Introducción
En 1993, la Liga Internacional contra la Epilepsia definió el estado epiléptico (EE) como aquella crisis epiléptica que persiste por un tiempo prolongado (≥ 30 min) o varias crisis repetidas sin recuperación completa de la conciencia entre ellas (sin que ésta se halle modificada por la medicación). Es la definición clásica y la que se ha seguido desde entonces [1].
En los últimos años, esta definición está cam-biando. Hay autores que consideran EE aquella cri-sis de más de 5-10 minutos de duración. Se basan en que la mayoría de las crisis duran menos de cin-co minutos y las de mayor duración no suelen ceder espontáneamente; además, estudios en animales sugieren que el daño neuronal permanente y la far-macorresistencia ocurren antes de los 30 minutos de la definición tradicional [2].
La incidencia anual del EE en niños oscila entre 17-23 casos/100.000 niños y es mayor en el primer año de vida (51/100.000 niños). El 10-30% de los EE som la forma de inicio de una epilepsia. En estos
casos, es mayor la probabilidad de que la segunda crisis sea también un EE. El 2-20% de los pacientes epilépticos tendrá un EE a lo largo de su vida. Se describen secuelas hasta en un tercio de los casos y una mortalidad del 1-2% (mayor en el refractario), dependiendo, sobre todo, de la edad del paciente, la causa y la duración del EE [3-5].
El cerebro del niño es más susceptible que el del adulto para desarrollar crisis debido a su inmadurez: tiene un predominio de aminoácidos excitadores, un menor número de conexiones sinápticas y un desa-rrollo incompleto de sistemas inhibitorios. Además, se han descrito isoformas del receptor del ácido γ-ami-nobutírico tipo A (GABAA) resistentes a su acción
inhibitoria. Su estímulo podría producir despolariza-ción neuronal (activadespolariza-ción) en lugar de hiperpolari-zación (inhibición). Esta afirmación contradiría el uso de las benzodiacepinas de manera electiva en el tra-tamiento de las crisis convulsivas, que sin embargo tie-nen una eficacia general del 80% en su control [3,6].
En cuanto al tratamiento, no existe protocolo de actuación uniforme. Distintas guías clínicas,
con-Estado epiléptico en pediatría: estudio retrospectivo
y revisión de la bibliografía
Esther E. Moreno-Medinilla, Rocío Negrillo-Ruano, Rocío Calvo-Medina, M. Dolores Mora-Ramírez, Jacinto L. Martínez-Antón
Introducción. El estado epiléptico (EE) es la emergencia neurológica más frecuente en pediatría. Dada la posibilidad de secuelas neurológicas y mortalidad asociadas, requiere un tratamiento agresivo precoz.
Pacientes y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo a través de la revisión de historias clínicas de pacientes ingresados en nuestro hospital entre 2010-2013 con diagnóstico de EE. El objetivo fue describir las características epidemiológicas y el manejo de estos pacientes, así como revisar la bibliografía disponible sobre este tema.
Resultados. Hemos recogido 39 pacientes (25 varones) y 51 episodios de EE. Edad media: 4,8 años. Tenían enfermedad de base 22 pacientes. Dieciocho eran epilépticos conocidos y cinco tuvieron un EE previo. De los 51 episodios de EE, 33 fueron sintomáticos, 15 febriles y tres criptogénicos. Los tipos de EE fueron: 25 parciales (de ellos, 16 complejos) y 26 ge-neralizados. El tratamiento de primera elección fue benzodiacepinas en 47 pacientes (40, diacepam), fenitoína en tres y ácido valproico en uno. Veintisiete pacientes precisaron fármacos de segunda línea: 16, ácido valproico; ocho, fenitoína; dos, fenobarbital; y uno, levetiracetam. Diez pacientes precisaron fármacos de tercera línea para la inducción del coma: el midazolam fue el más utilizado en nuestro centro, seguido del tiopental y el propofol. Dos EE superrefractarios requirieron inmunoglobulinas y corticoides sistémicos por presentarse en el curso de encefalitis autoinmunes.
