Complicaciones urológicas postrasplante renal
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Cir Ciruj 2008;76:133-137
Complicaciones urológicas postrasplante renal
Mario Arturo Rojas-Manjarrez,* Oscar Francisco Fernández-Díaz,* Mario Joel Sandoval-Sandoval,**
Carlos Valdespino-Mejía,** Francisco Monteón-Ramos,** Alejandro González-Ojeda*
* Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica. ** Unidad de Trasplantes,
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México.
Solicitud de sobretiros: Alejandro González-Ojeda, José Enrique Rodo 2558, Col. Prados Providencia, 44657 Guadalajara, Jalisco. Tel. y fax: (33) 3848 5410. E-mail: avygail5@gmail.com
Recibido para publicación: 01-06-2007 Aceptado para publicación: 31-07-2007
Resumen
Introducción: Las complicaciones urológicas representan un problema común en la cirugía de trasplante renal; su incidencia oscila de 3 a 30 %. La resolución de éstas puede mejorar la supervivencia del injerto y la del paciente. El objetivo de este estudio es establecer la prevalencia de complicaciones urológi-cas postrasplante renal.
Material y Métodos: Se revisaron de manera retrospectiva 338 pacientes con trasplante renal en la Unidad de Trasplantes del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, en un periodo de seis años. Se obtuvo información de los expedientes clínicos recolectados acerca de la frecuen-cia de las complicaciones urológicas y su manejo. Se informa la mortalidad y la frecuencia de pérdida de injerto renal.
Resultados: La prevalencia global de complicaciones urológi-cas fue de 5.92 %. El tiempo de aparición de todas las compli-caciones fue entre uno y 210 días. El diagnóstico fue hecho por métodos clínicos, laboratoriales y de imagen. El manejo endo-urológico con catéter doble-J colocado por vía cistoscópica fue el método más utilizado de manera inicial, resolviéndose todos los casos. No hubo pérdida de injerto renal ni muertes asocia-das.
Conclusiones: La prevalencia de complicaciones urológicas encontrada en el centro hospitalario referido fue similar a la señalada en el mundo. La complicación más frecuente fue la fístula urinaria localizada en la anastomosis ureterovesical.
Palabras clave: Complicaciones urológicas, trasplante renal.
Summary
Background: Urological complications represent a common problem in kidney transplant surgery. The estimated incidence of these complications occurs in 3 to 30% of renal transplantation. Solving these complications may improve the renal graft survival and, consequently, patient outcome. The objectiveisto establish the prevalence of urological complications after renal transplantation.
Methods: We retrospectively reviewed 338 patients with kidney transplantations performed at the Transplant Unit of the Specialties Hospital of the Western Medical Center over a 6-year period. Data were obtained from the patients’ clinical files about the prevalence of urological complications and their management. Renal graft loss prevalence and mortality were reported.
Results: The global prevalence of urological complications was 5.92%. Onset time of all the complications occurred between 1 and 210 days. Diagnosis was established using clinical, laboratory and imaging methods. Endourological management with double-J catheter through cystoscopy was used as the first option of treatment in the majority of the patients having complete resolution in all cases. There was no graft loss or mortality in our patients.
Conclusions: Themost common urological complication was the urinary fistulae located at the ureterovesical anastomosis. In comparison with other transplant centers worldwide, our prevalence of urological complications was similar.
Key words: Urological complications, kidney transplant.
Introducción
En la actualidad, el trasplante renal es la mejor opción terapéuti-ca en la insuficiencia renal cróniterapéuti-ca terminal, y el resultado clíni-co que mayor impacto tiene sobre el paciente es el aumento en la sobrevida a largo plazo.1 Como cualquier procedimiento
quirúr-gico puede asociarse con la aparición de complicaciones, que se relacionan con estados comórbidos del receptor y con aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico.
Entre las complicaciones posteriores al trasplante renal están las complicaciones urológicas, cuya incidencia oscila entre 3 y 30 %.2,3 En ocasiones estas complicaciones al no ser
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El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia de las complicaciones urológicas, su manejo e impacto en la funcionali-dad del injerto y sobrevida del paciente, en un periodo de seis años en un centro con amplia experiencia en trasplante de órganos.
Material y métodos
Estudio retrospectivo y transversal en el que se incluyeron 338 pacientes sujetos a trasplante renal tanto de donadores vivos como cadavéricos, realizado en la Unidad de Trasplantes del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, Insti-tuto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, opera-dos entre enero de 2000 y diciembre de 2005.
