TIME e ICR en pacientes infartados con elevación del segmento ST
Victor E. González-Velázquez1◊, Elys M. Pedraza-Rodríguez1, José I. Ramírez-Gómez1, Eligio Barreto-Fiu1, Abdiel F. Rodríguez-Rodríguez1
1 Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro. Villa Clara, Cuba.
◊Correspondencia a: Victor E. González-Velázquez. Correo electrónico: glezvictorer-nesto@gmail.com
Recibido: 04/04/2019; Aceptado: 04/08/2019 Como citar este artículo:
González-Velázquez VE, Pedraza-Rodríguez EM, Ramírez-Gómez JI, Barreto-Fui E, Rodríguez-Rodríguez AF. Valor pronóstico de mortalidad en 24 horas de las escalas GRACE, InTIME e ICR en pacientes infartados con elevación del seg-mento ST. 16 de Abril (Internet). 2019(citado el día de mes de año); 58 (272): 33-39. Disponible en: http://www.rev16deabril.sld.cu/index.php/16_04/article/ view/805/pdf_211
RESUMEN
Palabras claves:Infarto agudo del miocardio; escalas de riesgo; pronóstico; mortalidad.
OPEN ACCESS
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Introducción:El infarto agudo del miocardio constituye la primera causa de muerte en los países desarrollados. Las escalas de
estratificación de riesgo contribuyen a establecer pronósticos específicos y oportunos en pacientes recién infartados. Objetivo: Determinar el valor pronóstico de mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria de las escalas GRACE, InTIME e ICR en pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Diseño metodoló-gico: Se realizó un estudio observacional analítico de cohorte retrospectivo en 159 pacientes admitidos en el Hospital Arnaldo Milián Castro con diagnóstico de IMACEST, entre enero del 2016 y diciembre del 2017. Se valoró la capacidad discriminatoria de las escalas mediante el estadístico C. Para la mejor escala se determinó el punto de corte óptimo. Se evaluaron los indicadores
de eficacia correspondientes a un modelo de predicción así como los valores predictivos positivo y negativo. Resultados: Las tres escalas mostraron una adecuada capacidad predictiva, con un área bajo la curva (C>0.7000). La escala ICR fue la de mejor capacidad predictiva (C=0.984). El punto de corte para dicha escala se situó en 19.5, por encima del cual el valor predictivo posi-tivo fue de un 100%. conclusiones: Las escalas GRACE e ICR demostraron poseer un excelente valor pronóstico de mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria en pacientes con diagnóstico IMACEST. La escala In TIME tuvo un aceptable
valor pronóstico. La escala ICR demostró ser la de mejor capacidad predictiva, demostrando su utilidad en la estratificación del
riesgo de mortalidad en pacientes con IMACEST.
E
l infarto agudo del miocardio (IMA) se defineclínicamente como la muerte de células car-díacas debida a un estímulo isquémico
prolon-gado resultante de un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno al corazón. Para su diagnóstico se requiere la presencia de daño miocárdico agudo
detectada por biomarcadores cardiacos anormales cuando hay evidencia clínica de isquemia miocárdica
aguda1.
La época prodigiosa de los avances en medicina
cardiovascular sin duda tiene su inicio en la aparición de las primeras unidades coronarias. La mortalidad de los pacientes con IMA es máxima durante las primeras horas de evolución, y puede alcanzar el 50 % antes de que reciban asistencia médica adecuada2. El monitoreo electrocardiográfico continuo, conjuntamente con el
seguimiento de algunas variables clínicas y de labora
-torio ya establecidas como factores de mal pronóstico,
permite estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo que tienen de morir dentro de las unidades de
cuidados coronarios.
En Cuba las enfermedades del corazón constitu-yen la primera causa de muerte desde hace más de 20 años. Entre ellas el IMA ocupa uno de los primeros
lu-gares en cuanto a mortalidad, con una tasa de 71.0 por
cada 100 000 habitantes en el año 20173.
En los hospitales de la provincia de Villa Clara,
in-gresan al año unos 12 000 pacientes por esta afección,
con una letalidad entre 6 y 14 %. En los últimos años, ha existido una tendencia al decrecimiento, lo que está re-lacionado con la creación de un sistema prehospitalario
Tipo de estudio. Se realizó un estudio observacional ana-lítico de cohorte retrospectivo en pacientes ingresados en la sala de cuidados coronarios del Hospital Provincial Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara durante el período de enero de 2016 a diciem-bre de 2017.
