“La muerte no es más que un punto en el horizonte, irreductible al poder de nuestro dominio, inaccesible a la ambición conquistadora de nuestra curiosidad” (1).
En el ejercicio de la profesión médica en el ambiente hospitalario, escenario permanente del morir y de la muerte, el tema, salvo un tratamiento tangencial desde el punto de vista de algunas disciplinas científicas propias de la medicina, que dan cuenta de la constatación de la muerte, no ha constituido un motivo de reflexión desde las perspectivas antropológica, filosófica y ética, ni ha merecido una adecuada consideración en la formación de los profesionales de la salud. La participa-ción reciente en un seminario multiprofesional sobre el tema (*), ha constituido una motivaparticipa-ción para intentar su abordaje en una perspectiva multidisciplinaria, considerando los aportes de variadas fuen-tes del saber, en un modesto esfuerzo por enriquecer nuestro conocimiento frente al mayor misterio de la existencia.
De acuerdo al método científico, fundamento del paradigma bio-médico, siendo la muerte una experiencia incomunicable, todo lo que se pueda afirmar sobre ella proviene de la observación exter-na, bajo el prisma de análisis de cada una de las disciplinas que la asumen como su objeto de observa-ción post mortem. El conocimiento en profundidad a expensas de un estrechamiento del campo de observación, en que cada disciplina da cuenta de un aspecto, proporciona una visión fragmentaria o descontextualizada de la compleja realidad en estudio.
La contribución de las ciencias biomédicas al conocimiento de la muerte, representa un extenso acervo de disciplinas en los aspectos morfológico, anátomo-patológico, médicolegal–tanatológico, epidemiológico y demográfico, indispensables para el ejercicio clínico y fundamentales para la salud pública, pero que no aportan elementos para una comprensión del aspecto humano en el proceso de morir y de la muerte.
El proceso del morir, a diferencia del hecho de la muerte, constituye una realidad observable, que provoca un impacto emocional en quienes rodean al moribundo y una experiencia comunicable para quien vive el trance del morir.
La vivencia del trance del morir es experimentada en toda su dimensión por quienes enfrentan la muerte como la consecuencia de una enfermedad, de la que son sujetos, a la vez que espectadores, en la medida que conserven su estado de conciencia en la llamada muerte natural.
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL TEMA DE LA
MUERTE Y EL MORIR.
Juan I. Monge*
* Seminario: Vivir. Morir, Permanecer. Medicina, Antropología y Etica. Centro de Investigaciones en Bioética y Salud Pública CIBISAP Facultad de Ciencias Médicas
Universidad de Santiago de Chile,
Distinta es la situación de quienes sufren una muerte súbita por accidentes de causa externa o de causa interna como un paro cardiaco o un accidente cerebro vascular con pérdida de conciencia en que el deceso ocurre en forma sorpresiva, inesperada en todo el sentido de la palabra, sin dar tiempo ni espacio para la reflexión.
Situaciones intermedias son vividas por quienes en pleno uso de sus facultades mentales enfren-tan una muerte anunciada, como los condenados a muerte o quienes sufren la vivencia de una muerte inminente, como consecuencia de catástrofes naturales, accidentes aéreos u otros.
Las contribuciones de la psicología y la psiquiatría a la comprensión de ésta experiencia, constituyen un aporte significativo al conocimiento sobre el término de la vida, que ha contribuido a la humanización de la medicina en el tratamiento del paciente terminal.
La antropología cultural y la antropología filosófica ofrecen diversas claves interpretativas sobre la profunda preocupación del hombre como ser social, sobre el tema de la muerte y la inmorta-lidad, expresada en el mundo de lo simbólico religioso en todas las culturas, aportes indispensables para la comprensión de este aspecto de la realidad humana.
El misterio de la experiencia incomunicable, es objeto de la reflexión filosófica y teológica, en el ámbito del saber docto.
De acuerdo a la Gestalt o teoría de las configuraciones, el todo es mayor que la suma de las partes, de modo que una visión multidisciplinaria permitiría ir más allá de la suma de las visiones disciplinarias sobre la realidad observable del tema que motiva este articulo.
