Onicomicosis por Candida asociada con diabetes mellitus
Jenny Abad-González,* Alexandro Bonifaz,** Rosa María Ponce*
Artículo original
RESUMEN
Antecedentes: la variedad candidiásica es una de las tres principales onicomicosis y está frecuentemente relacionada con la diabe-tes.
Objetivo: determinar la onicomicosis candidiásica relacionada con la diabetes mellitus, así como sus aspectos epidemiológicos, clí-nicos y micológicos.
Material y métodos: estudio retrospectivo (12 años) de onicomicosis candidiásica asociada con diabetes mellitus. Cada caso fue clasificado clínicamente y comprobado mediante estudios micológicos, exámenes directos y cultivos.
Resultados: se registraron 581 casos de onicomicosis candidiásica, 185 (31.84%) asociados con la diabetes mellitus. La mayor parte (124, 67%) se manifestó en mujeres. El promedio de edad fue de 38.5 años. La ocupación predominante (48.10%) fueron las actividades del hogar. La enfermedad se manifestó en las uñas de las manos en 152 pacientes (82.16%). La principal forma clínica fue la paroniquia con 135 casos (72.97%), seguida de la onicólisis con 33 casos (17.83%). La diabetes mellitus tipo 2 y otros factores (traumatismos, trastornos circulatorios, etc.) estuvieron relacionados con 96.7% de los casos, y la diabetes mellitus tipo 1, con el resto (3.3%). Los resultados micológicos mostraron levaduras en 168 (90.81%) casos mediante examen directo. El principal agente etiológico fue
Candida albicans, con 128 aislamientos (69.18%), y en segundo lugar Candida parapsilosis, con 22 aislamientos (11.89%).
Conclusiones: la onicomicosis candidiásica se relaciona frecuentemente con la diabetes mellitus, su principal forma clínica es la paroniquia y el agente etiológico predominante C. albicans.
Palabras clave: onicomicosis, diabetes mellitus, paroniquia, onicólisis, Candida albicans, Candida parapsilosis.
ABSTRACT
Background: Candidiasical variety is one of the three main onychomycosis and it is frequently related to diabetes.
Objective: To determine onychomycosis by Candida associated with diabetes mellitus and its epidemiologycal, clinical and mycological aspects.
Material and methods: Observational, retrospective study during 12 years of onychomycosis by Candida in patients with diabetes mellitus. Clinical classification and confirmation through direct microscopy and cultures of each case.
Results: Out of a total of 581 cases of onychomycosis, 185 cases (31.84%) were related to diabetes mellitus; most of them present in females, 124 (67%). Average age was 38.5 years, and main occupation in these patients was house work. Main location of onychomycosis
by Candida was fingernails (152 patients, 82.16%), followed by paronychia (135 cases, 72.97%), and onycholysis (33 cases, 17.83%).
In 96.7% of cases type 2 diabetes mellitus was present as well as other risk factors, such as trauma and circulatory problems, the rest of the cases have type 1 diabetes mellitus.
Mycological results of direct exam show yeasts in 168 cases (90.81%). Mayor causal agent was Candida albicans (128 cases, 69.18%), followed by Candida parapsilosis (22 cases, 11.89%).
Conclusions: Onychomycosis by Candida is frequently associated to diabetes mellitus, its main clinical form is paronychia and pre-dominant etiologic agent is C. albicans.
Key words: Onychomycosis, diabetes mellitus, paronychia, onicholysis, Candida albicans, Candida parapsilosis.
* Servicio de dermatología. ** Departamento de Micología.
Hospital General de México, OD.
Correspondencia: Dr. Alejandro Bonifaz. Sánchez Azcona 317-202, colonia Del Valle, CP 03020, México, DF. Tel. y fax: (55) 5761-3923. E-mail: [email protected]
Recibido: mayo, 2007. Aceptado: junio, 2007.
