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Miocardiopatía hipertrófica. Logros y retos
D. Martín Raymondi, S. Mejía, J. Palazuelos, A. Velasco, A. Cordero, J. Barba
Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clinica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
Correspondencia: D. Martín Raymondi
Dpto. de Cardiología. Clínica Universitaria Avda. Pío XII, s/n. Pamplona
(dmartinr@unav.es)
Resumen
La miocardiopatía hipertrófica es una afectación cardiaca, no infre-cuente, caracterizada por la hipertrofia asimétrica del ventrículo iz-quierdo. Presenta una gran heterogenicidad tanto clínica como mor-fológica. En este trabajo repasamos los aspectos etiológicos, fisiopa-tológicos, clínicos, terapéuticos y pronósticos de esta enfermedad, haciendo hincapié en los logros alcanzados y los retos aún pendien-tes.
Palabras clave: Miocardiopatía hipertrófica. Muerte súbita. Estra-tificación de riesgo.
Summary
Hypertrophic cardiomyopathy is a complex, fairly common disease characterized by asymmetrical hypertrophy of the ventricle. The het-erogeneity of the disease is accentuated by the fact that it afflicts patients of all ages. In this paper we analyze what is already known about it, and what remains to be discovered.
Key words: Hypertrophic cardiomyopathy. Sudden death. Risk stratification.
Introducción
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) fue descrita por pri-mera vez en el año 19581 en un grupo de pacientes jóvenes
afectos de hipertrofia asimétrica del ventrículo. Es una enfer-medad caracterizada por la heterogeneidad en relación a los cambios morfológicos, los hallazgos funcionales y las manifes-taciones clínicas. Con una prevalencia estimada de 0,2-0,5% en la población general2, la MCH se caracteriza por un
aumen-to anormal en la masa miocárdica acompañado de una mayor presencia de matriz colágena. Está causada por alteraciones genéticas en los genes que codifican las proteínas de la sar-cómera. Hasta el momento se han descrito mutaciones en ocho genes localizados en los cromosomas 1,11,14 y 153.
Tradicio-nalmente se le ha considerado como una de las causas funda-mentales de muerte súbita en pacientes jóvenes y atletas4.
En el presente artículo revisamos los métodos utilizados en su diagnóstico, las alternativas terapéuticas en función de la sintomatología que presente el paciente (tratamiento médico, cirugía, ablación septal...), la estratificación del riesgo de muerte súbita así como la utilidad de los nuevos dispositivos intramio-cárdicos (desfibriladores implantables y marcapasos).
Diagnóstico
Hasta la reciente introducción del ecocardiograma en la práctica clínica diaria, el diagnóstico de la MCH se basaba en la presencia de alteraciones electrocardiográficas asociadas a
la presencia de síntomas y/o antecedentes familiares. Los ha-llazgos electrocardiográficos típicos de la MCH son: ondas Q (denominadas de pseudonecrosis) en las derivaciones que en-frentan la cara inferior (II, III, AVF), hipertrofia ventricular y presencia de ondas T negativas. Con menor frecuencia apare-cen bloqueos de rama, QT largo o pre-excitación. No es infre-cuente que un electrocardiograma (ECG) patológico sea la pri-mera manifestación de la enfermedad en los pacientes asintomáticos5. Estos hallazgos plantean el diagnóstico con la
enfermedad coronaria aguda, infartos antiguos o hipertrofia de otro origen (estenosis aórtica, corazón de atleta...).
La radiografía de tórax tiene poca utilidad en el diagnósti-co de esta patología. No hay hallazgos específidiagnósti-cos que apoyen el diagnóstico.