Conclusiones. Debe plantearse el esquema terapéutico del EE desde el inicio de cualquier crisis convulsiva. El tratamiento es escalonado, con benzodiacepinas en la primera etapa, antiepilépticos de amplio espectro y disponibilidad intravenosa en la segunda (ácido valproico, levetiracetam en el EE generalizado y fenitoína en el EE focal), mientras que el tercer nivel varía en función de la experiencia de cada equipo.
Palabras clave. Benzodiacepinas. Convulsión. Epilepsia. Estado epiléptico. Fármaco antiepiléptico. Farmacorresistencia. Tratamiento.
Sección de Neuropediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga, España.
Correspondencia: Dra. Esther Eugenia Moreno Medinilla. Sección de Neuropediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga. Avda. Arroyo de los Ángeles, s/n. E-29010 Málaga.
E-mail: esthermoreno84@hotmail.com
Aceptado tras revisión externa: 02.03.15.
Cómo citar este artículo: Moreno-Medinilla EE, Negrillo- Ruano R, Calvo-Medina R, Mora- Ramírez MD, Martínez-Antón JL. Estado epiléptico en pediatría: estudio retrospectivo y revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2015; 60: 394-400.
sensos y recomendaciones de expertos establecen fármacos de primera, segunda y tercera línea, y con ellos esquemas de tratamiento. Todos coinciden en la importancia del inicio precoz del tratamiento, ya que no iniciar tratamiento de forma precoz se ha asociado a una mayor duración de los episodios y mayor farmacorresistencia [7,8].
Pacientes y métodos
Hemos realizado un estudio descriptivo retrospec-tivo a través de la revisión de historias clínicas de pacientes de edades comprendidas entre el mes de vida y los 14 años ingresados en nuestro hospital entre los años 2010 y 2013 con diagnóstico de EE convulsivo siguiendo la definición de la Liga Inter-nacional contra la Epilepsia de 1993, con la finali-dad de describir las características epidemiológicas de estos pacientes en nuestro medio, así como el tratamiento que recibieron y su respuesta.
Se ha revisado la bibliografía disponible sobre este tema a través de búsquedas en Internet utilizando PubMed como principal base de datos, y limitándo-nos a los artículos escritos en inglés o castellano.
Resultados
Se recogieron un total de 39 pacientes y 51 episo-dios de EE que cumplieran la definición requerida. La edad media de los pacientes fue de 4,8 años, con una distribución por sexos de 23 varones y 14 mu-jeres. Dieciocho de los pacientes eran epilépticos conocidos y cinco habían tenido un episodio de EE previo a la fecha del estudio. Veintidós pacientes te-nían alguna enfermedad de base, reflejada en la ta-bla. La etiología del EE más frecuente fue la sinto-mática (33 episodios), seguida del EE febril (15 epi-sodios) y el EE criptogénico (tres epiepi-sodios) (Figura).
La mayoría del los episodios de EE fueron gene-ralizados en su expresión clínica (n = 26), seguidos de parciales complejos (n = 16) y parciales simples (n = 9). En 16 casos se registró actividad paroxística en el electroencefalograma, y los paroxismos tem-porales fueron los más frecuentes (n = 7), seguidos de la localización frontotemporal (n = 3) y de los paroxismos generalizados (n = 3).
En cuanto al tratamiento farmacológico, consi-derando los 51 episodios, se utilizaron como fár-macos de primera línea benzodiacepinas en 47 de ellos (diacepam en 40 y midazolam en siete), feni-toína en tres y ácido valproico en uno; de los 51 epi-sodios, 24 cedieron con este escalón terapéutico.
En 27 episodios se utilizaron fármacos de segunda línea: ácido valproico en 16 casos, fenitoína en ocho, fenobarbital en dos y levetiracetam en uno (en un EE parcial en el paciente afecto de déficit de citrato sintasa asociado a su tratamiento de base); y cedie-ron 17 episodios. Los 10 episodios restantes preci-saron tratamiento de tercera línea con sedación far-macológica con midazolam de elección en todos los casos. Se utilizaron de rescate tiopental y propofol en dos casos de EE superrefractario que, además, recibieron inmunoglobulinas y corticoides. No hu-bo fallecimientos en relación directa con el EE. Fa-lleció un paciente afecto de encefalomielitis aguda diseminada asociada a encefalitis por virus de Eps-tein-Barr de evolución fatal. Encontramos secuelas en 10 pacientes, todas en relación con la etiología del EE: motoras (n = 7), epilepsia (n = 6), afectación de pares craneales (n = 2) y afectación del área del lenguaje (n = 2).
