La falla del servicio médico asitencial de urgencias en los hospitales y clínicas de Colombia: un quebrantamiento permanente al principio bioético de no maleficencia

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EN LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS DE COLOMBIA:

UN QUEBRANTAMIENTO PERMANENTE AL PRINCIPIO BIOÉTICO

DE NO MALEFICENCIA

ELÉVEL MARSIGLIA MORALES

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

INSTITUTO DE BIOÉTICA BOGOTÁ D.C.

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LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASITENCIAL DE URGENCIAS

EN LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS DE COLOMBIA:

UN QUEBRANTAMIENTO PERMANENTE AL PRINCIPIO BIOÉTICO

DE LA NO MALEFICENCIA

Elével Marsiglia Morales

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OBTENER

EL TÍTULO DE MAGISTER EN BIOÉTICA

Director: Dr. Eduardo Díaz Amado

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

INSTITUTO DE BIOÉTICA BOGOTÁ D.C.

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CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES (Licencia de uso)

Bogotá, D.C., Abril 30 de 2015

Señores

Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J. Pontificia Universidad Javeriana Cuidad

Los suscritos:

ELÉVEL EZEQUIEL MARSIGLIA MORALES , con C.C. No 6.616.016

, con C.C. No

, con C.C. No

En mi (nuestra) calidad de autor (es) exclusivo (s) de la obra titulada:

LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASITENCIAL DE URGENCIAS EN LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS DE COLOMBIA: UN QUEBRANTAMIENTO PERMANENTE AL PRINCIPIO BIOÉTICO DE NO MALEFICENCIA

(por favor señale con una “x” las opciones que apliquen) Tesis doctoral Trabajo de grado X Premio o distinción: Si No

cual:

presentado y aprobado en el año 2015 , por medio del presente escrito autorizo (autorizamos) a la Pontificia Universidad Javeriana para que, en desarrollo de la presente licencia de uso parcial, pueda ejercer sobre mi (nuestra) obra las atribuciones que se indican a continuación, teniendo en cuenta que en cualquier caso, la finalidad perseguida será facilitar, difundir y promover el aprendizaje, la enseñanza y la investigación.

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X

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por ende autor (es) exclusivo (s), que la Tesis o Trabajo de Grado en cuestión, es producto de mi (nuestra) plena autoría, de mi (nuestro) esfuerzo personal intelectual, como consecuencia de mi (nuestra) creación original particular y, por tanto, soy (somos) el (los) único (s) titular (es) de la misma. Además, aseguro (aseguramos) que no contiene citas, ni transcripciones de otras obras protegidas, por fuera de los límites autorizados por la ley, según los usos honrados, y en proporción a los fines previstos; ni tampoco contempla declaraciones difamatorias contra terceros; respetando el derecho a la imagen, intimidad, buen nombre y demás derechos constitucionales. Adicionalmente, manifiesto (manifestamos) que no se incluyeron expresiones contrarias al orden público ni a las buenas costumbres. En consecuencia, la responsabilidad directa en la elaboración, presentación, investigación y, en general, contenidos de la Tesis o Trabajo de Grado es de mí (nuestro) competencia exclusiva, eximiendo de toda responsabilidad a la Pontifica Universidad Javeriana por tales aspectos.

Sin perjuicio de los usos y atribuciones otorgadas en virtud de este documento, continuaré (continuaremos) conservando los correspondientes derechos patrimoniales sin modificación o restricción alguna, puesto que de acuerdo con la legislación colombiana aplicable, el presente es un acuerdo jurídico que en ningún caso conlleva la enajenación de los derechos patrimoniales derivados del régimen del Derecho de Autor.

De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la Decisión Andina 351 de 1993, “Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los autores”, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables. En consecuencia, la Pontificia Universidad Javeriana está en la obligación de RESPETARLOS Y HACERLOS RESPETAR, para lo cual tomará las medidas correspondientes para garantizar su observancia.

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Esta Tesis o Trabajo de Grado contiene información privilegiada, estratégica, secreta, confidencial y demás similar, o hace parte de una investigación que se adelanta y cuyos

resultados finales no se han publicado. Si No X

En caso afirmativo expresamente indicaré (indicaremos), en carta adjunta, tal situación con el fin de que se mantenga la restricción de acceso.

NOMBRE COMPLETO No. del documento

de identidad FIRMA

ELÉVEL EZEQUIEL MARSIGLIA MORALES 6.616.016

FACULTAD: INSTITUTO DE BIOÉTICA

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BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J. DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO

FORMULARIO

TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS DOCTORAL O TRABAJO DE GRADO

LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASITENCIAL DE URGENCIAS EN LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS DE COLOMBIA: UN QUEBRANTAMIENTO PERMANENTE AL PRINCIPIO BIOÉTICO DE NO MALEFICENCIA

SUBTÍTULO, SI LO TIENE

AUTOR O AUTORES

Apellidos Completos Nombres Completos

MARSIGLIA MORALES ELÉVEL EZEQUIEL

DIRECTOR (ES) TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO

Apellidos Completos Nombres Completos

DIAZ AMADO EDUARDO

FACULTAD INSTITUTO DE BIOÉTICA PROGRAMA ACADÉMICO

Tipo de programa ( seleccione con “x” )

Pregrado Especialización Maestría Doctorado

X

Nombre del programa académico MAESTRÍA EN BIOÉTICA

Nombres y apellidos del director del programa académico Jose Edwin Cuéllar Saavedra

TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE:

Magister en Bioética

PREMIO O DISTINCIÓN(En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):

CIUDAD AÑO DE PRESENTACIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO

NÚMERO DE PÁGINAS

Bogotá, D.C. 2015 103

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ESPAÑOL INGLÉS

FALLA DEL SERVICIO FAILURE OF DE SERVICE URGENCIA HOSPITALARIA HOSPITAL EMERGENCY CARRUSEL DE LA SALUD HEALTH CAROUSEL

NO MALEFICENCIA NON-MALEFICENCE

PASEO DE LA MUERTE RIDE TO THE DEATH RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS

(Máximo 250 palabras - 1530 caracteres)

Resumen

Actualmente el Sistema de Salud en Colombia está en crisis por su ineficiencia para atender a sus usuarios. Esta ineficiencia se percibe particularmente en la atención de urgencias médico-hospitalarias y ha dado lugar a lo que con ironía se conoce como “el paseo de la muerte”; denominación sarcástica que describe el calvario de quienes van de hospital en hospital suplicando ser atendidos, hasta que se complican y mueren. Lo más grave de esta realidad no es la falta de dinero, pues el Estado tiene destinados suficientes recursos para atender en cualquier circunstancia los casos de urgencia hospitalaria. El problema radica en que los recursos se los roban a través de los mecanismos llamados “carruseles”; y en que ni el Estado ni las entidades de control hacen lo suficiente para detener ese saqueo, lo cual ha convertido a la salud en un negocio donde no cuentan para nada los derechos fundamentales de los pacientes.

En el presente trabajo y luego de hacer un análisis de los antecedentes legislativos y de medio centenar de sentencias sobre fallas en el servicio de urgencias hospitalarias proferidas por las altas cortes, llegamos a la conclusión de que muchas de estas fallas son claramente violatorias del principio bioético de NO MALEFICENCIA. Con base en ello, esbozamos una propuesta integral que, desde la perspectiva bioética, ayude a mejorar la prestación de los servicios de urgencias en los hospitales y clínicas colombianos y, de contera, a rescatar la dignidad del ser humano.

