SIP - HCP - Instr
u
cciones de llenado y definición de tér
m
inos
CL
AP/SMR - OPS/OMS 2
Publicación CLAP/SMR Nº 1584 2011
y Formularios Complementarios
1584
Fescina RH De Mucio B Martínez G Durán P Serruya S Mainero L Rubino M
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
HISTORIA CLINICA PERINATAL
y Formularios ComplementariosInstrucciones de llenado y
GH¿QLFLyQGHWpUPLQRV
Fescina RH
De Mucio B
Martínez G
Durán P
Serruya S
Mainero L
Rubino M
Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR
Salud de la Familia y de la Comunidad
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
www.clap.ops-oms.org [email protected]
Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Durán P, Mainero L, Rubino M. Sistema Informático Perinatal
6,3KLVWRULDFOtQLFDSHULQDWDOLQVWUXFFLRQHVGHOOHQDGR\GH¿QLFLyQGHWpUPLQRV 2a. ed.0RQWHYLGHR
&/$3605&/$36053XEOLFDFLyQFLHQWt¿FD
ISBN: 978-92-75-33216-0.
6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ
5HJLVWURV0pGLFRV
3. Registros Electrónicos de Salud
$WHQFLyQ3HULQDWDO
$WHQFLyQ3UHQDWDO
i. CLAP/SMR
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión de Conocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la
6DOXG:DVKLQJWRQ'&(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDTXHWHQGUiVXPRJXVWRHQSURSRUFLRQDU
la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.
2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección
SUHYLVWDSRUODVGLVSRVLFLRQHVVREUHUHSURGXFFLyQGHRULJLQDOHVGHO3URWRFRORGHOD&RQYHQFLyQ 8QLYHUVDOVREUH'HUHFKRGH$XWRU5HVHUYDGRVWRGRVORVGHUHFKRV
/DVGHQRPLQDFLRQHVHPSOHDGDVHQHVWDSXEOLFDFLyQ\ODIRUPDHQTXHDSDUHFHQSUHVHQWDGRVORV GDWRVTXHFRQWLHQHQRLPSOLFDQSRUSDUWHGHOD6HFUHWDUtDGHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD
Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos
SURGXFWRVQRLPSOLFDTXHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXGORVDSUXHEHRUHFRPLHQGH
con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.
Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS
&DVLOODGHFRUUHR0RQWHYLGHR8UXJXD\ 7HOpIRQR)D[
http://new.paho.org/clap http://perinatal.bvsalud.org/
SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL (SIP): historia clínica perinatal:
LQVWUXFFLRQHVGHOOHQDGR\GH¿QLFLyQGHWpUPLQRV
Í N D I C E
Pag
,1752'8&&,Ï1 3
&217(1,'2'(/35(6(17(0$18$/ 6
SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
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SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL:
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
,QWURGXFFLyQ
El Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y
Reproductiva &/$3605HVXQFHQWUR\XQLGDGWpFQLFDGHOD2¿FLQD
3DQDPHULFDQD GH OD 6DOXG 236 TXH EULQGD DVHVRUtD WpFQLFD D ORV SDtVHV GH$PpULFD /DWLQD \ HO &DULEH HQ HO iUHD GH OD VDOXG VH[XDO \
reproductiva.
/RV 2EMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR GH ODV 1DFLRQHV 8QLGDV KDQ
planteado un gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de
ODVPHWDVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXGVH[XDO\UHSURGXFWLYD/RVVLVWHPDV
de información deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos
FRPSURPLVRVDGHPiVGHJDUDQWL]DUODFDOLGDGGHODVSUHVWDFLRQHVTXHVH
brindan. Esta calidad de la atención se sustenta en la organización de los
VHUYLFLRV\HQXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDGHFXDGRTXHGHEHFRQWDUFRQ XQD+LVWRULD&OtQLFDDSURSLDGD\XQÀXMRGHODLQIRUPDFLyQTXHJDUDQWLFHD TXLHQDWLHQGDHOFDVRHQHOOXJDU\PRPHQWRHQTXHORKDJDTXHWRGRVORV GDWRVQHFHVDULRVSDUDHOFRUUHFWRPDQHMRHVWpQHQVXSRGHU
(QHO&/$3605SXEOLFyHO6LVWHPD,QIRUPiWLFR3HULQDWDO6,3(O 6,3HVXQSURGXFWRGHFRQFHQVRWpFQLFRHQWUHFLHQWRVGHSURIHVLRQDOHVGH
la Región convocados periódicamente por el CLAP/SMR para su revisión y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejoría de la
FDOLGDGGHODDWHQFLyQGHPDGUHV\UHFLpQQDFLGRV(QPiVGHDxRVGH
su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementación en
WRGRVORVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODPXMHUHPEDUD]DGDODPDGUH\HOUHFLpQ QDFLGRHQODPD\RUtDGHORVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD\HO&DULEH
Su validación es el resultado de un largo proceso de adopción y uso mantenido en cientos de instituciones de asistencia pública, de Seguridad
6RFLDO\+RVSLWDOHV8QLYHUVLWDULRVGHOD5HJLyQ6XVXVWHQWDELOLGDGVHEDVD HQFDSDFLWDFLyQGHSHUVRQDOTXH&/$3605KDLQLFLDGRHQODPD\RUtD GHORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHDWHQFLyQSHULQDWDO\TXHIRUPDSDUWHGHOD FXUUtFXODGHHQVHxDQ]DHQQXPHURVDVHVFXHODVGHPHGLFLQDHQIHUPHUtD
y partería de la Región. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la información de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del parto.
(O6,3HVWiFRQVWLWXLGRSRUXQJUXSRGHLQVWUXPHQWRVRULJLQDOPHQWHGLVHxDGRV
para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatología. Estos
LQVWUXPHQWRVVRQOD+LVWRULD&OtQLFD3HULQDWDO+&3HOFDUQpSHULQDWDOHO
Los objetivos del SIP son:
VHUYLUGHEDVHSDUDSODQL¿FDUODDWHQFLyQ
YHUL¿FDU\VHJXLUODLPSODQWDFLyQGHSUiFWLFDVEDVDGDHQHYLGHQFLDV XQL¿FDUODUHFROHFFLyQGHGDWRVDGRSWDQGRQRUPDV
IDFLOLWDUODFRPXQLFDFLyQHQWUHORVGLIHUHQWHVQLYHOHV REWHQHUORFDOPHQWHHVWDGtVWLFDVFRQ¿DEOHV
IDYRUHFHUHOFXPSOLPLHQWRGHQRUPDV
IDFLOLWDUODFDSDFLWDFLyQGHOSHUVRQDOGHVDOXG UHJLVWUDUGDWRVGHLQWHUpVOHJDO
IDFLOLWDUODDXGLWRULD
FDUDFWHUL]DUDODSREODFLyQDVLVWLGD HYDOXDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ FDWHJRUL]DUSUREOHPDV
UHDOL]DULQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVRSHUDFLRQDOHV
(O6,3SHUPLWHTXHHQODPLVPDPDWHUQLGDGORVGDWRVGHOD+&SXHGDQ
ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y así producir informes locales. A nivel de país o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situación
GHGLYHUVRVLQGLFDGRUHVHQHOWLHPSRSRUiUHDVJHRJUi¿FDVUHGHVGH VHUYLFLRV X RWUDV FDUDFWHUtVWLFDV SREODFLRQDOHV HVSHFt¿FDV (Q HO QLYHO
central se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales.
7RGRVORVIRUPXODULRVSXHGHQVHULPSUHVRVGHVGHHO3URJUDPD6,3 (VWDQXHYDFDSDFLGDGGHO6,3SURGXFHXQGRFXPHQWRGHPX\IiFLO
lectura con los datos ingresados hasta ese momento.
(QHOPRPHQWRGHODOWDGHODPDGUH\VXUHFLpQQDFLGRVHSXHGHLPSULPLU
el documento con todos los formularios completos. El personal de salud
VHEHQH¿FLDGHHVWDPDQHUDVLPSOHGHUHJLVWUDUXQSURORQJDGR\DYHFHV
complejo proceso de atención.
'HVGH OD +& KD VLGR PRGL¿FDGD HQ YDULDV RFDVLRQHV (VWDV PRGL¿FDFLRQHV REHGHFHQ D OD QHFHVLGDG GH PDQWHQHU DFWXDOL]DGR VX FRQWHQLGRFRQODPHMRUHYLGHQFLDFLHQWt¿FDGLVSRQLEOHDVtFRPRLQFOXLUODV SULRULGDGHV±QDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHVGH¿QLGDVSRUORV0LQLVWHULRV GH6DOXGGHOD5HJLyQ6XIRUPDWR\GLVHxRVLQHPEDUJRKDQVXIULGR SRFDV PRGL¿FDFLRQHV /RV GDWRV FOtQLFRV GHVGH OD JHVWDFLyQ KDVWD HO
puerperio se presentan en una sola página, la mayor parte de datos
FOtQLFRVVyORUHTXLHUHQUHJLVWUDUXQDPDUFDHQHVSDFLRVSUHYLDPHQWHSUH GH¿QLGRV\DTXHOORVGDWRVTXHUHTXLHUHQPD\RULQIRUPDFLyQHVWXGLRR
seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.
En este documento el CLAP/SMR presenta la última versión de la
LQVWUXPHQWRVTXHEXVFDQDWHQGHUODVDFWXDOHVSULRULGDGHVGHODUHJLyQ
Para facilitar la capacitación y utilización de estos documentos, este
PDQXDOEXVFDLQIRUPDUDORVXVXDULRVGHO6,3DFHUFDGHORVWpUPLQRV GH¿QLFLRQHV\IRUPDVGHREWHQHUGDWRVFOtQLFRVYiOLGRV
El formulario complementario para mujeres en situación de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, conocer mejor la epidemiología y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperación entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS.