L
a onicomicosis es un padecimiento de dis-tribución mundial, con aumento constante, principalmente en personas de edad avan-zada. Su incidencia varía entre 2 y 26%, y constituye hasta 50% de las onicopatías.1-4causadas por hongos mohos no dermatofitos. Existen también reportes de casos mixtos.5-7
La onicomicosis candidiásica se origina por diver-sos factores, como: diabetes mellitus, traumatismos (manicura o pedicura) y el exceso de humedad en manos y pies.1,8,9 Es la segunda micosis que afecta a las
uñas; según los reportes clínicos, su frecuencia varía de 2.8 a 44%; sin embargo, la mayoría de los autores considera a Candida como la segunda causa de onico-micosis, después de los casos de dermatofitos.10-12
El propósito de este trabajo fue hacer un estudio retrospectivo de casos de onicomicosis por Candida sp relacionados con la diabetes mellitus, y exponer sus aspectos epidemiológicos, clínicos y micológicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y descriptivo de casos de onicomicosis por Candida sp asociados con diabetes mellitus. El estudio se realizó en el Departamento de Micología del servicio de dermatología del Hospital General de México, OD, con los casos reportados entre 1993 y 2005. Cada caso fue clasificado clínicamente y comprobado mediante estudios micológicos de exá-menes directos y cultivos.
Se incluyeron todos los casos comprobados de onicomicosis por Candida sp que tuvieran relación con la diabetes mellitus. Cada caso se estudió y clasificó de acuerdo con su epidemiología, clínica y micología, mediante el siguiente procedimiento: se anotaron el sexo, la edad, ocupación, localización anatómica y los factores predisponentes o relacionados.
Para el estudio micológico, todas las muestras se obtuvieron mediante un raspado con el bisturí, para recolectar el polvo y los fragmentos de las uñas parasitadas. Cada muestra se dividió en dos partes para su estudio. La primera de ellas se examinó directamente con el microscopio; se le agregaron una o dos gotas de KOH al 20% y posteriormente se observó con diferentes aumentos para determinar blastoconidias, pseudohifas con blastoconidias, pseudohifas sin blastoconidias y casos negativos. En la otra parte de la muestra se aislaron los agen-tes etiológicos mediante las técnicas Sabouraud con dextrosa Agar, Sabouraud con dextrosa Agar y antibióticos (Mycosel), y Biggy-Nickerson. Por sus
características macroscópicas y microscópicas, los resultados se clasificaron con la siguiente metodo-logía de identificación de levaduras: filamentación en suero humano (2-3 h a 37°C), formación de clami-doconidias en medio de harina de maíz con Tween 80 al 1%, utilización de carbohidratos mediante el
sistema comercial API-yeast 20.
RESULTADOS
Del total de pacientes (5,221) con onicomicosis comprobada en un periodo de 12 años, los casos de onicomicosis dermatofítica fueron 4,361 (83.5%), por hongos levaduriformes (Candida sp y Trichosporon sp) 581 (11.13%) y por hongos mohos 79 (1.51%).6
De las onicomicosis candidiásicas, se incorporaron al estudio solamente las relacionadas con diabetes mellitus, que fueron 185 (31.84%) de las 581.
Los principales datos demográficos, clínicos y mi-cológicos se muestran en los cuadros 1, 2 y 3, así como en las figuras 1 y 2.
