Resmenes

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Resúmenes

Sección realizada por médicos residentes del Centro Dermatológico Pascua

Sparsa A, Bonnetblanc JM, Peyrot I, et al. Effets secondaires de l’ivermectine utilisée dans le traitement de la gale (Efectos secundarios de la ivermectina, utilizada en el tratamiento de la sarna). Ann Dermatol

Venereol 2006;133:784-7.

Introducción: en el año 2001, en Francia, se aprobó el uso de la ivermectina para el control de ectopara-sitosis epidémicas como la escabiasis, padecimiento muy frecuente en los asilos para ancianos. La mayor parte de los efectos secundarios de esta molécula se han descrito en el tratamiento de la oncocerciasis o la filariasis. En este artículo se comunican dos casos de efectos secundarios del uso de la ivermectina en la es-cabiasis. Observaciones: el primer caso fue un hombre de 72 años de edad hospitalizado por escabiasis, con antecedente de hipertensión arterial e hipotiroidismo con adecuado control médico. Se le administró trata-miento con benzoato de bencilo e ivermectina en dosis de 200 μg/kg. Dos días después tuvo dolor abdominal difuso y náuseas. Los exámenes revelaron citólisis con transaminasemia y proteinuria, sin aumento de la creatinina sérica. Las transaminasas se normalizaron en 15 días. No se encontró ninguna causa de hepatitis, por lo que se diagnosticó hepatitis secundaria a la ivermetina. El segundo caso fue una mujer de 86 años de edad, con antecedente de cardiopatía hipertensiva y valvular, la cual fue hospitalizada por escabiasis; se le dio benzoato de bencilo e ivermectina en dosis de 200 μg/kg. Tres días después experimentó taquicardia sinusal con disnea asmatiforme. Se descartaron causas cardiacas, embolígenas e infecciosas, por lo que se sospechó la toxicidad de la ivermectina. Discusión: en la bibliografía se han publicado escasos reportes sobre los efectos secundarios de la ivermectina aplicada en el tratamiento de la escabiasis en Francia, por lo cual se comunican estos casos de alteraciones en el ritmo y hepatopatía. Los autores recomiendan la

adminis-tración prudente de este medicamento, sobre todo en personas de edad avanzada.

Solís E. R4D

Meth MJ, Winberg JM. Cyclopamine: inhibiting Hedgehog in the treatment of psoriasis (Ciclopamina. Inhibidora de Hedgehog en el tratamiento de la psoriasis). Cutis

2006;78:185-8.

La psoriasis es una dermatosis muy frecuente en cuya patogénesis está implicada la inmunidad celular ac-tivada principalmente por las células de Langerhans. Este hecho redirige el blanco de su tratamiento hacia los linfocitos T activados. Existe una vía de señaliza-ción intracelular llamada Hedgehog (Hh) que se ha estudiado a profundidad en el carcinoma de células basales y el síndrome de Gorlin.

El gen Hg se identificó por primera vez en la mosca Drosophila melanogaster como un organizador del des-tino celular durante la embriogénesis y el desarrollo. En los humanos está estrechamente relacionado con la supervivencia de clonas malignas en el carcinoma de células basales, el meduloblastoma y los tumores de próstata, entre otros padecimientos.

La vía Hh tiene tres componentes principales: 1) el ligando Hh (circuito receptor compuesto por el regu-lador negativo patched (Ptc); 2) el activador smoothened (Smo) y 3) un complejo citoplásmico que regula los factores de trascripción de la familia Gli. En condicio-nes normales, el activador Smo está suprimido por la proteína Ptc, y sólo con la estimulación del ligando Hh sobre el receptor Ptc es como se activa la vía. La activación anormal de la vía Hh ocurre en numerosos tumores malignos, por lo que Ptc (supresor tumoral) y Smo (protooncogen) constituyen hoy en día blancos prometedores de la terapia oncológica.

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por la familia de moléculas Gli. En la actualidad, se considera a la ciclopamina como un fármaco pro-metedor para el tratamiento de algunas neoplasias malignas (colorrectal, de mama, cerebro y próstata, además de carcinoma de células basales). Además de estos hallazgos, Athar et al. comprobaron que este fármaco induce la sobreexpresión del gen Fas, que a su vez aumenta la apoptosis de las células tumorales. Tas y Avci. demostraron su utilidad en el manejo del carcinoma de células basales y reali-zaron un estudio comparativo (versus propionato de clobetasol y un vehículo inerte) para evaluar su eficacia como tratamiento tópico de la psoriasis. Los resultados fueron impresionantes, ya que se logró la desaparición de algunas lesiones en tan sólo dos días; histológicamente se apreciaron signos inequí-vocos de diferenciación epidérmica encabezados por la reaparición casi inmediata de la capa granulosa, disminución de la hiperplasia epidérmica y ausencia de acantosis.

