Carcinoma de células de Merkel: manejo multidisciplinario. Reporte de
un caso y revisión de la bibliografía
Caso clínico
RESUMEN
Los carcinomas de células de Merkel son tumores raros, que casi siempre aparecen en la región de la cabeza y el cuello. La edad pro-medio de los pacientes que los sufren es de 69 años. Debido a los pocos casos reportados no existe un patrón de referencia para su tratamiento; por ello se ha recurrido a técnicas que han demostrado su utilidad en otro tipo de tumores de la piel. Se reporta el caso de una paciente femenina de 17 años de edad quien acudió a consulta debido a la reaparición de un tumor en la región malar izquierda. La biopsia reportó carcinoma de células de Merkel. Se le realizó una escisión amplia, con localización de ganglio centinela y rotación de colgajos fascio cutáneos. La histología e inmunohistoquímica confirmaron el diagnóstico de carcinoma de células de Merkel con ganglio centinela negativo. Se administró radioterapia conformacional coadyuvante. En 36 meses de seguimiento clínico no se ha demostrado recurrencia. Se comunica el caso por lo inusual de la presentación. Se revisó la literatura para discutir el tratamiento indicado. El manejo multidisciplinario constituye la base para el tratamiento del carcinoma de células de Merkel.
Palabras clave:carcinoma de células de Merkel, paciente joven, tratamiento, ganglio centinela.
ABSTRACT
Merkel cell carcinoma is a rare skin tumor usually appearing in head and neck regions. Average age of patients’ diagnosis is 69 years old. Due to scarce case reports there isn’t a therapy gold standard, and they are treated with other kind of skin tumors’ functional techniques. We present a case of 17 years old female consulted for reappearance of a tumor in the left malar region. Histopatological analysis on a biopsy from this region identified a Merkel cell carcinoma. Surgical treatment consisted of wide excision with sentinel lymph node map-ping and rotation of fascial-cutaneous flaps for reconstruction. Immunohistochemistry and further histopatological studies confirmed this diagnosis with a negative sentinel node. Additionally therapy consisted of adjuvant conformational radiotherapy. To discuss treatment, relevant literature was reviewed. No recurrence has been documented in 36 months of clinical follow-up. Multidisciplinary management is the basis of its treatment.
Key words:Merkel cell carcinoma, young patient, treatment, sentinel lymph node.
Gustavo Escobar A,* Edgar Recinos M,* Ernesto Zepeda C,2 Xavier Sánchez G,** Jorge Valenzuela T,***
Emanuel Bermeo,**** Medardo Quintero B1
* Cirugía oncológica. ** Cirugía plástica. *** Jefe de patología. **** Cirugía general. 1 Medicina Interna.
Hospital Ángeles del Pedregal, México, DF. 2 Cirugía oncológica.
Instituto Nacional de Cancerología, México, DF.
Correspondencia: Dr. Edgar Recinos M. Hospital Ángeles del Pedregal, torre Ángeles, consultorio 930. Camino a Santa Teresa 1055, colonia Héroes de Padierna, CP 01700, México, DF. E-mail: [email protected]
Recibido: octubre, 2007. Aceptado: octubre, 2007.
E
n 1875 Fredrick Merkel describió el mecano-rreceptor localizado en la capa basal de la epidermis que hoy lleva su nombre. En 1972 Cyril Toker reportó cinco casos de carcinoma trabecular de la piel; en 1978, junto con Tang, detalló la relación de este carcinoma con las células de Merkel.1,2 Desde entonces se han reportado, aproximadamente, 2,500 casos de carcinomas de células de Merkel.3,4y sólo 5% se han descrito en pacientes menores de 50 años.5,6 Existe mayor predisposición en pacientes inmunosuprimidos debido a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o postrasplantados.7,8 Se relaciona con exposición a la luz solar y radiación.9 Desde el punto de vista genético se han descrito pérdi-das y traslocaciones del brazo corto del cromosoma 1 en 40% de los casos y pérdidas en 3p, 5q, 8p, 10q, 13q y 17p. Sobreexpresan p73, p53 y POU4F3.9,10 Hasta en 25% de los pacientes aparecen neoplasias.10
Tres cuartas partes de los tumores se localizan en la cabeza y el cuello. Desde el punto de vista clínico se manifiestan como nódulos rojizos o violáceos, de superficie brillosa, no dolorosos, asociados con telangiesctasias y, por lo general, sin afectar la epi-dermis.9,11
