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Cuidado de enfermería al paciente en postoperatorio inmediato de revascularización miocárdica a paritr de los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería

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CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO

DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA A PARTIR DE LOS EVENTOS

CLÍNICOS QUE REQUIEREN CUIDADO DE ENFERMERÍA

JOSÉ IGNACIO PÁEZ SÁNCHEZ MARÍA SOLANGEL SALAS SÁNCHEZ

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA ESPECIALIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO

FACULTAD DE ENFERMERÍA NÚCLEO TEMÁTICO: INVESTIGACIÓN II

SEMESTRE III BOGOTÁ D.C

(2)

CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO

DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA A PARTIR DE LOS EVENTOS

CLÍNICOS QUE REQUIEREN CUIDADO DE ENFERMERÍA

JOSÉ IGNACIO PÁEZ SÁNCHEZ MARÍA SOLANGEL SALAS SÁNCHEZ

ASESORA TEMÁTICA CLAUDIA ARIZA

ASESORA METODOLÓGICA BELKIS ALEJO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA ESPECIALIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO

FACULTAD DE ENFERMERÍA NÚCLEO TEMÁTICO: INVESTIGACIÓN II

SEMESTRE II BOGOTÁ D.C

(3)

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. INTRODUCCIÓN ... 6

1.1. Justificación ... 8

1.2. Referente Teórico ... 11

1.3. Eventos Clínicos Que Requieran Cuidado De Enfermería ... 14

1.3.1.Sistema cardiovascular. ...14

1.3.2.Sistema respiratorio. ...15

1.3.3.Sistema neurológico. ...16

1.3.4.Sistema eliminación...17

1.3.5.Sistema gastrointestinal. ...17

1.3.6.Sistema tegumentario. ...17

2. PROBLEMA ... 18

3. OBJETIVOS ... 19

3.1. Objetivo General ... 19

3.2. Objetivos Específicos ... 19

4. PROPÓSITO ... 20

5. DESARROLLO METODOLOGICO ... 21

5.1. Búsqueda de estudios de investigación ... 21

5.2. Selección de artículos de investigación ... 22

6. ANALISIS DE RESULTADOS ... 26

6.1. Análisis De Estudio De Investigación Primer Objetivo ... 26

6.2. Análisis De Estudio De Investigación Segundo Objetivo ... 29

6.2.1.Sistema cardiovascular. ...29

6.3. Sistema Respiratorio ... 37

6.3.1.Cambios en el trabajo respiratorio y expansión del tórax. ...41

(4)

6.3.3.Cambios en la saturación arterial, coloración de piel y auscultación pulmonar. ...42

6.4. Sistema Neurológico ... 43

6.4.1.Presencia de dolor y cambios en el patrón del sueño. ...46

6.4.2.Cambios de la actividad física. ...47

6.5. Sistema de Eliminación ... 48

6.5.1.Cambios del gasto urinario. ...50

6.6. Sistema Gastrointestinal ... 50

6.6.1.Necesidad De Mezcla De Electrolitos ...50

6.7. Sistema Tegumentario ... 52

6.7.1.Presencia de herida de esternotomia, safenectomia y venopunciones. ...52

CONCLUSIONES ... 55

(5)

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1.Variables de los ECRCE. ... 10

Tabla 2. Distribución de artículos revisados según diseño, lugar, fecha de publicación, base de datos ... 23

Tabla 3. Revisión documental ... 26

Tabla 4. Revisión documental ... 29

Tabla 5. Revisión documental ... 34

Tabla 6. Revisión documental ... 38

Tabla 7. Revisión documental ... 43

Tabla 8. Revisión documental ... 48

Tabla 9. Revisión documental ... 51

(6)

1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la primera causa de muerte en la sociedad occidental, siendo la enfermedad coronaria (EC) la más representativa en este grupo, responsable de una octava parte de la totalidad de las muertes en el mundo y una de las principales causas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Según los datos del departamento administrativo nacional de estadística, el grupo de enfermedades cardiovasculares es la primera causa de morbimortalidad sobresaliendo la enfermedad coronaria (Departamneto encargado de las estadísticas en Colombia - DANE, 2005).

La EC en todas sus presentaciones clínicas ocasiona alteración en el desempeño físico, laboral, social y emocional, como también el riesgo de padecer un nuevo evento coronario que puede comprometer la calidad de vida y aumentar el nivel de morbilidad.