Abstract

Currently, the Colombian Health system is in crisis because of its inefficiency in attending the users. This inefficiency is particularly perceived in the medical-hospital emergency attention and has led to what is ironically known as “ride to the death” (paseo de la muerte); sarcastic denomination which describes the “calvary” of people who travel from hospital to hospital begging for some attention, until their diseases get worse and they die. The worst part of this reality isn’t the lack of money, since government has enough resources destined to attend hospital emergency cases, regardless of the circumstances. The problem lies on the fact that resources are stolen through mechanisms called “carousels” (carruseles); and that neither the government nor the Control Entities, do enough to stop the looting, a fact that has turned Health into a business in which Fundamental Rights of patients do not count at all.

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DEDICATORIA

A mi madre, Erinda Isabel, mi primera maestra de bioética, quien me enseñó que el primer título que debía procurar en la vida era el de la honradez y la decencia, porque todos los demás los podría obtener por añadidura.

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AGRADECIMIENTOS:

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Pág.

INTRODUCCIÓN, ………..……….. 1

CAPÍTULO 1. EL PRINCIPIALISMO Y EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA 1.1. Antecedentes, ………..……….. 5

1.2. Del principio de no maleficencia, ……… 8

1.3. Del principio de autonomía, ………. 14

1.4. Del principio de beneficencia, ………... 17

1.5. Del principio de justicia, ……….. 18

1.6. De las críticas al Principialismo, ……….. 22

1.7. Conclusión, ……… 30

CAPÍTULO 2. LA FALLA DEL SEVICIO MÉDICO ASISTENCIAL 2.1. Introducción,..………. 31

2.2. Noción de servicio público,..……….………... 31

2.3. Noción clásica de falla del servicio, ………... 33

2.4. Noción de urgencia hospitalaria, ………. 35

2.5. La falla del servicio en las urgencias hospitalarias según la Jurisprudencia Nacional, ….……… 39

2.6. Conclusión, ………. 47

CAPÍTULO 3. FORMAS DE PRESENTARSE LA FALLA DEL SERVICIO MEDICO-ASISTENCIAL EN LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS 3.1. Introducción, ……… 49

3.2 Por demora injustificada en la prestación del servicio, ……… 50

3.3. Por la deficiente o irregular prestación del servicio, ……… 58

3.4. Por omisión en la prestación del servicio, ……… 66

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LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS

4.1. Introducción, ………. 77

4.2. Situación actual del Sistema de Salud en Colombia, ……… 77

4.3. Propuesta bioética para contribuir al mejoramiento en la atención de urgencias hospitalarias,…… ……… 85

4.4. Conclusión, ……… 91

CONCLUSIONES, ………. 93

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INTRODUCCIÓN

Para nadie es un secreto que actualmente el Sistema de Salud en Colombia está en grave crisis, cuando no en cuidados intensivos, por su incapacidad e ineficiencia para atender la solicitud de servicio que día a día le hacen sus usuarios; tal como lo demuestran las innumerables denuncias de los pacientes que a diario registran los periódicos y noticieros, por la deficiente o mala atención en clínicas y hospitales; y las demandas y tutelas que atestan juzgados y tribunales para obtener desde el suministro de un medicamento o la autorización de un procedimiento, hasta la reparación de daños causados por la deficiente o irregular atención. Así lo han denunciado de manera reiterada las entidades de vigilancia y control oficiales como la Superintendencia de Salud, la Procuraduría General de la Nación, las Personerías y las Defensorías del Pueblo; y como también lo reconoció públicamente el gobierno al expedir el Decreto 4975 de 2009 (declarado inexequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-252 de 2010), mediante el cual se declaró el Estado de Emergencia Social en todo el territorio nacional, dada la crisis por la que atravesaba el Sistema de Salud en el país.

Esta desidia y negligencia en la atención de casos de urgencia médico-hospitalaria es lo que con ironía se ha denominado popularmente “el paseo de la muerte”. Denominación eufónica pero también sarcástica que describe el calvario de quienes, en grave estado de salud y en peligro de perecer, van de un lado a otro pidiendo y suplicando ser atendidos hasta que se complican y mueren, siendo víctimas del peloteo entre hospitales, clínicas y Empresas Prestadoras de Salud (EPS) a las cuales acuden inútilmente en busca de atención y en donde no son recibidos por falta de recursos, o son atendidos en forma tardía y deficiente, cuando ya es demasiado tarde. Tanta miseria e injusticia ha servido de zaguán para la violación más abyecta de uno de los principios de la bioética: EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA.

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suficientes recursos para atender en cualquier circunstancia al grueso de la población colombiana.1 El problema radica en la aciaga operación del sistema: Primero, los recursos se los roban descaradamente sin que el Estado haga nada o muy poco para recuperarlos o descubrir y encarcelar a los culpables, aunque algo se ha empezado a hacer recientemente con

el destape de los llamados “robos y carruseles” de la salud, y con la Ley 1751 Estatutaria de la Salud sancionada por el presidente Juan Manuel Santos el 16 de febrero de 2015. Y Segundo, no existe un ente que realmente vigile y controle a los aseguradores y prestadores de los servicios públicos y privados de salud, pues la Superintendencia de Salud es una institución débil, politizada e ineficiente, de manera que dichas entidades prestadoras actúan como si no existieran entes que las vigilaran y controlaran por parte del Estado.

Las consecuencias son evidentes: el famoso "Paseo de la Muerte" ha cobrado la vida de muchas personas, especialmente niños, sin que la sociedad se haya indignado o rebelado lo suficiente ante esta dolorosa realidad. La falta de sensibilidad social de quienes dirigen los hospitales, las clínicas y las empresas privadas prestadoras de salud, que dejan morir a un paciente porque no ha cotizado las semanas requeridas para obtener atención médica, o no tienen en sus centros de atención camas o médicos disponibles, debería merecer todo el rechazo social y una penalización ejemplarizante por parte del Estado. Pero no pasa nada. El Gobierno no asume su responsabilidad y la sociedad colombiana no se inmuta, pues cuando se denuncia un caso aberrante de atención médico-hospitalaria, todo queda en el repudio pasajero que hace la sociedad y en la fórmula sarcástica anunciada por las autoridades de que se realizarán las “investigaciones exhaustivas” para hacer caer sobre los responsables “todo el peso de la ley”; una ley que no existe, y si existe no pesa porque está vacía de voluntad.

La crisis por la que atraviesa la sociedad postmoderna tiene como raíz la extensión y arraigo de una concepción empobrecida del ser humano y de su dignidad, la cual se fundamenta de manera casi exclusiva en criterios economicistas. Desde esta óptica, la salud se ha convertido, en la práctica, en un negocio donde no cuentan para nada los derechos fundamentales de los pacientes. Como producto de esta mercantilización, se observa en la praxis médico-hospitalaria una tendencia hacia el desapego a los principios éticos y al compromiso con la profesión, dejándose de servir a los intereses de los pacientes para privilegiar los intereses del mercado.