Esta investigación abre las puertas al desarrollo de nuevos tratamientos para la psoriasis, como la ciclopamina, con la que aún falta realizar estudios prospectivos, con asignación al azar y controlados para evaluar su potencial teratógeno en humanos, así como su concentración óptima, frecuencia y modo de administración ideal.

Campos-Fernández MM. R2D

Pavlov-Dolijanovié S, Damjanov N, Ostojic P. The prognostic value of nailfold capillary changes for development of connective tissue disease in children and adolescent with primary Raynaud phenomenon: A follow-up study of 250 patients (Valor pronóstico de la capilaroscopia periungueal, para el desarrollo de enfermedades del tejido conectivo en niños y adolescentes con fenómeno de Raynaud primario: estudio de seguimiento de 250 pacientes). Pediatr

Dermatol 2006;2(5):437-42.

La capilaroscopia del lecho ungueal es una herramienta importante para la detección temprana del fenómeno de Raynaud (FR), el cual puede provocar con el tiempo enfermedad del tejido conectivo (ETC).

Se estudiaron 250 niños y adolescentes con fenómeno de Raynaud, de los cuales 205 eran del sexo femenino con edad entre 10 y 20 años. Ninguno de los pacientes utilizó beta bloqueadores. Después de la primera capi-laroscopia se hizo un seguimiento que duró uno a seis años. Mediante la metodología semicuantitativa descrita por Damjanov, cada seis meses se efectuó la búsqueda clínica de enfermedades del tejido conectivo. Al final del periodo de seguimiento, 191 pacientes (76%) no tuvieron signos o síntomas de este tipo de padecimientos, por lo que se consideró que sufrían de fenómeno de Raynaud primario; a los restantes 59 pacientes (24%) que sí tenían alguna enfermedad del tejido conectivo se les diagnos-ticó fenómeno de Raynaud secundario.

Los cambios capilares se clasificaron en tres tipos: a) normales: estructura típica en horquilla, 211 pacientes (84.4%), de los cuales 173 tenían fenómeno de Raynaud primario y 38 secundario [estadísticamente significativo (p < 0.01)]; b) cambios capilares no específicos: capilares serpiginosos y cruzados con hemorragias, adelgaza-miento y espasmo de capilares, 29 pacientes (11.6%), 18 con fenómeno de Raynaud primario y 11 con secundario; c) tipo escleroderma: disminución de la densidad capilar con formación de grandes y anchas asas rodeadas de áreas avasculares, 10 pacientes (4%) ninguno con fenó-meno de Raynaud primario y 10 con secundario.

De los 250 sujetos estudiados, 27 (10.8%) tuvieron algún signo o síntoma de enfermedades del tejido conectivo (ETC), pero no cumplían con todos los cri-terios, por lo que se consideró que padecían una ETC indiferenciada; 32 individuos (12.8%) cumplían con los criterios diagnósticos de una enfermedad del tejido conectivo en particular, de los cuales nueve (3.6%) desarrollaron lupus sistémico eritematoso, 10 (4%) artritis reumatoide (seis con artritis reumatoide juve-nil) y 13 (5.2%) alteraciones del espectro escleroderma (cinco pacientes con dermatomiositis/polimiositis, cinco con esclerosis sistémica y tres con escleroder-matomiositis).

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venil y enfermedad del tejido conectivo indiferenciada en niños y adolescentes con fenómeno de Raynaud. Únicamente pacientes con fenómeno de Raynaud y cambios capilares de tipo escleroderma estaban en gran riesgo de llegar a tener alteraciones dentro del espectro escleromatoso.

En conclusión, la capilaroscopia es un estudio de fácil aplicación y no invasor que debería conside-rarse un auxiliar de diagnóstico rutinario con valor predictivo.

Márquez CE. R2D

Cherif F, Daoud W, Masmoudi A, et al. Lèpre lépromateuse révélée par un oedème des mains (Lepra lepromatosa manifestada por edema de manos). Ann Dermatol

Venereol 2006;133:563-5.

