Utilidad de la tomografía
computada simple de abdomen en
la decisión del estudio contrastado
ante pacientes con cólico renal
Utility of simple computed tomography of
the abdomen in the decision of contrasted
study in patients with renal colic
Acevedo-Jiménez M,1 Alcántara-Peraza RA,2 Romero-Solís I,3 Rendón-Macías ME4
1 Médico residente de tercer año, Imagen diagnós-tica y terapéudiagnós-tica, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México.
2 Profesor titular de Imagen diagnóstica y terapéutica, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México. 3 Médico especialista, adscrito al servicio de Tomo-grafía, Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México 4 Investigador profesor, Facultad Mexicana de Medi-cina, Universidad La Salle, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI IMSS, Ciudad de México
Recibido: 11 de marzo 2016. Aceptado: 21 de abril 2016.
Correspondencia
Dra. Mariana Acevedo Jiménez Laguna de Mayran 166 A-801 11320 Ciudad de México [email protected]
RESUMEN
Antecedentes: la tomografía computada de abdomen es una herra-mienta diagnóstica útil en el dolor abdominal agudo de pacientes atendidos en servicios de urgencias. La fase simple podría ser suficiente para la litiasis renal, si hay clínica renal típica.
Objetivo: evaluar la utilidad de la tomografía, solo en fase simple, en el diagnóstico definitivo del cólico renal típico y atípico.
Material y método: estudio transversal efectuado en pacientes aten-didos en el servicio de Urgencias del Sanatorio Durango, Ciudad de México, por clínica de cólico renal típica o atípica con estudio de tomografía simple y contrastada. Dos observadores evaluaron las to-mografías en fase simple en un tiempo y en las dos fases en otro. Se analizó la concordancia diagnóstica según los síntomas.
Resultados: se estudiaron 102 pacientes: 37 (36.2%) con clínica típica y los 65 restantes (63.8%) con clínica atípica. En 94.5% (35/37) de los pacientes con clínica típica, la tomografía en fase simple fue suficiente para confirmar el diagnóstico de litiasis renal, en dos pacientes se necesitó la contrastada (uno por litiasis no cálcica y otro por ruptura ureteral). De los 65 pacientes con clínica atípica, 38 (58.4%) tuvie-ron patología renal no litiásica, 22 (33.8%) patología abdominal y 5 (7.6%) normales. La tomografía en fase simple pudo ser suficiente para el diagnóstico en 30.7% de los casos (20/65: 9 patología renal no litiásica, 6 patología abdominal y 5 normales). En total, en 53.9% la tomografía en fase simple pudo permitir el diagnóstico definitivo.
Conclusiones: la tomografía de abdomen en fase simple llega a ser suficiente para establecer el diagnóstico definitivo, ante un paciente con cólico renal típico.
Palabras clave: tomografía computada, cólico renal, diagnóstico
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the usefulness of tomography in only the single phase in the definitive diagnosis of renal colic typical and atypical.
Patients and method: Patients attending in emergency room of the Sanatorio Durango by typical or atypical renal colic study with simple and proven renal colic tomography. Two observers evaluated tomo-grams in single phase at a time and in the two phases in the other. diagnostic concordance was analyzed according to symptoms.
Results:102 patients were studied, 37 (36.2%) with typical clinical and the rest 63.8% with atypical symptoms. In 94.5% (35/37) with typical clinical, simple phase tomography was enough to confirm the diagnosis of renal calculi, in two patients the proven need (one for no other ureteral stones and calcium rupture). 65 with atypical symptoms, 38 (58.4%) had no gallstone renal disease, 22 (33.8%) abdominal pathology and five (7.6%) normal. Positron in single phase could be sufficient for diagnosis in 30.7% of cases (20/65: 9 renal pathology not lithiasic, 6 and 5 regular abdominal pathology). In total 53.9% in single phase tomography could allow definitive diagnosis.
Conclusions:Abdominal tomography in single phase becomes suffi-cient to make a definitive diagnosis in a patient with renal colic typical.
