Factores de riesgo para sangrado postoperatorio que requiere reintervención en cirugía de revascularización miocárdica

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FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO POSTOPERATORIO QUE REQUIERE REINTERVENCION EN CIRUGIA DE REVASCULARIZACION

MIOCARDICA

Marisol Carreño Jaimes MD

Tesis presentada a la Facultad de Medicina

como requisito parcial para optar al Grado de

Maestría en Epidemiología Clínica

Pontificia Universidad Javeriana

(3)

Tutora:

María Ximena Rojas Reyes Lic, MSc, PhD.

Epidemiología Clínica y Salud Pública

Pontificia Universidad Javeriana

Comité de Trabajo de Grado:

Martín Rondón Bioestadístico, MSc.

Pontificia Universidad Javeriana

Melquisedec Gutiérrez Beleño, MD Cirujano Cardiovascular

(4)

CONTENIDO

1. INTRODUCCION 1

2. MARCO DE REFERENCIA 5

2.1 REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA 6

2.2 CAUSAS DE SANGRADO QUE REQUIERE REINTERVENCIÓN 7

3. JUSTIFICACIÓN 14

4.1. OBJETIVO GENERAL 16

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 16

4.3. HIPÓTESIS 17

5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO 18

5.2. PARTICIPANTES 19

5.3. POBLACIÓN BLANCO 19

5.4. IDENTIFICACION DE LASVARIABLES Y SUMEDICIÓN 20

5.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA 27

5.6. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y MUESTREO 28

5.7. RECOLECCIÓN DE DATOS 29

5.8. CONTROL DE SESGOS Y VARIABLES DE CONFUSIÓN 29

5.9. ANÁLISIS DE DATOS 31

6. ASPECTOS ÉTICOS 35

7. RESULTADOS 36

8. DISCUSIÓN 47

9. CONCLUSIONES 58

(5)

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Otras Variables Dependientes 21

Tabla 2. Descripción de las características de la muestra 37

Tabla 3. Descripción de las características de los casos y los controles 39

Tabla 4. Características relacionadas con el tratamiento preoperatorio y

del procedimiento quirúrgico 40

Tabla 5. Análisis bivariado para SPRR 42

(6)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Estancia Hospitalaria 41

(7)

RESUMEN

Objetivo: Determinar cuáles factores del paciente, el tratamiento farmacológico y el

procedimiento quirúrgico que se asocian a la aparición de sangrado postoperatorio que

requiere reintervención en cirugía de revascularización miocárdica.

Diseño: Estudio de casos y controles no pareado, anidado en una cohorte de pacientes

sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Los

casos fueron pacientes que presentaron sangrado posoperatorio que requirió

reintervención y los controles pacientes sin ningún tipo de intervención quirúrgica

adicional hasta el egreso entre enero de 2007 y junio de 2013.

Lugar: Fundación Cardioinfantil- Instituto de Cardiología.

Medición: Se recolectó información sobre el sangrado postoperatorio que requiere

reintervención, las características del paciente, farmacológicas, del acto operatorio y

desenlaces secundarios.

Resultados: Un total de 566 pacientes fueron incluidos para el análisis, 102 casos 464

controles. La mortalidad del grupo de casos fue de 13,7% versus 1,5% para los

controles (p 0,0001). Los factores asociados a sangrado postoperatorio que requiere

reintervención fueron: peso OR 1,03, (IC 95% 1,01-1,1), evento cerebrovascular OR 4,3

(IC 95%1,5-12,3), tiempo de perfusión OR 1,01 (IC 95% 1,00 – 1,029), el hematocrito

preoperatorio elevado fue un factor de protección para este evento OR 0,9 (IC95%

0,86-0,96).

Conclusiones: De los factores asociados a la aparición de SPRR la presencia de un

evento cerebrovascular no es modificable, sin embargo el peso y el tiempo de perfusión

(8)

reintervención, evitar la anemia preoperatoria en este grupo de pacientes podría

disminuir la aparición de esta complicación.

Palabras Claves: Cirugía Cardiaca, revascularización miocárdica, sangrado, factores de

(9)

ABSTRACT

Objective: To determine which preoperative factors and the procedure are associated

with the occurrence of postoperative bleeding requiring reoperation CABG.

Design: Case – controls study, nested in a cohort of patients undergoing coronary artery

bypass grafting with cardiopulmonary bypass. The cases were patients who had

postoperative bleeding requiring reoperation and controls patients without any

additional surgery until discharge, from January 2007 to June 2013..

Location: Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología.

Intervention: Historical study, no intervention on participants. Measurement:

Information of the presence of postoperative bleeding requiring reoperation, clinical

features, pharmacological, surgical procedure and secondary outcomes were collected.

Results: A total of 566 patients were included for analysis, 102 cases and 464 controls.

Mortality of the group of cases was 13.7% versus 1.5% for controls (p 0.0001). Factors

associated with postoperative bleeding requiring reoperation were: weight OR 1.03,

(95% CI 1.01 to 1.1), cerebrovascular event OR 4.3 (95% CI 1.5-12.3), time perfusion

OR 1.01 (95% CI 1.00 to 1.029), high preoperative hematocrit was a protective factor

for this event OR 0.9 (95% CI 0.86-0.96).

Conclusions: From factors associated with the occurrence of SPRR only the presence of

a cerebrovascular event is not modifiable factors, however the weight and

extracorporeal perfusion time can be controlled to reduce the occurrence of bleeding

requiring reoperation, treat anemia preoperatively in this group of patients may reduce

(10)

Keywords: Cardiac surgery, myocardial revascularization, bleeding, risk factors.

(11)

A la doctora María Ximena Rojas por su dedicación desde mi ingreso a la maestría y

por todos los consejos y las experiencias enriquecedoras que pudimos compartir en

estos años de formación.

(12)

1

1. INTRODUCCION

La enfermedad coronaria (EC) ha sido la principal causa de muerte en el mundo y sigue

en aumento, se ha convertido en una pandemia que no respeta fronteras. El reporte de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2007, estimó que 3,8 millones de

hombres y 3,4 millones de mujeres mueren cada año en el mundo por enfermedad

coronaria (1).

En Colombia, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE),

para el año 2005, la enfermedad coronaria en personas de 45 y más años presentó una

tasa específica de mortalidad de 265,9 por 100.000 habitantes, ocupa así el primer lugar

en el grupo de enfermedades crónicas (2).

Datos del mismo año publicados por el DANE confirman que en hombres y mujeres de

45 a 64 años y mayores de 65 años la EC ocupa el primer lugar en todas las causas de

mortalidad con tasas de 107,3 y 867,1 por cada 100.000 hombres respectivamente y

tasas de 50,6 y 643,6 por cada 100.000 mujeres respectivamente (2).

Según el indicador de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), para el año

2002 según la OMS, en Colombia con una población estimada de 43.525 millones, los

AVAD perdidos por causa de la enfermedad coronaria fueron de 8 por 1000 habitantes

(3).

Reportes de la Asociación Americana del Corazón, (AHA por sus siglas en inglés) para

el año 2006, muestran que de los sobrevivientes al primer evento coronario, un 33% son

sometidos a procedimientos cardiovasculares de forma hospitalaria (4). De los pacientes

(13)

2

realizaron 448.000 revascularizaciones, a un costo promedio de USD $112.377 por

procedimiento, y una mortalidad hospitalaria asociada del 1,95% (4).

Este panorama mundial y nacional, ha comprometido a la ciencia y la tecnología médica

a enfrentar el reto de proveer alternativas de tratamiento seguras. Los grupos de cirugía

cardiovascular en los últimos 10 años han desarrollado dispositivos sofisticados para la

realización de procedimientos más complejos, lo que ha aumentado la expectativa de

vida de los pacientes (5).