Discusión
La definición de la Liga Internacional contra la Epi-lepsia de 1993 está cambiando en los últimos años, ya que cada vez hay mayor tendencia a considerar el EE en las crisis de menor duración. En el año 2008, The Neurocritical Care Society organizó un comité que realizó una revisión crítica de la biblio-grafía y desarrolló una guía práctica para el manejo del EE basada en la evidencia y consensos de exper-tos. En ella se consideró EE aquella crisis de más de cinco minutos de duración con clínica continua o actividad recurrente sin recuperación entre crisis. Se basaron en las siguientes razones: la mayoría de las crisis duran menos de cinco minutos y las de mayor duración no suelen ceder espontáneamente; además, estudios en animales sugieren que el daño neuronal permanente y la farmacorresistencia pue-den ocurrir antes de los 30 minutos de la definición tradicional. Algunos expertos han sugerido revisar la definición de EE, incluyendo los de duración ma-yor de cinco minutos, aunque hay controversia [9].
ya describió en 1979 que, si se trata precozmente la crisis (en los primeros 15 minutos), se resuelve en un 96% de los casos, y si el tratamiento es tardío (después de 15 minutos), sólo es eficaz en un 57% [12]. Todo ello lleva a pensar que, cuanto más pro-longado es el EE, más posibilidades hay de que se convierta en refractario al tratamiento, pero no exis-ten evidencias contrastadas al respecto [6-8].
En la refractariedad al tratamiento farmacológi-co intervienen factores farmacológi-como su etiología; por ejem-plo, los procesos inflamatorios alteran la permeabi-lidad de la barrera hematoencefálica, lo que puede dificultar el paso de los fármacos a través de ella e influir en la persistencia del EE (por eso son benefi-ciosos los corticoides en estos casos); además, el fa-llo o insuficiencia mitocondrial puede influir en el fracaso de los mecanismos que finalizan las convul-siones (el daño celular involucrado en la necrosis y apoptosis celular). Celularmente, se ha descubierto que existe un ‘tránsito de receptores’ a lo largo de la membrana axonal. Éstos, de forma dinámica, se ex-ternalizan, y se internalizan de manera ‘equilibrada’. En el EE, este ‘tránsito’ se intensifica, de manera que se reducen los receptores GABA (inhibidores) de las células afectadas por la descarga epiléptica y aumenta el número de receptores glutaminérgicos en la superficie de las células (excitadores). La dis-minución de la densidad de receptores GABA pare-ce ser la razón de que en el EE prolongado los fár-macos que actúan a este nivel sean menos eficaces (farmacorresistencia) [13,14].
El fármaco antiepiléptico ideal sería aquel que esté disponible por vía intravenosa, sea eficaz en convulsiones de cualquier etiología, potente, rápido (penetración rápida en el sistema nervioso central) y de acción prolongada, bien tolerado y disponible por vía oral para favorecer la continuidad del trata-miento si fuese preciso. Hay que tener en cuenta otros factores, como el tipo de crisis, la respuesta previa a fármacos antiepilépticos y el tratamiento de base del paciente (cumplimiento terapéutico, cam-bios recientes en él, etc.).
Fármacos de primera línea
Las benzodiacepinas se consideran de elección desde 1960 [15]. Su mecanismo de acción es a través de la unión al receptor GABAA, incrementando la transmisión inhibitoria gabérgica. Son fármacos li-pofílicos, por lo que atraviesan rápidamente la ba-rrera hematoencefálica. Sin embargo, su efecto es de corta duración, lo que conlleva cierto riesgo de recurrencias y la necesidad de asociar otro fármaco de acción más prolongada [16]. Están disponibles por diferentes vías de administración. Son muy efi-caces, controlan las crisis en un 80% de los casos [17]. En nuestra serie, el porcentaje fue cercano al 50%. Su principal efecto secundario es la depresión respiratoria, que se relaciona con el número de do-sis administradas. Se ha comprobado que la admi-nistración de más de dos dosis se relaciona con un mayor riesgo de depresión respiratoria [11,18]. En Figura. Descripción de los estados epilépticos considerados sintomáticos.