Sin lugar a dudas el ecocardiograma se ha convertido en el momento actual en elemento imprescindible para el diagnós-tico de la MCH. Actualmente el diagnósdiagnós-tico de MCH se basa en la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), corregi-da por ecorregi-dad y masa corporal, en ausencia de otro proceso que lo justifique, o en la presencia de anomalías del ECG y altera-ciones ecocardiográficas en familiares de primer grado de pa-cientes diagnosticados de MCH6,7.
aparecer también en la hipertrofia concéntrica8, en la
trasposi-ción de los grandes vasos9 y en ocasiones en el prolapso de la
válvula mitral10.
El ecocardiograma permite además evaluar los beneficios del tratamiento médico, quirúrgico o percutáneo de la MCH valorando los efectos que la terapia empleada ejerce sobre el gradiente dinámico. Además de los hallazgos descritos, la mayo-ría de los pacientes presentan alteraciones en el patrón de lle-nado mitral compatibles con anomalías de la función diastólica. Típicamente se aprecia una onda de llenado mitral precoz (onda E) disminuída, acompañada de una onda de contracción auricular aumentada (onda A) lo que causa una inversión del cociente E/A. Además de lo anteriormente descrito, las nuevas técnicas ecocardiográficas permiten realizar el diagnóstico diferencial de esta entidad con el llamado corazón de atleta. La diferencia-ción de estas dos entidades es crítica. Se considera que la MCH es la principal causa de muerte súbita en pacientes jóve-nes11,12. Es fundamental retirar a pacientes afectos de MCH de
la práctica de deporte, así como es también muy importante no impedir la practica del mismo a pacientes por lo demás sanos. Es bien sabido que los pacientes con corazón de atleta presen-tan de forma invariable un patrón de llenado mitral normal13.
Pero a las técnica ecocardiográficas tradicionales se le han sumado en los últimos años otras nuevas que han permitido afinar aun más este diagnóstico. Los pacientes afectos de MCH con repercusión cardiaca presentan alteraciones en el patrón de llenado en el doppler tisular (DTI)14 y alteraciones en la señal
de retrodispersión15. En los pacientes con corazón de atleta los
hallazgos en estas exploraciones son siempre normales.
Tratamiento
El abanico clínico de la MCH es muy amplio. Algunos pacientes permanecen asintomáticos durante toda la vida, mien-tras que otros presentan síntomas severos y progresivos16. En
ocasiones la primera manifestación de la enfermedad es la muerte súbita. A la hora de valorar el tratamiento médico en un paciente con MCH el principal determinante es la presencia o no de sintomatología. Los principales componentes fisiopatoló-gicos que determinan la clínica en la MCH son la disfunción diastólica, la isquemia miocárdica, las arritmias y, cuando exis-te, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En relación con el gradiente obstructivo merece la pena hacer hincapié en que su presencia no se asocia necesariamente a la existencia de sintomatología. No obstante en aquellos pacien-tes sintomáticos, la magnitud del gradiente se correlaciona con la severidad de los síntomas17,18.
Tratamiento médico de los síntomas
El tratamiento médico es la primera opción terapéutica en los pacientes sintomáticos. En aquellos pacientes sin gradiente obstructivo supone la única alternativa posible para la mejoría clínica. Los objetivos fundamentales de la terapia farmacológica son reducir la isquemia miocárdica y mejorar el llenado diastólico y por ende la perfusión coronaria19. En caso de existir gradiente
obs-tructivo, la disminución del mismo lleva aparejada de forma in-variable una mejoría clínica y una mayor tolerancia al ejercicio17.
Los fármacos que clásicamente se han empleado en la MCH han sido los B-bloqueantes y el verapamilo5,20. El efecto
beneficioso de los B-bloqueantes en el alivio de los síntomas asociados a la MCH (principalmente disnea y angina) y en la mejora de la tolerancia al ejercicio, parece deberse a sus efec-tos sobre la diástole. Su acción cronotropa negativa prolonga el periodo diastólico favoreciendo el llenado pasivo del ventrícu-lo21,22. La acción inotropa negativa de los B-bloqueantes
tam-bién aporta beneficio al reducir el consumo miocárdico de oxí-geno y prevenir el un aumento en el gradiente obstructivo durante el ejercicio. Es bien conocido que la limitación al ejercicio físi-co en los pacientes físi-con MCH se debe a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo23.