La cirugía de revascularización miocárdica (RVM) ha sido el procedimiento bandera en

el que se han invertido grandes esfuerzos tecnológicos, científicos y humanos; estos

esfuerzos han logrado resultados, que impactan el desempeño de los demás

procedimientos cardiovasculares y la historia natural de la enfermedad coronaria, como

la disminución en la mortalidad, la disminución de las complicaciones postoperatorias y

el aseguramiento de la calidad de vida después del tratamiento, los cuales se han

convertido en los tres principales objetivos que deben alcanzar los grupos quirúrgicos

(6-11).

Respecto a la mortalidad, para el año 2009 la Sociedad de Cirujanos de Tórax de los

Estados Unidos de América (STS por sus siglas en inglés) reportó una tasa de

mortalidad del 1,9% sin ajuste de riesgo (8). Esta tasa se convertido en el indicador de

comparación inicial en la evaluación de la calidad de los grupos dedicados a cirugía

cardiovascular en todo el mundo (6-8).

Respecto a la prevención de la aparición de complicaciones postoperatorias (sangrado

postoperatorio que requiere reintervención (SPRR), evento cerebrovascular isquémico,

mediastinitis, infección del sitio operatorio, arritmias postoperatorias y obstrucción de

(14)

3

de estas, lo cual puede llegar a tener mayor impacto en los costos de la atención de la

enfermedad coronaria, dado que puede llevar a reducir costos directos e indirectos,

relacionados con el tratamiento de las complicaciones, como son el uso de

medicamentos antifibrinolíticos, transfusiones, reintervenciones, días de estancia en

unidad de cuidado intensivo y rehabilitación del paciente con desacondicionamiento

físico y/o mental entre otras (6-10,12-14).

Existe un tercer objetivo ya demostrado por la RVM que es el aseguramiento de la

calidad de vida después del tratamiento; este procedimiento ofrece hasta 10 años de vida

útil de los puentes coronarios, mejora el estado funcional de los pacientes y evita la

necesidad de reintervención temprana para una nueva revascularización (8,11).

El SPRR, una de las primeras 5 causas de morbilidad asociadas a la cirugía cardiaca. Se

define como: sangrado incontrolable cuantificado como más de 500 cc en una hora, y

que requiere someter al paciente a una nueva exploración del mediastino y las

estructuras cardiacas para lograr el control del sangrado (15).

De acuerdo con los datos publicados por el STS, el SPRR se puede presentar entre el

2,2% y el 13% de los procedimientos cardiovasculares (6,15-18). En Latinoamérica y en

Colombia no hay reportes de la frecuencia de aparición de esta complicación; sin

embargo el informe de gestión del grupo de cirugía cardiovascular de la Fundación

Cardioinfantil–Instituto de Cardiología (FCI – IC) muestra un comportamiento variable

del SPRR en los últimos 5 años y se observa, un aumento en la frecuencia del 5% al

13% en los últimos 2 años (19).

La aparición del SPRR, supone la intervención de uno o múltiples factores que

desencadenan un proceso coagulopático que conlleva a fallas en la homeostasis del

(15)

4

durante la revascularización miocárdica, con los mecanismos empleados para reactivar

los factores de coagulación a la salida de la circulación extracorpórea. Además de que el

SPRR amerita revisión por parte del grupo quirúrgico frecuentemente requiere de un

agresivo manejo farmacológico y de soporte (20).

Un nuevo procedimiento quirúrgico por SPRR en un paciente en condiciones

desfavorables por un estado hemodinámico deteriorado por el sangrado, aumenta el

riesgo de infecciones, transfusiones, eventos cerebrales hipóxicos, arritmias, ventilación

prolongada, desacondicionamiento físico, y mayor riesgo de coaugulopatía secundaria

(21).

Este estudio pretendió evaluar los factores asociados a la presentación del SPRR en

pacientes sometidos a RVM con el fin de generar información que permita identificar

factores modificables y no modificables sobre los cuales los grupos de cirugía

cardiovascular puedan intervenir, para obtener una reducción en la incidencia de esta

complicación y mejorar la seguridad del procedimiento así como reducir los costos de la

atención. Esta información redundará en una mayor calidad en la atención del creciente

(16)

5

2. MARCO DE REFERENCIA

Sobre el SPRR en cirugía cardiovascular se han publicado varios estudios por los

grupos de cirugía de todo el mundo. Estas publicaciones han tenido como objetivos: la

definición del SPRR, la descripción de la frecuencia de aparición, las causas del SPRR,

los factores asociados, la evaluación de medicamentos y dispositivos para su

tratamiento, las estrategias para su prevención, la publicación de guías de práctica

clínica con respecto a los estándares de calidad y a los tratamientos adyuvantes

(15,17-18,20-22).

Según el STS, para el año 2005, de un total de complicaciones del 13% en cirugía de

revascularización miocárdica, el SPRR ocupaba el cuarto lugar de las complicaciones

más frecuentes con un 2,2% (15).

Si bien la frecuencia del SPRR en los pacientes registrados en el STS no es alta, las

complicaciones generadas por este evento si lo son. La mortalidad de los pacientes que

presentan SPRR se encuentra entre el 9,5% y el 22% comparada con un 1,9% a 3,3% en

los pacientes sin esta complicación. El promedio de estancia hospitalaria es de 14,5 días

en comparación a 8,6 días, respectivamente (21).

En series Europeas, el SPRR se presenta entre el 3 y el 14% de los pacientes sometidos

a revascularización miocárdica, de los cuales, el sangrado puede corregirse

quirúrgicamente hasta en un 67% de los casos. Estudios de estos grupos han

corroborado igualmente que el SPRR es un predictor independiente de eventos adversos

(17)

6

En Latinoamérica no se conoce con certeza la frecuencia de este evento ya que no se

dispone como en Norteamérica o Europa de un sistema de información que permita la

exhaustiva recolección y evaluación de estos eventos.

2.1 REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Con el objetivo de evaluar cómo otros grupos quirúrgicos han respondido a la pregunta

sobre las causas y factores asociados al SPRR, se adelantó una revisión sistemática de la

literatura publicada que sirviera para identificar los vacíos en el conocimiento sobre los

factores causales, así como para identificar las diferencias que se han encontrado en la

aparición SPRR, a través de los diferentes grupos quirúrgicos.

Se realizó una búsqueda electrónica consultando la base de datos de la biblioteca

Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE). La estrategia de búsqueda incluyó los

siguientes términos MeSH: "Postoperative Hemorrhage"[Mesh] AND "Coronary

Artery Bypass"[Mesh], y los siguientes filtros: ((relative[Title/Abstract] AND

risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort

studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])),

(risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort

studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]), (incidence[MeSH:noexp] OR

mortality[MeSH Terms] OR follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text

Word] OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word]); (prognos*[Title/Abstract]

OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]);

(Natural History OR Mortality OR Phenotype OR Prevalence OR Penetrance AND

Genetics); (systematic review [ti] OR meta-analysis [pt] OR meta-analysis [ti] OR

systematic literature review [ti] OR (systematic review [tiab] AND review [pt]) OR

(18)

7

database syst rev [ta] OR acp journal club [ta] OR health technol assess [ta] OR evid

rep technol assess summ [ta]).