Se obtuvieron los expedientes clínicos del listado de recepto-res renales trasplantados y se analizaron las siguientes caracte-rísticas de cada paciente: tipo de donador, edad, sexo, tipo de complicación urológica, método diagnóstico y tipo de manejo de la complicación, pérdida del injerto y mortalidad. En cada uno se realizó valoración preoperatoria médica, inmunológica, quirúrgica e imagenológica. Todos los trasplantes renales fueron llevados a cabo por el mismo equipo médico-quirúrgico.
La técnica quirúrgica consistió en trasplante renal heterotó-pico pélvico. Se hizo abordaje a retroperitoneo por incisión tipo Gibson con exposición de vasos iliacos y ligadura de vasos lin-fáticos. Se realizó cirugía de banco y se continuó con la perfu-sión del injerto canulando la arteria renal e infundiendo solución Euro-Collins fría (4 a 6 °C) a 50 ml/minuto por 30 minutos. Se anastomosó la arteria y vena del injerto hacia vasos iliacos exter-nos nativos en forma término-lateral. Se disecó la vejiga, la cual había sido llenada previamente con solución fisiológica con 200 a 300 ml a través de sonda transuretral pinzada. Se incidió luego de manera extravesical en su domo en la pared lateral. En todos los casos se estableció la continuidad de la vía urinaria realizan-do una neoureterocistostomía modificada tipo Lich-Gregoire con técnica de antirreflujo. Se dejaron en forma transitoria catéteres vesicales y de drenaje pélvico para ser retirados posteriormente.
La vigilancia posoperatoria se hizo en la Unidad de Cuida-dos Intensivos de la Unidad de Trasplantes. Los pacientes reci-bieron diversos esquemas de inmunosupresión que incluyeron corticosteroides, ciclosporina, azatioprina, tracrolimus, sirolimus y basiliximab.
Los resultados se muestran de manera descriptiva con núme-ros crudos, promedios, medias y rangos. El protocolo de investi-gación fue aprobado por el Comité Local de Investiinvesti-gación en Salud, con el registro 1301/091/2006. El protocolo fue auspicia-do por el programa “Seminario de metoauspicia-dología aplicada a la in-vestigación en salud (lectura crítica aplicada a la literatura mé-dica)”, Coordinación de Investigación en Salud, Delegación Ja-lisco, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Resultados
De 338 pacientes transplantados, 229 (67.75 %) fueron del sexo masculino y 109 (32.25 %) del femenino. Se obtuvieron 283 (83.73 %) injertos renales de donador vivo y 55 (16.27 %) de donador cadavérico. La edad promedio de los pacientes fue de 30.39 ± 11.92 años. Un total de 20 receptores (5.92 %) sufrieron complicaciones urológicas: ocho fueron fístulas urinarias, siete estenosis urinarias, dos necrosis ureterales y uno reflujo vesi-coureteral; dos complicaciones no estuvieron relacionadas con el trasplante pero sí con el evento quirúrgico por procedimiento combinado y por iatrogenia: un hidrocele secundario a hernio-plastia inguinal conjunta con el trasplante (0.3 %) y una esteno-sis uretral secundaria a permanencia prolongada de una sonda urinaria transuretral (0.3 %), diagnosticada 210 días después del trasplante y resuelta por medio de dilataciones uretrales. El ran-go de aparición de las mismas osciló entre 1 a 210 días del poso-peratorio (cuadro I).
Fístula urinaria
La fístula urinaria sucedió en ocho pacientes transplantados (2.37 %); la aparición ocurrió en promedio a los 13.6 días (1 a 55 días). El diagnóstico se estableció en cinco pacientes por el au-mento del gasto a través del drenaje y en dos casos a través de la herida quirúrgica. En uno la complicación se expresó como in-fección de vías urinarias recurrente. En todos los pacientes se tomó muestra del líquido del drenaje y de orina para cuantifica-ción de creatinina para su comparacuantifica-ción y diagnóstico preciso. También se empleó ultrasonido en dos pacientes, cistografía en uno y cistoscopia en otro. El sitio donde ocurrió la mayoría de estas fístulas fue la unión ureterovesical en seis casos y sólo en dos no pudo establecerse el diagnóstico preciso. El tiempo pro-medio para la resolución de la complicación fue de 11 días. Cin-co casos requirieron reimplante del uréter y tres, Cin-colocación de catéter doble-J por cistoscopia. No hubo pérdida del injerto re-nal ni mortalidad asociada con esta complicación.
