ 25 años se identificó en 84.4%, el IMC ≥ 25 kg/m2 en
66%, 33.3% contaba con historia familiar de diabetes melli-tus, 15.15% presentaban un antecedente de pérdida perina-tal, 12.12% habían debutado con DMG, esta condición en ningún caso de las pacientes normales fue referida. Por últi-mo 6.06% tenía historia de bebé macrosómico.5 Hoseini y
cols. encontraron que el antecedente de muerte fetal o neo-natal temprana los describían 12.3% (n = 227).5,29 Wahi y
cols. encontraron 24.9% de antecedente de pérdidas perina-tales.5,30 La etnicidad también es un factor de riesgo para
DMG al igual como se ha descrito para diabetes mellitus tipo 2 (hispanos, africanos, nativos americanos, Sur y Este de Asia, o tener ancestros de las islas del Pacífico).22,31
Hinojo-sa-Hernández y cols. mencionaron que la mujer mexicana embarazada está en mayor posibilidad de desarrollar DMG porque pertenece a un grupo étnico de mayor riesgo.10-12 En
este estudio se menciona que el intervalo de edad de 31 a 40 años tuvo mayor incidencia de casos diagnosticados con DMG, y en mayores de 41 años se encontró esta patología en 55.5% de los casos.12 Pamela Nava y cols. realizaron un
estudio con 489 mujeres mexicanas embarazadas atendidas en el Hospital Materno Perinatal «Mónica Pretelini», Toluca, México. En cuanto al IMC encontraron que 58.4% (32.3% sobrepeso, 26.1% obesidad) presentaron un IMC ≥ 25 kg/m2
clasificadas con los criterios del Institute of Medicine (IOM) para embarazo.6,32 En estas pacientes, describen que existió
asociación estadísticamente significativa de sobrepeso y obesidad con el hallazgo de DMG, encontraron un riesgo de desarrollar DMG de 3.7 para las mujeres embarazadas con sobrepeso y 8.8 veces más riesgo en las pacientes con obe-sidad.6 También analizaron la edad promedio y mencionan
que el promedio de la edad para mujeres embarazadas con peso normal fue de 24.1 ± 6.7 años, mientras que para las mujeres con sobrepeso y obesidad fue de 28.7 ± 7.2 años y 29.4 ± años, respectivamente.6 En mujeres mexicanas se
en-cuentran los mismos factores de riesgo para DMG reporta-dos en la literatura.6,33
de la glucosa tanto en mujeres no embarazadas como en las mujeres gestantes, y las mujeres que desarrollan DMG tie-nen mayor deficiencia de esta vitamina en comparación con las mujeres con embarazo normal.14,15,18, 34-37 La conexión de
deficiencia de vitamina D con DMG se ha fundamentado en que la obesidad se ha asociado con la deficiencia de vitami-na D y además se ha descrito que en los grupos étnicos considerados como factor de riesgo para DMG tienen tam-bién deficiencia de vitamina D.14
Es de interés mencionar que los factores de riesgo se han modificado de acuerdo con la población estudiada, tal y como lo mencionan en un estudio realizado en población irlande-sa, donde toman como factor de riesgo también el antece-dente de bebé macrosómico, pero a diferencia de los están-dares internacionales donde se considera > de 4 kg, en esta población manejan un peso del bebé > de 4.5 kg, también consideran como factor de riesgo para DMG el antecedente de un bebé con malformaciones congénitas mayores; ade-más clasifican a los factores de riesgo para DMG en históri-cos (antecedentes) y actuales, dentro de los actuales consi-deran glicosuria en dos muestras repetidas de orina, macro-somía o polihidramnios en el actual embarazo.25 En este
estudio incluyeron a 1,843 mujeres irlandesas embarazadas, 2.7% presentaron DMG. El promedio de la edad para las mu-jeres con algún factor de riesgo para DMG fue de 30.6 años, el IMC de 30.3, 6.7% tenían un pariente de primer grado con diabetes mellitus tipo 2 y 15% con diabetes mellitus tipo 1. El 12.2% tuvieron un bebé macrosómico previo, 50% tenía glu-cosuria, en 40% tuvieron un bebé macrosómico y 40% con polihidramnios.25 Con respecto a la macrosomía del
produc-to, se han realizado estudios que demuestran que en pobla-ción negra no hispana con DMG tienen 11.27 veces más ries-go de tener un bebé macrosómico, en las mujeres hispanas el riesgo es de 10.7 y en las mujeres asiáticas es de 5.14. No encontraron relación de la macrosomía con mujeres caucási-cas con DMG,38,39 esta asociación también se encontró en un
estudio realizado por Silva JK y cols. donde demostraron que la macrosomía se encontró con más frecuencia en una población nativa Hawaiana y Filipina en comparación con población japonesa y china.38,40
Fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional
La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la DMG, ha sido bien documentado que las mujeres con diabetes gestacional presentan, durante el embarazo y el posparto, un alto grado de resistencia a la insulina, disfunción de las células beta, un índice de masa corporal incrementado con predominio de obesidad central e hiperlipidemia entre otras características que en conjunto pueden provocar además de una DMG transitoria, alteracio-nes metabólicas de forma permanente.41-43 El embarazo es un
estado diabetogénico caracterizado por la disminución en la sensibilización de las células para la insulina.44 La resistencia
a la insulina se ha propuesto que ocurre en respuesta a las
hormonas placentarias.22 La placenta está involucrada en la
fisiopatología de la DMG a través de hormonas como el lac-tógeno humano placentario, progesterona, cortisol, hormo-na del crecimiento y prolactihormo-na;45-47 el rol de estas hormonas
en el embarazo normal es el incremento en el tamaño de la placenta, pero en la DMG se han relacionado con el empeo-ramiento del estado metabólico de la paciente a través del curso del embarazo y porque se ha visto una remisión rápida de la DMG posterior al alumbramiento placentario.22,48 Sin
embargo, se ha dilucidado en algunos estudios que las hormonas placentarias disminuyen la fosforilación del sus-trato receptor de insulina -1, contribuyendo a la resistencia a la insulina.44-47 Por otro lado, las mujeres embarazadas con
tolerancia a la glucosa normal pueden incrementar la secre-ción de las células beta en respuesta al incremento de la resistencia a la insulina durante el embarazo. Además, el mecanismo de incremento de la secreción de insulina por las células beta en el embarazo es hasta ahora poco comprendi-do.49 Se ha observado, en este respecto, que el incremento
de la prolactina en el embarazo puede reprimir los niveles de menina en los islotes y estimular la proliferación de las célu-las beta en un modelo de ratón.49,50 En suma, se ha reportado
recientemente que las señales de serotonina en la célula beta son el principal determinante de la masa de las células beta durante el embarazo.49,51 Varios estudios clínicos han
demos-trado que en las mujeres con DMG existe una limitada pro-ducción de insulina que no se puede compensar debido a la progresiva resistencia a la insulina.49,52 En el proceso
fisiopa-tológico de la DMG se han involucrado también a algunas citosinas como el factor de necrosis tumoral alfa altamente relacionado con la resistencia a la insulina entre otras adipo-cinas.41,44 Los adipocitos secretan de manera fisiológica
mo-léculas activas denominadas adipocinas,41,53-56 las cuales
contribuyen en la secreción de insulina y su actividad. Éstas también afectan al peso y pueden contribuir en la resistencia a la insulina. Entre las adipocinas más relacionadas con la DMG están la IL-6, IL-18, TNF alfa,41,57 leptina41,58 y
adipo-nectina.41,59 Se ha descrito una correlación entre las niveles
de IL-6 con la adiposidad41,59 y con la resistencia a la
insuli-na.41,60 En pacientes con DMG se han identificado niveles
incrementados de leptina, IL-6, TNF alfa y niveles bajos de adiponectina comparadas con mujeres embarazadas sin DMG.61 Recientes estudios han reportado que existe
asocia-ción entre bajos niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) y el incremento de riesgo para desarrollar DMG,37,61-65 sin
em-bargo, el mecanismo molecular de esta asociación, todavía no es clara.61 Se han involucrado en la fisiopatología de la
DMG nuevas moléculas como la osteocalcina, que es un marcador de remodelación ósea, ya que se ha encontrado incrementada en las pacientes con DMG y se ha relacionado con el incremento de la secreción de insulina en estas pa-cientes,66,67 Winhofer y cols. concluyen en relación con este
defectos en la célula beta han sido atribuidos también a pro-cesos de autoinmunidad44,68 o alteraciones enzimáticas, en
resumen, la combinación de los mecanismos diversos de re-sistencia a la insulina, de defectos en la secreción de la mis-ma, así como de mecanismos ineficientes de compensación durante el embarazo, resulta en DMG.44,69
Diagnóstico
La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus si-glas en Ingles) recomienda un screening selectivo para DMG en lugar del screening universal, con la finalidad de estable-cer una estratificación de la mujer embarazada desde el pri-mer chequeo prenatal en alto, intermedio y bajo riesgo.44 Una