El beneficio de los calcio antagonistas tiene su base en los mismos mecanismos explicados para los B-bloqueantes. El empleo de Verapamilo24 no está exento de complicaciones. Aparte
de los trastornos del ritmo que pueden aparecer asociados a su uso (bloqueo auriculo-ventricular, disfunción sinusal...), el efec-to vasodilatador que posee puede disminuir la postcarga, con una taquicardia compensadora por estimulación simpática y un deterioro hemodinámico asociado a la misma por el acorta-miento del periodo diastólico. La principal consecuencia es el aumento de las presiones intraventriculares con el riesgo de congestión pulmonar y edema de pulmón. El peligro potencial asociado al efecto vasodilatador de los calcio antagonistas es más evidente en el caso del diltiazem25 y el nifedipino26, motivo
por el cual su uso es muy ocasional no estando recomendado hoy en día.
No existe evidencia de que la asociación de ambos fármacos, B-bloqueantes y calcio antagonistas, aporte un ma-yor beneficio en comparación con la terapia individual. Aquellos pacientes que no han respondido al tratamiento con B-bloque-antes, generalmente responden al tratamiento con vereapamil27.
Otro fármaco de probada eficacia en el tratamiento de estos pacientes es la disopiramida. Perteneciente a la familia de los fármacos antiarrítmicos de la clase 1A, su efecto benefi-cioso se debe a su acción inotropa negativa. En relación a su uso merece la pena comentar dos aspectos: por un lado el beneficio en los parámetros hemodinámicos disminuye con el tiempo28; por otro lado sus propiedades antiarrítmicas se
tradu-cen en un acortamiento del tiempo de conducción aurículo-ventricular. En caso de presentar el paciente episodios de fibrilación auricular, la respuesta ventricular puede ser muy ele-vada, con el consiguiente acortamiento de la diástole y empeo-ramiento de los síntomas. Para evitar esta complicación se re-comienda su uso combinado con B-bloqueantes a bajas dosis.
La elección del fármaco para el tratamiento debe de individualizarse, pero en general se tiende a utilizar B-bloqueantes y disopiramida en aquellos pacientes cuyo síntoma principal es la disnea, y verapamil cuando sea la angina. El empleo de verapamilo en pacientes con gradiente obstructivo debe de ha-cerse con suma precaución en base a lo expuesto anteriormente.
Manejo de la fibrilación auricular en el paciente con MCH
Ya hemos comentado cómo la fibrilación auricular puede causar un empeoramiento de los parámetros hemodinámicos cuando se asocia a respuesta ventricular taquicárdica. Es una arritmia nada infrecuente en este tipo de pacientes29 que lleva
asociada un mayor riesgo de tromboembolismo, fallo cardiaco y muerte30. El agente antiarrítmico que ha demostrado mayor
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Bloqueantes viene derivada de su eficacia a la hora de controlar la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación crónica. El tratamiento anticoagulante en estos pacientes está indicado en aquellos casos con episodios frecuentes o arritmia crónica. En los pacientes en los que fracasa tanto el control del ritmo como el control de la frecuencia, una alternativa válida puede ser la ablación del nodo con implantación de marcapasos.
