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Las responsabilidades morales de los médicos

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Academic year: 2018

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Tom L. Beauchamp

Laurence B. McCullough

Georgetown University

ÉTICA MÉDICA

Las responsabilidades morales

de los médicos

Prólogo de Diego Gracia

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Traducción de Enrique Pareja Rodríguez Portada de Jordi Vives

Primera edición: 1987

Título de la edición original:

Medical Ethics. The Moral Responsabilities of Physicians

Copyright © 1984 by Prentice-Hall, Inc. All Rights Reserved

© de la edición en lengua castellana y de la traducción:

EDITORIAL LABOR, S. A. - Calabria, 235-239 - 08029 Barcelona (1987)

Depósito legal: B. 16386 - 1987 ISBN: 84-335-6121-9

Printed in Spain - Impreso en España

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CAPÍTULO 2

Dos modelos de responsabilidad moral en medicina

Vimos en el primer capítulo que la responsabilidad moral en medicina debe entenderse en términos de principios morales prima facie y de las virtudes y los deberes que generan dichos principios. En este capítulo examinaremos dos amplios modelos de responsabilidad moral que se apoyan en estas bases. Estos modelos comparten un origen común, ya que ambos persiguen el objetivo moral de procurar los mejores intereses del paciente. Cada modelo se origina a partir de uno de los dos puntos de vista fundamentales desde los que pueden interpretarse dichos intereses.

El primer modelo entiende los mejores intereses del paciente exclusivamente desde el punto de vista de la medicina. Por medicina entendemos el conjunto de conocimientos, técnicas y experiencias que constituyen la ciencia y el arte de curar, aliviar y prevenir las enfermedades y las lesiones. La medicina así entendida aporta las fuentes principales para descubrir y confirmar hipótesis sobre la salud y la enfermedad; hipótesis que, a su vez, sientan las bases para los diagnósticos, pronósticos y tratamientos. Así entendida, 1a medicina proporciona lo que nosotros llamamos un punto de vista objetivo sobre los mejores intereses del paciente.

Objetivo quiere decir, sencillamente, que el punto de vista trasciende a los criterios y creencias particulares (a veces temperamentales) de cada médico concreto. Las finalidades de la medicina, y los deberes y virtudes de los médicos, se expresan en términos tanto de los bienes que deben buscarse en beneficio de los pacientes como de los males que deben evitarse. Como el principio de beneficencia expresa la significación moral de buscar, para otras personas, el mayor saldo de bien sobre mal, llamamos a esto el modelo de beneficencia de responsabilidad moral en medicina.

El segundo modelo interpreta los mejores intereses del paciente exclusivamente desde el punto de vista del paciente, tal como él o ella los entienda. En algunas ocasiones este punto de vista puede ser abiertamente diferente del de la medicina. La fuente de derechos y deberes apropiada para este segundo modelo es el respeto del médico hacia los valores y las creencias del paciente. Como el principio de autonomía expresa la significación moral de respetar los valores y las creencias de otras personas, llamamos a este el modelo de autonomía de responsabilidad moral en medicina.

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exclusiva.1 Ambos potencian y dignifican a la medicina, aunque, como los principios morales, los dos modelos pueden entrar en frustrantes conflictos. Vimos en el primer capítulo que dichos conflictos morales son inevitables, y los dos modelos que desarrollaremos en este capítulo deben ser considerados como marcos para identificar y resolver claramente dichos conflictos morales de la medicina. El siguiente caso nos presentará estos temas.

ESTUDIO DE UN CASO: ESTERILIZACIÓN ELECTIVA

Elizabeth Monroe es una mujer de veintiséis años, no fumadora y que tiene una excelente salud. Acaba de doctorarse en física y pronto disfrutará de una beca posdoctoral de dos años para ampliar conocimientos en el tema que más específicamente le interesa, la física de altas energías; después quiere buscar un puesto en la universidad. Se divorció hace un año, poniendo fin a un matrimonio que sólo duró dos años, muy penosos. No tuvo hijos, y la señorita Monroe nunca ha estado embarazada. Lleva seis meses tomando píldoras anticonceptivas sin ninguna complicación.

La doctora Regina Cox es la ginecóloga de la señorita Monroe desde hace cinco años. En la visita de revisión habitual, y después de haber terminado la exploración, la doctora Cox pregunta a la señorita Monroe si tiene alguna pregunta que hacerle o si hay algún tema relacionado con su salud del que quiera hablar. La señorita Monroe es directa: pide a la doctora Cox que le ligue las trompas, técnica que opila los oviductos e incapacita a la mujer para concebir.

La doctora Cox responde que la esterilización es una cuestión seria y que le gustaría discutir con la señorita Monroe tanto la técnica como sus motivos para desearla. La ligadura de trompas se hace cauterizando2 los oviductos a través de una laparoscopia.3 Puede hacerse bajo anestesia local, lo que conlleva menos riesgo que la anestesia general. No se conocen los riesgos a largo plazo de la ligadura de trompas, pero hay algunas pruebas de que pudiera haber cambios en las concentraciones de prostaglandinas.4 Sin embargo, no se considera que estas consecuencias supongan riesgos significativos para la salud.

Para alguien con la edad y la salud de la señorita Monroe, por lo tanto, la laparoscopia tiene un riesgo mínimo, como lo tienen las consecuencias de la esterilización. Además, una mujer de su edad que ha estado tomando la píldora sin

1

Allan CRIMM y Raymond GREENBERG, ambos médicos, critican la aproximación de un solo modelo en su «Reflections on the Doctor-Patient Relationship», en Ethical Dimensions of Clinical Medicine (ed. Dennis A. Robbins y Allen R. Dyer), Springfield, III., Charles C. Thomas, Editor, 1981, 104-110. Véase también David C. THOMASMA: «Limitation of the Autonomy Model for the Doctor-Patient Relationship», The Pharos (primavera de 1983), 2-5.

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La cauterización es un método mediante el cual se obliteran conductos, en este caso las trompas de Falopio, utilizando calor con el fin de sellar la herida y acelerar la curación.

3

La laparoscopia es un método mediante el cual, a través de una incisión quirúrgica, se inserta un laparoscopio (un tubo flexible) con el fin de observar el contenido abdominal y realizar operaciones quirúrgicas menores.

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complicaciones y que no fuma puede seguir tomándola sin enfrentarse con riesgos significativos (incluso durante ocho o nueve años más). De hecho, estudios recientes indican que las mujeres como la señorita Monroe podrían en realidad beneficiarse por tomarla, entre otras cosas porque es posible que proteja frente a diversos tipos de cáncer.5 La doctora Cox explica estos extremos con cierto detalle y después le pregunta a la señorita Monroe si ha considerado otros métodos de control de la natalidad, como por ejemplo la instalación de un dispositivo intrauterino (DIU). La señorita Monroe dice que el DIU fue el primer método anticonceptivo que utilizó, cuando estaba en la universidad. Tuvo problemas (por hemorragias) y lo dejó. Como los demás métodos anticonceptivos eran menos eficaces que la píldora, empezó a tomarla a los veinte años.

La doctora Cox pregunta entonces a la señorita Monroe si ha tenido en cuenta la posibilidad de casarse con un hombre que pudiese querer tener hijos. La señorita Monroe responde que le gustaría volverse a casar, pero que terminantemente no quiere tener hijos. Su ex marido, dice, quería tenerlos, y su negativa fue una fuente de tensiones para su matrimonio y un motivo importante del divorcio. Dice que seguramente tendrá más cuidado en un posible futuro matrimonio, y hablará del tema con su futuro marido con profundidad para conocer su opinión sobre los hijos. Si él quisiera tenerlos, desde luego que no se casaría, por muy dolorosa que resultase la decisión.

