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Explicación de las causas de las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos y preventivos en niños y niñas menores de 6 años, a partir del análisis de sus determinantes

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EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVOS Y PREVENTIVOS EN NIÑOS Y NIÑAS

MENORES DE 6 AÑOS, A PARTIR DEL ANÁLISIS DE SUS DETERMINANTES

MARISOL RODRÍGUEZ OSORIO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES MAESTRÍA EN POLÍTICA SOCIAL

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EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVOS Y PREVENTIVOS EN NIÑOS Y NIÑAS

MENORES DE 6 AÑOS, A PARTIR DEL ANÁLISIS DE SUS DETERMINANTES

MARISOL RODRÍGUEZ OSORIO

Trabajo de Grado para optar al título de Magíster en Política Social

DIRECTOR: ROMÁN RAFAEL VEGA ROMERO Phd en Management de la Universidad de Hulll (Inglaterra)

Profesor de la Pontificia Universidad Javeriana

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES MAESTRÍA EN POLÍTICA SOCIAL

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Nota de aceptación:

Firma del presidente del jurado

Firma del jurado

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A Dios, pues he conocido de él su grandeza y bondad A mis padres y hermanos por su confianza A Jhon Jairo por su apoyo incondicional, su paciencia, conocimiento y tiempo para que

este trabajo saliera adelante.

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

1

JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 3

1.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ... 9

2

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 10

2.1 OBJETIVO GENERAL ... 10

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 10

3

HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ... 11

4

MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL PARA EL ANÁLISIS ... 12

4.1 LA EQUIDAD COMO JUSTICIA... 12

4.2 ENFOQUE DE EQUIDAD, ACCESO Y USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD. .... 16

4.2.1 La equidad en salud. ... 16

4.2.2 Equidad en la atención en salud: acceso, uso y necesidad. ... 19

4.2.3 Implicaciones en la definición de la necesidad sanitaria. ... 23

4.3 LOS DETERMINANTES SOCIALES: CAUSAS DE LAS INEQUIDADES EN SALUD. ... 25

4.4 LA SITUACIÓN EN SALUD DE LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA ... 29

4.5 SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO ... 33

5

METODOLOGÍA ... 38

5.1 UNIDAD DE ANÁLISIS ... 38

(6)

5.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ... 41

5.3.1 Operacionalización de las variables ... 45

5.3.2 Presentación de los resultados ... 45

5.4 MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIO CURATIVO Y PREVENTIVO ... 49

5.4.1 Razón de Tasa ... 49

5.4.2 Curvas e índices de Concentración –CC- ... 50

5.4.3 Descomposición del índice de concentración... 53

5.5 CALIDAD ASOCIADA A LAS ESTIMACIONES ... 54

6

RESULTADOS ... 57

6.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HOGARES CON NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE SEIS AÑOS. ... 57

6.1.1 Servicios públicos ... 57

6.1.2 Condiciones de la Vivienda ... 59

6.1.3 Población Sisbenizada ... 61

6.1.4 Composición de los hogares ... 62

6.1.5 Rol de la mujer dentro del hogar ... 65

6.1.6 Nivel educativo del cuidador ... 67

6.1.7 Ocupación del Jede del Hogar ... 69

6.2 AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD ... 70

6.3 RAZONES DE NO USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVO Y PREVENTIVO. ... 72

6.3.1 Razones de no uso del servicios Curativos ... 73

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6.4 RAZONES DE TASA, CURVAS E ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN PARA MEDIR LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIO DE SALUD CURATIVO Y PREVENTIVO. ... 93

6.4.1 Disparidades por no uso del servicio curativo ... 93

6.4.2 Disparidades el no uso del servicio preventivo ... 98

6.5 EXPLICACIÓN DE LAS DISPARIDADES EN SALUD: LA DESCOMPOSICIÓN

DEL ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN ... 103

6.5.1 Factores que explican las disparidades en el no uso del servicio de salud

preventivo y curativo ... 106

7

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICA ... 111

(8)

LISTA DE CUADROS

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(10)

LISTA DE GRAFICAS

5-1 Distribución del índice de riqueza ... 47 5-2 Curva de concentración para el indicador de mala salud ... 51 Gráfica 6-1 Nivel de Hacinamiento total nacional frente a los hogares con niños y niñas menores de seis años ... 61 Gráfica 6-2 Pirámide poblacional de los hogares incluidos en la ENS 2007 ... 65 Gráfica 6-3 Hogares que cuentan con afiliación al sistema de salud ... 71 Gráfica 6-4 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que asistieron al servicio curativo cuando lo necesitaron (Total país) ... 96 Gráfica 6-5 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al servicio curativo cuando lo necesitaron (por sexo) ... 96 Gráfica 6-6 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al servicios curativos cuando lo necesitaron (por región) ... 97 Gráfica 6-7 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al servicio curativos cuando lo necesitaron (por tamaño de la cabecera) ... 98

Gráfica 6-8 Curva de concentración de no uso del servicio preventivo – vacuna para la

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LISTA DE DIAGRAMAS

Diagrama 4-1 Resultados de la Reforma Colombiana de la Salud (Ley 100 de 1993) .... 36 Diagrama 5-1 Modelo de análisis para medir las disparidades en el no uso de los servicios de salud preventivos y curativos en menores de 6 años ... 43

LISTA DE MAPAS

Mapa 5-1 Distribución de los municipios según tamao de la cabecera ... 48

LISTA DE ANEXOS

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1

INTRODUCCIÓN

La inequidad o también denominada disparidad, es la presencia de las desigualdades sistemáticas en salud entre grupos con diferente nivel de ventajas o desventajas sociales en cuanto a jerarquía social, riqueza, poder o prestigio y que pueden ser potencialmente remediables a través de intervenciones sobre sus determinantes sociales.

La presente investigación busca explicar algunos de las causas que influyen en las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo (servicio de atención médica) y preventivos (vacuna para la edad de DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla), para los niños y niñas menores de seis años a partir del análisis de algunos de susdeterminantes con la información de Encuesta Nacional de Salud de 2007, con el propósito de identificar aquellos factores que pueden ser intervenidos a través de una política pública encaminada a disminuir dichas disparidades.

Esta investigación ha permitido explorar y dar a conocer también métodos de medición de disparidades en salud que han sido ampliamente utilizados en otros países y que en Colombia se han explorado tímidamente. Este es un estudio puramente cuantitativo procurando aplicar la rigurosidad estadística de un estudio de tal complejidad. Sin embargo, es necesario reconocer que para lograr reflexiones más precisas a nivel regional y de cabecera municipal, se requiere mayor profundización ya que los tamaños de muestra para estos dos análisis aún resultan ser insuficientes para llegar a conclusiones definitivas.

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2

permitió explicar algunos de estos determinantes sociales relacionados con la disparidad en el no uso de los servicios de salud preventivo y curativo.

El documento se presenta en siete partes. En la primera se presenta la problemática general y la discusión acerca de las diferencias y disparidades en el acceso y uso de los servicios de salud y la justificación del abordaje de este estudio. En el segundo, se plantean los objetivos generales y específicos, seguidos por la presentación de la hipótesis de la investigación.