1Segúnlo expuesto por académicos y expertos durante el foro “La salud en Colombia ¿en Emergencia?”, realizado el 11 de

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La mayoría de las causas que han generado la agudización de esta crisis han sido señaladas por el propio gobierno y denunciadas por los entes de control, expuestas en foros y seminarios, y publicadas en editoriales y artículos de periódicos y revistas; sin embargo la situación sigue igual. Por qué?...

Para responder dicha pregunta abordaremos mediante el presente trabajo el estudio del problema con la siguiente metodología: En primer lugar haremos un análisis crítico y sistemático del Principialismo y en particular del Principio de No-maleficencia, para establecer los parámetros de referencia sobre los cuales haremos nuestras reflexiones bioéticas. Ello por cuanto desde el punto de vista de la bioética, se han desarrollado unos paradigmas racionales que facilitan establecer la responsabilidad moral de los actos humanos. Uno de ellos es el Principialismo el cual asume que nuestras obligaciones morales son básicamente cuatro: no hacer el mal (principio de no maleficencia), hacer el bien (principio de beneficencia), ser justos (principio de justicia) y respetar y promover la autonomía de las personas (principio de autonomía).

Pero al analizar la literatura de los bioeticistas que han abordado los problemas de asistencia sanitaria, encontramos que casi todos toman como referentes éticos los principios de beneficencia y justicia, dejando a un lado el Principio de No-maleficencia. Nosotros creemos que tales problemas, pero particularmente el acto de no prestar una clínica u hospital de manera oportuna y eficiente el servicio médico-asistencial de urgencia a un paciente, es claramente violatorio al principio bioético de la NO MALEFICENCIA; y por ello lo tomaremos como paradigma de análisis al abordar los casos seleccionados.

En segundo lugar, revisaremos los antecedentes legislativos que a partir de la Constitución Política de 1991 abordaron el tema de las urgencias hospitalarias, para pasar luego a las disposiciones legales y reglamentaciones administrativas (como las expedidas por la Superintendencia de Salud y el Ministerio de la Protección Social) que, teniendo como marco supra legal el nuevo enfoque de dicha Constitución, han regulado el tema; y exponer al final, de manera breve, lo que en la jurisprudencia nacional se ha denominado “falla del servicio médico asistencial” dentro de la modalidad por prestación tardía o por omisión, y teniendo como referente la noción clásica de falla del servicio.

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Consejo de Estado, la Corte Suprema de Justicia y la Corte Constitucional, de entre las cuales seleccionaremos quince fallos sobre casos ocurridos en las diferentes regiones del mapa colombiano, dado que las fallas en la prestación del servicio médico-asistencial de urgencias se han presentado y se siguen presentando en todo el territorio nacional. Ello para establecer a través de dicha jurisprudencia cómo con la falla del servicio médico hospitalario de urgencias en muchos casos se han venido vulnerando derechos fundamentales del ser humano y de contera principios bioéticos como el de no maleficencia, transgrediendo los preceptos reguladores de la prestación de dicho servicio y deshumanizando la práctica de la medicina y de la asistencia sanitaria.

Establecidas las causas generadoras de la crisis que atraviesa la prestación del servicio asistencial de urgencias en Colombia, las analizaremos bajo la perspectiva de los paradigmas racionales propuestos por el Principialismo, para advertir cómo muchas de las omisiones y actuaciones de los centros hospitalarios en los casos de urgencias, son claramente violatorias del principio bioético de la NO MALEFICENCIA.

Para finalizar, presentaremos unas prospectivas sobre las fallas del servicio en la atención de las urgencias hospitalarias, esbozando una propuesta que, desde la perspectiva bioética, pueda contribuir a mejorar la asistencia médico-hospitalaria de urgencias en los hospitales y clínicas colombianos.

Tales razonamientos y apreciaciones nos deberán conducir a la conclusión de que esta crisis tiene como raíz la extensión y arraigo de una concepción empobrecida del ser humano y de su dignidad, la cual se fundamenta de manera casi exclusiva en criterios mercantilistas, una de cuyas expresiones más caricaturescas y perversas es el famoso "Paseo de la Muerte" que tantas vidas ha cobrado.

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CAPÍTULO 1

EL PRINCIPIALISMO Y EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

1.1. Antecedentes.

La idea de tomar el Principialismo, y en particular el Principio de No-maleficencia, como el referente bioético para la elaboración del presente trabajo, tuvo como fundamento las siguientes premisas:

 Que las discusiones y críticas alrededor de los problemas de la biomedicina y la ética sanitaria se han centrado históricamente en el Principio de Autonomía. Desde su origen la gran preocupación de la Bioética, y como reacción a los abusos en las investigaciones médicas, fue la de proteger los derechos de los sujetos y pacientes que participaban en investigación, y por ello dicho principio pasó a ser el más discutido y defendido, llegándose hoy en día a una obsesión por la autonomía del paciente y a una euforia por su paradigma básico, el “consentimiento informado”, lo cual no ha permitido en muchos casos evaluar objetivamente la realidad clínica.

 Que en medio de la tendencia actual que parece trasladar casi por completo el debate bioético a temas como la clonación, la transgénesis, las células madres, el aborto, la eutanasia, entre otros, nos parece importante hacer un ejercicio de análisis y reflexión acerca de los principales factores que han incidido en la deshumanización de la asistencia sanitaria que prestan las entidades hospitalarias colombianas, particularmente en los servicios de urgencia

 Que desde Hipócrates, el Principio de No-maleficencia ha sido considerado como principio rector de la práctica médica, y como tal, uno de los pilares de la ética de los profesionales de la salud; pero que a partir de la segunda mitad de los años noventa del siglo pasado, se ha venido imponiendo una nueva visión de dicha práctica bajo el enfoque

de la denominada “medicina gestionada”, la cual consiste en colocar la gestión tanto

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como el “rey absoluto” con capacidad para vetar todo lo que no sea rentable. Frente a este

panorama tener en cuenta el Principio de No-maleficencia permitiría imponer ciertos límites a dicho enfoque.

 Que al analizar las condenas que han hecho los Tribunales de Justicia colombianos en los casos de falla del servicio médico asistencial, la gran mayoría tiene como causa principal de dicha falla la negligencia, entendida esta desde el punto de vista jurídico, como el acto mediante el cual se infringe el criterio del cuidado y diligencia debidos estando en capacidad intelectual o técnica de preverlo; negligencia que constituye una de las maneras de violar el principio bioético de No-maleficencia.

Han sido muchas las propuestas que se han formulado como paradigma de racionalidad ética para abordar los interrogantes morales de la biomedicina, pero el llamado Principialismo, enfoque basado en los principios de ética biomédica formulados inicialmente en el Informe Belmont y luego por Beauchamp y Childress, se han convertido en preceptos “canónicos” en

este campo. Y aunque estos principios no son los únicos a tener en cuenta, sí son una buena guía para elaborar una concepción bioética del mundo a partir de la medicina que permita resolver las dudas, los dilemas y las cuestiones morales en los casos particulares. Ha sido a la luz de estos principios y sus especificaciones, que hoy en día se abordan y se intentan clarificar los problemas concretos y más relevantes en biomedicina y en la relación sanitaria. Es por ello que consideramos importante abordar el tema de la falla del servicio médico asistencial de urgencias en los hospitales y clínicas de Colombia bajo la perspectiva del Principialismo y, particularmente, del principio bioético de No-maleficencia, pues consideramos que dicha falla constituye primordialmente una violación a dicho principio.