La señorita Monroe también dice que ha pensado mucho sobre el tema, especialmente tras su experiencia matrimonial. Dice que se encuentra intensamente entregada a su trabajo científico, que es lo más importante en su vida y que, por lo tanto, absorbe la mayor parte de su energía y su interés. Está muy ilusionada con sus futuros estudios e investigaciones sobre física de altas energías. Cuenta entusiasmada que es un campo que exige una dedicación muy intensa, y que si ella quiere hacer aportaciones significativas en la investigación y la enseñanza, tendrá que trabajar incluso más de lo que lo hizo en la universidad. Dada la exigencia de su trabajo, dice, no tendrá el tiempo que requieren los niños. No le agradarían las interrupciones que representan el embarazo y la educación de los hijos, y cree que podría dedicar poco tiempo a cuidarlos. Por estos motivos no quiere tenerlos.

Entonces la doctora Cox apunta a la señorita Monroe que su opinión sobre los niños podría cambiar tras unos años. La doctora Cox le cuenta una parte de su historia personal: cuando ella tenía poco menos de treinta años pensaba casi exactamente igual que la señorita Monroe sobre su carrera y su estilo de vida. Sin embargo, con el paso de los años, acabó encontrando a «su media naranja» y tuvo dos hijos. Estos dos hijos son ahora el centro de su vida. La señorita Monroe responde que ella considera improbable un cambio así en sus planes. Ha pasado los últimos meses, dice, pensando sobre estos temas. Ha tomado una decisión, pero sólo después de valorar los pros y los contras de la esterilización y de poner a prueba sus ideas en largas conversaciones con otras mujeres científicas. Repite que quiere un método permanente de control de la natalidad.

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Le dice a la doctora Cox que dentro de un mes tiene previsto tomarse dos semanas de vacaciones, antes de comenzar sus estudios posdoctorales. Quiere que se le hagan las pruebas en este mes y le pide a la doctora Cox que programe la ligadura para el comienzo de sus vacaciones.

La señorita Monroe es una paciente particularmente bien informada y reflexiva. Ha pasado tiempo estudiando las ventajas y los riesgos sanitarios de diversas técnicas contraceptivas. Como científica, se supone que es capaz de comprender la complejidad de dichos riesgos y ventajas. Además, ha tomado su decisión sobre la esterilización tras estudiar el tema larga y detenidamente. Su petición no es precipitada ni impulsiva. En efecto, es autónoma y está bien informada.

¿Cómo debe la doctora Cox responder a la petición de esterilización de la señorita Monroe? Aquí las alternativas realistas de la doctora Cox parecen ser las siguientes: 1) Puede negarse a realizar la esterilización basándose en que ello no protege los mejores intereses de la señorita Monroe, tal y como la medicina entiende dichos intereses. 2) Puede negarse a realizar la esterilización basándose en que la decisión de la señorita Monroe no es aceptable para ella como persona. 3) La doctora Cox puede realizar la esterilización tal y como se le solicita, pues ello constituye los mejores intereses de la señorita Monroe tal y como su paciente entiende dichos intereses. Los argumentos que avalan cada respuesta se apoyan, en diversos aspectos, en los modelos de beneficencia y de autonomía.

MODELOS DE RESPONSABILIDAD MORAL

Antes de estudiar con detalle cada patrón, debemos aclarar el significado de

modelo. Utilizamos este término en un sentido análogo al de la literatura sobre modelos generales de relación médico-paciente, pero nosotros lo limitamos a las responsabilidades morales de dicha relación. Considérense, por ejemplo, los modelos propuestos por los doctores Thomas Szasz y Marc Hollender en su clásico artículo,6 así como el «modelo biopsicosocial» propuesto por el doctor George Engel.7 Estos modelos están diseñados con el fin de permitir al médico tanto que analice como que dirija su comportamiento en la asistencia a los pacientes. El modelo de Szasz y Hollender de orientación cooperación, por ejemplo, ayuda al médico a tratar al paciente que se encuentre temporalmente confundido por ansiedad o por miedo, y que pueda por tanto necesitar de «orientación» durante algún tiempo, hasta que sus decisiones no se vean afectadas por dichos factores. En ese momento entra en juego otro modelo el de la participación mutua, que dispone que el médico trate al paciente como un igual. El modelo de Engel ayuda al médico a valorar

6

Thomas S. Szwsz y Marc H. Hollender: «A Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Models of the Doctor-Patient Relationship», Archives of Internal Medicine, 97 (1956), 585-592.

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factores no biológicos que influyen sobre la enfermedad, como la familia del paciente, su profesión y sus tradiciones étnicas o culturales. Además, el modelo biopsicosocial dirige al médico a la identificación de cómo los factores psicosociales afectan a la recuperación del paciente, con lo que su impacto sobre la salud del paciente puede ser controlado (o, al menos, aminorado).

Los dos modelos que desarrollamos ayudan al médico a analizar y justificar actitudes y comportamientos moralmente apropiados, por su parte, en el cuidado de los pacientes. En el caso de la solicitud que hizo la señorita Monroe de ser esterilizada, como veremos, cada modelo ayuda al médico a interpretar la significación moral de dicha solicitud. También cada uno de ellos dirige al médico hacia obligaciones y virtudes concretas.

Utilizamos un lenguaje de modelos (más que de principios) para transmitir la idea de que nos encontramos ante un patrón complejo que muestra la ordenación de sus partes (como, por ejemplo, un modelo arquitectónico, una maqueta). El verbo

modelar también puede querer decir «dar forma a» y «hacer una herramienta de». Al desarrollar estos modelos estamos dando forma a lo que se encuentra en la práctica médica (y en la historia de la ética médica) sólo de forma incipiente y no sistemática. Simultáneamente estamos haciendo una herramienta útil para la práctica clínica. Un modelo meramente abstracto y teórico apenas nos serviría para nuestros objetivos prácticos.8

Cada modelo engloba cuatro elementos interrelacionados:

1. El fin moral general de la medicina: procurar los mejores intereses del paciente.

2. Un principio que estipule la significación moral de puntos de vista distintos sobre los mejores intereses del paciente.

3. Obligaciones (odeberes) que derivan de este principio, y

4. Virtudes que derivan de este principio.

Como son el corazón de cada modelo, los principios de beneficencia y de autonomía reciben la mayor parte de nuestra atención en este capítulo y en los siguientes. A través de la aplicación de los dos modelos, damos a estos abstractos principios filosóficos un contenido adaptado al contexto clínico.

EL MODELO DE BENEFICENCIA

La palabra beneficencia se utiliza mucho. Entre sus acepciones se encuentran la realización del bien y la promoción activa del bien, la amabilidad y la caridad. Sin embargo, cualquier principio en que se especifique el deber de beneficencia tendrá

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un significado menos amplio. En su sentido más general, un principio de beneficencia ampliamente planteado requiere que se favorezca la consecución por otras personas de sus intereses importantes y legítimos y que no se les haga daño.9 Pero ¿de quién son los intereses que cuentan? Está claro que el principio de beneficencia no está limitado en su aplicación, dentro de la ética médica, a la relación médico-paciente. Como hay terceras partes en dicha relación que podrían verse perjudicadas si el médico siempre actuase con el fin exclusivo de beneficiar a su paciente, puede haber obligaciones de beneficencia a terceras partes. Discutiremos dichas obligaciones en el capítulo seis.10

Hay muchas discusiones similares en la teoría ética sobre los contenidos exactos y la justificación del «principio de beneficencia». Sin embargo, no es necesario que estos problemas nos retrasen, pues nuestro interés preferente es proporcionar una explicación del principio de beneficencia que establezca su relevancia para la práctica clínica. La pregunta fundamental sobre la beneficencia en el contexto de la relación médico-paciente es: ¿qué quiere decir, para el médico, buscar el mayor predominio del bien sobre el mal en la asistencia a los pacientes? El modelo de beneficencia responde a esta pregunta desde lo que piensa la medicina que son los mejores intereses del paciente. Este punto de vista aporta al principio de beneficencia significados específicos, de orientación clínica, que definen los bienes y los males que hay que sopesar. Como esta perspectiva no puede comprenderse adecuadamente si se la separa de sus raíces históricas, consideramos los escritos y las prácticas históricas como una fuente imprescindible para conocer los elementos del modelo de beneficencia.11