Los formularios complementarios para la hospitalización neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atención
Contenido del presente manual
&RPR VH H[SOLFy HQ OD VHFFLyQ DQWHULRU OD +&3 HV XQ LQVWUXPHQWR GLVHxDGR SDUD D\XGDU HQ ODV GHFLVLRQHV UHODFLRQDGDV FRQ HO PDQHMR
clínico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el alta.
Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológica
GHpVWRVHYHQWRVGHVGHXQDYLVLyQGH6DOXG3~EOLFD
(VHVHQFLDOTXHORVGDWRVUHJLVWUDGRVHQOD+&3VHDQFRPSOHWRVYiOLGRV FRQ¿DEOHV\HVWDQGDUL]DGRV3DUDD\XGDUDORVXVXDULRVGHO6,3DDOFDQ]DU
este ideal el presente manual incluye la siguiente información:
([SOLFDFLyQ FRQFLVD DFHUFD GH OD GH¿QLFLyQ \ FRQFHSWRV UHODFLRQDGRVFRQORVWpUPLQRVLQFOXLGRVHQOD+&3
Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de
obtener el dato (ya sea por pregunta, observación, o medición) 'HVFULSFLyQ FRQFLVD GH OD MXVWL¿FDFLyQ SDUD OD LQFOXVLyQ GH OD
variable en la HCP
Esta información es presentada siguiendo las secciones de la HCP.
/RVWpUPLQRVGHOD+&3VHUiQSUHVHQWDGRVWDQWRHQVXGHQRPLQDFLyQ
completa como en su versión abreviada o iniciales.
Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos En algunos sectores hay espacios libres
TXHDGPLWHQODHVFULWXUDGHOHWUDV\
números, como se ve en el ejemplo Otros sectores son de forma
rectangular y sólo admiten números mayor nivelaños en el
Finalmente algunos datos serán regis-trados marcando dentro de un círculo La forma correctas de marcar los números es llenando todos los casilleros
gestas
previas = 3 Hb = 9,5 leucocitos = 5000
0 0 0 0
5
Las formas correctas de marcar los círculos son las siguientes:
Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo:
En las páginas siguientes se presenta la Historia Clínica Perinatal Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Mujeres en Situación de Aborto y los formularios de hospitalización y planilla diaria de cuidados.
CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el
Historia Clínica Perinatal Regional (anverso) AN TE CE D E N T E S
Este color significa
ALERT
A
viven nacidos vivos
muertos
1 sem.ra.
después
1 sem.ra.
nacidos muertos cesáreas vaginales abortos gestas previas OBSTETRICOS no si cirugía genito-urinaria infertilidad PERSONALES no si FAMILIARES diabetes TBC hipertensión preeclampsia partos no si FUM
GESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR FPP Kg no si I II cardiopat.
EG CONFIABLE por FUM
no si
Eco <20 s. TALLA (cm) 1 eclampsia otra cond. médica grave n/c Antecedente de gemelares normal 3 espont. consecutivos EX. NORMAL ODONT. MAMAS no si ULTIMO PREVIO no ANTITETANICA vigente 1a 2a mes gestación si DOSIS
FIN EMBARAZO ANTERIOR
menos de 1 año
FRACASO METODO ANTICONCEP.
EMBARAZO PLANEADOno si
no
usababarrera DIU hormonal natural mes año día
G
emer gencia
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) 1 trim
er nefropatía <2500g ³ 4000g no si mes año día mes año día violencia VIH+ VIOLENCIA no no no
no si FUMA PAS.si DROGASsi ALCOHOLsi FUMA ACT.
2° trim
3 trimer
ANTIRUBEOLA
previa no sabe
embarazo no TELEF.
NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD
> de 35 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS ETNIA
blanca
< de 15
ALFA BETA no si ESTUDIOS ninguno primaria univers. secund.
años en el mayor nivel EST ADO CIVIL N° Iden-tidad casada día mes año
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD(años) indígena mestiza negra otra APELLIDO Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto vive sola no si
unión estable soltera otro
mes año día
TºC pulso invol. uter.
signos de alarma, exámenes, tratamientos
RECIEN NACIDO cm EGRESO RN lact. excl. parcial artificial ALIMENTO AL ALTA 1er SEXO f m DEFECTOS CONGENITOS <2500 g LONGITUD
P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL
sem. PESO
VIH en RN E.G. adec. peq. gde. APGAR (min) REANIMACION EN FE RM ED AD ES g PESO AL NACER
EPISIOT OMIA no OCITOCICOS NACIMIENTO espont. forceps cesárea vacuum
INDICACION PRINCIPAL DE
TDP Prueba Sífilis VIH TARV PARTO OPERATORIO INDUCCION O
ATENDIOmédico obst. otroauxil.estud.
PARTO NEONATO MEDICACION RECIBIDA hora día , , HCPESA VP (Regional) 3/2011 no definido órden analgesia antibiot. FUM ECO
ESTIMADA 5to
masaje estimulac. aspiración máscara oxígeno
EDAD AL EGRESO días completos
no menor mayor
código
Descripción de códigos en el reverso
FALLECE en LUGAR de PARTO si REFERIDO aloj. conj. hosp.otro
próxima cita
VIVO MUERTO
parto momentoignora
si
DESGARROS anest.region.
Nombre
P U E R P E R I O
P A loquios
no si
no anteparto
Nombre Recién Nacido
código INDUC. n/r n/c n/c si no OPER. no
Grado (1 a 4) LIGADURA CORDON
vivo fallece traslado
ocitócicos en TDP dias MULTIPLE postalumbr prealumbr. no si no si no si no si anest. gral. no si <1 día neona tolog. no si otra mes día
POSICION PARTO
sentada acostada
cuclillas
transfusión no si
PLACENTA si retenida código PARTO ABORTO CONSULTAS PRE-NATALES FECHA DE INGRESO
completo CORTICOIDES ANTENATALES total días HOSPITALIZ. en EMBARAZO semana inicio
1 trim.er
2 trim.do
cardiopatía
otra cond. grave diabetes
preeclampsia parto preter.amenaza
postparto eclampsia rotura prem. de membranas infec puerperal R.C.I.U. . .
3 trimer
TRABAJO DE P
AR
TO
detalles en par- tograma
si
HTA previa no si no si
dilatación variedadposic. posición de
la madre
I II
CARNÉ no si
código G no infec. urinaria HTA inducida embarazo infec. ovular ninguna meconio mes año día si no EN FE RM ED ADE S ninguna HE MORRA GIA Iniciales Técnico incompl. n/c anemia + FCF/dips altura present.
no si no si completa
no otros
especificar
enf. empir.
medic 1códigomedic 2
hora min no si
1 ó más
ninguna
Responsable
BCG no si
nefropatía hora min ACOMPAÑANTE pareja ninguno familiar otro EDAD GEST.
al parto PRESENTACIONSITUACION
transversa INICIO espontáneo inducido cesar. elect. si
por FUM por Eco. semanas días
no <37 sem
18 hs. cefálica
pelviana
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
mes año
día
temp.38ºC
TAMAÑO FETAL ACORDE si no hora min hora min
1 ó más
TDP P
si no TERMINACION precoz si no anest.local no si lugar tubo Boca
arribano si
fallece durante o en lugar de traslado si no 4000 g
Id. RN mes año día EGRESO MATERNO Responsable viva fallece traslado lugar días completos desde el parto fallece durante o en lugar de traslado si no si DIU post-evento hormonal barrera natural otro ligadura tubaria CONSEJERIA ninguno no METODO ELEGIDO si DIU PA pulso contr./10’
g PESO AL EGRESO
ANTICONCEPCION
día mes año edadgest. peso P A uterinaaltura presentación (lpm)FCF movim.fetales
CONSUL
TAS ANTENA
TA
LES proteinuria
, , , , , emb. ectópico TAMIZAJE NEONATAL VDRL TSH no se hizo Hbpatía Meconio
1 díaer
no si
BilirrubToxoIgM
Antirubeola
post parto no
Tto. si no n/c s/d Tto. Expuesto si no n/c s/d si no s/d no se hizo año globulina anti D
n/c no si n/c
Insp. visual PAP COLP
no se normal anormal hizo
no se normal anormal hizo
GRUPO
CERVIX RhInmuniz.
no si +
PALUDISMO/ MALARIA
no se hizo
<20 20 sem. CHAGAS no se hizo BACTERIURIA globulina anti D
si n/c 1 consulta
a <20sem
TOXOPLASMOSIS no se
hizo IgG IgG 20sem IgM <20 sem
GLUCEMIA EN AYUNAS
30 sem
105 mg/dl
, Hb <20 sem
,
Hb 20 sem
Fe/FOLATOS indicados
no si <11.0 g/dl <11.0 g/dl
g no g
Fe Folatos si PREPARA-CION PARA EL PARTO si
no no si
CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA
ESTREPTO-COCO B
35-37 semanas
no se hizo
<20 sem 20
sem
SIFILIS - Diagnóstico Tratamientoy
si no treponémica
no treponémica Tto. de lapareja
n/c s/d si no n/c s/d semanas Prueba Tratamiento
no si s/d n/c
no si s/d n/c s/d n/c s/d s/d n/c s/d semanas semanas semanas no solicitada
VIH - Diag -Tratamiento
<20 sem Prueba TARV
Si No n/c Si No n/c
result en emb.
&DUQp3HULQDWDOUHYHUVR
CPEESA
VP
(Regional) 05/1
1
Patrones de altura uterina e incremento de peso materno según edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la gráfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.
