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Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes adultos mayores post operados de fractura de cadera

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Academic year: 2020

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. IC. TESIS. IN. A. -U. NT. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA. M. ED. Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes adultos mayores post operados de fractura de cadera. DE. PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:. FA. CU. LT. AD. MEDICO CIRUJANO. AUTOR. Trujillo Gallardo, Anibal Eduardo ASESOR Dr. Rodríguez Vásquez, Sandro TRUJILLO – PERÚ 2018. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. DEDICATORIA. IN. A. -U. NT. A Nila Gallardo, mi madre, por regalarme una sonrisa, incluso después de un mal día, por ser la mejor mamá que Dios pudo haberme dado. A Aníbal Trujillo, mi padre, por enseñarme que por más dura que sea la vida, todo tiene una solución y lo mejor está por venir. A los dos, por darme la vida, amarme y cuidarme, por apoyarme incondicionalmente, por ser ejemplo y por darme incluso más de lo que tienen y merezco.. M. ED. IC. A Manuel Trujillo, mi hermano, por ser un cómplice y amigo, por su apoyo incondicional y nunca dudar de mí ni lo que puedo lograr, por ser ejemplo de médico, por todos los buenos momentos que hemos y seguiremos viviendo.. AD. DE. A Carla Alva, por impulsarme a ser mejor cada día, por tu paciencia en mis malos momentos, por acompañarme en cada paso, por repetirme lo bueno que soy y que puedo llegar a ser, por ser mi compañera en este etapa de la vida.. CU. LT. A mi familia, los que están y los que ya no, por haber aportado con alguna o muchas enseñanzas a mi vida, por los recuerdos que guardaré siempre.. FA. Finalmente, a mí mismo, por perseverar en este camino.. .. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. AGRADECIMIENTOS. -U. NT. A Jah, mi guía y fortaleza en la vida, por no abandonarme y permitirme vivir cada día que en sus manos me den por delante.. IC. IN. A. A la Facultad de Medicina, por darme los mejores recuerdos en esta etapa de mi vida, por albergar tantos sueños en cada carpeta y permitirme convertirlos en realidad.. M. ED. A mi asesor, el Dr. Sandro Rodríguez Vásquez, un excelente profesional de quien me llevo una profunda admiración, tanto académica como humana. Gracias por ser parte de la realización de esta tesis.. AD. DE. A mis amigos, compañeros y hermanos, que esta carrera me ha regalado, que hubiesen sido las clases y el día a día de estos seis años sin ustedes.. FA. CU. LT. A mis amigos del básquet, del Team LII y toda la Facultad, por todos los recuerdos y anécdotas que hemos compartido en esta hermandad, hicieron menos difícil los tiempos de tensión.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. INDICE. NT. RESUMEN……………………………………………….....1. IN. A. -U. ABSTRACT………………………………………………...2. ED. IC. INTRODUCCIÓN………………………………………. 3. M. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………. 14. DE. RESULTADOS………………………………………...... 22. LT. AD. DISCUSIÓN……………………………………………... 27. CU. CONCLUSIONES……………………………………….. 31. FA. RECOMENDACIONES………………………………… 32 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………. 33 ANEXOS…………………………………………………. 37. 0 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. RESUMEN Objetivo: Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad durante el siguiente año del post operatorio de fractura de fémur proximal en pacientes mayores de 60. NT. años atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, correlacional y retrospectivo. Se revisaron. -U. historias clínicas de pacientes con fractura de fémur proximal atendidos en la Unidad. A. de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el. IN. periodo 2013-2017. Resultados: El 23.6 % fallecieron en el periodo del año post. IC. operatorio. Los factores: edad, sexo y vacío terapéutico, no se asocian. ED. significativamente (p>0,05) con la mortalidad; los factores: hemoglobina, ritmo. M. cardiaco, glucosa sérica, número de comorbilidades, presión arterial sistólica y. DE. creatinina sérica, se asocian significativamente (p<0,05) con la mortalidad. Las complicaciones estudiadas, salvo hematoma en herida quirúrgica, presentan. AD. asociación significativa (p<0,05) con la mortalidad. Conclusiones: Los factores. LT. hemoglobina, ritmo cardiaco, glucosa sérica, número de comorbilidades, presión. CU. arterial sistólica y creatinina sérica, se asocian significativamente con la mortalidad.. FA. Palabras clave: Factores de riesgo, mortalidad, adulto mayor, fractura de cadera.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ABSTRACT Objective: To identify the risk factors associated with mortality during the following year of post-operative proximal femur fracture in patients over 60 years of age served. NT. in the Hospital Regional Docente de Trujillo. Materials and methods: Observational, descriptive, correlational and retrospective study. We reviewed the medical records of. -U. patients with proximal femur fractures seen in the Traumatology and Orthopedics. A. Unit of the Hospital Regional Docente de Trujillo in the 2013-2017 period. Results:. IN. 23.6% died in the post-operative year period. The factors: age, sex and therapeutic. IC. vacuum, are not significantly associated (p>0.05) with mortality; the factors:. ED. hemoglobin, heart rate, serum glucose, number of comorbidities, systolic blood. M. pressure and serum creatinine, are significantly associated (p<0.05) with mortality.. DE. The complications studied, except for a surgical wound hematoma, show a significant association (p<0.05) with mortality. Conclusions: The factors hemoglobin, heart rate,. AD. serum glucose, number of comorbidities, systolic blood pressure and serum. LT. creatinine, are significantly associated with mortality.. FA. CU. Key words: Risk factor’s, mortality, elderly, hip fracture.