En la búsqueda no se utilizó restricción por lenguaje o revista, se incluyeron artículos

publicados desde el año 1995 a la fecha. Adicionalmente se realizó búsqueda manual en

revistas de cirugía cardiaca, anestesia y cuidado crítico, y resúmenes de eventos

científicos como el congreso del STS, la Asociación Americana de Cirujanos Torácico,

el Congreso Mundial de Cirugía Cardiovascular, y el Congreso Colombiano de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Con la búsqueda inicial se obtuvieron 301 artículos. Se seleccionaron 51 artículos por

cumplir con el criterio del evaluar el SPRR y los factores asociados. La calidad de los

artículos fue evaluada con base en los puntos esenciales del consenso STROBE

(Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) para estudios

observacionales, el CONSORT (Consolidated Standars for Reporting Trials) para

experimentos clínicos controlados, el MOOSE (Meta-Analysis of Observational Studies

in Epideimology) para metaanálisis de estudios observacionales y el PRISMA

(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) para metanálisis

de experimentos clínicos controlados (ECA) (25-28).

Se asignó mayor puntaje a los artículos que mejor se ajustaron a los puntos esenciales

de estos consensos y se eligieron los artículos de mayor puntaje según el área de interés

en el marco teórico.

2.2 CAUSAS DE SANGRADO QUE REQUIERE REINTERVENCIÓN

Los mecanismos que pueden conducir al SPRR, pueden dividirse según su momento de

(19)

8

comorbilidades del paciente, agentes farmacológicos y consecuencias de las decisiones

intraoperatorias (12-13,29-35). A continuación se presenta una síntesis de la

información encontrada sobre cada uno de ellos.

2.2.1 Comorbilidades del paciente

Los pacientes que son sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan

una o múltiples comorbilidades que pueden generar alteraciones en los mecanismos

homeostáticos fisiológicos. Enfermedades como: la hipertensión arterial, la diabetes

mellitus, la obesidad, la disfunción renal, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

entre otras pueden favorecer la aparición del SPRR (12-13,29-35).

El estudio sobre una cohorte histórica de 2221 pacientes sometidos a cirugía cardiaca

realizado por Unsworth-White et al. (1995) en Washington, describió que la presencia

de diabetes y cirugía cardiaca previa fueron predictores independientes del SPRR, otros

factores como la presencia de enfermedad de tronco coronario y enfermedad vascular

periférica, fueron considerados como indicadores gruesos de la gravedad de la

enfermedad aterosclerótica en estos pacientes lo que según los autores resultó en

tiempos prolongados de circulación extracorpórea aumentando el riesgo de SPRR (34).

En el estudio de casos y controles de 8641 pacientes sometidos a RVM realizado por

Dacey et al. (2002) en el Reino Unido, se observó una relación inversamente

proporcional entre el índice de masa corporal y la frecuencia de SPRR (35).

Un estudio sobre una cohorte histórica de 2898 pacientes sometidos cirugía cardiaca

realizado por Karthik et al. (2004) en el Reino Unido, reportó que los pacientes

octogenarios, el índice de masa corporal menor de 25, o la cirugía de emergencia, tenían

(20)

9

Un estudio sobre una cohorte histórica de 670 pacientes operados de cirugía cardiaca,

realizado por Miana et al. (2004) reportó que el 3,7% de los pacientes presentó SPRR y

los factores asociados a la aparición del SPRR fueron: cirugía de emergencia, acidosis

metabólica en el postoperatorio y tiempo de perfusión prolongado (36).

El estudio de una cohorte histórica de 11,848 pacientes de la base de datos de la

Sociedad Austrasiática de Cirujanos Cardiacos y de Tórax (SACT) realizado por

Robinson et al. (2007) describió que en esta población los factores de riesgo asociados a

SPRR fueron: creatinina mayor de 0,133 mmol/l, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica y sobrepeso, los mismo factores encontrados en el estudio de Engel et al (2009)

en una cohorte histórica de 10590 pacientes de la base de datos del STS (37-38).

Un estudio de una cohorte histórica de 528,686 pacientes la base de datos del STS

realizado por Mehta et al. (2009) reportó que el antecedente de infarto de miocardio

dentro de los 7 días antes del procedimiento fue un factor de riesgo para SPRR, sin

embargo, este factor de riesgo no fue significativo en pacientes operados entre 2 y 4

semanas después del infarto. La presencia de diabetes mellitus y el índice de masa

corporal bajo fueron factores de protección para la presentación del evento (12).

De acuerdo con los hallazgos de los estudios presentados hasta aquí, las comorbilidades

asociadas a la aparición de SPRR tienen en común su capacidad de deterioro estructural

a nivel cardiovascular como son la presencia de diabetes, la hipertensión y la obesidad

así como sus desenlaces más frecuentes el infarto de miocardio, la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica y la disfunción renal que juegan un papel importante en la

aparición del SPRR al generar daño de órgano blanco extra cardiovascular.

Estos estudios, en su totalidad observacionales, se basan cohortes con gran número de

(21)

10

más comorbilidades, y métodos estadísticos más precisos para determinar la asociación

de las estas con el SPRR. Las diferencias encontradas en la dirección de la asociación

(riesgo o protección) de una u otra comorbilidad asociada al SPRR pueden ser

explicadas por la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y su perfil

epidemiológico. Sin embargo, estos estudios de poblaciones no latinas y con entornos

diferentes pueden no reflejar el verdadero impacto de estas enfermedades en pacientes

que se atienden en Colombia y que presentan como complicación el SPRR.

2.2.2 Agentes farmacológicos.

Pacientes con una o múltiples comorbilidades requieren múltiples intervenciones

farmacológicas y no farmacológicas para retrasar el deterioro de los órganos blancos.

Los medicamentos abarcan todos los espectros del cuidado médico, antiplaquetarios,

inhibidores de la adenosin diphospato (ADP), inhibidores de la glicoproteína IIB/IIIa y

antifibrinolíticos (12-13,29-35).

La revisión del impacto de la terapéutica farmacológica en la aparición del SPRR nos

amplía el horizonte de factores a considerar en la evaluación de los factores asociados a

SPRR en un paciente que requiere una RVM.

El ácido acetil salicílico (ASA) que inhibe la función plaquetaria, es el medicamento

más antiguo y estudiado del vademécum cardiovascular. De 21 estudios identificados

sobre el papel del ASA en la aparición del SPRR, seis fueron experimentos clínicos

controlados clasificados como nivel de evidencia A. En todos los ECC excepto uno, el

ASA fue considerado un factor de riesgo para SPRR (39).

Un metaanálisis de estudios observacionales realizado por Biancari et al. (2012),

(22)

11

tratamiento preoperatorio en pacientes con eventos coronarios agudos, sometidos a

RVM aumenta el riesgo de aparición de SPRR (40). Solo un estudio de los incluidos en

este metanánalisis, una cohorte histórica realizada en 4794 pacientes sometidos a

revascularización miocárdica pertenecientes al Duke Databank for Cardiovascular

Disease, realizado por Kim et al. (2008), reportó que el clopidogrel no aumentaba el

riesgo de SPRR (41).

Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIa, son un grupo de medicamentos que generan

disfunción plaquetaria y se han asociado a la aparición de SPRR; la evidencia de esta

asociación se basa principalmente en estudios observacionales de pacientes sometidos a

cirugía cardiaca (29,35,42).

Las heparinas de bajo peso molecular usadas en el preoperatorio también se han

asociado a la aparición SPRR. En una cohorte histórica de 473 pacientes sometidos a

cirugía cardiaca, Myhre et al. (2000) en Noruega, observó que la heparina causaba al

menos el doble de los SPRR, en comparación con el ASA (42-43).

El uso de la warfarina en el tratamiento de la enfermedad coronaria es un reto para la

planeación preoperatoria por el riesgo de sangrado, inherente a su actividad

farmacológica (44). Airaksinene et al (2011) en un estudio de cohorte histórica de 270

pacientes reportó sin embargo que el uso de warfarina preoperatorio puede ser seguro

sin aumento de la frecuencia de SPRR (45).

