1 Instituto Nacional de Salud Pública /
Escuela de Salud Pública de México
Programa de Doctorado en Ciencias en Salud Pública Área de Concentración en Sistemas de Salud
Protocolo
“Desafíos de la transición epidemiológica en los sistemas de salud: necesidades de recursos humanos y financieros: el caso de Cáncer de
Mama en México”.
Presentado por: María Cecilia González Robledo
2 Tabla de Contenido
Antecedentes ... 3
Planteamiento del Problema ... 6
Justificación ... 8
Objetivos ... 9
Objetivos Generales ... 9
Objetivos Específicos ... 9
Marco Conceptual ... 10
El cáncer de mama: un problema de salud pública en el mundo... 11
Respuestas de los sistemas de salud ante el desafío del cáncer de mama . 14 Modelo para la determinación de los recursos humanos para la atención del CaMa ... 22
Métodos para las proyecciones de recursos humanos y costos a 10 y 25 años. ... 30
Metodología ... 23
Tipo de estudio ... 21
Población ... 22
Técnicas de recolección, fuentes y procesamiento de la información ... 22
Plan de análisis ... 34
Usos y beneficios de los resultados………...…..33
Limitaciones del estudio………..………33
Consideraciones éticas………34
ANEXO ... 38
3 Antecedentes
Diversas proyecciones poblacionales en América Latina muestran que en los próximos 40 años se presentarán cambios demográficos importantes. Se observará un gran incremento en el grupo de personas de mayor edad, esto es, entre 2000 y 2050 las personas de 60 años y más serán casi el triple pasando de 8% a 23.4%. 123
[image:3.612.106.532.292.523.2]Estos cambios además tendrán una característica distintiva: su especificidad por género. Habrá un mayor aumento en la proporción de mujeres con relación a los hombres, originada en la mortalidad diferencial según sexo, que redunda en una mayor esperanza de vida de las mujeres.4 (Cuadro 1)
Cuadro 1. Población adulta mayor por género, América Latina 1950-2050
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Argentina 612,6 594,6 1369,4 1601,6 2097,7 2838,7 3347,2 4499,1 5614,5 7118,5
Bolivia 70,9 81,4 122,0 142,1 244,6 292,8 538,2 653,0 1281,0 1505,3 Brasil 1176,9 1450,3 3092,6 3448,4 5972,2 7433,3 14753,1 19231,1 25962,7 34266,0 Chile 191,6 225,2 355,4 458,8 668,8 881,7 1601,9 1955,7 2344,1 2884,6 Colombia 262,1 363,9 647,9 772,3 1300,4 1600,4 3549,3 4501,3 7010,8 8429,4 Costa Rica 34,9 38,8 71,0 70,3 141,9 155,3 422,3 455,8 783,7 871,2
Cuba 244,5 182,4 488,7 430,4 733,3 796,0 1370,0 1577,8 1707,7 1983,2 Ecuador 124,4 151,3 198,6 223,8 410,4 465,7 1035,9 1199,1 2137,7 2505,8 El Salvador 44,1 49,0 90,6 104,3 201,5 250,2 404,2 549,5 1000,2 1248,8 Guatemala 62,1 64,6 130,3 136,0 292,2 310,0 2619,4 741,2 1770,1 22107,4
Haití 120,5 147,1 158,6 186,4 215,6 257,1 454,5 563,5 1221,0 1423,6 Honduras 24,9 29,3 58,7 67,2 157,5 177,7 428,8 488,3 1138,0 1287,7 México 904,5 1058,9 1532,6 1808,7 3136,5 3707,5 7851,5 9709,7 15840,0 19873,9 Nicaragua 21,3 25,5 44,2 55,1 105,0 126,5 298,6 359,7 849,9 1002,1
Panamá 27,4 28,4 57,0 55,0 114,3 119,3 282,7 314,5 514,3 600,1 Paraguay 60,1 72,8 82,5 108,5 128,8 163,7 415,4 459,8 941,4 1064,5
Perú 202,2 231,0 392,6 449,6 868,3 970,6 2060,9 2367,8 4196,8 4916,1 República
Dominicana 60,9 61,1 120,7 117,9 269,8 285,5 691,8 794,1 1389,4 1575,0 Uruguay 126,9 137,0 180,2 219,3 238,6 333,8 323,3 443,4 475,3 595,2 Venezuela 84,4 89,4 296,1 330,9 736,7 856,9 2119,3 2480,2 4119,9 48879,7
2050*
País 1950* 1975* 2000* 2025*
*Población en miles
Fuente: CEPAL. Boletín demográfico. América Latina Y El Caribe: El Envejecimiento de la Población 1950-2050
4 Figura 2. Esperanza de vida al nacimiento por sexo. México, 1950-2050
Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Población 2005
En lo que se refiere al perfil epidemiológico, también se evidencian cambios importantes. La morbi-mortalidad por enfermedades no transmisibles (ENT) como tumores malignos (cáncer de pulmón, cervico-uterino, de mama y próstata), diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, padecimientos renales relacionados con la hipertensión y las lesiones por causas externas, predominan en los países desarrollados y en desarrollo. Algunas cifras sobre este fenómeno en la región de América Latina indican un incremento importante: mientras que en 1985 por cada 10 muertes ocasionadas por una enfermedad transmisible, se presentaban 15 por una ENT. En el año 2005 las ENT se incrementaron a 34 y las proyecciones realizadas evidencian que para 2015 éstas podrían llegar a 70. 789
En México, desde hace décadas, también se ha observado un cambio en la forma de enfermar y de morir. Hoy predominan las enfermedades no transmisibles y las lesiones; sin embargo, estos cambios en el escenario de la mortalidad no se han dado de igual manera en la población, por el contrario, se observan importantes diferencias por género. Los hombres registran una mayor tasa de mortalidad en accidentes vehiculares y agresiones (homicidios) y las mujeres presentan una mayor tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebro vascular y la enfermedad hipertensiva), el cáncer mamario y el cérvico-uterino.10 111213
5 proceso de reconocimiento hoy como un grave problema de salud pública 18 y un serio desafío para el sistema de salud. 19 En concordancia con la tendencia a nivel mundial y de América Latina, es la primera causa de muerte por patología maligna en mujeres mayores de 25 años.20
La mortalidad de mujeres por cáncer mamario en México ha mantenido una tendencia ascendente en las últimas décadas. En 1980 ocho de cada 100 mil mujeres fallecieron a consecuencia de ese mal y en 1997 la cifra se elevó a 12. En la década 1990-2000, la tasa de mortalidad por cáncer mamario se incrementó en 10.9% (de 13.06 en 1990 a 14.49 en el año 2000, por cada 100,000 mujeres de 25 años y más). 21 Cifras más recientes señalan un incremento de 20% de la mortalidad por esta causa entre 2001 y 2005, siendo El Distrito Federal, Jalisco, Nuevo León, Sonora, Chihuahua, Baja California Sur, Tamaulipas, Aguascalientes, Sinaloa y Coahuila las entidades que registran las mayores tasas. 22
Un dato relevante es el hecho de que en México, más de 90% de los casos son diagnosticados en etapas avanzadas, con tumores de más de cinco centímetros, mientras que en sólo 3.7% de las pacientes, las lesiones se identifican en estadios tempranos. Esta situación hace más difícil un buen pronóstico, vuelve complejos y más costosos los tratamientos e incrementa las tasas de letalidad. La edad promedio de la mujer mexicana para desarrollar este tipo de tumor es de 51 años, mientras que en otros países llega hasta 63, pero el dato realmente preocupante es que 45.5% de los casos se presentan en menores de 50 años (mujeres en edad reproductiva).2324
6 En términos de costos para la atención del CaMa, a nivel internacional se encuentra reportado en la literatura un amplio espectro de elementos financieros. Se registran estudios de costos de la atención médica 3031 investigaciones de costo-efectividad para pruebas diagnósticas y terapéuticas,3233 costo de las terapias en función de sus efectos secundarios,3435 la carga económica del cáncer de mama para los sistemas de salud -incluyendo los costos médicos directos y los costos indirectos-, 36 y estudios de costos para la planificación de los recursos humanos y la asignación de recursos.37 No obstante, la carga económica del cáncer de mama en los países de bajos recursos prácticamente se desconoce.38
En México igualmente se reportan diversos estudios sobre costos y financiamiento para la atención del CaMa que incluyen los aspectos descritos anteriormente.3940 Uno de los más recientes fue el de Knaul et al sobre costos de atención para CaMa en el IMSS,41
estableciendo que en el 2002, la detección y tratamiento de esta patología representó poco más de 1.805.5 millones de pesos, es decir, 1.7% del presupuesto ejercido por esta institución en ese mismo año, y el 1.9% del presupuesto ejercido por la institución entre 2002 y 2006. Este estudio se centró en los costos médicos directos y se identificó como una de sus limitaciones la pérdida del 38% de las pacientes de la cohorte a lo largo del período de seguimiento y el desconocimiento de su evolución, lo que pudo producir una subestimación de los costos de atención.