La cirugía cardíaca ha experimentado avances científicos en los 10 últimos años, ofreciendo mejores resultados el cateterismo cardíaco, el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica (formación del equipo quirúrgico), diseño y fabricación de prótesis valvulares, mejoras en las técnicas de circulación extracorpórea, y por último, la calidad de la atención posoperatoria, no solo material, sino del equipo de salud, haciendo hincapié que el personal de enfermería es el encargado del cuidado directo en el POPI. (Carmona, 2002)

Este procedimiento permite recuperar la calidad de vida del paciente, al mejorar la tolerancia al ejercicio y al aumentar su sobrevida, especialmente cuando la EC es refractaria a otros tipos de tratamiento, lo que se manifiesta con la desaparición de la angina (Leopoldo, 2009).

La RVM se ha convertido en un procedimiento frecuente con un desarrollo tecnológico progresivo, el cual se ha determinado como tratamiento quirúrgico de la EC. En el periodo del postoperatorio inmediato que son las primeras 12 horas, el paciente debe estar hospitalizado en la UCI bajo continua vigilancia por el personal de enfermería debe estar monitorizado, se debe llevar un control estricto de sus constantes vitales y su estado hemodinámico.

(7)

Para esta revisión documental se adoptará el concepto de Evento clínico que requiere cuidado de enfermería (ECRCE) planteado por la autora Ariza en su tesis doctoral “Cuidado de enfermería al paciente en postoperatorio temprano de Revascularización Miocárdica”. Éste es definido como “Desenlace de la Revascularización Miocárdica manifestado en el paciente en posoperatorio inmediato, por cambios fisiológicos objetivos, observables, medibles, y relacionados con signos y síntomas, en los sistemas neurológico, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, de eliminación y piel; éstos ocurren durante momentos de vulnerabilidad compartida entre la enfermera y el paciente y requieren cuidado de enfermería, el cual se caracteriza porque está dirigido tanto al ser (enfermera) como al otro (paciente); está encaminado hacia el bienestar del paciente y se lleva a cabo cuando la enfermera responde mediante la realización de acciones intencionales que conlleven a la recuperación de las funciones fisiológicas del paciente, caracterizadas por conocimiento científico, seguridad, interacción positiva, preparación y habilidad, compromiso, ética, competencia y experiencia”.

Teniendo en cuenta que la participación de enfermería es activa, dinámica, requiere de conocimiento científico y está presente durante todo el proceso que vive el paciente de RVM, desde el momento en que se realiza el procedimiento hasta 6 meses después cuando finaliza el programa de Rehabilitación Cardíaca, se considera pertinente para Enfermería, determinar el cuidado de enfermería que este tipo de paciente requiere, en este caso, durante las primeras 12 horas de su POP, con base en la identificación previa de los cambios fisiológicos que el paciente presenta secundarios a la realización de la RVM, dichos cambios son denominados ECRCE. De esta manera la planeación del cuidado es realizada con base en los problemas reales del paciente, lo que contribuye a la prevención y detección temprana de complicaciones.

Para el desarrollo de la revisión se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos en las que se registran revistas científicas, science direct, pubmed y resvistas de cardiología como por ejemplo Journal of medicines, textos de argumentación científica publicados en el periodo comprendido entre el 2000 y el 2013. Con los artículos seleccionados se pretendió dar respuesta a cada uno de los objetivos propuestos.

(8)

1.1.Justificación

Las estadísticas muestran que la EC representa la mayor causa de muerte en los pacientes con enfermedades cardiovasculares. En el 2007 en Colombia, fue considerada por el ministerio de la protección social como la principal causa de muerte tanto en hombres como mujeres mayores de 45 años, con una tasa específica de mortalidad de 48,8 por 100.000 habitantes. Se registra un cálculo en el que más de 5 millones de pacientes se diagnostican cada año y el 10% de ellos presentan un evento agudo coronario como complicación, a pesar de la implementación de estrategias encaminadas a promover la adherencia a estilos de vida saludables y la modificación de la historia natural de la EC. (Varela, 2007).

La RVM constituye el tratamiento quirúrgico de elección cuando la EC es refractaria al tratamiento farmacológico y no farmacológico. Esto hace que el paciente requiera de un cuidado integral en la unidad de cuidado intensivo (UCI) durante el POPI (primeras 12hrs), esto implica que el paciente debe estar vigilado y controlando simultáneamente los parámetros hemodinámicos. La RVM con Circulación Extra Corpórea (CEC) es la más antigua y la más utilizada en la práctica clínica actual, los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido que este procedimiento presente un bajo índice de mortalidad y morbilidad en los pacientes a quienes se les realiza, presentando satisfactorios resultados. Resalta que la RVM sin CEC, es una técnica reciente que presenta beneficios comparativos, en la medida en que mantienen excelentes resultados, con tasas de mortalidad, morbilidad y complicaciones potencialmente menores, así como con menores costos. Los estudios han demostrado que la RVM SCEC está asociada a menor tasa de mortalidad y a menor riesgo de ocurrencia de ACV en relación a la RVM CEC (Aguilar, 2011).