El papel de los agentes antifibrinoliticos, usados durante la RVM, en la aparición del

SPRR fue evaluado en el metaanálisis de Hutton et al. (2012), esta revisión demostró

que la evidencia no es concluyente sobre el efecto benéfico de estos medicamentos en el

(23)

12

Ácido Aminocaproico disminuyó la frecuencia de SPRR con menores efectos adversos

para los pacientes (46).

Los estudios presentados que se han realizado a la fecha para evaluar el impacto de los

medicamentos en la aparición del SPRR son en su mayoría estudios observacionales, no

se encontraron estudios experimentales pero se esperan los resultados de estudios como

para conocer el tipo de asociación de estos medicamentos con el SPRR; solo para la

aspirina se cuenta con información contundente de su relación directa con la aparición

del SPRR basado en ECC (39).

La tendencia general de medicamentos como la asprina, el clopidogrel, las heparinas

entre otros es a aumentar la aparición del SPRR, porque su beneficio en el sistema

cardiovascular está relacionado con la alteración de las propiedades homeostáticas.

2.3.3. Características operatorias.

La planeación de un procedimiento como la RVM requiere de la evaluación de las

características anatómicas de los lechos coronarios, la gravedad de las lesiones, y el

potencial beneficio del miocardio receptor de los nuevos lechos vasculares. Las

decisiones operatorias sobre el uso de injertos arteriales, el número de anastomosis y el

tipo de instrumentos para abordar el esternón, inciden directamente sobre factores como

el tiempo de circulación extracorpórea y por ende redundan en la posibilidad de

aparición de SPRR (12-13,29-35).

El estudio sobre una cohorte histórica de 2898 procedimientos coronarios realizado por

Karhtik et al. (2004) en el Reino Unido, reportó que el uso de arteria mamaria interna

como injerto para la revascularización y el número de anastomosis distales aumentan el

(24)

13

El estudio sobre una cohorte histórica de 66 pacientes realizado por Luciani et al. (2005)

en Italia, evaluó el uso de un bisturí harmónico y la aparición del SPRR, este estudio

encontró que los pacientes operados con este dispositivo presentaron una frecuencia

menor de SPRR en comparación a los pacientes operados con bisturí convencional (47).

El tiempo prolongado de circulación extracorpórea (CEC) al que es sometido el

paciente durante el procedimiento parece ser un factor de riesgo común en todos los

estudios evaluados (29-35). La explicación a esta asociación positiva se debe a que la

exposición de la sangre del paciente a los medicamentos anticoagulantes y a la máquina

de CEC aumenta la disfunción plaquetaria (30).

El tipo, número y ubicación de las anastomosis arteriales y venosas en la RVM resultan

de la sumatoria de las condiciones del paciente y la decisión del cirujano. El uso de

arteria mamaria y el número de lechos revascularizados, que han demostrado mejorar la

sobrevida de los pacientes a largo plazo también parecen favorecer la aparición del

SPRR (21,34).

Finalmente la revisión de los factores que pueden estar asociados al SPRR está marcada

por una evidencia basada principalmente en grandes cohortes de pacientes que en su

mayoría pertenecen a bases de datos organizadas por los grupos de cirugía cardiaca

como el STS, la base de datos de la y la base de datos de cirugía cardiaca del Reino

Unido (7, 32, 23, 48).

Es una fortaleza de estos estudios que las bases de datos sean auditadas y la información

incluida de cada paciente permita realizar análisis secundarios del comportamiento de

eventos como el SPRR, sus posibles factores asociados y el impacto en el cuidado de

(25)

14

3. JUSTIFICACIÓN

De todos los procedimientos para corrección de patologías cardiacas, la cirugía de

revascularización miocárdica es la cirugía cardiaca que se realiza con más frecuencia en

el mundo (7,13-17). Ocupa el 55,6% del total de los procedimientos cardiacos en la FCI

- IC, y presenta una frecuencia de sangrado postoperatorio del 14,7%, para nuestra

institución.

En cirugía cardiaca, la frecuencia del SPRR varía dadas las condiciones operatorias que

tienen cada una de las estructuras cardiacas, siendo hasta del 13% para procedimientos

valvulares combinados y tan baja como del 2,2% para procedimientos sin circulación

extracorpórea (13-17).

La evaluación de estudios publicados sobre factores asociados a la aparición de SPRR,

permitió conocer el comportamiento divergente de estos en poblaciones de Norte

América, Europa y Asia, sin embargo estas divergencias reflejan la necesidad de

evaluar el tipo de asociación que pueden tener estas comorbilidades, tratamientos e

intervenciones en poblaciones de Colombia y Latinoamérica (13-17).

Conocer la relación biológica y estadística de los factores asociados a la aparición

SPRR en nuestra población permitirá realizar una planeación quirúrgica enfocada en

objetivos específicos de cuidado, siendo más exhaustivos con la preparación

preoperatoria, el cuidado de los tejidos durante el procedimiento y el cumplimiento de

metas hemodinámicas y bioquímicas en los pacientes.

Este estudio se planteó con el propósito de identificar cuáles de los factores del

(26)

15

procedimiento de RVM se encontraban asociados a la aparición del SPRR, en una

(27)

16

4. OBJETIVOS E HIPÓTESIS

4.1.OBJETIVO GENERAL

Identificar cuáles de las características del paciente, del tratamiento farmacológico y del

procedimiento quirúrgico se asocian a la aparición de sangrado postoperatorio que

requiere reintervención (SPRR) en pacientes sometidos a cirugía de revascularización

miocárdica en la FCI – IC entre enero de 2007 y junio 2013.

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.2.1. Describir la cohorte de pacientes a estudio.

4.2.2. Identificar dentro de la cohorte de expuestos a cirugía de

revascularización miocárdica los pacientes que presentan SPRR (casos) y

los pacientes que no presentan SPRR (controles).

4.2.3. Describir los pacientes que presentan SPRR (casos) y los pacientes que

no presentan SPRR (controles) en cuanto a las características clínicas,

del tratamiento farmacológico y del procedimiento quirúrgico y evaluar

sus similitudes y diferencias.

4.2.4. Identificar los factores de exposición que se asocian a un menor o mayor

(28)

17 4.3. HIPÓTESIS

4.3.1. Hipótesis conceptuales.

Existen condiciones propias del paciente (comorbilidades) que es sometido a

cirugía de RVM que lo predisponen a un mayor riesgo de aparición del

SPRR.

Los tratamientos farmacológicos usados en el tratamiento de la enfermedad

coronaria pueden aumentar el riesgo de aparición del SPRR.

Características propias de la intervención quirúrgica como el número de

anastomosis arteriales entre otras aumentan el riesgo de aparición del SPRR.

4.3.2. Hipótesis de trabajo.

Características del paciente como el antecedente previo de infarto y el índice

de masa corporal bajo se asocian con la aparición de SPRR en la población

de pacientes sometidos a cirugía de RVM en la FCI-IC.

El uso de agentes farmacológicos para el tratamiento de la enfermedad

coronaria como los antiplaquetarios está asociado a la aparición de SPRR en

la población de pacientes sometidos a cirugía de RVM en la FCI-IC.

El número de anastomosis arteriales que se realizan durante la

revascularización miocárdica se asocian con la aparición del SPRR en la

(29)

18

5. MÉTODOS

5.1.DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio casos y controles anidado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía de

revascularización miocárdica con circulación extracorpórea.

Este diseño permite evaluar dentro de una cohorte definida de pacientes expuestos a

cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, el efecto de los

factores preoperatorios de los pacientes (clínicos y farmacológicos) y del procedimiento

quirúrgico sobre la aparición del SPRR.