Tabla. Enfermedad de base(n = 22).
Encefalopatías perinatales (n = 13)
Encefalopatías hipoxicoisquémicas 7
Prematuridad con hidrocefalia posthemorrágica 3
Meningitis neonatales (1 Escherichia coli y 1 Citrobacter) 2
Prematuridad con sepsis vertical por Serratia 1
Encefalopatías epilépticas (n = 3)
Síndrome de Dravet 2
Síndrome de Lennox-Gastaut 1
Enfermedades hematológicas (n = 3)
Leucemia mieloblástica aguda 1
Síndrome mielodisplásico 1
Leucemia linfoblástica aguda de tipo B 1
Síndrome de DiGeorge 1
Síndrome de Lowe 1
nuestra serie sólo estuvo presente en un caso y no se relacionó con el número de dosis.
De entre las distintas benzodiacepinas, el lorace-pam es la que tiene mejor perfil teórico (más poten-te, mayor duración del efecto y menor depresión respiratoria), pero no se encuentra disponible en España; no obstante, diferentes estudios han com-parado la eficacia del diacepam, el midazolam y el loracepam intravenosos, así como del loracepam intravenoso con el diacepam rectal y el loracepam in-travenoso con el midazolam intramuscular, sin en-contrar diferencias significativas [19]. El diacepam rectal ha sido el fármaco de elección desde hace muchos años. En nuestra serie ha sido el primer fármaco utilizado para el control del EE en el 78% de los casos en global y en el 85% de los casos en los que se utilizó una benzodiacepina de elección; en el 15% restante, fue el midazolam intravenoso. Una opción emergente es el midazolam transmucoso, que se incluye en la mayoría de los protocolos como alternativa al diacepam rectal. Ha demostrado ser al menos igual de eficaz y seguro que el diacepam rectal e intravenoso [15].
Fármacos de segunda línea
Son fundamentalmente la fenitoína, el fenobarbital y el ácido valproico, aunque cada vez más se consi-dera el levetiracetam en este escalón terapéutico. – Fenitoína. Actúa ralentizando la recuperación de
los canales de sodio dependientes del voltaje, dis-minuyendo el potencial de acción repetitivo de las neuronas. Es útil en crisis generalizadas toni-coclónicas y crisis parciales. Sus principales efec-tos adversos se producen en el sistema cardio-vascular (arritmias, hipotensión arterial), por lo que se requiere monitorización cardíaca durante su administración.
– Fenobarbital. Actúa a través de los receptores GABA y es útil en todo tipo de crisis, aunque su uso actualmente está prácticamente limitado a neonatos. Se encuentra en desuso por sus efec-tos secundarios y porque hay fármacos nuevos con la misma eficacia y menos efectos adversos. No lo considera casi ningún protocolo, salvo los que no tienen disponibilidad de ácido valproico intravenoso.
– Ácido valproico. Actúa a varios niveles: canales de sodio y calcio y receptores GABA, es útil en muchos tipos de crisis, se considera de primera elección en el EE mioclónico y en el no convulsi-vo, y también es eficaz en EE con ausencias, to-nicoclónico y síndrome de Lennox-Gastaut. Ca-da vez más se recomienCa-da como primera opción
tras el fracaso de las benzodiacepinas. Como con-trapartida, hay que destacar que es un fármaco hepatotóxico (1/500 niños menores de 2 años), y existe un mayor riesgo en los errores innatos del metabolismo (ya que el ácido valproico inhibe la fosforilación oxidativa y afecta a la β-oxidación de ácidos grasos) [20].
– Levetiracetam. Es un derivado de la pirrolidona, bioquímicamente diferente al resto de los fárma-cos antiepiléptifárma-cos, que se une a la proteína A2 de las vesículas sinápticas (SVA2) y previene la liberación de éstas, impidiendo su conducción a través de la sinapsis. Está indicado en el EE mio-clónico y en el EE no convulsivo (tras las benzo-diacepinas y el ácido valproico). Tiene pocos efec-tos secundarios, no se metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón. Tiene muy buena biodis-ponibilidad oral y no interacciona con otros fár-macos.