Las fuentes históricas primarias del modelo de beneficencia de responsabilidad moral se encuentran en la ética médica desarrollada en Occidente a lo largo de los últimos dos mil quinientos años. Sólo analizaremos dos períodos históricos. El primero es la antigua Grecia y los médicos hipocráticos, que representan la tradición de códigos y juramentos. La innegable importancia del juramento hipocrático y de los escritos afines sugiere que éste sea el punto de comienzo. El segundo período histórico es la Gran Bretaña del siglo XVIII, en concreto la ética médica del distinguido médico escocés John Gregory. La considerable influencia de Gregory en los sucesos más destacables de la historia de la ética médica del siglo XIX, así como

9

Véase Earl SHEEP: «To benefit and Respect Persons: A Challenge for Beneficence in Health Care», en

Beneficence and Health Care (ed. Earl Shelp), Dordrecht, Países Bajos, D. Reidel Publishing Co., 1982, 200-204, y Tom L. BEAUCHAMP y James DRESS: Principles of Biomedical Ethics, 2.ª ed., Nueva York, Oxford University Press, 1983, caps. 4-5.

10

Véase también Natalie ABRAHAMS: «Scope of Beneficence in Health Care», en Beneficence and Health Care (ed. Earl Shelp), 183-198, esp. 193-197.

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la influencia de la filosofía en él, hacen que constituya una elección ideal.

FUENTES ANTIGUAS DEL MODELO

La primera expresión del modelo de beneficencia de responsabilidad moral en medicina se encuentra en los influyentes escritos hipocráticos,12 cuyos rasgos distintivos son influyentes incluso en el momento actual.13 El juramento hipocrático14 describe a los practicantes de la medicina como un grupo de hombres comprometidos (las mujeres estaban excluidas del ejercicio de la medicina en la sociedad griega), separados de los demás miembros de la sociedad y superiores a ellos. Los estudios eruditos de Ludwig Edelstein sobre el juramento y otros escritos hipocráticos han demostrado que éste y otros rasgos peculiares del mismo (por ejemplo, sus prohibiciones contra la cirugía, contra la inducción farmacológica del aborto y contra la administración de «sustancias mortales») tienen sus raíces en la secta religiosa de la antigua Grecia conocida como pitagorismo.15 Parece no haber influencias de las principales tendencias de la ética filosófica griega, y el juramento no dice nada sobre lo que hoy consideraríamos temas éticos fundamentales en la relación médico-paciente. Por ejemplo, no se mencionan por ningún sitio la veracidad y el consentimiento informado, y muchos de los temas estudiados en la ética médica contemporánea ni siquiera se citan.

Dada su fundamentación en las tradiciones religiosas del pitagorismo y su falta de justificación filosófica, está claro que el juramento hipocrático no es un documento filosófico. No obstante, el juramento sienta algunos de los rasgos básicos del modelo de beneficencia. Como suelen serlo los juramentos, es una promesa solemne, hecha en presencia de testigos. (En el caso de los antiguos médicos griegos, primero por una parte y luego por todo el plantel de dioses y diosas griegos.) Al hacer el juramento, uno se compromete a considerar como base de su práctica médica un determinado fin u objetivo moral. A diferencia de las declaraciones descriptivas o declarativas, que sencillamente afirman algo, el hacer un juramento es una manifestación de comportamiento: al hacerlo, uno se compromete a vivir de acuerdo con ese objetivo y con sus implicaciones sobre la práctica profesional. El compromiso ritualizado en la realización del juramento transforma, al menos en parte, a una persona preprofesional en una profesional. Un juramento es, por supuesto, un mero rito si se compara con el compromiso que el joven aprendiz ha ido asumiendo al ejercitarse en la profesión (es decir, mientras era instruido profesionalmente y llegaba a vivir de acuerdo con las obligaciones y las virtudes establecidas en la profesión, entendiéndolas).

12

Hippocrates (trad. W. H. S. Jones), Cambridge: Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1923. (Cf. Tratados hipocráticos [ed. Carlos García Gual], Madrid, Gredos, Biblioteca Clásica Gredos, 1983 ss.)

13

Para un análisis de estos rasgos, v. Ludwig EDELSTEIN: Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein (ed. Owsei Temkin y C. Lilian Temkin) Baltimore: The John Hopkins University Press, 1967).

14

Véase «Oath of Hippocrates» , en Ludwig EDELSTEIN: «The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation», Bulletin of the History of Medicine, primer suplemento, Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1943, 3.

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El fin moral de la medicina aparece en un párrafo central del juramento: «Utilizaré el régimen dietético para bien de los enfermos, de acuerdo con mi capacidad y juicio; alejaré de ellos el mal y la injusticia».16 Esta afirmación reconoce los especiales conocimientos del médico, y su compromiso con los principios que requieren la utilización de dichos conocimientos con el fin de beneficiar a los pacientes. Éste, de acuerdo con el juramento, es el fin moral adecuado de la medicina, y el comprometerse con dicho fin hace de uno un médico.

El juramento hipocrático per se es un armazón desnudo del modelo de beneficencia de responsabilidad moral; aporta poca luz sobre los conceptos que definen lo que quiere decir «para bien de los enfermos», mientras que se alejen «el mal y la injusticia». Debemos ir a otros lugares de los escritos hipocráticos para tener una relación más completa de cómo debe entenderse el actuar en beneficio de los mejores intereses del paciente. Considérese el siguiente pasaje del escrito Sobre el Arte: «Voy a definir lo que considero que es la medicina: el apartar por completo los padecimientos de los que están enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y el no tratar a los ya dominados por las enfermedades, conscientes de que en tales casos no tiene poder la medicina».17

Aquí se entiende que la medicina tiene unos objetivos limitados. Su objetivo no es, por ejemplo, mantener la vida por encima de todas las cosas (idea claramente moderna).18 Las intervenciones médicas encaminadas a limitar el dolor o el sufrimiento o a intentar una terapia curativa deben tener alguna expectativa razonable de éxito. Este concepto de la medicina comprende profundamente los límites de la disciplina. También aporta el contexto para la siguiente afirmación del libro de las Epidemias: «Declara el pasado, diagnostica el presente, prevé el futuro; practica estos actos. Y con respecto a la enfermedad, haz un hábito de dos cosas:

favorecer, o al menos no perjudicar».19 Este texto no dice «lo primero (o "por encima de todo") no hacer daño» (primum non nocere, como expresa la fórmula latina más tardía).

Los papeles y conceptos básicos que dan cuerpo al principio de beneficencia en medicina son los siguientes: el beneficio positivo que el médico se ve obligado a buscar es 1a curación de la enfermedad o de la lesión, si existen esperanzas razonables de curación; los daños que deben ser evitados, prevenidos o alejados son el dolor y el sufrimiento de las lesiones y las enfermedades. Además, también se le prohíbe al médico hacer daño. Esta consideración debe ser asimismo incluida en el modelo de beneficencia, pues las mismas intervenciones médicas pueden producir daños y dolores innecesarios a los pacientes. Los textos hipocráticos mantienen que el producir daño y sufrimiento es permisible en los casos en que el médico esté intentando revertir una amenaza a la salud (por ejemplo, la administración de un emético20 tras las ingestión accidental de un veneno). El producir dicho dolor y sufrimiento a un paciente con el fin de eliminar una sustancia mortal de su cuerpo

16

«Oath of Hippocrates» , 3 (cf Tratados hipocráticos [ed. Carlos García Gual] vol. 1, 77-78).

17

HIPOCRATES: «The Art», en Hippocrates (trad. Jones), Vol. II, 193. (Cf Tratados hipocráticos [ed. Carlos García Gual], vol. 1, 111.)

18

Darrell AMUNDSEN: «The Physician's Obligation to Prolong Life: A Medical Duty without Classical Roots», Hastings Center Report, 8 (agosto de 1978), 23-30.