Cuadro I. Complicaciones quirúrgicas en pacientes trasplantados (n = 338)
Complicaciones urológicas Frecuencia (n) %
Fístula urinaria 8 2.37
Obstrucción ureteral 7 2.07
Necrosis ureteral 2 0.59
Reflujo ureteral 1 0.30
Estenosis uretral 1 0.30
Hidrocele 1 0.30
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Estenosis de vías urinarias
Los pacientes con estenosis de la vía urinaria fueron siete (2.07 %). Esta complicación apareció en promedio a los 42.5 días (5 a 90 días). Los diagnósticos se hicieron por elevación de cifras de azoados en cuatro pacientes, disminución del gasto urinario en uno y la combinación de ambos e infección de vías urinarias en dos. El ultrasonido se utilizó en tres pacientes y la pielografía descendente en dos. En todos, la estenosis se localizó en la unión ureterovesical. El tratamiento consistió en ferulización urinaria mediante colocación de catéter doble-J por cistoscopia en dos casos y de manera quirúrgica en otro; a dos se les colocó nefros-tomía percutánea y a los dos restantes, reimplante ureterovesical tipo Lich-Gregoire. No hubo pérdida del injerto ni mortalidad.
Necrosis ureteral
La necrosis ureteral sucedió en dos pacientes (0.6 %); se manifestó en promedio a los 52.5 días (15 a 90 días). La complicación se presentó en ambos pacientes con disminución del volumen urina-rio y elevación de azoados; el sitio de la necrosis fue en la anasto-mosis ureterovesical. El tratamiento consistió en nefrostomía per-cutánea y reimplante del uréter a vejiga. Tampoco hubo muertes asociadas ni pérdida de injerto renal por esta complicación.
Reflujo ureterovesical
Esta complicación sólo ocurrió en un caso (0.3 %). El tiempo de aparición fue de 180 días y se manifestó como infección recu-rrente de vías urinarias y elevación de azoados. El diagnóstico se estableció mediante cistografía miccional en el uretero reim-plantado, con clasificación de grado II. El manejo se hizo con reimplante ureteral. No hubo muerte ni pérdida del injerto.
Complicaciones extraurológicas
Existieron otras complicaciones quirúrgicas asociadas con el tras-plante renal que incluso tuvieron mayor prevalencia, como las complicaciones linfáticas que se observaron en 34 pacientes (10.06 %), las complicaciones vasculares del tipo de la trombo-sis de la arteria renal en seis (1.78 %), complicaciones infeccio-sas del sitio quirúrgico en cuatro (1.18 %) y varias en 21 pacien-tes (6.21 %), entre las que destacan hematomas, dehiscencia de herida, tromboflebitis de miembro pélvico, perforación intesti-nal y ruptura de la cápsula reintesti-nal en uno.
Discusión
La prevalencia de las complicaciones urológicas en nuestra serie fue de 5.92 %, en un rango satisfactorio de acuerdo con otras se-ries; el rango informado en la literatura oscila entre 3 y 30 % (cua-dro II).2,3 La prevalencia de estenosis urinaria fue de 2.07 %,
simi-lar a la de otros centros con rangos entre 0.71 y 8.4 %.4,5 Las
fístulas urinarias aparecieron en 2.37 % comparados con 0.10 y 11.6 %,4,5 y la prevalencia de reflujo vesicoureteral, necrosis
urete-ral y otras complicaciones urológicas fueron poco frecuentes, re-portándose en nuestra serie y en otras cifras por debajo de 1 %.4,6-8
El desarrollo de las complicaciones urológicas es multifacto-rial. Los factores asociados con su aparición son el resultado de estados comórbidos del receptor, como la edad y estado nutricio, esquemas de inmunosupresión por uso de esteroides, inflama-ción, infecinflama-ción, falla en la cicatrización del tejido y errores en la técnica de procuración e implantación.6 La anastomosis
uretero-vesical es el sitio donde con frecuencia se observa la influencia de estos factores. En nuestro estudio, la mayoría de las estenosis ureterales y fístulas urinarias ocurrió en el tercio distal del uréter
Cuadro II. Comparación de complicaciones urológicas en pacientes trasplantados renales, según diversas series
Complicaciones
Total Estenosis Fístula Reflujo Necrosis
de Casos urinaria urinaria vesicoureteral ureteral Otros
Autor casos n % n % n % n % n % n %
Streeter6 1535 130 8.47 54 3.52 45 2.93 0 0.00 0 0.00 31 2.02
Dalgic7 1523 46 3.02 15 0.98 23 1.51 0 0.00 6 0.39 2 0.13
Shoskes20 1000 71 7.10 36 3.60 25 2.50 1 0.10 0 0.00 9 0.90
Davari4 980 28 2.86 8 0.82 15 1.53 0 0.00 4 0.41 1 0.10
Samhan9 560 21 3.75 11 1.96 10 1.79 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Guardiola5 250 50 20.00 21 8.40 29 11.60 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Kerkebe8 121 17 14.05 7 5.79 7 5.79 0 0.00 0 0.00 3 2.48
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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC en la anastomosis ureterovesical, como ha sido informado pre-viamente.9 Para que una neoureterocistostomía sea exitosa se