Universo. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes ingresados con diagnóstico de IMA-CEST en el período de estudio (N=187). Se excluyeron aquellos pacientes cuyas Historias Clínicas contaran con información incompleta para las variables en estudio, que-dando constituida una muestra de 159 pacientes. Se esta-blecieron dos grupos para comparación: uno constituido por los pacientes fallecidos en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria (cohorte expuesta) y otro por los que se mantuvieron vivos pasado este período de tiempo (co-horte no expuesta).
Variables y recolección de datos. Las variables analiza-das fueron las usaanaliza-das para calcular las tres escalas de riesgo: edad, ocurrencia de paro cardiorrespiratorio al in-greso, topografía del infarto, tensión arterial sistólica,
fre-cuencia cardíaca, Clasificación clínica hemodinámica de
Killip-Kimball, Creatinina y CK (Creatina quinasa), con las cuales se calcularon los valores de la escala GRACE, In
TIME e ICR. Además se definió como variable dependiente
a la muerte por todas las causas ocurrida en las primeras 24 horas del ingreso. Se coordinó con el Departamento de Archivo y Estadísticas del centro donde se realizó la inves-tigación, y recolectaron las variables de forma retrospec-tiva mediante la revisión de Historias Clínicas. Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron recogidos en un modelo de recogida de datos elaborado por los
autores-previa revisión de la literatura científica.
Análisis estadístico. Se compararon las medias de las es-calas en ambos grupos mediante la prueba T de Student para muestras independientes. Se determinó que dichas variables seguían una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se valoró la capacidad Valor pronóstico de mortalidad en 24 hrs de las escalas GRACE, In TIME
e ICR en pacientes infartados con elevación del segmento ST
González-Velázquez et al.
A
rtículo Originnal
DISEÑO METODOLÓGICO
temprana y la reperfusión precoz; esto ha permitido mejorar la calidad vida del paciente con IMA4.
El electrocardiograma es esencial para el diagnós
-tico del IM y la toma inicial de decisiones en pacientes
con sintomatología clínica. Se subrayan algunos datos de mal pronóstico, como la desviación del segmento ST
en múltiples derivaciones, lo que se califica como infar
-to agudo del miocardio con elevación del segmen-to ST
(IMACEST) con la presencia de ondas Q anormales5.
La mortalidad del IMACEST es muy variable debido a las diversas condiciones en las que se presenta, por
lo que una herramienta que permita predecir el riesgo
de estos pacientes de manera rápida y efectiva resulta
indispensable a la hora de definir conductas, sobre todo
cuando el tiempo y los recursos son limitados6.
No existen estudios en la literatura científica revisa
-da que determinen la capaci-dad predictiva para morta-lidad las primeras 24 horas del período intrahospitalario
de los modelos de estratificación de riesgo validados
internacionalmente. De estos la mayoría utiliza
varia-bles cuya complejidad dificulta su obtención a corto
plazo, por lo que los autores del presente estudio tras una revisión exhaustiva de la literatura determinaron tres scores que utilizan mayormente variables clínicas o variables de laboratorio de fácil obtención.
La escala del Global Registry of Acute Coronary
Events (GRACE)7 está ampliamente establecido en aná-lisis independientes como el mejor predictor del riesgo cardiovascular tras un síndrome coronario agudo. Fue
desarrollado en una cohorte de 21.688 pacientes
inclui-dos en el registro multinacional observacional GRACE 2,
en el que participaron 123 hospitales de 14 países8.
Las variables que utiliza para su cálculo son la edad, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial sistólica, la creatinina, la clase de Killip-Kimball, la ocurrencia de
paro cardiorrespiratorio al ingreso, la elevación de las enzimas cardíacas y la desviación del segmento ST.
La escala Intravenous nPA for Treatment of
Infarc-ting Myocardium Early (In TIME)9 es un modelo basado
en la fórmula de Morrow con el objetivo de predecir la posibilidad de muerte a los 30 días. Fue evaluada en una unidad de cuidados intensivos de México para va-lorar, además, la mortalidad en las primeras 24 horas, durante la estancia hospitalaria, en pacientes con IAM-CEST10. Se calcula mediante la fórmula: FC (edad/10) x
2 /TAS, donde FC es frecuencia cardíaca y TAS, tensión arterial sistólica.
La escala del Instituto Cardiovascular de Rosario (ICR)11 es un índice de estratificación poco conocido, que se creó en Argentina para estratificar el riesgo en el
IMA analizando una base de datos que incluyo prospec-tiva y consecuprospec-tivamente a 501 pacientes.
Las variables que toma en cuenta son la edad, la tensión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y la
to-pografía del infarto.