Planteamiento del Problema
Como se explicó en un apartado anterior, el cáncer de mama en México está en camino de convertirse en un problema de salud pública y por tanto, será un serio desafío para el sistema de salud.42 Se ha documentado que la edad promedio de las mujeres en la que se presenta el cáncer mamario en el país es 10 años antes que la informada en países más desarrollados◊
; adicionalmente se ha observado un incremento paulatino en la mortalidad, lo que indica que existen problemas en la implementación de estrategias de detección temprana y de tratamiento oportuno.43
Dentro de los factores relacionados con la falta de una detección y diagnóstico oportuno, se evidencia la carencia de recursos humanos suficientes y capacitados para
7 desarrollar esta labor;44 45 46 esto plantea nuevos retos para el país en términos de cobertura, calidad y capacidad de gestión del personal sanitario.
La información disponible en México sobre el tema de recursos humanos y cáncer de mama es escasa; hasta hoy son muy limitados los sistemas de información censal y temporal del personal de salud del sistema público que se involucra en la detección, diagnóstico y tratamiento de esta patología que permitan hacer una medición de la disponibilidad (en términos de cantidad) para su atención, situación que se agrava por la falta de una definición clara y uniforme de dicho personal que se requiere para la atención del CaMa; todo esto producto de un Sistema de Salud segmentado que hace que cada institución (IMSS, ISSSTE, SS etc.) defina un perfil para su personal con diferentes funciones, responsabilidades y salarios dentro del sistema.
Adicionalmente, al no tener esta información, tampoco existe evidencia respecto al personal de salud que se requerirá para afrontar los retos planteados por el incremento de esta patología en el país y los costos que genera tanto la detección como el tratamiento.
En términos de financiamiento, la mayor preocupación de los gobiernos es que los costos de la atención sean sostenibles para cualquier intervención en salud y en este caso en particular para la atención del CaMa.47 Diversos estudios se han realizado en el mundo y en el país para determinar los costos de la detección (especialmente por mastografía y de tratamiento en diversos estadios de la enfermedad. 4849505152535455
Sin embargo, en México no se conocen de manera específica estos costos en el sector público,∗ lo que muestra una brecha de conocimiento importante para la planeación y el manejo de recursos económicos para dar respuesta a esta patología.
De lo descrito se derivan las siguientes preguntas de investigación: a partir de la definición de un equipo de salud ideal, en un escenario de cobertura universal para la atención del CaMa y actual+ para el diagnóstico temprano del CAMA y su tratamiento en
México,∗∗ ¿Qué personal de salud se requerirá en los próximos 5, 10 y 15 años teniendo
8 en cuenta la tendencia epidemiológica de la enfermedad y bajo los escenarios definidos? ¿Cuál es el costos promedio de la atención (diagnóstico y tratamiento) de la población que se atendió en el sector público en el año 2006 y qué recursos económicos se requerirán en 5,10 y 15 años?
Justificación
Ya se ha explicado como el panorama epidemiológico del cáncer de mama (CaMa) en México se ha transformado en los últimos cincuenta años por lo cual está en camino de convertirse, en la actualidad, en un problema de salud pública relevante.56 Hoy el CaMa ocupa el primer lugar de mortalidad por tumores malignos en mujeres, desplazando el cáncer cérvico-uterino.57 Además el cáncer mamario mantiene una tendencia ascendente.58 Sin embargo, todavía existen brechas en el conocimiento y evidencias respecto a la respuesta institucional de los servicios públicos de salud a estos problemas, particularmente en el tema de Recursos Humanos y en el costo promedio de los procedimientos de detección, diagnóstico y tratamiento de esta patología, situación similar a la que se presenta en la región de América Latina.59
En término de políticas, el país necesita contar con información basada en evidencia para definir las intervenciones de salud que requiere el manejo de este problema bajo criterios de optimización y eficiencia en el uso de los recursos tanto humanos, como financieros. 60 En este sentido, se deben buscar alternativas que permitan responder al alto costo de los servicios de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama que además de crecer en demanda, aumentarán en el costo por la tecnología que requiere.
9 En este sentido, el presente estudio se propone brindar información y evidencia relevante en recursos humanos y costos de atención para el CaMa, que permitan realizar recomendaciones concretas sobre las necesidades futuras de personal de salud y financiamiento que se requerirá dentro de 5, 10 y 15 años con base en la tendencia epidemiológica del CaMa en el país y que le sirva a las autoridades sanitarias como base para la planificación de los servicios de salud.
Objetivos
Objetivos Generales
1. Estimar los requerimientos del personal para la atención del cáncer de mama en el sector público de salud (diagnóstico y tratamiento) bajo tres escenarios: actual, de cobertura universal para la atención del CaMa, e ideal y proyectarlos a 5,10 y 15 años de acuerdo con la tendencia epidemiológica de la patología en México.
2. Estimar el costo medio (médico directo)∅ del diagnóstico y los tratamientos del cáncer de mama⊗ en personas tratadas por el sistema público de salud en México1 y realizar proyecciones para el financiamiento en 5,10 y 15 años.
Objetivos Específicos
1. Establecer el equipo de salud actual con que cuenta el sistema público de salud en México para realizar el diagnóstico y tratamiento a las personas con cáncer de mama de acuerdo con los recursos y servicios disponibles en estos servicios.
2. Determinar el equipo de salud en un escenario de cobertura universal para la atención del CaMa en México.
3. Identificar el perfil ideal de un equipo de salud para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama partir de la revisión de literatura especializada.
∅ Costos médicos directos.
⊗ Estadios del I a la IV definidos en el documento LA INICIATIVA MUNDIAL DE LA SALUD DE LA MAMA. Anderson et al, 2005.
10 4. Determinar el uso de los recursos humanos, procedimientos y servicios que se
requieren para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
5. Calcular el costo medio médico directo de diagnóstico y tratamientos (de acuerdo a los estadios de la Iniciativa Mundial de Salud de la Mama) de personas con cáncer de mama en el sistema público de salud mexicano.
