Estudio de la relación entre el control de la diabetes mellitus y función familiar

19TUDIG D I LA RELACION E KT RR KL CONTROL

D I LA DIABETES MELLITUS Y FUNCION FAMILIAR

TES IB QUE EN OPCION AL ORADO DE

DOCTOR EN MEDICINA

PRESENTA :

LILIA CARDENAS IBARRA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN

Facuitad de Medicina

Sub-Di'reccion de investigación

y Estudios de Post-Grado

ESTUDIO DE LA RELACION ENTRE EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS Y FUNCION FAMILIAR

Tesis que en opción al Grado de Doctor en Medicina Presenta: Liíia Cárdenas ¡barra

TD

ASESOR

D r . C a r l o s Valibona

( P r o f e s o r de Medicina C o m u n i t a r i a , F a m i l i a r y de Rehabilitación y

J e f e del D p t o . d e Medicina C o m u n i t a r i a )

CO-ASESORES

Valory Pavlik, M.Ed. ( M a e s t r a e n Educación y

M a e s t r a en Salud Pública) D r . Susan B, Baker (PhD en Medicina P r e v e n t i v a )

D r . Solomon Yusim (Especialidad Psiquiatría y M a e s t r o en Salud Pública)

LUGAR DONDE SE DESARROLLO EL TRABADO

Houston, T e x a s , EEUU

TRABAJO AUSPICIADO POR:

CONTENIDO

P á g .

L i s t a d e T a b l a s — 6 L i s t a d e Figuras «•«•»M« '

OBJC I IVOS m«»<in»M»«««•«• • ««MI»IIM»MM»M»M• M » I * w « « « « H M M M M « « S

INTRODUCCIÓN ... — . . . 9

F u n d a m e n t o s del 10 P l a n t e a m i e n t o de ta hipótesis 12

Datos p r e l i m i n a r e s de la población d e i n t e r é s 13

MÉTODOS «»élI^tlNttWi^lH^MIlMI^IIiniIfllllMMWMMUMMHMtUitWt—Mlf—— 1 ^

Lugar d o n d e el estudio f u e realizado™... 1%

C a r a c t e r í s t i c a s d e los s u j e t o s 15 Tamafio d e la m u e s t r a «m»...»»*.••..•••«...»«...«•••«•«..«.»«»....»«».«.«.«....««. 15

Método d e 16 Medición de la función íamiliar..«...«^.... 16

P a r á m e t r o s clírüoos^— ... 17

Análisis e s t a d í s t i c o 19

RESULTADOS . . „ ... ... 20

1. Datos j e a c r l p i i v n s . ^ ^ . . . » . . ^ . . . . , . ^ . . . . » . . . . « , . . . . ^ , . . » . . , . ^ » . ^ . 21

2. Datos d e c o n t r o l y c o v a r l a b l e s . ^ . ^ « . 21

4

Pág-c) Obdd^d>M> W»»f Ml I l | l l M m m w i I H>fWIHM»WW<tHMM 22

d) Duración de la d a b e t e } . - « « « . » , ^ . » . . « . . . . ^ . . » . « . » . . . ^ » . . . 22

e) Modalidades de tratamiento para la cSabetes... 22

f ) Diuréticos——. ... 23

g) Centro de salud.—.wmMM»»w»m««w»«nwwwM.»w«»M<M«»www— 23

3. Características de familia 23

4. F ilición familiar y control glucémico»».

DISCUSION 26

Datos 26

Familia y g l u c e n i i a ^ » . ^ . , ^ » ^ . ^ . . ^ . . . . ^ 31

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES - „ ... 32

SECCIÓN DE TABLAS Y FIGURAS ... . 41

R E S U M E N « » » f f w i u m « « f M « « • « m i m f y W M N f M f i « * « < i « « < m m n i n « « 6 5

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

APÉNDICES

Apéndice A, Descripción del Distrito Hospitalario del

Condado de Harria.^«^...^^..^. 77

Apéndice B, Definición de la terminología utilizada en el

estudio de la familia*...»«....»..«... SO

Apéndice C, El APGAR f 8 m U i v . < iM M.H M M H H H.w m nm .m«N N m m. » . « . . N . M

Apéndice D, Forma de 87

Apéndice E, Formas de recolección de 91

LISTA DE TABLAS

Tabla Página

1. C a r a c t e r í s t i c a s de la población

2 . C a r a c t e r í s t i c a s de Salud - - 42

3. C o n t r o l de la g l u c e m i a . . . » 43

4. C o n t r o l de la g l u c e m i a por grupo de e d a d 44

5. Grupo é t n i c o y c o n t r o l de l a g l u c e m i a 45

6. Obesidad y c o n t r o l de g l u c e m i a « . . . 46

7. C a m b i o de peso d u r a n t e

seis meses 47

8. C o n t r o l de g l u c e m i a y duración d e d i a b e t e s — 48

9. T r a t a m i a n t o h i p o g l u c e m i a n t e - — — 49

10. Agresividad del t r a t a m i e n t o y c o n t r o l de la glucemia 50

11. C o n t r o l g l u c é m i c o en p a c i e n t e s agrupados según el t r a t a m i e n t o

diurctico^»^»»^ »<»«•••«••»••••»•1 no»»«««»

12. Distribución de los p a c i e n t e s en buen c o n t r o l d e la glucemia

por c e n t r o de salud 53

Tabla Página

I I . Estado marital y función familiar JJ

13. Etniddad y f w c i ó n familiar 5í

Clasificación de familia 58

17. Estructixa familiar y grupo étnico 59

1S. Estructura y fiMKÜÓn familiar 60

19. Comparación de puntuaciones APGAR 62

LISTA DE FIGURAS

Figura Página

1.- Agresividad del t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o

y g l u c e m i a . . 51

2.- G r u p o é t n i c o y APGAR f a m i l i a r .. 57

3.- APGAR f a m i l i a r y c o n t r o l de d i a b e t e s m e i l í t u s 61

OBJETIVOS

£ s t e estudio f u e disertado para probar la siguiente hipótesis:

"Los pacientes con control malo de la glucemia tendrían familias menos funcionales que los p a c i e n t e s con buen control glucémico "

También s e consideraron algunos objetivos secundarios previos a ia prueba de la hipótesis siendo estos los siguientes:

1 Evaluar el grade de control glucémico en la poblacion atendida por la red de Centros de Salud C o m u n i t a r i o s del Condado de Harris.

2 Evaluar si el grado de control glucémico es a f e c t a d o por variables clínicas y demográficas (señaladas en metodología)

INTRODUCCION

La d i a b e t e s mellitus (DM) c o m p r e n d e un grupo h e t e r o g é n e o de desórdenes c a r a c t e r i z a d o s por hiper g l u c e m i a . En EEUU se ha calculado que hay a p r o x i m a d a m e n t e 5.5 millones de personas a quienes se les ha diagnosticado diabetes y que otros millones sin diagnóstico también padecen diabetes. Además se había e s t i m a d o que en 1955 se registrarían 500,000 nuevos casos y que

150,000 individuos f a l l e c e r í a n a c a u s a de diabetes o sus complicaciones en el mismo a ñ o ' .

El 85S6 de todos los casos e s t á f o r m a d o por diabetes mellitus no insulino d e p e n d i e n t e (Tipo II) que u s u a l m e n t e se m a n i f i e s t a en Ja edad adulta y está f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a con la obesidad?. Varios r e p o r t e s señalan una mayor p r e v a l e n c i a de DM en poblaciones de bajo ingreso económico y en las minorías é t n i c a s de la población de EEUU (negros e hispanos)'. Las complicaciones t a r d í a s de la d i a b e t e s son las causas principales de la morbilidad y mortalidad y

se han considerado c o m o responsables del a l t o costo de la atención médica del d i a b é t i c o4 -' . En 1984 s e e s t i m ó el costo t o t a l de la diabetes en $10 billones de

dólares en E E U U .6

n o r m a l i z a r la g l u c e m i a , el t r a t a m i e n t o del p a c i e n t e con d i a b e t e s , d i a g n o s t i c a d a e n la e d a d , a d u l t a debe incluir: (1) reducción de la i n g e s t a c a l ó r i c a en el p a c i e n t e obeso; (2) selección apropiada d e los p r o d u c t o s a l i m e n t i c i o s y u i horario e s t a b l e d e comidas; (3) e j e r c i c i o aeróbico; (4) hipoglucemiantes orales o insulina si se n e c e s i t a ; (3) vigilar los niveles d e glucosa a t r a v é s de e x á m e n e s de s a n g r e u orina; (6) a c t i t u d a l e r t a para descubrir y corregir episodios d e h i p e r g l u c e m i a o h i p o g l u c e m i a j y (7) p r e s t a r especial cuidado de la piel, d i e n t e s y pies I ' » l®. P u e s t o que e s t e r é g i m e n c o m p l e j o es d e por vida y m u c h a s v e c e s p a r a su s e g u i m i e n t o el p a c i e n t e n e c e s i t a hacer grandes a j u s t e s en sus hábitos c o t i d i a n o s , la ( a l i a en el logro d e e s t o s a j u s t e s es el más serio obstáculo p a r a un é x i t o t e r a p é u t i c o ^ » * ® .