Estas escalas pretenden evaluar a cada paciente
según su estado hemodinámico intentando establecer
pronósticos oportunos para lograr tratamientos efecti
-vos e individualizados. Su validación como predictores de mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hos-pitalaria los convertiría en una herramienta aún más útil para el uso en las Unidades de Cuidados Coronarios de hospitales de bajos recursos de todo el país.
Por estos motivos los autores se proponen el ob-jetivo de determinar el valor pronóstico de mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria de las
escalas GRACE, In TIME e ICR en pacientes con diag
RESULTADOS
discriminatoria de las escalas de riesgo para predecir mortalidad a las 24 horas mediante el estadístico C (área bajo la cur-va ROC). Para el cálculo del estadístico C se utilizó el procedimiento Curva ROC del software SPSS versión 21.0 para Windows.
Para la mejor escala se determinó el punto de corte óptimo, hallando la distan-cia mínima de la curva al punto (0; 1) y
posteriormente para este clasificador con
resultado dicotómico positivo (valor de la escala mayor o igual que el punto de corte) o negativo se evaluaron los indicadores de
eficacia correspondientes a un modelo de predicción (sensibilidad y especificidad) así
como los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN). Se trabajó con un nivel de
confiabilidad del 95 %.
Normas éticas. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la institución donde se llevó a cabo. Se cumplieron los principios éticos establecidos en las normas relacionadas al manejo de Historias Clínicas. Los
datos personales y de identificación de los pacientes no
fueron publicados.
predictiva para mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria. El valor correspondiente a la escala In TIME se estableció en 0.766, teniendo una aceptable capacidad predictiva. Finalmente el estadístico C de la escala ICR quedó determinado en 0.984, teniendo una excelente capacidad predictiva y siendo la de mayor área bajo la curva. Al analizar los tres intervalos de
con-fianza se observa que los dos primeros se entrecruzan y que el tercero no se intercepta con ninguno de los dos anteriores, infiriéndose que entre las escalas GRACE e
In TIME el poder de pronóstico no difiere significativa
-mente (p>0,05), obteniéndose entonces que la escala
ICR se diferencia significativamente (p<0,05) de las dos
primeras y es la que mayor valor predictivo posee, al exhibir una mayor área (0.984) bajo su curva ROC.
Puede observarse en la Figura 1 como el punto de la
curva más cercano a (0; 1), especificidad y sensibilidad
igual a uno, está precisamente en la curva de la esca
-la ICR, por lo que tomando esta esca-la como el mejor predictor se determinaron las distancias de cada punto al punto (0;1) el cual se corresponde con la situación
ideal de que tanto la sensibilidad como la especificidad sean iguales a uno y se determinó como punto de corte
óptimo el valor de 19,5 al cual está asociado la menor distancia (0,091).
Con este punto de corte óptimo, se hace dicotómico
el resultado de la escala ICR de manera tal que la regla
de decisión para la predicción o pronóstico de muerte
en las primeras 24h al ingreso en pacientes con IMA
-CEST quedará definida como:
• Resultado positivo (pronóstico de muerte) si el va-lor de la escala ICR>19,5.
• Resultado negativo (pronóstico de sobrevida) si el
valor de la escala ICR<19,5.
En la Tabla 3 se muestran cuatro de los indicadores que evalúan el desempeño de la escala ICR con resultados
po-sitivo o negativo. Los mismos fueron determinados a partir
el número de casos considerados verdaderos positivos (20 pacientes fallecidos en los que en la escala pronosticó el En la Tabla 1 se muestran los resultados de las escalas
GRACE, In TIME e ICR expresados como media ± des-viación estándar, donde se aprecia que las tres escalas
mostraron diferencias estadísticamente significativas
(p<0.001) al ser comparadas en ambos grupos de pa
-cientes. En las tres escalas los valores de la media son
mayores en el grupo de los pacientes que fallecieron antes de las 24 h del ingreso.