19

HIPÓCRATES «Epidemics» , en Hippocrates (trad. Jones), vol. I, 165 (subrayado por nosotros).

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está justificado porque, en conjunto, se beneficia al paciente. Cuando el paciente no pueda obtener más beneficio con nuevas intervenciones, el daño y sufrimiento producidos son innecesarios y deben ser evitados. Así, en su primera formulación en la ética médica occidental, el modelo de beneficencia de responsabilidad moral adapta el principio de beneficencia a la asistencia a los pacientes, proporcionando una explicación médicamente orientada de cómo sopesar los bienes con los males con predominio de aquellos.

Diversos elementos del modelo de beneficencia proceden de la ética médica de la antigua Grecia. Primero, el modelo construye su esquema de responsabilidades morales de los médicos en términos del objetivo o fin moral de la medicina: procurar los mejores intereses del paciente tal y como los entiende la medicina. Segundo, sobre esta base, aporta significados a los conceptos clave del principio de beneficencia (el «bien» y el «mal»); significados que son específicos de la medicina. De esta forma se adapta al contexto médico el principio abstracto de beneficencia. En tercer lugar, utiliza este principio para demostrar que la obligación primaria, aunque prima facie, del médico es beneficiar al paciente, siendo la condición limitante la prevención del mal innecesario.

Ahora podemos ver cómo el modelo de beneficencia aporta alguna orientación específica de la manera en que la doctora Cox hubiera podido responder a la solicitud de esterilización de la señorita Monroe. El modelo de beneficencia dispone que la doctora Cox tenga en cuenta si la esterilización supondrá los mejores intereses de la señorita Monroe, tal y como dichos intereses son entendidos por el punto de vista objetivo de la medicina. Si se asumen los elementos hipocráticos del modelo de beneficencia, parece que la esterilización no supondría los mejores intereses de la señorita Monroe, pues, desde el punto de vista de la práctica médica convencional, no se conseguiría para ella un predominio del bien sobre el mal al esterilizarla. El seguir tomando píldoras de control de natalidad no supone ningún riesgo significativo para su bienestar fisiológico. En realidad, ello puede suponerle ventajas significativas. Tampoco supone ningún riesgo significativo para su bienestar mental. Aunque ella podría sentirse frustrada por una negativa a realizarle la esterilización, no hay motivos para suponer que dicha respuesta le crease problemas psicológicos más serios. Pero el realizar la esterilización conlleva riesgos. Desde el punto de vista de la medicina, estos riesgos no se ven compensados por ventajas significativas para la paciente. Por lo tanto, el realizar la esterilización no estaría conforme con las demandas del modelo de beneficencia: el hacerlo no «le evitaría el mal».

FUENTES MODERNAS DEL MODELO

Las raíces de la ética médica hipocrática, como vimos antes, tenían un carácter parcialmente religioso. Las influencias religiosas se mantuvieron durante muchos de los siglos que siguieron a los primeros médicos hipocráticos, como lo hizo la cuestión central del modelo de beneficencia: la obligación que tiene el médico de beneficiar a los pacientes.21 En la era moderna las influencias religiosas sobre la

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ética médica empezaron a ser sustituidas por influencias laicas, y entre ellas la filosofía. En esta época, esencialmente en el siglo XVIII, tiene sus raíces más firmes el espíritu filosófico de la ética médica. Tanto en Gran Bretaña como en los Estados Unidos, varias obras influyentes sobre ética médica, escritas por médicos, bebieron de fuentes filosóficas.22 Estas obras hacían relación a temas tales como la veracidad con los gravemente enfermos o que van a morir, la confidencialidad y la obligación de no abandonar al paciente agónico; todos ellos temas pertinentes entonces (y ahora).

Entre las figuras más importantes de esta significativa transición histórica se encontraba el doctor John Gregory, profesor de práctica médica en Edimburgo (una de las grandes facultades de medicina del mundo en el siglo XVIII). Sus Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1772)23 fue publicado por primera vez por sus alumnos. Entonces él publicó su propia versión con numerosas ediciones en Gran Bretaña, los Estados Unidos y los países europeos, que ejerció una gran influencia en la ética médica a ambos lados del Atlántico hasta bien entrado el siglo XIX.24 Por ejemplo, la influencia de Gregory en las primeras décadas del siglo XIX se manifestó, en los Estados Unidos, en los esfuerzos que hicieron varias sociedades médicas estatales para formular códigos de ética profesional. Gregory también actuó en los círculos intelectuales de su tiempo, especialmente en las «sociedades filosóficas», entre cuyos miembros había individuos ilustrados en medicina, ciencias y filosofía moral. Por medio de dichas actividades, Gregory entró en contacto con los principales filósofos morales de su tiempo.25

Gregory comienza su tratado de ética médica con una definición de medicina

que incorpora una clara expresión de su objetivo moral: «El arte de conservar la salud, de prolongar la vida y de curar las enfermedades».26 Esto se fundamenta en los mejores intereses del paciente, tal y como la medicina los entiende. Al igual que los escritos hipocráticos, las Lectures de Gregory mantienen que la medicina tiene un fin moral intrínseco. El médico no es una persona cuyos intereses y valores estén sencillamente suplementados por responsabilidades adicionales con los pacientes. El mismo papel moral del médico se entiende en términos de beneficencia. Gregory continúa utilizando un concepto filosófico fundamental en la filosofia moral británica del siglo XVIII (el concepto de simpatía) para construir el puente entre el «actuar en los mejores intereses del paciente» y las «obligaciones y virtudes concretas».

Encyclopedia of Bioethics (ed. Warren T. Reich), Nueva York, The Free Press, 1978, 938-951.

22

Para un repaso de este período, véase la sección correspondiente en «Medical Ethics, History of Modern Period: Seventeenth to Nineteenth Century», arts. por L. B. MCCULLOUGH, A. R. JONSEN, C. R. BURNS, G. B. RISSE, D. B. WEINER Y M. J. PETERSON en Encyclopedia of Bioethics, 951-975. Véase también Darrell W. AMUNDSEN y Gary FERNGREN: «Philanthropy in Medicine: Some Historical Perspectives», en Beneficence and Health Care (ed. Earl Shelp), 1-32.

23

John GREGORY: Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician, Londres, W. Strahan, 1772 (trad. esp.: Discurso sobre los deberes, cualidades y conocimientos del médico, Imprenta Real, Madrid, 1803). Citas tomadas de la edición de 1817 publicada por M. Carey & Son de Filadelfia.

24

Chester BURNS: «Reciprocity in Anglo-American Medical Ethics, 1765-1865», en Proceedings of the XXIII International Congress of the History of Medicine, Londres, 1974, 813-819.

25

Véase Ernest Campbell MOSSNER: The Life of David Hume, 2a ed., Oxford, Clarendon Press, 1980, 273, 580-581.

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Aunque no se sabe con exactitud cuáles de las obras de sus contemporáneos fueron las fuentes de las que Gregory obtuvo el concepto de simpatía, explicaremos dicho concepto según la línea expuesta por David Hume (Gregory conocía bien la obra de Hume, aunque no siempre simpatizase con ella). Según Hume, la base última de los juicios morales no es la razón, sino más bien la disposición natural humana de la simpatía. La simpatía permite que una persona se ponga en el lugar de otra para sentir lo que la otra está sintiendo y, de esta forma, «simpatizar» con sus circunstancias. «Si yo estuviese presente en cualquiera de las más terribles operaciones quirúrgicas -escribe Hume-, la preparación de los instrumentos, la colocación de las vendas por orden, el calentamiento de los hierros y todos los signos de preocupación en el paciente y los ayudantes, ejercerían un gran efecto sobre mi mente, y excitarían los más fuertes sentimientos de piedad y terror.»27 Hume defiende que dicho dolor y sufrimiento de otras personas nos es desagradable, y que sentimos sus sentimientos, lo que da origen a la simpatía. Ésta es la que suele impulsar a los médicos a actuar en los mejores intereses de sus pacientes, concluirá Hume.