La lepra o enfermedad de Hansen se distingue por un gran polimorfismo clínico. Se comunica el caso de una mujer con un cuadro atípico de lepra lepro-matosa. Observación: la mujer de 37 años de edad era originaria del norte de Túnez y acudió a consulta debido a un edema bilateral de los dedos y del dorso de las manos que le causaba parestesias y que en ocasiones se extendía hasta los antebrazos, con dolor de tipo lacinante de un mes de evolución, sin otras lesiones cutáneas. El examen neurológico demostró una alteración sensitiva del miembro superior dere-cho, con hipoestesia táctil y termalgia, sin hipertrofia de los nervios periféricos ni afección de los reflejos osteotendinosos. Los exámenes generales no indicaron ninguna alteración ni se corroboró la existencia de síndrome inflamatorio (velocidad de sedimentación globular de 6 mm/h). Las radiografías de las manos tampoco revelaron anomalías. Ante la asociación de edema y parestesias, sin daño renal ni articular, se consideró el diagnóstico de lepra lepromatosa, por lo que se realizó balciloscopia nasal y del lóbulo de las orejas; esta prueba arrojó resultados positivos, con un índice bacteriológico de 3+. Se analizó a la familia en busca de antecedentes, sin éxito. Se realizó la biopsia de la piel del dorso de la mano derecha, que no mostró cambios; la tinción de Ziehl fue negativa. El examen oftalmológico indicó anestesia de la córnea. Se inició tratamiento con rifampicina, dapsona y clofazimina.

La evolución fue favorable; al mes de tratamiento desaparecieron las alteraciones sensitivas, y a los siete meses el índice bacilar se hizo negativo. Discusión: en Túnez la lepra es una enfermedad rara, aunque se conocen zonas endémicas en el centro y el sur. El ede-ma, clásicamente descrito como uno de los síntomas de los estados reaccionales, se observa comúnmente en la lepra; sin embargo, lo atípico de las manifestaciones puede ocasionar error y retraso en el diagnóstico.

González-Solís E. R4D

Wilkerson A, Glasgow M, Hiatt K. Immunoreactivity of CD99 in invasive malignant melanoma (Inmunorreactividad de CD99 en melanoma maligno invasor). J Cutan Pathol

2006;33:663-6.

El CD99 es una proteína transmembrana producto del gen MIC2 (localizado en los cromosomas X y Y). Se expresa normalmente en las células hematopoyéticas, endoteliales, ependimarias, timocitos, en los islotes pancreáticos, en las células de Sertoli y en las de la granulosa del ovario. Es también un marcador inmu-nohistoquímico para el sarcoma de Ewing, los tumores neuroectodérmicos primarios, el adenocarcinoma gástrico, el cáncer de mama, etcétera. Se conocen tres isoformas, las cuales se han involucrado en la adhe-sión y la apoptosis celular. La expreadhe-sión de CD99 en el melanoma maligno se había publicado previamente en dos casos. Objetivo: conocer el porcentaje de posi-tividad para CD99 de una serie de casos de melanoma maligno invasor. Material y métodos: se incluyeron en el estudio las biopsias de 78 casos de melanoma maligno invasor obtenidas entre 1999 y 2003, las cua-les se fijaron en formol y se incluyeron en parafina. Resultados: 47 de los 78 casos de melanoma maligno primario (60%) fueron positivos para CD99. Conclu-sión: la expresión de CD99 en el melanoma maligno primario tiene implicaciones clínicas y científicas; queda aún por descubrir su función en la adhesión de las células tumorales, el potencial metastásico y su consideración en el diagnóstico histológico diferen-cial con tumores de células fusiformes que también expresan CD99.

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J, Dreno B. Auto-immunité induite par I’interféron à faible dose dans le melanoma stade I (Autoinmunidad inducida por dosis bajas de interferón en el melanoma estadio I). Ann Dermatol Venereol 2006;133:543-8.