6. Realizar proyecciones de necesidad de personal de salud que se requerirá para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en México en 5, 10 y 25 años de acuerdo a los 3 escenarios planteados.
7. De acuerdo con los costos promedios de tratamiento obtenidos, realizar proyecciones de recursos económicos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del CaMa en 5, 10 y 15 años.
Hipótesis
1. El personal sanitario con el que cuenta actualmente el servicio público de salud de México, será insuficiente para cubrir las necesidades de atención del CaMa en 5, 10 y 15 años teniendo en cuenta los cambios demográficos y epidemiológicos del país.
11 Marco Conceptual
El cáncer de mama: un problema de salud pública en el mundo
El aumento creciente de las tasas de incidencia y mortalidad por Cáncer de Mama (CaMa) en el mundo ha puesto en la agenda mundial esta patología como un serio problema de salud pública.61 Un análisis realizado por Bloom y Breakaway62 refleja el del número de casos y de la mortalidad de CaMa en diversos puntos del mundo entre los años 60 y 2005; información que se encuentra desagregada en dos grupos de edad: de 50 a 69 años y de 70 y más. Este análisis considera 26 países, principalmente de ascendencia europea que en la que los datos de incidencia de cáncer de mama estaban disponibles en los reportes de cáncer en los cinco continentes (Ver cuadros Anexos 1 y 2).63
Otros reportes estadísticos como los de la International Agency for Research on Cancer (2002), muestran importantes diferencias en la mortalidad por esta causa entre países con diversos niveles de ingresos. La relación que se observa es inversamente proporcional: a menores ingresos se presenta mayor mortalidad.
Cuadro 2. Mortalidad por cáncer de mama en grupos de países por tipo de ingreso, 2002
Bajo Ingreso Ingreso medio
bajo Ingreso medio alto Ingreso alt Diferencia entre Ingreso alto y bajo
56,3 44 38,7 23,9 32,4
Fuente: Bloom D. Breakaway:The global burden of cancer—challenges and opportunities. Economist Intelligence Unit Limited 2009
Así mismo, proyecciones realizadas sobre los casos nuevos de cáncer de mama en los diferentes continentes, fueron realizadas por el Global Economic Impact of cáncer para el año 2020.64 Los resultados muestran un incremento promedio del 17% (271,030 casos) por CaMa a expensas, especialmente, de regiones geográficas con países de ingresos bajos y medio bajos.∅
12 Cuadro 3. Número de casos nuevos por región geográfica 2009 – 2020
Continente 2009 2020 Diferencia %
África 83,079 109,961 24,4
Asia 454,427 577,830 21,3
América 374,549 460,521 18,6
ALC* 240,721 286,595 19,1
Oceanía 23,805 29,162 18,3
Europa 387,101 416,517 7,1
*América Latina y el Caribe
Fuente: Bloom D. Breakaway:The global burden of cancer—challenges and opportunities. Economist Intelligence Unit Limited 2009.
En la región de América Latina y el Caribe (ALC) también se ha incrementado la incidencia y la mortalidad por CaMa. 65 66 67 En el 2002 la IARC reportó que se registraron cerca de 100 000 casos en el año. Entre los años 2000 y 2007 se dio un incremento del 18% en los casos nuevos, con una variación desde 10% en El Caribe y un 21% en Centroamérica. Las tasas de incidencia de ALC se desagregan de la siguiente manera: Sudamérica tiene 46, El Caribe tiene 32.9 y Centroamérica tiene el 25.9 por 100 000 mujeres.68 (Figura 4)
Por su parte las tasas de mortalidad muestran también un incremento importante. El 18% del total de las defunciones por tumores malignos fue por causa del CaMa y como causa por sexo representó el 3% del total de muertes en las mujeres.(Figura 5)
13 Figura 4. Incidencia del cáncer de mama en países de ALC, 2002
Figura 6. Mortalidad por cáncer de mama* en mujeres de 25 años y mayores en países seleccionados de América Latina, 1979- 2005
Fuente:Lozano-Ascencio R, Gómez-Dantés H,Lewis S, Torres-Sánchez L, López-Carrillo L.Tendencias del cáncer de mama en América Latina y El Caribe.
Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S147-S156
En México el cáncer de mama desplazó al cáncer cervico-uterino en el número de muertes convirtiéndose en la primera causa de decesos en el grupo de edad de 25 a 54 años desde el año 2006. 70 71 La tasa de mortalidad por esta causa en el 2006 fue de
14 15.8 fallecimientos por 100 mil mujeres en este rango de edad, lo que representa un incremento de 9.7% en relación con el año 2000. Analizando la información por entidad federativa se aprecian variaciones importantes: diez estados concentran 50% de las muertes por esta causa y se ubican principalmente en el norte, occidente y centro del país.72
Figura 7. Tasa estandarizada de mortalidad por cáncer de mama por entidad federativa 2007
Fuente: SSA Estadísticas Rendición de cuentas. Disponible en:
http://estadistica.inmujeres.gob.mx/myhpdf/100.pdf
Respuestas de los sistemas de salud ante el desafío del cáncer de mama
15 para ello. En este sentido, la OMS ha recomendado incluir tres elementos para lograr esta disminución: a) una adecuada educación pública, b) detección temprana y c) tratamientos disponibles localmente.78
Al revisar la literatura disponible, se observa evidencia de la disminución de la mortalidad por esta patología en varios países desarrollados, los cuales cuentan con programas bien estructurados y recursos adecuados para enfrentar la atención para el cáncer de mama. Ellos son: Japón, Australia, Dinamarca, Canadá, Estados Unidos, España y Reino Unido. Tres países (dos europeos y uno americano) con sistemas de salud unificados llaman la atención por el reporte consistente -desde hace varias décadas- sobre el descenso sostenido de la mortalidad por esta causa: Reino Unido, España y Canadá. Este descenso de la mortalidad se atribuye especialmente a la aplicación de pruebas de tamizaje poblacional (que permite detectar en estadios iniciales la enfermedad) y a la garantía de la continuidad del tratamiento a través de terapias altamente efectivas. Un país más que muestra también esta tendencia sostenida en los indicadores de mortalidad por esta patología es Estados Unidos de América pese a contar con un sistema de salud totalmente diferente a los ejemplos anteriores. 798081828384 (Figuras 8 a 10)
Las características que hacen que los tres países con sistemas unificados de salud tengan una adecuada respuesta ante los desafíos de enfermedades como el cáncer de mama son:8586878889
• En términos de financiamiento: la salud se financia con fondos públicos, aunque en
algunos lugares está aceptado y ampliamente desarrollado sistemas de seguros privados como complemento de los primeros.
• En términos de prestación de servicios:
Proporcionan un servicio universal para todas las personas sobre la base de necesidad de salud y no la capacidad de pago.
Proporcionan acceso a una gama amplia de servicios salud a través de la atención basada en la atención primaria, comunitaria y hospitalaria.
16 Específicamente para la detección, diagnóstico y tratamiento del CaMa, Reino Unido, España y Canadá tienen programas establecidos con amplias coberturas, adecuados recursos para operar el programa y satisfactoria adherencia de las personas al programa. Estados Unidos a pesar de no tener un Sistema de Salud unificado, tiene un programa de detección y diagnóstico establecido para CaMa.
[image:16.612.101.513.216.731.2]En el siguiente cuadro se describen aspectos clave de dichos programas.