La presentación del marco teórico y conceptual se muestra en el capítulo 4 del documento, en donde se desarrollan varios de los aspectos claves para la comprensión y análisis de los resultados. Va más allá de los principios de equidad en el acceso y uso, las implicaciones de asumir un concepto de necesidad, hasta las consideraciones sobre los determinantes sociales en salud, el sistema de salud colombiano y un breve abordaje sobre el tema de salud en la primera infancia en el país.

En una quinta parte, se expone al lector el enfoque metodológico empleado, que incluye los métodos de análisis, la unidad de observación, la fuente de información, la calidad de las estimaciones y se finaliza exponiendo la manera como se efectúo el procesamiento y análisis de información.

La sexta parte del documento contiene los resultados del procesamiento y análisis de de la información. Para el efecto se aborda en tres aspectos, uno descriptivo acerca de las condiciones de vida de los hogares con niños menores de seis años, el segundo interpretativo y analítico acerca de las disparidades encontradas en el no uso de los servicios de salud preventivo y curativo, y un tercer aspecto explicativo que muestra algunas de las causas asociadas con dichas disparidades.

En el séptimo capítulo se presentan las conclusiones y recomendaciones que se desprenden de los análisis y por último el documento finaliza con la presentación de la bibliografía empleada en la investigación.

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3

1 JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

A partir de la Ley 100 de 1993 en Colombia se modifica el Sistema Nacional de Salud existente desde 1975 y se construye el Sistema General de Seguridad Social en salud (SGSSS) con el propósito de alcanzar la cobertura universal de la población mediante un mecanismo de seguro de salud para garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud, promover la eficiencia en la provisión y mejorar la calidad de los servicios (Flórez y Nupia, 2001, p4). Es así como en el artículo 153 de la mencionada Ley, se señala la equidad como uno de los principios pilares que la fundamenta, determinando la responsabilidad del Estado Colombiano en proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los ciudadanos independientemente de su capacidad de pago, ofreciendo financiamiento especial para la población más pobre y vulnerable.

Uno de los mecanismos que implementó la Ley para lograr su propósito fue la creación de dos regímenes de aseguramiento de la población: el contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.

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4

Ahora bien, es de notar que el énfasis de las políticas para lograr la universalidad y equidad del acceso se ha puesto en el aseguramiento y muy poco en otras estrategias relacionadas con la oferta de servicios de salud, como lo sería el fortalecimiento de la atención primaria de salud para abatir otras barreras geográficas, organizacionales y culturales generalmente identificadas como muy importantes cuando de garantizar la universalidad y equidad del acceso se trata. También es importante subrayar que el modelo de aseguramiento desarrollado recientemente en el país (más allá de la distinción entre régimen subsidiado y contributivo) se ha caracterizado por la mercantilización del servicio de salud a través de la inclusión de la empresa privada (EPS), la administradora de los fondos de aseguramiento, del riesgo en salud asegurado y de la promoción de la competencia. Con base en lo anterior, se pueden hacer al menos tres preguntas: primero, ¿ha sido suficiente el aseguramiento para alcanzar el acceso universal y equitativo?; segundo, el aseguramiento mercantilizado, al estilo del SGSSS de Colombia, ha permitido superar las barreras económicas y administrativas que impiden el acceso oportuno y según necesidad de la población a los servicios de salud?; y, tercero, ¿la

diferenciación entre dos regímenes de aseguramiento –subsidiado y contributivo–, con

POS y portabilidad distintos (por regiones),ha contribuido efectivamente al logro de la equidad en la utilización de los servicios según necesidad?

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introducidos por la reforma, contributivo y subsidiado, tienen planes de beneficios y portabilidad diferentes. Adicionalmente, se han introducido mecanismos como los copagos, los trámites de papeleo y otros de control de costos que introducen barreras organizacionales, administrativas y geográficas para la utilización de los servicios de salud. El acceso a los servicios por norma es desigual según tipo de régimen (Flórez y Soto 2005) y, en el caso del subsidiado, a sus beneficios sólo se puede acceder en el territorio de cobertura de la aseguradora.

Céspedes et al. (2000), por ejemplo, argumentan que el SGSSS ha tenido un impacto positivo en la equidad de la cobertura de la afiliación a las EPS. Para ello, señalan que entre 1993 y 1997 la cobertura del SGSSS aumentó del 23% al 57%, siendo este aumento particularmente significativo entre los segmentos más pobres de la población, ya que la cobertura en los hogares del primer décil de ingresos pasó en ese período de 3,1% a 43,7%. Así mismo, evidencian que el índice de concentración en la distribución de la afiliación al SGSSS se redujo a la mitad durante el mismo período, pasando de 0,34 a 0,17. Estas mejoras en la afiliación de la población al sistema, sin embargo, no se traducen necesariamente en efectos sobre las disparidades en la utilización de los servicios de salud.

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movilización de brigadas, la no existencia de cobertura directa de las instituciones de salud, barreras todas que afectan mucho más a las áreas pobres del país.

Otra investigación que evidencia las disparidades en el acceso y uso de los servicios de salud fue realizada en el año 2002 por el Ministerio de la Protección Social a través del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y el Centro de Investigaciones para el

Desarrollo CID – (Ministerio de la Protección Social, 2007), según el cual, a pesar de la

reducción de las disparidades en el aseguramiento de salud, éstas subsisten aún entre los estratos 1, 2 y 3 de las ciudades del país, en donde se presentan diferencias en las oportunidades de distintas categorías laborales y sociales. De esta manera, se señala que los mecanismos de la Ley 100 de 1993 han generado, como efectos colaterales, nuevas disparidades del aseguramiento entre determinados grupos socioeconómicos de la población.

Un estudio más reciente de Flórez y Soto (2007, p. 21) sobre los avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano, revela que en la zona urbana y en el quintil más bajo del nivel de riqueza, la falta de oferta representa el 14% de la inasistencia y no uso del servicio médico. Esa carencia en la oferta llega al 17% en los quintiles más bajos del nivel de riqueza en el área rural, lo que podría explicar las disparidades que presentan las zonas rurales en el uso del servicio de salud general, pese a los altos niveles de equidad en el aseguramiento.

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Adicionalmente, el informe de la ENDS 2005 sostiene que con la adopción de la Ley 100 de 1993 se esperaba que para el año 2000 con los regímenes contributivo y subsidiado ya se le hubiera dado cobertura en salud al 100% de la población colombiana. Sin embargo, esto no ha sido así cumplido, por un lado, a que los recursos destinados a la salud no han alcanzado para cubrir a toda la población objeto del régimen subsidiado y, por el otro, a la poca creación del trabajo formal en los últimos años lo que ha llevado a que la cobertura del régimen contributivo no haya crecido de forma significativa. Aunque los indicadores de cobertura de la población vulnerable han mejorado en los últimos años, aún se está lejos de la cobertura universal y de cerrar la brecha entre las regiones del país.

Así mismo, para denominar a las causas administrativas que obstaculizan el acceso y no uso al sistema de salud, Abadía y Oviedo (2009b, p. 16) han definido el concepto de

itinerarios burocráticos, el cual se refiere a la “tramitología burocrática” que retrasa y

limita la atención por el afán de ahorrar costos de las grandes EPS, lo cual ha dado como resultado consecuencias nefastas para la salud y la vida de las personas.

