Protocolo de vigilancia en salud pública
de las leucemias agudas pediátricas
Guidelines for Epidemiologic Surveillance of Acute Pediatric Leukemias
in Colombia
Marion Piñeros1, Constanza Pardo2, Johana Otero2, Amaranto Suárez3, Martha Vizcaíno3, Víctor Hugo Álvarez4, César Castiblanco5, Ruby Trejo5
Resumen
Colombia presenta altas tasas de incidencia por leucemias en niños. El diagnóstico definitivo y la aplicación de los tratamientos presentan demoras y tasas de abandono que contribuyen a una alta mortalidad; además, no se cuenta con los beneficios de los adelantos terapéuticos obtenidos en otros países en el manejo de las leucemias agudas pediátricas. Con el fin de abordar el problema, se elaboró un protocolo de vigilancia en salud pública que permitiera profundizar en el conocimiento de la situación e instaurar medidas para mejorar la oportunidad del diagnóstico definitivo y asegurar el inicio oportuno del tratamiento.El protocolo propone una estrategia de vigilancia centinela a partir de instituciones que reciben niños con sospecha diagnóstica de leucemia o que son remitidos para tratamiento. Se notificarán casos probables y casos confirmados de leucemias agudas y se espera hacer seguimiento para establecer el momento de inicio del tratamiento. La notificación utilizará los estándares definidos para el Sivigila en el país. El protocolo fue divulgado en el país mediante la circular 008 de 2008 del Ministerio de la Protección Social. La metodología propuesta no permitirá establecer la incidencia poblacional de la enfermedad. Utilizar un modelo de vigilancia de eventos agudos para una enfermedad crónica como lo son las leucemias, se justifica por el inicio agudo de los síntomas que llevan al diagnóstico considerado como una urgencia y, por otro lado, por el objetivo de establecer la oportunidad en la atención de los casos reportados.
Palabras clave: leucemia, vigilancia sanitaria.
1 Instituto Nacional de Cancerología, Grupo Área Salud Pública, Bogotá, Colombia.
2 Instituto Nacional de Cancerología, Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer, Bogotá, Colombia. 3 Instituto Nacional de Cancerología, Grupo de Pediatría, Bogotá, Colombia.
4 Ministerio de la Protección Social, Vigilancia en Salud Pública, Bogotá, Colombia. 5 Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia.
Correspondencia:
Marion Piñeros, Grupo Área Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1ª No. 9-85, Bogotá D.C., Colombia. Tel.: 334 1260. Correo electrónico: [email protected].
1,5 2,9 4,0 4,7 7,1
Antecedentes
Situación de las leucemias pediátricas
Las leucemias en niños constituyen una enfermedad rara. Sin embargo, a nivel mundial se estima que corresponden a cerca del 30% de las neoplasias ma-lignas que se presentan en niños y de éstas más del 75% son LLA (leucemias linfoides agudas), (1).
En el continente americano los niños menores de 15 años presentan un riesgo incrementado de presentar una leucemia (Figura 1). En Colombia se estiman en este grupo de edad, 2.081 casos nuevos cada año, con tasas de incidencia ajustadas por edad de seis casos nuevos por 100.000 menores en niños y 5,6 casos nuevos por 100.000 en niñas (2).
De las defunciones por cáncer en menores de 15 años, registradas en Colombia en 2005, 45% correspondieron a leucemias de cualquier tipo.
Los principales factores de riesgo que se han asociado con el desarrollo de las leucemias en niños, son: las radiaciones ionizantes; la exposición a pes-ticidas e hidrocarburos en distintos momentos de la concepción; el uso de alcohol, y el uso de sustancias psicoactivas en la madre gestante (3). Un estudio reciente en Brasil encontró una asociación entre el
uso de sustancias hormonales durante el embarazo, particularmente anticonceptivos orales utilizados para inducir abortos, y el desarrollo de leucemia aguda en la infancia (4).