En el año de 1974, cuando el término “bioética” comenzaba a ser usado en Estados Unidos, la Comisión Nacional Norteamericana para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento,2 luego de los horrores del Experimento Tuskegee,3 y la investigación sobre la vacuna de hepatitis realizada en niños con síndrome

2 Creada el 12 de julio de 1974 por la Ley Nacional de Investigación de EE UU.

3 El "Experimento Tuskegee", titulado “Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la

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de Down,4 comenzó a realizar una serie de trabajos con el propósito de identificar los principios éticos básicos que debían inspirar la conducta de la investigación biomédica y de comportamiento en seres humanos, así como para elaborar directrices que debían seguirse para asegurar que este tipo de investigación se llevara a cabo de acuerdo con esos principios. En 1978 como resultado de cuatro años de trabajo, la Comisión elaboró un documento conocido con el nombre de Informe Belmont, nombre que tomó por la ciudad donde dicho informe fue elaborado, y que formula tres principios fundamentales de la Bioética: el respeto por las personas, la beneficencia y la equidad (posteriormente denominado justicia).5

Estos principios, tal como se presentaron entonces, tuvieron muchas críticas porque eran muy abstractos y difíciles de aplicar en la práctica clínica y la investigación biomédica; fue por ello que Beauchamp y Childress consideraron que debían ser traducidos o concretados en normas particulares.6 A este proceso lo denominaron como “especificación”, el cual consiste en la deliberación que, a partir de los principios generales, debe hacerse para resolver las cuestiones morales de carácter particular y concreto.7 Proceso que debe estar acompañado, además, de la

“ponderación” para determinar qué principio prevalece de hecho en cada situación concreta;

es decir, que ninguno de los principios tiene prioridad sobre el otro, de modo que solo pueden ser las circunstancias y las consecuencias las que permitan ordenarlos jerárquicamente. Esto significa que los principios obligan de modo absoluto, pero solo prima facie (a primera vista) y en caso de conflicto entre sí, habrá de ser la propia realidad la que establezca el orden de prioridad.8

engañados al decirles que tenían "mala sangre" y que podrían recibir tratamiento médico gratuito, transporte gratuito a la clínica, comidas y un seguro de sepelio en caso de fallecimiento si participaban en el estudio.

4 Esta investigación fue liderada por el médico y bioquímico norteamericano Baruch Samuel Blumberg, a quien en 1976 le

fue concedido el premio Nobel de Fisiología y Medicina por haber identificado el virus de la Hepatitis B, y quien realizó sus experimentos en niños con síndrome de Down.

5INFORME BELMONT, Disponible en https://www.etsu.edu/irb/Belmont%20Report%20in%20Spanish.pdf. Consultado el 30 de noviembre de 2013

6BEAUCHAMP TOM y CHILDRESS JAMES, Principios de Ética biomédica. (Barcelona: Masson, S.A., cuarta edición, 1999), p. 25

7 THOMPSON JULIA, Los principios de ética biomédica, pp. 15-16. Disponible en

www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5.../15-34.pdf. (Consultado el 15 de noviembre de 2013).

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Aunque el Informe Belmont se ocupó exclusivamente de la investigación clínica, la generalidad de sus principios hizo posible que fueran referidos posteriormente a la relación terapéutica y a los dilemas de tratamiento en el medio hospitalario.

Un año después, esto es en 1979, Tom L. Beauchamp,9 y James F. Childress10 publicaron la primera edición de su libro “Principios de ética biomédica” en el cual aceptan los tres principios del Informe de Belmont, pero le agregan un cuarto: el de No- maleficencia, el cual toman del profesor escocés William David Ross, quien en su obra The Rigth and the Good

(Lo correcto y lo bueno) publicada en 1930, plantea por primera vez como uno de los cinco deberes éticos fundamentales del ser humano, el deber de no maleficencia, o el deber de no dañar a los demás,11 el cual abordaremos a continuación.

1.2. Del principio de No maleficencia

El término maleficencia deriva del vocablo latino maleficentia, que significa: “Hábito o costumbre de hacer mal.”12

De donde no maleficencia significaría, entonces, no hacer el mal, o no causar daño.

El principio de no maleficencia, considerado el principio fundamental de la tradición hipocrática, está íntimamente relacionado, desde el punto de vista de la ética médica, con la máxima “primum non nocere” (en primer lugar, no hacer daño). De acuerdo con el filósofo español Xavier Zubiri citado por Ricardo Páez Moreno, esta máxima que es la norma más antigua de autorregulación del ejercicio de la medicina desde el seno de la propia profesión, ha estado presente en la cultura griega, la religión israelita y el derecho romano, tres de los

9 Filósofo estadounidense nacido en Austin, Texas (1939) especializado en filosofía moral, bioética y ética animal. Profesor

de Filosofía en la Universidad de Georgetown e Investigador Principal en el Instituto de Ética de la Universidad Kennedy. En 1976 fue incluido en la plantilla de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento, donde participó en la elaboración del Informe Belmont (1978).

10 Filósofo y teólogo estadounidense nacido en octubre de 1940, que se ha ocupado principalmente de la bioética médica.

Profesor de ética en la cátedra John Allen Hollingsworth del Departamento de Estudios Religiosos en la Universidad de Virginia. Además, ha sido profesor de Educación Médica en dicha universidad, donde también dirige el Instituto de Ética Práctica.

11 ROOS, W., The Rigth and the Good. (Oxford: Clarendon Press, 1930), p. 41

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productos más gigantescos del espíritu humano que se hallan en las raíces de la cultura occidental.13

Aunque algunos filósofos incluyen la no maleficencia y la beneficencia en un solo principio, son muchas las teorías éticas que las aceptan como principios por separado; como la de WILLIAM FRANKENA,14 quien considera que el Principio de No-maleficencia se puede dividir en cuatro obligaciones, la primera de las cuales es para los autores la obligación principal de la no maleficencia: NO SE DEBE CAUSAR DAÑO O MAL. Aunque la beneficencia y la no maleficencia son similares, incluirlas en un mismo principio puede dificultar la comprensión de ciertas diferencias importantes, ya que la obligación de no hacer daño es totalmente distinta de la obligación de ayudar a los demás; pues esta puede ser, en ocasiones, menos estricta que aquella, o lo contrario.

Según Beauchamp y Childress, una buena forma de establecer diferencias entre estos dos principios consistirá en que, mientras las tres formas de beneficencia implican actuar activamente (prevenir y evitar el mal, y promocionar el bien), la no maleficencia implica simplemente abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño. Los autores, analizando varios casos reales, afirman que es muy difícil identificar las diferentes obligaciones específicas con los principios de beneficencia o de no maleficencia.15

De los diferentes puntos abordados por los autores en el capítulo sobre el Principio de No-maleficencia, rescataremos por la importancia que tiene para el desarrollo de nuestro trabajo, tres temas:

El Concepto de daño, que según Beauchamp y Childress, es de mucha ambigüedad y comporta definiciones muy amplias.16 Ellos utilizan la que significa obstaculizar, dificultar o impedir que se cumplan los intereses de una de las partes por causas que incluyen las condiciones autolesivas y los actos - intencionados o no - de la otra parte. Y centran dicho significado en los daños físicos, sin que se llegue a negar la importancia de los daños mentales. Por eso sus análisis están dirigidos principalmente a los actos que

13PÁEZ MORENO, RICARDO. Revista Cirujano General, La riqueza del principio de no maleficencia , Vol. 33, Supl. 2 2011, p. 180

14WILLIAM FRANKENA (19081994), filósofo moral americano autor de varias obras y editoriales sobre ética. Su obra más famosa, Etica - 1963, fue particularmente influyente y traducida a ocho idiomas.