La fenitoína y el fenobarbital son fármacos antiepi-lépticos ‘clásicos’ y de eficacia reconocida. En los últimos años se han publicado distintos artículos que avalan la eficacia y seguridad del ácido valproi-co y el levetiracetam en pediatría. Malamiri et al compararon la eficacia del ácido valproico y el fe-nobarbital en 60 pacientes mayores de 2 años con crisis prolongadas no controladas con diacepam in-travenoso, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos y con menos efectos adversos (le-targia, vómitos, depresión respiratoria) en el grupo del ácido valproico (24% frente a 74%; p < 0,001) [21]. Rai et al compararon, en un ensayo aleatoriza-do, la eficacia del ácido valproico frente a la fenitoí-na, sin hallar diferencias significativas (93% frente a 97%; p = 0,345) [22].
abierto, de un solo brazo (sin grupo control), mul-ticéntrico (participaron EE. UU., México y Bélgica) sobre seguridad, tolerabilidad y farmacocinética del levetiracetam intravenoso en niños con epilepsia, y concluyeron que es un fármaco seguro [25].
En nuestra serie de casos, el fármaco de segunda línea más utilizado fue el ácido valproico (60% de los casos), sobre todo en el EE generalizado, segui-do de la fenitoína (30%) en el EE parcial, el fenobar-bital (7%) y el levetiracetam (3%). Este último se asoció al tratamiento de base de un paciente afecto de déficit de citrato sintasa en el segundo EE parcial que padeció.
Fármacos de tercera línea
Se utilizan generalmente en el EE refractario, en el que se describe una elevada morbimortalidad. El objetivo en estos casos es abolir cualquier signo clí-nico y electroencefalográfico de actividad epiléptica a través del coma inducido [20]. La inducción y el mantenimiento del coma requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos pediátrica como mo-nitorización que debe complementarse con la moni-torización electroencefalográfica continua, además del soporte respiratorio o hemodinámico que pre-cise el paciente [7,26]. Es mejor lograr un patrón de brote-supresión que suprimir la actividad eléctrica para evitar los efectos secundarios de la hipoten-sión arterial en el sistema nervioso central [20]. En general, se recomienda mantener el coma inducido durante 24-48 horas tras el cese del EE y reducir progresivamente hasta retirar en 12-24 horas, man-teniendo siempre el fármaco antiepiléptico de se-gunda línea utilizado.
Los fármacos más utilizados para la inducción del coma son el midazolam, el tiopental y el propo-fol. No hay estudios aleatorizados que los compa-ren. Shorvon y Ferlisi [27] publicaron una revisión de la bibliografía sobre las opciones terapéuticas en el EE refractario y superrefractario. Sólo hay un es-tudio aleatorizado en esta revisión (que compara tiopental y propofol). La mayoría son retrospecti-vos, series de casos, etc. Analizaron un total de 142 publicaciones (desde el año 1981), que suponen un total de 1.168 pacientes. En cuanto a la terapia anes-tésica inicial, hicieron una comparación con los ha-llazgos encontrados entre barbitúricos, midazolam y propofol, y encontraron una eficacia similar, pero más efectos adversos con el propofol, y una morta-lidad asombrosamente elevada en los tratados con tiopental. Sobre esto último hay que tener en cuen-ta algunos sesgos, como que los pacientes tracuen-tados con tiopental también eran los más graves (lo que
se refleja, por ejemplo, en una mayor duración del tratamiento) y con un inicio más tardío del trata-miento. Por ello, no consideraron significativas las diferencias en cuanto a la mortalidad. Concluyeron que el midazolam y el tiopental son los más reco-mendables para iniciar la anestesia, teniendo siem-pre en cuenta la situación del paciente y la expe-riencia o protocolo de la unidad correspondiente.