Figura 1. Incidencia de leucemias en niños menores de 15 años (TAE x 100.000)
En los países desarrollados el impacto de los tra-tamientos ha sido contundente con una tendencia significativa al descenso en las tasas de mortalidad: mientras en 1960 las tasas de mortalidad eran de 30 a 35 casos por millón, a finales de 1990 se situaban en 10
Abstract
Colombia has a high leukemia incidence rates in children within the American continent. There are important delays in definitive diagnosis as well as treatment decisions followed by high abandonment of treatments. All this contributes to a high mortality where the benefits achieved in other countries in the world in terms of success of treatment in childhood leukemia are not seen in Colombia. This situation and the national commitments acquired in favor of children, led to propose several strategies to tackle the problem. One of the strategies was to develop a surveillance protocol looking forward to a better understanding of the problem but also trying to improve the opportunity of definitive diagnosis and treatment. The surveillance protocol proposes sentinel surveillance based on specialized health care institutions that receive children either for confirmation of a probable diagnosis or for treatment. All probable and confirmed cases will be notified within the national surveillance system that is established mainly for communicable diseases. The protocol was circulated by the Health Ministry through an administrative act (Circular 008 de 2008). The methodology will not permit to establish incidence data of acute leukemia in children. The use of a surveillance strategy that is commonly used for acute communicable diseases can be justified by means of the acute presentation of clinical symptoms and could be an advantage in terms of accelerating the time needed for the definitive diagnosis and initiation of treatment.
casos por millón (5). En los Estados Unidos los avances en el tratamiento de las leucemias han llevado a tasas de curación que están entre el 70 y el 85% (6).
En el pronóstico de las leucemias agudas pediátricas interviene una serie de factores de los cuales algunos están relacionados con la biología y los subtipos espe-cíficos de la leucemia y, otros con factores de índole social. Dentro de estos últimos cabe resaltar la distancia geográfica para el tratamiento; la adherencia al mis-mo; la implementación de medidas que reduzcan las infecciones de los niños en tratamiento, y el estado de nutrición de los niños (7,8). Investigadores mexicanos demostraron que los niños mal nutridos tuvieron me-nores posibilidades de permanecer en remisión com-pleta que aquellos mejor nutridos (9). Sin embargo, distintos estudios también han encontrado que tanto los niños afroamericanos como americanos caucásicos tienen la misma supervivencia, si se someten al mismo tratamiento (con buena adherencia), (10).
Las principales causas de falla al tratamiento en los niños con cáncer son: la progresión de la enfermedad, las complicaciones relacionadas con la toxicidad del tratamiento y la imposibilidad de hacer un tratamiento completo. En Europa el abandono del tratamiento es prácticamente desconocido, y las muertes relacionadas con la toxicidad representan aproximadamente el 2%, (11). En países menos desarrollados las cifras varían con-siderablemente: en El Salvador se encontró entre 1994 y 1996 que las dos principales causas de falla al tratamien-to en los pacientes con leucemia linfoide aguda fueron el abandono (21%) y la toxicidad (13,7%); e informaron que el riesgo de morir por abandono del tratamiento es tres veces mayor que el causado por la progresión de la enfermedad (12). En Honduras la principal causa de falla al tratamiento en los pacientes con leucemia linfoide aguda parece ser el abandono reportado en un 23%, mientras las muertes por toxicidad representaron el 20%, (13). En Suramérica los datos disponibles de Recife, una ciudad de Brasil con recursos limitados, muestran la experiencia de cómo el establecimiento de programas de oncología pediátrica apoyados por organizaciones no gubernamentales y por instituciones de países desarrollados han mejorado a través del tiempo la supervivencia de los niños con leucemia aguda linfo-blástica, reduciendo las causas de falla al tratamiento. En su experiencia, el abandono de tratamiento pasó del 16% (1980-1989) al 0,5% (1997-2002), con un cambio de la supervivencia del 32% al 63% (14).
Las diferencias en el acceso al tratamiento, el tipo de tratamientos administrados y las condicio-nes socioeconómicas se ven reflejadas en la razón incidencia/mortalidad que para el año 2002 en Estados Unidos fue 5,1, mientras que en Colombia para el mismo año fue 1,3 indicando una letalidad altísima de las leucemias agudas (2).