Utilidad del tratamiento farmacológico en pacientes asintomáticos
Los trabajos que se han publicado últimamente en rela-ción a la MCH reclutan sus pacientes de poblaciones no selec-cionadas. En contraste con lo pensado anteriormente, estos estudios han permitido conocer que la inmensa mayoría de los pacientes afectos de esta patología permanecen asintomáticos y que muchos de ellos apenas si ven mermada su esperanza de vida33-35. Es también conocido que la incidencia de muerte
súbi-ta y la morsúbi-talidad de causa cardiaca es menor en comparación con aquellos pacientes sintomáticos36. En este grupo de
pa-cientes asintomáticos se carece hoy en día de evidencia cientí-fica que avale el empleo de tratamiento farmacológico para frenar la progresión de la enfermedad. Una posible excepción podría ser aquel grupo de pacientes con hipertrofia masiva. En este caso se postula que la mejora de la diástole y la disminu-ción de la isquemia miocárdica podrían retrasar el comienzo de los síntomas. Otra excepción podría ser la de los niños o adultos jóvenes con gradientes obstructivos severos. Es conocido como la isquemia miocárdica tiene una gran influencia en el pronósti-co de los niños afectos de MCH37. Hay que resaltar de nuevo
que actualmente se carecen de datos que avalen estas dos actuaciones.
Finalmente comentar que recientes estudios llevados a cabo en animales, parecen demostrar la eficacia de los antago-nistas de los receptores de la angiotensina II38 y los inhibidores
de los canales de calcio tipo L39 en evitar la progresión de la
enfermedad y en disminuir las manifestaciones patológicas.
Utilidad de los métodos invasivos en el tratamiento de los pacientes asintomáticos
El tratamiento percutáneo de la MCH está reservado a aquellos pacientes sintomáticos que no mejoran con el trata-miento farmacológico. Se ha calculado que estos pacientes vienen a suponer el 5% del total40. Tradicionalmente el
trata-miento intervensionista de la MCH se ha realizado mediante un abordaje quirúrgico. Durante más de cuarenta años la miotomía-miectomía según la técnica de Morrow41 ha sido ampliamente
utilizada con excelentes resultados. Aunque en los inicios la mortalidad de este procedimiento oscilaba entre el 10-17%, actualmene cuando la intervención se lleva a cabo en centros especializados, el índice de mortalidad se sitúa en torno al 1-2%42,43. Más del 70% de los pacientes intervenidos presentan
alivio sintomático a los 5 años de seguimiento tras la opera-ción43,44. En más del 90% se evidenció una reducción total o
significativa del gradiente obstructivo. ¿Qué hacer con la insufi-ciencia mitral que acompaña frecuentemente a la obstrucción? La severidad de la insuficiencia mitral se correlaciona bien con la magnitud del gradiente45 y generalmente la corrección del
mismo se acompaña de una mejora en el grado de la insuficien-cia mitral46,47.
La otra alternativa invasiva es la ablación septal con alco-hol. Desde que en 1995 Sigwart48 describiera el abordaje
percutáneo como alternativa intervensionista al tratamiento quirúrgico, más de 1000 pacientes han sido sometidos a este procedimiento49. Las diferentes series publicadas se han
cen-trado por un lado en demostrar los beneficios hemodinámicos de la ablación septal y por otro en comparar sus resultados con la cirugía. La serie de la clínica Mayo42 comparaba ambos
tra-tamientos en un grupo de 51 pacientes (25 ablación septal y 26 miectomía), con un gradiente en reposo o inducido mayor de 50 mmHg. El periodo de seguimiento fue de 3 meses. En ambos grupos el gradiente disminuía significativamente con res-pecto al basal y en 5 de los pacientes sometidos a la ablación septal se evidenció una mayor reducción del gradiente durante el periodo de seguimiento. Sin embargo la reducción del gradiente inmediata fue mayor en el grupo quirúrgico. A los tres meses los resultados también eran mejores en este grupo. En el 81% de los pacientes quirúrgicos se eliminó completamente el gradiente. En el grupo de la ablación septal esta eliminación total del gradiente se logró sólo en el 52%. No hubo ninguna muerte en ambos grupos. La necesidad de marcapasos por blo-queo completo asociada al procedimiento fue de 24% en el grupo de la ablación (6 pacientes) y de 7,7% en el grupo quirúr-gico (2 pacientes). El grupo de Texas50 (Baylor College of
Houston) comparó ambas técnicas en sendos grupos de 41 pacientes. A diferencia de la mayoría de los trabajos publica-dos, la ablación septal no se presentó como alternativa a la cirugía en pacientes de mayor edad o con morbilidades. No hubo diferencias significativas entre los grupos basales. Ambos tratamientos mejoraron el perfil hemodinámico, la clase fun-cional, la tolerancia al ejercicio y el consumo estimado de O2. Un paciente falleció durante la técnica percutánea debido a disección de la arteria descendente anterior. El beneficio se mantuvo en el seguimiento al año. En ambos grupos se eviden-ció un aumento del diámetro ventricular con respecto al previo a la intervención. Nueve pacientes en el grupo de la ablación septal necesitaron de la implantación de un marcapasos por bloqueo completo. Siete de estos nueve pacientes fueron inter-venidos antes del cambio en el protocolo de inyección de alco-hol (menos cantidad y más lentamente). Tras el cambio en el protocolo el número de complicaciones eléctricas descendió drásticamente. Cuatro pacientes en el grupo quirúrgico necesita-ron de la implantación de un desfibrilador. En el grupo de a abla-ción septal tan solo un paciente necesitó de este dispositivo.