Cuadro 4. Programas exitosos para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Mama
País Características del programa
Reino Unido
Objetivo: mejorar los resultados del programa y reducir las desigualdades en el cuidado de la salud en el Servicio Nacional de Salud.90
En qué se basa su programa: concentrar la atención del CaMa en lugares especializados y con equipos de salud multidisciplinarios.91
Componentes del programa: Hay alrededor de 84 unidades de cribado mamográfico en el Reino Unido, cada uno de invitar a una población definida de mujeres elegibles (de 50 a 70). Las mujeres son invitadas a una unidad de detección especializada que puede estar ubicada en hospitales, dispositivos móviles, o con base permanente en otros lugares.
En qué se basa el éxito del programa: en reformas basadas en el mejoramiento de los resultados a través de la reconfiguración de las instalaciones y del personal de salud, en lugar de la introducción de nuevas tecnologías en salud. En diversos estudios de evaluación del programa se concluyó que el trabajo en equipo multidisciplinario y la comunicación con la atención primaria dan excelentes resultados para la atención de la población.9293
Año de inicio del programa: se inició en 1988 y alcanzó una cobertura nacional por la década de 1990.
España
Objetivo: reducir la mortalidad de la población por este tumor maligno.94
En qué se basa su programa: en la detección precoz que consiguen los programas ofrecidos a la población y la suma de los nuevos modelos terapéuticos basados en un abordaje multidisciplinar, es decir la suma de un tratamiento quirúrgico, médico y radioterápico del mejor nivel.9596
17 programas de diagnostico precoz de cáncer de mama. El control de calidad físico-técnico de los equipos mamográficos se realiza de acuerdo con el “Protocolo Europeo para el control de Calidad de los Aspectos Físicos y Técnicos del Cribado Mamográfico” contenido en la “Guía europea de garantía de calidad en cribado mamográfico”. Los resultados de los programas, muestran una participación global del 64,65% de las mujeres invitadas.97
En qué se basa el éxito del programa: en contar con Programas de Cribado de Cáncer de Mama bien estructurados (cuando se acompañan de circuitos específicos de asistencia y cuando se aseguran tratamientos basados en la mejor evidencia científica realizados por profesionales entrenados) y que cuenten con una amplia participación de la población.98
Año de inicio del programa: se inició en 1990 en la comunidad de Navarra. Desde entonces se han implementado en el resto de Comunidades Autónomas del país, alcanzando una cobertura en la totalidad del país.99
Canadá
Objetivo: reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de mama entre las mujeres.100
En qué se basa su programa: implementar Directrices de Práctica Clínica para la Atención y el Tratamiento del Cáncer de Mama cuyo propósito fue disminuir la variación en el cuidado del cáncer de mama en todo el país, la promoción de la investigación, programas de tamizaje de calidad y, enfoques de calidad para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.101
Componentes del programa: a) un método definido para la identificación e invitación de la población diana (en 8 de los 12 programas se hacen invitaciones personales por correo electrónico); b) un programa de tamizaje con mamografía bilateral cada dos años c) un sistema de seguimiento de mujeres con resultados anormales en el tamizaje d) un sistema de información sobre pruebas de diagnóstico de diversas fuentes, y e) el envío de cartas recordatorias a las participantes para su nuevo examen mamográfico.102 El tratamiento se brinda a través del Sistema de Salud público.
En qué se basa el éxito del programa: se debe al compromiso de todo el país en proporcionar el acceso a pruebas de calidad. Si bien la amplitud de los programas es variable, ha habido un crecimiento constante en el número de mujeres evaluadas a través de programas organizados de tamizaje de mama. Aunque las tasas de participación en el programa en los programas no son óptimas (36,5% en 2003/04), la oportunidad para acceder a ella es adecuado. De hecho en el 2005, el 62% de las mujeres de 50-69 reportaron en la Encuesta Canadiense sobre Salud Comunitaria que se había realizado una mamografía en los dos últimos años. Esto indica que Canadá se está aproximando a su meta de participación en este programa que es del 70%.103
Año de inicio del programa: la detección organizada del cáncer de mama en Canadá comenzó en 1988 y ha sido implementado en todas las provincias.104
18 ejecución y evaluación.105
En qué basa su programa: en establecer una detección precoz del cáncer de mama en mujeres de riesgo promedio. Inicia con el examen clínico de mama edad y el asesoramiento sobre los síntomas del cáncer de mama a los 20 años de para, finalmente, tomar en etapas más avanzadas mamografías regulares.
Componentes del programa: El examen clínico del seno se debe realizar cada 3 años entre las edades de 20 y 39 años y anualmente para las mujeres de 40 años y mayores. Este examen debe llevarse a cabo durante los exámenes periódicos de salud, y proporciona una oportunidad para evaluar los riesgos, analizar la importancia de la detección precoz, se discute la importancia de las mamografías periódicas en mujeres de 40 años de edad y mayores. La guía de detección y diagnóstico y tratamiento recomienda que las mujeres de riesgo promedio deban comenzar a realizarse la mamografía anual a la edad de 40 debiendo ser informadas sobre los beneficios, limitaciones, y los daños potenciales asociados con el cribado mamográfico. Las mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama pueden beneficiarse de un inicio más temprano de la detección, la detección en intervalos más cortos, y la detección con modalidades adicionales como la ecografía o la resonancia magnética (MRI).
En qué se basa el éxito del programa: En la integralidad del Programa (NBCCEDP) ya que se asegura de que las mujeres no sólo se beneficien de una detección precoz sino de actividades educativas. El desarrollo de estos programas de detección precoz se ha traducido en una nueva organización de los servicios y en un incremento de la infraestructura para el control del cáncer de mama y el aumento de los recursos de personal y su capacitación en aspectos técnicos.106
Año de inicio del programa: En 1991 se aprobó en EEUU la Ley de Prevención de la Mortalidad por cáncer de mama y de cérvix. Desde entonces, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) desarrollaron el Programa Nacional de Detección Temprana del Cáncer de mama y cervico-uterino (NBCCEDP), el cual comenzó en 8 estados y posteriormente se desarrolló en el resto del país. 107
En contraposición a estas tendencias de desarrollo de programas bien organizados para la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos de cáncer de mama y de los consecuentes decrementos en la mortalidad por esta patología, se encuentran los países de América Latina (AL), incluyendo México.
19 significativamente la capacidad de respuesta de los servicios de salud para afrontar este problema.
En México estudios realizados muestran que este fenómeno sorprendió al país en términos de capacidad de respuesta, ya que el país no tiene la infraestructura médica oncológica necesaria para atender este problema de salud.108 Esta nueva realidad ha obligado a plantear nuevas medidas para conocer mejor los factores de riesgo de esta patología, la forma de mejorar la detección oportuna, el diagnóstico y tratamiento y la infraestructura de servicios médicos necesaria para su óptimo control.
En términos de política pública se han realizado esfuerzos para mejorar la detección, diagnóstico y tratamiento del CaMa. En el año 2003 se publicó la Norma Oficial Mexicana (NOM-o41SSA2-2002 para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama. D.O.F. 17-IX-2003). La estrategia de detección y diagnóstico temprano se centra en el tamizaje por mastografía, que ha demostrado en otros países ser una intervención efectiva para disminuir no sólo la mortalidad por CaMa, sino la sobrevivencia al cáncer y aumento de la calidad de vida de las mujeres siempre y cuando la aplicación de esta tecnología se realice con precisión. Sin embargo, para ello es necesario contar con personal y equipo suficientes para efectuar las pruebas y la disponibilidad de servicios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. También se requiere de un sistema de monitoreo y evaluación que considere de forma integral todas las posibles fallas y debilidades para incorporar los sistemas de control de calidad que permita el uso eficiente de los recursos, así como resultados benéficos para la población.109110
En cuanto a la atención del cáncer de mama en México, por ser el sistema de salud un modelo segmentado (compuesto tanto de servicios públicos y de seguridad social, así como de servicios privados de acuerdo con la inserción laboral y la capacidad de pago de las personas), coexisten subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios de salud y por ende con objetivos, estrategias y programas de muy diversa índole. Cada institución ha diseñado su propio programa para la atención del CaMa, el cual tiene una denominación específica, una población objetivo diferente y beneficios o intervenciones diferenciales dependiendo de la disponibilidad de recursos financieros, técnicos y humanos.