Key words: Computed tomography, Renal colic, Diagnosis.
ANTECEDENTES
El cólico renal es un motivo frecuente de solici-tud de atención en los servicios de Urgencias. Por su carácter doloroso y su riesgo de asociarse con una enfermedad que potencialmente requie-re atención inmediata, como la litiasis requie-renal o, de generar una complicación grave, como la obstrucción con distención en el uréter y po-sible ruptura, requiere que el diagnóstico sea oportuno y preciso.1,2 Cuando la manifestación
es típica, definida como dolor agudo, unilateral o bilateral localizado en el flanco, e irradiado a la ingle o los genitales, la causa litiásica es la más frecuente.3 No así cuando sólo se
manifies-tan algunos datos o son acompañados de otros, como: náusea, vómito, fiebre, diarrea; a esto se le denomina cólico renal atípico.3,4
En términos epidemiológicos, su frecuencia es mayor por la mañana y durante las estaciones
calurosas, debido a la menor producción urinaria nocturna y por situaciones con mayores pérdidas insensibles, como la sudoración intensa.5 Estas
circunstancias aumentan significativamente la concentración urinaria, que se vuelven un claro factor predisponente para un ataque, que afecta más a hombres de edad avanzada.6 Al respecto,
diferentes estudios estadounidenses muestran que los hombres caucásicos tienen la mayor incidencia, seguidos por las mujeres caucásicas, y por las mujeres y hombres de raza negra.7,8 Al
revisar los estudios epidemiológicos se encon-traron referencias muy locales, entre ellas la de Otero y colaboradores que reportan que en el IMSS 13% de las hospitalizaciones corresponden a enfermedades renales. Otra encuesta nacional de la misma institución reporta una prevalencia de 2 a 4 casos por cada 10,000 derechohabientes.9,10
el diagnóstico de estos pacientes. Sobre todo cuando un paciente sufre un cólico renal típi-co, la posibilidad de una causa litiásica es muy elevada. Cuando el cólico es de origen litiásico se sugiere que solo con la fase simple el diag-nóstico de esta afección es posible; esto porque el estudio permite visualizar pequeños cálculos, incluidos los radiotransparentes. Cuando el cálculo es lo suficientemente pequeño para no ser identificado, aún hay signos indirectos de su posible participación, como: la dilatación ureteral y renal, trazos de líneas de grasa peri-rrenal, líquido perirrenal y el signo del anillo en las partes blandas.11,12 En 1995 Smith y su grupo
describieron el uso de la tomografía helicoidal sin contraste para la evaluación del cólico renal; algunas de sus ventajas en relación con la uro-grafía excretora incluyen: velocidad, ausencia de aplicación del medio de contraste, detección de litos radiolúcidos y la posibilidad de mostrar lesiones fuera de la vía urinaria.13,14 El estudio
contrastado, en estos casos, puede generar más riego que beneficio al aumentar la exposición a las radiaciones y la posibilidad de reacciones al medio de contraste.15,16
En pacientes con síntomas no tan claros o atípi-cos, la tomografía helicoidal computada en fase simple puede no ser suficiente para confirmar el diagnóstico, pero sí orientará hacia otros padecimientos.
El objetivo de este estudio es determinar la uti-lidad de la tomografía helicoidal computada en fase simple en pacientes con cólico renal típico o atípico, con la idea de reducir la radiación y el uso del medio de contraste cuando no se requieren.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal efectuado del 1 de abril al 31 de julio de 2015 en el Nuevo Sanatorio Durango de la Ciudad de México. Se incluyeron
pacientes atendidos en el servicio de Urgencias, de cualquier edad y sexo, con dolor cólico renal en su presentación típica o atípica para confirmación diagnóstica. Se excluyeron los pacientes con enfermedad abdominal conocida o con tratamientos previos: catéter doble J. A todos los pacientes se les realizó un estudio de tomografía helicoidal computada de abdomen en sus fases simple y contrastada. La tomografía se realizó con un tomógrafo multicorte de 64 cortes, marca Philips, con la siguiente técnica: exploración helicoidal, punto de referencia en el apéndice xifoides, cortes con un grosor de 3 milímetros, un FOV de 350 milímetros, una interpolación de 1.5 milímetros, kilovoltaje de 120, miliamperaje de 250, con una reconstruc-ción estándar, tiempo total de la adquisireconstruc-ción de 7.2 segundos y cobertura de 40 centímetros. Para el medio de contraste se utilizó Ioditrast de 300 en cantidad acorde con el peso del paciente y velocidad de infusión de 2 mililitros por segundo.