F u n d a m e n t o s del e s t u d i o

A pesar de q u e p r o g r a m a s de información y educación intensiva se han r e c o n o c i d o y e m p l e a d o c o m o p a r t e e s e n c i a l p a r a el m a n e j o del p a c i e n t e d i a b é t i c o , un s e g u i m i e n t o a d e c u a d o del t r a t a m i e n t o por el p a c i e n t e c o n t i n ú a siendo una m e t a e v a s i v a .

Estudios e n f o c a d o s en el seguimiento (observancia) del t r a t a m i e n t o de c u a l q u i e r e n f e r m e d a d r e p o r t a n que un buen s e g u i m i e n t o s e c o r r e l a c i o n a n e g a t i v a m e n t e con los siguientes f a c t o r e s del t r a t a m i e n t o : 1) duración, 2) c o m p l e j i d a d , 3) c a n t i d a d y g r a d o d e a j u s t e en los hábitos d e vida 4) e x p e r i e n c i a n e g a t i v a p r e v i a con el t r a t a m i e n t o . ^

E n t r e los f a c t o r e s a s o c i a d o s p o s i t i v a m e n t e con el seguimiento del t r a t a m i e n t o se e n c o n t r a r o n : 1) grado de c o n o c i m i e n t o del p a c i e n t e a c e r c a del

N.

I n d e p e n d i e n t e m e n t e de c u a l q u i e r e n f e r m e d a d , se ha p r o p u e s t o que o t r o s a s p e c t o s c o m o e! a m b i e n t e f a m i l i a r , pueden i n t e r a c t u a r con los f a c t o r e s a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o s y en f o r m a g e n e r a l a f e c t a r la c o n d u c t a h a c i a el c u i d a d o de la salud y por lo t a n t o del propio e s t a d o de salud.20 E s t a noción ha surgido de e s t u d i o s que r e p o r t a n una a s o c i a c i ó n e n t r e f a m i l i a ( e s t r u c t u r a y/o f u n c i ó n ) y el e s t a d o de salud, t a l e s c o m o el de Kraus y L i l i e n í i e l d (1959) que a r r o j a r o n una m o r t a l i d a d más a l t a en las personas viudas.21 B e r k m a n y Syme r e p o r t a r o n una m a y o r m o r t a l i d a d en los p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s de e s c a s o c o n t a c t o con sus f a m i l i a r e s . T a m b i é n se han r e p o r t a d o e s t u d i o s en morbilidad c o m o el de Meyer y H a g g e r t y que e s t u d i a r o n la i n c i d e n c i a y r e s p u e s t a inmunológica a la i n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a , as» c o m o el e s t a d o de p o r t a d o r de é s t a e n t r e los m i e m b r o s de la f a m i l i a . 2 3 Medalie en una o b s e r v a c i ó n de 10,000 individuo

e n c o n t r ó que la disfunción f a m i l i a r e r a f a c t o r de riesgo en la incidencia de a n g i n a de p e c h o . 2 ^ Theorell r e p o r t ó r e s u l t a d o s s i m i l a r e s en f a m i l i a s de p a c i e n t e s con i n f a r t o de m i o c a r d i o . 2 5 De A r a u j o estudió p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s asociando la s e v e r i d a d de los episodios a s m á t i c o s y las crisis f a m i l i a r e s ; los hallazgos f u e r o n s e m e j a n t e s a los r e p o r t e s de los a u t o r e s a n t e r i o r e s . 2 6 O t r o s e s t u d i o s h a n d e m o s t r a d o la i m p o r t a n c i a de i n v o l u c r a r f a m i l i a r e s , e s p e c i a l m e n t e cónyuges, en i n t e r v e n c i o n e s p a r a m e j o r a r la o b s e r v a n c i a del t r a t a m i e n t o de o b e s i d a d , 2 7 - 2 9 a s m a d o e h i p e r t e n s i ó n . 3 1 - 3 3

e n f e r m e d a d f a l l a n . ^ La f a m i l i a del p a c i e n t e d i a b é t i c o puede d e s e m p e ñ a r un papel indispensable para a m o r t i g u a r esas t e n s i o n e s emocionales y proveer un a m b i e n t e q u e f a c i l i t e los cambios d e hábitos o estilo de vida necesarios p a r a el seguimiento del t r a t a m i e n t o . ^ Por lo t a n t o el q u e la í a m i l i a s e a un r e c u r s o d e ayuda o una f u e n t e d e tensión para el p a c i e n t e es un f a c t o r i m p o r t a n t e a t o m a r en c u e n t a en ta planeación del m a n e j o del p a c i e n t e . ^ , 3 5

Una e x t e n s a búsqueda d e la l i t e r a t u r a s o b r e estudios de la influencia d e la f a m i l i a e n d i a b e t e s solo r e v e l ó r e p o r t e s d e investigaciones en d i a b e t e s juvenil.36,37 Koski e n c o n t r ó una c o r r e l a c i ó n e n t r e f a m i l i a y e s t a d o de control d e d i a b e t e s q u e se r e p i t i ó c u a n d o los mismos p a c i e n t e s f u e r o n reevaluados 5 arios más t a r d e .3 9 En los estudios de Koakl la f a m i l i a f u e evaluada por p s i c o a n a l i s t a s ,

h e c h o q u e h a c e d i f í c i l , a d e m á s d e c o s t o s a , la replicaclón del e n s a y a . C e d e r b l a n d , utilizó un i n s t r u m e n t o de a u t o e v a l u a c i ó n f a m i l i a r (FACES U} r e p o r t a n d o resultados similares, pero debido a problemas de metodología es imposible l l e g a r a conclusiones d e f i n i t i v a s . ^ Situación que se ha r e p e t i d o en algunos o t r o s e s t u d i a s que r e p o r t a n r e s u l t a d o s p o s i t i v o s . ' * H a y o t r o s r e p o r t e s d e estudios sobre e s t e t ó p i c o , pero en g e n e r a l p e c a n de Insuficiente t a m a ñ o d e la m u e s t r a de estudio o de o t r o s e r r o r e s en el diseflo d e investigación en los que no se e n c o n t r ó la a s o c i a c i ó n . 5 0

A c t u a l m e n t e n o e x i s t e n publicados e s t u d i o s de e s t a índole en d i a b é t i c o s adultos, a pesar d e que en consenso g e n e r a l se r e c o n o c e la importancia d e la f a m i l i a para el c o n t r o l de la d i a b e t e s c o m o lo han e x p r e s a d o C i t r i n , " Wishner35 y otros52»53.

La hipótesis del estudio c o m o ya se ha señalado f u e que los p a c i e n t e s con control malo de la glucemia tendrían f a m i l i a s menos funcionales que los p a c i e n t e s con buen control giucémico.

La función f a m i l i a r viene definida "como el e s t a d o de homeostasis familiar en el cual la interacción de los miembros de la f a m i l i a promueve maduración emocional y f í s i c a de é s t o s y de la f a m i l i a como unidad".5*^55

En e s t e estudio i n t e n t a m o s evaluar la función familiar sin t e n e r que llevar a cabo un e x a m e n psicosocial profundo y para ello adoptamos un i n s t r u m e n t o (el APGAR familiar**) cuya validez y fiabilidad han sido p r o b a d a s .5? *3 8 Además

e s t e i n s t r u m e n t o p a r e c e b a s t a n t e simple y de administración rápida sin d a ñ a r la privacidad del p a c i e n t e . Todas e s t a s c a r a c t e r í s t i c a s son muy i m p o r t a n t e s al adoptar cualquier m é t o d o de estudio en c e n t r o s de atención primaria de la salud.

Datos preliminares de la población de interés (blanco)

Se llevó a cabo el estudio en c e n t r o s de salud comunitaria del Condado de H a r r i s . E s t o s c e n t r o s p r e s t a n atención médica primaria a una población indigente (descripción d e t a l l a d a en el Apéndice A). Aproximadamente el 70% de los p a c i e n t e s que acuden a estos c e n t r o s son adultos (mayores de 21 artos) y el 73% son m u j e r e s . En c u a n t o a etnicidad, el 37% son hispanos y el negros. En e s t o s c e n t r o s la d i a b e t e s mellitus e s la c u a r t a de las e n f e r m e d a d e s crónicas ocurriendo en orden de f r e c u e n c i a , después de la obesidad, hipertensión y o s t e o a r t r i t i s .

control de la d i a b e t e s e r a bueno si GPa se e n c o n t r a b a e n t r e 75-140 mg/dl al menos en el 50% de los valores tomados d u r a n t e un a f l o ' * , 5e confirmó e s t e

d a t o en los r e s u l t a d o s en ta revisión de todos los pacientes diabéticos atendidos en un período de 5 meses en otros dos de estos c e n t r o s . En e s t a e n c u e s t a t a m b i é n se c o n f i r m ó la estimación del t o t a l de p a c i e n t e s diabéticos atendidos en esos c e n t r o s y cuál e r a la f r e c u e n c i a con que estos pacientes eran vistos por el m é d i c o .