20
Cuadro 5. Programas, planes, proyectos y normas para el control del cáncer de mama en México
Plan/ Programa/
Norma/Guía responsable / Institución Año de inicio Objetivo Programa Nacional de
Detección Oportuna de cáncer cérvico uterino y cáncer mamario
Secretaría de
Salud Federal 1974 Reducir la morbi-mortalidad mediante la detección temprana y el tratamiento oportuno de estas patologías.
Programa de Acción
2001-2006 Cáncer de mama Salud Federal Secretaría de 2002
Disminuir el ritmo de crecimiento de la mortalidad por cáncer mamario en las mujeres mexicanas;
Incrementar la detección oportuna del cáncer mamario;
Brindar servicios de calidad para la detección, tratamiento y seguimiento de mujeres con cáncer mamario.
Programa de Acción
2007-2012 Cáncer de mama Salud Federal Secretaría de 2008
Disminuir el ritmo del crecimiento de la mortalidad por cáncer de mama a través de provisión de servicios óptimos en la detección, diagnóstico, tratamiento y control del padecimiento, así como de la participación responsable de la población en el cuidado de su salud.
Norma Oficial (NOM-014-SSA2- 1994) para la prevención, tratamiento y
control de cáncer del cuello del útero y de la
mama en la atención primaria
Secretaría de
salud Federal 1995
Uniformar los principios, políticas, estrategias y criterios de operación para la prevención, detección y tratamiento del cáncer del cuello del útero y de la mama.
Norma Oficial (NOM-041-SSA2-2002) para la prevención, diagnóstico,
tratamiento, control y vigilancia epidemiológica
del cáncer de mama
Secretaría de
Salud Federal 2003
Establecer los criterios de operación para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
Modelo de Atención Integral a la Salud Ginecológica (MAISG).
IMSS
Oportunidades SD
Enfocado principalmente a reducir los daños a la salud generados por patologías del aparato reproductor femenino.
PREVENIMSS Mujeres de
20 a 59 años IMSS SD
Mejorar la salud de sus derechohabientes, mediante acciones de tipo preventivo.
Programa Integral de Atención a Neoplasias
(PIAN) ISSSTE SD
Reducir los casos de cáncer entre la población derechohabiente y de manera especial en la mujer
21 Por ejemplo, la Secretaría de Salud cumple un doble papel: por un lado es la entidad rectora del sistema con funciones de conducción de la política pública y de regulación y, por otro, es la encargada de garantizar la atención a la población con aseguramiento público (Seguro Popular) o sin aseguramiento.
Para el caso particular del Cáncer de Mama, El Seguro Popular incorporó esta patología dentro del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos (FPGC) desde el año 2007, con lo cual, lo observado en las últimas evaluaciones realizadas, se ha establecido que la demanda de atención para esta patología se está haciendo a través de este sistema (y a las instituciones contratadas por éste) y no a las demás instituciones (IMSS, ISSSTE, etc). Una comparación de la ejecución de presupuesto del FPGC entre 2007 y 2009 reflejó que hubo un importante incremento del gasto para la atención de esta patología pues pasó de 3,9% a 20,5%.
Las implicaciones de estas situaciones pueden resumirse en los siguientes puntos: a) duplicación de esfuerzos y recursos, b) incremento en los costos, c) desequilibrio y asignación insuficiente de recursos, d) concentración de actividades en grupos de población y áreas geográficas determinadas, e) heterogeneidad en el acceso a servicios de detección temprana, diagnóstico y tratamiento, f) normatividad diferente para cada institución y, g) discrepancia en los sistemas de información.111
Metodología
Tipo de estudio
Se realizará un estudio polietápico descriptivo/correlacional. Se hará una descripción detallada de los equipos de salud que requiere la atención del cáncer de mama en dos de sus cuatro componentes∅: diagnóstico y tratamiento y en tres escenarios: actual, en un escenario de cobertura universal para la atención del CaMa e ideal. Así mismo se hará un procedimiento de imputación de precios a los procedimientos y servicios requeridos para el diagnóstico y tratamiento (estadios I a IV) en los servicios de salud públicos, para finalmente imputar los costos promedios obtenidos y correlacionarlos con la tendencia de patología en 5, 10 y 15 años.
22 Población
Mujeres con cáncer de mama que se atendieron en los años 2006 en el sistema público de salud de México.
Técnicas de recolección, fuentes de información y análisis de datos
Para el proceso la recolección y análisis de información, el uso de técnicas cuantitativas y cualitativas, así como de fuentes primarias: Panel DELPHI: Consenso de Expertos y secundarias: registros de datos de consulta médica y egreso hospitalario (SIS 2006) y análisis documental.
Este estudio se desarrollará en varias etapas y se espera obtener:
1) Los equipos de salud, procedimientos y servicios que se requieren para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
2) La imputación de los precios unitarios a la matriz de recursos y servicios para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
3) La estimación de la cantidad de mujeres diagnosticadas y tratadas por CaMa en los servicios públicos de salud.
4) Estimación de los costos médicos directos promedio para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
5) Proyecciones a 5, 10 y 15 años de los recursos humanos y financieros necesarios para el diagnóstico y tratamiento del CaMa
Modelo para la determinación de los recursos humanos para la atención del CaMa
Uno de los factores coincidentes en ALC en cuanto a la atención del cáncer de mama es el escaso número de médicos, enfermeras y personal de atención paramédica capacitado, lugares en donde están las mayores necesidades de atención en salud. 112 113
23 sociales) para dar una atención efectiva y de calidad que favorezcan el regreso del paciente a sus actividades físicas, sociales y profesionales de manera adecuada.114
En el caso que ocupa esta investigación se estimarán los recursos humanos que se requieren para el diagnóstico y tratamiento (biológico) en sus diferentes etapas∇ (personal médico, paramédico y auxiliar).
El método seleccionado para establecer el personal requerido fue el Panel DELPHI. Este método consiste en la selección de un grupo de expertos a los que se les preguntará sobre los recursos humanos que intervienen actualmente y los que deberían intervenir en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en México, de acuerdo con la disponibilidad de recursos. También se les preguntará cuáles son los procedimientos, recursos y servicios que se requieren para el diagnóstico del CaMa, información que será la base para imputar los precios unitarios y determinar el valor promedio del costo del diagnóstico de la patología por paciente.
Una ventaja de utilizar esta metodología es que ésta técnica de consenso permite obtener estimadores cuantitativos a partir de estrategias cualitativas, determinando el grado de acuerdo existente entre los participantes respecto al tema de la sesión.115
Esta metodología ha sido utilizada ampliamente en la investigación de servicios de salud, abordando temas como planificación de los recursos humanos, evaluación del desempeño del personal sanitario y evaluación de impacto de políticas de salud, entre otras; también ha sido probada en diversos países, específicamente en AL en Argentina, Colombia, Chile y Cuba, entre otros.116117118119120
Así mismo, diversos autores han realizado revisiones sistemáticas para comprobar que esta metodología ha sido utilizada en el sector de la salud. Dos ejemplos se presentan: Gupta y Clarkeb (1996, citado en Meyrick121) hicieron una revisión de la literatura disponible en el periodo de 1975 a 1994 y encontraron 463 artículos publicados que utilizaban la técnica DELPHI en diversas áreas de aplicación, siendo las tres principales, salud, educación y administración. Por su parte, Landeta122 tomó el periodo comprendido entre 1995 al 2004, analizando la base de datos Science Direct encontrando un incremento en el uso de esta técnica en estudios de salud.