En nuestro país la situación de las leucemias en niños constituye un problema que debe ser abordado desde varias dimensiones de forma prioritaria, en concordancia con los compromisos adquiridos a favor de la niñez en la Ley de Infancia (15); por tanto, las leucemias en niños ameritan ser consideradas como una enfermedad de interés en salud pública objeto de intervenciones decididas por parte de los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluyendo su vigilancia intensificada con el propósito de contribuir a disminuir la mortalidad y, a mejorar la oportunidad en el diagnóstico y en la atención de los niños con leucemias.
Características clínicas de las leucemias
pediátricas
Las leucemias de los niños son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas del sistema hematopoyético que involucra en la mayoría de los casos la transfor-mación de células progenitoras linfoides y, menos frecuentemente la transformación de progenitoras de las líneas celulares mieloides, de monocitos, eritroides y megacariocíticas. Las alteraciones que contribuyen a la transformación leucémica de las células hematopoyéticas madres alteran los proce-sos regulatorios, y se aumenta de forma ilimitada la capacidad de autorrenovación, lo que produce una pérdida del control de la proliferación normal, bloqueo en la diferenciación y resistencia a la muerte celular programada (16-19).
El 95% de las leucemias pediátricas son agudas (leucemias caracterizadas por la proliferación rápida de células tumorales fundamentalmente blastos) y de ellas aproximadamente el 75% son leucemias linfoides y el 25% son mieloblásticas.
desde días a meses, y en la mayoría de los casos el inicio es agudo. La Tabla 1 muestra las caracterís-ticas clínicas al diagnóstico y, su frecuencia relativa en leucemias linfoides y mieloides agudas (17).
Tabla 1. Características clínicas al diagnóstico en niños con leucemia
Síntoma o signo LLA LMA
Fiebre 50 a 60% 33%
Sangrado 48% 35%
Linfadenopatía 50% 10 a 20%
Esplenomegalia 63% 41%
Hepatomegalia 30 a 40% 47%
Hepatoesplenomegalia 68% 50%
Dolor óseo 23 a 33% 20%
Hiperplasia gingival 10 a 15%
Nódulos subcutáneos 10%
Protocolo de vigilancia de las
leucemias agudas pediátricas
Objetivo de la vigilancia de leucemias
agudas pediátricas
Detectar los casos de leucemias probables y confir-madas en menores de 15 años en el momento en el que son captados por primera vez en una institución de salud, independientemente del estado de los casos (vivo o muerto), y relacionarlos con la opor-tunidad de la atención. A partir de esta evidencia diseñar estrategias de control; evaluar las interven-ciones existentes, y mejorar el funcionamiento de los actores del sistema de seguridad social que deben dar respuesta a la problemática.
Definiciones operativas y clasificación de
casos para la vigilancia
• Caso probable de leucemia aguda pediátrica: Se considera caso probable a todo menor de 15 años que presente una o más de las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, sangrado, lin-fadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, dolor óseo, hiperplasia gingival, hepatoespleno-megalia, nódulos subcutáneos, más la presencia de blastos (uno o más) en sangre periférica.
• Caso confirmado de leucemia linfoide aguda pediá-trica: Se considera caso confirmado de leucemia linfoide aguda pediátrica a todo menor de 15 años con aspirado o biopsia de médula ósea en el que el 25% o más de las células nucleadas son LLA (blastos linfoides).
• Caso confirmado de leucemia mieloide aguda pediátrica: Se considera caso confirmado de leu-cemia mieloide aguda pediátrica a todo menor de 15 años con aspirado o biopsia de médula ósea en el que el 20% o más de las células nucleadas son LMA (blastos mieloides).
Notificación y flujo de información
El proceso de notificación, verificación y segui-miento de casos, se realizará de la manera que se describe a continuación, y utilizará los formatos de notificación obligatoria diseñados para tal fin1.