(9)

balance de líquidos administrados y eliminados, intervenciones propias del profesional de enfermería durante el periodo pre, trans, post operatorio inmediato, mediato y tardío.

Es importante enfatizar que existen factores que se asocian al proceso de recuperación , estos factores están relacionados directamente con el paciente, como son: edad, personas mayores de 60 años presentan compromiso funcional de otros sistemas como el neurológico, pulmonar y renal, entre otros; género, teniendo en cuenta que aunque la EC es menos frecuente en la mujer, ellas tienen una mayor tendencia a presentar complicaciones en el POPI de RVM, debido a la pérdida de la influencia protectora de hormonas como los estrógenos, sobre el miocardio de mujeres mayores (Orjuela, 2007).

Existen actualmente dos formas en las que se puede realizar el procedimiento de RVM: con circulación extracorpórea o sin ella. Cuando se realiza con circulación extracorpórea (CEC), las condiciones en las que se encuentra el paciente en POPI de RVM, requiere de manejo en la UCI, debido al requerimiento de la administración de medicamentos vasoactivos, opioides, anti arrítmicos, entre otros… lo mismo sucede cuando no se utiliza la CEC, lo que cambia es que la evolución del paciente en este caso es más rápida, ingresa a la UCI procedente de salas de cirugía con mucha menos invasión (TOT, catéter de arteria pulmonar, entre otros no los lleva) y esto significa que puede ser dado de alta de la UCI mucho más rápido (en 24 horas por ejemplo…)

Según Remi (2012), el paciente necesita de ventilación mecánica y monitoria hemodinámica invasiva, condiciones que contribuyen a que sea un periodo crítico dentro del proceso de recuperación, por lo que el paciente requiere de un cuidado de enfermería encaminado a reconocer los ECRCE, herramienta que permite valorar, planear y ejecutar intervenciones basadas en conocimiento científico orientadas a promover el restablecimiento de sus funciones fisiológicas evitando el desarrollo de complicaciones, brindando seguridad, humanización, interacción positiva, compromiso, ética, competencia y experiencia profesional.

La literatura de enfermería muestra que el paciente con RVM ha sido estudiado en diferentes momentos del posoperatorio desde un mes hasta cinco años después de haberse realizado el procedimiento, para observar la evolución y la atención que necesita el paciente y el proceso de actividades de la vida diaria (Ariza, 2012).

(10)

suficientes, que le permitan identificar los problemas propios de este paciente (ECRCE) y así mismo con base en ellos, elaborar sus planes de cuidado.

[image:10.612.72.540.211.659.2]

Los ECRCE identificados por Ariza (2012) se encuentran registrados en la siguiente tabla; se incluyen además los sistemas a los que cada uno corresponde:

Tabla 1.Variables de los ECRCE.

Sistemas Variables a valorar

S. Cardiovascular o Frecuencia cardiaca o Llenado capilar o Presión arterial

o Administración de medicamentos vasoactivos. S. Respiratorio o Frecuencia respiratoria.

o Trabajo respiratorio. o Expansión torácica o Saturación de oxígeno. o Coloración de piel. o Auscultación pulmonar S. Neurológico o Estado de conciencia

o Alteración del sueño y descanso. o Sensación de dolor

o Actividad física. S. Eliminación o Gasto urinario S.

Gastrointestinal:

o Administración de mezcla de electrolitos.

S. Tegumentario o Herida quirúrgica de Esternotomía. o Herida quirúrgica de Safenectomia o Venopunciones

(11)

La motivación para realizar la presente revisión documental, surgió de la importancia de describir el cuidado de enfermería en el paciente POPI de RVM basado en los ECRCE, para lo cual se tuvieron en cuenta los sistemas planeados por Ariza (2012), solo que Ariza los planteó con base en las condiciones del paciente a las 48-96 horas del postoperatorio temprano POPT, los cuales se tiene en cuenta los sistemas que plantea.