METODOS

Lugar donde el estudio f u e realizado

Características de los sujeto« estudiados

El t o t a l de los p a c i e n t e s con d i a b e t e s diagnosticada en la edad adulta, atendidos a c t u a l m e n t e en e s t o s 5 c e n t r o s , es de a p r o x i m a d a m e n t e 3,000. De e s t a población se invitarían 400 p a c i e n t e s a participar en el estudio. Se excluirían p a c i e n t e s con d i a b e t e s iniciada en Va infancia y los muy r e c i e n t e m e n t e diagnosticados; los primeros por las c a r a c t e r í s t i c a s clínicas y psicológicas i n h e r e n t e s ^7 y los segundos para e v i t a r la evaluación de pacientes que están

todavía en el período de a c e p t a c i ó n de su diagnóstico de d i a b e t e s . ^ De igual m a n e r a , los p a c i e n t e s con e s t a d o agudo (como dolor intenso, f i e b r e , síntomas de cetoacidosis) o e s t a d o m e n t a l inadecuado (demencia, etc.) no participarían en el estudio.

Tamafio de la muestra

Método de selección de pacientes

El servicio médico a e s t o s p a c i e n t e s es otorgado a t r a v é s de consultas especiales para pacientes con d i a b e t e s , estas tienen lugar dos o t r e s veces por semana en cada uno de los c e n t r o s . De e s t a m a n e r a el p a c i e n t e r e c i b e servicios de laboratorio y médico en la misma m a ñ a n a . A p r o x i m a d a m e n t e 30 pacientes son vistos en c a d a uno de estos servicios clínicos. Las c a r a c t e r í s t i c a s de sexo, obesidad, edad y control de la glucemia que día a día s e observan en e s t a s consultas son b a s t a n t e homogéneas por lo que se consideró que una selección a l e a t o r i a simple de 10 de los 30 p a c i e n t e s (un t e r c i o del t o t a l visto en ese día) r e s u l t a r í a en una m u e s t r a r e p r e s e n t a t i v a del t o t a l de la población e s t u d i a d a .

Medición d e la t i n c i ó n familiar

P a r a los fines de este estudio se consideró a la f a m i l i a como "un grupo psicosocial c o n s t i t u i d o por el p a c i e n t e y una o más personas, ni Ros o adultos, e n t r e los cuales existe el compromiso de cuidarse, e d u c a r s e , así c o m o un interés s e n t i m e n t a l mutuo"56, 5e les pidió a los p a c i e n t e s una descripción de sus f a m i l i a s con lo que f u e posible d e t e r m i n a r el estado marital de los p a c i e n t e s y el n ú m e r o de personas conviviendo con ellos, así como la e s t r u c t u r a f a m i l i a r y la e t a p a de ciclo f a m i l i a r 62-61» (definiciones de la terminología usada en el estudio de f a m i l i a en el Apéndice B)

A d a p t a t i o n - Utilización de los recursos i n t r a y e x t r a (adaptación) f a m i l i a r e s

P a r t n e r s h i p - C o m p a r t i c i ó n de responsabilidades y de la ( c o m p a ñ e r i s m o ) c a p a c i d a d de decisión

G rowth - Grado de maduración f í s i c a y emocional (maduración) lograda por apoyo mutuo

A f f e c t i o n - M a n i f e s t a c i ó n de s e n t i m i e n t o amoroso e n t r e ( a f e c t o ) los miembros de la f a m i l i a

R esolve - Decisión de c o m p a r t i r el t i e m p o y el espacio (compromiso) (muchas veces incluye riqueza)

El a u t o r utilizó las siglas de estos c o m p o n e n t e s pensando que la f a m i l i a r i d a d de los médicos con el APGAR del recién nacido los m o t i v a r í a a r e c o r d a r la similitud del f o r m a t o para valorar el e s t a d o funcional de la f a m i l i a .

El c u e s t i o n a r i o c o n s t a de cinco p r e g u n t a s (ver Apéndice C) (una para cada c o m p o n e n t e ) , con t r e s opciones de r e s p u e s t a : a) casi s i e m p r e (2 puntos); b) m u c h a s v e c e s (1 punto); c) casi nunca (0 puntos), para valorar la f r e c u e n c i a con que c a d a a f i r m a c i ó n es aplicable en c a d a uno de los miembros de la f a m i l i a . Después se suman los valores y s e h a c e un promedio el cual es tomado como la puntuación media de APGAR f a m i l i a r . El rango posible de puntuaciones APGAR es de 0 a 10 puntos. Smilkstein e s t a b l e c i ó los siguientes c r i t e r i o s para c a t e g o r i z a r la función f a m i l i a r . Una puntuación APGAR de 7 o más puntos indica que una f a m i l i a es f u n c i o n a l y una puntuación menor de 7 indica que hay d i s f u n c i ó n f a m i l i a r .

P a r á m e t r o s c l í n i c o s

e n t r e v i s t a de e s t e estudio. Se consideré que el nivel d e c o n t r o l e r a "bueno" cuando las g l u c e m i a s se e n c o n t r a b a n e n t r e 75 - 140 m g / d l , " r e g u l a r " si é s t a s e s t a b a n e n t r e 141 - 199 m g / d l , y m a l o cuando é s t o s eran ¡guales o m a y o r e s de ZOO mg/dl en más del 50% de los valores obtenidos d u r a n t e el período mencionado.

En el t i e m p o en que e s t e estudio f u e e f e c t u a d o no se c o n t a b a con valores d e hemoglobina giucosilada ( H b A jc) que hubieran proporcionado una indicación

más. p r e c i s a del nivel d e c o n t r o l . Sin e m b a r g o , e s t u d i o s previos han d e m o s t r a d o una correlación r a z o n a b l e m e n t e a l t a e n t r e glucosa en p l a s m a en ayunas y H b A |c

en los p a c i e n t e s con d i a b e t e s d i a g n o s t i c a d a en edad a d u l t a . 6 5

C o m o se ha p r o p u e s t o , la r e d u c c i ó n de la obesidad sirve de piedra angular en el t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s d i a g n o s t i c a d a en la edad a d u l t a , se le h a p r e s t a d o e s p e c i a l a t e n c i ó n el peso de los p a c i e n t e s ; t o m a n d o los siguientes

c r i t e r i o s : el peso Ideal f u e c a l c u l a d o de a c u e r d o con el sexo y la e s t a t u r a : en las m u j e r e s se o t o r g a r o n 45 kgs. por los p r i m e r o s 1.52 m . d e e s t a t u r a y se a g r e g ó 2.25 kgs. por c a d a 2.5 c m j , adicionales en hombres se o t r o g a r o n 47,7 kgs. por los p r i m e r o s 1.52 d e e s t a t u r a y se s u m ó 2.7 kgs. por c a d a 2.5 c m s . adicionales. El grado de obesidad se calculó dividiendo la d i f e r e n c i a e n t r e el peso ideal y el peso real por el peso ideai m u l t i p l i c a n d o el r e s u l t a d o por c i e n . Los p a c i e n t e s con p e s o mayor del 20% s o b r e el peso Ideal f u e r o n considerados obesos.^®

d i e t a , p a c i e n t e s con d i e t a y agentes hipoglucemientes o r a l e s , d i e t a y una o mas dosis de insulina (una sola dosis de NPH en la nnaPiana, dosis m i x t a NPH y regular e n la ma/lana, dos dosis de NPH am y pm, dos dosis d e NPH am y pm con dosis de Regular agregada en la dosis m a t u t i n a , y por ultimo dos dosis de insulina mixta NPH y regular am y pm).

Procedimientos

Después de obtener el c o n s e n t i m i e n t o por e s c r i t o (ver Apéndice D) de los pacientes seleccionados al a z a r , s e e n t r e v i s t ó individualmente a los p a c i e n t e s para recoger d a t o s sobre la f a m i l i a . El cuestionario f u e administrado v e r b a l m e n t e para e v i t a r la pérdida de íiabiiidad del i n s t r u m e n t a debida a la variación de nivel de educación; la i n t e r p r e t a c i ó n de las preguntas f u e dejada c o m p l e t a m e n t e a los p a c i e n t e s . La e n t r e v i s t a tuvo lugar en privado cuando el p a c i e n t e esperaba ser visto por el médico. Los cuestionarios f u e r o n calificados m a n u a l m e n t e según las normas proporcionadas en el manual i n t e r p r e t a t i v o del i n s t r u m e n t o . Después de recoger la información f a m i l i a r se procedió a la revisión de los expedientes médicos de « t o s p a c i e n t e s para obtener ios datos d e m o g r á f i c o s y clínicos. Estos f u e r o n codificados en un d o c u m e n t o especial (ver Apéndice E). Ambos grupos de datos f u e r o n tabulados independientemente y vaciados en una m a c r o c o m p u t a d o r a p e r t e n e c i e n t e al P r o y e c t o Clinfo de Baylor.