Este color significa
ALER
TA
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas)
EPISIOT OMIA no OCITOCICOS MEDICACION RECIBIDA analgesia antibiot. si DESGARROS anest. region. no
Grado (1 a 4)prealumbr.postalumbr LIGADURA CORDON ocitócicosen TDP
no si no si no si no si anest. gral. no si no si POSICION PARTO
sentada acostada cuclillas
transfusión no si PLACENTA no
retenida si
no no si completa
si otros
especificar
medic 1códigomedic 2
precoz si no anest. local no si
NACIMIENTO hora min día mes año órden
0=único
VIVO MUERTO
parto momentoignora anteparto MULTIPLE fetos espont. forceps cesárea vacuum
INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION
código
INDUC. OPER.
otra Notas
PA R T O A B O R T O
CONSULTAS PRE-NATALES
FECHA DE INGRESO completo
CORTICOIDES ANTENATALES total días HOSPITALIZ. en EMBARAZO semana inicio
CARNÉ no si
ninguna mes año día incompl. n/c no si ACOMPAÑANTE pareja ninguno familiar otro EDAD GEST. al parto PRESENTACIONSITUACION
transversa INICIO espontáneo inducido cesar. elect. si
por FUM por Eco. semanas días
no <37 sem
18 hs. cefálica
pelviana ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
mes año
día
temp. 38ºC
TAMAÑO FETAL ACORDE no si hora min
TDP P
TERMINACION
TELEF. NOMBRE
DOMICILIO
LOCALIDAD
> de 35
ETNIA
blanca
< de 15
ALFA BETA no si ESTUDIOS ninguno primaria univers. secund.
años en el mayor nivel EST ADO CIVIL N° Iden-tidad casada
día mes año
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD(años) indígena mestiza negra otra APELLIDO Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto vive
sola no si
unión estable soltera
otro
signos de alarma, exámenes, tratamientos
E G R E S O R N
lact. excl. parcial artificial ALIMENTO AL ALTA ENFERMEDADES
EDAD AL EGRESO días completos
próxima cita
Nombre Recién Nacido
vivo fallece traslado
<1 día mes día Iniciales Técnico hora min Responsable
BCG no si
lugar
Boca arribano si fallece durante o en lugar de traslado si no Id. RN mes año día EGRESO MATERNO Responsable
traslado lugar DIU post-evento hormonal barrera natural otro ligadura tubaria ninguno METODO ELEGIDO DIU g PESO AL EGRESO día mes año edadgest. peso P A uterinaaltura presentación (lpm)FCF movim.fetales
CONSUL
TAS ANTENA
TA
LES proteinuria
, , , , , año
CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS
AN T E C E D E N T E
S nacidos vivos viven
muertos 1 sem.ra.
después 1 sem.ra.
nacidos muertos cesáreas vaginales abortos gestas previas OBSTETRICOS no si cirugía genito-urinaria infertilidad PERSONALES no si FAMILIARES diabetes TBC hipertensión preeclampsia partos no si FUM
GE S TAC ION AC T UAL
PESO ANTERIOR FPP Kg no si I II cardiopat.
EG CONFIABLE por FUM
no si
Eco <20 s. TALLA (cm) 1 eclampsia otra cond. médica grave n/c Antecedente de gemelares normal 3 espont. consecutivos EX. NORMAL ODONT. MAMAS no si ULTIMO PREVIO no ANTITETANICA vigente 1a 2a mes gestación si DOSIS
FIN EMBARAZO ANTERIOR
menos de 1 año
FRACASO METODO ANTICONCEP. EMBARAZO PLANEADOno si
no
usababarreraDIU hormonal natural
mes año
día
G
emer gencia
1 trimer
nefropatía <2500g ³ 4000g no si mes año día mes año día violencia VIH+ VIOLENCIA no no no
no si FUMA PAS.si DROGASsi ALCOHOLsi
FUMA ACT.
2° trim 3 trimer
ANTIRUBEOLA
previa no sabe
embarazo no emb. ectópico Insp. visual PAP COLP no se normal anormal hizo
no se normal anormal hizo
GRUPO
CERVIX RhInmuniz.
no si
+
PALUDISMO/ MALARIA
no se hizo
<20 20 sem. CHAGAS no se hizo BACTERIURIA globulina anti D
si n/c 1 consultaa
<20sem TOXOPLASMOSIS no se
hizo IgG IgG 20sem IgM <20 sem
GLUCEMIA EN AYUNAS
30 sem
105 mg/dl
,
Hb <20 sem
,
Hb 20 sem Fe/FOLATOS
indicados
no
si
<11.0 g/dl <11.0 g/dl
g no g
Fe Folatos si PREPARA-CION PARA EL PARTO si
no no si
CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ESTREPTO-COCO B 35-37 semanas
no se hizo
<20 sem 20 sem
SIFILIS - Diagnóstico Tratamientoy
si no
treponémica
no treponémica Tto.de lapareja
n/c s/d si no n/c s/d semanas Prueba Tratamiento
no si s/d n/c
no si s/d n/c s/d n/c s/d s/d n/c s/d semanas semanas semanas no solicitada
VIH - Diag -Tratamiento
<20 sem Prueba TARV Si No n/c Si No n/c
result en emb.
TARV Si No n/c en emb. n/c s/d solicitada Prueba Si No n/c result n/c s/d
TºC pulso invol. uter.
R E C IE N NAC IDO
cm 1 er SEXO f m DEFECTOS CONGENITOS <2500 g LONGITUD
P. CEFALICOcm EDAD GESTACIONAL
sem. PESO
VIH en RN E.G. adec. peq. gde. APGAR (min) REANIMACION E N F E R M ED A D ES g PESO AL NACER
ATENDIOmédicoobst. auxil.estud. otro
PARTO NEONATO hora día , , no definido FUM ECO
ESTIMADA 5to masaje
estimulac. aspiración máscara oxígeno no menor mayor código FALLECE en LUGAR de PARTO si REFERIDO aloj.
conj. hosp.otro
Nombre
P UE R P E R I O
P A loquios
no si no dias neona tolog. código enf. empir. ninguna
1 ó más
tubo 4000g si CONSEJERIA ANTICONCEPCION TAMIZAJE NEONATAL VDRL TSH no se hizo Hbpatía Meconio 1 díaer
no si BilirrubToxoIgM
Antirubeola
post parto no
Tto. si no n/c s/d Tto. Expuesto si no n/c s/d si no s/d no se
hizo n/c anti Dglobulina no si n/c no si
TDP Prueba Sífilis VIH V RA T n/r n/c n/c si no
1 trim.er
2 trim.do
cardiopatía otra cond. grave diabetes preeclampsia amenaza parto preter. postparto eclampsia rotura prem. de membranas infec puerperal R.C.I.U. . . 3 trimer
si HTA previa si no III código G no infec. urinaria HTA inducida embarazo infec. ovular ninguna HE MORRA GIA anemia +
1 ó más
nefropatía
Formulario complementario para mujeres en situación de aborto
contra consejo médico
mm
lesión
Traslado
TTO.
fallece durante o en lugar de traslado No
No
Si Si Autopsia Lugar
lesión
Diametro longitudinal
pref. acced. pref. acced.
pref acced
s/d
mola
Presuntivo CONDICION
AL INGRESO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
código
psicología
Jglobulina
adoles cencia violencia
anticon cepción infertilidad VIH/ITS
otro establ. otro
n/c
SIFILIS DIAGNOS
TICO Pareja
03/09
TRATAMIENTO
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS
Nº HISTORIA RECIEN NACIDO Nº HISTORIA CLINICA MADRE
RN (nombre) MADRE (nombre)
FHNESA
VP-04/09
SIP
temp. axilar °C otro hospital mismo hospital
(sala de parto)
PESO g
Día Mes Año Hora Min
Horas Min DURACION aéreo
terrestre
reingreso DISTANCIA
Km TRANSPORTE
DíasEDADHoras LONGITUD
cm
PER. CRANEANO cm SaO %2
NOTAS AL INGRESO
este color significa
ALER
TA
Firma Responsable del ingreso
, ,
Tiene pulsera de ID
se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud normal crítica
TIPO
oxígeno intubado incubadora
venoclisis
monitoreo si no
CPAP si
no no si MOTIVO
DROGAS VOL. I/V:
si no
mL TIPO
INGRESO A NEO
Sem. dias
EG corregida
1 VALORACIONera
FiO2
no si Cianosis
no si SDR
no si Palidez
no si Diuresis
coma normal
Vigilia
no si Convulsiones
no si
EN: ENFERMERA MEDICO:
Conoció a su hijo no si PADRE (nombre)
Teléfonos
Dirección Email
Comunicación con la familia
COMPLICACIONES (durante el transporte) no si
INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica no se logró
INSTITUCION DE NACIMIENTO
no si
PATOLOGIAS
FHNESR
VP-03/08
este color significa
ALER TA si no membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas SEPSIS
Otras (código y nombre)
TRATAMIENTOS
Defecto congénito mayor
si no surfactante indomet. profil indo/ibup. trat. aminof/cafeí alimentación parenteral días días horas minutos
EDAD 1 dosisa
RETINOPATIA si no oftalmoscopía indirecta n/c sem. días edad gestac. 1 ex.er
grado
máx. (0-5) no si Requiere
cirugía
CUIDADOS RESPIRATORIOS
si no CPAP pre ventil
ventilado ET CPAP oxígeno transfusiones días horas días días >28d. ml Vol. total
CIRUGIA ductus ROP CRECIMIENTO INICIAL peso mínimo edad recupera peso días
peso a las 36 sem. g EGRESO lactancia exclusiva parcial artificial ALIMENTO AL EGRESO EDAD AL EGRESO O MUERTE vivo fallece traslado
<1 día lugar fallece durante o en lugar de traslado si nonecro EDAD GEST. AL EGRESO sem. días
HOGAR AL EGRESO
con madre/padre otros familiares adopción amparo instituc. n/c si no
PESO g LONGITUD cm PER. CRANEANO cm , , asfixia al nacer sólo clínica no displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sífilis HIV perinatal neumotórax hemocultivo positivo/gérmen mes día año mes día año mes día año mes día año ENCEFALO asfíctico c/convulsiones leucomalacia si no hemorragia craneana grado máx. (1-4) ECN otra hidrocef si no
ANTROPOMETRIA AL EGRESO
Fotocopiar gráfico de peso/edad
mes día año
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
neg
+ no tratado + tratado SIFILIS normal s/d elevado TSH normal s/d déficit AUDICION no s/d si BCG no s/d si
Hep B vac
normal
s/d anormal
FALCIFORME
Dormir boca arriba DURACION
MADRE JUNTO A RN DIA PREVIO
PROMOCION DE SALUD - Temas abordados
Prevención contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso si
no no si
s/d INDICACIONES AL EGRESO SEGUIMIENTO COORDINADO mes día año mes mes día día año año
RESPONSABLE TELEFONO EMAIL
Oftalmológico no si Pediátrico
Audiológico no si
Apoyo Psicosocial no si
Lugar Teléfono Fecha
Por cuántas semanas la madre no realizará tareas fuera del hogar ?