Finalmente merece la pena comentar la serie publicada recientemente por el grupo de Londres51 En esta serie se pone
de manifiesto la utilidad de ambas técnicas para mejorar los perfiles hemodinámicos de estos pacientes. Al igual que en la primera de las series comentadas, la ablación septal se consideró como alternativa a la cirugía en pacientes añosos y con alguna otra comorbilidad. En este grupo de pacientes la aportación más novedosa hacia referencia a la valoración por primera vez de forma objetiva el consumo de O2. En ambos grupos el consumo de O2 mejoraba así como la carga alcanzada durante la prueba de
esfuerzo. No obstante ambos parámetros mostraban mayores mejorías en los pacientes sometidos a la técnica quirúrgica.
En conclusión, y a la vista de los trabajos publicados, se admite que la ablación septal con alcohol es una alternativa válida a la cirugía en el tratamiento sintomático de la MCH. La cirugía ha demostrado un mejor comportamiento en la mayoría
de las series publicadas, si bien los pacientes eran más jóvenes y tenían menos comorbilidades asociadas. Hace falta la realiza-ción de un estudio randomizado que arroje unos resultados de-finitivos en esta comparación. Parece evidente además que el número de complicaciones eléctricas ha disminuido conforme se ha afinado la técnica.
Otra gran limitación actual es la carencia de seguimien-tos a largo plazo de esseguimien-tos pacientes a diferencia de las grandes series quirúrgicas. Actualmente una serie presenta un segui-miento prolongado a cuatro años. En este periodo de tiempo se mantienen los beneficios logrados en el momento agudo52. El
grupo de Sigwart53 publicó recientemente los resultados en un
periodo de seguimiento de 3.0+1.3 años. En este estudio tam-bién se valoró el consumo de oxígeno de forma objetiva. La mejora de los parámetros hemodinámicos, de la clase funcio-nal y del consumo de oxígeno se mantuvieron en el periodo de seguimiento. El 27% de los pacientes necesitaron de la implan-tación de un marcapasos de forma definitiva. A pesar de estos dos trabajos, se necesitan periodos de seguimiento más largos para valorar el efecto proarrítmico de esta técnica. El benéfico en la capacidad de ejercicio en estos pacientes viene confirma-do por la mejora en la función diastólica del ventrículo54.