El interferón-α fue la primera citocina utilizada como agente terapéutico, existen dos formas: el IFNα2a y el IFNα2b. Esta citocina posee propiedades antivirales, antiproliferativas y antitumorales. Algunas de sus indicaciones terapéuticas son hepatitis viral crónica, leucemia mieloide crónica, melanoma maligno y cáncer renal metastásico. En muchos estudios se ha comuni-cado la existencia de anticuerpos antinucleares (ANA) durante el tratamiento con IFNα para diversos tipos de cáncer y la hepatitis viral crónica. Objetivo: evaluar la inducción de autoinmunidad durante el tratamiento coadyuvante con IFN-α del melanoma maligno estadio I (según la clasificación francesa). Se administró el IFN-α después de la extirpación quirúrgica de una lesión tu-moral primaria: MM estadio I, con un índice de Breslow ≥1.5 mm, con el propósito de disminuir los riesgos de recaída. Material y métodos: es un estudio prospectivo que duró 24 meses, en el que se incluyeron 84 pacientes con un rango de edad de 21 a 75 años (38 mujeres y 46 hombres) con melanoma estadio I confirmado histoló-gicamente con un índice de Breslow ≥1.5 mm, que no tuvieran contraindicaciones para el tratamiento con interferón. A las seis semanas de la operación y antes de iniciar la dosificación, se les realizaron exámenes clínicos y paraclínicos para constatar que no hubiera alguna alteración. El esquema terapéutico consistió en una dosis de 3 MUI vía SC tres veces por semana durante 18 meses. A los seis, 12, 18 y 24 meses se hizo un seguimiento clínico; el último, seis meses después de la suspensión del tratamiento, incluyó radiografía pulmonar, ecografía abdominal y un examen tomoden-sitométrico toracoabdominal y cerebral. La vigilancia biológica se llevó a cabo por medio de la identificación de anticuerpos antinucleares, anticuerpos antinucleares de doble cadena, Acs, antinucleosoma y un estudio ti-roide. Resultados: por medio del análisis estadístico, la topografía se separó por zonas fotoexpuestas (18 tumo-res, 20%) y zonas no fotoexpuestas (70 tumotumo-res, 80%). El fototipo implicado con mayor frecuencia fue el II (64% de los casos). Se determinó la prevalencia de anticuerpos

antinucleares en cada fecha de seguimiento; de manera global, 33 enfermos (39%) tuvieron anticuerpos antinu-cleares positivos en títulos significativos al menos una vez. Ningún enfermo tuvo manifestaciones de síndrome lúpico. La búsqueda de Ac’s antinucleosoma se realizó en 62 enfermos después de los tres meses del estudio, de los cuales, sólo tres (5%) tuvieron Acs antinucleoso-ma positivos. En el seguimiento global a los 24 meses, se reportó que 31 pacientes tuvieron una disfunción tiroide biológica o clínica (37%). Comentario: este es-tudio es el primero en el que se evalúa la inducción de autoinmunidad durante el tratamiento con IFN-α para el melanoma. La aparición de autoanticuerpos varía considerablemente y no muestra una traducción clínica. Se postula el probable papel de la duración prolongada del tratamiento con IFN y/o la dosis acumulada en el aumento de anticuerpos antinucleares. Estos resultados son comparables con los reportados en la literatura y permiten confirmar el papel inductor del anticuerpo antinuclear del IFN α.

Machado A. R1 Dermatopatología

Guillaume JC. Méthotrexate dans le psoriasis: les biopsies hépatiques itératives sont-elles encore nécessaires? (El metotrexato en la psoriasis: ¿las biopsias hepáticas repetidas son aún necesarias?) Ann

Dermatol Venereol 2006;133:513-7.

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Americana de Dermatología, en sus lineamientos de 1998, sugirió la realización de biopsias hepáticas repetidas en pacientes con psoriasis cuando alcanza-ran una dosis acumulada de 1.5 g de metotrexato. De forma discordante, los reumatólogos que utilizan este medicamento para la artritis reumatoide no solicitan la biopsia hepática de forma sistemática, solamente en caso de que se observen alteraciones persistentes en los exámenes de laboratorio o factores de riesgo asociados. Entre los factores de riesgo para hepato-toxicidad se encuentran el alcoholismo, la obesidad, la diabetes, el uso de medicamentos o agentes químicos hepatotóxicos, elementos genéticos y antecedentes personales o familiares de enfermedad hepática. La evaluación exhaustiva de los factores de riesgo conco-mitantes, la utilización de dosis bajas semanales y la administración de ácido fólico disminuyen significa-tivamente el riesgo de fibrosis hepática y la necesidad de biopsias repetidas. Entre las limitaciones de este procedimiento se encuentran que la biopsia con aguja es un fragmento muy pequeño, no representativo, ya que la fibrosis tiene distribución poco homogénea en el hígado; es difícil de interpretar histológicamente; la información que se obtiene es estática, no dinámica y funcional; además, induce una morbilidad de 0.5% y una mortalidad de 1/10000 biopsias, según un estudio francés reciente. Por último, la biopsia hepática no mo-difica el tratamiento, ya que es raro que la decisión de suspenderlo sea consecuencia del examen histológico. Los estudios de imagen y laboratorio se han utilizado para evitar, limitar o reemplazar a la biopsia hepática. De todos ellos, la cintigrafía dinámica puede detectar la fibrosis, pero no permite evaluar su intensidad; el fibroscan mide la dureza del hígado por un método ultrasónico de elastometría, aunque está poco dis-ponible en Francia. Entre los métodos biológicos no invasivos, se sabe que la elevación de las enzimas hepáticas es un buen criterio para evaluar el riesgo de fibrosis. Otras pruebas, como Fibrotest-Actitest o la fibrometía, combinan marcadores biológicos sim-ples, como el tiempo de protrombina, TGP, el ácido hialurónico, etc., y se utilizan de manera rutinaria para la evaluación del riesgo fibrógeno de las hepatitis virales; su sensibilidad y especificidad dependen de la enfermedad fibrosante y podrían ayudar a valorar