Desde el punto de vista histológico pertenecen al grupo de tumores de células pequeñas y azules. Se han descrito tres subgrupos histopatológicos: trabecular, intermedio y células pequeñas.2,9 Expresan enolasa específica de neurona, sinaptofisina, cromogranina A, citoqueratina 20, pancitoqueratina AE1 y AE2 con Cam 5.2, CD 117, proteína de neurofilamento, Ver-EP4, antígeno de membrana epitelial, Ki67, Fli-1, CD99 y TTF-1, mismos que son útiles para el diagnóstico inmunohistoquímico de estos tumores.12
Los estudios de extensión para la etapificación de estos tumores incluyen: biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, radiografía de tórax, ultrasonido hepático y tomografía axial com-putarizada.12 También se ha utilizado la centellografía de receptores de somatostatina y la tomografía por emisión de positrones con FDG.13,14
La etapificación actual es una modificación de la propuesta por Yiengpruksawan en 1991; la AJCC ha incluido al carcinoma de células de Merkel en la etapificación utilizada para el resto de los carcinomas de piel no melanoma. Ambos sistemas se incluyen en la cuadro 1.5,9,13
Las series reportan que 60 a 80% de los casos se manifiestan en etapa I al momento del diagnóstico, 10 a 30% en etapa II, y 1 a 4% en etapa III.4,5,14 Luego de la cirugía, 50 a 60% experimentarán recurrencia local y 24 a 49% recurrencia regional. Además, en 30% de los pacientes se demostrará metástasis a distancia durante su seguimiento.5
Las variables documentadas como factores de mal pronóstico son: ganglios positivos, sexo masculino, edad mayor de 60 años, tamaño mayor de 2 cm y tener más de 50% de células positivas a Ki67.9,11,15,16 El infil-trado linfocitario muestra resultados controversiales.17 La actividad del oncogén c-myc y el análisis de proli-feración (mib–1), no han mostrado significación.18
COMUNICACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 17 años de edad que acudió a consulta el 18 de febrero de 2004 con el antecedente de que en el mes de septiembre de 2003 le habían resecado un tumor de la región malar izquierda, de un mes de evolución, reportado como lipoma. La paciente refirió que en enero de 2004 advirtió la reaparición del tumor, mismo que le fue resecado de nuevo. En esa ocasión el reporte de patología fue de carcinoma neuroendocri-no, por lo que acudió al servicio de oncología.
Durante el examen físico se le encontró una cicatriz de 2 cm de la escisión previa, e inmediatamente por debajo de la misma un nódulo duro, de 2 cm de diá-metro, elevado, movible, no doloroso. A la palpación del cuello no se encontró adenopatía (figura 1).
El 24 de febrero se le realizó una escisión amplia de la lesión, con preservación de la rama oftálmica del nervio facial y determinación de ganglio centinela por medio de Tc-99 y azul patente (figura 2).
Cuadro 1. Sistemas de etapificación del carcinoma de células de Merkel
Sistema Etapificación TNM Descripción
AJCC 0 Tis, N0, M0 Tumor in situ I T1, N0, M0 T < 2 cm
II
T2, N0, M0 T3, N0, M0
2 cm < T < 5 cm T > 5 cm
III
T4, N0, M0 T, N1, M0
Extra dérmico Ganglios positivos IV T, N, M1 Metástasis
sawan dificado
IA Localizado
< 2 cm
IB Localizado > 2 cm
II Ganglios
regionales
III Metástasis
Se reconstruyó el defecto quirúrgico con rotación de colgajos fascio cutáneos (figura 3).
Figura 1. Presentación clínica. Se observa nódulo de 2 cm en la región malar izquierda.
Figura 2. Escisión amplia. Defecto quirúrgico luego de la resec-ción.
Figura 3. Resultado final de la reconstrucción luego de la rotación de los colgajos cutáneos.
El reporte histopatológico de la pieza fue: tumor epitelial maligno con diferenciación neuroendocri-na, compatible con carcinoma de células de Merkel (figuras 4 A y B), con márgenes adecuados, libres de tumor y lesión cercana al lecho quirúrgico. El ganglio centinela fue negativo para metástasis.
La inmunohistoquímica fue positiva para citoque-ratinas (AE1/AE3), citoqueratina 20 y CD99.
Tres semanas después de la cirugía recibió radio-terapia externa conformacional (3D-CRT), previa planeación dosimétrica por medio de tomografía axial computarizada (figura 5).
Figura 3. Resultado final de la reconstrucción luego de la rotación de los colgajos cutáneos.