Análisis estadístico

glucemia). Previo a la prueba de la hipótesis se evalúo el e f e c t o de las variables clínicas sobre el control g l u c é m i c o de d i a b e t e s ; en f o r m a bivariable, usando análisis de v a r i a n z a o la J i - c u a d r a d a de a c u e r d o a si la variable e r a de c a r a c t e r continua o c a t e g o r i c a . ^ ? Las c a r a c t e r í s t i c a s o variables clínicas analizadas f u e r o n : e d a d , e t n i c i d a d , g r a d o de obesidad, duración de Ja d i a b e t e s , modalidad del t r a t a m i e n t o a n t i d i a b é t i c o , r e g i m e n medico incluye d i u r é t i c o s y la clínica donde el p a c i e n t e e r a a t e n d i d o . En e) caso de c o m p a r a c i o n e s con r e s u l t a d o s m a r g i n a l m e n t e s i g n i f i c a n t e s o que a l c a n z a r a n nivel de p<.05, se les exploró las r e l a c i o n e s de e s t a s v a r i a b l e s y el nivel glucémico a t r a v é s de regresiones lineales m ú l t i p l e s . ^ ^ El nivel de s i g n i f i c a n c i a p a r a la hipótesis prinsipal e s t i p u l a d a f u e de p < . 0 5 .

RESULTADOS

El n ú m e r o de p a c i e n t e s e n c u e s t a d o s f u e de 398, de los cuales 13 f u e r o n excluidos del análisis por las s i g u i e n t e s razones: 5 p a c i e n t e s por inicio de la d i a b e t e s en la i n f a n c i a , 4 p a c i e n t e s cuyo diagnóstico real e r a i n t o l e r a n c i a a la glucosa, 2 p a c i e n t e s en los que no se pudieron c o m p l e t a r los d a t o s y otros 2 t e n í a n un diagnóstico muy r e c i e n t e . Esto r e s u l t ó en una m u e s t r a de 385 p a c i e n t e s s u s c e p t i b l e de análisis. S o l a m e n t e el uno p o r c i e n t o de los p a c i e n t e s se negaron a p a r t i c i p a r en el e s t u d i o .

c o n t r o l d e g l u c e m i a vs. función f a m i l i a r .

Lo» d a t o s d e m o g r á f i c o s s í m u e s t r a n en la Tabla l , La edad promedio f u e de 59.1 aflos (con rango de 25 - 93); la relación de f r e c u e n c i a m a s c u l i n o / f e m e n i n o f u e 1:4; la distribución é t n i c a f u e s e m e j a n t e a la d e la población a t e n d i d a en los c e n t r o s de salud en que se hizo el estudio. Todos los p a c i e n t e s t e n í a n un nivel socioeconómico bajo y tenían d e r e c h o a recibir s e r v i c i o s d e salud en los c e n t r o s según los c r i t e r i o s del D i s t r i t o Hospitalario del C o n d a d o d e H a r r i s . L a s c a r a c t e r í s t i c a s de salud r e p o r t a d a s en la Tabla 2

m u e s t r a n que el p r o m e d i o de duración de la d i a b e t e s e r a casi de 10 años« que la g r a n m a y o r í a de los p a c i e n t e s tenían sobrepeso; casi dos t e r c i o s de los p a c i e n t e s e r a n t r a t a d o s con insulina y m á s de dos t e r c i o s de los p a c i e n t e s tenían c o n c o m i t a n t e m e n t e hipertensión y/o c o m p l i c a c i o n e s .

El p r o m e d i o del n ú m e r o de valores de glucosa en plasma en ayunas (GPa) por el período de seis meses f u e d e 4.2 valores con un rango de uno (muy pocos p a c i e n t e s ) a 14. En la Tabla 3 se r e s u m e n los d a t o s sobre el control glucémico d e t e r m i n a d o d e a c u e r d o con el c r i t e r i o d e s c r i t o en metodología. Si en lugar de d e t e r m i n a r el nivel d e control g l u c é m i c o a t r a v é s de e s t e c r i t e r i o se hubiese u t i l i z a d o el promedio o la mediana de los valores de G P a , la c a t e g o r i z a c i ó n de los p a c i e n t e s en c u a n t o a grado d e control no habría c a m b i a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e . Los f a c t o r e s que podrían a f e c t a r el nivel d e control son:

a ) . - Edad;

gran proporción de p á c t e n l e s mal con c o n t r o l d e la g l u c e m i a . El análisis e s t a d í s t i c o el cual no f u e s i g n i f i c a t i v o .

b).- Etnicidad:

La distribución d e p a c i e n t e s en buen control g l u c é m i c o según la etnicidad m o s t r ó muy poca v a r i a c i ó n , c a y e n d o todas e s t a s alrededor de de 20 % , En la Tabla 5 e s t á n resumidos los d a t o s ; la %2 n o fu e s i g n i f i c a n t e .

c).- Obesidad:

En los 371 p a c i e n t e s en que f u e posible c a l c u l a r el grado de obesidad s e e n c o n t r ó q u e sólo un p e q u e ñ o p o r c e n t a j e (12.7%) de los p a c i e n t e s se les consideró no obesos. Mientras que 52.8 por c i e n t o de ellos p r e s e n t a b a una obesidad mayor del 50 % sobre el peso ideal. El análisis de la distribución del grado de c o n t r o l d e los p a c i e n t e s según su grado de obesidad (Tabla 6) no reveló una d i f e r e n c i a e s t a d í s t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a . Los cambios en el peso que o c u r r i e r o n d u r a n t e los meses estudiados f u e mínimo sin repercusión en la distribución de grado inicial de obesidad (Tabla 7). A d e m á s los cambios de peso corporal y g l u c e m i a no se c o r r e l a c i o n a r o n s i g n i f i c a t i v a m e n t e

d).- Duración d e la d i a b e t e s :

El e s t a d o de control g l u c é m i c o según la duración de la d i a b e t e s f u e analizado en 362 p a c i e n t e s que pudieron r e p o r t a r la f e c h a del diagnóstico; la Tabla 8 m u e s t r a los r e s u l t a d o s d e la c o r r e l a c i ó n e f e c t u a d a , la cual no f u e s i g n i f i c a t i v a .

e),- Modalidad d e t r a t a m i e n t o

insulina diarias en adición a la d i e t a .

La Tabla 10 m u e s t r a la distribución de p a c i e n t e s según el control y la agresividad del t r a t a m i e n t o farmacológico p r e s c r i t o . En e s t a tabla es notorio que proporcionalmente al grado de hiperglucemia a u m e n t a la agresividad del t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o sin que é s t e t e n g a éxito (X2=92.3 Gl 6 p < .0001);

t a m b i é n la correlación de Pearson mostró positividad e n t r e estos dos f a c t o r e s r=.44 con significancia de p <.00001 (figura l). No se e n c o n t r ó una correlación significativa e n t r e modalidad de t r a t a m i e n t o y edad del p a c i e n t e r=.12 p > ,05 (Tabla 9).

f).- Diuréticos

Un t o t a l de 2G1 d e nuestros pacientes se encontraban bajo t r a t a m i e n t o d i u r é t i c o , en su mayoría a causa de hipertensión c o n c o m i t a n t e . Más de la mitad de é s t o s recibían la dosis máxima del diurético. La suplementación de potasio e r a adecuada en todos los casos. El resultado de cuadrada calculada agrupando los p a c i e n t e s según si recibían o no diuréticos, así como el tipo genérico de é s t e , y el nivel de control glucémico, no f u e significativo. Estos d a t o s e s t á n contenidos en la Tabla 11.

g).- C e n t r o de salud:

La Tabla 12 c o n t i e n e las proporciones de pacientes en buen control glucémico según el c e n t r o de salud donde el p a c i e n t e resibe la atención médica. El análisis de estas proporciones a t r a v é s de X^ cuyo resultado t a m p o c o f u e s i g n i f i c a n t e .

Datos de familia

a doce f a m i l i a r e s . El promedio g e n e r a l de la puntuación APGAR f a m i l i a r en los 383 p a c i e n t e s f u e 7.4 con un rango d e c e r o a diez puntos; é s t o significa que 140 p a c i e n t e s o b t u v i e r o n una puntuación APGAR i n f e r i o r a s i e t e , sugiriendo disfunción f a m i l i a r (Tabla 13). El número d e miembros d e la f a m i l i a conviviendo con el p a c i e n t e no c o r r e l a c i o n ó con la puntuación A P G A R .

El e s t a d o m a r i t a l e x p r e s a d o por los p a c i e n t e s se r e s u m e en la Tabla 14, en donde es notorio q u e dos t e r c i o s de los p a c i e n t e s han perdido su cónyugue por viudez o divorcio (soltería f u e el c a s o de muy pocos p a c i e n t e s ) . La presencia del cónyugue a p a r e c e c o m o f a c t o r a l t a m e n t e s i g n i f i c a n t e p a r a la buena función f a m i l i a r c o m o s e o b s e r v a en la proporción d e p a c i e n t e s obteniendo una puntuación a l t a de A P G A R . <X2= 11.9, G1 = 2, p <.0Q5).