La vida biológica se desarrolla entre dos situaciones límite: la concepción y la muerte. En el caso de los seres humanos, junto con la vida biológica, se desarrolla la existencia racional, manifestación de las potencialidades de la persona en el ámbito de la libertad, la inteligencia, la sensibilidad, la voluntad, la afectividad, la conciencia, la vida del espíritu y la vida en sociedad, aspectos que deben ser tomados en consideración al analizar el tema de la muerte y el morir, más allá de la objetivación que ofrecen las disciplinas científicas que integran el saber médico.
Desde la antigüedad, los diferentes pueblos han enfrentado el tema de la muerte como un problema que afecta no sólo a las personas sino al conjunto de la sociedad. Frente a éste hecho han desarrollado creencias, mitos, representaciones simbólicas y rituales que constituyen parte de su identidad cultural y expresan la profunda importancia que el hombre ha asignado a la dimensión trascendente de la persona.
La relación del ser humano con su muerte es uno de los criterios de la invención de las culturas. Las culturas humanas se caracterizan por la manera en que ellas mantienen una relación de respeto, bajo un modo ritualizado, con la muerte.
Es distinto morir en una cultura en la que el cuerpo es una entidad distinta de los otros cuerpos o del ambiente natural, que en una cultura donde el cuerpo es nombrado como un elemento de la naturaleza y en que los árboles encarnan a los antepasados. Para los unos la muerte es un salto en el vacío, mientras para los otros es una transfiguración (2).
muertos permanecen entre los vivos y son objeto de rituales conmemorativos. En la cultura de ciertas tribus indígenas, la muerte es una continuidad de la vida. El individuo es considerado parte de una comunidad corporativa; al morir se congrega en una comunidad de antepasados, son los “muertos vivos” que la comunidad puede contactar en las religiones centroafricanas. Los recién nacidos surgen de una fuente comunitaria de vida corporativa que tiene sus raíces en aquellos que vivieron y orienta a los que vendrán (5). En las religiones orientales, la muerte señala el paso a otra vida terrena a través de la reencarnación.
Entre los indios Cree del Canadá, se cree que la muerte es un pasaje a otro tipo de vida, a un lugar donde acuden las almas que han completado su tránsito por esta vida. En México, en una reminiscen-cia de las culturas precolombinas, la celebración del día de los muertos revive una atmósfera festiva, porque a los difuntos “se les permite” visitar a sus familiares. En las religiones monoteístas, la muerte es el paso del espíritu a la vida eterna, junto a la presencia de Dios. Desde el punto de vista de la ética cristiana, el hombre es un fin en sí mismo, con destino de vida eterna. La vida es un don de Dios y su dignidad se fundamenta en que cada vida tiene significado y valor intrínseco (6) En la cultura occiden-tal, permeada por las religiones judeo-cristianas, se concibe la muerte como un castigo por el pecado original, como una pérdida, ya que el hombre habría sido creado como un ser inmortal. Los ritos funerarios constituyen un duelo que no ha podido integrar la muerte como una parte constitutiva de los fenómenos vitales.
A pesar del consuelo de la vida eterna, la muerte sigue produciendo un dolor infinito en nuestra cultura. (7). La muerte no ocupa un lugar en la vida cotidiana¸ se la considera “lo contrario de la vida” (8).
Como una situación límite de la existencia humana, la muerte es inevitable. Numerosas teorías científicas sobre el envejecimiento, llegan a ésta conclusión (9). En la medida de los progresos de la medicina, se ha logrado controlar muchas de las causas de muerte prematura, aumentando la expecta-tiva de vida de las personas, pero sin prolongar la extensión máxima de la vida humana, que ex-cepcionalmente puede extenderse o sobrepasar la centena.