Este diseño fue seleccionado con el fin de dar respuesta a los objetivos planteados de

forma más eficiente dado que la reintervención por sangrado es una complicación con

una baja incidencia (2,2% - 13%), lo que requeriría un mayor tiempo de estudio con

otro tipo de diseños para obtener un número de casos apropiado para identificar

diferencias significativas en la presencia del desenlace, las características del paciente,

del tratamiento farmacológico y del procedimiento quirúrgico que se desean evaluar en

las hipótesis planteadas (49).

Al anidarlo en una cohorte pacientes con los siguientes criterios de inclusión: expuestos

a cirugía de revascularización miocárdica y con circulación extracorpórea; es posible

controlar por potenciales variables de confusión y por tanto los casos y los controles

pueden ser más comparables en características conocidas como comorbilidades, y en

(30)

19

Por lo anterior y por ser menos costoso y lograr en forma más rápida obtener resultados

que permitan tomar conductas terapéuticas en la institución, se consideró el diseño más

pertinente para los propósitos de esta investigación (51-52).

5.2. PARTICIPANTES

Para este estudio se consideró la cohorte de pacientes operados de revascularización

miocárdica en la FCI-IC desde enero de 2007 hasta junio 2013.

Se consideró pertinente realizar el estudio en un solo centro y durante ese periodo de

tiempo por las siguientes razones:

 La FCI – IC tiene una base de datos de recolección prospectiva de pacientes

sometidos a cirugía cardiaca, lo que permite tener información más precisa sobre

los pacientes y sus desenlaces.

 El volumen de cirugías de RVM es en promedio de 400 procedimientos año

desde el año 2007, con una diversidad de pacientes que incluye pacientes de

toda Colombia y la región andina (19).

 Desde ese año igualmente el grupo quirúrgico quedo conformado solo por 3

cirujanos principales lo que permite en parte controlar un factor de importante

relacionado con la curva de aprendizaje o la experticia de los grupos.

 El no incluir otros centros controlaría otras fuentes de variabilidad dadas por

protocolos de manejo propios de otros servicios de cirugía cardiaca y técnicas

quirúrgicas no estandarizadas para el procedimiento.

5.3.POBLACIÓN BLANCO

Pacientes con enfermedad coronaria isquémica con indicación de tratamiento quirúrgico

(31)

20 5.3.1. Población estudio.

Pacientes con enfermedad coronaria isquémica sometidos a cirugía de revascularización

miocárdica en la FCI-IC desde el enero de 2007 hasta junio 2013.

5.3.2. Criterios de selección.

Se incluyeron pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con

circulación extracorpórea en la FCI-IC.

Se excluyeron de la cohorte de estudio, pacientes con:

Cirugía de revascularización miocárdica asociada a procedimientos valvulares.

Procedimiento quirúrgico de emergencia.

Muerte en el quirófano durante la cirugía de revascularización miocárdica.

5.3.3. Definición de caso.

Pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación

extracorpórea con SPRR en las primeras 48 horas del postoperatorio.

5.3.4. Definición de control.

Pacientes adultos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación

extracorpórea que no presentaron SPRR, ni otra causa de reoperación durante la

estancia hospitalaria.

5.4.IDENTIFICACION DE LASVARIABLES Y SU MEDICIÓN

Todas las variables que se presentan a continuación son definidas de acuerdo con los

(32)

21 5.4.1 Variables Dependientes.

La variable desenlace del estudio es la presencia de sangrado postoperatorio que

requiere reintervención (SPRR) definido como: cualquier reingreso a la sala de cirugía

por sangrado agudo o compromiso cardiaco en el periodo postoperatorio inmediato que

incluye hasta las 48 horas posteriores al procedimiento.

Otras variables dependientes sobre las cuales también se obtuvo información en este

estudio se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Otras variables dependientes

Variable Definición

Días de Estancia en UCI Indica el número total de días postoperatorios que el paciente permanece en UCI.

Días de Estancia Total Indica el número total de días que el paciente permanece en servicios hospitalarios diferentes a la UCI hasta el egreso vivo o muerto.

Mortalidad Intrahospitalaria Indica si el paciente es declarado muerto en cualquier momento durante su hospitalización. Este incluye todas las causas de muerte.

Número Total de Unidades Transfundidas

Indica el número total de unidades transfundidas desde el procedimiento quirúrgico hasta el egreso hospitalario.

5.3.6. Variables independientes

Se consideraran todas aquellas variables que pueden modificar el desenlace SPRR, en

particular los factores de exposición que se presentan agrupados a continuación:

(33)

22

Edad: Indica la edad del paciente en años al momento de la cirugía. Debe ser

calculada de la fecha de nacimiento y la fecha de cirugía.

Sexo: Indica el sexo del paciente al nacimiento (hombre o mujer).

Peso: Indica el peso del paciente en kilogramos más cercano a la cirugía.

Talla: Indica la talla del paciente en centímetros.

Índice de masa corporal (IMC). Indica la relación entre el peso y la talla; fue

calculada por la formula IMC= (peso/ (talla*talla))*10000, expresado en kg/cm2.

Fumador: Indica si el paciente ha fumado cigarrillo en cualquier momento

durante el año antes de la cirugía.

Ultimo hematocrito: Nivel de hematocrito preoperatorio más cercano a la fecha

de la primera cirugía.

Ultimo conteo de glóbulos blancos: Conteo preoperatorio de glóbulos blancos

más cercano a la fecha de la primera cirugía.

Presencia de diabetes: Indica si el paciente tiene historia de Diabetes Mellitus,

sin tener en cuenta la duración de la enfermedad o necesidad de fármacos anti

diabéticos. Incluye el diagnóstico en la admisión o preoperatorio. No incluye diabetes

gestacional.

Dislipidemia: Indica si el paciente tiene historia previa de dislipidemia

diagnosticada o tratada. Cualquier tratamiento farmacológico califica como sí.

Creatinina: Nivel de creatinina más cercano a la cirugía.

(34)

23

Hipertensión arterial: Pacientes que tengan diagnóstico de hipertensión

documentada por alguno de los siguientes: a) Historia documentada de hipertensión

diagnosticada y tratada con medicamentos, dieta o ejercicio. b) Documentación previa

de presión arterial sistólica mayor a 140 mm hg o diastólica mayor a 90 mm hg en

pacientes sin diabetes o enfermedad renal, o documentación previa de presión arterial

sistólica mayor a 130 mm hg o diastólica de 80 mm hg en al menos 2 ocasiones para

pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. c) Tratamiento actual para controlar

la hipertensión.

Enfermedad pulmonar crónica: Pacientes con diagnóstico de enfermedad

pulmonar crónica, en cualquier grado de gravedad de acuerdo a la siguiente

clasificación: leve: FEV1 60 - 75% del predicho y/o terapia broncodilatadora oral o

inhalada. Moderada: FEV 1 50 - 59% del predicho, y/o terapia crónica de esteroides

destinada al tratamiento de la enfermedad pulmonar. Severa FEV 1 < 50% del predicho

y/o po2 < 60 o pco2 > 50 al ambiente.

Enfermedad arterial periférica: Indica si el paciente tiene historia de

enfermedad arterial periférica (extremidades superiores, inferiores, renal, mesentérica o

sistema aórtico abdominal). Puede incluir: claudicación con el ejercicio o en reposo,

amputación por insuficiencia vascular arterial. Reconstrucción vascular, bypass,

intervención percutánea en las extremidades (excluyendo fistulas arteriovenosas para

diálisis), aneurisma de aorta documentado con o sin reparo, test no invasivo positivo

(índice tobillo brazo =< 0,9, ultrasonido, resonancia magnética o tac con imagen > 50%

de estenosis de cualquier arteria periférica. Excluye las arterias carótidas y las

(35)

24

Enfermedad cerebrovascular: Indica si el paciente tiene enfermedad

cerebrovascular documentada por cualquiera de las siguientes: accidente

cerebrovascular (síntomas de más de 24 horas desde el inicio de presunta etiología

vascular); AIT (recuperación dentro de las 24 horas); examen no invasivo de la carótida

con oclusión > del 79%, o cirugía de carótida previa. No incluye procesos neurológicos

como encefalopatía metabólica o isquémica.