De los diversos estudios que se han hecho, es posible concluir que si bien el sistema de salud implementado en Colombia con la Ley 100 de 1993 ha avanzado en materia de la afiliación a un seguro de salud a toda la población, éste ha creado nuevas disparidades en la utilización de los servicios de salud y mantenido otras. Aunque las directrices políticas adoptadas en los últimos años han alcanzado una mejora en la afiliación al servicio, es claro que ésta no garantiza automáticamente el acceso a una atención con buena calidad y resultados satisfactorios en la salud de la población.

Al parecer, el modelo de aseguramiento asumido en Colombia es cuestionable no sólo para eliminar las barreras económicas de acceso, sino porque parece haber producido una profunda crisis operativa y financiera en el sostenimiento del sistema de salud la cual ya completa más que una década, lo que obligó al gobierno Nacional en diciembre de 2009 a decretar la Emergencia Social en el país. Según lo afirman Clavijo y Peña (2010)

el estado de excepción buscaba dos puntos específicos: a) “zafarse de las manos” de las

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de la cobertura universal (a partir del 2010) y la homologación del POS. Estos decretos conducían a la agudización aun más de las disparidades en el no uso de los servicios de salud, especialmente de los sectores sociales en desventaja. Sin embargo, la Corte Constitucional declaró en abril del 2010 inexequible la emergencia social decretada por el Gobierno Nacional, entre otras razones, por considerar la carencia de un hecho verdaderamente sobreviniente en materia de salud que justificara dicha emergencia, considerando que los problemas de financiamiento vienen de tiempo atrás.

Los estudios de la última década han permitido dar cuenta de la brecha existente entre el mejoramiento en la afiliación y el mejoramiento en la equidad en el acceso a la salud en Colombia desde la implementación de la Ley 100. Sin embargo, aún existe un vacío empírico en relación con la explicación y caracterización de las causas de las disparidades en el no uso a los servicios de salud, vacío que el presente trabajo pretender contribuir a llenar a través de un análisis econométrico de la ENDS 2007. Las disparidades en salud han sido ampliamente estudiadas en otros países (México, Chile, Argentina, Inglaterra, Indonesia, entre otros), donde no sólo se han desarrollado metodologías para cuantificarlas sino también para determinar las causas que las originan. En Colombia, en cambio hasta ahora, hay escasas investigaciones enfocadas en estudiar los factores que generan estas disparidades, pues siempre se dan por supuesto, y se han referido especialmente a describir las desigualdades en los resultados de salud y el acceso a los servicios de salud.

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9 1.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN

A partir de lo anterior, se ha planteado las siguientes tres preguntas de investigación:

1. ¿Existen disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos y preventivos por índice de riqueza, sexo, región en el país o tamaño de la cabecera municipal para los niños y niñas menores de 6 años?

2. ¿Son las características socioeconómicas y demográficas un factor determinante en las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo de la población menor a 6 años en Colombia?

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2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

2.1 OBJETIVO GENERAL

Explicar las causas de las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos y preventivos en menores de 6 años en Colombia a partir del análisis de sus determinantes.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Analizar las características socioeconómicas y demográficas de los hogares de los

niños menores de 6 años incluidos en la encuesta.

 Identificar y describir las principales razones de no uso del servicio de salud curativo y

preventivo en los niños y niñas menores de seis años.

 Identificar y describir las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos

y preventivos por índice de riqueza, sexo, región en el país, urbano-rural y tamaño de la cabecera municipal para los niños y niñas menores de 6 años

 Analizar los factores que determinan las disparidades en el no uso de los servicios de

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3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN

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4 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL PARA EL ANÁLISIS

Para abordar el tema de investigación es necesario poner en consideración varios aspectos acerca de la equidad en salud y especialmente equidad en el acceso y uso de los servicios sanitarios. El marco teórico y conceptual es desarrollado en los siguientes aspectos: equidad y justicia social. Hablar de equidad en términos de justicia es incluirse en temas morales y éticos. Sin pretender profundizar en el tema, se presentan algunos conceptos que se han utilizado y puesto en marcha en aras de corregir las disparidades en salud. Se revisan algunas de los postulados de justicia contemplando las corrientes liberales, utilitaristas, contractualistas e igualitaristas, dando especial atención a los postulados de John Rawls y AmartyaSen quienes han sido dos de los pensadores contemporáneos más influyentes en el desarrollo de teorías de justicia social.

Adicionalmente se plantean los conceptos de inequidad/disparidad usado indistintamente dentro de esta investigación en su sentido meramente descriptivo, pues se encuentra dentro de la literatura consultada que estos términos se emplean para referirse a las disparidades en salud y así se presentará durante el desarrollo del documento. Como se dijo atrás, se parte de la noción de justicia social haciendo especial énfasis en los enfoques contemporáneos empleados en las investigaciones sobre equidad. Se identifican algunos de los marcos explicativos que sustentan la fundamentación sobre los estudios realizados sobre las disparidades en salud.

En la última parte, se incorpora la aproximación propuesta sobre equidad en el acceso y uso a los servicios de salud, incorporando el marco conceptual propuesto por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud para el estudio de las disparidades en salud que explican no sólo la distribución desigual de los resultados en salud, sino también el acceso a los servicios, la calidad de la atención y la propia configuración de los sistemas.

4.1 LA EQUIDAD COMO JUSTICIA.

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A lo largo de la historia se han desarrollado varias teorías de justicia, que de una u otra manera se han introducido dentro de los esquemas de los sistemas de salud. Según lo describe Gracia (2009ª, p. 2) en tiempos de Platón la asistencia sanitaria era diferencial en función de la justicia distributiva: el esclavo era atendido por un médico esclavo, el artesano no podía recibir tratamientos prolongados o caros y sólo el rico tenía completo acceso a la salud. En el renacimiento, las disparidades en salud eran consideradas como justas o injustas dependiendo de lo que haya hecho u obtenido cada individuo. Quienes contaban con los recursos suficientes pagaban los honorarios médicos, los de clase media concertaban seguros privados y para los pobres se crearon instituciones de beneficencia. En este enfoque de justicia distributiva, que aún parece vigente, lo justo es entendido en un orden natural de equilibrio, en donde la desigualdad y la jerarquía social corresponden a un orden social derivado de las capacidades y virtudes de los individuos, en donde la atención es proporcional al rango que se ocupe dentro de dicha jerarquía.

Posteriormente Marx argumenta que una distribución equitativa se da cuando a cada quien se le exige de acuerdo con su capacidad y se le da de acuerdo con su necesidad. En el caso de la salud, la enfermedad es la necesidad y la salud la capacidad, según esas condiciones deben ser redistribuidos los recursos. (Gracia, 2009b, p. 6).

Para los utilitaristas Jeremy Bentham y John Stuart Mill, cualquier distribución debería demostrar, en sus consecuencias o resultados y frente a una cantidad limitada de recursos, la máxima satisfacción de deseos para el mayor número de individuos y al menor costo posible (Hernández, 2008, p.77). Las acciones justas son aquellas que conducen a la mayor suma de bienestar (utilidad) posible de una sociedad (González, 2008 p.153). Las acciones son juzgadas por sus consecuencias, buscando que sus resultados alcancen la mayor satisfacción para la sociedad en general.