15BEAUCHAMP TOM y CHILDRESS JAMES, op. cit., pp.180-182

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buscan, causan o permiten la muerte o exponen al riesgo de muerte. Se puede causar un daño o someter a otra persona a un riesgo, sin malicia ni intención, y el agente causante puede no ser moral o legalmente responsable del daño. Y en este sentido los autores

afirman que “En los casos de exposición a un riesgo, tanto el derecho como la Moral establecen el criterio del cuidado debido como especificación del principio de no maleficencia”.17No cumplir con dicho criterio genera negligencia, lo cual incluye someter o exponer a los demás a riesgos irracionales. El término negligencia sirve, entonces, para señalar varios tipos de incumplimiento de las obligaciones, tales como la ausencia de la atención debida y la de no proteger a los demás de los riesgos que puedan producir algún daño.18

Es aquí donde el enfoque bioético adquiere importancia, pues casi la totalidad de las condenas que han hecho los Tribunales de Justicia colombianos en los casos de falla del servicio médico asistencial, tienen como fundamento principal la negligencia, entendida ésta, desde el punto de vista jurídico, como el acto mediante el cual se viola un deber de atención, cuando se está en capacidad intelectual o técnica de preverlo. Es por ello que, tanto la jurisprudencia de la Corte Constitucional como la del Consejo de Estado, han reiterado que la negación del servicio médico asistencial en salud, o su prestación deficiente o tardía, configuran una falla del servicio; y que, cuando se comprueba que esta es la causante del daño o perjuicio ocasionado al paciente, se genera entonces responsabilidad por parte de quien legal y éticamente estaba en la obligación de prestar oportuna y eficazmente dicho servicio.

Los conceptos de matar y dejar morir. Según los autores, al haber muchas clases de daño, el Principio de No-maleficencia da lugar a una serie de reglas morales específicas, entre las cuales se encuentra la de NO MATAR, alrededor de la cual se ha centrado un gran debate particularmente al tratar de distinguir entre omisión y comisión, especialmente entre no iniciar y continuar un tratamiento o procedimiento; pues muchos profesionales se sienten justificados al no iniciar un tratamiento, pero no al continuar uno ya instaurado. En este mismo orden de ideas parece que los asistentes sanitarios se sienten incómodos, responsables y culpables de las consecuencias al retirar un tratamiento iniciado, pero no

17 Ibíd.: 184

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así de no iniciarlo. La diferencia entre una y otra conducta es moralmente insostenible, pues ambas pueden provocar la muerte de un paciente o causar un perjuicio grave en el ámbito de la asistencia sanitaria. Sin embargo, la supuesta diferencia entre ambas la han venido utilizando los hospitales y los profesionales de la salud para justificar el hecho de no iniciar un tratamiento, porque lo consideran no grave, o menos grave; toda vez que en el lenguaje común matar implica la ejecución de un acto generalmente intencionado que destruye la vida, mientras que dejar morir hace referencia a aquellas omisiones a causa de las cuales una enfermedad o lesión produce la muerte y que, en ocasiones, están justificadas por razones médicas, morales o administrativas.19

A fin de concretar las exigencias del Principio de No-maleficencia en cuanto a la regla de no matar en el ámbito de la asistencia sanitaria, Beauchamp y Childress hacen una distinción entre “matar y dejar morir”, la cual da lugar a un conjunto de diferenciaciones y reglas. Para los autores esta distinción es la más importante y necesita ser reformulada tanto en el ámbito de la ética biomédica, como en el de las políticas públicas, y en tal sentido, plantean los siguientes interrogantes: ¿Los conceptos de matar y dejar morir, significan lo mismo, o son términos que se solapan?... ¿No tratar voluntariamente a un

paciente puede considerarse dejar morir, en lugar de matar?.... ¿Es el término “dejar morir” un eufemismo de matar?...

Para ayudar a responder tales preguntas, los autores afirman que en el lenguaje común, cualquier acto que prive o destruya la vida (aún de los animales), y sin que sea intencionado, constituye un acto de matar. Desde este punto de vista, matar implica causar directamente la muerte; y dejar morir incluye todas las acciones cuyo principal objetivo consiste en evitar intencionadamente una intervención causal de manera que se produzca la muerte. Para ellos, entonces, estos conceptos no son excluyentes, pues se puede matar a una persona por omisión, esto es, dejándola morir deliberadamente, pero también se puede matar por comisión. Tanto el derecho como la medicina, la ética y el lenguaje común, reconocen que a veces dejar morir es lo mismo que matar, o a veces peor.

Omitir el tratamiento es a veces matar y a veces dejar morir. Muchos autores de medicina, ética y derecho consideran que no realizar un tratamiento, cuando existen buenas razones

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médicas y morales para ello, es dejar morir y no matar. Desde este punto de vista, dejar morir es actuar en forma no maleficente y matar es actuar en forma maleficente, tesis difícil de defender en muchos casos. Los autores consideran que la distinción entre matar y dejar morir es confusa y poco precisa, lo que hace difícil catalogar determinados actos en una u otra categoría; por ello opinan que es más satisfactorio evitar dichos términos y, en su lugar, utilizar los conceptos de tratamiento optativo y tratamiento obligatorio.

Frente a esta conclusión de los autores, hoy por hoy, y dada la revolución tecnológica y científica de la Medicina contemporánea, así como el incremento de las expectativas de vida en el ser humano, han surgido en la práctica médica unos conflictos de difícil resolución y para los cuales es posible dar respuestas solo a partir de los conceptos de

tratamiento optativo y tratamiento obligatorio propuestos por Beauchamp y Childress. A ello debe agregarse el hecho de que cada vez son más las personas sanas y enfermas que manifiestan su voluntad anticipada de no consentir que se les sostenga la vida de manera artificial o en medio de intensos e interminables sufrimientos. Pero así mismo, cada vez también son más las familias que solicitan el sostenimiento de terapias que los médicos consideran médicamente injustificadas. Este panorama ha venido favorecido desde finales del siglo pasado una gran controversia sobre el denominado “tratamiento fútil”, sobre el cual no hay una definición clara o unánime, pues frente al término se han planteado innumerables propuestas, la gran mayoría criticadas tempranamente por considerarlas incompletas, aunque todas ellas hacen mención a la inutilidad o ineficacia de una intervención o tratamiento para alcanzar los resultados clínicos esperados o porque produciría efectos perjudiciales razonablemente desproporcionados al beneficio esperado para el paciente o sus condiciones familiares, económicas o sociales.20

El surgimiento de la noción de futilidad en medicina, constituyó parte de la respuesta a la búsqueda de una justificación ética y legal para las decisiones unilaterales de abstención o suspensión de un tratamiento por las razones que el médico considere apropiado, sin que esta decisión cuente con la aprobación del paciente o de sus familiares. A pesar de las evidentes dificultades y discrepancias alrededor del apropiado uso del vocablo y aunque no exista acuerdo frente a la definición de la futilidad en medicina, probablemente por insuficiente consenso político y social sobre el tema, la realidad es que en la práctica se