Tabla 1. Distribución de los pacientes según valor de las escalas de riesgo
Escalas Total
(n=159) expuesta Cohorte (n=22)
Cohorte no expuesta
(n=137)
P
GRACE 153,2 ± 12,1 216,3 ± 47,2 143,0 ± 12,2 <0,001
In Time 33,1 ± 2,6 49,5 ± 10,8 30,5 ± 2,6 <0,001
ICR 12,1 ± 0,9 23,5 ± 5,1 10,3 ± 0,8 <0,001
En la Tabla 2 se aprecia que los tres valores corres-pondientes a las áreas bajo las curvas ROC (Figura 1) están cercanos a uno; todos por encima de 0,70; por lo tanto se puede considerar que todas las escalas
estu-diadas tienen valor predictivo significativo (p<0,05). El
valor del estadístico C de la escala GRACE quedó esta-blecido en 0.903, traduciendo una excelente capacidad
Tabla 2. Áreas bajo las curvas ROC correspondientes a las escalas GRACE, In TIME e ICR aplicadas a pacientes con diagnóstico IMACEST
Variables resultado del
contraste Área típicoError P Intervalo de confian-za asintótico al 95 % Límite
inferior superiorLímite Valor de la escala
GRACE 0,903 0,027 <0,001 0,850 0,956
Valor de la escala In
Time 0,766 0,058 <0,001 0,653 0,879
Valor pronóstico de mortalidad en 24 hrs de las escalas GRACE, In TIME e ICR en pacientes infartados con elevación del segmento ST
González-Velázquez et al.
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rtículo Originnal
fallecimiento), verdaderos negativos (137 pacientes no fa
-llecidos con resultado negativo de la escala), falsos positi
-vos (a ninguno de los pacientes que sobrevivió a las 24h la escala resultó positiva) y falsos negativos (dos pacientes en los que la escala dio negativa y sin embargo fallecieron).
Los valores expresados en porcientos de los cuatros
indicadores están cercanos a 100, siendo de gran rele
-vancia el valor predictivo positivo de un 100% que se traduce en que la totalidad de los pacientes con resul-tado positivo en la escala de ICR fallecieron.
te intra y extra hospitalaria, pero no se ha evaluado como predictor de muerte en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria.
Aristizábal et al.14 en un estudio llevado a cabo con
164 pacientes en el 2014 precisamente para evaluar la validez de la escala GRACE como predictor de muerte tras un IMACEST, obtuvieron que el 61.7 % de los pa-cientes que fallecieron en el período intrahospitalario
fueron calificados como riesgo intermedio y alto, en di
-cho estudio el poder discriminatorio de la escala GRA-CE fue bueno con un área bajo la curva de 0.8, lo cual validó la utilización de este score como buen predictor.
Rizo et al.15 evaluaron la escala GRACE como
predic-tor de muerte intrahospitalaria en pacientes infartados, en un estudio llevado a cabo en el mismo centro que el presente, y obtuvieron un área bajo la curva de 0,871.
Los autores del presente estudio coinciden en que la escala GRACE puede ser extremadamente útil como
predictor de muerte intrahospitalaria, como afirman
Cordero-Sandoval et al.12; pero la cantidad de variables que toma en cuenta para establecer un score dificulta
su uso como predictor en 24 horas. Los resultados de
Gráfico 1. Curvas ROC de las escalas GRACE, In Time e ICR
Nota. Los segmentos diagonales son producidos por los empates
DISCUSIÓN
Los resultados de la presente investigación muestran que
las escalas GRACE, In TIME e ICR poseen valor pronóstico para muerte por IMACEST en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria, basados en el valor del estadístico C o área bajo la curva ROC, la cual fue mayor que 0.7 en los tres casos, por lo tanto se puede considerar que todas las
escalas estudiadas tienen valor predictivo significativo.
muer-Tabla 3. Indicadores estadísticos básicos para evaluar el desempeño del modelo predictivo correspondiente a la escala ICR dicotomizada
Indicadores Valor (%) Intervalo de confianza al 95 %
Límite inferior Límite superior
Sensibilidad 90,91 76,42 100
Especificidad 100 99,64 100
Valor predictivo positivo 100 97,50 100
Valor predictivo negativo 98,56 96,22 100
Verdaderos positivos=20; Falsos negativos=20; Falsos positivos=0; Verdaderos negativos=137
los exámenes de TGO, CPK, LDH y CK no son inmedia-tos y no siempre están disponibles en los hospitales
cubanos, lo que puede retardar la valoración urgente del paciente según la escala, por lo cual, aun resultando
buen predictor, se hace muy difícil su uso para estratifi
-car riesgo inmediato en pacientes con IMACEST.
La escala In TIME si utiliza variables simples y de fácil obtención, pero los resultados de este estudio muestran que aun presentando capacidad predictiva para mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria, no supera a las demás escalas evaluadas.
Esquivel-Molina et al.10 evaluaron la capacidad de la
escala In TIME para predecir mortalidad en las prime-ras 24 hoprime-ras. Dicho estudio demostró que esta escala constituye un buen predictor para mortalidad a muy corto plazo.
Otros autores12,15 también han evaluado su valor
pronóstico para mortalidad intrahospitalaria, donde no han demostrado buena capacidad predictiva.