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a) “Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de derechos

y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las libertades políticas iguales, y sólo a esas libertades.

b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones: primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben promover el

mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad”

El primer principio de Rawls puede verse reflejado en el diseño de las políticas públicas que tienen su máxima expresión en la formulación de estrategias para permitir los derechos y libertades en la sociedad; el segundo se aplica a las instituciones sociales y económicas principales a través de las cuales el primer principio se establece. Son estas instituciones quienes deben promover el mayor beneficio para los menos favorecidos de la sociedad, es decir, lo que tienen menos bienes primarios, entendidos como: “ingresos y riqueza”, “libertades básicas”, “libertad de movimiento y elección de ocupación (Guzmán, 2006ª p. 7)

Para Rawls el bienestar social está dado por la situación de los individuos que ocupan mayor ventaja dentro de una jerarquía social, de modo que un incremento del bienestar social general solo es posible si se mejoran los bienes primarios a los individuos más pobres. Su planteamiento de justicia se orienta a que las instituciones sociales, económicas y políticas deben actuar sin consideración de exclusión en donde existe consenso y es posible concebir una sociedad bien ordenada regida por los principios de libertad e igualdad (Gracia, 2009c, p. 19). En palabras de Rawls, para que una sociedad sea justa debe cumplir con el siguiente principio: todos los valores sociales, libertad y oportunidad, ingresos y riqueza, así como las bases sociales y el respeto de sí mismo habrán de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno de estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más necesitados.

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el respeto a sí mismo (Martínez, 2006b, p.6). Un aumento de estos bienes se traduce en el aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Por tanto para la identificación de quienes están peor se hace utilizando los bienes sociales básicos como criterio de comparación entre las personas.

Otra perspectiva sobre justicia ha sido elaborada por AmartyaSen quien no comparte la concepción de justicia de los utilitaristas, al considerar que aunque exista una suma total de utilidades máxima, aún persisten las injusticias las cuales no pueden pasar desapercibidas. De igual forma, no participa del todo del enfoque de bienes primarios propuesta por Rawls, pues este no considera la heterogeneidad de las personas y de los contextos sociales en donde se desarrollan, por tanto se desconoce la desventaja de utilidad de los menos favorecidos así como la incapacidad de resolver sus mayores necesidades. Sen encuentra los bienes primarios como medios de propósito general para la búsqueda de las diferentes ideas de lo bueno. Apoyada en el argumento de Sen, Guzmán (2006b, p. 53) explica que al hablar de pobreza (refiriéndose a los menos favorecidos), las personas además de carecer de bienes o riquezas, cuentan con características propias como la edad, sexo, su étnica o la propensión al riesgo de enfermedades, que les dificultan la transformación de los bienes primarios en capacidades básicas, por ejemplo tener una vida saludable, moverse con capacidad, tener una vida en comunidad. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio, pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente.

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la falta de servicios y atención público social, así como la ausencia de programas epidemiológicos, de sistemas de atención sanitaria, de educación o de instituciones eficaces para el mantenimiento de la paz y el orden (Sen, 1999, p19). Para este autor es injusto que las personas no tengan la posibilidad de alcanzar una buena salud por factores sociales como la pobreza, más que por decisiones individuales acerca del cuidado o no de su salud. El enfoque de justicia propuesto por Rawls y Sen es complementario. Es claro que los bienes primarios son elementos que permiten que las personas puedan alcanzar sus realizaciones de sus logros, pero también en cierto que depende de la libertad de los individuos para la realización de dichos logros; si se garantiza la libertad de elección que menciona Sen y se compensan las desigualdades en las capacidades básicas sería posible asegurar la efectiva igualdad de oportunidades en la consecución del bienestar de las personas.

En suma, este enfoque de justicia sobre capacidades, realizaciones y libertades, busca argumentar que una sociedad justa debe garantizar niveles de asistencia sanitaria que permitan un buen estado de salud de todos las personas sin distinción alguna, lo cual debe darse con la implementación de políticas públicas que establezcan los derechos y libertades de los individuos y a través de las instituciones de salud, dichos fundamentos son realizables para lo cual requieren deben contar con las condiciones y recursos materiales y necesarios para su lograrse.

4.2 ENFOQUE DE EQUIDAD, ACCESO Y USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

4.2.1 La equidad en salud.

“Una población sana es un requisito fundamental para la consecución de los objetivos de la

sociedad. La reducción de las desigualdades y las diferencias sociales mejora la salud y el bienestar de todos (OMS, 2010, p.2)

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incremento de las inequidades/disparidades en salud, en donde la mayoría de los gobiernos del continente americano desarrollaron estrategias para favorecer la eficiencia y la sostenibilidad financiera, mediante la implementación de mecanismos de mercado, impactando negativamente el logro de la equidad de la población.

Para hablar de equidad en salud es necesario hacer explícito qué se entiende por “equidad” por “acceso” y “uso”. Por una parte, asumir una definición de equidad tiene importantes consecuencias prácticas, no solo para que los gobiernos dispongan de políticas públicas que promuevan actividades y recursos destinados a abordar las disparidades en salud, sino que también tiene implicaciones en su medición y seguimiento (Braverman y Guskin2006ª). Para superar la ambigüedad, confusión y controversia que pudiera surgir entre la terminología que sobre el tema se presenta, es preciso definir cuál de estas se ajuste más a esta investigación para tratar de comprender su significado y alcance interpretativo.

Hay dos formas en que se analizan los estudios de equidad, la primera se refiere a la equidad vertical (tratamiento preferencial para los de mayor necesidad) y la equidad horizontal (igual tratamiento para igual necesidad). En general las publicaciones

revisadas se centran en la equidad horizontal, cuyos principios rectores son: a) igual

gasto para igual necesidad, b) igual utilización para igual necesidad c) igual acceso para igual necesidad d) igual salud/disminución de inequidades en salud (Donaldsoncitado en

Torres y Constantino, 2002, p. 360).

Dentro de las principales exponentes sobre el tema de equidad en salud ha sido MargarethWhitehead, quien define inequidad en salud como las diferencias sistemáticas producidas socialmente por tanto modificables, innecesarias e injustas. Son sistemáticas pues no están distribuidas al azar, sino que muestra un patrón consistente a través de la población, como por ejemplo el aumento de la mortalidad y morbilidad infantil es para la población más pobre. La reproducción de las disparidades están dadas por procesos sociales en vez de estar determinados por variables biológicas, por tanto modificables y susceptibles al cambio; y tercero, son injustas pues atentan contra las nociones aceptadas de equidad en términos de justicia(Whiteheady Dahlgren, 2005ª, p. 3).

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diferencias sistemáticas en la salud entre los grupos socioeconómicos; mientras que la equidad en la atención en salud se asemeja más a los servicios según

necesidad,“igualdad de acceso para igual necesidad, igual utilización para igual

necesidad, igual calidad de la atención para todos(Whitehead y Dahlgren, 2005b, p 10).

El no tener acceso adecuado a los servicios de salud es uno de los factores que determinan las disparidades sociales en salud, puede no ser el principal pero sí cobra gran importancia en el diseño de las políticas públicas de un país en pro de aumentar la equidad en salud.