La vasta utilización que hace Gregory de la simpatía muestra parecidos importantes con la de Hume. Por ejemplo, por medio de la simpatía el médico valora la importancia de mantener la confidencialidad. El médico se da cuenta de «Hasta qué punto el crédito de los individuos y la reputación de las familias pueden, en ocasiones, depender de la discreción, la reserva y el honor del médico».28 Gregory también admite el carácter prima facie de las obligaciones del médico derivadas de los deberes y las virtudes, por ejemplo de la veracidad. (Examinamos este tema más extensamente en el capítulo siguiente.)

Con frecuencia un médico está desorientado al hablar con sus pacientes de su situación real si ésta es peligrosa. En este caso desviarse de la verdad es, a veces, tanto justificable como necesario. A menudo sucede que una persona esté extremadamente enferma, pero aún pueda recuperarse si no es informada de su peligro. A veces sucede, por otro lado, que un hombre se vea atrapado por una enfermedad peligrosa y no haya solucionado sus asuntos; e incluso que la futura felicidad de su familia dependa de que él solucione dichos asuntos. En este caso y en otros similares puede que la conducta adecuada de un médico sea, de la forma más prudente y atenta, darle una pista sobre su peligro real, e incluso pedirle que cumpla con este deber necesario.29

Aquí se aplica la simpatía para ayudar al médico a apreciar las trágicas consecuencias que podría tener sobre la familia del paciente el que éste muriese sin haber resuelto sus asuntos de testamentaría. El resultado de aplicar el principio de beneficencia es que el médico tiene la obligación prima facie de ser veraz con el paciente que va a morir.

27

David HUME: A Treatise of Human Nature (ed. L. A. Selby-Bigge), 2ª ed. rev. P. H. Nidditch, Oxford University Press, 1978, t. III, 576. (Trad. esp., Tratado de la naturaleza humana, Madrid, Editora Nacional, 1977, vol. 2, 821-822.)

28

John GREGORY: Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician, 29-30 (trad. esp., ed. cit., 36.)

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En su ética médica, Gregory también pone un énfasis especial en las virtudes, que están poco destacadas en los escritos hipocráticos. En concreto, él afirma que en todos los casos de conflicto entre los intereses personales del médico y sus obligaciones con los pacientes, la virtud requiere que se dé prioridad a las últimas. Como todo médico sabe, ser sincero con pacientes gravemente enfermos es frecuentemente una cuestión difícil, opinión que Gregory rápidamente comparte. No obstante, él mantiene que la obligación de beneficiar a los pacientes supera a la molestia personal que para el médico supone el desempeñar la responsabilidad moral de decirle a un paciente que la muerte es inminente.

Para los hombres con compasión y sentimientos, este deber [la revelación honesta] es uno de los más desagradables de la profesión; pero es indispensable. La forma de hacerlo requiere partes iguales de prudencia y humanidad. Lo que debe ayudarles a cumplir más fácilmente esta dolorosa función es pensar que, si el paciente se recupera, ello supondrá una sorpresa agradable para sus amigos y, si muere, suavizará el impacto que dicha muerte les producirá.30

Esta misma línea de razonamiento también es aplicable a los conflictos interprofesionales que apartan la atención del cuidado de los pacientes, reflejando claramente, otra vez, las líneas principales del modelo de beneficencia: «Con frecuencia hay tristes envidias y enemistades entre los miembros de la profesión, que pueden producir sufrimientos a sus pacientes. [...] Los médicos [...] deben olvidarse de las nimiedades, y no pensar en nada que no sea el cómo contribuir de la forma más eficaz posible a aliviar a los que se encuentran bajo su asistencia».31

Por lo tanto, según Gregory, para hacer una relación completa de las responsabilidades morales de los médicos es necesario hacer referencia a las virtudes que mantienen fija la atención del médico en sus obligaciones hacia los pacientes y sus mejores intereses, más que en los intereses personales del médico. En el caso de la veracidad, Gregory insiste en las virtudes de la prudencia y la humanidad. La primera es necesaria para que el médico sea consciente del mal que pueden producir revelaciones inoportunas, mientras que la segunda recuerda al médico la importancia que tiene el estilo con que se transmitan al paciente las noticias desalentadoras o trágicas. En general, Gregory apela a aquellas virtudes que permiten al médico ser una persona «Que sienta los infortunios de [...] el prójimo».32 A la vez, el médico no debe ser excesivamente simpático con el paciente, pues esto invitaría a la indecisión y al error en los juicios. En su lista de virtudes no sólo están la paciencia, el buen temperamento, la generosidad y la compasión, sino también la firmeza y el vigor.33

La ética médica de Gregory nos aporta todos los elementos del modelo de beneficencia. Primero define el fin u objetivo moral de la medicina y la forma en que el principio de beneficencia se adapta a la práctica clínica por medio de la simpatía. Esboza las obligaciones generadas por este principio, como la

30

Ibid., 37. (Trad. esp., ed. cit., 44-45.)

31

Ibid., 38. (Trad. esp., ed. cit., 46-47.)

32

Ibid., 12. (Trad. esp., ed. cit., 12.)

33

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confidencialidad y la veracidad con el enfermo terminal. Por último, insiste en la importancia de las virtudes imprescindibles para el cumplimiento rutinario y humano de las obligaciones del médico. Gregory y otros muchos personajes de la historia de la medicina muestran cómo los médicos están moralmente obligados a beneficiar a los pacientes, como consecuencia de un papel que han asumido voluntariamente. Las obligaciones y las virtudes de beneficencia forman parte de la esencia misma de la relación entre pacientes y médicos. La institución de la medicina per se conduce al juramento hipocrático, mediante el cual el médico se compromete a acudir «en beneficio del enfermo». Así, el médico de guardia en una sala de urgencias está obligado (pues ese es su papel) a atender a un paciente herido, delirante y que no coopera, a veces con un considerable riesgo personal. Este es el legado a la medicina contemporánea de obras como la de Gregory y los médicos hipocráticos, porque este comportamiento pone en primer lugar los mejores intereses del paciente y observa las obligaciones del médico con el paciente.

En la historia de la medicina el médico ha desempeñado principalmente funciones de asistencia y consuelo, siendo la beneficencia la base moral de estas funciones. Cuando explosionó la ciencia médica en el siglo XX, la medicina se convirtió en una materia más técnica y científica. Podría mantenerse que este cambio ha transformado el papel del médico, despojándolo de su núcleo moral y haciendo de ella una materia completamente técnica. Sin embargo, esta hipótesis es engañosa. La intervención benéfica sigue siendo, como siempre, la base moral del papel del médico, papel que la ciencia y la tecnología médicas, han potenciado. Estas destacables nuevas capacidades crearon algunos problemas morales en medicina, especialmente relativos a la autoridad del médico, pero no destruyeron la tradición benéfica de la medicina. En los capítulos 3 al 5 encontramos este legado del pasado como realidad viva del modelo de beneficencia en la medicina contemporánea.