En la T a b l a 15 s e e n c u e n t r a la distribución d e los p a c i e n t e s según etnicidad y puntuación A P G A R . La Ji c u a d r a d a no m o s t r ó asociación e n t r e e s t o s dos f a c t o r e s . Se p r e s e n t a n e s t o s mismos datos e n la Figura 2.

El p a r e n t e s c o de los individuos conviviendo con los p a c i e n t e s nos p e r m i t e c l a s i f i c a r las f a m i l i a s según su e s t r u c t u r a p a r t i e n d o del papel d e s e m p e ñ a d o por el p a c i e n t e . En la gran mayoría de los casos el p a c i e n t e e r a el cónyugue o padre en Jas f a m i l i a s n u c l e a r e s y abuelo en las f a m i l i a s e x t e n d i d a s . Las f a m i l i a s e x t e n d i d a s muy f r e c u e n t e m e n t e incluían a d o l e s c e n t e s .

Se resumen tas distribuciones de e s t r u c t u r a f a m i l i a r según la etnicidad del p a c i e n t e en la Tabla 17 en donde se pueden a p r e c i a r las tendencias que c a d a grupo étnico t i e n e al f o r m a r sus familias, los p a c i e n t e s blancos no-hispanos al c o m p a r a r s e can los o t r o s dos gupos étnicos mostraron una menor tendencia a f o r m a r familias extendidas y una mayor tendencia a vivir independiantemente de sus f a m i l i a r e s . (X2 = 32,5, G1 = 6, p < .001),

La puntuación APGAR de las f a m i l i a s agrupadas por su e s t r u c t u r a se e n c u e n t r a en la Tabla 18, donde la f a m i l i a nuclear c o m p l e t a (presencia del cónyugue) m u e s t r a ur promedio más a l t o de la puntuación AHGAR que las o t r a s e s t r u c t u r a s f a m i l i a r e s .

La e s t r u c t u r a familiar no m o s t r ó una asociación e s t a d í s t i c a m e n t e s i g n i f i c a n t e con el grado de control glucémico. Sin embargo, aquellas f a m i l i a s * con mejor promedio de puntuación APGAR m u e s t r a n una clara tendencia a un mejor e s t a d o de salud c o m o Jo indica el control glucémico del p a c i e n t e (Tabla

13).

Función familiar y control glucémico

El análisis de las puntuaciones APGAR de tos pacientes agrupados de a c u e r d o al nivel de control glucémico alcanzado, se r e c o g e en la figura 3 en donde se ve que el 92.5% de los p a c i e n t e s con buen control glucémico t e n í a f a m i l i a s funcionales (APGAR > 7 puntos). E s t e p o r c e n t a j e descendió a 66 en los p a c i e n t e s con control regular y a 50 en los de c o n t r o l glucémico malo. Estas d i f e r e n c i a s f u e r o n e s t a d í s t i c a m e n t e significantes a nivel d e p < .005 (X2 = 44.1,

Las d i f e r e n c i a s e n t r e la media a r i t m é t i c a d e c a d a c o m p o n e n t e APGAR en los t r e s grupos de pacientes con d i f e r e n t e s grados de control glucémico (bueno, regular y malo) f u e r o n a l t a m e n t e s i g n i f i c a n t e s (p < . 0 0 1 , ANOVA) en donde la media más b a j a correspondió al grupo con peor control glucémico en cada una de e s t a s comparaciones Tabla 19.

DISCUSION

El hallazgo más sobresaliente de e s t e estudio f u e l a asociación e n t r e función f a m i l i a r y el control glucémico en una m u e s t r a grande de p a c i e n t e s indigentes con d i a b e t e s mellitus diagnosticada en la edad a d u l t a . Debido a que é s t e f u e un estudio descriptivo, de c o r t e t r a n s v e r s a l , no f u e posible elucidar c a u s a - e f e c t o de la asociación e n c o n t r a d a . A continuación s e discutirán las variables de e s t e estudio en el orden que aparecieron en la sección de resultados.

Datos clínicos

E d a d . ' En los r e s u l t a d o s d e varias publicaciones se sugiere q u e la t e n d e n c i a a la hiperglucemia a u m e n t a p r o p o r c i o n a l m e n t e a la e d a d . ^ 9 A pesar de que en algunos de los d i a b é t i c o s es r e l a t i v a m e n t e f á c i l llevarlos ala n o r m o g l u c e m i a (si el p a c i e n t e sigue las indicaciones d i e t é t i c a s ) , g r a n número de

los p a c i e n t e s d e edad a v a n z a d a n e c e s i t a n t r a t a m i e n t o s más agresivos (insulina) para dominar las h l p e r g l u c e m i a s s e v e r a s . Considerando las d i f i c u l t a d e s i m p l i c a d a s en el s e g u i m e i n t o de las medidas d i e t é t i c a s y f a r m a c o l ó g i c a s sería de e s p e r a r m a y o r d i f i c u l t a d p a r a conseguir un c o n t r o l e s t r i c t o (como lo es

140 mg/dl d e glucosa p l a s m a t i c a en ayunas) en los p a c i e n t e s d e edad más a v a n z a d a .6? 5»n e m b a r g o , la edad d e los p a c i e n t e s no tuvo un mayor i m p a c t o en

el nivel d e c o n t r o l g l u c é m i c o en e s t e e s t u d i o , lo que sugiere la factibilidad de la e u g l u c e m i a c o m o m e t a en todas las e d a d e s . Se h a propuesto que é s t a podría ayudar a eludir los riesgos a d j u d i c a d o s a la h i p e r g l u c e m i a severa y m o d e r a d a ,6^

E t n i c i d a d . - Los únicos r e p o r t e s donde l a etnicidad es s e ñ a l a d a c o m o f a c t o r asociado con pobre c o n t r o l de la d i a b e t e s son los r e p o r t e s nacionales d e EEUU'»^ y los e s t u d i o s d e o b s e r v a n c i a , ^ 0 j 7 3 d o n d e etnicidad a p a r e c e f u e r t e m e n t e ligado

al nivel s o c i o e c o n ó m i c o b a j o . De a c u e r d o con estos r e p o r t e s la influencia e j e r c i d a por e s t e f a c t o r e s t á ligado al f a c t o r observancia (seguimiento) del t r a t a m i e n t o o busqueda de ayuda m é d i c a , que se m a n i f i e s t o en el análisis de estos e s t u d i o s en poblaciones n a t u r a l e s . l | 2 i 2 0 , 7 3 £n n u e s t r o estudio no m e d i m o s

d e p a c i e n t e s quedando el nivel s o c i o e c o n o m i c o c o m o probable f a c t o r causal d e los resultados obtenidos en los r e p o r t e s ya mencionados.

Obesidad.- C o m o se h a p r o p u e s t o , la reducción de la obesidad sirve d e p i e d r a angular en el t r a t a m i e n t o de la d i a b e t e s diagnosticada en la edad a d u l t a . H Por lo t a n t o , es d e e s p e r a r que los d i a b é t i c o s menos obesos e s t é n mejor c o n t r o l a d o s . ?4 Sin e m b a r g o , el análisis de la distribución del g r a d o de

control d e nuestros p a c i e n t e s según el grado de obesidad no r e v e l ó una d i f e r e n c i a e s t a d í s t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a . Los cambios en el peso que o c u r r i e r o n d u r a n t e los meses e s t u d i a d o s f u e mínimo sin repercusión en la distribución de grado inicial de obesidad. Se puede explicar e s t a ausencia de asociación e n t r e cambio d e peso y glucemia considerando q u e había un número i n s u f i c i e n t e de p a c i e n t e s con peso n o r m a l o m o d e r a d a obesidad y q u e Jos c a m b i o s de peso f u e r o n muy pequeños p a r a que la asociación se m a n i f e s t a r a . La ausencia de un número s u f i c i e n t e de individuos en los d i s t i n t o s grados de una c a r a c t e r í s t i c a , puede disminuir Ja probabilidad d e la m a n i f e s t a c i ó n de una asociación c i e r t a de ese f a c t o r con o t r a v a r i a b l e (restricción de rango é s t o puede ser una de las posibles e x p l i c a c i o n e s de la ausencia de asociación e n t r e control y obesidad. Es i m p o r t a n t e n o t a r t a m b i é n que en e s t e estudio no se dispone del peso que el p a c i e n t e t e n í a cuando se le diagnosticó la d i a b e t e s , la cual podría ser un mejor p a r á m e t r o para e n c o n t r a r la asociación d e obesidad y glucemia.