Cuadro 1. Datos generales del estudio
Variables Número (%)
Género
Femenino Masculino
124 (67) 61 (33)
Edad (años)
Menor Mayor Promedio
1.5 85 38.5
Topografía clínica
Manos Pies Pies y manos
152 (82.16) 31 (16.75)
2 (1.08)
Factores predisponentes
Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2 + traumatismo Diabetes mellitus tipo 2 + transtornos circulatórios
Diabetes mellitus tipo 2 + esteroides Diabetes mellitus tipo 2 + inmunosupresión
80 (43.24) 6 (3.24) 55 (29.72)
34 (18.37) 8 (4.32) 2 (1.08)
DISCUSIÓN
Se estima que la prevalencia de onicomicosis va del 2 al 13% de la población general.1 En Europa se
ungueal más común, pues representa 50% de todas las onicopatías.2-4
La prevalencia de la onicomicosis se ha elevado y el número de los organismos reconocidos como oportunistas está en aumento.5 Las onicomicosis
dermatofíticas son las más frecuentes, seguidas por las ocasionadas por hongos levaduriformes y mo-hos.5,6 Gupta y colaboradores10 encontraron que en
Canadá la variedad candidiásica se manifiesta en
2.8% de los casos de onicomicosis; esto lo atribuyen a las condiciones geográficas y las diferentes técnicas de diagnóstico. En Europa, Haneke y colaboradores11
reportan que este tipo de onicomicosis aparece en 11%. En México, Arenas y su equipo reportaron dos estudios con datos muy diferentes: el primero,12 de
1990, menciona un porcentaje de 44%, y el segundo,3
publicado en 1997, calcula 22.2% (en ambos trabajos los tiempos de estudio fueron cortos). El presente trabajo reporta una frecuencia de 11.12%, que es muy similar a lo comunicado por Haneke y col.11
En cuanto a las edades, esta onicomicosis afecta principalmente a los adultos. Por ejemplo, en Europa se reporta 70% de los casos en pacientes entre los 18 y 65 años.11 En este estudio se incluyen casos extremos,
como el de un niño de un poco más de un año de edad y un anciano de 85 años, con quienes el promedio fue de 38.5 años (figura 2). Se observó claramente que la mayoría de los casos ocurrió entre los 20 y 40 años de edad; es decir, durante la etapa productiva de los pacientes.
Por lo que respecta a la ocupación (cuadro 2), la oni-comicosis candidiásica afecta más a las mujeres (que en su mayoría se dedican a las labores del hogar), con casi la mitad de los casos. Sin duda muchas de ellas se dedican a las labores de limpieza, que propician más los traumatismos, con el factor adicional de padecer diabetes mellitus. Estos datos son similares a los de otros estudios.1,8-22
La onicomicosis candidiásica suele ser común en las mujeres. Un estudio realizado en Líbano13 reportó
hasta 86.8%. En el presente estudio la manifestación en mujeres fue de 67%, dato similar al reportado por otros autores,3 de66%. La influencia del sexo en el
padecimiento probablemente se produce por la ac-tividad laboral y la limpieza íntima, ya que Candida sp reside principalmente en las mucosas intestinal y vaginal.8,13
Cuadro 2. Distribución de casos por ocupación
Ocupación Número de casos Porcentaje
Hogar 89 48.10
Empleado 46 24.86
Comerciante 22 11.89
Campesino 3 1.62
Desempleado 19 10.27
Otras 6 3.24
Total 185 100
Cuadro 3. Aspectos micológicos y etiología
Examen directo Número de
pacientes
Porcentaje
Blastoconidias 128 69.18
Blastoconidias + seudohifas 38 20.54
Seudohifas 2 1.08
Negativo/con cultivo positivo 17 9.18
Agente etiológico
C. albicans 102 55.13
C. parapsilosis 22 11.89
C. tropicalis 14 7.56
C. glabrata 12 6.48
C. krusei 3 1.62
Candida sp. no identificadas 32 17.29
TOTAL 185 100
Figura 1.Distribución de casos por edades.
Figura 2. Distribución de casos por formas clínicas.
Número de casos
Número de casos
Paroniquia (P)
Onicólisis (O)
Respecto de la relación entre onicomicosis y diabetes, los autores proporcionan distintos datos de frecuencia. Esto se debe, probablemente, a las diversas condicio-nes de cada estudio, como el grupo etario, el tipo de diabetes, el género, el tipo de paciente (hospitalizado o ambulatorio) y las condiciones climatológicas. Arenas y colaboradores14 encontraron en pacientes ambulatorios
31.5% de onicomicosis relacionada con diabetes melli-tus tipo 2; en cambio, en Canadá, Gupta y su equipo15
estudiaron la onicomicosis en 550 diabéticos ambula-torios (283 hombres) y reportaron 26% de casos. En la India, Dogra y colaboradores16 estudiaron la
onicomi-cosis en 400 diabéticos y obtuvieron una frecuencia de 17%, y en el grupo control, 6.8%. Los tres estudios tienen similitudes; sin embargo, cuando se estudian pacientes con diabetes de larga evolución, como en la comuni-cación de Mayser y colaboradores,17 se encuentra una
frecuencia de hasta 60% de onicomicosis en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus tipo 1.
Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de adquirir esta infección oportunista.7,16 De acuerdo
con el presente estudio, la onicomicosis candidiásica se manifiesta en aproximadamente un tercio de los pacientes diabéticos: hasta 2.7 veces más que en indi-viduos normoglucémicos.15,18 Sin embargo, algunos
estudios reportan frecuencia similar.7, 19
En los pacientes diabéticos es importante conocer los factores que predisponen al desarrollo de onicomi-cosis (tipo de diabetes, control metabólico, trastornos circulatorios o neuropatía) además de otros factores predisponentes, como: traumatismos, humedad, uso de detergentes, antecedentes familiares de onicomi-cosis, tratamientos médicos con corticoesteroides, citostáticos o antibióticos.7-16,20
En este estudio se refiere (cuadro 1) que las onico-micosis candidiásicas estuvieron relacionadas con la diabetes mellitus tipo 2 en 96.7%, y el resto con diabe-tes mellitus tipo 1. Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio hecho en India, que reportó 91.2% en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.16 Sin
embargo, un reporte de Gupta y colaboradores15
infor-mó que 34% de los casos aparecieron en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, mientras que en el presente estudio se encontró sólo en 3.24%.
En el cuadro 1 se muestran los factores predisponen-tes en forma separada. Se observa que las asociaciones
más importantes son con la diabetes mellitus tipo 2 más traumatismos (29.2%) y con los trastornos circulatorios (18.3%). Es obvio que la conjunción de dos factores expone más a padecer onicomicosis candidiásica a los pacientes diabéticos. El predominio de casos con diabetes mellitus tipo 2 no indica que ésta predisponga más a padecer la enfermedad, simplemente que es el tipo de diabetes más frecuente.
La onicomicosis tiene diversos efectos en la cali-dad de vida. Muchos pacientes refieren depresión o traumas psicológicos. Pero lo más importante es que la mayoría refiere dolor, particularmente en los casos con paroniquia. Asimismo, este padecimiento limita las actividades físicas y complica las afecciones pre-existentes, como el pie diabético.18,20,21
La mayor parte de los casos de onicomicosis can-didiásica se manifiesta en las uñas de las manos, lo contrario de lo que sucede en la dermatofitosis.5,7,9,22
En la bibliografía se reportan entre 51 y 70% de casos en las manos, mientras que entre 1 y 32% en los pies; en ambos casos existen agentes etiológicos únicos o combinados con dermatofitos.5,23 En el presente
estu-dio (cuadro 1), la principal localización anatómica fue en las uñas de las manos, con 82.16% de los casos.
La onicomicosis candidiásica tiene tres varieda-des:
a) Paroniquia o perionixis. Se caracteriza por infla-mación periungueal, eritema y descainfla-mación discreta. Es la forma más común y se puede manifestar en su forma crónica; se reporta hasta en 70% de los casos. La afección primaria de estas levaduras es el perímetro de la uñas (perioniquio) y dañan el plato ungueal de forma secundaria. La mayoría de los pacientes con esta variedad refiere dolor a la palpación.24,25
b) Onicólisis o desprendimiento del plato ungueal. Se manifiesta en 30% de los casos. Es clínicamente indis-tinguible de otras onicólisis, como la medicamentosa o por traumatismos. Se relaciona con afección lateral o distal. En muchos de los casos se manifiesta con diversas tonalidades como el amarillo, verde o negro. Es generalmente asintomática (figura 3).1,5,22
directamente a la uña, con franca hiperqueratosis y afección subungueal.8,26,27
En la figura 2 se observan las formas clínicas obte-nidas en este estudio, con predominio de paroniquia (72.9%) y onicólisis (17.8%). No hubo ningún caso de granuloma candidiásico, pero sí casos combinados de las dos primeras formas y algunos de onicomicosis destructiva o total por cronicidad.