La escala ICR no ha sido evaluada con anterioridad para predecir mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria. Dicha escala fue desarrollada con el propósito de predecir, con variables simples (edad, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y
locali-zación anterior del infarto), el riesgo de presentación
de shock cardiogénico o muerte en la etapa hospita
-laria.
Zapata et al.11 al desarrollar este modelo plantearon
que presentó una buena calibración, con un área bajo la curva ROC de 0,79, concordante con una buena ca-pacidad discriminatoria y una buena sensibilidad y
es-pecificidad.
Por su parte, la investigación realizada por Rizo et
al.15 encontró una buena capacidad predictiva de
com-plicaciones mayores intrahospitalarias, con un área
bajo la curva de 0,797. Sin embargo, contrario a lo plan
-teado por Zapata et al., la escala ICR no pareció ser tan
efectiva para predecir riesgo de muerte intrahospitala
-ria, mostrando en ese un índice C de 0,307, lo cual evi-dencia mala predicción del evento dada por su escasa
sensibilidad y especificidad.
También Cordero-Sandoval12 evaluó el score ICR para
mortalidad intrahospitalaria, obteniendo que esta escala presentó mala capacidad predictiva, con un área bajo la curva de 0,41.
Los resultados del presente estudio distan de los ob-tenidos por Rizo et al. y Cordero-Sandoval, pues los datos obtenidos muestran que la escala ICR resultó ser el mejor predictor de muerte en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria.
Aunque los períodos de tiempo evaluados entre dichos autores y los del presente estudio no coinciden, se
consi-dera oportuno investigar el pronóstico evolutivo de dicha
escala en los diferentes períodos de tiempo y en un mayor número de paciente, para determinar su verdadero valor como predictor de mortalidad.
Un estudio multicéntrico realizado en Cuba pondría en evidencia la verdadera capacidad predictiva de todos los
modelos de estratificación de riesgo en pacientes cubanos, pero la posibilidad de un registro nacional de infarto agudo
de miocardio es todavía una utopía16.
Además de haber demostrado ser la de mayor
sensibili-dad y especificisensibili-dad, los autores del presente estudio consi
-deran que la escala ICR es la de más fácil aplicación, ya que toma en cuenta pocas variables y de fácil obtención para
establecer un pronóstico que puede llevar a estratificar al paciente según el riesgo que tiene de morir en las primeras
24 horas, y por tanto, a individualizar el tratamiento.
CONCLUSIONES
Las escalas GRACE e ICR demostraron poseer un excelente valor pronóstico de mortalidad en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria en pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. La escala In TIME tuvo un aceptable valor pronóstico. La escala ICR demostró ser la de mejor
capacidad predictiva, diferenciándose significativamente
de las dos anteriores al mostrar una mayor sensibilidad y
especificidad que permite estratificar con más exactitud
Valor pronóstico de mortalidad en 24 hrs de las escalas GRACE, In TIME e ICR en pacientes infartados con elevación del segmento ST
González-Velázquez et al.
A
rtículo Original
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AUTORÍA AGRADECIMIENTOS
Todos los autores participaron en igual medida en la
ABSTRACT
Introduction: Acute myocardial infarction is the leading cause of death in developed countries. Risk stratification scales help to establish specific and timely prognoses in newly infarcted patients. Objective: To determine the prognostic value of mortality in
the first 24 hours of hospital stay of the GRACE, InTIME and ICR scales in patients diagnosed with IMACEST. Methodological design: A retrospective cohort analytical observational study was conducted on 159 patients admitted to the Arnaldo Milián Castro Hospital with a diagnosis of IMACEST, between January of 2016 and December of 2017. The discriminatory capacity
of the scales was assessed using the statistical C. For the best scale, the optimum cut-off point was determined. The efficacy
indicators corresponding to a prediction model as well as the positive and negative predictive values were evaluated. Results:
The three scales showed an adequate predictive capacity, with an area under the curve (C> 0.7000). The ICR scale was the one with the best predictive capacity (C = 0.984). The cut-off point for this scale stood at 19.5, above which the positive predictive value was 100%. Conclusions: The GRACE and ICR scores showed an excellent prognostic value of mortality in the first 24
hours of hospital stay in patients with IMACEST diagnosis. The In TIME score showed an acceptable prognostic value. The ICR
score proved to be the one with the best predictive capacity, demonstrating its usefulness in the stratification of mortality risk
in patients with IMACEST.
Prognostic value of the GRACE, In TIME and ICR risk scores for the first
24-hour mortality in infarcted patients with ST-segment elevation
Keywords: Acute myocardial infarction; risk scales; prognostic; mortality.