Las expectativas sociales en torno a los recursos de la medicina en la sociedad moderna, han hecho que la muerte se haya medicalizado, dejando de ser un problema de la comunidad. Se ha llegado a ver el hospital como el mejor lugar para morir, lo que se ha interpretado como un rechazo a la enfermedad y la muerte. En la medida que los pacientes son internados para cursar sus últimos días en los hospitales, la muerte se ha invisibilizado, dejando de constituir un episodio que normalmente se vivía en el hogar y en presencia de los familiares. La medicina está ocupando en la sociedad moderna un espacio social mucho más grande, pero al mismo tiempo está dejando un vacío de sentido al momento de acercarse a la muerte. En el hospital, la prolongación de la vida, se vuelve un fin en si misma, y ésta se puede prolongar por días y semanas. La acción terapéutica juega en contra del tiempo, defendiendo la vida como un valor en si, sin consideración a la calidad de vida que se ofrece al paciente, en lo que se ha llamado el ensañamiento terapéutico. Al sobrevenir la muerte, ésta no es vista como un fenómeno natural, sino como un fracaso de la medicina. El vacío de sentido está estrechamente relacionado con la ausencia de un lenguaje simbólico o sea con una desritualización de la muerte en la sociedad secularizada (10). En palabras de Lévi-Strauss: Estoy convencido de que la vida no tiene ningún sentido.. el pensamiento de disolverme en la nada, no me resulta agradable, pero tampoco me inquieta. (3).
Por la uniformación de las costumbres, producto de la globalización, se ha producido una ruptura entre el universo instrumental y el universo simbólico; asistimos a una progresiva muerte cultural (10) y a una creciente desritualización de la muerte.
El hombre moderno se encuentra frente al desafío de inventar una nueva relación con la muerte, que toma en cuenta las nuevas capacidades y las nuevas representaciones de su existencia. Se trata de un cambio en la actitud filosófica del sujeto, respecto de su propia existencia, que se sostiene cada vez más en su propia autonomía, reivindicando su rol de sujeto respecto de su muerte (11).
La vida tiene sentido en la medida que se relaciona con un pasado y tiene proyección a futuro. El paciente moribundo está anclado en el presente, invadido por el dolor y el sufrimiento y carece de proyección futura, dentro de las coordenadas del tiempo y del espacio. Para quien no cree en la existencia del alma, que le da sentido a la supervivencia, la muerte significa el choque de nuestra vida con el absurdo más violento, como una falla sin justificación. El pasado vuelve con fuerza, sin relación a un futuro, en la difícil tarea de la reconciliación. La incapacidad de sentir placer, de controlar un cuerpo que ya no responde, provoca rebeldía y desesperanza. La agonía es el momento en que el cuerpo manda, dispone que la muerte sea un hecho. Como dice Pascal, con el último tiempo de la vida, se acaba el tiempo de la conquista, (12) según Levinas, es el tiempo del éxodo(1). Tal vez, la razón más profunda del miedo a la muerte, es que ignoramos quienes somos. La muerte es para quien se aproxima a esa experiencia, la pérdida de su mundo conocido: familia, amores, amigos, tareas cotidianas, recuerdos. La muerte relativiza todos estos elementos que nos dan seguridad. La certeza de la muerte inminente condiciona un proceso psicológico en el que pueden distinguirse cinco estadios, si bien puede presentarse cierta variabilidad en las distintas personas (13).
1. Negación. Se produce un shock inicial por el desconcierto ante el conocimiento de que se está próximo a morir. El paciente no habla sobre el tema con las personas próximas a él y se siente sólo y abandonado.
2. Ira. Al tomar conciencia de lo que les está sucediendo, las personas reaccionan con ira. Experimentan envidia por quienes los rodean, por su juventud y buen estado de salud. Necesitan expresar su ira, para liberarse de éste sentimiento.
3. Negociación. Se implora a Dios en un intento de negociar por un tiempo adicional de vida. (“Permíteme vivir hasta que se gradúe mi hija; no pediré nada más”)
4. Depresión. En éste estadio, las personas necesitan lamentarse sobre la pérdida de su propia vida, expresando la profundidad de su angustia.
5. Aceptación. Las personas han llegado hasta el fondo de su ansiedad y su ira respecto de su propia muerte, y han logrado resolver sus asuntos pendientes, alcanzando un sentimiento de paz con el mundo y consigo mismas.
La experiencia de la muerte del otro, es ante todo un escándalo, nos afecta en lo más profundo. Representa la irrupción del presente, con el no presente, la fisión del Yo (1). Nos impregna de una sensación de abandono y orfandad. Nos enfrenta con la propia mortalidad (14).
elaborar el duelo, que consiste en crear un nuevo vínculo más maduro con el objeto desaparecido. En el duelo se describen cuatro etapas.