En nuestra serie de casos, describimos 10 EE re-fractarios. En todos ellos utilizamos el midazolam en perfusión continua para la inducción del coma, probablemente por ser el fármaco con el que tene-mos más experiencia, y con ello el EE cedió en ocho casos. Los dos casos restantes se trataron de EE su-perrefractarios que precisaron rotar la sedación con tiopental y propofol, además del tratamiento con cor-ticoides e inmunoglobulinas.
El EE superrefractario es aquel que persiste du-rante más de 24 horas tras iniciar el tratamiento con anestésicos, incluyendo las recurrencias en la retirada del tratamiento. En estos casos estaría in-dicado ciclar los distintos fármacos anestésicos ca-da 24-48 horas inicialmente y caca-da 5-7 días si el EE se prolonga durante semanas o meses [27].
Alternativas terapéuticas
Fármacos anestésicos
La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato glutamato. Puede ser eficaz en fases tardías del estado refractario, ya que actúa por mecanismos independientes al GABA; sin embargo, se reserva como anestésico de segun-da línea por la evidencia clínica limitasegun-da [14]. Los estudios con anestésicos inhalados como el isoflu-rano son escasos, con muy pocos pacientes pediá-tricos. Se describen una alta recurrencia de las cri-sis tras sacar al paciente del brote-supresión y una elevada morbimortalidad, con complicaciones en casi todos los casos (hipotensión arterial, íleo para-lítico, trombosis venosas profundas…), por lo que no se recomienda [28].
Otros fármacos antiepilépticos
nues-tra opinión, es difícil atribuir esta mejoría a la laco-samida por la politerapia que recibía. El topiramato también se incluye en algunas guías para el manejo del EE superrefractario. Sólo hay series de casos des-critas con 14 pacientes pediátricos que concluyen una efectividad del 62% y acidosis metabólica como principal efecto adverso [25]. La elección del fárma-co antiepiléptifárma-co va a depender siempre del fárma-contexto clínico del paciente; según Shorvon y Ferlisi [27], siempre hay que procurar politerapia con dos fár-macos antiepilépticos en altas dosis, si es posible con farmacocinética predecible, con pocas interac-ciones, no hepatotóxicos ni nefrotóxicos, y evitar los cambios frecuentes de terapia, así como los fárma-cos que actúen sobre los receptores GABA.
Dieta cetogénica
Globalmente, se describe respuesta en 12 de 14 pa-cientes. Se le atribuye cierto efecto estabilizador antiepiléptico y, posiblemente, acción antiinflama-toria. A pesar de que la evidencia también es esca-sa, algunos autores la recomiendan por la facilidad de administración en estos casos a través de sonda nasogástrica o gastrostomía. Está contraindicada en casos de déficit de piruvato carboxilasa y β-oxida-ción de ácidos grasos [27,30,31].
Terapia inmunológica
Con corticoides, inmunoglobulinas o plasmaféresis, en casos de posible etiología autoinflamatoria o au-toinmune. Podría ser una opción en pacientes con EE superrefractario, sin historia previa de epilepsia y sin etiología definida [27]. Los corticoides y la cor-ticotropina han mostrado eficacia en el control de procesos concretos, como el EE durante el sueño [32].
Hipotermia (30-34
º
C)Existe evidencia sobre su efecto neuroprotector (p. ej., en recién nacidos tras hipoxia), pero se necesi-tan más estudios sobre su capacidad para finalizar las convulsiones. Hay pocos casos descritos en la bi-bliografía, de administración muy tardía y todos aso-ciados a otros tratamientos, además de las signifi-cativas complicaciones que puede conllevar –alte-raciones del equilibrio ácido-base, trastornos de la coagulación (coagulación intravascular diseminada, trombosis, arritmias, íleo paralítico)– y la recurren-cia de las convulsiones al ‘recalentar’ al paciente. No existe suficiente evidencia para recomendarla [27,28].
Magnesio y piridoxina
Los casos publicados son marginales. Podría reco-mendarse su administración, ya que es fácil y no sue-le asociar riesgos [27].
Neurocirugía
Estaría indicada en aquellos casos en los que exista un foco epileptógeno claro o lesión focal, pero no en otros [27,28].