< 4 semanas ecografía
día y noche sólo día sólo visitó no visitó no
si no si
OXIGENO EN HOGAR si no Lactancia exclusiva si
ml
DIA
g
¿QUIEN ME CUIDO? VIENEN
Y ME TRAEN LECHE TEMPERA TURA AXILAR FRECUENCIA RESPIR AT O RI A APNEAS FRECUENCIA CARDIACA
PRESION ARTERIAL
COLOR
TIEMPO de
RECOLORACION
SANGRE EXTRAIDA MICCIONES DEPOSICIONES RESI
DU AL GA ST RI CO Y V O M ITO S
TIPO Y VOLUMEN FORMA
DE
ADMINISTRACION
APORTE ORAL
PERDIDAS CONTROLES VITALES
Este color significa ALER
TA FENESAVP-03/09
HORA
DE CUIDADOS PROGRAMADOS ESTADO DE CONCIENCIA
INCUBADORA cm : PROTECCION TERMICA HUMEDAD , POSICION si no
1 2 3
APORTE P ARENTERAL DIAS HOSP . DIAS VIDA EG CORREGIDA sem. d. PER. CEF . PESO actual VA RIACION
PESO (+ -)
MIS REGISTROS
DIARIOS
- CLAP/SMR
- OPS/OMS
CONDICION ACTUAL
SEPSIS EN CURSO sólo clínica hongos germen
MES
AÑO
g
ml
24 HORAS PREVIAS
TO
TA
L D
E
LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -) APOR
TE CALORICO ml cal/Kg/d 4 VIA CENTRAL PERIFERICA VIA ::: : :::: ::: NIVEL DE CUIDADO mínimo intermedio intensivo cuna servo cuna incubadora no si Fototerapia
MONI TOR
ES F. Card. F. Resp. SaO 2 Temp.
Mamá: MAMA EST
A EN este hospital otro hospital en casa otra casa MAMA ME mima y acompaña
cuida y limpia sostiene en brazos da de comer ama- manta bacteriana si no MAMA PA PA 5 ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Apnea si no Papá:
24 Hs. PREVIAS
MI
NO
MBRE
HORA
DE CUIDADOS PROGRAMADOS
EXAMENES PARACLINICOS
CUIDADOS RESPIRATO
RIOS MEDICACION
CUMPLIDA
ANOT
AR F
ARMACOS
DOSIS y VIA
SET
/ Nasal / Carpa
Secreciones Cantidad -
Tipo
PIM PPC PMV
A
FR Tiempo Insp.
ANOT
AR RESUL
TADOS
SOLICIT
ADOS
TRA
TAMIENT
O MEDICO (usar letra de molde pequeña y clara)
NOT
AS ADICIONALES
Y
CUIDADOS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
FENESRVP-03/09
FiO
2
SaO
2
VOLUMEN
ml
este color significa ALER TA
Drenaje Tórax
SE REQUIERE
APOYO PSICOSOCIAL
CONCURREN
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
si
no
LINEA DE BASE
DESDE LA QUE SE
INICIA LA CUR
VA DE ALER TA VER T. MUL TIP ARAS HORIZONT AL NULÍP ARAS TO DA S
INTE- GRAS INTE- GRAS INTE- GRAS
ROT AS R OT AS 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 POSICION D I L A T A C I O N C E R V I C A L ( c m )
HORAS DE REGISTRO
HORA
REAL
PA
R
TOGRAM
A - CLAP/SMR - OPS/OMS
Nº DE HIST
ORIA CLINICA NOMBRE Y APELLIDO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PLANOS IV +4 III 0 II -2 I-4 PA RIDAD MEMBRANAS POSICION MA TERNA TENSION AR TERIAL PULSO MA TERNO FR ECU ENC IA C ARDI ACA FET AL DU RAC ION C O NT RAC CI O NES FREC. CONTRACCIONES Localiz./Intens. DOLOR Parto * FRECUENCIA CARDIACA FET AL
Dips tipo I (Desceleración precoz) I Dips tipo II (Desceleración tardía) II Dips variables (Desceleración variable) V Meconio M
PLANOS DE HODGE
Y
VA
RIEDAD DE POSICION
DILA TA CION CER VICAL ROTURA ESPONT ANEA MEMB. (REM) ROTURA AR TIFICIAL MEMB. (RAM)
INTENSIDAD Fuerte +++ Normal ++ 'päELO POSICION MA
TERNA
Lat. derecho
LD
Lat. izquierdo LI Dorsal D Semisentada SS Sentada S Parada o caminando PC
SCHW
ARCZ, R. , DIAZ,
A.G.,
NIET
O, F
. CLAP
Publ. Cientifica Nº 1
153, 1987; Montevideo, Uruguay * o a b c d e f g h i j k l mn p día mes año HORA
LOCALIZACION Suprapúbico SP Sacro S
PTGESAVP -10/00
Secciones de la Historia Clínica
6HFFLyQ,'(17,),&$&,Ï1
NOMBRE – APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la mujer
DOMICILIO – LOCALIDAD
6HUH¿HUHDODUHVLGHQFLDKDELWXDOGHODPXMHU
Anotar la calle, el número y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
SDUDMHHWF6LQRVHSXGLHUDLGHQWL¿FDUHOGRPLFLOLRFRQHVWRVGDWRV DQRWDUFXDOTXLHURWUDUHIHUHQFLDTXHIDFLOLWHVXXELFDFLyQ(M.PGH
la ruta 3)
TELÉFONO (TELEF)
$QRWDU HO WHOpIRQR GHO GRPLFLOLR KDELWXDO 6L QR WXYLHUD VH DQRWDUi XQ Q~PHUR GH WHOpIRQR DOWHUQDWLYR TXH SHUPLWD OD FRPXQLFDFLyQ GHO
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
$QRWDUGtDPHV\DxRGHOQDFLPLHQWRGHODPXMHU
EDAD (años)
Al momento de la primera consulta preguntar:
¿Cuántos años cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
DxRVRPD\RUGHPDUFDUWDPELpQHOFDVLOOHURDPDULOOR
ETNIA
6HKDLQFOXLGRHVWHGDWRHQOD+&3GHELGRDTXHORVSXHEORVLQGtJHQDV \ODVFRPXQLGDGHVDIURGHVFHQGLHQWHVUHSUHVHQWDQPiVGHOGHOD
población de la región. Este importante grupo de población presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación, desfavorables.
6LELHQH[LVWHXQDVROD5D]D+XPDQDVLQyQLPRGHHVSHFLHKXPDQD
las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen
YHVWLPHQWDOHQJXDMHPHPRULDVGHXQSDVDGRFROHFWLYRTXHUHJXODQ
las relaciones de una comunidad humana.
8QDGHODVHVWUDWHJLDVSDUDPHMRUDUODVLWXDFLyQGHHVWDVSREODFLRQHV HVKDFLHQGRYLVLEOHVXVQHFHVLGDGHVDWUDYpVGHODSUHVHQWDFLyQGH LQGLFDGRUHVGHVDOXGGHVDJUHJDGRVSRUJUXSRpWQLFR
La mayor parte de los países han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varían de país a país. Todos son de auto
LGHQWL¿FDFLyQ DXQTXH HQ DOJXQRV FDVRV VH KDFH UHIHUHQFLD DO FRORU
de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el cual se
LGHQWL¿FDODSHUVRQD(QWRGRVORVFDVRVODVRSFLRQHVGHUHVSXHVWD LQFOX\HQORVQRPEUHVGHODVHWQLDVHVSHFt¿FRVGHOSDtV.
$PDQHUDGHLOXVWUDFLyQOD+&3LQFOX\HODYDULDEOH(WQLDFRQRSFLRQHV
de respuesta: blanca, indígena, mestiza, negra, otros.
La forma de obtener el dato podría ser: ¿Cómo se considera?....
¿blanca? ¿indígena?, ¿mestiza?, ¿negra?, ¿otros?Marcar respuesta
según corresponda.
ALFABETA
Preguntar: ¿Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) según corresponda
ESTUDIOS
6HUH¿HUHDHVWXGLRVFXUVDGRVHQHOVLVWHPDIRUPDOGHHGXFDFLyQ
Preguntar ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto al que asistió?
¿Primaria? ¿Secundaria? ¿Universitaria?
5HJLVWUDU~QLFDPHQWHHOPi[LPRQLYHODOFDQ]DGR
AÑOS EN EL MAYOR NIVEL
Preguntar: ¿Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel?
5HJLVWUDU~QLFDPHQWHHODxRPiVDOWRTXHKD\DVLGRDSUREDGR3RU HMHPSOR VL OD PXMHU UH¿HUH KDEHU FRPSOHWDGR KDVWD HO HU DxR GH
secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar “3” en el espacio
TXHFRUUHVSRQGHDµDxRVHQHOPD\RUQLYHO¶
ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable, soltera, otro.