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. INTRODUCCIÓN La fractura de cadera, refiere de manera genérica a las fracturas de las regiones de la cabeza femoral, cuello femoral y la región intertrocantérica, las que corresponden a la. NT. porción del segmento proximal del fémur, cuyo límite se define por una línea próxima a la tangente inferior al trocánter menor25. De acuerdo con su localización en. -U. dicha porción, la fractura puede afectar a la cabeza femoral (fractura capital), al. A. cuello del fémur (fractura del cuello), a los trocánteres (fracturas intertrocantéreas), al. IN. segmento del fémur situado por debajo del trocánter (fracturas subtrocantéreas) y al. IC. trocánter mayor o al trocánter menor (fracturas aisladas de los trocánteres). Mientras. ED. que las fracturas del cuello son intracapsulares, en el sentido de que la línea de. M. fractura se encuentra en el interior de una cápsula articular, las fracturas trocantéreas. DE. y subtrocantéreas son extracapsulares, ya que la línea de fractura se encuentra fuera de la cápsula de la articulación de la cadera26,27.. AD. En los adultos mayores la fractura de fémur proximal es un evento común, hasta el. LT. 95% de las fracturas se presentan en mayores de 65 años1,2,5, cabe señalar que la. CU. Organización Mundial de la Salud considera como adulta mayor a toda persona. FA. mayor de 60 años28. La mortalidad en el postoperatorio del paciente se calcula entre 10 -15% en el primer mes y 20- 30% en el primer año1,5. No se ha visto una disminución importante en la mortalidad del paciente en el postoperatorio de fractura de fémur proximal a pesar del avance de la medicina en las últimas décadas1,5. Esto genera interés en identificar los. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. factores de riesgo asociados a mortalidad en la fractura de fémur proximal para tratar de disminuir estas tasas. Existe en la literatura evidencia acerca de factores de riesgo asociados con complicaciones y mortalidad6,7,8,10,11, sin embargo, poco énfasis se hace sobre las. NT. alteraciones posiblemente reversibles o controlables (trastorno hidroelectrolítico,. -U. tensión arterial, alteración renal, anemia, entre otras), que podrían tener importancia. A. en el desenlace del paciente.. IN. Por esta razón proponemos realizar el presente estudio para identificar factores de. IC. riesgo asociados a la mortalidad en postoperatorio de fractura de fémur proximal a un. ED. año en individuos mayores de 60 años. M. a) Generalidades:. DE. La incidencia de fractura de fémur proximal varía según las condiciones. AD. demográficas de cada país, encontrando incluso variaciones en países donde existen estaciones, en diferentes épocas del año3,12. En España la incidencia de fractura de. LT. fémur proximal es 511 casos por 100.000 habitantes por año, siendo el 90% en. CU. mayores de 65 años3,13, en Bélgica se encuentra en 140 por 100.000 habitantes por. FA. año12. Es notable la mayor incidencia en pacientes ancianos, encontrando 97 casos por 100.000 habitantes por año para personas entre 65 y 69 años, en contraste con 1898 casos por 100.000 habitantes por año en mayores de 80 años3,13. En los países con estaciones existe un mayor número de casos en invierno 25,8%, mientras que en verano el 24,1%; aunque la mortalidad no cambia entre estaciones3.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. En los últimos 40 años la edad de aparición de fractura de fémur proximal ha aumentado5 involucrando a lo largo de los años a personas mayores. En la década de los sesenta la edad promedio era 73 años, aumentando a 76 en los setenta, 77 en los ochenta y 79 en las revisiones de los noventa5. La proporción de mujeres y hombres. NT. permanece constante, presentando hasta 80% en mujeres3,5,12,13.. -U. Existe variación en la mortalidad de fractura de fémur proximal a 6 meses y 1 año presentado en el Reino Unido 23 y 28 respectivamente, en USA 18 y 24 %,. IN. A. respectivamente5. La mortalidad hospitalaria en España es de 5,6%3,13.. IC. La mortalidad relacionada con la fractura de fémur proximal se ha mantenido. ED. constante en las últimas cuatro décadas5 a pesar del aumento en la edad de. M. presentación, un factor de riesgo ya reconocido en la literatura10,13, esto puede ser. DE. secundario avances importantes en medicamentos, técnicas quirúrgicas, cuidados postoperatorios en UCI, entre otros5. Sin embargo, no se ha logrado una intervención. AD. eficaz que logre un cambio en la historia natural de esta patología.. LT. b) Factores de Riesgo. CU. Existen factores de riesgo identificados en la literatura asociados a una mayor. FA. mortalidad en fractura de fémur proximal, tales como: Edad. Existe controversia acerca de su relación con la mortalidad13. La fractura de fémur proximal es más común en ancianos3,5,13 quienes además presentan más comorbilidades y peor clase funcional de base las cuales están relacionadas con. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. mortalidad3,13. En una revisión de 130.414 casos de fractura de fémur proximal en ancianos (64 años) realizado en España, estudio retrospectivo, los autores encontraron una mayor mortalidad asociado con el incremento de edad como factor independiente luego de realizar un análisis multivariado13.. NT. Este fue similar en Estados Unidos en un estudio que incluyó 3.165 pacientes. -U. veteranos de guerra, de tipo retrospectivo, con aumento del 5% en mortalidad por. A. cada año de edad14. Sin embargo, no es claro aun si la edad es un factor de riesgo. IN. independiente para mortalidad.. ED. IC. Sexo. Existe mayor proporción de fractura de fémur proximal en mujeres3,9,12,13, sin. M. embargo, el sexo masculino se ha asociado con mayor mortalidad3,13. En Estados. DE. Unidos mediante un estudio realizado con bases de datos de veteranos de guerra, mostró una mortalidad a un año del 32% en hombres, contra 18% en mujeres14. Los. AD. autores realizaron un análisis multivariado asociando el sexo masculino como factor. LT. de riesgo independiente de mortalidad14. Esto ha sido ratificado en otros estudios. CU. donde el sexo masculino representa mayor riesgo de mortalidad10,13.. FA. Estaciones. Estudios en España han demostrado mayor número de casos de fractura de fémur proximal en invierno, asociados a mayor mortalidad3,13. En nuestro país es difícil evidenciar si el clima pueda presentar mayor riesgo de fracturas, debido a la fluctuación de clima durante el año.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Número de comorbilidades La presencia de comorbilidades previas al procedimiento quirúrgico representa un factor de riesgo para fractura de fémur proximal10. En 2806 pacientes evaluados en el Reino Unido, mediante estudio prospectivo con seguimiento a 1 año, evaluando. NT. mortalidad a 30 días y al término de seguimiento, se concluyó que la presencia de tres. -U. comorbilidades en el preoperatorio se relacionó con un OR de 3,5 a un año, en. A. comparación con pacientes con una o sin comorbilidades previas. También. IN. identificaron asociación entre el número de comorbilidades y presentación de. IC. complicaciones post quirúrgicas10.. ED. Vacío terapéutico. M. En la práctica clínica es frecuente diferir el vacío terapéutico y las complicaciones. DE. para estabilizar el paciente en espera de lograr disminuir complicaciones. Existe controversia sobre el aumento de la mortalidad en relación con el vacío terapéutico.. AD. En el estudio de Zuckerman y Cols, con 367 pacientes en Nueva York, con. LT. seguimiento a 1 año, la mortalidad se incrementó al doble en los pacientes en los que. CU. la cirugía se realizó más de 48 horas después de la fractura20. Otros estudios posteriores como el de Grimes y Cols, donde se analizaron 8383 pacientes con. FA. fractura de fémur proximal llevados a cirugía, evaluando mortalidad a 30 días y 5 años, comparando cirugía entre las primeras 72 horas y luego de 72 horas. Los resultados del estudio mostraron que el posponer la cirugía no tiene ningún cambio en mortalidad ni a corto ni a largo plazo y se asocia a mayor número de úlceras por presión11.