En conclusión, debe plantearse el esquema terapéu-tico del EE desde el inicio de cualquier crisis con-vulsiva. El tratamiento escalonado del EE acepta en todos los esquemas el uso de benzodiacepinas como primera línea. Aunque no existe un protocolo de actuación uniforme, cada vez se acepta más como segundo escalón el uso de fármacos de amplio es-pectro y disponibilidad intravenosa (como el ácido valproico y el levetiracetam) en el EE generalizado, y se mantiene la fenitoína en el focal, con cierta ten-dencia a incorporar nuevos fármacos antiepilépti-cos (como la laantiepilépti-cosamida). En la elección de un fár-maco antiepiléptico hay que tener en cuenta su per-fil completo, tanto su eficacia como sus efectos ad-versos, con especial cuidado en la utilización del ácido valproico en errores innatos del metabolismo, y considerar el levetiracetam como alternativa tera-péutica y buen perfil para enfermedades metabóli-cas. Por otro lado, el empleo de fármacos de tercer nivel en las distintas series varía en función de la experiencia de cada equipo.
Bibliografía
1. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993; 34: 592-6.
2. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17: 3-23. 3. Fernández-Carrión F, Gómez de Quero-Masía P. Estado
epiléptico. Protocolos de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: SECIP; 2013.
4. Ostrowsky K, Arzimanoglou A. Outcome and prognosis of status epilepticus in children. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 195-200.
5. Loddenkemper T, Syed TU, Ramgopal S, Gulati D, Thanaviratananich S, Kothare SV, et al. Risk factors associated with death in in-hospital pediatric convulsive status epilepticus. PLoS One 2012; 7: e47474.
6. Campovilla G, Beccaria F, Beghi E, Minicucci F, Sartori S, Vecchi M. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia 2013; 54 (Suppl 7): S23-34.
7. Shearer P, Riviello J. Generalized convulsive status epilepticus in adults and children: treatment guidelines and protocols. Emerg Med Clin N Am 2011; 29: 51-64.
8. Sánchez-Fernández I, Abend NS, Agadi S, An S, Arya R, Carpenter JL, et al. Gaps and opportunities in refractory status epilepticus research in children: a multi-center approach by the Pediatric Status Epilepticus Research Group (PSERG). Seizure 2014; 23: 87-97.
9. Wilkes R, Tasker RC. Pediatric intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus. Crit Care Clin 2013; 29: 239-57. 10. Alldredge BK, Wall DB, Ferriero DM. Effect of prehospital
treatment on the outcome of status epilepticus in children. Pediatr Neurol 1995; 12: 213-6.
Treatment of community onset, childhood convulsive status epilepticus: A prospective, population based study. Lancet Neurol 2008; 7: 696-703.
12. Knudsen FU. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children anticonvulsant effect and side effects. Arch Dis Child 1979; 54: 855-7.
13. Rajasekaran K, Zanelli SA, Goodkin HP. Lessons from the laboratory: the pathophysiology, and consequences of status epilepticus. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 136-43. 14. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status
epilepticus: a critical review of available therapies and clinical treatment protocol. Brain 2011; 134: 2801-18.
15. Anderson M. Buccal midazolam for pediatric convulsive seizures: efficacy, safety and patient acceptability. Patient Prefer Adherence 2013; 7: 27-34.
16. Martland T, Harris CS. Management of status epilepticus. Pediatr Child Health 2009; 19: 225-31.
17. Mercadé-Cerdá JM, Sánchez-Álvarez JC, Galán-Barranco JM, Moreno-Alegre V, Serrano-Castro PJ, Cañadillas-Hidalgo FJ. Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia: recomedaciones terapéuticas ante una crisis epiléptica y en el estado epiléptico. Rev Neurol 2009; 48: 489-95. 18. Stewart WA, Harrison R, Dooley JM. Respiratory
depression in the acute management of seizures. Arch Dis Child 2002; 87: 225-6.
19. Silbergeit R, Durkalski V, Lowestein D, Conwit R, Pancioli A, Palesh Y, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 2012; 366: 591-600. 20. Owens J. Medical management of refractory status epilepticus.
Seminars Pediatr Neurol 2010; 17: 176-81.