7DPELpQVHUHJLVWUDUiVLYLYHVRODRQR
LUGAR DEL CONTROL PRENATAL
&XDQGRVHWUDWHGHPXMHUHVTXHVHHQFRQWUDEDQDVLVWLHQGRDFRQWURO
LUGAR DEL PARTO/ABORTO
Anotar el código asignado por las autoridades de salud al
HVWDEOHFLPLHQWR HQ HO TXH VH HIHFWXy OD DVLVWHQFLD GHO DERUWR 6L HO
control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces el código se repite en ambas variables.
NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad)
&RUUHVSRQGH DO Q~PHUR GH LGHQWL¿FDFLyQ GH OD PXMHU SRU HMHPSOR
6HFFLyQ
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTÉTRICOS
AN
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S nacidos vivos viven
muertos
1 sem.ra.
después
1 sem.ra.
nacidos muertos cesáreas vaginales abortos gestas previas OBSTETRICOS
no si
cirugía genito-urinaria infertilidad
PERSONALES no si
FAMILIARES
diabetes TBC hipertensión
preeclampsia partos
no si I II
cardiopat.
eclampsia
otra cond. médica grave
n/c
Antecedente de gemelares normal
3 espont. consecutivos ULTIMO PREVIO
FIN EMBARAZO ANTERIOR
menos de 1 año
FRACASO METODO ANTICONCEP.
EMBARAZO PLANEADOno si
no
usababarreraDIUhormonal natural mes año día
G
emer gencia nefropatía <2500g
³ 4000g
no si
violencia VIH+
emb. ectópico
Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta sección podrán obtenerse del CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso.
ANTECEDENTES FAMILIARES
6HUH¿HUHQDORVDQWHFHGHQWHVGHODSDUHMDSDGUHVRKHUPDQRV
Preguntar: ¿En su familia alguien ha tenido… (mencionar cada una de
las patologías de la HCP)?6LODUHVSXHVWDHVD¿UPDWLYDSUHJXQWDU
¿Quién?
ANTECEDENTES PERSONALES
6HUH¿HUHDORVDQWHFHGHQWHVSURSLRVGHODPXMHU1RWDUTXHODOLVWD
incluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares más otros seis antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad, cardiopatía, nefropatía, violencia o VIH).
(OWpUPLQRFLUXJtDJHQLWRXULQDULDQRLQFOX\HDODVFHViUHDV.
En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultáneamente tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el embarazo actual (ver Sección Gestación actual)
Marcar el círculo “SI” o “NO” según corresponda
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GESTAS PREVIAS
6H UH¿HUH DO Q~PHUR GH JHVWDFLRQHV SUHYLDV VLQ LQFOXLU HO HPEDUD]R
actual.
PARTOS / VAGINALES - CESÁREAS
6HUH¿HUHDOQ~PHURGHSDUWRV
Si corresponde se anotará el número de partos y de ellos preguntar:
¿Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea?
$GHPiV VH LQGDJDUi VREUH HO SHVR GHO UHFLpQ QDFLGR HQ HO ~OWLPR HPEDUD]R0DUFDUVLSHVyPHQRVGHJRIXHPD\RURLJXDOD
g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos previos. Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de embarazo múltiple (gemelar) (SI/NO) según corresponda.
ABORTOS
6H GH¿QH FRPR$ERUWR D OD H[SXOVLyQ GHO SURGXFWR GH OD JHVWDFLyQ DQWHV GH ODV VHPDQDV R FRQ XQ SHVR PHQRU D JUDPRV
Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortos espontáneos o inducidos.
En relación al número de abortos, si la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontáneos consecutivos, entonces marcar el rectángulo amarillo correspondiente.
NACIDOS VIVOS
6HJ~QOD&,(VHFODVL¿FDUiXQUHFLpQQDFLGRFRPRYLYRVLPXHVWUD FXDOTXLHUVLJQRGHYLGDGHVSXpVGHODH[SXOVLyQRODH[WUDFFLyQFRPSOHWD
del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del
HPEDUD]R6HFRQVLGHUDUiQVLJQRVGHYLGDVLHOUHFLpQQDFLGRUHVSLUD
late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de los músculos voluntarios.
/DFODVL¿FDFLyQGHXQQDFLPLHQWRFRPRYLYRHVLQGHSHQGLHQWHGHTXH VHKD\DFRUWDGRRQRHOFRUGyQXPELOLFDORTXHODSODFHQWDSHUPDQH]FD
unida o no.
EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectópico)
Se anotará el número correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del útero.
NACIDOS MUERTOS
6HJ~Q OD &,( VH FODVL¿FDUi XQ UHFLpQ QDFLGR FRPR PXHUWR VL QR HYLGHQFLD VLJQRV GH YLGD OXHJR GH OD H[SXOVLyQ R OD H[WUDFFLyQ
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración del embarazo.
VIVEN
6H UH¿HUH DO Q~PHUR GH KLMRV TXH HVWiQ YLYRV DO PRPHQWR GH OD
MUERTOS 1ra SEMANA
6HUH¿HUHDORVUHFLpQQDFLGRVTXHQDFLHURQYLYRVSHURTXHPXULHURQ GHQWURGHOSHUtRGRFRPSUHQGLGRHQWUHHOQDFLPLHQWR\KDVWDHOVpSWLPR GtD GtDV KRUDV PLQXWRV \ VH UHJLVWUDUi HQ HO UHFWiQJXOR
correspondiente.
MUERTOS DESPUÉS DE 1ra SEMANA
6HUH¿HUHDORVUHFLpQQDFLGRVTXHQDFLHURQYLYRVSHURTXHPXULHURQ GHVSXpVGHODSULPHUDVHPDQDGHYLGDGtDVRPiV1RKD\OtPLWH
superior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el mismo día
GHODFRQVXOWDORTXHVHUHJLVWUDUiHQHOUHFWiQJXORFRUUHVSRQGLHQWH
FIN EMBARAZO ANTERIOR
$QRWDUGtDPHV\DxRGH¿QDOL]DFLyQGHOHPEDUD]RLQPHGLDWDPHQWH DQWHULRUDODFWXDO\DVHDTXHVHWUDWHGHXQSDUWRRXQDERUWR
Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo
VL OD ¿QDOL]DFLyQ GHO HPEDUD]R DQWHULRU RFXUULy DQWHV GH XQ DxR GHO
inicio del embarazo actual.
Marcar el círculo amarillo en los siguientes casos:
,QWHUYDORHQWUHSDUWRSUHYLR\JHVWDFLyQDFWXDOPHQRUDDxR
,QWHUYDORHQWUHDERUWRSUHYLR\JHVWDFLyQDFWXDOPHQRUGHDxR/DGH¿QLFLyQGHOLQWHUYDORLQWHUJHQpVLFRHVXQWHPDTXHKDJHQHUDGR GLVFXVLyQ\VREUHHOTXHKDQVXUJLGRQXHYRVDSRUWHVYHU3XEOLFDFLyQ &LHQWt¿FD&/$36051
EMBARAZO PLANEADO
6HUH¿HUHDOHPEDUD]RGHVHDGRRTXHVXFHGHHQXQPRPHQWRRSRUWXQR
cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando no se cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo).
3XHGH D\XGDU SDUD LGHQWL¿FDU HO HPEDUD]R QR SODQHDGR SUHJXQWDU
¿Cuando supo de este embarazo ¿quería estar embarazada?, ¿quería
esperar más tiempo? o ¿no quería tener (más) hijos?
FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO
$&78$/)UDFDVR0pWRGR$QWLFRQFHS
Preguntar: Al enterarse de este embarazo, ¿estaba usando algún
método para evitar el embarazo?
1RXVDEDQLQJ~QPpWRGRQRXVDED
%DUUHUD FRQGyQ PDVFXOLQR FRQGyQ IHPHQLQR GLDIUDJPD
capuchón cervical.
'LVSRVLWLYR,QWUDXWHULQR',8
+RUPRQDO RUDO StOGRUDV WUDQVGpUPLFR SDUFKH YDJLQDO LPSODQWHVXEGpUPLFRRLQ\HFWDEOH
$QWLFRQFHSFLyQ GH HPHUJHQFLD HPHUJHQFLD /HYRQRUJHVWUHO
solo o de estrógenos y progestina combinados.
0pWRGRV QDWXUDOHV QDWXUDO PpWRGR GH GtD ¿MR PpWRGR GH
6HFFLyQ*(67$&,Ï1$&78$/
En esta sección se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual.
PESO ANTERIOR
6H UH¿HUH DO SHVR KDELWXDO GH OD PXMHU DQWHV GHO HPEDUD]R DFWXDO
Preguntar: ¿Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará el
SHVRH[SUHVDGRHQNLORJUDPRV
Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal
,0& TXH VH FDOFXOD GLYLGLHQGR HO SHVR HQ NLORJUDPRV .J VREUH HOFXDGUDGRGHODWDOODH[SUHVDGDHQPHWURVP). Por ejemplo, si la
JHVWDQWHSHVD.J\WLHQHXQDWDOODGHPHOFiOFXORVHUi
.JP.
TALLA (cm)
(VWHGDWRUHTXLHUHVHUPHGLGRGLUHFWDPHQWHDOPRPHQWRGHODSULPHUD
visita de control.
/DWpFQLFDGHPHGLGDFRQVLVWHHQTXHODJHVWDQWHVHXELTXHGHSLpVLQ
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia atrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro. El dato obtenido se registrará en centímetros.
)(&+$'(Ò/7,0$0(16758$&,Ï1)80
Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas decisiones clínicas están basadas en la
HGDGJHVWDFLRQDO\SRUHOORHVFUtWLFRREWHQHUXQGDWRFRQ¿DEOH
Preguntar: ¿Cuál fue el primer día de su última menstruación?