Estos primeros conceptos han sido adaptados y complementados por otros investigadores con definiciones que buscan que el tema de disparidad valla más allá de un juicio de valor de lo que es injusto o no, y que pueden variar dependiendo de la aceptabilidad de las situaciones en salud que se presentan entre los países, Calificar una desigualdad como disparidad significa conocer sus causas. Medir las desigualdades en lascondiciones de vida y salud constituyeel primer paso hacia la identificaciónde inequidades en el campo de lasalud(Schneider et al 2002)

Braverman y Guskin (2006, p. 254) señalan que “la inequidad es la presencia de las desigualdades sistemáticas en salud y en sus determinantes entre grupos con diferente

nivel de ventajas o desventajas sociales en cuanto a riqueza, poder o prestigio”, es decir,

la presencia de las diferencias en salud entre los grupos menos y más desfavorecidos.Así mismo la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud, define

equidad como “la ausencia de las diferencias sistemáticas y potencialmente remediables

en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o subgrupos poblacionales sociales, económicos, demográficos o geográficamente definidos.

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19

salud constituyen una desigualdad porque están fuertemente asociadas a las estructuras sociales que hacen que los más desfavorecidos tengan mayor riesgo a una mala salud o que reciban menor atención en salud.

La medición de las disparidades en salud implica tener en cuenta tres componentes básicos: 1) un indicador de salud o un factor modificable de la salud, como el cuidado de la salud, el acceso y uso de los servicios de salud, o las políticas que le dan forma; 2) un indicador de la posición social, es decir una manera de categorizar a las personas en diferentes grupos basado en ventaja/desventaja social (ingreso, educación, raza, sexo) y 3) un método de comparación de la variableo determinante de la salud, tales como una relación de tasa ó un indicador entre los menos y más favorecidos(Braverman 2006).

La relevancia del enfoque propuesto por estas autoras tiene especial atención para esta investigación, pues señalan que los factores determinantes que influyen en las disparidades en salud pueden ser efectivamente modificados a través de la intervención de una política pública que se preocupe por el mejoramiento de las condiciones de vida de la población, que facilite estilos de vida saludables, que origine el compromiso real con la descentralización de poder y la toma de decisiones, que incentive la acción intersectorial y el empoderamiento social, que evalué el impacto de sus políticas de salud y especialmente una política que promueva la equidad fundamentada en el principio pilar de asegurar el acceso para los servicios sanitarios.

En tal sentido, las inequidades en salud están dadas por la existencia de una causalidad

social, es decir, “una disparidad en salud es inequitativa si está sistemáticamente

asociada con una situación de desventaja social” (Fresneda, 2006, p.6). Al haber una

asociación entre la cadena de determinantes sociales que explican los fenómenos de la salud, existe una correlación directa entre las situaciones de disparidad y la desventaja social que tienen una repercusión sobre la salud de las personas.

4.2.2 Equidad en la atención en salud: acceso, uso y necesidad.

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20

específico comúnmente adoptado ha conducido a que los gobiernos se queden sin un punto de referencia contra el cual juzgar la coherencia de sus políticas de salud. En el caso del sistema de salud colombiano por ejemplo, se ha entendido acceso como la simple entrada al sistema de salud a través de la afiliación, sin ir más allá del mero concepto simplista de aseguramiento en donde se presentan cifras de cobertura, que aún no se acercan a tan prometida universalidad enmarcada en la Ley 100 de 1993.

Tal como lo señalanWhitehead y Dahlgren, 2005c, la equidad en salud se fundamenta en la “igualdad de acceso para igual necesidad, igual utilización para igual necesidad”. Detrás de este principio hay una visión amplia acerca de lo que representa la equidad en el acceso a los servicios sanitarios más allá que la entrada al sistema de salud por medio del aseguramiento. Afirmar que la igualdad de uso a los servicios médicos para igualdad necesidad es el principio más adecuado de equidad para el decisor de política pública, pues implica que para la atención en salud no exista distinción alguna por sexo, edad, raza, nivel de riqueza, lugar de residencia, etc.

En diferentes estudios en salud se han fijado conceptos acerca de equidad en el acceso y uso en la atención sanitaria que han influenciado a lo largo del tiempo en el direccionamiento de políticas enfocadas a la disminución de las disparidades en salud. Bravermany Guskin(2006) reflexionan sobre los principales aportes presentados por académicos e investigadores en las últimas décadas, presentando de manera sucinta sus principales tesis1.

 Money (1983): Habla de la equidad horizontal en donde debe existir igual

tratamiento para igual necesidad, lo que direcciona mayor atención para aquellos que más necesidades tengan. No fijar un concepto claro acerca de lo que se

entiende por “necesidad” puede prestarse a muchas distintas interpretaciones.

 Aday (1984): afirma que la atención en salud es equitativa cuando la asignación

de los recursos y el acceso están determinados por la necesidad en salud. Como punto a favor de esta definición es que considera la asignación del recurso y

1 La discusión sobre las definiciones de disparidad en salud, sus métodos y las implicaciones en las

decisiones en las políticas públicas sigue vigente. Carter-Pokrasy Baquet (2002) WhatIs a

“HealthDisparity”?, proporcionan una amplia lista de tales definiciones, señalando las diferencias y las

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acceso pero deja a diversas interpretaciones lo que tiene que ver con la definición de necesidad en salud, similar a la crítica fijada a Mooney.

 Culyery Wagstaff(1993): exploran 4 definiciones de equidad en salud: equidad en

la utilización, distribución acorde a la necesidad, igual acceso e iguales resultados en salud.

Adicionalmente al análisis hecho por Braverman y Guskin, se encuentra en la literatura que uno de los modelos conceptual que mayor acogida ha tenido en la medición de las disparidades en salud ha sido el propuesto por Aday y Andersen (1981). Estos dos autores definen acceso como aquellas dimensiones que describen la entrada potencial y real de un grupo de población al sistema de salud. Existe equidad en el acceso cuando los servicios de salud están distribuidos con base en las necesidades básicas de las

personas. De igual forma, analizan el acceso con base en el estudio del comportamiento

social en la utilización de los servicios sanitarios a partir de tres componentes: i) la predisposición a utilizarlos, por ejemplo las características socio demográficas, valores culturales, psicosociales que influyen en la decisión de buscar atención de un servicio; ii) las condiciones que facilitan su uso, como la estructura organizativa y financiera en la atención sanitaria, aspectos ligados a la condición económica de las familias y a la disponibilidad, distancia, y otras características de los servicios) y iii) la necesidad de utilizarlos, sensación de riesgo o urgencia asignada, la que motivaría la utilización del servicio de salud. (Fernández et al., 1993, p. 290)

Aunque Braverman y Guskin no están de acuerdo del todo con Mooney, si es importante rescatar de este autor su afirmación en la cual señala que existe equidad de acceso cuando se declara un derecho a consumir un servicio o recurso de salud y la igualdad de uso está dada por las posibilidades reales que tiene un individuo de ser atendido cuando lo necesita. Al colocarla en el contexto colombiano, si bien la Constitución Política de 1991 fue amplia en pronunciar varios derechos, la salud sólo quedó enunciada como un servicio público más no como un derecho. El artículo 49 de la constitución política de

1991 señala: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos

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ancianos, es difícil hablar de logros importantes entre estos grupos poblacionales (Hernández, 2005, p. 4).

En el segundo aporte de Mooney, la oportunidad de uso se presenta cuando el paciente al requerir de atención médica tiene la posibilidad real de acceder a este servicio, presentada por: la oferta de la institución médica, su cercanía al lugar de residencia, los horarios de atención, la entrega oportuna de diagnósticos y medicamentos, entre otros. Un ejemplo de esto se puede encontrar en lo que Tudor Hart (citado en Gérvas 2004, p.