Es indispensable que el profesional de enfermería identifique los cambios fisiológicos presentes en el paciente en el POPI de RVM, con el objetivo de planear y ejecutar el cuidado de enfermería. Es así como esta revisión documental será delimitada en las primeras 12hrs que comprende el POPI de RVM en esta fase del postoperatorio, el profesional de enfermería juega un papel fundamental para que el paciente logre una recuperación exitosa.

1.2.Referente Teórico

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados y de los países en vía de desarrollo. Dentro de estas patologías la Enfermedad coronaria (EC) es la más prevalente y se asocia con alta mortalidad y morbilidad. (Varela, 2007). Esta situación ha contribuido a que la Revascularización Miocárdica (RVM), como tratamiento quirúrgico de la EC, sea un procedimiento de rutina en el que la participación del profesional de enfermería se hace evidente desde el momento previo hasta el postoperatorio tardío, razón por la cual se considera relevante para Enfermería realizar una revisión documental acerca de la asistencia a este tipo de paciente, en su esfera biológica, dentro de la cual es importante los ECRCE, teniendo en cuenta su identificación y atención desde enfermería, contribuye de manera significativa en la recuperación de los diferentes sistemas cardiovascular, respiratorio, neurológico, renal, gastrointestinal y piel, logrando un mejor estado funcional, adecuado control hemodinámico (Michael, 2000).

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permitiendo en esta forma mantener el sistema cardiopulmonar en reposo, mientras se manipula quirúrgicamente, además de otra serie de funciones como modificación de la temperatura y filtrado, desencadenando una respuesta inflamatoria que involucra activación inmunológica y metabólica que repercutirá en el índice de mortalidad.

La CEC y la exposición a los circuitos y membranas de la misma es responsable de muchos efectos inmunológicos, neuro-endocrinas que de ser persistentes, se asociarían a disfunción de múltiples órganos. Además por el contacto con materiales no biológicos, también se desencadena una respuesta inflamatoria mediada por fenómenos de isquemias – reperfusión, y a su vez se ha demostrado el paso de endotoxina a la circulación, lo cual implicaría alteraciones de la circulación esplénica. Esto explica el hecho que a mayor duración de los procedimientos y estado de hipotensión, se asocie a mayor morbilidad (Perafan, 1990).

El procedimiento de RVM está en relación muy directa con la edad del paciente, con una mortalidad del 1,65% para el rango de edad entre los 50 y los 60 años, que se eleva al 8,31% a partir de los 80 años. Sin embargo, una alta proporción de estos pacientes alcanza una mejoría importante de su estilo de vida tras la intervención. La edad por sí misma no debe ser una contraindicación para la RVM coronaria siempre y cuando los beneficios a largo plazo sobrepasen los riesgos del procedimiento.

El riesgo se incrementa por encima de los 70 años, observándose mayor estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias en los mayores de 80 años. Las mujeres tienen un riesgo mayor indicado por superficie corporal o la talla son predictores importantes de riesgo perioperatorio. Las cirugías como RVM con cambio valvular implica una mayor tasa de morbilidad de 5.94% cuando se asocia a cambio valvular aórtico y de 12.68% a cambio valvular mitral. La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente representa el doble de mortalidad de eventos cerebrovasculares (Alonso, 2005).

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positivos con una mortalidad esperada en 0.4%, incremento o intermedio con un factor de riesgo y mortalidad de 3.1% y de riesgo con una mortalidad esperada 12.2%.

Relacionado con lo anterior se hace necesaria la valoración de enfermería, la recolección de información objetiva basada en los ECRCE para describir el cuidado de enfermería al paciente en POPI de RVM, teniendo en cuenta que la participación del profesional de enfermería debe ser activa y dinámica, por lo tanto el cuidado que se brinda al paciente, debe contemplar las esferas biológica, psicosocial y espiritual.

Conocedores de la importancia de contar con un soporte teórico desde Enfermería y teniendo en cuenta las condiciones en que se encuentra el paciente de RVM durante el POPI en la UCI, se eligió para esta revisión documental la Teoría del Confort, de Katherine Kolcaba; es una teoría de mediano rango en la que la autora describe las medidas de confort que requiere un paciente, reconoce que el receptor del cuidado es el paciente, resalta la valoración de enfermería como un aspecto importante para identificar las causas que puedan estar alterando el confort del paciente; asimismo la teoría enfatiza la necesidad de centrar el cuidado en la esfera biológica, psico-social y espiritual del paciente, debe realizarse una conjugación de todos los aspectos pertenecientes al entorno y a las condiciones en las que se encuentra el paciente.