D u r a c i ó n de la d i a b e t e s . - Un análisis t e ó r i c o de la duración de e s t a e n f e r m e d a d en el e s t a d o d e control g l u c é m i c o , nos h a c e considerar las siguientes c o n s e c u e n c i a s : a) d e t e r i o r o del e s t a d o d e s a l u d ;7^ b) m a y o r e x p e r i e n c i a

probabilidad de que s e produzcan c o m p l i c a c i o n e s8 que a su v e z a u m e n t a n la

c o m p l e j i d a d del t r a t a m i e n t o a s í corno la d i f i c u l t a d p a r a el s e g u i m i e n t o d e é s t e . E s t e estudio no t u v o c o m o o b j e t i v o evaluar el a s p e c t o cognitivo, ni el grado de o b s e r v a n c i a del t r a t a m i e n t o . Con los datos p r e s e n t a d o s en e s t e estudio sólo se puede r e p o r t a r la ausencia de asociación e n t r e la duración de la d i a b e t e s y el c o n t r o l g l u c é m i c o . E s t o sugiere que las c o n s e c u e n c i a s ya mencionadas varían g r a n d e m e n t e y por lo t a n t o son de i m p a c t o débil o nulo.

Modalidad de t r a t a m i e n t o . - La distribución de los p a c i e n t e s según la modalidad d e t r a t a m i e n t o p r e s c r i t o p a r a la d i a b e t e s , pone d e m a n i f i e s t o q u e dos t e r c e r a s p a r t e s de los p a c i e n t e s son t r a t a d o s con una o más dosis de insulina d i a r i a s . Aunque e s t a c i f r a sobrepasa con m u c h o lo que se e s p e r a b a e n c o n t r a r e n p a c i e n t e s con d i a b e t e s iniciada en la edad a d u l t a , estudios en o t r a s c l í n i c a s c o m u n i t a r i a s con condiciones similares a n u e s t r o s c e n t r o s , han r e p o r t a d o una distribución en el t r a t a m i e n t o p r á c t i c a m e n t e igual que la n u e s t r a ,7 7 y 0tr 0

e s t u d i o en una p r á c t i c a privada t a m p o c o m o s t r ó una distribución de t r a t a m i e n t o s i g n i f i c a t i v a m e n t e d i f e r e n t e .

A c t u a l m e n t e son muy d e f e c t u o s a s las t é c n i c a s utilizadas para vigilar un buen s e g u i m i e n t o de t r a t a m i e n t o s q u e r e q u i e r a n cambios d e c o n d u c t a (v.g. dieta); e s t e p r o b l e m a s e e x a c e r v a en c e n t r o s de a t e n c i ó n a m b u l a t o r i a donde el p a c i e n t e e s c a p a de la observación d i r e c t a .7' ! ^ ® »7' En nuestros c e n t r o s

la severidad de la hiperglucemia y s í n t o m a s , s e r e c o m i e n d a a g r e g a r a g e n t e s hipogiucemiantes o r a l e s , los c u a l e s al a l c a n z a r la dosis m á x i m a sin r e s u l t a d o s positivos son substituidos por insulina.

La f a l t a de un m é t o d o a c c e s i b l e , bueno para a s e g u r a r el s e g u i m i e n t o del plan de t r a t a m i e n t o , h a c e imposible e v a l u a r con c e r t e z a l a e f e c t i v i d a d de e s t o s t r a t a m i e n t o s en n u e s t r o e s t u d i o . D e t o d o s modos el análisis de la correlación e n t r e modalidades d e t r a t a m i e n t o y o t r o s f a c t o r e s m o s t r a d o s en las Tablas 9 y 10 sugieren que:

a). la agresividad del t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o es j u s t i f i c a d a por el grado de h i p e r g l u c e m i a s p r e s e n t a d a s por el p a c i e n t e

b). las indicaciones no f a r m a c o l ó g i c a s (v.g. d i e t a ) no son lo s u f i c i e n t e m e n t e a g r e s i v a s o na e s t á n coordinadas con el

t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o p a r a lograr la n o r m o g l u c e m i a . La combinación de estos dos a s p e c t o s pueden explicar que el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o no m o s t r a r a el e f e c t o h i p o g l u c e m i a n t e e s p e r a d o .

D i u r é t i c o s . - En varios t r a b a j o s ? s e ha seflalado e s t o s m e d i c a m e n t o s c o m o p r e c i p i t a n t e s de d i a b e t e s o c o m o ( a c t o r e s que e m p e o r a n el nivel g l u c é m i c o . Después del análisis minucioso de la distribución de l a s c 6 vari a bles en t r e s grupos d e p a c i e n t e s , e s t a b l e c i d a s según el tipo d e d i u r é t i c o (no d i u r é t i c o s , r e c i b i e n d o t i a z i d a s y recibiendo f u r o s e m i d e ) no s e e n c o n t r ó ninguna d i f e r e n c i a e n t r e los grupos. E s t o s r e s u l t a d o s e s t á n de a c u e r d o con los hallazgos r e p o r t a d o s por A n d e r s o n ' * , Conl e t a l " , Qerglund y A n d e r s o n '6, sugiriendo q u e

que en nuestro estudio no contamos con datos clínicos a n t e r i o r e s al t r a t a m i e n t o con diuréticos en todos los p a c i e n t e s y por consiguiente no sabemos h a s t a que punto éstos influyeron en la precipitación de la diabetes.

C e n t r o de Salud.- La similitud en proporción de pacientes en buen control glucémico en los distintos c e n t r o s comunitarios involucrados en este estudio, indican c o m o c i e r t o el hecho ya mencionado d e que las pautas requeridas en el t r a t a m i e n t o de la diabetes son b á s i c a m e n t e las mismas.

Familia y glucemia

La asociación e n t r e glucemia y f a m i l i a puede ser i n t e r p r e t a d a desde dos p e r s p e c t i v a s d i f e r e n t e s , ambas enlazando e n f e r m e d a d y conceptos psicosociales de f a m i l i a ; a) la f a m i l i a como recurso de ayuda o como f u e n t e de tensión para . el p a c i e n t e y b) la influencia de los eventos de la vida (v.g. e n f e r m e d a d ) sobre la f a m i l i a .

La influencia de la familia en la e n f e r m e d a d del p a c i e n t e e m a n ó de estudios de mortalidad y morbilidad. En estos estudios se e n c o n t r ó que las f a m i l i a s c o n f l i c t i v a s c a r e c í a n de recursos s u f i c i e n t e s para resolver a d e c u a d a m e n t e las crisis o problemas; el aislamiento social y la negación son c a r a c t e r í s t i c a s indicativas de probabilidad alta de f r a c a s o en la solución de las crisis. También la f a m i l i a ha sido s e ñ a l a d a como f a c t o r que influye en ia c o n d u c t a del p a c i e n t e para el seguimento del t r a t a m i e n t o . ^ » 7 3 Como casi

que f a c i l i t e , o al menos no o b s t r u y a el s e g u i m i e n t o (observancia) del t r a t a m i e n t o p r e s c r i t o . F r e c u e n t e m e n t e las a c t i v i d a d e s requeridas por el régimen m é d i c o se sobreponen a las a c t i v i d a d e s c o t i d i a n a s d e las f a m i l i a s y se n e c e s i t a r e o r g a n i z a r la distribución d e t a r e a s y responsabilidades en c a s a ; t a m b i é n o c u r r e muchas veces la necesidad de modificar las m e t a s q u e la f a m i l i a s e había p r o p u e s t o , o h a c e r nuevos a r r e g l o s p a r a conseguirIas.34,35 La facilidad d e la f a m i l i a para c r i s t a l i z a r e s t a s m o d i f i c a c i o n e s puede a f e c t a r p r o f u n d a m e n t e la c o n d u c t a dirigida a conservar la salud en el p a c i e n t e . El modelo d e s a l u d - e n f e r m e d a d p r e v i a m e n t e a d o p t a d o por la f a m i l i a puede influir en la p e r s o n a e n f e r m a .7 3 Las a c t i t u d e s f a m i l i a r e s hacia el dolor, i n c a p a c i d a d ,

e n f e r m e d a d o t r a t a m i e n t o de la misma pueden d e t e r m i n a r la reacción del p a c i e n t e h a c i a la f a m i l i a . De e s t e modo, si la f a m i l i a c r e e q u e la e n f e r m e d a d es , s u s c e p t i b l e de m e j o r í a , t o m a r á una a c t i t u d que f a v o r e c e r á el cuidado de la salud; m i e n t r a s q u e cuando la f a m i l i a percibe los t r a t a m i e n t o s como inútiles, el e f e c t o en el p a c i e n t e será n e g a t i v o , I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la posible e f e c t i v i d a d del t r a t a m i e n t o . ^ ' La r e a c c i ó n de la f a m i l i a ' h a c i a el p a c i e n t e d i a b é t i c o puede c a e r en a c t i t u d e s e x t r e m a s , l) s o b r e p r o t e c c i ó n que impide el libre desenvolvimiento del p a c i e n t e , 2) el abandono t o t a l o r e c h a z o , al "culparlo" i n c o n s c i e n t e m e n t e , d e las l i m i t a c i o n e s i m p u e s t a s a la f a m i l i a .3 7 El p a c i e n t e puede a d o p t a r una

p o s t u r a d e oposición a e s t a s a c t i t u d e s de la f a m i l i a con negligencia al r é g i m e n m é d i c o , p a r a r e c u p e r a r su individualidad o u t i l i z a r los episodios d e e x a c e r b a c i ó n d e la e n f e r m e d a d para manipular a los m i e m b r o s d e la f a m i l i a .3 7 Cuando el

i n t e n t o s por conservar la situación p r e v i a a la e n f e r m e d a d , incumpliendo e n t o n c e s todo plan médico que i n t e r f i e r a con la vida f a m i l i a r o social y a c e p t a n d o sólo aquellas medidas t e r a p é u t i c a s q u e puedan e v i t a r los s í n t o m a s s e v e r o s . ^7