Utilidad de los marcapasos bicamerales como alternativa terapéutica en los pacientes afectos MCH
Ha existido una gran controversia en cuanto a la utilidad de los marcapasos bicamerales en el tratamiento de la MCH. Algunos estudios comunicaron la mejora sintomática de los pacientes mediante la estimulación biventricular en modo DDD 55-57, atribuyendo estos beneficios a la remodelación ventricular
derivada de la preexcitación desde el ventrículo derecho. Estos estudios presentaban la limitación de ser observacionales y no aleatorizados y numerosos autores atribuían la mejora sintomática al efecto placebo. Para resolver las dudas que se plantearon en relación a la utilidad del tratamiento con marcapasos se diseñó el estudio M-PATHY58. Era un estudio randomizado doble ciego
que incluyó 48 pacientes afectos de MCH con sintomatología. Los pacientes eran randomizados a 3 meses de estimulación en modo DDD o en modo AAI a 30 por minuto. Pasado este tiempo se realizaba un cross-over de tal manera que se les estimulaba en el modo alternativo (AAI para los primeros y DDD para los segundos) durante otro periodo de tres meses. Pasados estos seis meses a todos los pacientes se les ofrecía la alternativa de otros 6 meses de estimulación, esta vez de forma no controlada no ciega. Se realizó una evaluación clínica (historia clínica, exploración física, ecocardiograma, cuestionario de calidad de vida y prueba de esfuerzo con medición del consumo de oxíge-no) en el momento de la inclusión en el estudio, tras los tres primeros meses de estimulación en modo DDD o AAI, tras el segundo periodo de estimulación después del cross-over y des-pués de los 6 meses adicionales de estimulación. Durante el periodo de randomización no se observaron diferencias entre ambos grupos a la hora de valorar parámetros objetivos o sub-jetivos. Tras los 6 meses de estimulación no ciega se evidenció una mejora de la clase funcional y de la calidad de vida en comparación con los parámetros basales. No se registró sin embargo un mayor consumo de oxígeno salvo en 6 pacientes con edades comprendidas entre los 65 y 75 años. Si se eviden-ció una disminueviden-ción del gradiente obstructivo en un 57% de los pacientes. Las conclusiones de este estudio son:
1. La terapia de estimulación con marcapasos no debe de ser considerada como primera alternativa en el trata-miento de la MCH sintomática.
2. Durante el periodo de randomización los beneficios pa-recen deberse a el efecto placebo.
3. en un subgrupo de pacientes ancianos con edades comprendidas entre los 65 y 75 años, la terapia de estimulación podría tener un efecto beneficioso. Estas conclusiones concuerdan en parte con la de estudios randomizados previos58.
Evolución de la enfermedad
A la hora de valorar la evolución natural de la MCH se ha producido tradicionalmente un importante sesgo. Las primeras series que valoraban la historia de la enfermedad se basaban en grupos de pacientes procedentes de centros hospitalarios de referencia. Generalmente eran pacientes muy sintomáticos, con hipertrofia marcada, antecedentes personales de muerte resucitada y familiares de muerte súbita. En estos trabajos se comunicaban una alta incidencia de episodios de arritmias ventriculares y muerte súbita, con unas tasas de mortalidad que oscilaban entre el 2% y el 4%59-61. En los últimos años se han
comunicado los resultados de series en las que se ha seguido la evolución de pacientes seleccionados en un ambiente no hospi-talario62,63. En estos trabajos ha quedado de manifiesto la
natu-raleza más benigna de esta enfermedad, con una mortalidad en torno al 1%.
La evolución maligna de la MCH viene marcada por la incidencia de muerte súbita, y por la evolución hacia la insufi-ciencia cardiaca con la morbilidad y mortalidad a ella asociada. Claramente la evolución de la enfermedad es diferente en aque-llos pacientes asintomáticos que en aqueaque-llos que presentan sín-tomas64. Takagi, et al. siguieron a un total de 128 pacientes
afectos de MCH durante un periodo medio de 11 años. La mor-talidad en los pacientes asintomáticos era significativamente menor (0,9% vs 1,9%). La incidencia anual de muerte súbita era también significativamente menor. Hay que decir que los pacientes incluidos en este estudio eran todos mayores de 20 años. ¿Qué ocurre en la población infantil? Yetman, et al65
valo-raron la evolución clínica de 99 niños afectos de MCH. La prin-cipal conclusión del estudio es la importancia que la isquemia miocárdica tiene en la evolución y pronóstico de estos pacien-tes. Esta isquemia se debe fundamentalmente a la presencia de trayectos coronarios intramiocárdicos. La incidencia de muerte súbita y mortalidad fue mayor en aquellos pacientes con taqui-cardias ventriculares en el registro electrocardiográfico ambu-latorio, con evidencia de isquemia en los estudios no invasivos, con incremento del intervalo QT corregido y con la presencia de los mencionados trayectos coronarios intramiocárdicos.