La más primitiva es la reacción paranoide. Es la sensación de estar amenazado por algo desconocido, muchas veces inmanejable, pudiendo originar respuestas agresivas, o un estado depresivo profundo como forma de autocastigo en relación a sentimientos de culpa.
La sigue una etapa maníaca, en que se baja el perfil de lo ocurrido.
En la etapa neurótica, se trata de integrar el dolor y el amor por la pérdida, la rabia por el abandono, y el sentimiento de soledad.
En la etapa madura, que no todos alcanzan, nos hacemos cargo del dolor, aceptamos la inevitabilidad de la pérdida y también la propia muerte (14).
Una de las necesidades ancestrales más profundas de los deudos, es acompañar a quien muere. La necesidad de conocer los detalles de la enfermedad y del proceso de morir, constituye uno de los elementos de elaboración de la pérdida y ayuda a colocar la muerte en un contexto particular y a la vez universal.
Existen evidencias de que la gran mayoría de las personas que saben que van a morir están deseosas de solucionar aspectos prácticos de su vida, como la disposición de sus bienes, legalización de situaciones u otras. Igualmente requieren pedir perdón por actitudes, pensamientos o acciones que hayan afectado a otros, la necesidad de reconciliarse o de reencontrarse con personas significativas. El significado del acompañamiento es tratar de crear sentido a ésta etapa de la vida del paciente, contribuyendo a la satisfacción de éstas angustiantes preocupaciones. La necesidad de atender a las necesidades espirituales del moribundo mediante la ayuda de sacerdotes o pastores, es fundamental para que este alcance el estado de paz interior con que se enfrenta a la muerte.
En una sociedad en que la medicina ha entrado a abarcar grandes espacios en el proceso de morir, con la internación de los pacientes terminales o moribundos, que los separa de su hábitat y su entorno familiar, transformándolos en objeto de medidas terapéuticas, sobre las cuales reciben poca información ni se les da la oportunidad de decidir, en que se pierde el sentido de la vida, más allá de la prolongación a ultranza de ésta, postergando el momento de la muerte que debe ocurrir inevitable-mente, el extremar procedimientos desproporcionados a la realidad del enfermo, configura una situación de falta de respeto por la dignidad del paciente. La bioética ha planteado con fuerza distintos derechos del paciente, que apuntan al derecho a una información veraz, el derecho al consentimiento informado, a la privacidad, a la proporcionalidad de los medios terapéuticos, a la legitimidad de los cuidados paliativos y a la reivindicación del derecho de los pacientes a vivir sus últimos días, en lo posible en su hogar y rodeados de sus seres queridos, condiciones que en su conjunto contribuyen a lo que se ha llamado una “muerte digna”.
BIBLIOGRAFÍA.
1.- Lévinas, E. Totalité et infini. Paris. Ed Livre de poche 1971.
2.- Levi Strauss. Antropología estructural 1979. Siglo XX Editores. México
3.- Lévi-Strauss, Claud. Entrevista de Constantin von Barloewe.Artes y Letras. El Mercurio 3-9-2000-.
5.- Revista Conspirando N° 10. La muerte de la vida, el otro lado. Diciembre 1994.
6.- Gracia G. Diego. Etica de los confines de la vida. Estudios de bioética N° 3. Editorial El Buho Ltda. Santa Fé de Bogotá. Colombia.
7.- Cordero, Verónica. La muerte en la cultura: significado y consecuencias de la muerte cultural. La importancia de los ritos. Contribución al Seminario, Vivir, morir, permancer, Junio 2000
8.- Thomas, Luis Vincent. “Antropología de la muerte. 1975. Fondo de Cultura Económica. México
9.- Pizzi. Tulio. Biología del envejecimiento humano, en La Medicina hacia el año 2.000. Armando Roa, Editor. Editorial Universitaria.1988
10.- Bouesseau. , Marie Charlotte. Médico. El fin de la vida, una responsabilidad ética. Contribución al Seminario Vivir, morir , permanecer. Junio, 2000.
11.- Bruno Cadore. Medicalización de la muerte. Negación o creatividad. Director Centro de Etica Médica Universidad Católica de Lille.
12.- Pascal (Citado en 8)
13.- E. Kubler Ross- Les derniéres instants de la vie. Labor et Fides, 1989.