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Aunque este estudio fue retrospectivo, presento un gran número de pacientes y se realizó un análisis multivariado, evitando que otras variables influyeran en los resultados.. NT. Estado de salud previo Poco énfasis existe en la literatura acerca de factores médicos reversibles o. -U. controlables, En un estudio realizado en 571 pacientes en New York, identificaron. A. alteraciones en la presión arterial, en el ritmo cardiaco, niveles de electrolitos, INR,. IN. además falla cardiaca, falla respiratoria, niveles séricos de glucosa, BUN, creatinina y. IC. hemoglobina. Dividieron estas variables en alteraciones menores, que no requerían. ED. corrección previa a la cirugía y mayores que si ameritan corrección previa a la. M. cirugía; esta subdivisión se realizó basada en un consenso de expertos y factores. DE. identificados para otras cirugías (cardiovascular). El resultado del estudio, demostró que las alteraciones definidas como mayores tienen. AD. correlación importante con complicaciones en el postoperatorio. Las alteraciones. LT. caracterizadas como menores no ameritaron corrección previa a cirugía7. Sin embargo. CU. no se realizó análisis con mortalidad.. FA. Electrolitos y Función Renal En el estudio comentado previamente, no se logró identificar asociación entre alteración hidroelectrolítica, función renal y mortalidad, debido a que su análisis se enfocó en complicaciones postoperatorias. En el Reino Unido la revisión de 2276 pacientes con fractura de fémur proximal, buscó asociación entre alteración hidroelectrolítica, función renal y mortalidad a un mes. Los autores lograron. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. identificar elevación de BUN como factor independiente de mortalidad a un mes presentando 6,9% en pacientes con niveles normales, y 11,6 % en aquellos con niveles elevados de BUN. No se encontró asociación entre mortalidad y trastorno hidroelectrolítico15.. NT. Estado Nutricional. -U. El anciano con fractura de fémur proximal presenta mayor predisposición a alteración. A. en su estado nutricional; En España, el 91% de los pacientes con fractura de fémur. IN. proximal tienen déficit de Vitamina D16, y el 50% de los pacientes ancianos. IC. hospitalizados son desnutridos17. En Nueva York se evaluaron 490 pacientes con. ED. fractura de fémur proximal, evaluando niveles séricos de albumina y conteo. M. linfocitario a su ingreso, analizando mortalidad intrahospitalaria, a un año y estancia. DE. hospitalaria. En este estudio retrospectivo, los niveles de albumina menores de 3,5 se asociaron a mayor mortalidad intrahospitalaria con p de 0.03, y el conteo de linfocitos. AD. menores de 1500 con mortalidad a 1 año con p <0.0121.. LT. En Suiza, Delmi y Cols, realizaron un estudio aleatorizado con 59 pacientes con. CU. fractura de fémur proximal, a quienes se suministró suplemento nutricional frente a controles sin suplemento, observando complicaciones y mortalidad, hallaron a 6. FA. meses tasa de complicaciones y mortalidad de 47 % vs 74%. En el grupo control, además de aumento en estancia hospitalaria18. Estado Funcional Previo El estado funcional previo del paciente con fractura de fémur proximal no solo es un factor importante hacia su futura recuperación15, también ha sido identificado como. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. factor de riesgo de mortalidad19. En el estudio prospectivo realizado por Mullen y Cols, en Virginia, observando mortalidad en pacientes clasificados como enfermos vs no enfermos, según su estado funcional previo y patologías al ingreso, la mortalidad fue 22% vs 6% en ambos grupos; una vez se realizó el análisis multivariado se. NT. identificó el estado funcional previo como un factor independiente de mortalidad22.. -U. En Barcelona Pagés y Cuxart realizaron un estudio prospectivo con 459 pacientes, en donde clasificaron el estado funcional previo basado en la capacidad del paciente para. A. deambular, dependencia para actividades diarias personales como vestirse cocinar, ir. IN. al baño y el control de esfínteres; luego de realizar un análisis multivariado. IC. encontraron que los pacientes clasificados como dependientes mostraron mayor. ED. mortalidad19.. DE. M. Tipo de Fractura. Existe controversia acerca de si el tipo de fractura está relacionado con mortalidad 19.. AD. En el estudio de Pagés y Cuxart las fracturas intracapsulares en comparación con. LT. extra capsulares mostraron asociación con no deambulación al alta, pero no encontró asociación con mortalidad. Lu Yao realizo un estudio clasificando la fractura como. CU. peritrocantérica o del cuello de fémur, según su localización anatómica; la presencia. FA. de fractura peritrocantérica presento asociación con mayor mortalidad al comparar con pacientes con fractura de cuello de fémur2. c) Complicaciones McLaughlin y colaboradores, en su estudio en 571 pacientes, agruparon las complicaciones en las siguientes categorías con las sus respectivas frecuencias:. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. cardíacas (incluida la insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias) con un 5.8%, infecciosas (por ejemplo, infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario y neumonía) con un 1,6%, hemorrágicas (por ejemplo, hematoma de heridas y hemorragia gastrointestinal) con 0.4% y varios (incluida la retención urinaria,. NT. insuficiencia renal, úlceras por presión, anomalías de líquidos / electrolitos y otras. -U. fracturas) con un 1.2%. Debido a que la mayoría de las complicaciones fueron cardiopulmonares, los análisis restantes se enfocan en estas complicaciones. No. A. modelaron cómo las complicaciones afectaron el riesgo de mortalidad debido al. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. pequeño número de muertes7.