9) expone; establece que el acceso a la atención médica de calidad disminuye en

proporción inversa a la necesidad en la población, especialmente en donde las fuerzas del mercado son más fuertes; el autor se refiere a que en teoría se presta los servicios

de salud a quienes lo necesitan, pero en la práctica sucede al contrario: los más vulnerables, los más pobres, los que viven en zonas rurales, los que no tienen disponibilidad física de los servicios de salud, reciben menos atención.

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En tanto, Oliver y Mossialos (2006) coinciden en afirmar que para lograr igualdad de acceso para igual necesidad, se requiere de condiciones en que las personas con las mismas necesidades tengan la misma oportunidad de acceso y uso a los servicios de salud (equidad horizontal). Existen factores que influyen en la equidad en el acceso a los servicios de salud, estos autores identifican aspectos relacionados con la oferta: como por ejemplo que no toda la red hospitalaria llega a todas las zonas geográficas del país, especialmente cuando se trata de servicios de complejidad como tratamientos especializados, pues estos no pueden ser asignados igual en todos los ámbitos. El otro factor tiene que ver con la demanda referida principalmente a la capacidad de las personas para pagar su cuidado de su salud. Cada vez más las tarifas que son impuestas a los usuarios pueden ser vistas como uno de los factores característico de la disminución de la demanda de los servicios de salud especialmente de los grupos con menos ingresos, el aumento o la introducción de las tarifas a los pacientes puede ocasionar deterioro sobre el principio de igualdad de acceso para igual necesidad. La demanda también se ve influenciada por factores tales como el conocimiento, la información disponible, las creencias culturales, los costos financieros indirectos, el costo de oportunidad del paciente y sus preferencias.

A pesar de las frecuentes referencias sobre el acceso y uso equitativo a los servicios de salud, poco acuerdo se ha alcanzado en el sentido específico de este concepto; el acceso como se ha visto, puede referirse a las características de la oferta o de la demanda, o a la relación entre ambos (Donabedian (2003). Sin embargo, a la luz de la comprensión de los resultados de la investigación, el acceso debe ser entendido como la oportunidad de uso de los servicio de salud cuando existe necesidad de hacerlo, en tanto el uso está dada por las utilización real de los servicios por un individuo de ser atendido cuando lo necesita.

4.2.3 Implicaciones en la definición de la necesidad sanitaria.

Dentro de la literatura revisada, la necesidad de atención en salud no solo es un factor

preponderante para alcanzar la equidad en salud, sino que también es utilizada en la mayoría de los modelos como uno de los factores explicativos en el uso de los servicios de salud. El concepto de necesidad de atención en salud ha sido abordado desde

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tratamiento necesario para llevar al paciente a un estándar de salud medicamente evaluado (Cullis y West citado en Lázaro et al. 1999 p.3). Para estos autores las

personas demandan la asistencia sanitaria cuando perciben algo en su salud que no

considera normal para su edad, sexo, u otras características físicas o sicológicas, pero como las personas no tienen toda la información sobre el problema de salud y la asociación de este con la conveniencia de aplicar determinados procedimientos de diagnóstico, es el médico quien decide el tratamiento que debe proporcionarse al paciente, y quien además evalúa la necesidad en términos de cuál debe ser la atención sanitaria que debe recibir el individuo para que restaure el estado de salud que el médico espera.

Los debates sociales sobre el concepto de necesidad se remontan al trabajo de Bradshaw (1972) quien la define en cuatro dimensiones:

 Necesidad normativa: identifica la necesidad de acuerdo con una norma establecida

generalmente fijada por los expertos.

Este concepto, muy parecido al propuesto de Cullis y West, tiene varios problemas; uno de ellos es que el estándar fijado puede variar entre los expertos, lo que es necesario para uno puede ser diferente para otro. Adicionalmente los diagnósticos sobre tratamientos y procedimientos señalados por los médicos como necesarios para preservar la vida del paciente, muchas veces son cuestionados por las mismas entidades prestadoras de los servicios de salud, quienes ven en este tipo de predisposiciones, importantes implicaciones que repercuten en las ganancias económicas de sus empresas, de modo que sancionan a los médicos por disponer de tratamientos muy costosos, y en general evocan todo tipo de trámite burocrático para impedir que el paciente tenga acceso a los servicios de salud.

 Necesidad expresada: Son aquellas necesidades percibidas que son manifestadas.

Las personas puede sentir necesidad que no expresan y pueden expresar necesidades que no sienten.

 Necesidad comparativa: están fundamentadas en la comparación entre un grupo de la

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cuando quien las percibe entiende que no están siendo satisfechas para ella pero para otro grupo sí.

Cabe señalar entonces, que el concepto de necesidad de atención en la presente

investigación es definido como necesidad percibida, entendida como aquellas

necesidades que aparecen cuando la persona nota que le falta algo para obtener lo que él considera como buena salud. Dependen del grado de información con que cuente la población sobre su propio problema y sobre los recursos con los que cuenta para solucionarlo. Esta definición se adopta teniendo en cuenta la información disponible en la Encuesta Nacional de Salud, fuente de información de este estudio.

4.3 LOS DETERMINANTES SOCIALES: CAUSAS DE LAS INEQUIDADES EN SALUD.

Sobre los determinantes claves que influyen sobre la salud deben incluirse las condiciones de vida de los hogares, las condiciones en las comunidades y en los lugares de trabajo, la atención sanitaria, junto con las políticas y programas que afectan a cualquiera de estos factores (Braveman and Gruskin, 2006).

La Organización Mundial de la Salud (2008b) define como determinantes sociales a todos aquellos factores que influyen sobre la salud y sobre la equidad en la salud, como lo son: el estilo de vida, medio ambiente, características biológicas humanas, servicios de salud, ingresos y nivel social, redes de apoyo social, educación, empleo y condiciones de trabajo, entornos sociales, entornos físicos, factores biológicos y dotación genética, prácticas personales de salud y aptitudes de adaptación, desarrollo sano del niño, los servicios de salud, género y cultura (Prieto, 2000, p. 7) que pueden y de hecho promueven la salud de la población, independiente de otroa influencias.

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social subyacente y, a su vez, determinan las diferencias de exposición y vulnerabilidad ante las condiciones que ponen en riesgo la salud, como son condiciones de vida, las condiciones laborales, la disponibilidad de alimentos, los comportamientos de la población y las barreras para adoptar modos de vida sanos (OPS, 2005).

El sistema de salud también es considerado como un determinante intermediario el cual está definido como todas las actividades cuyo principal propósito es promover, restaurar

o mantener la salud” (OMS,2008). El sistema de salud toma un papel de gran importancia

pues está estrechamente relacionado con los modelos de prestación del servicio sanitario y con su capacidad de poder abordar directamente las diferencias en salud, no sólo de exposición y vulnerabilidad de la población, sino también de mejorar el acceso equitativo a los servicios de salud y promover la acción intersectorial para mejorar los resultados en salud. Se encuentra que muchos sistemas desconocen este importante potencial en disminuir las inequidades en salud siendo partícipes en muchos casos de tratos injustos, no contribuyendo al empoderamiento social en búsqueda de la equidad, institucionalizando acuerdos que crean barreras de acceso económicas, geográficas o culturales a los grupos desfavorecidos.