La f u n c i ó n f a m i l i a r (ya s e ha definido en f u n d a m e n t o s del estudio) puede ser i n f l u e n c i a d a por la integridad d e la e s t r u c u r a f a m i l i a r y por los e v e n t o s q u e a c o n t e c e n en el curso d e la v i d a . ^ i " » ®7 La integridad de l a e s t r u c t u r a f a m i l i a r

s i g n i f i c a la p r e s e n c i a de los miembros c l a v e s de la f a m i l i a : cónyuges, padres, hijos e t c . Ambas, la función y la e s t r u c t u r a d e las familias, pueden ser a f e c t a d a s por e v e n t o s c r í t i c o s d e la vida t a l e s c o m o m u e r t e , divorcio, d i a g n ó s t i c o de una e n f e r m e d a d c r ó n i c a (v.g. diabetes), d e s e m p l e o por más de un m e s .8? Todos e s t o s e v e n t o s c r í t i c o s a f e c t a n p r o f u n d a m e n t e a las f a m i l i a s y

r e c a e p r e c i s a m e n t e en la asociación s i g n i f i c a t i v a que e n c o n t r a m o s e n t r e la f u n c i ó n f a m i l i a r y el control g l u c é m i e o de los p a c i e n t e s .

El e f e c t o r e c í p r o c o ^ de e s t o s f a c t o r e s puede r e p r e s e n t a r s e por el modelo

propuesto por Smilkstein, l l a m a d o ciclo d e función f a m i l i a r (Figura e.| modelo r e f l e j a la m a n e r a en que los miembros de la f a m i l i a i n t e r a c t ú a n y

responden al i m p a c t o de e v e n t o s " e s t r e s a n t e s " e indica q u e la ( a l t a o a g o t a m i e n t o d e recursos disponibles p a r a resolver el problema redunda en disfunción f a m i l i a r ; é s t a p u d i e r a solucionarse utilizando recursos e x t r a f a m i l i a r e s , o d e t e r i o r a r s e más con la adición de nuevos e v e n t o s c r í t i c o s .

p r e p a r a c i ó n de sus alimentos, si es que el e n f e r m o no e s t á e n c a r g a d o de e s t a t a r e a .3"

Una buena función f a m i l i a r previa al diagnóstico de la e n f e r m e d a d a u m e n t a las posibilidades del e n c u e n t r o de e s t o s r e c u r s o s (intra y e x t r a f a m i ü a r e s ) con un r e s u l t a d o f a v o r a b l e en la salud del p a c i e n t e , pero en muchas ocasiones a pesar de una buena f u n c i ó n f a m i l i a r e s t e e n c u e n t r o no o c u r r e , y por lo t a n t o los f a m i l i a r e s no poseen la i n f o r m a c i ó n p a r a eludir f a c t o r e s que perjudiquen el s e g u i m i e n t o del t r a t a m i e n t o por el p a c i e n t e . Por el c o n t r a r i o , una disfunción f a m i l i a r previa disminuye las posibilidades d e e n c u e n t r o d e e s t o s dos tipos d e r e c u r s o s ya q u e d e a n t e m a n o e s t o s son i n s u f i c i e n t e s .8^ A n t e e s t a situación s e

r e q u i e r e que el equipo d e salud haga un e s f u e r z o mayor i m p l e m e n t a n d o t é c n i c a s p a r a m e j o r a r la comunicación i n t r a f a m i l i a r (con t é c n i c a s para m e j o r a r la expresión de p e n s a m i e n t o s , n e c e s i d a d e s y s e n t i m i e n t o s en f o r m a c o n g r u e n t e , a s í c o m o t é c n i c a s para evaluación, decisión y negociación que promuevan un b e n e f i c i o b a l a n c e a d o en todos los individuos d e la f a m i l i a ) . Todas e s t a s t é c n i c a s se deberían a d m i n i s t r a r a d e m á s de la información usual en el t r a t a m i e n t o y p r o n ó s t i c o de la d i a b e t e s .

En e s t e estudio no se e n c o n t r ó la c o r r e l a c i ó n e n t r e el numero de personas conviviendo con el p a c i e n t e y el e s t a d o d e salud de é s t e que se había sugerido en el r e p o r t e de Berkman y S J i m , 2 2 e n donde se consideró s o l a m e n t e el grado de

s e asociaba con buena salud, m i e n t r a s que la presencia de individuos jóvenes (hijos o nietos) se asociaba al d e t e r i o r o de salud (física o mental).'® En nuestros p a c i e n t e s , la p r e s e n c i a del cónyuge f u e f a c t o r asociado con la buena función f a m i l i a r , m i e n t r a s q u e la presencia de jóvenes ( f r e c u e n t e m e n t e nietos en la adolescencia) e s t a b a asociado con p u n t u a c i o n e s APGAR b a j a s . Esto sugiere que cuando hay una i n t e r a c c i ó n de individuos de grupos de edad tan d i f e r e n t e s e producen m a y o r e s d i f i c u l t a d e s en las t a r e a s d i a r i a s . En nuestro e s t u d i o e s t o s a s p e c t o s d e e s t r u c t u r a f a m i l i a r solo m o s t r a r o n una t e n d e n c i a a i n f l u e n c i a r la salud del p a c i e n t e sin llegar a ser un p r e d i c t o r s i g n i f i c a n t e . Esto c o n t r a s t a con el estudio de Zyzanski, e t al, q u e d e m o s t r ó una a l t a c o r r e l a c i ó n e n t r e e s t r u c t u r a y e s t a d o d e salud. Es p r o b a b l e que la d i f e r e n c i a e n t r e los r e s u l t a d o s d e Zyzanski y los nuestros se deba a que Zyzanski tuvo la oportunidad d e analizar una m u e s t r a de individuos mucho m a s g r a n d e que n o s o t r o s .

F e l i z m e n t e , el f a c t o r f a m i l i a r con mayor magnitud de asociación con la salud f u e la función de la f a m i l i a , ya que e s t e f a c t o r puede m o d i f i c a r s e por medio de i n t e r v e n c i o n e s e s p e c í f i c a s , m i e n t r a s que la m o d i f i c a c i ó n d e la e s t r u c t u r a f a m i l i a r queda f u e r a del a l c a n c e d e cualquier i n t e r v e n c i ó n .

c a r a c t e r í s t i c a s a f i n e s produciendo unidades f a m i l i a r e s a l t a m e n t e f u n c i o n a l e s . P a r a d e s c a r t a r e f e c t o s a r t i f i c i a l e s debidos al i n s t r u m e n t o utilizado para e v a l u a r la f u n c i ó n f a m i l i a , o al c r i t e r i o que usamos p a r a d e t e r m i n a r el grado de c o n t r o l g l u c é m i c o se analizaron los datos c a m b i a n d o e s t e ú l t i m o por uno menos e s t r i c t o ( £ 2 0 0 mg/dl en lugar de "5 140 mg/di), o b t e n i e n d o dos c a t e g o r í a s de c o n t r o l s o l a m e n t e (bueno y malo). De e s t a f o r m a quedaron c u b i e r t a s las i n s t a n c i a s donde el médico pudo no haber r e c o m e n d a d o un control glucémico e s t r i c t o . La d i f e r e n c i a en la proporción de p a c i e n t e s con f a m i l i a s disfuncionales en los dos grupos p e r m a n e c i ó s i g n i f i c a t i v a m e n t e a l t a ( Tabla 21). Con r e s p e c t o a la evaluación f a m i l i a r son t r e s los i n s t r u m e n t o s más a m p l i a m e n t e utilizados en c e n t r o s d e a t e n c i ó n p r i m a r i a para e s t e propósitos FES versión c o r t a (the F a m i l y Environment S c a l e9 1) , FACES III (Family A d a p t a t i o n and Cohesion Evaluation

CONCLUSIONES

Las conclusiones que sacamos de los datos clínicos son las siguientes:

1) El e s t a d o de control de nuestro grupo de pacientes diabéticos f u e malo en más de la m i t a d de los casos.

2) El e f e c t o del t r a t a m i e n t o d i e t é t i c o f u e muy pequefio al considerar la disminución de peso c o m o indicador de e s t e e f e c t o .

í ) El e f e c t o nocivo atribuido a los diuréticos, no f u e a p a r e n t e en nuestro estudio.