21. Malamiri RA, Ghaempanah M, Khosroshahi N, Nikkhah A, Bavarian B, Ashrafi MR. Efficacy and safety of intravenous sodium valproate versus phenobarbital in controlling convulsive status epilepticus and acute prolonged convulsive seizures in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Neurol 2012; 16: 536-41.
22. Rai A, Aggarwal A, Mittal H, Sharma S. Comparative efficacy
and safety of intravenous valproate and phenytoin in children. Pediatr Neurol 2011; 45: 300-4.
23. Aceves J, Khan O, Mungall D, Fonkem E, Wright C, Wenner A, et al. Efficacy and tolerability of intravenous levetiracetam in children. Front Neurol 2013; 4: 1-5.
24. McTague A, Kneen R, Kumar R, Spinty S, Appleton R. Intravenous levetiracetam in acute repetitive seizures and status epilepticus in children: experience from a children’s hospital. Seizure 2012; 21: 529-34.
25. Weinstock A, Ruiz M, Gerard D, Toublanc N, Stockis A, Farooq O, et al. Prospective open-label, single-arm, multicenter, safety, tolerability, and pharmacokinetic studies of intravenous levetiracetam in children with epilepsy. J Child Neurol 2013; 28: 1423-9.
26. Cardoso I, Acevedo K, Hernández M, Santín J, Moya P, Godoy J, et al. Estado epiléptico refractario en niños: caracterización de las epilepsias, monitorización electro-encefalográfica continua y respuesta al tratamiento. Rev Neurol 2013; 56: 401-8.
27. Shorvon S, Ferlisi M. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain 2012; 135: 2314-28. 28. Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus:
literature review and a proposed protocol. Pediatr Neurol 2008; 38: 377-90.
29. Shiloh-Malawsky Y, Fan Z, Greenwood R, Tennison M. Successful treatment of childhood prolonged refractory status epilepticus with lacosamide. Seizure 2011; 20: 586-88. 30. Wheless JW. Treatment of refractory convulsive status epilepticus
in children: other therapies. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 190-4.
31. Abend NS, Loddenkemper T. Management of pediatric status epilepticus. Curr Treat Options Neurol 2014; 16: 301. 32. Lorenzo-Ruiz M, Miguel-Martín B, García-Pérez A,
Martínez-Granero MA, Aguilera-Albesa S, Yoldi-Petri ME, et al. Estado epiléptico eléctrico durante el sueño: estudio retrospectivo multicéntrico de 29 casos. Rev Neurol 2015; 60: 99-107.
Status epilepticus in paediatrics: a retrospective study and review of the literature
Introduction. Status epilepticus (SE) is the most common neurological emergency on pediatric. Given the possibility of neurological sequelae and mortality associated, it requires an early aggressive treatment.
Patients and methods. Retrospective descriptive study based on the review of medical histories of patients admitted to our hospital from 2010 to 2013 with a diagnosis of SE. The objective was to describe the epidemiology characteristics and the management of these patients, and to review the available literature on this topic.
Results. We collected 39 patients (25 males) and 51 episodes of SE. Average age: 4.8 years. Twenty-two patients had an underlying disease, 18 were known epileptic and 5 had a previous SE. With a total of 51 SE, 33 were symptomatic, 15 were febrile and 3 were cryptogenic. Types of SE: 25 were partial (16 of them complex) and 26 were generalized. Treatment: 47 benzodiazepines as treatment of choice (40 diazepam), 3 phenytoin and 1 valproic acid. Twenty-seven patients required second-line drugs: 16 valproic acid, 8 phenytoin, 2 phenobarbital and 1 levetiracetam. Ten patients required third-line drugs for the induction of barbiturate-induced coma: midazolam was the most used in our center, followed by thiopental and propofol. Two super-refractory SE required immunoglobulins and systemic corticosteroids for appearing on the course of autoimmune encephalitis.
Conclusions. The therapeutic scheme of SE should be considered since the start of any seizure. The treatment is staggered with benzodiazepines in the first stage, broad spectrum antiepileptic drugs, and intravenous availability in the second (valproic acid, levetiracetam in the generalized SE and phenytoin in the focal), while the third level varies depending on the experience of each team.