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 1.1. Problema ¿Existen factores de riesgo asociados a mortalidad en el paciente adulto mayor que fue intervenido quirúrgicamente por fractura de fémur proximal?. NT. 1.2. Hipótesis. -U. Si existe asociación entre la mortalidad a un año post operatorio de fractura de fémur proximal con edad, sexo, número de comorbilidades, vacío terapéutico, presión. IN. A. arterial sistólica, ritmo cardiaco, glucosa sérica, creatinina sérica y hemoglobina.. IC. 1.3. Objetivos. ED. 1.3.1. Objetivo general. M. Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad durante el siguiente año del. DE. post operatorio de fractura de fémur proximal en pacientes mayores de 60 años. AD. atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. LT. 1.3.2. Objetivos específicos. CU.  Establecer asociación entre las siguientes variables y mortalidad a un año del postoperatorio de fractura de fémur proximal. Edad. FA.  . Sexo. . Número de comorbilidades. . Vacío terapéutico. . Presión arterial sistólica. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. . Ritmo cardiaco. . Glucosa sérica. . Creatinina sérica. . Hemoglobina. NT.  Determinar si las complicaciones presentadas por los pacientes tienen asociación. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. con mortalidad a un año de postoperatorio.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. MATERIALES Y MÉTODOS MATERIAL. NT. 1. Población objetivo Pacientes adultos mayores admitidos en hospitalización con diagnóstico de fractura. -U. de fémur proximal que hayan sido intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de. A. Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el. IN. periodo Enero 2013 –Diciembre 2017.. ED. IC. 2. Población de estudio. Pacientes adultos mayores admitidos en hospitalización con diagnóstico de fractura. M. de fémur proximal que hayan sido intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de. DE. Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el. AD. periodo Enero 2013 –Diciembre 2017 y que cumplen los criterios de selección.. LT. Criterios de Inclusión. CU.  Historias clínicas de pacientes con fractura de fémur proximal que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. FA.  Historias clínicas de pacientes con fractura de fémur proximal de ambos sexos y mayores de 60 años. Criterios de Exclusión  Historias clínicas de pacientes con fractura de fémur proximal que no tengan seguimiento a un año.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT.  Fractura de fémur proximal por trauma de alto impacto, la cual difiere en la fisiopatología natural de fractura de fémur proximal. Ejemplo: Fractura por herida por proyectil arma de fuego, accidentes de tránsito.  Pacientes intervenidos quirúrgicamente de fractura de fémur proximal en otra. A.  Fracturas de fémur proximal secundarias a metástasis.. -U.  Cirugías de reemplazo de prótesis implantadas previamente.. NT. institución y remitidos al Hospital Regional Docente de Trujillo.. IN. 3. Unidad de análisis. IC. Constituido por cada paciente adulto mayor admitido en hospitalización con. ED. diagnóstico de fractura de fémur proximal que hayan sido intervenido. M. quirúrgicamente en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional. DE. Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2013 –Diciembre 2017 y que cumplen los criterios de selección.. AD. 4. Unidad de muestreo. LT. Constituido por la historia clínica de cada paciente adulto mayor admitido en. CU. hospitalización con diagnóstico de fractura de fémur proximal que hayan sido. FA. intervenido quirúrgicamente en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2013 –Diciembre 2017 y que cumplen los criterios de selección.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tamaño muestral: Para determinar la muestra se utilizó la siguiente fórmula: 𝑍𝛼/2 ²𝑃𝑄. 𝑛𝑓 =. y. 𝑒². 𝑛 1+. 𝑛 𝑁. NT. 𝑛=. -U. Donde: n es la muestra. IN. A. nf es la muestra reajustada. IC. Zα/2 = 1,96 para una confianza de 95%. M. Palomino L y colaboradores23.. ED. P = 0,56; proporción de anemia en pacientes con fractura de fémur proximal según. DE. Q = 1 – P = 0,44. AD. e = 0,05; error de tolerancia. LT. N = 180 pacientes, población estimada.. 1,96²𝑥 0,56 𝑥 0,44. FA. 𝑛=. CU. Reemplazando:. 𝑛𝑓 =. 0,05². 379. 1+. 379 180. ≅ 379 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠. ≅ 123 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠. Luego la muestra estuvo conformada por 123 pacientes que fueron seleccionados aleatoriamente.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. TIPO. ESCALA. INDICE. INDICADOR. Mortalidad. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Edad. Cuantitativa. Intervalos. > 75 años <75 años. Historia Clínica. Sexo. Cualitativa. Nominal. Masculino Femenino. Historia Clínica. Número de comorbilidades. Cualitativa. Nominal. >3 <3. Historia Clínica. Vacío terapéutico. Cualitativa. Nominal. Presión arterial sistólica. Cualitativa. Nominal. Ritmo Cardiaco. Cualitativa. Nominal. Glucosa sérica. Cualitativa. Creatinina sérica. Cualitativa. Hemoglobina. Historia Clínica. ED. -U. > 140 mmHg < 140 mmHg No Sinusal Sinusal. Historia Clínica. > 126 mg/dL < 126 mg/dL. Historia Clínica. Nominal. > 1.2 mg/dL < 1.2 mg/dL. Historia Clínica. Nominal. < 12 g/dL > 12 g/dL. Historia Clínica. IC. IN. A. Historia Clínica. Nominal. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Infección de herida quirúrgica. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Infección urinaria. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Neumonía. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Hematoma en herida quirúrgica. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Sangrado intestinal. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Ulceras de presión. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. Anormalidades hidroelectróliticas. Cualitativa. Nominal. Si / No. Historia Clínica. CU. LT. AD. Arritmia. FA. Complicaciones. > 48 horas < 48 horas. M. Cualitativa. NT. VARIABLE. DE. 5. Análisis de variables. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 6. Definiciones operacionales  Adulto mayor: Persona mayor de 60 años.  Mortalidad: Muerte del paciente a un año del postoperatorio.  Edad: Años cumplidos.. NT.  Sexo: Masculino o femenino.. -U.  Número de comorbilidades: Número de patologías asociadas al evento actual que. A. presenta el sujeto al ingreso obtenido en la historia clínica en los antecedentes. IN. patológicos (Enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, enfermedad. IC. renal, diabetes mellitus, enfermedad reumatoide, enfermedad de Parkinson,. ED. fumadores, enfermedad cerebro vascular, enfermedad de Paget).. realización de la cirugía. M.  