20 CFR. MENDOZA DEL SOLAR, GONZALO, El concepto de futilidad en la práctica médica, Disponible en

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utiliza el concepto como justificación para decisiones unilaterales de suspensión de tratamientos que el médico considera inefectivo; y aunque su definición es controversial, se invoca cada vez con mayor frecuencia en diferentes escenarios clínicos donde son permanentes los cuestionamientos del personal de salud acerca de la futilidad de las intervenciones que se llevan a cabo.21

Cuando matar no es moralmente distinto de dejar morir. A veces el acto de matar puede

ser peor que ciertas formas de dejar morir; pero a veces dejar morir, puede ser peor que matar. Estos dos conceptos no llevan implícitos juicios sobre lo correcto o lo incorrecto, beneficencia o no maleficencia del acto y por consiguiente no son, per se, incorrectos, como sí lo es el asesinato. Y aunque, prima facie, aparecen como incorrectos, en algunas circunstancias pueden estar justificados (como la defensa propia, el evitar grandes

sufrimientos….).22

Sobre la justificación que pueden tener algunos actos u omisiones por cuya causa se deja morir a una persona, nuestra Corte Constitucional a partir de 1997 ha venido fijando unos criterios según los cuales, en determinadas circunstancias, dejar morir e incluso producir la muerte, no es lo mismo que matar. Es el caso del “homicidio por piedad o eutanásico, tipificado como la acción de quien obra por la motivación específica de poner fin a los intensos sufrimientos de otro obrando con un claro sentido altruista. A quien así actúa, la ley le asigna una pena considerablemente menor a la prevista para quien mata con un interés distinto, como el económico (homicidio simple o agravado).

Ha dicho la Corte en tal sentido que para que se configure esta forma de homicidio atenuado, no basta el actuar conforme a un sentimiento de piedad, ya que es necesario que el sujeto pasivo tenga intensos sufrimientos derivados de lesión corporal o enfermedad grave o incurable, de tal manera que la muerte puede ser vista como un acto de compasión y misericordia. Por consiguiente, no existe homicidio piadoso cuando una persona mata a otro individuo que no padece esos sufrimientos, aún cuando invoque razones de piedad.

21CFR. TORREGROSA, LILIAN, La perspectiva de las capacidades en el debate sobre la futilidad en medicina. (Bogotá:

Pontificia Universidad Javeriana), 2012.

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Íntimamente ligado al homicidio por piedad está el derecho a “morir dignamente” el cual

aún no ha sido regulado por la ley colombiana, pese a las exhortaciones de urgencia hechas por la Corte Constitucional, la cual ha establecido unos criterios orientadores que permiten llegar a la conclusión de que el Estado no puede oponerse a la decisión del individuo que no desea seguir viviendo y que solicita le ayuden a morir, cuando sufre una enfermedad terminal que le produce dolores insoportables, incompatibles con su idea de dignidad. Por consiguiente, si un enfermo terminal considera que su vida debe concluir, porque la juzga incompatible con su dignidad, puede proceder, en ejercicio de su libertad, a que un tercero le ayude a hacer uso de su opción, sin que el Estado pueda impedírselo a través de la prohibición o de la sanción.23

En auxilio de la distinción entre matar y dejar morir, Beauchamp y Childress analizan en qué circunstancias unos tratamientos o procedimientos pueden ser optativos y en cuáles otras pueden ser obligatorios, para lo cual establecen unas condiciones que podrían justificar la decisión de no tratar o no realizar un procedimiento:

 Cuando el tratamiento es inútil o carece de sentido. Y un tratamiento es inútil cuando no tiene ninguna posibilidad de resultar eficaz y, por lo tanto, no es obligatorio.

 Cuando los inconvenientes del tratamiento superan los beneficios, en cuyo caso tampoco es obligatorio. El Principio de No-maleficencia no obliga a prolongar la vida biológica, ni a iniciar o mantener un tratamiento sin tener en cuenta el dolor, el sufrimiento y las incomodidades del paciente.

1.3. Del principio de Autonomía.

Respetar las decisiones de otros está dentro del ámbito de la moral común, pero no parece haber mucho acuerdo sobre los límites de esa autonomía. Por eso Beauchamp y Childress consideran muy importante precisar algunos conceptos sobre el tema.

En primer lugar, afirman que el concepto de AUTONOMÍA no es un concepto etimológica ni filosóficamente unívoco, aunque todas las teorías coinciden en señalarle dos condiciones

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esenciales: la libertad y la capacidad del agente para actuar. Luego de analizar lo que para varios autores es la autonomía, Beauchamp y Childress la definen como “la regulación

personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin

limitaciones personales”24 y consideran que para que una acción sea autónoma no es necesario que el conocimiento y la independencia sean totales, sino que bastará simplemente con cierto grado de ambas; y creen que la toma de decisiones debe cumplir con el ideal de autonomía es utópico, ya que en la práctica son pocos, por no decir ninguno, los actos totalmente autónomos.

Ahora bien, el principio del respeto a la autonomía implica asumir el derecho del otro a tener opiniones propias, a elegir y a realizar acciones basadas tanto en sus valores como en sus creencias. Implica no solo la obligación de no intervenir, sino la de asegurar las condiciones necesarias para que su elección sea realmente autónoma. Por ello respetar la autonomía obliga a informar, a buscar y asegurar la comprensión y a fomentar la toma de decisiones adecuadas.

En medicina existe la tentación de utilizar la autoridad del médico para favorecer o perpetuar la dependencia de los pacientes, en lugar de promover su autonomía. El respeto de la autonomía deriva en parte de la relación fiduciaria especial que existe entre los profesionales y sus pacientes; pero este principio no debería ser ejercido por aquellas personas que, por inmadurez, incapacidad, ignorancia, coerción o explotación, son incapaces de actuar de una forma suficientemente autónoma.

La manera como se entiende este principio ha recibido últimamente numerosas críticas en el ámbito de la ética biomédica, pues algunos consideran que concederle demasiada importancia a la autonomía, desplaza o distorsiona otros valores morales, lo cual podría dejar a muchos pacientes desprotegidos.

El paradigma básico de la autonomía en la asistencia sanitaria es el consentimiento informado, mediante el cual se legitiman tipos de autoridad y conductas que de otra forma no lo estarían. Este consentimiento fue una necesidad sentida que surgió a partir de los informes espeluznantes presentados en los Juicios de Nuremberg sobre los experimentos médicos llevados a cabo en los campos de concentración nazi; de esta manera el consentimiento de los pacientes se convirtió en uno de los principales temas de la ética biomédica, hasta que en

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1972 se estudió con detalle asignándosele como función y justificación la de proteger a los pacientes de posibles perjuicios y facilitar la elección autónoma individual.25 Giro que se produjo a raíz del juicio adelantado por el Tribunal del Distrito de Columbia (Estados Unidos de América) en el caso Canterbury vs. Spence, celebrado en dicho año, en el cual se establece el consentimiento informado como un derecho legal con plena reparación jurídica si dicho consentimiento no se proporcionó adecuadamente al paciente.26 Para Beauchamp y Childress

el consentimiento informado es la autorización que da un paciente con capacidad de comprensión y que no está controlado por otros, para que se le haga una determinada intervención o para participar en un proyecto de investigación. Tal definición comprende dos elementos esenciales: la información que se le da al paciente en forma comprensible; y la decisión voluntaria manifestada por el paciente de someterse o no a una intervención determinada. En donde la obligación de exponerle al paciente la información se ha considerado una condición necesaria, e incluso la única, para que un consentimiento informado sea válido. De tal manera que cuando la información no se le transmite eficazmente a los pacientes, estos quedan en una posición de desventaja para tomar decisiones, lo que invalida su consentimiento.27