USOS Y ABUSOS DEL MODELO

A diferencia del punto de vista compasivo intrinseco al modelo de beneficencia, en algunas ocasiones se aplica este mismo modelo de una forma bastante intransigente y que se opone innecesariamente al modelo de autonomía. Por ejemplo, en un debate reciente, sobre una testigo de Jehová que presentó una intensa hemorragia tras el nacimiento de su tercer hijo (debida a una rotura de útero), el doctor John Jewett manifestó mordazmente su valoración moral del hecho de que ella se negase a recibir una transfusión de sangre, llegando a morir desangrada: «En este caso se ha frustrado un gran esfuerzo por una adhesión intransigente a un dogma que va en contra de la vida. La paciente, su marido y, sobre todo, su consejero deben asumir sus responsabilidades por esta muerte inútil».34 Aparecieron varias cartas en respuesta al informe del doctor Jewett. Un médico, el doctor Harold Hanzlik, informó de un caso similar, pero en el que la paciente sobrevivió «Con un descenso marcado de la capacidad intelectual por hipoxia cerebral prolongada y con

34

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la pérdida de varios dedos de las manos y los pies por gangrena»,35 tras tres meses de hospitalización. Los comentarios del doctor Hanzlik son igual de intransigentes al apelar al modelo de beneficencia: «¿Hay algún mecanismo legal -o lo habrá alguna vez- para pasar por encima de un culto que prohíbe que actúen los expertos médicos?».36

En su respuesta a las cartas, el doctor Jewett habla en nombre del Committee on Maternal Welfare de la Massachusetts Medical Society, del que es presidente. «El comité -declara- se considera incompetente para comparar los valores relativos de las vidas física y eterna, pero puede afirmar sin equivocarse que el paso prematuro de la una a la otra fue absolutamente innecesario.».37 La medicina considera como uno de sus valores fundamentales la prolongación de la vida previniendo la muerte prematura, y el doctor Jewett considera que esta fue la suerte de esa paciente. Aunque a esta paciente no se la obligó a seguir un tratamiento, el doctor Jewett parece ser de la opinión, forjada a partir del modelo de beneficencia, de que fue una irresponsabilidad moral por parte de la paciente el rehusar el tratamiento, y de que los médicos no deberían verse atados por la ley o la ética cuando actúan en favor de los mejores intereses de sus pacientes, incluso en el caso de que exista una negativa autónoma. Esta es una interpretación poco juiciosa de las demandas del modelo de beneficencia, y nosotros acabaremos rechazándola por sus implicaciones con la elección autónoma por parte de los pacientes.

En un artículo publicado simultáneamente al del doctor Jewett, el doctor J. Lowell Dixon abogaba por un punto de vista más equilibrado sobre las demandas de lo que hemos llamado el modelo de beneficencia.38 Admite que «Pudiera parecer que la asistencia a los testigos de Jehová supone un dilema para el médico que se dedique a mantener la vida y la salud utilizando todas las técnicas a su disposición».39 El doctor Dixon mantiene que algunos médicos han considerado a sus pacientes testigos de Jehová más como retos que como problemas, y han sido capaces de ingeniar modalidades especiales de tratamiento (incluso de cirugía) coherentes con las demandas morales de la fe religiosa de los testigos de Jehová. El doctor Dixon concluye: «Dichos médicos están, además, proporcionando una asistencia que es óptima para el bien total del enfermo».40 Es un error claro interpretar el modelo de beneficencia como justificación para una actitud imperiosa, como la adoptada aparentemente por el doctor Jewett, en vez de relacionarlo con una postura de discreción y compromiso, como la mostrada por el doctor Dixon, que ponga en práctica las demandas del modelo de beneficencia de una forma más humana.

35

Harold HANZLIK: «Total Exsanguination After Refusal of Blood Transfusions» (carta), New England Journal of Medicine, 306 (4 de marzo de 1982), 544.

36

Ibid. El doctor Jewett no siempre sugiere que el modelo de beneficencia supere al de autonomía. En efecto, sugiere el razonamiento inverso en «Pulmonary Hypertension and Pre-Eclampsia», New England Journal of Medicine, 301 (8 de noviembre de 1979),1063-1064.

37

John Figgis JEWETT: «Total Exsanguination After Refusal of Blood Transfusions» (carta), New England Journal of Medicine, 306 (4 de marzo de 1982), 545.

38

J. Lowell DIXON y M. Gene SMALLEY: «Jehovah's Witnesses: The Surgical/Ethical Challenge»,

Journal of the American Medical Association, 246 (27 de noviembre de 1981), 2471-2472.

39

Ibid., 2472.

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Al igual que un compromiso con el bienestar de los testigos de Jehová ha producido mejoras recientes en su asistencia médica, también un compromiso general con el modelo de beneficencia ha servido como motivación moral profunda para prácticas médicas importantes (asistencia, sacrificio, compasión, simpatía y la decisión de desarrollar, ensayar o aplicar métodos de diagnóstico y tratamiento). Algunas veces esta tradición incluso ha alcanzado cotas heroicas, como en el caso de los médicos que, durante las epidemias de fiebre amarilla del siglo XVIII, permanecieron en ciudades de la costa este de los Estados Unidos, o de los médicos que entraron en Hiroshima y Nagasaki tras la explosión de sendas bombas atómicas en 1945. Pero, incluso en la práctica rutinaria, esta tradición ha sido parcialmente responsable del profundo respeto que se le profesa a la medicina como profesión. El hecho de que algunos médicos a veces la lleven a extremos preocupantes no es razón para negar su glorioso pasado o su poder, incluso hoy, como modelo de comportamiento.

LOS ELEMENTOS DEL MODELO

Aunque las fuentes históricas y los ejemplos contemporáneos son imprescindibles para comprender el modelo de beneficencia, deben suplementarse con el análisis crítico y constructivo que aporta el razonamiento filosófico. Este modelo se basa en una idea de bienes y males que subyace a las aplicaciones del principio de beneficencia del modelo, y nuestra construcción del mismo debe comenzar con estos bienes y males tal y como la medicina los entiende. Creemos que la siguiente lista expresa lo que la medicina debe buscar y evitar.41

Bienes Males

Salud Enfermedad

Prevención, eliminación o control de enfermedades (morbilidad) y lesiones.

Enfermedades (morbilidad) y lesiones

Alivio de dolores y sufrimientos innecesarios

Dolores y sufrimientos innecesarios

Mejora de minusvalías Minusvalías Vida prolongada Muerte prematura

Los bienes y los males aceptados por el modelo de beneficencia rara vez son denominados valores en la medicina moderna; quizá ello se deba a lo íntimamente unidas que se encuentran dichas suposiciones al aprendizaje de la medicina y la práctica médica. Sin embargo, los médicos cada vez se dan más cuenta de cómo

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estos valores básicos, y muchos juicios de ellos derivados, determinan la toma de decisiones clínicas. Los juicios de valor pueden entrar en funcionamiento incluso en la toma de decisiones clínicas altamente cuantificadas. Por ejemplo, pueden estar en evaluación constante sutiles cambalaches entre diversos grados de morbilidad inducida médicamente (yatrogénica).42 Algunos ejemplos concretos ilustrarán cómo dicho razonamiento juega un papel en la medicina.

Considérese el uso profiláctico de fármacos destinados a reducir el riesgo de enfermedades cerebrovasculares y coronarias en los sujetos de riesgo ante tales enfermedades. El doctor Michael Oliver ha mantenido que, en los pacientes sanos en otros aspectos, debe hacerse un balance entre el mantenimiento de la salud y el riesgo de enfermedad producida por la utilización de dichos fármacos. Él solicita un cambio en la práctica médica habitual, limitando los tratamientos profilácticos exclusivamente a aquellos casos en los que haya pruebas suficientes, y no una mera suposición, para creer que los beneficios superan a los riesgos.43

Los doctores James Reuler y Donald Girard han definido de qué forma deben figurar los conceptos sobre el dolor y su alivio en el manejo, por parte del médico de cabecera, de pacientes ancianos con cáncer.44 Primero distinguen formas benignas de dolor crónico en pacientes sin cáncer, manteniendo que en dichos dolores no deben usarse fármacos que creen adicción (por la morbilidad y el sufri-miento que producen). La presencia de cáncer en un paciente anciano, sin embargo, les hace variar su ponderación de esos bienes y males. En estos casos al médico no sólo debe preocupar aliviarle el dolor, sino también la angustia que para el enfermo supone el hecho de que no se le administrará la medicación a no ser que, o hasta que, el dolor vuelva a acercarse a su acmé. Dicha angustia puede ser una forma significativa de sufrimiento para estos pacientes. De aquí que mantengan que deben administrarse fármacos para el dolor a los pacientes de cáncer cuando sean necesarios, incluso los potencialmente adictógenos.