Notificación de casos
Se notificarán tanto los casos probables como los casos confirmados. Las UPGD (Unidades Prima-rias Generadoras de Datos) que actuarán en la vigilancia de leucemias agudas pediátricas son las instituciones prestadoras de servicios de salud que prestan servicios oncológicos, las que reportarán de manera semanal los casos detectados a la Unidad de Vigilancia en Salud Pública de la Dirección Municipal de Salud y a las EAPB (empresas ad-ministradoras de planes de beneficios respectivas), entiéndase EPS, DTS y otras entidades administra-doras de regimenes especiales a las que pertenecen los casos.
La Dirección Municipal de Salud notificará semanalmente los casos de leucemias agudas pediá-tricas reportadas por las UPGD de su jurisdicción, a la Dirección Departamental de Salud.
La Dirección Departamental o Distrital hará notificación semanal al nivel central de todos los casos reportados por sus municipios, enviando la información revisada en archivos planos al INS (Instituto Nacional de Salud) para su registro en
1Vigilancia en salud pública de las leucemias agudas pediátricas. Ficha básica disponible en: http/ www.cancer.gov.co/ Profesionales, en
el Sivigila. Para ello, las direcciones territoriales de salud asegurarán que los medios físicos y magnéticos conserven la estructura de datos solicitados en los formatos y en el Sivigila.
El INS hará la compilación, verificación y depu-ración de datos registrados en el Sivigila, y enviará semanalmente copia de la base de datos con los reportes de las leucemias agudas pediátricas al INC (Instituto Nacional de Cancerología) para efectos del seguimiento, toma de decisiones, formulación y ejecución de proyectos o planes de mejoramiento relacionados con la atención del evento.
La ausencia de notificación obligatoria de casos, se entenderá como notificación negativa de casos de leucemias por parte de las UPGD con servicios oncológicos obligadas a notificar casos probables o confirmados de leucemias agudas pediátricas. Las direcciones departamentales de salud deberán confirmar la ausencia de casos mediante una noti-ficación mensual negativa por cada UPGD de su jurisdicción obligada a notificar casos.
Ajustes por períodos epidemiológicos
Los ajustes a la información de los casos notifi-cados se deberán realizar con una periodicidad mensual, definiendo la clasificación final de los mismos con base en el estudio y seguimiento de cada caso, de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema.
Todo caso probable que haya sido estudiado y no cumpla los criterios diagnósticos de leucemia linfoide aguda o mieloide aguda se clasificará como
caso descartado en el proceso de ajuste.
Seguimiento de los casos
Es una actividad propia de los prestadores de ser-vicios de salud y las administradoras de planes de beneficios que debe desarrollar con fines de atención y manejo clínico individual de cada caso probable detectado y diagnosticado.
El seguimiento para la clasificación final de caso y seguimiento del tratamiento será una responsa-bilidad de los niveles territoriales y del Instituto Nacional de Cancerología. Para el efecto, la
informa-ción complementaria recolectada en el proceso de estudio individual de casos deberá ser completada por las entidades territoriales, reportada a través del Sivigila y reenviada al Instituto Nacional de Cance-rología. Éste a su vez remitirá trimestralmente un informe consolidado al Ministerio de la Protección Social y a la Defensoría del Pueblo.
Formatos de notificación y de
seguimiento de casos
Para la notificación se sugiere utilizar como formato la Ficha Única de Notificación de datos básicos y complementarios establecidas por el Instituto Na-cional de Salud, adaptada de conformidad con la lista de variables de interés para este evento.
Los datos básicos y complementarios deberán reportarse de conformidad con la estructura y estándares de datos definidos para el Sivigila, y no podrán ser modificados por las direcciones de-partamentales, distritales o municipales de salud ni por las entidades administradoras de planes de beneficios ni por ningún otro organismo de adminis-tración, dirección, vigilancia y control. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso.
Los reportes deberán ser enviados en medio físico (fichas) y/o medio magnético en archivos planos delimitados por comas con la estructura y caracterís-ticas definidas en cuanto a orden y tipo de variables, longitud de campos y valores permitidos.
Análisis de la información
Se establecieron los siguientes indicadores para ser analizados periódicamente:
• Indicadores de los casos:
» Número de casos reportados (incidencia).
» Número de muertes reportadas.
» Número de niños con DX diferenciales identi-ficados en BAI.