Falla cardiaca: Indica si, dentro de 2 semanas antes del procedimiento

quirúrgico inicial, se ha diagnosticado que el paciente se encuentra en insuficiencia

cardiaca (IC). La IC puede ser diagnosticada con base en la historia clínica y el examen

físico o por uno de los criterios siguientes: a) Disnea paroxística nocturna (DPN); b) La

disnea de esfuerzo (DE), debido a una insuficiencia cardíaca; c) La radiografía de tórax

(RXT) mostrando la congestión pulmonar; d) Edema pedio o disnea, y que reciben

diuréticos, o e) Edema pulmonar. Nota: Una fracción de eyección baja, sin presentación

clínica no reúne los requisitos para la IC.

Infarto de miocardio previo: Indica si el paciente ha tenido al menos un infarto

de miocardio previo documentado en cualquier momento antes de esta cirugía. Un

infarto agudo de miocardio se manifiesta por cualquiera de los siguientes:

1. Un ascenso y la caída de los biomarcadores cardíacos (preferentemente troponina)

con al menos uno de los valores dentro del rango anormal (de laboratorio normalmente

por encima del percentil 99 del límite de referencia superior (URL) para los sujetos

normales) junto con al menos una de las siguientes manifestaciones de isquemia

miocárdica: a. La sintomatología isquémica; b) ECG indicativos de isquemia nuevos

(nuevos cambios ST-T, el nuevo bloqueo de rama izquierda, o los cambios pérdida de

(36)

25

contiguas en el ECG; d) Imágenes con evidencia de nueva pérdida de miocardio viable

o nueva anormalidad en el movimiento de la pared; e) Documentación en la historia

clínica del diagnóstico de infarto agudo de miocardio basado en el patrón de

biomarcadores cardíacos en la ausencia de elementos enumerados anteriormente debido

a las condiciones que puede ocultar su apariencia (por ejemplo, infarto perioperatorio,

cuando el paciente no puede informar síntomas isquémicos; de referencia bloqueo de

rama izquierda o la estimulación ventricular) 2. Desarrollo de nuevas ondas Q

patológicas en 2 o más derivaciones potenciales contiguas en el ECG, con o sin

síntomas. 3. Imágenes con evidencia de nueva pérdida de miocardio viable en reposo en

ausencia de una causa isquémica. 4. Los expedientes médicos de documentación de

infarto de miocardio previo.

Intervención percutánea: Indica si el paciente tiene una intervención cardiaca

percutánea realizada en cualquier momento antes de la cirugía. Esto se refiere a los

tratamientos realizados para desbloquear una arteria sin cirugía. (angioplastia con balón,

stent).

Número de vasos enfermos: Indica el número de vasos con enfermedad nativa

mayo: ADA, circunfleja y/o derecha >= 50% de obstrucción en forma preoperatoria.

Enfermedad de tronco (>=50%) es contada como 2 vasos.

Enfermedad coronaria de tronco: Indica si el paciente tiene enfermedad

coronaria del tronco principal. Está presente si hay un compromiso mayor del 50%.

Valor de la fracción de eyección preoperatoria: Indica el porcentaje de la sangre

vaciado desde el ventrículo al final de la contracción. Utilice la última determinación

antes de la intervención quirúrgica documentada en un informe de diagnóstico. Si un

(37)

26

5.3.6.2. Características del tratamiento farmacológico

Warfarina: Indica si el paciente ha recibido warfarina dentro de las 24 horas

antes de cirugía o si está contraindicado.

Aspirina: Indica si el paciente si el paciente recibió aspirina o ecotrin dentro de

los 5 días previos a la cirugía o si estaba contraindicado.

Hipolipemiantes: Indica si el paciente ha recibido hipolipemiantes (estatinas,

fibratos) dentro de las 24 horas antes de cirugía o si está contraindicado.

Clopidogrel/Ticlopidina: Indica si el paciente si el paciente ha recibido

inhibidores de la ADP (clopidogrel/ticlopidina) dentro de los 5 días previos a la cirugía

o si estaba contraindicado.

Fecha de suspensión del clopidogrel/Ticlopidina: Indica el número de los días

previos a la cirugía en el que inhibidor de ADP fue descontinuado. Si es menos de 24

horas ingrese "0".

Heparina: Indica si el paciente ha recibido heparinas de bajo peso molecular o

no fraccionadas dentro de los 5 días previos a la cirugía o si estaba contraindicado.

Inhibidores glicopotreina IIb/IIIa: Indica si el paciente ha recibido inhibidores

de la glicoproteina IIb/IIIa dentro de las 24 horas antes de cirugía o si está

contraindicado.

5.3.6.3. Características del procedimiento quirúrgico

(38)

27

Uso de arteria mamaria. Indica si durante la revascularización se realizó

anastomosis de arteria mamaria.

Número de anastomosis: Indica el número total de anastomosis venosas y

arteriales realizadas durante la revascularización miocárdica.

Según los resultados de los estudios analizados, se consideraron variables de confusión:

el género del paciente, el índice de masa corporal, el uso de clopidogrel y el número de

vasos, por ser variables que se asocian con variables predictoras y pueden ser causas de

la variable desenlace.

5.5.TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra para el estudio de casos y controles se calculó tomando el

factor de riesgo asociado a SPRR con menor reisgo relativo indirecto reportado en la

literatura, este factor es la presencia de diabetes mellitus.

La Diabetes Mellitus es considerada un factor de riesgo para la aparición de enfermedad

aterosclerótica. La frecuencia de diabetes en la población colombiana oscila entre el 15

y el 22%, en pacientes con enfermedad coronaria que requieren tratamiento quirúrgico

la prevalencia puede llegar al 30% (54).

Lo observado por otros grupos es que los pacientes con diabetes mellitus que se

someten a cirugía después de un evento coronario tienen un riesgo importante de SPRR,

teniendo en cuenta que no es una de las asociaciones más fuertes, el tamaño de la

muestra calculado permitirá estudiar todos los factores de menor y mayor asociación

(54),

(39)

28 Error tipo I: 0.05

Erro tipo II: 0.20

Proporción de diabetes Mellitus en el grupo control: 0.15

OR esperado: 1.7

Relación control/caso: 4:1

Total casos: 78

Total controles: 314

La muestra mínima de casos necesaria para el estudio fue 78 casos, los controles en este

tipo diseño se limitaron a los pacientes de la cohorte que cumplieron los criterios del

estudio.

Para la selección de la muestra, se realizó un muestreo sistemático de los casos y los

controles en la cohorte ensamblada según los criterios descritos anteriormente entre

enero de 2007 y junio 2013.

Para este estudio se decidió incluir todos los pacientes casos hasta la fecha de corte para

aumentar el poder en el grupo de casos, a su vez un mayor número de controles que

pudieran representar de igual forma los pacientes sin el SPRR de todos los años

incluidos en el estudio.

5.6. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y MUESTREO

Para la inclusión de pacientes a la cohorte de estudio se verificó en la base de datos del

registro de cirugía de la FCI- IC el listado de todos los pacientes sometidos a Cirugía

(40)

29

Una vez verificados los criterios de inclusión y exclusión se determinaron cuales

cumplían los requisitos para ser casos y cuales controles. La información de estos

pacientes y sus variables fue extraída de la base original.