Desde el punto de vista micológico, en este estudio se obtuvieron 168 casos positivos de 185 (90.81%), por examen directo. Esta prueba es fundamental, pues aporta datos precisos y su valor radica también en la prontitud del resultado. En general, todas las especies de Candida se reproducen por blastoconidias y la mayor parte produce pseudohifas cortas o largas que determinan el estado patógeno y virulento (con excepción de Candida glabrata, que solamente muestra blastoconidias). Este comportamiento es indicativo en la infección de las mucosas, donde la producción de pseudohifas generalmente indica infección. En el caso de las infecciones ungueales no es así, debido a que no se consideran flora habitual en las uñas. Por lo tanto, todas las parasitosis indican infección (blasto-conidias, blastoconidias y pseudohifas o pseudohifas solas). Todas deben confirmarse con el asilamiento e identificación de las especies correspondientes.9,28,29
Si existen dudas diagnósticas al realizar los cultivos, deben repetirse dos o tres veces, con muestras de di-ferentes zonas ungueales.5 Varios reportes indican que
la especie más frecuente sigue siendo Candida albicans (hasta en 80%),5,9 seguida por Candida parapsilosis, que
va en aumento.30,31Segal y colaboradores23
encontra-ron que la onicomicosis candidiásica se relacionó con otras especies de Candida en 89% de los casos, y sola en 33%.32 Otros autores encontraron casi igual
proporción de ambas especies. Por ejemplo, Vélez y colaboradores,33 en España, las reportaron en 43.5 y
7%, respectivamente, como único agente. Manzano y su equipo31 concluyen que en el aislamiento de
levadu-ras es necesario realizar una clasificación taxonómica completa y distinguir entre invasión y colonización, para tener un registro de frecuencia real.
En los resultados del presente estudio (cuadro 3), los principales agentes patógenos fueron las blastoco-nidias únicas, con 70% aproximadamente, y 20% de la combinación de blastoconidias y pseudohifas. En casi 10% de los casos no se observaron levaduras, pero se obtuvo un cultivo positivo; de aquí la importancia de ambas pruebas (examen directo y cultivo). Por lo que corresponde a la etiología, hay un predominio de C.
albicans en 55% y casi 12% de C. parapsilosis. La mayor parte de estos datos coincide con otros estudios.9, 21
La prevalencia de Candida albicans como principal agente de las onicomicosis candidiásica se debe a que contiene, entre diversas enzimas, queratinasas, mientras que las otras especies no, por lo que quizá su invasión al plato ungueal sea limitada. Las especies no albicans generalmente se producen por una afec-ción previa o enfermedades predisponentes, como el síndrome de Cushig, la enfermedad de Raynaud o tratamiento con corticoesteroides, entre otros 1,26
Aunque el propósito de este estudio no fue la expe-riencia terapéutica para las onicomicosis candidiásicas, es importante mencionar algunos conceptos sobre el tratamiento. Esta enfermedad afecta primordialmente a individuos diabéticos y a inmunocomprometidos, por lo que su tratamiento es complicado y el resultado depende más del estado inmunológico del paciente y del antifúngico utilizado. La paroniquia crónica se considera un fenómeno secundario (igual que la der-matitis crónica), donde los corticoesteroides tópicos son más efectivos que los antifúngicos, siempre que no haya aislamiento de ningún hongo.34
de 400 mg/día/semana; el tiempo de tratamiento con ambos esquemas es de dos a tres meses;35 b) fluconazol,
de 150 a 300 mg semanales, durante 8 a 12 semanas.36
En el tratamiento también se pueden combinar anti-micóticos tópicos, como las lacas de amorolfina al 5% o ciclopirox al 8%;37,38 o bien con bifonazol-urea, que
es útil en los casos de onicólisis, pero no se sugiere en casos de paroniquia, por la irritación que puede causar la urea.39 Estos tratamientos tópicos se
pres-criben cuando el tratamiento sistémico no es factible. Muchas especies de Candida producen resistencia a los tratamientos, sobre todo a los triazoles, debido a que éstos se prescriben como profilácticos comunes para evitar el desarrollo de diversas infecciones. Evans ha estudiado el efecto de este problema, específicamente en las onicomicosis candidiásicas.40, 41
En los pacientes diabéticos, los derivados azólicos ocasionalmente pueden interactuar con los hipoglu-cemiantes u otros medicamentos, por lo que debe vigilarse la administración de estos fármacos.42-44
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