$QRWDUHQOD+&3HOGDWRSURSRUFLRQDGRHQIRUPDWRGtDPHVDxR
FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)
3DUDHVWLPDUOD)33VHUHFRPLHQGDXWLOL]DUHOJHVWRJUDPDGLVHxDGRSRU
no si
FUM
GE S TAC ION AC T UAL PESO ANTERIOR
FPP
Kg
EG CONFIABLE por FUM
no si
Eco <20 s. TALLA (cm) 1 EX. NORMAL ODONT. MAMAS no si no ANTITETANICA vigente 1a 2a
mes gestación
si DOSIS
1 trimer
mes año día mes año día VIOLENCIA no no no
no si FUMA PAS.si DROGASsi ALCOHOLsi FUMA ACT.
2° trim
3 trimer
ANTIRUBEOLA
previa no sabe
embarazo no Insp. visual PAP COLP no se normal anormal hizo
no se normal anormal hizo
GRUPO
CERVIX RhInmuniz.
no si
+
PALUDISMO/ MALARIA
no se hizo
<20 20 sem. CHAGAS no se hizo BACTERIURIA globulina anti D
si n/c 1 consultaa
<20sem
TOXOPLASMOSIS no se
hizo IgG IgG 20sem IgM <20 sem
GLUCEMIA EN AYUNAS
30 sem
105 mg/dl
,
Hb <20 sem
,
Hb 20 sem
Fe/FOLATOS indicados
no si <11.0 g/dl <11.0 g/dl
g no g
Fe Folatos si PREPARA-CION PARA EL PARTO si
no no si
CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ESTREPTO-COCO B 35-37 semanas
no se hizo
<20 sem 20 sem
SIFILIS - Diagnóstico Tratamientoy
si no
treponémica
no treponémica Tto.de lapareja
n/c s/d si no n/c s/d semanas Prueba Tratamiento
no si s/d n/c
no si s/d n/c
s/d n/c s/d s/d n/c s/d semanas semanas semanas no solicitada
VIH - Diag -Tratamiento
<20 sem Prueba TARV Si No n/c Si No n/c
result en emb.
TARV Si No n/c en emb. n/c s/d solicitada Prueba Si No n/c result n/c s/d
1
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0
0
HO&/$3605+DFLHQGRFRLQFLGLUODÀHFKDURMDGHOJHVWRJUDPDTXHGLFH ³IHFKDHQTXHFRPHQ]yOD~OWLPDPHQVWUXDFLyQ´FRQODIHFKDGHOSULPHU GtDGHODPHQVWUXDFLyQOD)33TXHGDUiLQGLFDGDSRUODIHFKDFDOHQGDULR TXHPDUFDHOSXQWRGHODVHPDQDGHOJHVWRJUDPD(QFDVRGHQR FRQWDUFRQXQJHVWRJUDPDVHUHFRPLHQGDXWLOL]DUODUHJODGHORVGtDV SDUWLHQGRGHODIHFKDGHOSULPHUGtDGHODPHQVWUXDFLyQVHFRQWDUiQ GtDVFRQVHFXWLYRVVREUHXQFDOHQGDULRHOGtDFRLQFLGLUiFRQOD)33 ([LVWH IyUPXODV PDWHPiWLFDV TXH IDFLOLWDQ HO FiOFXOR GH OD )33 5HJOD GH1DHJHOH3LQDUG:DKOHWFODVTXHVRQGHVFULSWDVHQGHWDOOHHQOD SXEOLFDFLyQFLHQWt¿FD&/$36051
$QRWDUHQOD+&3HOGDWRSURSRUFLRQDGRHQIRUPDWRGtDPHVDxR
(QHOFDVRGHPXMHUHVTXHLQJUHVDQSDUDVHUDVLVWLGDVSRUXQDERUWR\QR
han tenido control prenatal no será necesario incluir la FPP.
&21),$%,/,'$' '( /$ ('$' *(67$&,21$/ (* FRQ¿DEOH SRU
FUM, Eco<20s)
$TXt VH VROLFLWD DO SURYHHGRU XQD HYDOXDFLyQ VXEMHWLYD DFHUFD GH OD FRQ¿DELOLGDGGHOFiOFXORGHODHGDGJHVWDFLRQDO\DVHDSRU)80RSRU
ECOGRAFÍA.
Ecografía: Cuando la fecha de la última menstruación no está
disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografía fetal temprana.
5HJLVWUDUVLODHGDGJHVWDFLRQDOHVFRQVLGHUDGRGDWRFRQ¿DEOHDSDUWLU GHO GDWR GH )80 \R OD (FRJUDItD 6,12 VHJ~Q FRUUHVSRQGD (Q
caso de no efectuarse ecografía dejar en blanco.
ESTILOS DE VIDA
El estado de fumadora activa, fumadora pasiva, el consumo de drogas, alcohol y las situaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del embarazo, por esa razón la HCP sugiere indagar estos datos al menos
un vez cada trimestre preguntando: Desde su última visita, ¿ha tomado
alguna bebida alcohólica?, etc.
)XPDGRUDDFWLYD)XPD$FW
6HUH¿HUHDVLODPXMHUHVWiIXPDQGRGXUDQWHODDFWXDOJHVWDFLyQ/D
situación de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por
ORTXHVHVXJLHUHLQGDJDUVREUHHVWHGDWRHQFDGDWULPHVWUH\DQRWDU
la respuesta sugún corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se
)XPDGRUDSDVLYD)XPD3DV
6HUH¿HUHDODH[SRVLFLyQactualDOKXPRGHOWDEDFRGHELGRDTXHRWUD persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotará la
UHVSXHVWDVHJ~QFRUUHVSRQGD126,7DPELpQVHVXJLHUHLQGDJDUVREUH
este dato en cada trimestre y anotar la respuesta según corresponda
(NO/SI). (QFDVRGHDERUWRQRVHLQWHUURJDUiHQHO\er trimestre.
Drogas.
6H UH¿HUH DO XVRactual GH GURJDV TXH FDXVDQ GHSHQGHQFLD FRPR marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinógenos, heroína, entre otras. Se anotará la respuesta según corresponda (NO/SI). En caso de aborto
QRVHLQWHUURJDUiHQHO\er trimestre.
Alcohol
6HUH¿HUHDODLQJHVWDactualGHFXDOTXLHUWLSRGHEHELGDFRQDOFRKRO
HQ VX FRQWHQLGR SRU HMHPSOR YLQR FHUYH]D WHTXLOD SLVFR ZKLVN\
etc.
Preguntar: ¿Ha tomado alguna bebida alcohólica en este embarazo?
Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/
SI). (QFDVRGHDERUWRQRVHLQWHUURJDUiHQHO\er trimestre.
Violencia
(VWHWpUPLQRLQYROXFUDODYLROHQFLDItVLFDPHQWDOSVLFROyJLFD\VH[XDO TXHRFXUUHdurante la actual gestación. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas.
2EWHQHUHVWDLQIRUPDFLyQSXHGHVHUGLItFLO\QRH[LVWHD~QXQDIRUPD
estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las normas de su país en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una
IRUPDUHJODGDGHLQWHUURJDUVREUHYLROHQFLDHPRFLRQDOItVLFDVH[XDO\
psicológica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en la primera visita prenatal:
“Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su actual relación de pareja. Sé que algunas de estas preguntas son muy personales y permítame asegurarle que sus respuestas serán completamente FRQ¿GHQFLDOHV
(1ª) Desde que está embarazada ¿alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
2. En el último año ,¿ha sido Ud golpeada, o lastimada físicamente por alguien?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(2ª) Desde que está embarazada ¿ha sido Ud. golpeada, o lastimada físicamente por alguien?
3. En el último año, ¿ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(3ª) Desde que está embarazada ¿ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?
4. En el último año, ¿se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(4ª) Desde que está embarazada ¿se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?
5. En el último año ¿ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(5ª) Desde que está embarazada ¿ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?”
En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el último
DxR\GHEHVXVWLWXLUVHODIUDVHLQLFLDO“Desde que está embarazada….”
por la frase “Desde su última visita…..”
8QDUHVSXHVWDSRVLWLYDDFXDOTXLHUDGHODVSUHJXQWDVTXHLQGDJDQVREUH YLROHQFLDHQHO~OWLPRDxRGHEHUHJLVWUDVHHQODVHFFLyQ$QWHFHGHQWHV 3HUVRQDOHV6LKD\UHVSXHVWDD¿UPDWLYDDODVSUHJXQWDVUHODFLRQDGDV FRQHOHPEDUD]RDFWXDOPDUFDU³6,´HQHOFDVLOOHURTXHFRUUHVSRQGD
ANTIRUBEOLA
/D HOLPLQDFLyQ GH OD 5XEpROD \ HO 6tQGURPH GH 5XEpROD &RQJpQLWD 65&HVXQRGHORVUHWRVSHQGLHQWHVHQODUHJLyQGHODV$PpULFDV8QD
forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en
IRUPDUXWLQDULDVREUHHOHVWDGRGHYDFXQDFLyQDQWLUXEpRODGXUDQWHHO FRQWUROSUHQDWDOVLQROYLGDUDODVPXMHUHVTXHDVLVWHQSDUDODDWHQFLyQ
Preguntar: ¿Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubéola? Si la
UHVSXHVWDHVD¿UPDWLYDLQGDJDU¿Cuándo?
0DUFDU HO FDVLOOHUR ³SUHYLD´ VL UHFLELy OD YDFXQDFLyQ HQ FXDOTXLHU
momento antes del presente embarazo. Marcar el círculo “embarazo” si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestación; “no sabe” cuando no recuerda si recibió la vacuna; “NO” si nunca fue inmunizada.
Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunización debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato.