24 Métodos para la determinación de costos de atención
La incorporación de la perspectiva económica en los sistemas de salud ha tenido un gran desarrollo en las últimas décadas. La evaluación económica en salud surge de la necesidad de tener herramientas analíticas para entender y producir información pertinente sobre producción, financiamiento y asignación de los recursos para servicios de salud, que permitan ubicar eficientemente los recursos con los que cuenta el sector.123
Existen diversas metodologías para la determinación de los costos de las enfermedades (ECE). 1) De acuerdo al tipo de costo: directos, médicos y no médicos, asociados a la enfermedad, e indirectos, asociados a la pérdida de productividad debido a la morbilidad o a la mortalidad prematura. 2) De acuerdo con el período de tiempo de su cálculo en el que se utilizan dos modelos: uno basado en la prevalencia (generalmente anual) y el otro en la incidencia (toda la vida), siendo más utilizado el primero por su sencillez. 124 3) De acuerdo a la perspectiva: estimaciones del costo-beneficio (que corresponde a la medición de los costos y las consecuencias en términos monetarios), costo-efectividad (define el efecto en términos de variables específicas relacionadas con la intervención) y costo-utilidad (valora el efecto en unidades de utilidad permite comparar alternativas de intervención para varias enfermedades) de las intervenciones en salud.125
Para este estudio, se tomará como base un modelo de la evolución natural de la enfermedad del cáncer de mama que combina etapas de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama con una modelación de tipo Markov, alimentado con datos epidemiológicos y económicos de México para estimar el costo del diagnóstico y el tratamiento en diferentes escenarios. Se entenderá el costo como el monto de recursos económicos que se invierten en todos los aspectos del proceso de diagnóstico y tratamiento (por etapas) del cáncer de mama.126
En el apartado metodológico se desarrollará el método y su procedimiento.
Métodos para las proyecciones de recursos humanos y costos
25 en ejercicio, que a su vez puede estar trabajando en el sistema de salud durante cuarenta años—.127 Además los modelos de proyecciones son limitados por la disponibilidad de datos fiables y válidos para establecer la base de oferta y la utilización de personal en las diferentes áreas.
Dentro de todos los modelos existentes, tres han sido utilizados ampliamente en el tema de recursos humanos: 1) el modelo basado en necesidades, b) utilización y demanda efectiva y 3) el modelo basado en proporcionar estimaciones sustancialmente diferente de la necesidad de recurso humano futuro. Estos Los métodos de predicción han demostrado su fiabilidad y utilidad en situaciones específicas, pero ninguna ha demostrado ser exacto para pronósticos a largo plazo o para estimar las necesidades de las grandes áreas geográficas o poblaciones128
En la proyección de costos y gasto en salud también se han desarrollado diversas metodologías. Este estudio se basa en documento describe las proyecciones costos para el cuidado de la salud de enfermedades agudas (de corta duración) y los costos de cuidado a largo plazo para el período 2000-2050 en países seleccionados de la OCDE, basándose en el trabajo de la UE y la de la OCDE.
Métodos para el análisis de información
Etapa I
1. Panel DELPHI para determinar:
El equipo de salud actual y en un escenario de cobertura universal para la atención del CaMa en México.
Los procedimientos y el uso de recursos y servicios necesarios para el diagnóstico del CaMa, información que servirá de base para imputar los precios unitarios y determinar el valor promedio del costo del diagnóstico de la patología por paciente.
26 Cuadro 5. Esquema del procedimiento del Panel DELPHI
Fuente:Grupo de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones Universidad Politécnica de Madrid.
Las fases del proceso son:129
Fase I: Se define con precisión el campo de investigación (pregunta) y se realizan
los cuestionarios.
Fase II: Selección de expertos. Se eligen por su capacidad de encarar el futuro y por
poseer conocimientos sobre el tema consultado.
Fase III: Composición y envío de la carta de introducción y del primer cuestionario.
Se envía una carta en donde se explica la importancia de su participación, sobre la utilización de los resultados del DELPHI y las instrucciones para dar sus respuestas.
Fase IV: Análisis de resultados del primer cuestionario. Se agrupan y reagrupan las
27
Fase V: Composición y envío del segundo cuestionario. En el curso de la 2ª
consulta, los expertos son informados de los resultados de la primera consulta y se les pide que precisen si están de acuerdo o no sobre las categorías enunciadas (deben justificar en el caso de que su respuesta sea fuertemente divergente con respecto al grupo). Así mismo, se les pide seleccionar los 10 ítems más importantes en orden de importancia.
Fase VI: Análisis del segundo cuestionario. Tiene por objetivo recoger los resultados
de la votación sobre los enunciados o ítems del segundo cuestionario y resumir los comentarios recibidos sobre éstos. Los principales estadísticos que se emplearán en el estudio serán medidas de tendencia central y dispersión.
Fase VII: composición y envío del tercer y último cuestionario. Si fue necesario llegar
a un tercer cuestionario, este tiene como fin permitir a los participantes revisar sus respuestas y pronunciarse sobre la importancia de cada ítem a la luz del voto total y comentarios dados por los otros participantes.
Fase VIII: Análisis del tercer cuestionario. Se utiliza el mismo procedimiento que
para el segundo cuestionario.
Fase IX: Redacción del informe final.
Nota: Las estimaciones de los expertos se realizan en sucesivas rondas, anónimas (así se espera disminuir el espacio intercuartil precisando la mediana para evitar efectos “líder”) con el propósito de tratar de conseguir consenso, pero con la máxima autonomía por parte de los participantes; por lo tanto, la capacidad de predicción de la DELPHI se basa en la utilización sistemática de un juicio intuitivo emitido por un grupo de expertos.130
2. Se analizarán las bases de datos de egreso hospitalario y consulta externa del año 2003 a 2007 con los procedimientos y recursos (enmarcados en la Clasificación Internacional de enfermedades CIE-10) del sistema de información de la Secretaría de Salud.
28 versión VIII-) para establecer el equipo de salud ideal para el diagnóstico del CaMa y su tratamiento.
Los resultados esperados de la etapa I son:
a) Establecimiento de los equipos de salud ideal, en un escenario de cobertura universal para el CaMa y actual para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
b) La identificación del tipo de recursos y servicios para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
c) La determinación de cantidades de servicio y/o recursos demandados en un período de tiempo determinado (2006) para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
Se utilizará la información derivada del estudio de Knaul et al (2009) sobre costos de
atención de pacientes con cáncer de mama en el IMSS, el cual desarrolló un modelo de cadena de Markov lineal no regresivo que determinó el avance de la enfermedad de manera progresiva de una etapa a otra y no permite la mejoría a estados previos.