En cuanto a la evolución de la MCH hacia la insuficiencia cardiaca, debida a una dilatación progresiva del ventrículo, Ikeda66, et al analizaron aquellos factores que permitían predecir
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No obstante hoy en día el gran reto clínico en la MCH sigue siendo la identificación de aquellos pacientes con elevado riesgo de muerte súbita. En sus comienzos la muerte súbita en la MCH hipertrófica se asociaba a la práctica de ejercicio in-tenso. El estudio clásico de Maron61 ponía de manifiesto la
elevada incidencia de muerte súbita durante los periodos de ejercicio o inmediatamente después de los mismos, sugiriendo la importancia del colapso hemodinámico en la muerte súbita de estos pacientes. Sin embargo la constatación de episodios de muerte súbita en periodos de reposo ha conducido a la bús-queda de aquellos factores que permitan predecirla. Numero-sos hallazgos clínicos han sido asociados, de forma indepen-diente, con un mayor riesgo de muerte súbita60,67-69: historia
familiar de muerte súbita, edad joven, taquicardia ventricular en el registro ambulatorio o el estudio eslectrofisiológico... Sin embargo muchos de los parámetros clínicos utilizados poseen un escaso valor predictivo positivo. Más aún, la escasa mortali-dad anual y el poco tamaño muestral de la mayoría de los grupos empleados, hacen que los estudios convencionales que analizan la interacción entre estos parámetros sean dificulto-sos. Para responder a la pregunta de cómo valorar el riesgo de muerte súbita utilizando varios parámetros de los anteriormen-te citados, el grupo de Mckenna70 estudió la incidencia de muerte
súbita en un grupo de 368 pacientes seguidos durante un perio-do de 3,6 ± 2,5 años. Se estudiaron cinco variables: taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), síncope, respuesta de la pre-sión arterial al ejercicio, historia familiar de muerte súbita y grosor de la pared ventricular. En el análisis univariante, tan sólo la respuesta anormal de la presión arterial y el grosor del tabique ventricular se asociaban de forma significativa a la pre-sencia de muerte súbita. Ni los antecedentes familiares de muerte súbita ni la presencia de síncope se asociaban de forma independiente con la muerte súbita. A la hora de realizar el análisis multivariante, demostraron una asociación significativa el grosor del tabique y la combinación de historia familiar y muerte súbita. A la hora de valorar el riesgo de muerte súbita, y considerando la citada asociación como un factor de riesgo único, el número total de muertes en pacientes con cero, uno, dos y tres factores de riesgo era de 6%, 10%, 22% y 71%. Ningún paciente presentó los cuatro factores de riesgo. La mortalidad anual para los pacientes con 2 o más factores de riesgo era del 4-5%. Este estudio demostró como la utilización de parámetros clínicos sencillos, permitía predecir el riesgo de muerte súbita en pacientes afectos de MCH. Evidenció además la importancia que el grosor del tabique interventricular tiene a la hora de estratificar el riesgo. Este aspecto ha sido confirma-do posteriormente71. En otro estudio no se evidenció sin
embar-go asociación estadística entre los pacientes con grosor de ta-bique mayor de 30 mm y muerte súbita72. La explicación a esta
discrepancia podría deberse a que en este trabajo se incluían pacientes de mayor edad que los dos anteriores, al efecto del remodelado ventricular secundario a la enfermedad y a que una mayor proporción de estos pacientes seguían tratamiento antiarrítmico con amiodarona. Se apunta aquí la idea de que en aquellos pacientes que alcanzan la edad adulta el grosor del tabique no se asocia a un mayor riesgo. Esta idea coincidía con los resultados del subgrupo de pacientes del trabajo de Spirito con edades mayores de 50 años71. Finalmente comentar algo
acerca de la magnitud del gradiente como predictor de muerte
súbita. Aunque tradicionalmente no se ha considerado como un factor de riesgo, recientemente se ha publicado un trabajo en el que se orienta esta posibilidad73.