reconocen como factores importantes: la integridad vascular del uréter del donador que está en riesgo durante la nefrectomía y la manipulación durante el trasplante, así como la técnica quirúr-gica para la anastomosis.4,10 Por esto es crucial el cuidado de la
circulación del uréter a fin evitar complicaciones y de garantizar el éxito del trasplante.11
La prevención de estas complicaciones ha sido tema de dis-cusión y se han considerado varias tácticas; la de mayor uso es la colocación del catéter doble-J durante la anastomosis. Este mé-todo es útil en cualquier tipo de injerto, incluyendo el trasplante de riñón de donador cadavérico y el trasplante renal en niños, observándose que además de no aumentar la incidencia de com-plicaciones infecciosas como infección de vías urinarias, reduce la incidencia de complicaciones quirúrgicas, e incluso disminu-ye las pérdidas del injerto por complicaciones urológicas poste-riores al trasplante.12-14 En nuestra serie, esta medida no se
utili-zó de manera profiláctica, sin embargo se ha documentado dis-minución en la incidencia de estas complicaciones.15,16 Sus
des-ventajas se deben al aumento en la incidencia de infecciones de vías urinarias y a que en su retiro se emplean métodos invasivos que pueden generar algún riesgo al receptor.7,17 Además, sólo
previene en parte las complicaciones urológicas y no evita en forma definitiva la aparición de otras no urológicas como las linfáticas, que en nuestro estudio representaron las complicacio-nes extraurológicas más frecuentes.
Un método de prevención universal puede ser el uso de adhe-sivos biológicos a base de fibrina, muy difundido en cirugía ge-neral y subespecialidades quirúrgicas como la urología. En ciru-gía general, los adhesivos a base de fibrina se han empleado para cierre de fístulas gastrointestinales, en cirugía vascular para hemostasia en reparación de grandes vasos, en neurocirugía para prevención de fuga de líquido cefalorraquídeo y cirugía plástica en quemaduras y procedimientos estéticos para evitar hemorra-gia y seromas.18 En el árbol urinario, su empleo ha tenido
mejo-res mejo-resultados en hemostasia para nefrectomía y trauma. Recien-temente se han visualizado nuevas aplicaciones para el cierre de fístulas y reconstrucción urinaria.19
No se ha explorado lo suficiente en cuanto al uso particular de los adhesivos biológicos a base de fibrina en trasplantes, in-cluso con estas medidas preventivas las complicaciones pueden aparecer y el diagnóstico y tratamiento oportuno desempeñan un papel importante.
El manejo de las complicaciones urológicas ha cambiado en los últimos años, para la cuales la cirugía abierta era la opción principal.20 En la actualidad, los métodos endourológicos se han
convertido en la primera elección para iniciar tratamiento ya que permiten definir mejor el diagnóstico y mejorar las condi-ciones del paciente, con la posibilidad de un abordaje quirúrgi-co si estos métodos fracasan.5,21 La endourología ha
demostra-do efectividad y eficiencia en la resolucion de casi cualquier
complicación urológica.11,22 En nuestra serie, seis
complicacio-nes se manejaron así y todas se resolvieron completamente. Ante fracaso, la última alternativa es la reimplantación ureteral por cirugía abierta.21,23 La anastomosis que se utilizó en todos los
pacientes reintervenidos en esta serie fue la tipo Lich-Gregoire modificada, procedimiento efectivo ya que no se observaron complicaciones posteriores al nuevo implante. En ningún caso hubo mortalidad ni pérdida del injerto por complicaciones de este orden.
Conclusiones
1. La prevalencia de complicaciones urológicas en nuestra serie de 338 pacientes fue de 20 casos (5.92 %): fístula urinaria en ocho (2.37 %), estenosis urinarias en siete (2.07 %), necrosis ureteral en dos (0.6 %), reflujo vesicoureteral en uno (0.38 %) y otras complicaciones en dos (0.6 %).
2. El número de complicaciones urológicas es similar al señala-do en series internacionales.
3. El manejo en nuestros pacientes fue por métodos endouro-lógicos, con alto índice de éxito, si bien algunos casos fueron resueltos mediante cirugía abierta.
4. Los métodos para la prevención de complicaciones urológicas y otras relacionadas al trasplante renal ofrecen una alternati-va para la disminución de su aparición.
5. Es necesario explorar también medidas de manejo universal para la prevención de otro tipo de complicaciones como las linfáticas. Para ello posiblemente los adhesivos biológicos sean una opción, sin embargo se requerirá ensayos clínicos controlados a fin de dar puntual respuesta a esta hipótesis.
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