Figura 4. Tinción con hematoxilina-eosina del tumor primario (A) aumento 10x, (B) aumento 40x.
El tratamiento se dividió en dos fases: la primera de 4750 cGy/25 fracciones, y la segunda que con-sistió en una sobredosis con electrones, 1440 cGy/8 fracciones. Terminó la coadyuvancia el 14 de mayo de 2004.
Ha permanecido en control en consulta externa y no se ha detectado recurrencia de la enfermedad en 36 meses de seguimiento clínico de la paciente.
DISCUSIÓN
En nuestro conocimiento, ésta es la paciente femenina más joven reportada en la bibliografía. Agelli, en 2003, reportó el caso de una paciente de 24 años y un pacien-te masculino de ocho años, que eran los pacienpacien-tes más jóvenes reportados hasta ese momento.19 Estos casos salen totalmente de la tendencia normal de edad de presentación puesto que está descrito que 75% son mayores de 65 años.4
En la revisión de la bibliografía quedó completa-mente claro el papel de la cirugía en el tratamiento del carcinoma de células de Merkel para el control local del tumor primario.3,20 Sin embargo, existe controversia acerca de los márgenes adecuados de la resección. Lo aceptado son 2-3 cm, pero esto es difícil de lograr en tumores de cabeza y cuello; por esto, se ha propuesto la resección por medio de la microcirugía de Mohs, que al asociarla con radio-terapia externa deriva en resultados oncológicos comparables con la resección amplia.20,21
El manejo del drenaje ganglionar forma parte importante del tratamiento de estos tumores. Se
es-tima que incluso 50% experimentarán recurrencias regionales, circunstancia que despierta preocupa-ción.5 En caso de adenopatía clínica positiva se debe realizar disección terapéutica,5 pero tratándose de ganglios negativos al diagnóstico, el manejo ideal no está establecido aún. Brissett, en 2002, propuso la realización de disección electiva,5,22 aunque no es un procedimiento inocuo, por lo que se ha efectuado el mapeo ganglionar con determinación de ganglio centinela por medio de la combinación de radio nu-cleótido con colorante,11,16,23-26 e inmunohistoquímica para el diagnóstico de micrometástasis.27,28 Este pro-cedimiento ha demostrado, en múltiples estudios, su excelente correlación con el estado ganglionar, con logro en su determinación de 85% de los casos y un valor predictivo positivo del 100%.10,28
La radioterapia sigue suscitando controversia. Se sugiere que con márgenes quirúrgicos adecuados (2 a 3 cm) podría omitirse la radioterapia coadyuvante.11 Veness, en 2005, propuso la radioterapia coadyu-vante, local o regional, en todos los casos y con ello se logró aumentar el periodo libre de enfermedad a 47%, comparado con 25% en el grupo tratado con cirugía sola.29 Los resultados apoyan la radioterapia coadyuvante.4,10,30
La utilidad de la quimioterapia es aún más difícil de determinar. En la mayoría de los casos se indica cuando hay metástasis, con múltiples esquemas des-critos pero sin resultados que demuestren ventajas concluyentes.3,5,9,10,30
En el tratamiento del carcinoma de células de Mer-kel apoyamos la idea de utilizar todos los recursos humanos y tecnológicos disponibles. En el procedi-miento quirúrgico, la escisión amplia con márgenes libres y la participación de un cirujano plástico para la reconstrucción del defecto quirúrgico da más libertad para la resección del tumor.
En este caso, con ganglios negativos, la determi-nación del ganglio centinela con radio nucleótido y colorante.
En la fase del análisis patológico, el diagnóstico de tumor primario y de metástasis en el ganglio centinela por medio de hematoxilina-eosina e inmunohistoquí-mica. Además, radioterapia conformacional externa coadyuvante con determinación de dosimetría por medio de tomografía axial computarizada.
El seguimiento debe realizarse con examen físico trimestral durante los primeros tres años, luego cada seis meses durante dos años más y quedar con visitas anuales a partir del quinto año, incluidos los exáme-nes de laboratorios, ultrasonido hepático semestral y radiografía de tórax anual.20
En el caso de la paciente que aquí se reporta no se ha detectado recurrencia de la enfermedad luego de 36 meses de seguimiento clínico.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con carcinoma de células de Merkel deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que incluya al cirujano oncólogo, al cirujano plástico, el patólogo, el radioterapeuta y el oncólogo médico. Además, debe echarse mano de todos los recursos disponibles para el diagnóstico y la mejor toma de decisiones que evite la realización de procedimientos extensos innecesarios.
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