A partir de las bases de datos propuestas, se seleccionará a las mujeres que durante el año 2006 tuvieron diagnóstico de cáncer de mama y que acudieron a consultas por esta patología (se harán cortes transversales por no tener la posibilidad de seguir los casos en el tiempo por el tipo de registro). Para la determinación de la etapa de diagnóstico se agruparán los diagnósticos informados bajo la categoría C50 de la Clasificación Internacional de enfermedades, CIE-10,21 y con apego a las etapas marcadas por las Guías de Tratamiento para Pacientes (GTP) de la American Cancer Society versión VIII y la Norma Oficial Mexicana; por consiguiente, se reconocen las etapas I, II, III, IV y la muerte.131132133134
Etapa II:
Posteriormente los recursos y/o servicios utilizados para el diagnóstico y tratamiento se monetarizarán, para lo cual se imputarán los precios unitarios de cada uno de los recursos y servicios necesarios para el diagnóstico y tratamiento (estadios BGHI) a partir del Cátalogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).
Procedimiento:
29 a) Se construirá una tabla con los procedimientos y servicios que requieren el
diagnóstico y tratamiento del CaMa.
b) Se imputará el precio unitario basado en el Catálogo de Beneficios Médicos de la Secretaría de Salud y los costos de atención del CaMa en IMSS.
Nota: para realizar las proyecciones de costos, en la etapa de imputación de los precios a los procedimientos, se hará un ajuste de los efectos de la inflación en el tiempo.
Etapa III:
La tercera etapa tiene como propósito determinar el costo médico directo medio del diagnóstico y los estadios de tratamiento para el cáncer de mama. Se utilizará la siguiente fórmula:
Ci
=
Qi * Pi
donde i
=
1,2,...., m
Ci= Costo del servicio o recurso i
Qi= Cantidad empleada del servicio o recurso i Pi= Precio unitario del servicios o recursos i
Mientras que el costo promedio de atención se determina de la siguiente forma:
Cj
k=
Qj
k* Pj
kdonde j
=
1,2,....,n
y k
=
1, 2,3,4
donde: k (etapa de la enfermedad) = 1, 2, 3, 4 j=1, 2, …., n
de tal forma que el costo total promedio está determinado por:
∑ ∑
∑
= + = == n
j k k
m
i Ci Cj
CT 1 1 4 1
30 años estudiados (que varían de acuerdo con la tendencia de la estructura demográfica) y luego las cifras obtenidas son sumadas para obtener una estimación de total de la pendiente. Estas proyecciones se obtienen bajo el supuesto de que el gasto no se verá afectado por otros factores diferentes.
Etapa IV:
En la cuarta etapa del proyecto se realizarán las proyecciones de recurso humano y costos promedios de diagnóstico y tratamiento para los próximos 5,10 y 15 años teniendo en cuanta los tres escenarios propuestos: actual, en un escenario de cobertura de atención universal para el CaMa e ideal, con base en la tendencia epidemiológica de la enfermedad y las proyecciones de población CONAPO 2005-2030.
El modelo que se utilizará en este trabajo de investigación está basado en la metodología desarrollada por la OCDE sobre Proyecciones de Gastos de Salud relacionadas con el Envejecimiento y el Cuidado de la salud de Corto y Largo Plazo, las cuales se calculan sobre la base del costo medio de la salud y la atención a largo plazo por el grupo de edad.135
El modelo de proyección se desarrolla en 3 etapas:
1. Estimación de los grupos de edad y de los perfiles de los gastos relacionados
con mujeres para el año base.
El Costo total de salud (CaMa)) en el (b) año base debe se asigna por grupo de edad y estadio de la enfermedad, como lo muestra la siguiente fórmula:
Donde:
CTSb= Proyección del costo total en salud en año b;
CTb = Costos promedio de salud de un miembro del grupo de edad en
moneda nacional en el año de base b; Pib = Población en edad i en el año b
i = grupos de edad
b = año de base
Kb= factor de escala: Estadios de tratamiento
(
b]
)
i b b b
P K CT
31
2. Proyección de costo futuro de atención de salud basado en la variación de la
estructura de población.
Donde:
CTSj = La proyección para el gasto total en salud en año j;
CTib = los gastos de salud promedio de un miembro de edad del grupo i en
moneda nacional en el año de base (b)
Pij = Población en edad i en el año j
((PIB j/Pj) / (PIBb / Pb )) = Tasa de crecimiento del PIB per cápita en el período
debido al cambio poblacional
Nota: Esta tasa de crecimiento se reemplazará por α que corresponde a la tasa
de crecimiento de la enfermedad en el período.
Haremos los siguientes análisis de sensibilidad:
a) Se ajustará el α para los escenarios actual, el de un escenario de cobertura
universal para la atención del CaMa, e ideal.
b) Se utilizará como factor de ajuste los precios: se imputarán los precios del IMSS.
c) Se proyectará los recursos teniendo en cuenta una reducción del 25% y del 50% de detección en etapas avanzadas (III y IV).
3. Expresión de los resultados como porcentaje del PIB nacional proyectado para
cada año.
Los resultados pueden ser expresados en términos del PIB previsto para cada año de proyección dividiendo por los niveles proyectados del PIB así:
Donde:
PIBj = PIB previsto en el año j
GTSj = Proyección del gasto total en salud como porcentaje del PIB nacional en
el año j.
(
j]
)
((
j J)
(
b b))
i b b i i j
P PIB P
PIB P
K CT
CTS =∑ × × × / / / (2)
j j j
PIB CTS
32
Los resultados podrán ser interpretados como los costos de atención de salud como porcentaje del PIB en el período j si la estructura de costos de la atención de la salud por grupo de edad permaneciera estable durante el período.
Para la determinación de la cantidad del recurso humano específico, para nuestro ejercicio denominémoslo V, asumimos la siguiente premisa:
Si x unidades del recurso o servicio, son empleados para producir y
diagnósticos en un año y z tratamientos en la etapa k, entonces si a 5
años se estima que la enfermedad crezca en α, entonces para producir αy diagnósticos y αz tratamientos de la k-estima etapa se requerirán αx unidades del recurso o servicio bajo los recursos y la situación actual del sistema de salud.
Bajo la premisa anterior y dado el modelo ideal, determinando por las guías clínicas de diagnóstico y tratamiento, se espera que xi unidades
deberían producir y diagnósticos en un año yz tratamientos en la etapa k,
lo que implicaría que el recurso V deberá crecer a una tasaβ para poder
cubrir la demanda de atención proyectada a 5 años. De la misma forma, si se adecuara la atención a un modelo de países de recursos limitados, como en México, y según las guías de tratamiento de la Iniciativa Global para la Salud del Seno (BCHI por sus siglas en el inglés) se tendría que xe
unidades mínimas indispensables serían necesarias para producir y diagnósticos en un año yz tratamientos en la etapa k, lo que implicaría que
el recurso V deberá crecer, bajo este escenario, a una tasa γ para poder
cubrir la demanda de atención proyectada a 5 años.
El crecimiento en α, β, γ a 5 años del recurso o servicio V, bajo cualquiera de los tres
escenarios considerados, y dadas las tendencias epidemiológicas de la enfermedad tendrán también por consiguiente un impacto en el costo de atención medio.
Nota: Se tratará de tipificar el modelo de “volumen por precio” en los procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Se partirá del primero y se verá si
33 Para el procesamiento de la información, la creación de bases de datos se realizará a través del uso del paquete computacional para análisis estadístico Stata v 9.
Usos y beneficios de los resultados
• Aportar evidencias sobre las necesidades de recursos humanos para la atención del cáncer de mama en México.
• Proporcionar evidencia sobre una parte del financiamiento público que se requerirá para la atención del CaMa en México, en un escenario de statu quo (de no
intervención).
• Contribuir con evidencia publicada para los tomadores de decisiones que orienten el desarrollo de políticas y marcos de regulación apropiados que fortalezcan la atención del cáncer de mama en el país.