El doctor Wilton Bunch sostiene que los protocolos de tratamiento de la osteocondrosis deben ser distintos según los juicios de valor implícitos en cada uno de ellos.45 Estos juicios de valor conllevan, dice, sopesar el bien que supone mejorar las minusvalías con el evitar al aumento de morbilidad. El doctor Robert Samilson sostiene que, al planificar el tratamiento quirúrgico de las deformidades de los miembros inferiores de pacientes con parálisis cerebral, debe considerarse como objetivo general del mismo el aumentar la función.46 Por otro lado, no deben someterse a las molestias de la cirugía todos los casos de pérdida de función de las extremidades inferiores. La cirugía sólo es aceptable cuando la corrección o mejora

42

Allan S. BRETT: «Hidden Ethical Issues in Clinical Decision Analysis», New England Journal of Medicine, 305 (5 de noviembre de 1981), 1150-1152.

43

Michael F. OLIVER: «Risks of Correcting the Risks of Coronary Disease and Stroke with Drugs» , New England Journal of Medicine, 306 (4 de febrero de 1982), 297-298.

44

James B. REULER y Donald E. GIRARD: «The Primary Care Physician's Role in Cancer Management»,

Geriatrics, 36 (noviembre de 1981), 41-50.

45

Wilton BUNCH: «Decision Analysis of Treatment Choices in the Osteochondroses», Clinical Orthopedics, 158 (julio-agosto de 1981), 91-98. La osteocondrosis es una enfermedad degenerativa de los huesos.

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de la minusvalía producirá, en conjunto, bienestar al paciente (por ejemplo, le permitirá sentarse recto o flexionar la rodilla).

Por último, el doctor Paul Brown identifica juicios similares que deben hacerse en cirugía ortopédica cuando las alternativas son una amputación quirúrgica que afecte a las extremidades superiores y un intento de reimplantar, por ejemplo, un dedo seccionado. Con un lenguaje llamativamente parecido al del doctor Gregory, el doctor Brown desarrolla los deberes y virtudes que caracterizan al modelo de beneficencia.47 Tras repasar la bibliografía y la experiencia clínica, el doctor Brown llega a la conclusión de que los bienes y males relevantes no son sólo el que un dedo siga o no siga formando parte de su cuerpo. El bien de reimplantar el dedo debe sopesarse con la posibilidad de que éste no sea funcional o sólo lo sea en parte, incluso con que sea estéticamente desagradable para el paciente. En algunos casos, concluye, la amputación puede ser más coherente con los mejores intereses del paciente que la reimplantación.

Como indican estos ejemplos, en las aplicaciones del principio de beneficencia, los bienes de la intervención médica deben ser constantemente sopesados con los riesgos de males que presentan la enfermedad y las minusvalías, así como las mismas intervenciones médicas. La beneficencia conlleva la obligación de sopesar los bienes con los males, los beneficios con los beneficios alternativos y los males con los males alternativos. También requiere que el médico mantenga la capacidad profesional necesaria para sopesar y comparar adecuadamente las alternativas. (Aquí, el dicho «conoce tu trabajo» se convierte en un imperativo moral que forma parte del modelo mismo.) Si esta comparación lleva al médico a concebir sus obligaciones con los pacientes de forma distinta de como lo hacen ellos, el modelo de beneficencia dicta simplemente que el médico debe actuar de acuerdo con los fines de la medicina. Por lo tanto, el médico no puede matar, ayudar al suicidio, administrar fármacos con los que no espere obtener un efecto clínicamente indicado... Sin embargo, el modelo no es capaz de demostrar que el juicio del médico deba siempre anular al del paciente. El modelo sencillamente enmarca las obligaciones del médico en términos de formas médicamente específicas de procurar beneficios y evitar daños.

Los elementos del modelo de beneficencia se apoyan unos sobre otros, aportando una visión integrada de las dimensiones morales del papel del médico: su fin moral, su principio moral, sus obligaciones morales y sus virtudes morales. Esquemáticamente estos elementos son así:

1. El fin moral de la medicina: El fin de la medicina es fomentar los mejores intereses del paciente, tal y como se entienden desde el punto de vista de la medicina.

2. Principio moral básico: El principio de beneficencia es el único principio fundamental. Dispone que el médico busque los bienes de los pacientes, tal y como la medicina entiende dichos bienes, y evite los males, tal y como la medicina entiende dichos males.

3. Obligaciones morales derivadas: Las obligaciones del médico relacionadas con su papel derivan del principio de beneficencia: comunicación sincera,

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confidencialidad, fidelidad...

4. Virtudes morales derivadas: Las virtudes del médico relacionadas con su papel también derivan del principio de beneficencia: sinceridad, confianza, Fidelidad...

APLICACIÓN CONCRETA

Estamos ahora en condiciones de ver con mayor detalle de qué modo ayudaría el modelo de beneficencia a la doctora Cox a afrontar el problema moral con que se enfrenta. Entre los posibles bienes para la señorita Monroe se encuentran el no tener hijos, el perseguir sus objetivos profesionales, el controlar su capacidad reproductiva, el evitar los riesgos que conllevan los métodos alternativos reversibles de control de la natalidad (especialmente el DIU), el evitar los riesgos a largo plazo (después de los treinta y cinco años de edad) de la utilización de la píldora anticonceptiva y el beneficiarse de la capacidad preventiva de enfermedades de dicha píldora tomada a largo plazo. Entre los posibles males para la señorita Monroe se encuentran las interrupciones que para su carrera supondrían el embarazo y la maternidad, la decepción que pudiera producir no tener nunca hijos, los riesgos de la laparoscopia, los riesgos a largo plazo de la ligadura de trompas y los riesgos a largo plazo de utilizar la píldora anticonceptiva. Al determinar las obligaciones de la doctora Cox con la señorita Monroe, ¿a cuáles de estos bienes y males se les debe conceder mayor peso?

Podría invocarse el modelo de beneficencia para responder a esta pregunta en varios pasos. Como tiene en cuenta el punto de vista de la medicina sobre los mejores intereses del paciente, el modelo aclara, en primer lugar, cuáles, entre los muchos bienes y males posibles para la señorita Monroe, son bienes o males desde dicha perspectiva. La siguiente lista define cuáles considera la medicina que son los mejores intereses de la señorita Monroe:

Bienes Males

Evitar las complicaciones médicas de los métodos alternativos reversibles de control de la natalidad.

Complicaciones médicas de la laparoscopia.

Evitar las complicaciones a largo plazo de la píldora anticonceptiva.

Complicaciones médicas a largo plazo de la píldora anticonceptiva.

Capacidad preventiva de enfermedades de la píldora anticonceptiva a largo plazo.

Complicaciones médicas a largo plazo de la ligadura de trompas.

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mejores intereses médicos de la paciente, si la esterilización o seguir tomando la píldora anticonceptiva. Lo último conlleva riesgos aceptables (al menos antes de los treinta y cinco años de edad), y quizá pueda incluso reportarle beneficios médicos a la paciente. Lo primero, sin embargo, conlleva los riesgos de una intervención quirúrgica y los riesgos a largo plazo de la esterilización. No produce un predominio del beneficio sobre el daño, desde la perspectiva de la medicina. Por el contrario, el predominio del bien sobre el mal parece favorecer claramente que la señorita Monroe continúe utilizando la píldora anticonceptiva. Aquí descansa el «peso de la moral», si se acepta el punto de vista del modelo de beneficencia; y si se considera que los criterios de este modelo son los únicos decisivos, la doctora Cox no debe realizar la esterilización.

Si la única directriz del modelo de beneficencia fuese que se hiciese una declaración a este respecto, sería verdaderamente frío y duro, al preceptuar que la doctora Cox dijese simplemente «no» a la solicitud de la señorita Monroe, sin más explicaciones. Contrasta ostensiblemente con el énfasis de Gregory en la virtud, que nosotros consideramos parte básica del modelo. Esto conduciría a la doctora Cox a comunicar de forma simpática y compasiva los motivos por los que realizar la esterilización es incoherente con las demandas morales del modelo de beneficencia. La doctora Cox ya ha sentado las bases de este enfoque al compartir su propia experiencia personal con la señorita Monroe. Esta información debería ayudarla a analizar sus motivaciones para querer ser esterilizada.