Ahora bien, esta obligación de informar al paciente puede tener excepciones como cuando se hacen omisiones intencionadas, que le permiten al profesional sanitario actuar sin consentimiento en situaciones de urgencia, incompetencia, renuncia o situaciones similares. Y una de las excepciones más polémicas es el privilegio terapéutico, según el cual el médico puede legítimamente ocultar información si considera razonable que lo contrario podría resultar potencialmente perjudicial para un paciente deprimido o inestable (poner en peligro

su vida, crear ansiedad….)28

25 Ibíd.: 134

26 TARODO SORIA, SALVADOR. La doctrina del consentimiento informado en el ordenamiento jurídico

norteamericano. Disponible en file:///C:/Users/Elmar/Downloads/La doctrina del consentimiento informado en el ordenamiento jurídico norteamericano.doc.pdf. (Consultada en julio 30 de 2014).

27 BEAUCHAMP TOM y CHILDRESS JAMES, op. cit., pp. 134-139

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1.4. Del Principio de Beneficencia.

De acuerdo con la opinión de Beauchamp y Childress expresada en la obra aquí citada, el término beneficencia connota actos de misericordia, bondad y caridad, así como de altruismo, humanidad y amor; pero no debe confundirse con el de benevolencia, la cual hace referencia al rasgo del carácter o a la virtud de estar dispuesto a actuar en beneficio de otros. Con base en ello, los autores sostienen que el Principio de Beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otros; y que, aunque muchos actos de beneficencia no sean obligatorios, el Principio de Beneficencia, que se percibe como un principio de la naturaleza humana que nos impulsa a actuar en beneficio de los demás, sí impone la obligación de ayudar a otros a promover sus importantes y legítimos intereses.29

Ahora bien, según Beauchamp y Childress, en algunas circunstancias la discrecionalidad permitida en algunos actos de beneficencia, se elimina o reduce surgiendo para los sujetos la obligación específica de ayudar a personas concretas. Estas obligaciones de beneficencia específica, afirman los autores, también se extienden por razón de sus funciones u objetivos a los médicos y otros profesionales sanitarios, así como a las instituciones encargadas de prestar los servicios de salud, tal como se evidencia en las acciones de salud pública adelantadas para la distribución de vacunas o en las campañas de educación y prevención sanitarias.30

Otro de los aspectos que abordan los autores al exponer su posición sobre el principio de beneficencia y que nos interesa para el objetivo del presente trabajo, se refiere al valor y calidad de vida, toda vez que al momento de establecer los beneficios que se deducen de las prácticas y políticas sanitarias, el valor económico que se le asigna a la vida humana ha sido objeto de controvertidas y dramáticas discusiones. Si no que lo digan las cientos de sentencias y fallos de los Tribunales Administrativos y del Consejo de Estado que en Colombia se han ocupado de condenar a las instituciones sanitarias por haber incurrido en una falla al momento de prestarles a los pacientes un deficiente servicio de salud.

Se han registrado muchas objeciones morales a los esfuerzos por darle un valor económico a la vida humana, basados en la concepción kantiana de que las personas lo que tienen es dignidad y no un precio; sin embargo, tales esfuerzos podrían servir para ponderar los

29 Ibíd.: 245-246.

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beneficios, costes y riesgos y, con base en ello, fijar estrategias especiales de política sanitaria.

1.5. Del Principio de Justicia.

Las desigualdades en el acceso a los servicios de asistencia sanitaria y el incremento de los costes de dichos servicios, han generado grandes debates en el ámbito de la sanidad sobre la justicia social. Al abordar este tema Beauchamp y Childress reconocen que tratar de exponer los distintos principios de justicia que se han propuesto es una tarea imposible, y, por ello, deciden enfocarlo desde el punto de vista de una de las clases de justicia que se han propuesto: lajusticia distributiva, entendida esta como el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona. Una injusticia se produce, entonces, cuando se le niega a una persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente.

Al desarrollar el tema los autores distinguen entre un principio de justicia formal y varios principios de justicia material. El principio de justicia formal, atribuido tradicionalmente a Aristóteles, establece que “los iguales deben ser tratados igualmente, y los desiguales deben ser tratados desigualmente”. La dificultad surge cuando, al tratar de resolver un problema de asistencia sanitaria, se precisa definir quién es igual y quién es desigual, o cómo se debe definir la igualdad. Para solucionarlo, los autores acuden a los denominados principios materiales de justicia, los cuales especifican las características o propiedades relevantes que deben tenerse en cuenta para la distribución en un contexto de igualdad, tales como el principio de la necesidad, el de la contribución, el del esfuerzo o el del mérito, entre otros. La mayoría de las sociedades invocan varios de estos principios materiales en el diseño de las políticas públicas, creando en su aplicación una serie de conflictos de prioridad entre ellos, lo que sugiere la necesidad de especificarlos y sopesarlos. En algunos contextos, esas propiedades relevantes que identifican los principios materiales están fuertemente establecidas por la tradición, por los principios morales o legales, o por la política.31

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Habiendo escogido Beauchamp y Childress como modelo de enfoque para resolver los problemas bioéticos de atención sanitaria la justicia distributiva, se preguntan cuál de las diferentes fórmulas propuestas por las teorías sistemáticas más aceptadas tales como las utilitaristas, las liberales, las comunitaristas y las igualitaristas, sería la más idónea para hacer la distribución de bienes y servicios sociales incluyendo los de asistencia sanitaria. Pero no se inclinan en particular por ninguna de ellas, antes sostienen que una sola teoría, por las limitaciones éticas que cada una tiene, sería insuficiente para la reflexión constructiva sobre la política sanitaria; ello explica por qué existen tantas barreras para construir un sistema justo de atención sanitaria que permita satisfacer de manera eficiente y oportuna todas y cada una de las necesidades de los usuarios, convirtiéndose por tal razón en un ideal distante. Con base en esta premisa es que los autores sugieren una perspectiva desde la cual se podrían enfocar

los problemas de asistencia sanitaria, a saber: “reconociendo un derecho exigible a un mínimo decente de asistencia sanitaria dentro de un marco de distribución que incorpore, de modo

coherente, normas utilitaristas e igualitaristas.” 32

En épocas anteriores, la asistencia sanitaria a los necesitados se prodigaba a través de los hospitales públicos y se hacía bajo la motivación de virtudes como la caridad, la compasión, la misericordia y la beneficencia. Pero en estos nuevos tiempos, dada la alta tecnología incorporada a dicha asistencia, así como los costes que esta requiere, esos modelos antiguos de asistencia voluntaria ya no tienen presentación y han ido dando paso gradualmente al modelo cada vez más aceptado de un derecho a la atención sanitaria exigible, basado en la justicia.