5.7. RECOLECCIÓN DE DATOS

Se creó una base de datos independiente a la del servicio de cirugía cardiovascular de la

FCI- IC para la depuración, procesamiento y análisis de los datos.

Se realizó una comparación de los datos recolectados en la base de datos del estudio con

la información incluida en la base de datos institucional para verificar datos faltantes, no

concordantes y valores extremos. Las diferencias observadas en la información

registrada en la base de datos de estudio con respecto a la institucional se verificó

nuevamente con la historia clínica del paciente y se realizaron las correcciones

pertinentes.

5.8.CONTROL DE SESGOS Y VARIABLES DE CONFUSIÓN

Todos los pacientes operados cumplieron con un protocolo preoperatorio, uso de

anestesia y técnica de revascularización coronaria estándar. La circulación

extracorpórea y los métodos de protección miocárdica fueron realizados de manera

rutinaria según lo establecido en los procedimientos institucionales. Los cirujanos que

conforman el grupo quirúrgico tienen un riesgo de mortalidad y morbilidad similar para

el procedimiento de revascularización miocárdica (19).

La información de todos los pacientes operados por el servicio de cirugía cardiovascular

de la FCI - IC es registrada en una base de datos en Access que contiene todas las

variables de obligatorio registro para la base de datos de cirugía cardiaca de adultos del

(41)

30

historias clínicas las variables recolectadas. En el anexo 1 se adjunta el formato de

registro de la base de datos STS.

Todas las variables de esa base de datos fueron recolectadas de forma prospectiva, las

variables preoperatorias, operatorias y los desenlaces postoperatorios se registran de

forma concurrente con la evolución del paciente.

El sesgo de selección que es uno de los que afecta a este tipo de diseño, se controló

obteniendo la población control de la misma población de pacientes de cirugía

cardiovascular donde se obtuvieron los casos. Además se controló obteniendo los casos

incidentes por la forma de presentación del evento.

El sesgo de memoria se controló habiendo anidado el estudio a una cohorte prospectiva

sobre la cual se recogía la información de las variables claramente definidas y

recolectadas de manera exhaustiva en todos los pacientes (55-57).

El sesgo de mala clasificación se controló de la siguiente forma: Se verificó en la

historia clínica del paciente la presencia de las hojas quirúrgicas con el nombre del

procedimiento (reintervención por sangrado procedente de mediastino), la fecha y hora

del procedimiento y se comparó con la fecha y hora escritas en la hoja quirúrgica de la

cirugía de revascularización miocárdica, los pacientes que cumplieron con la definición

de sangrado postoperatorio descrita como: ―cualquier reingreso a la sala de cirugía por

sangrado agudo o compromiso cardiaco en el periodo postoperatorio inmediato que

incluye hasta las 48 horas posteriores al procedimiento‖, fueron clasificados como

(42)

31

Para el grupo de los ―controles‖ se verificó en la historia clínica la ausencia de cualquier

procedimiento quirúrgico o reingreso a sala de cirugía para procedimiento, desde la

cirugía de revascularización miocárdica hasta el egreso.

5.9.ANÁLISIS DE DATOS

Se realizó un análisis descriptivo inicial de las variables basales y de las variables de

gravedad de la enfermedad para los casos y los controles, entre ellas: edad, sexo, peso,

talla, antecedentes preoperatorios (presencia de hipertensión arterial, diabetes,

dislipidemia, etc.), medicamentos preoperatorios (clopidogrel, aspirina,

hipolipemiantes, etc.), fracción de eyección, número de vasos, enfermedad de tronco.

De igual forma para las variables operatorias: uso de circulación extracorpórea, tiempo

de perfusión, número de anastomosis y uso de arteria mamaria, al igual que de los

desenlaces: frecuencia de SPRR, mortalidad, estancia en UCI, hospitalaria y número de

transfusiones.

Las variables continuas se expresaron en media o mediana acompañadas de su

respectiva medida de dispersión, desviación estándar o rango intercuartil (RIC), según

la distribución de la variable evaluada por la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables

categóricas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas.

Para explorar la relación estadística entre las variables de estudio y el SPRR se realizó

un análisis bivariado usando los dos enfoques comunes: comprobación de la diferencia

de medias para variables continuas y conteo de frecuencias para variables categóricas

(43)

32

Las variables categóricas como el sexo, los antecedentes de fumador, diabetes,

hipertensión arterial, dislipidemia, falla renal, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de

miocardio previo, falla cardiaca, uso de circulación extracorpórea, uso de arteria

mamaria, mortalidad intrahospitalaria, fueron comparadas usando la prueba de

Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher según el número de datos.

La comparación de las variables continuas como: edad, peso, talla, índice de masa

corporal, último hematocrito, último conteo de glóbulos blancos, creatinina, número de

vasos enfermos, fracción de eyección preoperatoria, tiempo de perfusión, número de

anastomosis, días de estancia en UCI, días de estancia hospitalaria, número de unidades

transfundidas, se realizó con la prueba de t de Student para datos normalmente

distribuidos o Mann-Whitney para datos no paramétricos.

Para evaluar la asociación entre las variables preoperatoras e intraoperatorias con el

SPRR, se realizó un modelo de regresión logística no condicional teniendo en cuenta

como variable dependiente el SPRR. Para la construcción del modelo se utilizó la

estrategia hacia atrás (Backward), teniendo en cuenta que se inició con el modelo más

extenso posible, esta estrategia permite ir removiendo paso a paso las variables hasta

terminar con un modelo que dé cumplimiento al Principio de Jerarquía para modelos de

regresión (55).

Los resultados obtenidos se expresaron a través de riesgos relativos indirectos (OR) con

sus respectivos intervalos del 95% de confianza. Para la interpretación de estos riesgos

se tuvo en cuenta la magnitud y dirección del efecto de cada variable.

Las variables independientes que en el análisis bivariado obtuvieron un valor p < 0,2,

(44)

33

variables se expresaron en las medidas originales de las variables. Las variables

categóricas fueron ingresadas al modelo de forma dicotómica ejemplo infarto de

miocardio sí o no (si=1, no = 0) y analizadas con sus respectivos odds.

Las variables continúas fueron ingresadas al modelo en el mismo estado en el que

fueron recolectadas ejemplo tiempo en minutos, peso en kilogramos. La evaluación de

la asociación de la variable independiente continúa con la variable dependiente se

realizó mediante la evaluación del logaritmo del odds (log –odds) de los coeficientes de

regresión. En esta evaluación la variación de la probabilidad ya no es una función lineal

de los coeficientes de regresión sino que evalúa el, haciendo un mapeo del valor de

coeficiente de regresión en el espacio de la probabilidad (0,1), (56).

En el modelo completo, se exploró la interacción de los términos que se consideraron

desde el protocolo que podrían influir en la relación entre la comorbilidad y el

desenlace, estos términos fueron: ―edad x número de vasos‖ y ―edad x infarto de

miocardio previo‖.

Una vez se evaluó el impacto de estas interacciones en el modelo, se tomó la decisión

de cuales variables permanecerían en el modelo según los resultados del test de Wald y

se realizó el análisis de las variables que se previó que podrían causar confusión como

son: último hematocrito, creatinina preoperatoria, aspirina, y clopidogrel.

La decisión de incluir o eliminar alguna de estas variables en el modelo se tomó

observando cuánto afectó al modelo su salida o su permanencia (dada por un cambio en

del 10% el OR inicial) y de la plausibilidad biológica de la variable en la explicación

del SPRR. Se evaluó también la presencia de colinealidad mediante la evaluación del

factor de inflación de la varianza (FIV), si este valor era igual o superior a 10 se

(45)

34

El ajuste y la precisión del modelo se evaluaron con las pruebas de bondad de ajuste

AIC (Criterio de Información de Akaike), BIC (Criterio de Información Bayesiano) y

Hosmer y Lemeshow (57-59).