Es fácil imaginarse en este momento a la señorita Monroe pidiendo a la doctora Cox que la remita a otro ginecólogo. ¿Cómo podría la doctora Cox responder a dicha solicitud sin faltar al modelo de beneficencia? Como mínimo, la doctora Cox no debe sentirse ofendida por la solicitud de la señorita Monroe y debe rehuir, tal y como previno el doctor Gregory, cualquier sentimiento de rivalidad interprofesional. La doctora Cox debería explicar cómo ha intentado evaluar objetivamente las ventajas y los inconvenientes para la señorita Monroe, y podría mencionar que por lo tanto es probable que otros médicos estuviesen de acuerdo en que no debería realizarse la esterilización. No obstante, la doctora Cox podría admitir que, ya que la señorita Monroe puede presentar riesgos de complicaciones por utilizar la píldora anticonceptiva a largo plazo, otro médico podría llegar a una conclusión diferente. Desde luego, la doctora Cox no debería vacilar en remitir a la señorita Monroe a otro médico por el mero hecho de que asuma el punto de vista del modelo de beneficencia, pues dicho modelo no mantiene que dichas remisiones sean inapropiadas.

Lo que es más importante: el modelo de beneficencia no es la única fuente de la que puede aprovecharse un médico con el fin de determinar el mejor interés del paciente. Puede otorgarse el mismo o mayor peso al punto de vista del paciente.

Pasamos ahora al modelo de responsabilidad moral de los médicos que se basa en el principio de autonomía.

EL MODELO DE AUTONOMÍA

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valores y creencias del paciente como la principal consideración moral en la determinación de las responsabilidades morales del médico en la asistencia a los pacientes: si los valores del paciente se enfrentan directamente con los de la medicina, la responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respetar y facilitar una autodeterminación del paciente en la toma de decisiones sobre su destino médico. Las obligaciones y virtudes del médico brotan, por tanto, del principio de respeto a la autonomía. A este modelo no le falta apoyo en la historia de la ética médica, pero sus fundamentos principales se encuentran en las historias del derecho y la filosofía.

FUENTES LEGALES DEL MODELO

Un rasgo fundamental del principio de respeto a la autonomía ha sido gestado en medios jurídicos, donde la «autodeterminación» tiene una historia venerable y es considerada sinónima de aquello a lo que nosotros estamos llamando autonomía (es decir, la capacidad de comprender la situación propia y de perseguir objetivos personales sin estar dominado por coacciones). El principio de autodeterminación alude a que se tiene soberanía sobre la propia vida; una soberanía que protege la intimidad y también los derechos de controlar lo que le suceda a cada persona y sus bienes. En los comienzos de su desarrollo en el seno de la ley, la valía intrínseca del sujeto (incluyendo el derecho a la soberanía personal) fue expuesta principalmente como forma de controlar o limitar la soberanía del Estado o de otro sujeto. Por ejemplo, la Carta de Derechos y las Enmiendas a la Constitución de los Estados Unidos sobre el «debido proceso» tuvieron ese objetivo. El tema fundamental es que la soberanía de una persona limita la esfera en que las demás pueden legítimamente entrometerse.

La soberanía individual precisa protección por dos motivos. Primero, existe el riesgo de un desequilibrio de poder entre el individuo y el Estado (u otras partes) a favor de éste. Los derechos individuales aportan un correctivo a este desequilibrio al asegurar que los individuos, en cuanto tales, recibirán la consideración y el respeto debidos. Segundo, aparecen conflictos entre el concepto que tiene un indivi duo de sus mejores intereses y el que tienen otros. Los derechos de soberanía individual protegen la libertad del individuo de elegir sus mejores intereses. El principio legal del respeto a la autodeterminación se aplica a los asuntos concernientes a la responsabilidad del médico porque los pacientes y los médicos no son iguales en cuanto a su posesión de información ni a su capacidad de controlar las circunstancias en las que se encuentran. Concretamente, una de las partes está sana y tiene conocimientos médicos, mientras que la otra está enferma y no los tiene.48 Los derechos legales constituyen un modo de limitar el poder del médico y de proteger al paciente de entrometimientos no autorizados (tales como la cirugía sin

Las enmiendas 1 al 10, que fueron añadidas a la Constitución de los Estados Unidos el 3 de abril de 1791, contienen la Carta de Derechos, el catálogo de los derechos fundamentales que hoy es parte integral de la misma. Las enmiendas sobre «debido proceso» consagran la idea de que cualquier privación de libertad o propiedad debe hacerse mediante el «debido proceso legal». (N. del T.)

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consentimiento, el internamiento involuntario en una institución para enfermos mentales y la revelación pública de información contenida en archivos hospitalarios).

También aparecen conflictos entre lo que entiende la medicina por los mejores intereses de un paciente y lo que entiende el paciente por dichos intereses. Este conflicto existe en el caso que abre este capítulo. La señorita Monroe ve la esterilización como un medio de asegurar su objetivo de controlar la concepción y no tener hijos, y estos bienes y males (no los bienes y males del modelo de beneficencia) definen sus mejores intereses. Un médico, como vimo s, puede ver los mejores intereses de esta paciente de una forma completamente distinta, siguiendo el modelo de beneficencia. Así, la ley dicta que el médico que realice una técnica invasiva sin permiso del paciente puede ser condenado por agresión, aunque sólo suele ser acusado de negligencia. El razonamiento subyacente a esta teoría (que considera que es una agresión el no obtener el beneplácito del paciente) ha sido muy ligado, por el derecho, a la autonomía. Este raciocinio irrumpió en escena en un caso clave de 1914, y desde entonces ha solido ser considerado como el derecho básico que subyace a la doctrina legal del consentimiento informado (que analizamos en el capítulo 3): «Todo ser humano con edad adulta y mente clara tiene el derecho a decidir qué se hará con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete un atropello» 49

Este derecho es el derecho a la autonomía. Las palabras con que la ley lo ha expresado son bastante chocantes. Entre las formulaciones más importantes se encuentra la siguiente, procedente de un caso de 1960 (Natanson v. Kline) que supuso un hito: «Un médico bien puede creer que una operación o un determinado tipo de tratamiento es deseable o necesario, pero la ley no le permite sustituir el juicio del paciente por el suyo mediante ningún tipo de artificio o engaño».50 En otro caso posterior, Warren Burger, que más tarde fue presidente del Tribunal Supremo de los Estados Unidos, amplió el concepto legal de autodeterminación, haciendo una reflexión sobre el carácter dc las razones o valores de los pacientes que se supone han de ser protegidas. Argüía que nada hay en el derecho a ser dejado solo que signifique que el individuo posea estos derechos sólo en lo tocante a creencias sensatas, emociones razonables y cosas similares. Por ello muchas ideas excéntricas, e incluso absurdas, pueden constituir la base válida de las opciones autónomas de un paciente.51 Por lo tanto, el médico no tiene libertad para transfundir sangre a un testigo de Jehová que, de forma autónoma, rechaza dicha transfusión (aunque pueda salvarle la vida), incluso aunque, como en el caso discutido en el informe del doctor Jewett, el médico valore la prolongación de la vida y se sienta obligado, en los mejores intereses del paciente, a evitar la muerte prematura.

La ley ve la relación entre médicos y pacientes en términos contractuales y fiduciarios. Las repercusiones de las responsabilidades del médico son fuertes y

49

Schloendorff v. Society of New York Hospitals, 211 N. Y. 125, 127; 105 N. E. 92 (1914). V. cap. 5, 63-64.

50

Natanson v. Kline, 186 Kan. 393. 350 P.2d 1093 (1969). 187 Kan. 186, 354 P.2d 670 (1960). V. cap. 3, 65.

51

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