6HUHFRPLHQGDDYHULJXDUVREUHHOHVTXHPDGHYDFXQDFLyQHQVXSDtV \ODVIHFKDVGHHMHFXFLyQGHODVFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQPDVLYD
ANTITETÁNICA
/DHOLPLQDFLyQGHOWpWDQRVQHRQDWDOHVRWURGHORVUHWRVGHHVWDUHJLyQ 8QDGHODVHVWUDWHJLDVFODYHVSDUDDOFDQ]DUHVWDPHWDHVYDFXQDUD WRGDVODVPXMHUHVHQHGDGUHSURGXFWLYD&RQOD¿QDOLGDGGHLGHQWL¿FDU DODVPXMHUHVTXHUHTXLHUHQLQPXQL]DFLyQDQWLWHWiQLFDOD+&3UHFXHUGD
al proveedor indagar el estado de vacunación al momento de la primera visita de control prenatal o durante la atención de emergencia
HQXQDPXMHUTXHDFXGHSDUDODDWHQFLyQGHXQSDUWRRGHXQDERUWR
sin control prenatal.
Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunación, o algún
RWURUHJLVWURRGRFXPHQWRHQGRQGHVHSXHGDYHUL¿FDUHOQ~PHUR\HO
intervalo entre dosis.
Si la mujer presenta documentación revisar el número e intervalo entre dosis, así como el tiempo desde la última vacunación y decidir si debe recibir una dosis adicional.
Las mujeres que no poseen documentación de haber recibido
LQPXQL]DFLyQFRQWUDHOWpWDQRVGHEHQVHUYDFXQDGDVFRQXQDSULPHUD
dosis en la primera consulta prenatal o durante la atención en una situación de aborto. La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis y por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La administración de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la norma nacional.
Registrar Vigente=NO en los siguientes casos
Ninguna dosis recibida. Acción: Colocar dos dosis durante elembarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la
VHJXQGD QR DQWHV GH VHPDQDV GH KDEHUVH FRORFDGR OD SULPHUD
dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.
,QIRUPDFLyQ SRFR FRQ¿DEOH DFHUFD GH Q~PHUR \ IHFKDV GHadministración de dosis previas. Acción: Colocar dos dosis durante
el embarazo actual.
ORV DxRV GH SURWHFFLyQAcción: colocar únicamente una dosis (la tercera).
5HFLELy WUHV GRVLV \ HO HPEDUD]R DFWXDO VH LQLFLD GHVSXpV GH ORV DxRV GH SURWHFFLyQ Acción: Colocar únicamente una dosis (la cuarta).Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:
5HFLELyGRVGRVLV\HOHPEDUD]RDFWXDOHVWiGHQWURGHORVDxRVGHprotección.
Recibió tres dosis y el embarazo actual está dentro de losDxRVde protección.
5HFLELyGRVLV9DFXQDU D XQD PXMHU QR SURWHJLGD FRQ WR[RLGH WHWiQLFR DGHPiV GH
protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para un futuro embarazo.
(;$0(12'2172/Ï*,&2<'(0$0$6(;1250$/
El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud
HQJHQHUDO3RUHVWDUD]yQOD+&3LQFOX\HYDULDEOHVFRPRHOH[DPHQ RGRQWROyJLFR\GHPDPDVTXHUHIXHU]DQHVWHFRQFHSWR
$XQHQDTXHOODVPXMHUHVTXHFRQVXOWHQSDUDVHUDVLVWLGDVSRUXQDERUWR VH GHEHUiQ LQFOXLU HVWRV H[iPHQHV FRPR IRUPD GH GDU XQD DWHQFLyQ LQWHJUDODODPXMHUHQFDGDFRQWDFWRGHpVWDFRQHOHTXLSRGHVDOXG
([DPHQ2GRQWROyJLFR2GRQW
La atención odontológica en el embarazo es una oportunidad para promover la salud oral de la mujer y su familia.
La infección periodontal incluye diagnósticos como gingivitis
LQÀDPDFLyQGHORVWHMLGRVEODQGRVDOUHGHGRUGHOGLHQWH\SHULRGRQWLWLV
(destrucción de las estructuras de soporte del diente – hueso,
ligamentos, cemento, etc.). La transmisión del streptococo mutans de
ODPDGUHKDFLDHOQLxRWLHQHHIHFWRHQODLQFLGHQFLDGHFDULHVGHQWDOHQ QLxRVSHTXHxRV
([DPLQDU OD FDYLGDG RUDO \ UHJLVWUDU VL VH REVHUYDQ FDULHV R
alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar
VHJ~QFRUUHVSRQGD6LHOH[DPHQIXHUDDQRUPDOUHJLVWUDU12\UHIHULU
al odontólogo. En caso de ser normal registrar SI
Examen de Mamas
GHO H[DPHQ GH WRGD JHVWDQWH &RQ HVWH H[DPHQ VH EXVFD LGHQWL¿FDU SUREOHPDV TXH SXHGDQ DIHFWDU OD SRVWHULRU DOLPHQWDFLyQ FRQ OHFKH
materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologías
WXPRUDOHVHYLGHQWHV2WURVVXJLHUHQTXHHOPRPHQWRGHOH[DPHQSXHGH
brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna.
(OPRPHQWRPiVDGHFXDGRSDUDUHDOL]DUHOH[DPHQGHPDPDQRHVWi GHWHUPLQDGR/D206UHFRPLHQGDHOH[DPHQHQODWHUFHUDYLVLWDSUHQDWDO XQDYH]TXHVHKDHVWDEOHFLGRFRQ¿DQ]DHQWUHODJHVWDQWH\HOVHUYLFLR /D+&3LQFOX\HHOGDWR([DPHQ1RUPDOPDUFDU12FXDQGRHOH[DPHQ
de mamas sea anormal, y SI en caso contrario.
/DGHFLVLyQGHGLIHULURQRHOH[DPHQHQXQDPXMHUHQVLWXDFLyQGH
aborto dependerá del balance entre lograr un momento más oportuno
SDUDHOH[DPHQ\ODVHJXULGDGGHTXHYXHOYDDOFRQWURO
CERVIX
6HUHFRPLHQGDODUHDOL]DFLyQGHOH[DPHQYDJLQDOFRQHVSpFXOR como
SDUWHGHODHYDOXDFLyQGHOFRQWUROSUHQDWDOFRQOD¿QDOLGDGGHGHWHFWDU
anormalidades o infecciones cervicales. La selección del momento más
DGHFXDGRSDUDHVWHH[DPHQHVXQDGHFLVLyQTXHKDUiHOSURYHHGRU
tomando en cuenta la situación individual de cada mujer.
(OH[DPHQFRQHVSpFXORWDPELpQLQWHJUDUiHOH[DPHQGHODVPXMHUHV
en caso de aborto.
,QVSHFFLyQYLVXDO,QVSYLVXDO
6L XQD DQRUPDOLGDG FHUYLFDO HV REVHUYDGD GXUDQWH HO H[DPHQ FRQ HVSpFXORVHDQRWDUiDQRUPDOHQLQVSHFFLyQYLVXDOVLHOFXHOORHVWi
sano se registrará normal y en caso de no haberse efectuado el
H[DPHQVHUHJLVWUDUiQRVHKL]R
Papanicolau (PAP)
6L VH HQFXHQWUD DOJXQD DQRUPDOLGDG FHUYLFDO R VH GXGD TXH OD PXMHU SXHGDUHJUHVDUGHVSXpVGHOSDUWRFRQVLGHUDUWRPDUXQ3$3GXUDQWHHO FRQWUROSUHQDWDO(QODPXMHUTXHDVLVWHVRODPHQWHSDUDODDWHQFLyQGH
un aborto y se constata una lesión, la toma de PAP se deberá diferir. La interpretación de los resultados puede ser difícil cuando el PAP es tomado durante la gestación. Registrar el resultado del PAP según corresponda: Normal/Anormal y si el PAP no se realizó, registrar no se hizo.
Colposcopia (COLP)
5HJLVWUDU FRPR µ1RUPDO¶ VL OD &ROSRVFRStD HV QHJDWLYD SDUD OHVLRQHV
malignas o precursoras de cáncer cervical. De lo contrario marcar
³$QRUPDO´RQRVHKL]RVHJ~QFRUUHVSRQGD(QPXMHUHVTXHDFXGDQ
para la atención del aborto se diferirá la realización de la colposcopía.
GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguíneo (Grupo)TXHFRUUHVSRQGD
Para “Rh´PDUFDUVLODPXMHUHV5KSRVLWLYR\VLHV5K1HJDWLYR
6HHQWLHQGHTXHODPXMHUHVWiinmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer está inmunizada (tendrá positivo el test para
DQWLFXHUSRVLUUHJXODUHVWDPELpQOODPDGRWHVWGH&RRPEVLQGLUHFWR\
en ese caso se marcará (SI), en caso contrario se marcará (NO).
GAMAGLOBULINA ANTI D
Esta variable está destinada para la aplicación de gamaglobulina anti D durante el embarazo según normas nacionales. En algunos países de la Región es norma la aplicación rutinaria de la gamaglobulina a
WRGDVODVJHVWDQWHV5KQHJDWLYDVQRLQPXQL]DGDVDODVVHPDQDVGH
gestación. En cambio en otros países sólo se aplica la gamaglobulina anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna
de estas dos situaciones aplicarán. Se marcará SI si siendo Rh
negativo no inmunizada recibió gamaglobulina anti D en el embarazo
y si no la recibió se marcará 12 En caso de mujer Rh positivo o Rh
negativo inmunizada se deberá registrar “no corresponde” N/C.