La evaluación de los estudios la efectuaron dos médicos radiólogos con más de cinco años de experiencia en imágenes de tomografía y certi-ficados por el Consejo Mexicano de Radiología. A los dos radiólogos se les presentaron, en un primer tiempo, las imágenes solo en fase simple y en el segundo tiempo, después de dos meses, se les mostró el estudio completo en fase simple y contrastada. En todos los casos se proporcionó la misma información del paciente en cuanto a: edad, sexo y síntomas. Los nombres de los pacientes permanecieron anónimos. Se solicitó la emisión conjunta del diagnóstico definitivo o de la sospecha cuando no lo consideraron concluyente.
Por lo que se refiere a los pacientes con clínica típica de cólico renal, 35 de 37 (94.5%; IC 95% de 82 a 99%) se diagnosticaron con litiasis re-nal sólo con la tomografía de abdomen en fase simple (Cuadro 3). En un paciente la litiasis fue no cálcica, por lo que sólo se observó el cálculo en la fase contrastada (Figura 1). El otro paciente tuvo ruptura ureteral como complicación de la litiasis. El estudio contrastado permitió determi-nar el sitio de la ruptura. Figura 2
el porcentaje de casos diagnosticados correc-tamente sólo con la fase simple, considerando como patrón de referencia al estudio completo (simple y contrastado). Para las proporciones se obtuvo el valor puntual estimado y sus intervalos de confianza de 95%. Se utilizó el programa Epi Calc 2015.
Aspectos éticos
El estudio lo autorizó el Comité de Investiga-ción y Ética del hospital. Todos los pacientes accedieron a participar en el estudio mediante consentimiento informado. Los radiólogos acep-taron participar con consentimiento verbal.
RESULTADOS
Se estudiaron 102 pacientes: 57 (55.8%) hom-bres y 45 (44.2%) mujeres. Hubo una leve preponderancia de hombres y el grupo etario más representado fue el de 51 a 70 años de edad (Cuadro 1). Se reunieron 37 pacientes (36.2%) con clínica típica de cólico renal, 36 de ellos con diagnóstico definitivo de urolitiasis. De los pacientes con clínica atípica de cólico renal (65/102), la mayoría padecía una enfermedad renal no litiásica (38/102; 37.2%), 22 con pato-logía abdominal (21.5%) y cinco sanos (4.9%). Cuadro 2
Cuadro 1. Características de los pacientes estudiados (n=102)
Dato n=102 %
Sexo Femenino 45 44.1
Masculino 57 55.8
Edad en años <18 2 1.9
18 a 30 9 8.8
31 a 50 31 30.3
51 a 70 45 44.1
>71 15 14.7
Clínica de cólico renal Atípica 65 63.7
Típica 37 36.2
Cuadro 2. Resultados en pacientes con clínica atípica
n = 65 %
Otras causas renales 38 37.2
Causas abdominales 22 21.5
Normal 5 4.9
Cuadro 3. Resultados por tipo de tomografía en pacientes con clínica típica
n =37 THC* simple THC S/C**
Litiasis no complicada
36 (97.2%) 35 (94.5%) 1 (2.7%)
Litiasis complicada
1 (2.7%) 0 (0%) 1 (2.7%)
*THC= tomografía helicoidal computada, **S/C= simple y contrastada
Figura 1. Tomografía helicoidal computada de ab-domen en fase simple (A) que muestra, en el uréter derecho, en su tercio medio, una imagen isodensa con halo hiperdenso, que posterior al medio de contraste
Para los pacientes con clínica atípica de cólico renal, como parte de otras afecciones renales no litiásica se incluyeron: neoformaciones, pro-cesos inflamatorios, abspro-cesos, malformaciones ureterales o quistes renales. En al menos nueve pacientes se diagnosticó un proceso inflamatorio renal con tan sólo la fase simple; el diagnóstico se confirmó a la revisión de la fase simple y contrastada. En el resto de los pacientes fue ne-cesario el medio de contraste para su adecuada caracterización.