Los dos primeros puntos hablan de la necesidad de encontrar medios más agresivos para asegurar la reducción de obesidad y obtener los beneficios del t r a t a m i e n t o d i e t é t i c o que se ha propuesto c o m o básico; el t e r c e r punto sugiere que sería erróneo eliminar el t r a t a m i e n t o con diuréticos a los pacientes diabéticos hipertensos por miedo a empeorar la hiperglucemia.

Dada la significancia de la asociación recíproca e n t r e función f a m i l i a r y estado de salud en el p a c i e n t e con e n f e r m e d a d crónica, parece f a c t i b l e esperar que el mejoramiento en la función familiar podría romper el círculo vicioso y conducir a un estado de salud más favorable del paciente. En nuestra sociedad moderna, se podrían utilizar los recursos disponibles para promover un buen funcionamiento familiar orientado a la salud de sus componentes. De hecho, las redes de comunicación y t r a n s p o r t e podrían f a c i l i t a r el e s t a b l e c i m i e n t o o restablecimiento de enlaces e n t r e los pacientes y los miembros de sus familias, sin importar la distancia física que pueda separarlos.

p r i m a r i a y los t r a b a j a d o r e s de la salud pueden h a c e r mucho para prevenir los p r o b l e m a s a n t e s enumerados en los p a c i e n t e s de diagnóstico r e c i e n t e y minimizarlos en los p a c i e n t e s con diagnóstico a n t i g u o . Quizás los médicos d e b e r í a n e n f o c a r un a b o r d a j e de c o n s e j o f a m i l i a r en aquellas familias con d i s f u n c i ó n . Las intervenciones e s p e c i a l m e n t e diseñadas para mejorar la función f a m i l i a r podrían ser c o m p l e m e n t o s e f i c a c e s en el plan de t r a t a m i e n t o para los d i a b é t i c o s : reducción de obesidad, prescripción de insulina o hipogluce mi a n t e s o r a l e s , medidas p r e v e n t i v a s t e r c i a r i a s y educación en todos estos a s p e c t o s . Algunos estudios previos habían indicado la i m p o r t a n c i a de la participación de la f a m i l i a en la educación del p a c i e n t e d i a b é t i c o p a r a a l c a n z a r un e n t e n d i m i e n t o de! régimen t e r a p é u t i c o a c o r t o y largo plazo, e v i t a n d o e r r o r e s de t r a t a m i e n t o (como lo es una medición i n e x a c t a de la dosis de insulina) y para eludir al m á x i m o los s e n t i m i e n t o s de vulnerabilidad y desesperación que pueden o c u r r i r en el p a c i e n t e y sus f a m i l i a r e s .

Los estudios de la confiabilidad de los i n s t r u m e n t o s para valorar la función f a m i l i a r han s e ñ a l a d o (a disponibilidad d e uno d e ellos, el APGAR, que puede ser utilizado en c e n t r o s de a t e n c i ó n p r i m a r i a . La evaluación de la función f a m i l i a r es esencial p a r a el diseño de i n t e r v e n c i o n e s e n c a m i n a d a s a asegurar un r e s u l t a d o positivo en la salud del p a c i e n t e con la paticipación a c t i v a de los f a m i l i a r e s de é s t e .

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

(n=3S5)

Edad Promedio

Relación M / F

Etnicidad (N:8:H %)

59.1

1/*

# 8 / 2 1 / 3 1

(rango 25 - 93)

(n = 89/296)

(n = l S t / 8 0 / 1 2 1 )

CARACTERISTICAS DE SALUD

OM diración media (SD) 9.» afloa (5,7)

Pacientes COIV P o r c e n t a j e

— más de 20% sobre P! 89.2

— tratados con Insulina 60.2

— con hipertensión

con-comitante 60.7

— con complicaciones 67.3

CONTROL DE LA GLUCEMIA

Nivel de Control n Ppfcenta-je

Bueno 80 21

Regular 113> 29

Malo 192 $0

Edad

CONTROL DE LA GLUCEMIA POR GRUPO DE EDAD

C O N T R O L

Bueno Regular Malo Total n n n n

< 3 9 7 5 12 2*

10 12 27 «

50-59 19 3% 66 11»

60-69 31 37 61 129

> 7 0 13 25 26 6*

Total SO 113

GRUPOS ETNICOS Y CONTROL DE DIABETE5

Etmcidad n % con buen control

Hispánicos 121 19.2

Negros 18« 21.3

Blanco no hispánico 80 23.0

OBESIDAD Y C O N T R O L DE GLUCEMIA

C O N T R O

Bueno R e g u l a r Malo

P e s o Ideal + 20% 15 16 17

P e s o Ideal + 21-50% 2 3 45 59

P e s o Ideal + 51-80% 19 28 6 3

P e s o Ideal + 81% o m a s 19 20 *7

T o t a l 76 109 186

CAMBIO DE PESO DURANTE 6 MESES

12% de los pacientes no cambiaron de peso

46% ganaron m promedio de Kgs.

37% perdieron un promedio de 2.9 Kgs.

y% sin datos

CONTROL DE GLUCEMIA Y DURACION DE DIABETES

n = 362

GP en ayunas Diración DM

(mg/dl) (aHos)

Media aritmética 205.0

Desviación estandard 63.9 3*7

Coeficiente de correlación r = .116

r2 = .013

Valor de p = -0*8

TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE

Modalidad n P o r c e n t a j e

Dieta solamente 26 6.7

Dieta + agentes orales 128 33.2

Dieta + insulina* 231 60.1

385 100

* Una o más dosis de insulina.

Correlaciones de nivel glucémico con:

- Modalidad de Tratamiento r = M p <.00001

AGRESIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Y CONTROL GLUCEMICO

Dieta n=26 % Agentes Orales n=128 NPH n=IM %

N P H / R e g n=61 % Total n=359 % Bueno Regular Malo 61.5 30.7 7.6

21.1

Total

100.0

100.0

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Glucosa en Plasma mg/dl

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CONTROL GLUCEMICO EN PACIENTES AGRUPADOS SEGUN EL TRATAMIENTO DIURETICO

N i v e l d e C o n t r o l

Diurético Bueno Regular Malo Total

Ningún diurético 30 39 75 1 «

Tiazidas 42 60 97 1 99

Furoserrida 7 13 20 40

Otros diuréticos I I 0 2

T o t a l 80 113 192 385

DISTRIBUCION DE PACIENTES EN BUEN CONTROL DE LA GLUCEMIA POR CENTRO DE SALUD

Centro de Salud % de pacientes en buen control

Acres Home 21

Casa de Amigas 19

Ripley House 22

S e n e g a s t 26

West End IS

T a b l a 13

CARACTERISTICAS DE FAMILIA

PROMEDIO R A N G O T a m a ñ o d e la f a m i l i a 1 - 12

APGAR f a m i l i a r 7.« 0 - 1 0

C l a s i f i c a c i ó n APGAR n »

más d e 7 p i n t o s 265 63.6 menos d e 7 puntos 1*0 , 36.3

ESTADO MARITAL Y FUNCION FAMILIAR

Estado marital: Porcenta je Proporción con buena

función familiar

Casado 3S.1 72.2

Viudo «1.0 56.S

Divorciado, separado _{o soltero 20.6 51.2}

Puntuación APGAR

> 7 puntos < 7 puntos

ETNICIDAD Y FUNCION FAMILIAR

E T N I C I D A D

Blancos No Blancos Hispanos Negros Hispanos Total

51 116 78 2«5

29

80

68 *3 I«

18* 121 385

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CLASIFICACION DE FAMILIA

Estructura n Ciclo Familiar*

Familiar (rango)

Fam, Nuclear

a) cónyuges con 99 2 - 7 o sin hijos

b) no cónyuge 57 2 - 5 sólo hijos

Fam, Extendida

Nuclear más 131 otro(s) pariente(s)

(v,g. nietos)

Pacientes viviendo 90 en casa independiente

Otros arreglos de * vivienda

ESTRUCTURA

Hispánicos

Familia 66 Nuclear

Extendida 42

En C a s a II Independiente

O t r o s Arreglos 2 d e Vivienda

Total 121

Tabla 17

FAMILIAR Y GRUPO ETNICO

N e g r o s Blancos T o t a l

60 30 156

74 15 131

48 31 90

2 4 8

184 80 385

ESTRUCTURA Y FUNCION FAMILIAR

E s t r u c t u r a P i n t u a c i ó n APGAR * de p a c i e n t e s F a m i l i a r media (DE)* «n buen c o n t r o l

d e D M * *

Nuclear:

a) cónyuge con 8 . 2 ( 1 . 6 ) 27.2 o sin hijos

b) no cónyuge 7/3(2.1) l ' -2

sólo hijos

Extendida:

Nuclear más otroís) pariente(s) (v.g. nietos) P a c i e n t e s viviendo en

casa independiente O t r o s arreglos d e * * *

vivienda

7.3 (2.1) »7.5

7.0 (2.*) I*-*

7 . 6 ( 1 . 8 ) 2 5- °

'^Significante p<.05 análisis d e varianza * * X2 NO s i g n i f i c a n t e

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