• Proponer nuevas líneas de investigación que permitan profundizar sobre los recursos humanos y el financiamiento para contener el incremento de la mortalidad femenina por el cáncer de mama en el país.
Limitaciones de los resultados
Metodológicas:
• Los resultados de la estimación de recursos humanos a través del Panel DHELPI tienen ciertas limitaciones como:
No existe información disponible para validar los escenarios actual y de cobertura universal de los equipos de salud que se identifiquen por el DELPHI, por tanto las conclusiones pueden tener ciertas distorsiones.
No siempre una proyección basada en juicios de expertos es buena debido a que sus puntos de vista se basan en su propio subsistema y puede no considerarse el sistema como un todo.
34 erogar para el diagnóstico y el tratamiento del CaMa, quedando pendiente, una aproximación financiera más holística para el sistema de salud.
• No se va a considerar los costos ni el personal de salud del sector privado, ya que no se cuenta con información sobre este nicho, lo cual limita los resultados del estudio.
• No se van a considerar los costos de la NO CALIDAD de la atención, es decir, los
costos que se generan por las demoras en los traslados de las pacientes un nivel a otro (detección, diagnóstico y tratamiento).
• No se va a tener en cuenta las competencias de los recursos humanos porque partimos de la premisa de que tienen las competencias requeridas para brindar atención a la población.
Recursos
• No se cuenta con recursos económicos suficientes para recolectar la información que se requiere para obtener los costos indirectos, competencias de los recursos humanos para la atención del CaMa y costos de no calidad de la atención en CaMa.
Consideraciones éticas
35 Cuadro resumen de la metodología:
Objetivo Fuentes de información Método y etapa en el estudio Observaciones
Establecer el equipo de salud actual con que cuenta el sistema público de salud en México para realizar el diagnóstico y tratamiento a las personas con cáncer de mama de acuerdo con los recursos y
servicios disponibles en estos servicios. Primaria y secundaria
Expertos en el tema de cáncer de mama de México
Análisis documental
Panel DELPHI Análisis documental
Etapa I
Determinar los recursos humanos, que se requieren para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
Equipo de Salud ideal: es el equipo que define la Guías Internacionales de Atención para CaMa -Guías de Tratamiento para Pacientes (GTP) de la American Cancer Society versión VIII).
Equipo de salud en un escenario de cobertura Universal para la atención del CaMa: es aquel
constituido por el personal sanitario integrado si en el país existiera una integración funcional del sistema público de salud integrado por SS y las instituciones del Sistema de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.).
Equipo de salud actual: está constituido por el personal sanitario disponible en los servicios de salud públicos de México.
Determinar el equipo de salud en un escenario de cobertura universal para la atencióndel CaMa en México
Identificar el perfil ideal de un equipo de salud para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama partir de la revisión de literatura especializada.
Determinar el uso de los recursos, procedimientos y servicios que se requieren para el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
Secundaria
Registro de consulta médica (SIS 2003-2006) Registro de egreso
hospitalario 2003-2006 Registro de consulta
médica y egreso hospitalario 2003-2006
Análisis de base de datos
Las variables incluidas serán: frecuencia de utilización de los servicios de consulta externa, medicamentos,
hospitalización, laboratorio, radiología y algunos otros procedimientos especializados.
36 Calcular el costo‡ medio médico directo
de diagnóstico y tratamientos (de acuerdo a los estadios de la Iniciativa Mundial de Salud de la Mama) de personas con cáncer de mama en el sistema público de salud mexicano
Primaria
Resultados DELPHI
Secundarias
Resultados del Análisis documental
Base datos consulta médica (SIS 2006) Base datos egresos
hospitalarios (SIS 2006)
Metodología Determinación del costo medio del diagnóstico y los estadios de tratamiento
Etapa II y III
1. Se identificarán los precios de los procedimientos, servicios y recursos que se requieren para el diagnóstico y tratamiento del CaMa del Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) de la Secretaría de Salud y los costos de atención del CaMa en IMSS.
2. Se construirá una tabla con los procedimientos y servicios que requieren el diagnóstico y tratamiento del CaMa.
3. Se les imputará el precio unitario a la tabla construida anteriormente.
Realizar proyecciones de necesidad de personal de salud que se requerirá para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en México en 5, 10 y 15 años de acuerdo a los 3 escenarios
planteados
Primaria
Resultados DELPHI
Secundarias
Resultados del Análisis documental
Base datos consulta médica (SIS 2006) Base datos egresos
hospitalarios (SIS 2006)
Panel DELPHI
Metodología Proyecciones de Gastos de Salud relacionadas con el Envejecimiento y el Cuidado de la salud de
Corto y Largo Plazo.
37 De acuerdo con los costos promedios de
tratamiento obtenidos, realizar
proyecciones de recursos económicos necesarios para el diagnóstico y
tratamiento del CaMa en 5, 10 y 15 años
Primaria Expertos en el tema de cáncer de mama de México
Secundarias Análisis documental
Bases de datos
Panel Delphi
Metodología Proyecciones de Gastos de Salud relacionadas con el Envejecimiento y el Cuidado de la salud de
Corto y Largo Plazo.
Estos serán construidos teniendo en cuenta:
Las características poblacionales (envejecimiento de la población)
Características de la enfermedad
38
ANEXOS
[image:38.612.110.519.167.489.2]ANEXO 1
Cuadro 1. Número de casos de CaMa entre 1960 al 2005
Edad 50-69 años Edad 70 + Edad 50-69 años Edad 70 + Tasa por 100.000 Tasa por 100.000 Tasa por 100.000 Tasa por 100.000
Australia 1978 167,8 260,5 2002 332,9 280
Austria 1990 181,9 285,5 2002 228,3 291,6
Bulgaria 1991 117,4 123,9 2002 160,8 175
Canadá 1978 220,1 228,5 1997 367,5 276,8
República Checa 1985 131 178,8 2002 201,7 286,2
Dinamarca 1960 134,1 259,7 2002 319,4 358,3
Estonia 1968 64,2 65,9 2000 144,4 185,1
Finlandia 1960 81,4 103,2 2004 298,6 254,7
Francia 1978 166,1 216,2 1997 305,1 316,7
Alemania 1970 163,2 231,6 2000 273,3 272,6
Islandia 1960 78,1 191,4 2005 317,5 283,8
Israel 1975 182,5 208,3 2002 303,3 345,6
Irlanda 1994 243,5 255,4 2002 320,4 301,8
Italia 1978 188 231,9 1997 249,4 299,9
Lituania 1978 62,9 53,1 2002 136,2 156,6
Países Bajos 1989 235,3 308,6 2003 304,9 349
Nueva Zelanda 1983 186,5 286,1 2002 303,4 309,8
Noruega 1960 116,7 169,6 2005 280,8 242,9
Eslovania 1962 62,2 65 2003 222,8 238,8
Eslovaquia 1968 98,2 117,9 2003 158,9 193,5
España 1978 90,7 117,8 1997 178 177,4
Suecia 1960 134,8 202,9 2004 291,4 297,7
Suiza 1981 214,1 324,6 1999 334,6 356,5
RU: Inglaterra y Gales 1971 145,1 202,9 2004 312,8 342,7
RU: Escocia 1980 182,4 276,8 2003 299,7 356,4
EEUU 1975 240 321,7 2004 277,1 37,6
Países Año inicio Año terminación
Fuente: Bloom D. Breakaway:The global burden of cancer—challenges and opportunities. Economist Intelligence Unit Limited 2009