Para el personal de enfermería es de suma importancia brindar comodidad al paciente de RVM que se encuentre en el POPI, la comodidad está relacionada con el medio en el cual se encuentre el paciente; éste debe ser agradable, ameno, el paciente deberá tomar una conducta que este encaminada a mejorar su estado actual de salud. Katherine Kolcaba ve los cuidados de calidad como acciones de confort prestadas de forma deliberada para crear un entorno que lleve a comprometerse en conductas de búsqueda de la salud, es decir, si el paciente tiene confort, en la medida que la enfermera observa que el mismo ayuda en su proceso de recuperación de la salud, se hace más fácil negociar con él (Kolcaba, 2003).

Kolcaba (2003) menciona las medidas protectoras; para lograrlas establece como estrategia promover el acercamiento familiar, donde se evidencie el afecto a través de acciones como: tomarlo de la mano, abrazarlo, besarlo, sonreírle, hablarle en forma suave y afectuosa, escucharlo con atención y decirle palabras de aliento.

(14)

El otro concepto del metaparadigma es cuidado o enfermería y lo define como la valoración de las necesidades de comodidad, el diseño de las intervenciones de comodidad para satisfacer esas necesidades y la revaloración de los niveles de comodidad; lo determina como el funcionamiento óptimo del paciente, familia, profesional de la salud o comunidad, según la definición del paciente o grupo. El entorno lo describe como todo lo que rodea al paciente, familia o instituciones, que la enfermera puede aprovechar para intervenir en el proceso de confort.

1.3.Eventos Clínicos Que Requieran Cuidado De Enfermería

El proceso que vive el paciente que requiere de RVM, demanda la participación activa de Enfermería en el pre, trans, post inmediato, mediato y tardío. El cuidado de enfermería en la unidad de cuidado intensivo post-cirugía cardiovascular se hace necesario para recuperar después de anestesia, estabilizar, monitorizar, identificar, y controlar tempranamente los cambios fisiológicos previniendo posibles complicaciones. La valoración que realiza el profesional de enfermería al paciente en el POPI al ingreso a UCI, la enfermera debe saber identificar los ECRCE y determinar el cuidado de enfermería.

1.3.1. Sistema cardiovascular.

Rincón (2005), da a conocer los cambios sobresalientes que pueden evidenciarse tales como: disminución o incremento de la resistencia vascular sistémica, aumento del trabajo cardíaco, aumento del consumo de oxígeno y la susceptibilidad a la isquemia miocárdica por el estrés postquirúrgico. La variabilidad de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial se relaciona con signos de bajo gasto cardiaco o depresión de volumen que indican signos de hipoperfusión correlacionado con disminución del llenado capilar. Los cuidados de enfermería deberán estar enfocados en una valoración y evaluación hemodinámica estricta, trazado electrocardiográfico, de pérdidas sanguíneas y sostenimiento del gasto cardiaco.

(15)

y ocultar la verdadera función ventricular, favoreciendo un aumento del gasto cardiaco, estableciéndose un patrón hiperdinámico, que puede mantenerse en el POPI durante las primeras 6 a 24 horas, periodo en el que claramente se requiere de administración de líquidos parenterales para mantener el volumen circulante efectivo (Bernal, 2001).

La presencia de hipotensión deberá ser manejada con la administración de volumen y ocasionalmente con administración intravenosos vasoactivos, dependiendo de la inestabilidad hemodinámica. Una vez restablecida la verdadera función ventricular el principal determinante del comportamiento hemodinámico es la presencia de bajo gasto lo que requerirá de un soporte inotrópico. Dicho periodo se observa después de las primeras 6 horas del POPI y puede durar hasta el primer y segundo día hasta que logre compensar la función ventricular con un adecuado manejo de la postcarga, el aporte / consumo de oxígeno al miocardio (Bernal, 2001).

El llenado capilar lento indicará un gasto cardiaco insuficiente para mantener la perfusión de los órganos sin autorregulación como la piel. La presencia de hipotermia, palidez, presencia de livideces en la rodillas, en los pabellones auriculares son indicadores de la severidad de la hipoperfusión tisular, restablecer la perfusión a todos los órganos y tejido, piel y lecho esplénico, será prioridad de esta fase de evaluación y reanimación avanzada (Bernal, 2001).