Vacío terapéutico: Tiempo trascurrido entre el momento de la fractura y la. DE.  Presión arterial sistólica: Medición en mmHg al ingreso a urgencias. AD.  Ritmo cardiaco: Obtenido de la interpretación medica de electrocardiograma previo a la cirugía. LT.  Glucosa: Medición al azar en sangres expresada en mg/dl.. CU.  Creatinina sérica: Medición en sangre expresada en mg/dl.. FA.  Hemoglobina: Medición expresada en g/dl. Complicaciones Complicaciones Cardiacas:  Arritmias: Presencia de ritmo cardiaco anormal (ritmo diferente al sinusal) posterior a cirugía.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Complicaciones Infecciosas  Infección herida quirúrgica: Diagnostico por el médico tratante o el comité de infecciones basado en cambios infecciosos en la herida quirúrgica y respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con o sin aislamiento microbiológico.. NT.  Infección urinaria: Diagnóstico por médico tratante o servicio interconsultante. -U. basado en síntomas compatibles y parcial de orina o urocultivo compatible, con o sin aislamiento microbiológico.. IN. A.  Neumonía: Diagnóstico por servicio tratante o médico interconsultante. IC. (neumología, infectología) basado en síntomas respiratorios y hallazgos. M. Complicación Hemorrágica. ED. radiográficos compatibles.. DE.  Hematoma en herida quirúrgica: Sangrado en la herida quirúrgica que requirió reintervención o trasfusiones.. AD.  Sangrado gastrointestinal: Disminución de Hemoglobina con evidencia clínica. LT. (hematemesis, melenas) o confirmación por imágenes (endoscopia o colonoscopia). CU. o la presunción de origen gastrointestinal de anemia por parte del médico tratante.. FA. Complicaciones Misceláneas  Ulceras de presión: Diagnosticada por el personal médico o de enfermería con evidencia en la historia clínica que la úlcera se desarrolló posterior a la cirugía.  Anormalidades hidroelectrolíticas: Valores en mEq/l de sodio menores a 130 o mayores a 150; o, valores en mEq/l de potasio menores a 2,5 o mayores a 6 posteriores a la cirugía.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. METODOLOGÍA 1. Diseño del estudio: Este estudio corresponde a un diseño observacional, descriptivo, correlacional y. NT. retrospectivo.. -U. 2. Procedimientos. A. Se solicitó la autorización a la Oficina de Investigación del Hospital Regional. IN. Docente de Trujillo, y en la Oficina de Estadística se pidieron los registros. IC. electrónicos de todos los pacientes con fractura de fémur proximal, atendidos en los. ED. servicios de Emergencia y/o hospitalizados en la Unidad de Traumatología y. M. Ortopedia entre el 1 de enero del 2013 y el 31 de diciembre de 2017.. DE. En la oficina de Archivos del HRDT se buscó los expedientes en físico de las historias clínicas seleccionadas. Se verificó que todas las historias cumplan con los. AD. criterios de selección y cuenten con los datos de interés. En los casos en donde no. LT. hubo seguimiento completo a un año, se contactó mediante llamada telefónica,. CU. completando la información acerca del desenlace final, si había fallecido o no y las. FA. fechas de los decesos. En una ficha de recolección de datos elaborada por el autor, se recogió los datos pertinentes contenidos en los expedientes. Todas las variables medidas fueron datos del ingreso. Asimismo, se comprobó el desenlace de interés (mortalidad). Todos los datos recolectados fueron registrados en una base de datos virtual para su posterior análisis.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 3. Aspectos éticos Para la realización de este trabajo se solicitó la aprobación del Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la UNT y del Hospital Regional Docente de Trujillo. Además, durante todo el trabajo se tuvo en cuenta la pauta 18 de las. NT. Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos de. -U. CIOMS, la cual establece que se debe mantener el anonimato del paciente cuando la. A. información contenida en las historias clínicas sea utilizada en una investigación.Se. IN. trata de un estudio clasificado sin riesgo, en el cual se valoraron factores de riesgo. IC. asociados a la mortalidad en postoperatorio de fractura de fémur proximal (no se. ED. realizó ninguna intervención), basándose en revisión de historias clínicas, por lo cual. M. no se utilizó consentimiento informado.. DE. 4. Análisis e interpretación de la información Para analizar la información se construyó tablas de frecuencia de una y doble entrada. AD. con sus valores absolutos y relativos.. LT. Para determinar si las variables: edad, sexo, Número de comorbilidades, vacío. CU. terapéutico, presión arterial sistólica, ritmo cardiaco, glucosa sérica, creatinina sérica. FA. y hemoglobina, se asocian con la mortalidad, se empleó la prueba no paramétrica de independencia de criterios, utilizando la distribución chi-cuadrado con un nivel de significancia del 5%.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. RESULTADOS Entre el periodo del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2017 se atendieron 225 adultos mayores con fractura de fémur proximal, de los cuales solo 180 fueron. NT. tratados quirúrgicamente, cumpliendo los criterios de inclusión; luego se seleccionó 123 pacientes de manera aleatoria, de los cuales se encontró que 29 (23.6 %). -U. fallecieron en el periodo del año post operatorio y 94 (76.4 %) se mantuvieron con. IN. A. vida.. IC. En la Tabla 1, se encontró que los factores como edad (p=0.2455), sexo (p=0.7083) y. ED. vacío terapéutico (p=0.0512), no presentaron asociación significativa (p>0,05) con la mortalidad; por el contrario, los factores como hemoglobina (p=0.0134), ritmo. M. cardiaco (p=0.0232), glucosa sérica (p=0.003), número de comorbilidades. DE. (p=0.0000), presión arterial sistólica (p=0.0000) y creatinina sérica (p=0.0000), se asocian significativamente (p<0,05) con la mortalidada un año del post operatorio de. AD. fractura de fémur proximal en pacientes adultos mayores, de los factores antes. LT. mencionados, los cuatro últimos, tienen mayor asociación con la mortalidad.. CU. En la Tabla 2, se encontró que las complicaciones en los pacientes post operados de. FA. fractura de fémur proximal, tuvieron asociación significativa (p=0.0000) con mortalidad a un año del post operatorio de fractura de fémur proximal en pacientes adultos mayores. En la Tabla 3, se encontró que el hematoma de herida quirúrgica (p=0.0751) no presentó asociación significativa (p>0.05) con la mortalidad; por el contrario, el resto de complicaciones, tales como: arritmia (p=0.0000), infección de herida quirúrgica. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. (p=0.0400), infección urinaria (p=0.0000), neumonía (p=0.0000), sangrado gastrointestinal (p=0.0000), ulceras de presión (p=0.0000), las anormalidades hidroelectrolíticas. (p=0.0000). y las. complicaciones. mecánicas. (p=0.0021),. presentaron elevada asociación significativa (p<0.05) con la mortalidad a un año del. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. post operatorio de fractura de fémur proximal en pacientes adultos mayores.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tabla 1: Factores de riesgo asociados a mortalidad en paciente adulto mayor post operado de fractura de fémur proximal en el Hospital Regional Docente de Trujillo del 2013 al 2017.. SI (n=29). NO (n=94). %. n. %. 23 6. 26.4 16.7. 64 30. 73.6 83.3. 7 22. 21.2 24.4. 26 68. Edad. FA. CU. LT. p. %. 1.3490 0.2455. 78.8 75.6. 33 90. 100 100. 0.1400 0.7083. 100 44.8656 0.0000 100. A. 100 100. 67.7 8.7. 10 84. 32.3 91.3. 31 92. 28 1. 26.7 5.6. 77 17. 73.3 94.4. 105 100 3.8007 18 100. 22 7. 59.5 8.1. 15 79. 40.5 91.9. 37 86. 100 37.8139 0.0000 100. 26 3. 29.5 8.6. 62 32. 70.5 91.4. 88 35. 100 6.1136 100. 0.0134. 6 23. 50 20.7. 6 88. 50 79.3. 12 100 5.1523 111 100. 0.0232. 16 13. 45.7 14.8. 19 75. 54.3 85.3. 35 88. 15 14. 75 13.6. 5 89. 25 86.4. 20 100 35.0504 0.0000 103 100. M. 21 8. DE. AD. Masculino Femenino Numero de comorbilidades >3 <3 Vacio Terapéutico > 48 horas < 48 horas Presión Arterial Sistólica > 140 mmHg < 140 mmHg Hemoglobina < 12 g/dL > 12 g/dL Ritmo cardiaco No Sinusal Sinusal Glucosa sérica > 126 mg/dL < 126 mg/dL Creatinina sérica < 1.2 mg/dL > 1.2 mg/dL. ᵡ². 87 36. IC. Sexo. n. IN. > 75 años ≤ 75 años. Total. -U. n. ED. Variables. NT. Mortalidad. 0.0512. 100 13.3050 0.0003 100. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tabla 2: Complicaciones y asociación con mortalidad en paciente adulto mayor post operado de fractura de fémur proximal en el Hospital Regional Docente de Trujillo del 2013 al 2017.. Mortalidad. %. n. %. 29 0. 46 0. 34 60. 54 100. n. NT. n. ᵡ². p. %. 63 60. 100 36.1398 0.0000 100. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. Complicaciones Si No. Total. NO (n=94). -U. SI (n=29). A. Variables. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. Tabla 3: Complicaciones asociadas a mortalidad en paciente adulto mayor post operado de fractura de fémur proximal en el Hospital Regional Docente de Trujillo del 2013 al 2017.. Mortalidad. AD. LT. CU. FA. NT. p. n. %. 16 13. 66.7 13.1. 8 86. 33.3 86.9. 5 24. 50 21.2. 5 89. 50 78.2. 10 100 113 100. 11 83. 42.3 85.6. 26 97. 100 21.2943 0.0000 100 100 106.8653 0.0000 100. 24 1. A. IN. IC. 57.7 14.4. %. -U. %. 15 14. n. ᵡ². n. 100 30.7261 0.0000 100. 4.2176. 0.0400. 26 3. 100 3.1. 0 94. 0 96.9. 26 97. 2 27. 66.7 22.5. 1 93. 33.3 77.5. 3 100 3.1686 120 100. 0.0751. 13 16. 81.3 15. 3 91. 18.8 85. 16 100 33.9521 107 100. 0.0000. 6 23. 100 19.7. 0 94. 0 80.3. 6 100 20.4456 117 100. 0.0000. 28 1. 71.8 1.2. 11 83. 28.2 98.8. 39 84. 0.0000. 5 24. 71.4 20.7. 2 92. 28.6 79.3. 7 100 9.4323 116 100. DE. Complicaciones cardiacas Arritmia Si No Complicaciones infecciosas Infección de herida quirúrgica Si No Infección urinaria Si No Neumonía Si No Complicaciones hemorrágicas Hematoma en herida quirúrgica Si No Sangrado gastrointestinal Si No Complicaciones misceláneas Úlceras de presión Si No Anormalidades hidroelectrolíticas Si No Complicaciones mecánicas Si No. Total. NO (n=94). ED. SI (n=29). M. Variables. 100 73.6863 100. 0.0021. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. DISCUSIÓN Los estudios basados en la mortalidad después de una fractura de fémur proximal, son muy heterogéneos entre sí, por las diferencias en la población de estudio y el tiempo. NT. de seguimiento variable. En nuestra búsqueda bibliográfica encontramos estudios acerca de la mortalidad en pacientes adultos mayores post operados de fractura de. -U. fémur proximal donde se señala que esta oscila entre 20-30 % en el primer año,. A. Vestergaard y colaboradores1 en su estudio reporta un 28%; así mismo, Haleen y. IN. colaboradores5, un 24%; en el presente estudio se observó que en el periodo del año. IC. post operatorio, fallecieron un 23,6% de los pacientes, comparable con los estudios. ED. internacionales.. M. Existe mayor proporción de fractura de fémur proximal en mujeres3, 13. , sin. . Un estudio. DE. embargo, el sexo masculino se ha asociado con mayor mortalidad3,. 9, 12, 13. realizado Bass y colaboradores14, con bases de datos de veteranos de guerra, mostró. AD. una mortalidad a un año del 32% en hombres, contra 18% en mujeres. Respecto a la 14. , aunque un. LT. edad, existe controversia acerca de su relación con la mortalidad13,. CU. estudio realizado por Serra y colaboradores13, los autores encontraron mayor mortalidad asociada con el incremento de edad como factor independiente luego de. FA. realizar un análisis multivariado. Los factores de riesgo reconocidos previamente en la literatura como son sexo y edad, no presentaron significancia estadística en la población del estudio, no se encontró asociación con mortalidad. Las condiciones de vida en países en desarrollo, como el nuestro, con promedios de vida menor a los observados en Europa, es decir, pacientes menos ancianos, pueden afectar a la edad,. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. disminuyendo su impacto en los pacientes llevados a cirugía de fémur proximal en nuestro estudio. Los pacientes llevados a cirugía posterior a 48 horas del ingreso presentaron una tendencia a asociarse con la mortalidad, sin significancia estadística. Este punto. NT. presenta controversia en la literatura mundial con estudios que lo consideran un factor. -U. de riesgo20 y otros en los que no se encontró relación6; Es necesario tener en cuenta. A. que los pacientes que requieren compensación previo a la cirugía, corrección de. IN. alteraciones hidroelectrolíticas, coagulación, ajuste de sus patologías de base, o. IC. estudios pre quirúrgicos, generalmente posponen la cirugía un tiempo mayor de 48. ED. horas, por lo que estos factores son probablemente los que estarían relacionados con el riesgo a mortalidad más no el hecho de diferir la cirugía. Sin embargo aun no existe. DE. M. claridad ni consenso sobre esta variable.. El número de comorbilidades es una variable que presentó asociación significativa. AD. con mortalidad. Esto es similar a lo reportado por Roche y colaboradores10, con RR. LT. 2,5 para los pacientes con 3 o más comorbilidades. La presencia de un mayor número de comorbilidades indica pacientes más enfermos, y como también se evidenció en el. CU. estudio de Roche, más complicaciones postoperatorias que llevaron a muerte.. FA. La hemoglobina presentó asociación con mortalidad. Este hallazgo podría plantear la posibilidad de transfundir a los pacientes, previo al procedimiento, sin embargo, se debe tener en cuenta que la hemoglobina se relaciona con el estado global del paciente, debido a que está influenciada por múltiples etiologías, sangrado, desnutrición, enfermedades crónicas, autoinmunes, entre otras7; por lo tanto la. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. presencia de anemia nos refleja un estado basal alterado y lo relaciona con mayor mortalidad en el postoperatorio de fractura de fémur proximal. Otros factores como ritmo cardiaco, presión arterial sistólica, glucosa sérica y creatinina sérica, presentaron asociación significativa con mortalidad. McLaughlin y. NT. colaboradores7, demostraron que las alteraciones definidas como mayores en su. -U. estudio, tienen correlación con complicaciones y las definidas como menores, no. A. ameritan su corrección previa a cirugía. Sin embargo, no realizaron análisis con. IN. mortalidad. Debido a que estos factores condicionan el estado de salud previo del. IC. paciente a la cirugía, en nuestro medio debería ser necesaria la corrección de la mayor. ED. cantidad de factores, dada la fuerte asociación que poseen con la mortalidad en el. M. postoperatorio.. DE. La presencia de complicaciones, se asocia significativamente con mortalidad a un año del post operatorio en los adultos mayores con fractura de fémur proximal; aunque no. AD. se ha encontrado estudios referentes a este punto, abriría las puertas a próximas. LT. investigaciones sobre la cantidad de complicaciones presentes y su asociación con. CU. mortalidad, como la relación entre estas. Las complicaciones estudiadas, salvo el hematoma en herida quirúrgica, se pueden. FA. considerar que están asociadas con la mortalidad por su significancia estadística. No se incluye estudios sobre la asociación de las complicaciones que presentan los pacientes y la mortalidad; se debe tener en cuenta que en la mayoría de complicaciones se hace énfasis en los factores pre quirúrgicos; esto motiva a realizar. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. futuros estudios sobre cómo evitar la presencia de estas complicaciones y evaluar si se logra afectar la mortalidad. Las complicaciones mecánicas, donde encontramos las fallas de prótesis y sus diversas causas como: aflojamiento del material, falla de osteosíntesis, calcificación. NT. de tejidos, defectos en angulación, dolor en extremo de la prótesis, entre otras24; se. -U. encontraron en el presente estudio, aunque no fueron consignadas previo al inicio del. A. trabajo, tuvieron una asociación significativa con mortalidad, debido que a. IN. consecuencia de este tipo de complicaciones, reingresaron al servicio donde los. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. pacientes desarrollaron procesos infecciosos que llevaron a la muerte.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. CONCLUSIONES  El 23.6 % de los pacientes adultos mayores post operados de fractura de fémur proximal, fallecieron en el periodo del año post operatorio.. NT.  Los factores: edad, sexo y vacio terapéutico, no están asociados con mortalidad a. -U. un año del post operatorio de fractura de fémur proximal en pacientes adultos mayores.. A.  Los factores: número de comorbilidades, presión arterial sistólica, hemoglobina,. IN. ritmo cardiaco, glucosa sérica, creatinina sérica y hemoglobina, están asociados. ED. pacientes adultos mayores.. IC. con mortalidad a un año del post operatorio de fractura de fémur proximal en. M.  Las complicaciones estudiadas, salvo hematoma en herida quirúrgica, están. DE. asociadas significativamente con mortalidad a un año del post operatorio de. FA. CU. LT. AD. fractura de fémur proximal en pacientes adultos mayores.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. RECOMENDACIONES  La asociación entre las variables en estudio debieran ser tomadas en cuenta como base para desarrollar estrategias preventivas que minimicen la presencia de este. NT. desenlace fatal en el adulto mayor con fractura de fémur proximal en nuestra localidad.. -U.  Considerando el hecho de que algunos de los factores identificados son variables. A. potencialmente modificables y controlables es conveniente comprometer la. IN. participación directa del personal sanitario con la finalidad de que a través de. IC. estrategias preventivas puedan minimizar la frecuencia de los mismos en este tipo. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. de pacientes.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Has mortality after a hip fracture increased? J Am Geriatr Soc. 2007; 55(11): 1720-6.. NT. 2. Grace L, Lul-Yao, Joh/i A, Baroni, Jane A, Barret Mc, Elliott S. Treatment and. -U. survival among elderly americans with hip fractures: A population-based study. AM J. A. Public Health. 1994; 84(8): 1287-91.. IN. 3. Alvarez-Nebreda M; Jiménez A; Rodríguez P; Serra J. Epidemiology of hip fracture. IC. in the elderly in Spain. Bone. 2008; 42(2): 278–285.. ED. 4. Kanis J, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oglesby AK. The components of. M. excess mortality after hip fracture. Bone. 2003; 32(5): 468–473.. DE. 5. Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ, et all. Mortality following hip fracture: Trends and geographical variations over the last 40 years. Injury, Int. J.. AD. CareInjured. 2008; 39(10): 1157—1163.. LT. 6. Petersen MB, Jørgensen HL, Hansen K, Duus BR. Factors affecting postoperative. CU. mortality of patients with displaced femoral neck fracture. Injury. Int. J. Care Injured.. FA. 2006; 37(8): 705 – 711. 7. Mclaughlin M, Gretchen M, Orosz M, Magaziner J, Hannan L, et all. Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture. J Gen Intern Med. 2006; 21(3): 219–225.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 8. Lawrence A, Hilsenbeck S, Noveck H, Poses R, Carson L. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002; 162(18): 2053-2057. 9. García M, Lucena M, Montero P, Sánchez G. Estudio de la actividad asistencial de medicina interna en relación a las interconsultas. Anales de medicina interna. 2003;. NT. 20(10): 510-514.. -U. 10. Roche J, Wenn R, Sahota O, Moran C. Effect of comorbidities and postoperative. A. complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective. IC. IN. observational cohort study. BMJ. 2005; 331: 1374 – 1379.. ED. 11. Grimes J, Gregory H, Helaine N, Mark S, Jeffrey L. The effects of time to surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. The American Journal of. M. Medicine. 