TOXOPLAMOSIS
Si las normas locales incluyen la realización de esta prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) según corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos
SDUDGLVPLQXLUHOULHVJRGHWR[RSODVPRVLVFRQJpQLWDSDUDORFXDOVH UHPLWHDOD3XEOLFDFLyQ&LHQWt¿FD&/$3605(QFDVRGHDERUWR \DXQTXHHQVXVHUYLFLRVHUHDOLFHVHURORJtDSDUDWR[RSODVPRVLVQR VHGHEHUiUHJLVWUDUODYDULDEOHVHPDQDV
,1)(&&,Ï13259,586'(,10812'(),&,(1&,$$'48,5,'$9,+
/D5HJLyQGHODV$PpULFDVKDDGKHULGRDODHVWUDWHJLDJOREDOGHXQD JHQHUDFLyQGHQLxRVOLEUHGH9,+\Vt¿OLVFRQJpQLWD\HQJDUDQWL]DUHO DFFHVR XQLYHUVDO DO WUDWDPLHQWR D WRGDV ODV SHUVRQDV TXH YLYHQ FRQ
VIH/SIDA.
Registrar Test VIH: Solicitado si, no o no corresponde (n/c) (en este último caso cuando se trate de una gestante ya diagnosticada). Anotar el resultado de la prueba según corresponda: positivo, negativo o sin dato (s/d) si la prueba fue solicitada y aún no se conoce el resultado;
QR FRUUHVSRQGH QF VH UHJLVWUDUi HQ FDVR TXH OD SUXHED QR KD\D
sido solicitada, de tratarse de una gestante ya diagnosticada o de
XQDJHVWDQWHTXHVHQLHJDDUHDOL]DUVHODSUXHEDKDELHQGRVLGRpVWD
solicitada.
5HJLVWUDUODLQIRUPDFLyQVHJ~QODHGDGGHOHPEDUD]RHQTXHIXHUHDOL]DGD ODRODVSUXHEDVDQWHVGHODVVHPDQDVRDODVRPiVVHPDQDVGH
gestación). Adicionalmente se consignará si ha recibido o no tratamiento
DQWLUUHWURYLUDOHQFDVRTXHFRUUHVSRQGD$QRWDUQRFRUUHVSRQGHQFHQ
P58(%$'(+(02*/2%,1$+E
La anemia es un problema de salud pública por su alta prevalencia y
SRUODVFRQVHFXHQFLDVTXHWLHQHVREUHODVDOXGKXPDQDHVSHFLDOPHQWH
en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer.
6H FRQVLGHUD TXH XQD JHVWDQWH WLHQH DQHPLD FXDQGR HO YDORU GH KHPRJORELQDHVPHQRUDJGOGXUDQWHHOSULPHURWHUFHUWULPHVWUHR
cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor
DJGO6LODKHPRJORELQDVHVLW~DHQWUH\JGOVHFRQVLGHUD TXHODDQHPLDHVPRGHUDGD\FXDQGRHVPHQRUDJGOODDQHPLDHV
severa. Todos estos valores son considerados a nivel del mar.
La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal o por un aborto.
< RWUR HQ XQ FRQWURO SUHQDWDO OXHJR GH ODV VHPDQDV /RV YDORUHV
obtenidos se registrarán en los rectángulos correspondientes y en caso
TXHORVQLYHOHVVHDQLQIHULRUHVDJUDPRVPDUFDUHOFtUFXORDPDULOOR
Fe/FOLATOS Indicados
([LVWH FRQVHQVR HQ TXH ORV UHTXHULPLHQWRV GH KLHUUR \ DFLGR IyOLFR DXPHQWDQ GXUDQWH HO HPEDUD]R \ TXH HV GLItFLO TXH XQD PXMHU
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda sólo con la dieta,
H[FHSWRHQDTXHOORVSDtVHVHQORVTXHH[LVWHQSURJUDPDVHVSHFt¿FRV GHIRUWL¿FDFLyQGHORVDOLPHQWRV
Marcar el círculo (NO) si no se indicó suplemento de hierro y marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
(OGp¿FLWGHIRODWRVHVODVHJXQGDFDXVDGHDQHPLDQXWULFLRQDOGXUDQWH HO HPEDUD]R \ WDPELpQ HV UHVSRQVDEOH GH GHIHFWRV HQ HO FLHUUH GHO
tubo neural.
Marcar el círculo (NO) si no se indicó suplemento de ácido fólico y marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
(QORVFDVRVGHDERUWRHQPXMHUHVTXHGHVHDQHPEDUD]DUVHHQFRUWR
plazo, la recomendación del uso de hierro y folatos puede ser considerada como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo.
6Ë),/,6'LDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWR
/DVt¿OLVFRQJpQLWDVLJXHVLHQGRXQSUREOHPDUHOHYDQWHGHVDOXGS~EOLFD
en la Región. La OPS a pedido de los ministros de salud de los países
/DHVWUDWHJLDSDUDODHOLPLQDFLyQGHODVt¿OLVFRQJpQLWDLQFOX\HHOWDPL]DMH
en la primera consulta prenatal, la promoción de un control prenatal temprano y la disminución del riesgo de reinfección mediante tratamiento
DODVSDUHMDVVH[XDOHV\FRQVHMHUtDVREUHHOXVRGHOFRQGyQ
/DVSUXHEDVGHGHWHFFLyQXWLOL]DGDVSXHGHQVHU1R7UHSRQpPLFDVR 7UHSRQpPLFDV6HVXJLHUHTXHODVSUXHEDVGHGHWHFFLyQVHUHDOOLFHQ
en dos oportunidades, una al momento de la captación en la primera
YLVLWDSUHQDWDODQWHVGHODVVHPDQDVGHJHVWDFLyQ\RWUDHQHO WHUFHUWULPHVWUH(QFDVRGHSUXHED1R7UHSRQpPLFDVHPDUFDUi FXDQGRODSUXHEDIXHQRUHDFWLYDVLIXHUHDFWLYD\6'VLQGDWR (QODVSUXHEDV7UHSRQpPLFDVVHDJUHJDODRSFLyQ1&FXDQGRQR
corresponda (ej.: recuerdo inmunológico de infección previa)
A las mujeres con pruebas reactivas se les deberá tratar, brindar consejería e información sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad
GHWUDWDUDVXVSDUHMDVVH[XDOHV\HYHQWXDOPHQWHDOQLxRGHVSXpVGHO
nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles información
DFHUFDGHFyPRSUHYHQLUODVLQIHFFLRQHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO
5HJLVWUDU\DVHDDQWHVRGHVSXpVGHODVVHPDQDVGHHPEDUD]ROD VHPDQDGHJHVWDFLyQHQTXHIXHUHDOL]DGDODRODVSUXHEDV3DUDFDGD
una marcar según corresponda. La HCP incluye las opciones para
UHJLVWUDUODVHPDQDGHJHVWDFLyQHQTXHVHUHDOL]yHOWUDWDPLHQWRVLQR
fue realizado (NO), si se desconoce (S/D) o no corresponde (N/C). De la misma forma se registrará el tratamiento de la pareja. (Consultar
SXEOLFDFLyQFLHQWt¿FD&/$36051
CHAGAS
La enfermedad de chagas (infección por tripanosoma cruzi) es
HQFRQWUDGDH[FOXVLYDPHQWHHQHOFRQWLQHQWHDPHULFDQR(VFRQVLGHUDGD HQGpPLFDHQSDtVHV
Las actividades consideradas esenciales para el control de esta enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas
VHUROyJLFDVSDUD7FUX]LHQORVEDQFRVGHVDQJUH(QDTXHOORVSDtVHV TXHODWUDQVPLVLyQYHFWRULDOKDVLGRHOLPLQDGDODWUDQVPLVLyQYHUWLFDOGH
la madre al feto es la única forma de mantenimiento de la enfermedad.
7DQWRTXHSDUDDOJXQRVSDtVHVHO&KDJDVGXUDQWHODJHVWDFLyQVHKD
transformado en una enfermedad centinela.
PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
TXHWLHQHHVWDHQIHUPHGDGHQGHORVSDtVHVGHOD5HJLyQ /D+&3LQFOX\HHOWpUPLQR0DODULDR3DOXGLVPRVHUHJLVWUDUiHOUHVXOWDGR
de la prueba diagnóstica realizada NEGATIVA si no se detectó paludismo,
326,7,9$FtUFXORDPDULOORVLVHFRQ¿UPDODHQIHUPHGDG\126(+,=2
en caso de no realizar la prueba.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomática es la colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas.
En lugares donde no se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina podrá ser una alternativa durante el control prenatal.
Se marcará Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo
PHQRV GH XQLGDGHV IRUPDGRUDV GH FRORQLDPO R OD WLULOOD UHDFWLYD HV QHJDWLYD$1250$/ VL HO 8URFXOWLYR R OD WLULOOD UHDFWLYD
tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrará el círculo
TXHLQGLFDTXHODSUHVWDFLyQ126(+,=2(QFDVRGHDERUWRQRVH FRQVLJQDUiHOGDWRVHPDQDV
GLUCEMIA EN AYUNAS
Si las normas locales incluyen la realización de esta prueba en el control prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por decilitro) en el rectángulo correspondiente. Si la glucemia basal es
LJXDORPD\RUDPJG/PDUFDUDGHPiVHOFtUFXORDPDULOOR'HELGR DTXHKD\FRQWURYHUVLDHQHOXVRGHODJOXFHPLD\VXVXVWLWXFLyQSRUOD 372*HQODUXWLQDREVWpWULFDVHUHFRPLHQGDFRQVXOWDUOD3XEOLFDFLyQ &LHQWt¿FD&/$3605(QFDVRGHDERUWRQRVHFRQVLJQDUiHO GDWRVHPDQDV
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
La infección por Estreptococo grupo B es considerada una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal.
/D HVWUDWHJLD SULQFLSDO SDUD GLVPLQXLU HVWD LQIHFFLyQ HQ ORV UHFLpQ
nacidos es la detección durante el embarazo del estreptococo del
JUXSR%HQWUHODV\VHPDQDVDWUDYpVGHODWRPDPHGLDQWH
hisopado vaginal y rectal.
Si la realización de esta prueba es parte de las normas de su país la HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba
1(*$7,92326,7,92126(+,=2VHJ~QFRUUHVSRQGD