Ese derecho a un mínimo decente de asistencia sanitaria, sostienen los autores, está apoyado en dos argumentos principales, a saber: Uno basado en la protección social colectiva según el cual, los riesgos que amenazan la salud son similares a los que presentan el crimen, el fuego y la contaminación ambiental y, por consiguiente, deben ser afrontados por medio de acciones y recursos colectivos; y otro argumento basado en la oportunidad justa, regla ésta según la cual, a nadie se deberían negar beneficios sociales sobre la base de condiciones desventajosas significativas como la discapacidad o la enfermedad, que reducen la capacidad de vivir adecuadamente, casos en los cuales los recursos de asistencia sanitaria deben usarse para

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contrarrestar tales desventajas y devolverles a las personas la oportunidad justa de utilizar sus capacidades.33

Ahora bien, este acceso a un mínimo de asistencia sanitaria puede tener unos límites según se trate de necesidades básicas, de catástrofes de la salud, o de cobertura privada voluntaria para otras necesidades y deseos de salud. Y tener también algunas dificultades al momento de definir qué significa para la sociedad un mínimo decente que permita pasar de un modelo puramente programático a planes operativos.

Por otro lado, los autores se preguntan si este derecho a un mínimo decente de asistencia sanitaria que debemos tener todos los ciudadanos, se puede perder en algunos casos como el de los enfermos de SIDA que han adquirido la enfermedad por el uso de drogas por vía intravenosa, los fumadores con cáncer de pulmón, o los alcohólicos que desarrollan una enfermedad del hígado, del mismo modo en que una persona puede perder su derecho a la libertad por la comisión de delitos; pues para algunos es injusto que los fondos sociales se utilicen para sufragar a las personas que han adquirido estas enfermedades por haberse involucrado voluntariamente en acciones arriesgadas. Los autores plantean inicialmente que, con base en el principio de la justicia, la negación de la asistencia en dichos casos no podría justificarse a menos que se den algunas condiciones, como cuando la enfermedad es resultado inevitable de las actividades personales, más que de alguna otra cosa; o como cuando tales actividades personales son autónomas, de tal manera que los actores conocen los riesgos que se corren y, aun así, las ejecutan. Sin embargo, concluyen que es imposible virtualmente establecer con razonable certeza y sobre la base de pruebas científicas, la existencia de tales condiciones justificativas, pues muchos casos críticos de salud son el resultado de la conjunción de factores como las predisposiciones genéticas, las acciones personales y las condiciones ambientales y sociales.34

El derecho a un mínimo decente de asistencia sanitaria tropieza con muchas dificultades, tanto teóricas como prácticas, a la hora de la distribución de los recursos, pues la salud no es el único valor u objetivo de las políticas sociales, ya que hay otros bienes como la vivienda, la educación, la cultura, la defensa y el ocio, que deben ser incluidos en tal distribución. Es más, dentro del presupuesto que se destina a la asistencia sanitaria, también hay tropiezos al

33 Ibíd.: 332-337

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momento de establecer prioridades entre los proyectos y procedimientos que conforman el todo de la asistencia sanitaria, pues en muchos casos la asistencia preventiva es más efectiva y más eficiente que la medicina aplicada en casos críticos para salvar vidas, reducir el sufrimiento o elevar los niveles de salud; pero en otros, concentrarse en la prevención, puede llevar a descuidar a personas necesitadas que se beneficiarían directamente de la asistencia en caso crítico y a las que la sociedad ha sido históricamente más proclive en favorecer. Igual inconveniente se presentaría en la asignación de los recursos sanitarios al momento de determinar qué categoría de daño o enfermedad debería atenderse en forma prioritaria, pues no todos los que necesitan una forma concreta de asistencia sanitaria podrán tener acceso a ella dado que las necesidades sanitarias son virtualmente ilimitadas y todo sistema de asistencia tiene limitaciones y formas de escasez.

Para resolver estos inconvenientes los autores recomiendan que, al momento de la distribución de los recursos y de las prioridades, se deberían examinar factores como la contagiosidad, la frecuencia, el coste, el dolor y sufrimiento asociados, el impacto en la longevidad y en la calidad de vida; así como concentrarse menos en las enfermedades mortales y más en las enfermedades generales discapacitantes. La distribución y categorización de los recursos según las prioridades, tarea que ha sido difícil en muchos países por diversas razones, han dado lugar a lo que la bioética médica ha denominado

racionamiento y triage. Entendiendo por racionamiento, la asignación equitativa de los recursos de acuerdo con las prioridades y políticas sociales que no viole la norma del mínimo decente; y por triage, la clasificación de los pacientes para la atención médica, de acuerdo con sus necesidades y pronósticos, a fin de utilizar los recursos médicos disponibles tan efectiva y eficientemente como sea posible.

Afirman los autores que existen muchas barreras para lograr el acceso de las personas a la asistencia sanitaria; y que para los millones que se encuentran en estas barreras, un sistema de asistencia sanitaria justo, seguirá siendo un ideal muy distante. Y que si bien es cierto que la situación de escasez sugiere la probabilidad de que no seamos capaces de satisfacer todas y cada uno de las exigencias de este ideal, nuestra sociedad, si se lo propone, sí sería capaz de tapar algunos huecos en el acceso a la asistencia sanitaria con mayor conciencia de la que hemos tenido hasta ahora.

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asistencia sanitaria dentro de un marco de distribución justa de los recursos que incorpore, de modo coherente, normas utilitaristas e igualitaristas.35

1.6. De las críticas al Principialismo

Los planteamientos de los principios bioéticos hechos por Beauchamp y Childress para resolver desde su óptica las dudas, los dilemas y las cuestiones morales en los casos particulares de biomedicina y de relación sanitaria, se convirtieron rápidamente en los referentes teóricos más socorridos en toda discusión sobre dichos problemas morales, pero muy pronto fueron objeto de múltiples críticas; lo que ha llevado a dichos autores a realizar varias modificaciones, redefiniciones y extensiones al ámbito teórico y metodológico de los principios contenidos en las ediciones posteriores de su libro cuya primera edición fue en 1979. De hecho el término "principialismo" es un vocablo acuñado por los críticos del modelo de bioética basado en los principios de autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia,

que en sus inicios tenía un tono peyorativo, pero que los propios “principialistas” terminaron

adoptando como el rasgo más característico de su teoría.

Entre las críticas al Principialismo, se destacan las realizadas por DIEGO GRACIA GUILLÉN,36 quien reprocha a Beauchamp y Childress la carencia de un sistema previo de referencia, una epistemología de base, y la ausencia de una jerarquización en los principios. Para Gracia, dichos autores en su enfoque principialista entienden la ética biomédica como una “ética aplicada” en el sentido de que lo específico de ella consiste en aplicar los principios éticos generales a los problemas de la práctica médico-asistencial. Igualmente, reconoce en los autores el haber propuestoel procedimiento de mayor aceptación a lo largo de los últimos años para el análisis de los problemas éticos, cuya mayor novedad consistió en hacer la distinción entre no maleficencia y beneficencia, que traducidos en términos de obligaciones éticas significan no hacerle el mal a otros, y hacerles el bien, respectivamente. Pero les censura el creer haber establecido un procedimiento infalible para resolver los conflictos éticos, en primer lugar, porque aceptan como un hecho evidente que todas las reglas son, prima facie, del mismo rango y que, por consiguiente, ninguna tiene prioridad

35 Ibíd.: 340-373

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