» Niños con DX diferenciales con seguimiento.
» Cumplimiento de planes de mejoramiento (di-ferenciado por IPS y EPS).
• Indicadores de las UPGD:
» Total de UPGD caracterizadas.
» Porcentaje de UPGD que notifican.
• Indicadores sobre el proceso de notificación:
» Porcentaje de cumplimiento .
» Porcentaje de oportunidad.
» Porcentaje de certificación de notificación negativa.
» Número de casos probables.
» Número de casos confirmados.
» Porcentaje de estudios de caso realizados.
Orientación de la acción
Las acciones están orientadas en primera instancia a garantizar los procesos de atención integral y oportu-na de los casos sospechosos y confirmados reportados al sistema. Para las acciones individuales, se establece como criterio de seguimiento y verificación los tiem-pos mínimos requeridos que deben transcurrir para la confirmación diagnóstica ante una sospecha y para el inicio del tratamiento ante una confirmación.
En aras de reducir efectivamente la mortalidad por leucemias agudas pediátricas, se proponen los
siguientes tiempos para realizar actividades concer-nientes al diagnóstico y tratamiento, así:
• Tiempo para confirmación diagnóstica a partir del aspirado de médula ósea: ocho días calendario.
• Tiempo para el inicio del tratamiento, una vez confirmado el diagnóstico por aspirado: veinti-cuatro a cuarenta y ocho horas.
La vigilancia de estos criterios le corresponde a las respectivas EAPB (empresas administradoras de planes de beneficios) a las cuales están afiliados los casos sospechosos y confirmados, en cumplimiento de su competencia de garantizar la realización de acciones individuales tendientes a confirmar los eventos de interés en salud pública sujetos a vigi-lancia y asegurar las intervenciones individuales y familiares del caso.
A las unidades de vigilancia del nivel municipal les corresponde realizar las investigaciones de caso con el apoyo de las IPS que atienden y reportan casos probables y confirmados. Cada mes, estas unidades deberán realizar comité de análisis, preparar los informes técnicos que describan los estudios de caso y las medidas respectivas adoptadas para garantizar cumplimiento, cobertura y calidad en el proceso de vigilancia por parte de los actores responsables.
Las investigaciones de las muertes por leucemias agudas pediátricas seguirán el mismo procedimiento de análisis de casos que realizan los comités de es-tadísticas vitales con el concurso de las IPS y EAPB involucradas en cada caso e incluyen: la exploración de las condiciones o situaciones médicas y no médicas relacionadas con el fallecimiento; las condiciones de accesibilidad y uso de los servicios de salud por la población; la oportunidad y calidad de los procedi-mientos desarrollados, y los servicios prestados. Los análisis correspondientes a las investigaciones de muertes por leucemias agudas pediátricas serán re-mitidos mensualmente a las direcciones departamen-tales, que a su vez los remitirán al Instituto Nacional de Salud y al Instituto Nacional de Cancerología.
Discusión
de cáncer una metodología de vigilancia que ha sido probada y, establecida para eventos agudos.
Como se mencionó, las leucemias agudas en niños presentan síntomas y signos relacionados directamen-te con el grado de citopenia producida cuya presenta-ción suele ser aguda, de lo que se deriva este adjetivo. El diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento, que incluye medidas de soporte y medidas específicas deben considerarse una urgencia vital para el niño que padece la enfermedad. Desde esta perspectiva tiene sentido vigilar los casos probables para tratar de propender porque el diagnóstico y el tratamiento se inicien de la forma más oportuna.
La vigilancia centinela es de gran utilidad en áreas con recursos limitados, pues permite obtener información algo más detallada con recursos huma-nos especializados que en la mayoría de los casos ya recogen información sobre otras enfermedades; adicionalmente su uso para enfermedades nuevas en un sistema de vigilancia facilita profundizar en el mejor método para recopilar información de forma rutinaria (20).
En las discusiones preparatorias de elabora-ción de la propuesta se mencionó justamente la necesidad de avanzar de forma gradual, y evaluar el funcionamiento mediante unidades centinela antes de proponer otra metodología o incluir el evento desde unidades notificadoras del primer nivel de atención.