2002; 112(9): 702–709.. DE. 12. Reginster J, Gillet P, Gosset C. Secular increase in the incidence of hip fractures in. AD. Belgium between 1984 and 1996: need for a concerted public health strategy. Bulletin. LT. of the World Health Organization. 2001; 79(10): 942- 946.. CU. 13. Serra A, Garrido G, Vidán E, Marañón F, Brañas J. Epidemiología de la fractura de. FA. cadera en ancianos en España. An Med Interna. 2002; 19(8): 389-395. 14. Bass E, Dustin D, Bradham D, Rubenstein L. Risk-adjusted mortality rates of elderly veterans with hip fractures. Ann Epidemiol. 2007; 17(7): 514–519.. 15. Lewis J, Hassan S, Wenn RT, Moran CG. Mortality and serum urea and electrolytes on admission for hip fracture patients. Injury, Int. J. Care Injured. 2006; 37(8): 698— 704.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 16. García L, Pérez-Barquero M, Carpintero P. Importancia de la malnutrición y otros factores médicos en la evolución de los pacientes con fractura de cadera. An Med Interna. 2004; 21(11): 557-563. 17. Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, Levine B, Chapman D. Protein deplection. NT. and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone and. -U. Joint Surg. 1992; 74(2): 251-60.. A. 18. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary. IN. supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet. 1990;. ED. IC. 335(8696): 1013-6.. 19. Pagès E, Cuxart A, Iborra J, Olona M, Bermejo B. Fracturas de cadera en el anciano:. M. determinantes de mortalidad y capacidad de marcha. Med Clin. 1998; 111: 687-91.. DE. 20. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ. Postoperative complications and mortality. AD. associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J. LT. Bone Joint Surg Am. 1995; 77(10): 1551–1556.. CU. 21. Koval KJ, Maurer S, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional. FA. status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma. 1999; 13(3): 164-9. 22. Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. Clin Orthop Relat Res. 1992; 280: 214-22.. 23. Palomino L, Ramírez R, Vejarano J, Ticse R. Fractura de cadera en el adulto mayor: la epidemia ignorada en el Perú. Acta Med Peru. 2016; 33(1):15-20.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 24. Juste M; Cáceres E; Colomina R. Morbimortalidad asociada a la fractura de cadera del paciente anciano. Análisis de nuestro medio. Universidad Autónoma de Barcelona. 2012. 25. Rueda G, Tovar JL, Hernández S, Quintero D, Beltrán CA. Características de las. NT. fracturas de fémur proximal. Repert Med Cir. 2017; 26(4): 213–218.. -U. 26. Bolaños M. Fractura del extremo proximal del fémur. Rev Med Sinergia. 2017; 2(3):. IN. A. 8-11.. IC. 27. Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Ortho-tips. 2012; 8(3): 140-149.. ED. 28. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el envejecimiento y la. FA. CU. LT. AD. DE. M. salud. Ginebra. 2015.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) IC. IN. A. -U. NT. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. ANEXOS. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes adultos mayores post operados de fractura de cadera.. NT. I. DATOS GENERALES: Edad: _________. Sexo: M. Fecha de Cirugía: ___________. ¿Falleció?: Si No. Tiempo: __________. IN. A. VARIABLES: Comorbilidades. <3. Vacío terapéutico. < 48 horas. IC. II.. F. -U. Código de paciente: __________. Ritmo cardíaco Glucosa sérica. Sinusal. M. Hemoglobina. ED. PAS al ingreso. >3 > 48 horas. No Sinusal. Creatinina sérica. Cardíacas. DE. Complicaciones. LT. AD. Infecciosas. CU. Hemorrágica. Si. No. Infección herida quirúrgica Infección Urinaria Neumonía. Si Si Si. No No No. Hematoma en herida quirúrgica Sangrado gastrointestinal. Si Si. No No. Ulceras de presión Anormalidades hidroelectrolíticas. Si Si. No No. FA. Misceláneas. Arritmia. III. OBSERVACIONES: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824. FACULTADDEMEDICINA Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957. Comité Permanente de Investigación. -U. I. De las Generalidades del Proyecto Aspectos. NT. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINADE LA UNT. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. 1.TITULO a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras. b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras c. El título no refleja el contenido del trabajo. 2. RESUMEN a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 3. ABSTRACT a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés. 4. INTRODUCCIÓN a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos. b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos. c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos. 5. MATERIAL Y MÉTODO a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño apropiado a la solución del problema. b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño apropiado a la solución del problema. c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 6. RESULTADOS a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del. Puntajes 1 0.5 0.1 0.5 0.3 0.1 0.5 0.3 0.1. 3.5 2 1. 3 2 1 4. 2. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. 1. 4. 2. 1. 2 1 0.5. 1 0.5 0.2. 0.5 0.3 0.1. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. 7. ANALISIS Y DISCUSION a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos. b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos. c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables. b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables. c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 10. APÉNDICE Y ANEXOS. a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales. b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. ANEXO 3 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT Puntajes 5. NT. Aspectos 1. EXPOSICIÓN a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales. 2. CONOCIMIENTO DEL TEMA a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. b. Relevancia parcial. c. Ninguna relevancia 4. ORIGINALIDAD a. Original. b. Repetitivo en nuevo ámbito c. Repetitivo 5. FORMALIDAD a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. c. Presentación informal CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS. -U. 3. IN. A. 5 3. IC. 1. M. ED. 4 2 1. DE. 4 2 1 2 1 0.5. AD. LT. CU. CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A):. FA. CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B):. 1. x3= x1=. SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA NOTA:. Jurado: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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