En este aspecto, Starfield (citada en Vega et al, 2009, p. 4) demuestra una asociación positiva entre el nivel de atención primaria y una mejor salud, en donde por ejemplo la salud de la población en zonas geográficas con mayor número de médicos es mejor que aquellas zonas donde es inferior; de igual manera, existe una asociación entre las características de la atención primaria y mejorar la salud en las personas que reciben tal atención, refiriéndose no solo a mejorar el acceso a los servicios de salud, sino también centrarse en los principios fundamentales de los individuos y no solamente en su enfermedad.

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calidad de la atención clínica pues se enfoca más en el individuo y su contexto antes que en la enfermedad; impacta en la prevención cuando se hacen intervenciones que permiten identificar una enfermedad, hacer un diagnóstico a tiempo, o hacer intervenciones genéricas como las de promoción de la enfermedad y prevención en salud y desarrollo, entre otros

Continuando con la Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud (2006) la estratificación social lleva a la inequidad en salud y es precisamente en donde el sistema de salud en su diseño y operación debe intervenir para que esto no suceda, actuando a partir de la acción intersectorial y el empoderamiento social que puede influir sobre la

estratificación y otros determinantes sociales2. La Comisión define tres dimensiones en

el acceso que afectan el uso, la calidad de la prestación de los servicios e impactan en dicha equidad:

- Disponibilidad: Referida a factores tales como la ubicación geográfica, la disponibilidad de transporte para llegar al centro de atención médica, así como factores organizativos como horario o tiempo de espera para la asignación de tratamiento.

- Asequibilidad: Referida a los gastos producidos en la búsqueda de atención, capacidad de los hogares para manejar estos costos y sus efectos sobre la subsistencia de los hogares.

- Aceptabilidad, referida a la aceptabilidad del sistema de salud hacia los grupos sociales y culturales diferentes.

La evidencia empírica demuestra que la disponibilidad y la asequibilidad comúnmente influencian a determinados grupos de población a utilizar o no los servicios de salud cuando requieren atención médica durante un episodio de enfermedad, lo cual tiene

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implicaciones en la gravedad de la enfermedad y la efectividad del tratamiento (OMS, 2008, p. 14). De igual forma la aceptabilidad también influye en la entrega de un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz, en el entendimiento y asesoramiento al paciente sobre su estado de salud. Otra de las dimensiones que influyen en el acceso a los servicios de salud, encontrada por la Comisión sobre Determinantes Sociales son las cargas financieras que trae consigo la mala salud a los hogares pobres, que pueden afectar su capacidad de compra para satisfacer sus necesidades y su nivel de vida y empeorar su situación de pobreza.

Uno de los principales problemas de los sistemas de salud, es que muchos de ellos tienen pocas o débiles estrategias orientadas a corregir las inequidades en salud; son limitados los esfuerzos orientados a promover la acción intersectorial y el empoderamiento social y el fortalecimiento de la atención primaria dentro de los sistemas de salud (OMS, 2008, p.18). Así mismo los problemas de acceso afectan de manera desproporcional a las mujeres y a otros grupos que sufren discriminación; las principales barreras son los costos de buscar atención médica, la falta de información y conocimiento, la falta de voz o de autonomía, la mala calidad de los servicios de salud.

Dentro de los determinantes que influyen sobre los problemas de las inequidades en salud, La Comisión sobre Determinantes Sociales señala:

1) La globalización y la comercialización de los servicios de salud impulsado por reformas neoliberales, que abarca las relaciones mercantilistas entre quienes pueden pagar la asistencia médica, los proveedores de los servicios incluidos la oferta pública y privada, la producción de esos servicios con ánimo de lucro y la financiación del sistema a través del pago individual y de seguros privados.

2) Las políticas de salud neoliberales han sido impulsadas por la combinación de organismos multilaterales, grandes empresas multinacionales y el interés de otros grupos económicos que comercializan y proveen servicios de salud,

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multidisciplinario responsable de la atención primaria en salud a nivel local que no reciben la adecuada capacitación para su trabajo.

4) La discriminación de género en donde los prejuicios sexistas en el reparto del poder, los recursos y las prestaciones sociales, en las normas y los valores, y en la forma en que se estructuran las organizaciones y se administran los programas tienen efectos perjudiciales en la salud de millones de mujeres, jóvenes y niñas (OMS, 2008e. p. 22)

En este contexto, es importante reflexionar sobre el ámbito de acción pública sobre las políticas y sistemas de salud, lo que conlleva necesariamente a abordar los determinantes sociales de salud como aquellos factores que pueden ser intervenidos y modificados a través de la intervención de los gobiernos y que trasciende también las fronteras transnacionales.

4.4 LA SITUACIÓN EN SALUD DE LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA

Abordar el tema de la primera infancia en Colombia se hace imperioso dentro del desarrollo de esta investigación. El Código de la infancia y la adolescencia en su artículo

29 señala la primera infancia como la “etapa del ciclo vital en la que se establecen las

bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano. Comprende la franja poblacional que va de los cero (0) a los seis (6) años de edad. (…) Son derechos impostergables de la primera infancia, la atención en salud y nutrición, el esquema completo de vacunación, la protección contra los peligros físicos y la educación inicial”.

En Colombia, el Congreso de la República aprobó la Ley 12 de 1991 la Convención sobre los Derechos Del Niño adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas y eleva a principio Constitucional varias reglamentaciones en pro del desarrollo de la primera infancia (artículos 1°,2°,44, 50, 67 y 93). Se ha establecido también en los

últimos 20 años una política gubernamental3,4que confirma el compromiso del Estado

3 Dentro de las disposiciones legales se enmarcan entre otras: La creación del ICBF mediante la Ley

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30

Colombiano en garantizar las condiciones tanto materiales, jurídicas e institucionales para respetar, promover, cumplir y proteger los derechos de los niños y niñas en su conjunto, como prevalentes sobre los derechos de los demás, a través de mecanismos expeditos, construidos con criterios de accesibilidad, disponibilidad, permanencia y aceptabilidad social y cultural (Colombia por la Primera Infancia, 2006, p. 4).

Como lo señala la UNICEF (2005) el “desarrollo infantil temprano es la vía más poderosa

que tiene una sociedad para sentar bases de equidad. Favorecer el inicio parejo de la vida es un deber del Estado y de la sociedad en su conjunto, con lo cual se garantiza a

todos los niños y niñas sin excepción el mejor comienzo para sus vidas5”. Así, el cuidado

de la primera infancia tiene corresponsabilidad de diferentes actores desde su rol específico, es decir tanto el Estado, la familia y la sociedad deben intervenir en el

cuidado y desarrollo del menor6. El Estado tiene la obligación de ser garante para que las

condiciones económicas, políticas y legales se den para garantizar los derechos de los niños y niñas. La familia al ser la encargada del cuidado y la crianza en los primeros años de vida, tiene a su cargo el desarrollo de la personalidad y de las capacidades iniciales del infante, y la sociedad en sus esfuerzos para lograr el bienestar social que permita la exigibilidad de los derechos en forma integral.

General de Seguridad Social en Salud, priorizando la atención de las madres gestantes y lactantes, de la población infantil menor de un año y de las mujeres cabeza de familia.