mujer debe ser clasificada como alto riesgo si presenta una o más de las siguientes características: obesidad marcada, his-toria personal de DMG, intolerancia a la glucosa o glucosu-ria, o algún antecedente de un familiar en primer grado con diabetes mellitus. Las características que deben cumplir en riesgo bajo es que sean menores de 25 años, con peso nor-mal, sin historia familiar de diabetes mellitus, sin historia per-sonal de intolerancia a glucosa, que no sea miembro de un grupo étnico/racial con alta prevalencia de diabetes mellitus. El riesgo intermedio incluye a las mujeres que no entran en los grupos de bajo o alto riesgo.44,70 La ADA recomienda que
las pacientes de alto riesgo se les debe practicar un test de glucosa lo más pronto posible, si tienen un resultado negati-vo, deben re-checarse entre las semana 24 y 28 de gestación. Las pacientes clasificadas como riesgo intermedio deben ser monitorizadas con test de glucosa a partir de la semana 24-28.44,71,72 La ADA no recomienda el screening para las
pacien-tes que tienen bajo riesgo.44,70 En la actualidad se manejan
diversos test de tolerancia para la glucosa para el diagnóstico de DMG.44 Evensen realizó una comparación de los diversos
test que son recomendados actualmente por la ADA, estos datos se muestran en el cuadro 1. Se ha demostrado también
que es más recomendable tomar la muestra de la vena de las pacientes ya que las muestras capilares sobreestiman los niveles de glucosa.22,73
Actualmente, se discute la posibilidad de aplicar la metabo-lómica en la medicina materno-fetal con el propósito de dismi-nuir el tiempo y mejorar la calidad del diagnóstico de la DMG.74,75
Complicaciones maternas y fetales
La DMG se ha asociado a diversas complicaciones mater-nas y fetales con diferente grado de severidad. Evensen menciona una clasificación para las complicaciones de la DMG, ésta consiste en complicaciones maternas, complica-ciones fetales y complicacomplica-ciones neonatales.22 En cuanto a
las complicaciones maternas, se han asociado la enfermedad hipertensiva del embarazo, polihidramnios, cesárea, trauma materno debida a la cirugía, parto pretérmino, riesgos asocia-dos a la inducción del parto: cesárea, corioamnioitis, deterioro del proceso de despolarización y repolarización ventricular, ruptura uterina, prolapso de cordón y hemorragia.22,76-85 Las
complicaciones fetales reportadas son macrosomía, distocia de hombro, nacimiento pre término, cardiomiopatía fetal, mal-formaciones congénitas, óbito, riesgos de la cirugía del nacimiento (distocia de hombro, daño al plexo braquial, trau-ma obstétrico).22,44,76,83, 86,87 Dentro de las complicaciones
neo-natales se mencionan cardiomiopatía, síndrome de diestrés respiratorio e inmadurez pulmonar, hiperbilirrubinemia, hipo-glucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia, eritremia, cambios en el neurodesarrollo impactando en las habilidades de aten-ción y motoras, incremento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus (40%) y obesidad.22,76-83,88,89
Conclusión
La DMG es una enfermedad con alta prevalencia e inci-dencia a nivel mundial, en especial en nuestro país. El
diag-Cuadro 1. Comparación de los test de tolerancia a la glucosa utilizada para el screening y diagnóstico de DMG.
Nombre del Test o Criterio Nivel de A y u n o Tiempo de la Punto de corte Número de resultados
g l u c o s a m e d i c i ó n (mg/dL) anormales requeridos
(g) para un resultado positivo
O’Sullivan* 5 0 No A 1 h >140 o >130 1
IADPSG 7 5 Sí Ayuno ≥ 92 1
(International Association of A 1 h ≥ 180
Diabetes and Pregnancy Group A 2 h ≥ 153
Organización Mundial de la 7 5 Sí Ayuno ≥ 126 1
Salud A 2 h ≥ 140
National Diabetes Data Group 100 Sí Ayuno ≥ 105 2
A 1 h ≥ 190
A 2 h ≥ 165
A 3 h ≥ 145
Carpenter/Coustancriteria 100 Sí Ayuno ≥ 95 2
A 1 h ≥ 180
A 2 h ≥ 155
A 3 h ≥ 140
nóstico temprano provee una mejor oportunidad de salud para el bebé y la madre, en particular, al reducir la severidad de las complicaciones fetales y maternas, pero principalmen-te al reducir la morbilidad y mortalidad, así como la predispo-sición a padecer una serie de comorbilidades que impactarán la calidad de vida del binomio estudiado.
R e f e r e n c i a s
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