Todas las pruebas estadísticas fueron a 2 colas y se aceptó significancia estadística si

(46)

35

6. ASPECTOS ÉTICOS

Este estudio fue realizado de acuerdo con los principios enumerados en la Declaración

De Pautas Éticas Internacionales Para La Investigación Biomédica En Seres Humanos,

preparadas por el Consejo De Organizaciones Internacionales De Las Ciencias Médicas

(CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial De La Salud (60).

Teniendo en cuenta la resolución nº 008430 de 1993 por la cual se establecen las

normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud publicada

por el Ministerio de Salud de la República de Colombia que en el artículo 11 numeral

―a‖ define como investigación sin riesgo, lo son estudios que emplean técnicas y

métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realizó

ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,

fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre

los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en

los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta (61); se

consideró que este estudio al ser histórico sobre fuentes de datos secundarias, en el que

no se realizó ningún tipo de intervención en los pacientes era un estudio ―sin riesgo‖ por

lo tanto solo se contó con el consentimiento informado institucional en el que se

describe que la información clínica está a disposición del médico tratante y grupo

quirúrgico para fines investigativos. (Anexo 2. Consentimiento informado)

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigaciones de la FCI – IC.

Toda la información recolectada de los pacientes fue, es y será de carácter confidencial,

los resultados se divulgarán en la junta de cirujanos cardiovasculares una vez aprobado

este documento y se realizará una publicación atendiendo a los principios formulados

(47)

36

7. RESULTADOS

Desde enero de 2007 hasta junio 2013, un total de 4291 pacientes habían sido sometidos

a cirugía cardiaca en la FCI – IC y el 13,1% (566/4291) de los pacientes cumplían los

criterios de inclusión para este estudio, de los cuales, el 18,0% (102/566) fueron

clasificados como los casos y 464 (82,0%) como los controles.

Las características generales de la muestra analizada se presentan en la tabla 2, se

observa una mayor proporción de hombres en comparación a mujeres. Los antecedentes

preoperatorios más prevalentes fueron la hipertensión arterial, el infarto de miocardio

previo, la dislipidemia, el ser fumador y la diabetes mellitus se encontró en más de la

mitad de los pacientes estudiados.

En la muestra seleccionada de pacientes el 55,5% (314/566) tenía sobrepeso u obesidad

en el momento de la cirugía y disfunción ventricular dada por una baja fracción de

eyección.

En la tabla 3 se presenta el análisis descriptivo de las características clínicas de los casos

y los controles. En la columna final de la tabla se describen los valores de p obtenidos al

comparar los grupos.

En esta parte del análisis se pudieron observar las siguientes variables con diferencias

estadísticamente significativas entre el grupo de casos y el de controles: los casos tenían

en promedio una edad mayor a los controles, el hematocrito de los pacientes del grupo

casos era menor que el de sus controles.

En el grupo de casos se observó un promedio mayor de glóbulos blancos antes de

(48)

37

controles. La proporción de sobrepeso u obesidad fue 63% (63/102) para los casos

versus 52.3% (241/464) para los controles (p= 0,001).

La proporción de falla renal – diálisis preoperatoria y antecedente de evento

cerebrovascular isquémico fue mayor en el grupo de casos que el grupo de controles.

Tabla 2. Característica de la muestra

Variable Muestra

N=566

Edad (Años) Media ± De 63,4 ± 9,9

Sexo Masculino no. (%) 440 (77,7)

Peso Kg Media ± De 71,3 ± 12,4

Talla Cm Media ± De 165,7 ± 8,8

IMC Media ± De 25.9 ± 4,3

Fumador n (%) 234 (41,3)

Hematocrito (%) Mediana (RIC) 43 (39 – 47)

Glóbulos Blancos/Ml Mediana (RIC) 7980 (6700 - 9600)

Diabetes Mellitus n (%) 209 (36,9)

Dislipidemia n (%) 355 (62,7)

Creatinina mg/dl Mediana (RIC) 0,9 (0,8-1,1)

Falla Renal - Diálisis n (%) 38 (6,7)

Hipertensión Arterial n (%) 428 (75,6)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica n (%) 40 (7,1)

Enfermedad Arterial Periférica n (%) 31 (5,5)

Enfermedad Cerebrovascular n (%) 30 (5,3)

Intervención percutánea n (%) 62 (10,9)

Falla Cardiaca n (%) 31 (5,5)

Infarto de Miocardio Previo n (%) 355 (62,7)

Número de Vasos Enfermos Media ± De 2.9 ± 0,5

Enfermedad Coronaria de Tronco n (%) 108 (19,1)

Fracción de Eyección (%) Media ± De 48,4 ± 11,4

RIC: Rango intercuartil, De: Desviación estándar

La proporción de comorbilidades de origen cardiaco como la insuficiencia cardiaca

congestiva y el infarto de miocardio previo, fueron más frecuentes en el grupo de casos,

sin embargo, no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los

(49)

38

La proporción de pacientes con enfermedad de tronco de la arteria coronaria izquierda

fue similar entre los grupos al igual que el promedio de número de vasos enfermos. La

presencia de una fracción de eyección preoperatoria, que es una medida del grado de

disfunción del ventrículo izquierdo, tuvo un promedio menor en el grupo de casos.

Las características relacionadas al tratamiento preoperatorio y el tratamiento quirúrgico

se describen en la tabla 4. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los

grupos con respecto a la proporción de pacientes que recibieron heparina, clopidogrel o

el promedio de tiempo de suspensión del clopidogrel. La proporción de pacientes con

warfarina fue escasa en ambos grupos.

Con respecto a las características operatorias, el tiempo promedio de perfusión y el

promedio de anastomosis realizadas fue mayor en el grupo de casos en comparación a

los controles y la proporción de pacientes que recibieron arteria mamaria fue mayor en

el grupo de controles que en el de casos, todas estas diferencias encontradas fueron

estadísticamente significativas.

Los resultados de los desenlaces secundarios de estancia y transfusiones se observan en

las figuras 1 y 2. La mediana de estancia en la unidad de cuidado intensivo fue el doble

para el grupo de casos (4 días RIC 3-9) en comparación a la de los controles (2 días RIC

1-3) (p=0,0001); la mediana de estancia en el piso fue de 5 días (RIC 3-9) para el grupo

de casos en comparación con 4 días (RIC 3-5) del grupo de controles (p=0,0001).

La mediana de hemoderivados transfundidos fue mayor en el grupo de los casos fue de

8 unidades (RIC 10-25) en comparación al grupo de controles mediana de 3 unidades

Figure

Tabla 2. Característica de la muestra

Tabla 2.

Caracter stica de la muestra . View in document p.48
Tabla 3. Descripción de las características clínicas de los casos y los controles

Tabla 3.

Descripci n de las caracter sticas cl nicas de los casos y los controles . View in document p.50
Tabla 4. Características relacionadas con el tratamiento preoperatorio y del

Tabla 4.

Caracter sticas relacionadas con el tratamiento preoperatorio y del . View in document p.51
Figura 1. Estancia hospitalaria

Figura 1.

Estancia hospitalaria . View in document p.52
Figura 2. Unidades transfundidas

Figura 2.

Unidades transfundidas . View in document p.52
Tabla 5. Análisis bivariado para SPRR

Tabla 5.

An lisis bivariado para SPRR . View in document p.53
Tabla 6. Modelo completo y final para SPRR

Tabla 6.

Modelo completo y final para SPRR . View in document p.56