Utilidad del Desfibrilador automático implantable en la MCH
La utilidad del desfibrilador implantable en los pacientes afectos de MCH ha sido valorada en diferentes estudios con resultados dispares74-76. Recientemente se ha publicado el
pri-mer trabajo multicéntrico que valora la utilidad del desfibrilador implantable en la prevención de la muerte súbita en pacientes afectos de MCH77. Se incluyeron 128 pacientes con un
segui-miento medio de 3,1 años. Se valoró la utilidad del desfibrilador implantable tanto en la prevención primaria como en la preven-ción secundaria. Casi el 25% de los pacientes recibió una des-carga apropiada del desfibrilador, y en casi el 60% de estos se registró más de una descarga. La utilidad del desfibrilador era mayor en aquellos pacientes en los que se había implantado como profilaxis secundaria. En los que se implantó como profi-laxis primaria, la incidencia de descargas fue de 5%-año, de tal manera que se estimó que en un periodo de seguimiento de 10 años, casi el 50% de los desfibriladores implantados a pacien-tes jóvenes habrían tenido una descarga apropiada abortando un episodio de muerte súbita. Es interesante reseñar que este estudio sirvió para confirmar la hipótesis de que la fibrilación o la taquicardia ventricular eran generalmente la causa de la muerte súbita en estos pacientes. Otro aspecto importante es el tiempo prolongado que puede existir desde la implantación del desfibrilador hasta la primera descarga apropiada (hasta 9 años). En el 20% de los pacientes que recibieron terapia de desfibrilación, el tiempo hasta el primer choque fue de más de 4 años. En no pocos pacientes se trataría por tanto de una medida de prevención a medio-largo plazo. Evidentemente la decisión de la implantación de un desfibrilador debe de ser una mediada individualizada. Actualmente está aceptada su implan-tación de forma inexcusable en aquellos pacientes que han sido reanimados de una parada cardiaca o han presentado episodios de taquicardia ventricular sostenida. Queda no obstante por aclarar que hacer con el resto de los pacientes. Existe contro-versia por ejemplo en relación al grosor del tabique ventricular. Así mientras algunos autores consideran que la presencia de un tabique de mas de 30 mm justifica por si solo la implantación de un desfibrilador71, otros autores no comparten dicha opinión70. La
identificación de los pacientes de riesgo, sólo puede venir dada por la unificación de los criterios a valorar en los diferentes estu-dios, y por la unificación en los criterios de selección de los pa-cientes y en los criterios de definición de los eventos.
Conclusiones
La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad heterogé-nea en cuanto a las manifestaciones clínicas y los hallazgos en las pruebas exploratorias. La mortalidad a ella asociada es menor de lo que se creía en principio, tal y como han puesto de mani-fiesto las series publicadas que se basan en poblaciones seleccio-nadas. El tratamiento farmacológico sólo está indicado en aque-llos pacientes sintomáticos, y en los que sean refractarios a dicho tratamiento, la eficacia del tratamiento quirúrgico ha quedado ampliamente demostrada. También existen cada vez más
cias de la utilidad de la ablación percutánea con alcohol, si bien no se disponen aún series a largo plazo. Actualmente aunque disponemos de métodos útiles para evitar la manifestación más dramática de la enfermedad, la muerte súbita, queda aún pen-diente la correcta identificación de los pacientes de riesgo.
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