Es claro que la vigilancia centinela no permitirá ser representativa a escala poblacional; en tanto, no proveerá datos de incidencia del evento que se vigila, y únicamente se obtendrá un estimativo de casos nuevos, sujeto a subregistro. Esto constituye la principal diferencia y potencial limitante compara-do con un registro poblacional de cáncer pediátrico o con un registro monográfico que proporcionaría datos de incidencia de este cáncer. Sin embargo, dado que el principal objetivo del sistema propuesto no es la obtención de datos de incidencia, sino la notificación para ampliar la información, facilitar el diagnóstico y el tratamiento oportunos, no consti-tuye una limitante en sí.
El hecho de haber seleccionado como base para la vigilancia centinela instituciones hospitalarias de un
alto nivel de complejidad puede tener problemas en términos de la oportunidad para la remisión de los ca-sos, pues cabe suponer que hay demoras importantes, particularmente cuando los niños son residentes en áreas rurales. Esto se ha observado en el caso de niños con impresión diagnóstica de leucemia, remitidos al Instituto Nacional de Cancerología. Adicionalmente un porcentaje elevado de los niños que asisten al INC provienen de áreas rurales.
Con el fin de hacer un mayor seguimiento a la oportunidad en las remisiones, en la ficha com-plementaria se incluyeron preguntas acerca de los tiempos entre la primera consulta y la remisión. Estas variables pueden tener problemas para su diligencia-miento, si la ficha no la llena directamente una perso-na que tenga contacto con los familiares del menor, y les pueda formular las respectivas preguntas.
La definición de caso probable utilizada es muy cercana a la definición de caso confirmado, dado que la presencia de al menos un blasto (sensibilidad del 90% al 94%) indica casi con seguridad que se trata de una leucemia, y en tanto la sensibilidad y la es-pecificidad del sistema serán muy altas. Asimismo, será el valor predictivo positivo, lo que es altamente deseable para los sistemas de vigilancia (21).
En términos operativos, la implementación de un nuevo evento a vigilar, así sea implementado dentro del sistema existente, como es la actual propuesta tiene diversas implicaciones. Por un lado, las entidades res-ponsables de los niveles territoriales deben estar muy bien informadas acerca de las UPGD seleccionadas. En este momento, el listado de UPGD definidas inicial-mente está siendo revisado por el Instituto Nacional de Salud con el apoyo de las entidades territoriales, y se contempla su actualización a partir del 2009.
las razones que llevaron a la decisión de implementar el sistema de vigilancia, y una presentación pormeno-rizada de las fichas. Éste último punto merece un én-fasis especial, pues aunque la ficha básica es la misma en todo el Sivigila, la ficha complementaria es nueva, y uno de los problemas descritos en los sistemas de vigilancia es el desconocimiento por parte de quienes notifican acerca de cómo reportar (22).
Por otro lado, la difusión e implementación son aspectos que han sido ampliamente discutidos en el campo de las guías de práctica clínica, y el hecho de “sólo distribuir una guía no garantiza el efecto deseado” es una anotación perfectamente aplicable en este caso (23). La sensibilización y difusión del presente protocolo por parte de las instituciones que lo lideraron es una actividad que se ha iniciado en Bogotá, y que se espera implementar en todo el país con el apoyo del Ministerio de la Protección Social, la Asociación Colombiana de Oncología Pediátrica y las organizaciones no gubernamentales de apoyo al niño con cáncer.
Finalmente, es necesario considerar que una es-trategia de vigilancia aislada no permitirá por sí sola contrarrestar los problemas que determinan la alta mortalidad por estas leucemias en nuestro medio. Debe ser vista como parte de una estrategia integral, que debe complementarse con la elaboración de protocolos de tratamiento y, con estrategias que me-joren la adherencia y disminuyan el abandono. Estas estrategias acompañadas del inicio oportuno del tra-tamiento son las que han permitido un mejoramiento del pronóstico y, la supervivencia en los niños con leucemia en los países en vías de desarrollo (24).
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