Entre los padecimientos abdominales se inclu-yeron diagnósticos de: apendicitis complicada, enfermedad diverticular, procesos inflamatorios pancreáticos, diverticulitis en sus diferentes eta-pas y alteraciones intestinales.
DISCUSIÓN
Esta investigación se efectuó con la premisa de que la tomografía computada en fase simple de abdomen puede ser una herramienta diagnóstica suficiente para el diagnóstico de urolitiasis. La idea de analizar este objetivo surgió porque el protocolo que actualmente se lleva a cabo en la institución no está debidamente esclarecido
y se realizan múltiples estudios de imagen para llegar al diagnóstico final. Esto fue evidente al observar que de los 37 pacientes que acudieron con dolor cólico renal típico (36 con urolitia-sis), la fase simple permitió el diagnóstico en 35 (94.7%). Aunque esta sensibilidad ya se ha sugerido en estudios previos, la sensibilidad de la tomografía computada en el diagnóstico de la litiasis renoureteral de 95%, con especificidad de 98% y seguridad de 98%17 sí refuerza su utilidad.
Esto es, incrementar la posibilidad de obtener un diagnóstico imagenológico superior al esperado en una radiografía simple de abdomen e, inclusi-ve, con la realización del ultrasonido renal que aporta datos indirectos de la patología, pero con menos radiación si realizara la tomografía con medio de contraste.12,18
Hoy día, la tomografía computada se considera el método de referencia para el diagnóstico de la urolitiasis; esto debido a las altas sensibilidad y especificidad de este método diagnóstico, y a otras ventajas como la visualización de signos se-cundarios de obstrucción, como la hidronefrosis y la dilatación ureteral, las bandas perirrenales y periureterales, la nefromegalia unilateral, el signo del anillo y el engrosamiento parietal19
pudiendo así determinar cuáles ameritan usar medio de contraste y cuáles no. Ejemplo de caso visto. Algunas desventajas de la tomografía computada en fase simple son: no valora el grado de uropatía obstructiva, no diferencia un cálculo de un flebolito y no es un estudio funcional.19
De Silva comenta que en la fase nefrogénica de la tomografía contrastada se puede demostrar, de una forma objetiva, la captación del medio de contraste por el parénquima renal, pudiendo determinar si es homogénea o existen áreas con ausencia de captación, lo que indica que hay daño parenquimatoso.20 Algunos autores, como
Franco y colaboradores, comentan que la tomo-grafía helicoidal computada radia sensiblemente más que los estudios de radiología convencional; sin embargo, su rendimiento diagnóstico es muy alto y evita la necesidad de otras pruebas,21
además de reducir el tiempo de espera para el diagnóstico certero y eficaz.22 La prueba
diag-nóstica más perjudicial es en la que se realizan estudios con radiación o sin ella, sin dar ninguna o escasa información. No menos importante es la posible disminución de las reacciones alérgicas al medio de contraste23,24 porque disminuye su
uso ante diagnósticos que pueden establecerse solo con la fase simple de la tomografía.
CONCLUSIÓN
Nuestros resultados apoyan que en un paciente con clínica típica de cólico renal puede ser suficiente la tomografía helicoidal computada de abdomen en su fase simple para establecer el diagnóstico definitivo de urolitiasis. Con esto se evitan la sobrexposición a la radiación al efectuar las diferentes fases durante un estudio contrastado y disminuyen las reacciones alérgi-cas al medio de contraste y se evita el retraso en el diagnóstico definitivo.
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