la fibrosis por metotrexato. El péptido aminoterminal del procolágeno III (PIIINP) se correlaciona con la actividad fibrogénica del hígado, las concentraciones de este péptido son sensibles, pero poco específicas, y pueden estar elevadas en los niños y cuando se tiene artritis psoriásica, esclerodermia o hipertiroi-dismo. El péptido aminoterminal del procolágeno III posee un alto valor predictivo negativo, por lo que un resultado normal no justifica la biopsia hepática. De acuerdo con los datos que aportan las nuevas publicaciones, se percibe la necesidad de actualizar las recomendaciones de la Asociación Americana de Dermatología para la vigilancia de la hepatotoxidad en la psoriasis; además, se concluye que las compli-caciones cirrógenas del metotrexate son raras y que la biopsia hepática para la evaluación o seguimiento debe ser una indicación excepcional reservada a los enfermos con alguna comorbilidad o con anomalías repetidas en las pruebas hepáticas y una elevación de al menos dos veces la concentración del péptido aminoterminal del procolágeno III.

Saldaña L. R1 Dermatopatología

Kim B, Kim Y, Eun H, et al. Androgenetic alopecia in adolescents: A report of 43 cases (Alopecia androgenética en adolescentes: reporte de 43 casos).

J Dermatol 2006;33:696-9.

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re-portado en los adultos (30.9 a 64.5%). La dermatitis seborreica fue la dermatosis que se vinculó con más frecuencia a la alopecia androgenética (27.9%), seguida por el acné y la dermatitis atópica. Las concentraciones séricas de testosterona y de sulfato dehidroepiandoste-rona se evaluaron por medio de radioinmunoensayo, y se encontró que estaban dentro de los límites normales, excepto en un sujeto. Conclusión: la prevalencia de alopecia androgenética en los coreanos es 10 a 20% más baja que en los caucásicos, tanto en adultos como en adolescentes.

Siordia S. R3D

Lourenço SV, Sotto MN, et al. Lupus erythematosus: clinical and histopathological study of oral manifestations and immunohistochemical profile of epithelial maturation (Lupus eritematoso: estudio clínico e histopatológico de las manifestaciones orales

y el perfil inmunohistoquímico de maduración epitelial).

J Cutan Pathol 2006;33:6557-662.

El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmuni-taria de causa desconocida que afecta principalmente a las mujeres; de manera tradicional se ha dividido en dos tipos: sistémico y cutáneo. La prevalencia del daño mucoso es incierta, ya que varía de 9 a 45% en pacientes con enfermedad sistémica y de 3 a 20% en pacientes con afectación cutánea crónica. El objetivo

del estudio fue investigar la incidencia de las lesiones orales en pacientes con lupus eritematoso, describir el aspecto clínico, estudiar las principales características histológicas y evaluar la maduración epitelial de las lesiones a través del análisis inmunohistoquímico del patrón de citoqueratinas. Para ello se examinó la cavidad oral de 188 pacientes con lupus eritematoso, de los que solamente 26 (11.95%) tuvieron lesiones orales. A estos sujetos se les realizaron biopsias y aná-lisis de citoqueratinas. Las características clínicas de las lesiones variaron, aunque hubo un predominio de placas escamosas y atróficas en el labio inferior y placas queratósicas blancas en la mucosa bucal, lingual y en el paladar blando. El aspecto histológico predominante fue el de una mucositis liquenoide con un infiltrado perivascular y engrosamiento de la membrana basal. El perfil de citoqueratinas mostró un epitelio hiperpro-liferativo con la expresión de CK5/6 y CK14 en todas las capas epiteliales de las lesiones analizadas, CK16 en las capas suprabasales y CK10 variable en el estrato espinoso. Las lesiones orales del lupus eritematoso no son comunes, ya que solamente se observaron en 11.95% de los pacientes. Los sitios más afectados fue-ron la mucosa bucal, el paladar y el labio inferior, con variaciones morfológicas en estas regiones y un aspecto coincidente con mucositis liquenoide. La expresión de los patrones de citoqueratinas en las lesiones orales tuvo características de un epitelio hiperproliferativo.