4 La Ley 115 de 1994, por la cual se expide la Ley General de Educación; Decreto 2247 de 1997 por el

cual se establecen normas relativas a la prestación del servicio educativo del nivel preescolar y se dictan otras disposiciones; Decreto 1137 de 1999, por el cual se organiza el Sistema Administrativo de Bienestar Familiar, se reestructura el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y se dictan otras disposiciones; Ley 679 de 2001, por medio de la cual se expide un estatuto para prevenir y contrarrestar la explotación, la pornografía y el turismo sexual con menores, en desarrollo del artículo 44 de la Constitución y la Ley 800 de 2003 por media de la cual se aprueba el "Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas Especialmente Mujeres y Niños"; Ley 704 de 2001, que ratifica el Convenio 182 de la OIT sobre la eliminación de las peores formas de trabajo infantil; Ley 1098 de 2006, por el cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia. Política

Pública Nacional de Primera Infancia “Colombia por la Primera Infancia” CONPES SOCIAL 109

Diciembre 2007, Política Educativa para la Primera Infancia 2009; Ley 1295 del 2009, por la cual se reglamenta la atención integral de los niños menores de 6 años de los niveles 1,2 y 3 del SISBEN .http://www.unicef.org.co/0-referentes/primera-infancia.htm

5 http://www.unicef.org.co/0-primerainfancia.htm 6

Principio de corresponsabilidad, artículo 10 de Ley 1098 de 2006 “Código de la Infancia y la

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Los cimientos de la salud de los adultos se establecen en la primera infancia y antes de nacer. Un crecimiento deficiente y la falta de apoyo emocional durante este periodo aumentan el riesgo de tener una mala salud física y reducen el funcionamiento físico, cognoscitivo y emocional en años posteriores (Wilkinson y Marmot 1998).

Estos riesgos en el desarrollo de los infantes, son significativamente mayores en poblaciones en situación de pobreza, en donde las personas que han sido desfavorecidos en el pasado tienen altas probabilidades que sus generaciones venideras repitan sus mismos pesares. La gente que se encuentra en la escala social más baja generalmente tiene dos veces más riesgo de adquirir una enfermedad grave y muerte prematura que las personas que se encuentran en la escala superior (OMS, 2003). Sin embargo, esta realidad puede aliviarse a través de una mejor atención preventiva en la población: mujeres embarazadas, en el cuidado de los niños y niñas en sus etapas de crecimiento y desarrollo, en el aumento de programas educativos tanto a padres como a hijos. En la primera infancia, una vinculación afectiva favorable con los padres es promotora de un desarrollo adecuado tanto físico como psicosocial y emocional (Colombia por la Primera Infancia, 2006b, p. 8)

Las políticas públicas y los programas que apuntan a la atención de la primera infancia tienen beneficios directos sobre el desarrollo del menor. Por una parte, los padres se concientizan sobre las necesidades y atenciones con sus hijos, se establece mayor receptividad sobre la información entregada; contribuye a la reducción de las disparidades existentes en la sociedad disminuyendo las brechas de niños y niñas en hogares pobres frente a los que están en un estatus alto en temas como nutrición, desarrollo cognitivo, salud y educación, garantizando la igualdad en el acceso a la diferente oferta institucional y a la igualdad en las condiciones para el desarrollo de sus primeros años de vida.

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32

indicadores propuestos por la UNICEF para medir la condición de salud y supervivencia de los menores de seis años, está la tasa de mortalidad infantil y otros relacionados con inmunización (tasas de vacunación como DPT, Sarampión y Poliomielitis).

Uno de los diagnósticos de carácter nacional previo a la ENS 2007, que refleja la situación de salud de los niños en primera infancia, son las Encuesta Nacional de Situación Nutricional y la Encuesta de Demografía y Salud realizadas por Profamilia y el ICBF en el año 2005 (ENSIN 2005 y ENDS 2005ENSIN 2005 y ENDS 2005). A partir de los análisis de sus resultados, se puede inferir que las deficiencias en el acceso a los servicios de salud con calidad, la falta de información, las barreras geográficas, económicas y culturales, son factores que aumentan el riesgo para el desarrollo de los niños y niñas menores de seis años.

Dentro de los hallazgos encontrados en la ENDS 2005, se señalan entre otros:

“Mortalidad infantil

 Entre mayor es la educación y más alto el índice de riqueza, mayor la atención prenatal, llegando a casi

la totalidad entre las mujeres con educación superior (97 por ciento) y a más de 90 por ciento para los índices medio, alto y más alto de riqueza.

 La mortalidad infantil para los niños de las mujeres con educación superior es tres veces inferior a la de

los niños de aquéllas sin educación (14 vs. 43 por mil). De acuerdo con el índice de riqueza, la mortalidad infantil del estrato más bajo es más del doble del más rico (32 vs. 14 por mil).

 Cuando la mujer no puede tomar decisiones por su cuenta, la mortalidad infantil es más del doble que

cuando la mujer es más autónoma (puede decidir sobre mayor número de decisiones). La diferencia es especialmente importante en el caso de la mortalidad neonatal, pues cuando las mujeres no tienen la última palabra en ninguna decisión la mortalidad neonatal es de 36 por mil comparada con 14 por mil cuando tiene la última palabra en todas las decisiones estudiadas

 El Litoral Pacífico sigue teniendo la mayor mortalidad infantil (54 por mil), en tanto que en Medellín es

de 8 por mil y en Cali de 11 por mil. La mortalidad infantil también es relativamente baja en Antioquia, Caldas y Risaralda (17 por mil), en Bolívar (16 por mil), Santander (14 por mil). Las tasas más altas se observan en Chocó (36 por mil), La Guajira y Cauca (33 por mil) y Caquetá (32 por mil).

Sobre vacunación

 El porcentaje de niños de 12 a 23 meses de edad al que le han aplicado el esquema completo de vacunación es de 58 por ciento; de éstos, la mayoría tenía su carné de vacunación en el momento de la encuesta (55 por ciento) y 3 por ciento fue por reporte de la madre.

 Las vacunas más aplicadas han sido la BCG (97 por ciento) y la primera dosis de DPT-1 (97 por ciento);

la DPT-2 se aplica a una proporción menor (89 por ciento) y la DPT-3 bastante menos (81 por ciento).

 A la tercera parte (37 por ciento) de los niños les pusieron todas las vacunas durante los primeros 12

meses de edad. Un porcentaje muy pequeño (2 por ciento) no ha recibido ninguna vacuna.

 Entre los menores de cinco años, a medida que disminuye la edad, menor es la proporción de niños sin

vacunas, lo que indica mejoramiento en el cubrimiento de las campañas de vacunación. Mientras entre los de 3 años cumplidos hay 5 por ciento sin vacunas, entre los de 2 años cumplidos quedan 2 por ciento y entre los de un año cumplido menos del 2 por ciento

Nutrición

 El 12 por ciento de los niños menores de 5 años presentaron desnutrición crónica. Se distribuyó en 10

Figure

Cuadro 5-1Formularios de Encuesta Aplicados en la ENS 2007  1. Encuesta para administraciones municipales
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Cuadro 5-3Niveles de calidad de las estimaciones
Cuadro 6-2Persona quien tomas las decisiones del hogar (Total País)
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