La permeabilidad de los tubos y drenajes, el sangrado activo y la disminución son elementos importantes en la evaluación inicial, la presencia de coluria puede indicar hemolisis y/o reacción postransfuncional. Como también lo es la evaluación paraclínica que incluye la toma del trazado electrocardiográfico permitirá identificar cambios en el ritmo y frecuencia cardiaca. El reporte de cuadro hemático permitirá conocer el nivel de hemoglobina y la necesidad de no transfundir. El recuento de plaquetas será importante para identificar posibles causas de sangrado. La leucocitosis y la neutrofilia serán indicadores de respuesta inflamatoria. Las pruebas de PT (tiempo de protrombina) y TPT (tiempo parcial de Tromboplastina) serán indicadores de coagulopatía por hemodilución, hipotermia o consumo de los factores de coagulación (Bernal, 2001).

1.3.2. Sistema respiratorio.

(16)

volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria. Todo ello se acompaña de un declive del volumen corriente y de un incremento de la frecuencia respiratoria.

Freyre (2004) señala que una de las complicaciones frecuentes es la presencia de atelectasia que se presenta por el reposo prolongado y alteraciones en la mecánica ventilatoria por presencia de dolor principalmente. La disfunción pulmonar está asociada con anormalidades en el intercambio gaseoso dado por alteraciones en el gradiente alvéolo - capilar, el aumento de la permeabilidad vascular, de la resistencia vascular, del shunt y la agregación intrapulmonar de leucocitos y plaquetas como consecuencia del uso de la máquina de circulación extracorpórea. Viéndose afectada la extubación temprana en las primeras seis horas después del procedimiento, incrementando la morbilidad cardio-respiratoria y el estrés simpático- adrenal.

Es importante conocer el reporte de los paraclínicos y correlacionarlos con el estado hemodinámico del paciente por lo que se sugiere solicitar en las primeras horas de POPI la proteína C reactiva en el paciente con factores de riesgo para una mediastinitis. Los gases arteriovenosos serán de utilidad para conocer el estado acido base y la perfusión tisular, además del nivel de oxigenación que se relaciona con la severidad de disfunción pulmonar.

La presión arterial de CO2 sirve como indicador de adecuada ventilación. La presencia de una acidosis podrá indicar la necesidad de medición de cloro para conocer la diferencia de iones fuertes o la medición de ácido láctico para restablecer la causa y el tratamiento educado.

Perafan (1990) refiere que la radiografía de tórax es muy útil para conocer la posición del TOT, la ubicación de catéteres, la evaluación de mediastino, la presencia de atelectasias, derrames pleurales o neumotórax, así como podrá mostrar congestión pulmonar dependiendo de la disfunción ventricular, relacionada con baja precarga (hipovolemia).

1.3.3. Sistema neurológico.

Los cambios fisiológicos en este sistema durante el postoperatorio inmediato son somnolencia relacionada a efectos residuales de anestesia y analgesia, la manifestación del dolor se relaciona en los cambios identificados a nivel de la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria expansión pulmonar entre otros (Perez, 2005).

(17)

1.3.4. Sistema eliminación.

En este sistema los ECREC se manifiestan y se identifican a través de la valoración realizada por el profesional de enfermería evidenciando la presencia de sonda vesical la cual requerida por la situación actual de salud, que lleva a un control de líquidos eliminados por diuresis que oriente a cambios del gasto urinario y poder identificar estados de oliguria debido a hipovolemia y bajo gasto cardiaco postoperatorio. Los cuidados de enfermería incluyen controlar estrictamente los líquidos administrados y eliminados, mantener el gasto cardiaco y presión arterial para garantizar una perfusión renal óptima y de esta forma, un gasto urinario mayor o igual a 1 ml/kg/hora, realizar control de las pruebas de función renal ya que la medición de nitrógeno ureico sérico con o sin medición de creatinina es un indicador más sensible de complicaciones renal (Bernal, 2001).

1.3.5. Sistema gastrointestinal.

En este sistema el ECRCE es la necesidad de administrar mezclas de electrolitos, la medición de electrolitos que incluyen potasio y magnesio será importante para la prevención y el tratamiento de arritmias en el postoperatorio. Ante un miocardio irritable por isquemia o acidosis, se debe mantener potasio en el rango de 5mEq/lt, y el magnesio alrededor de 2mmoles por litro, siendo objetivos terapéuticos del post-operatorio adecuado (Bernal, 2001).

1.3.6. Sistema tegumentario.

(18)

2. PROBLEMA

(19)

3. OBJETIVOS

3.1.Objetivo General

Determinar el cuidado de enfermería al paciente en postoperatorio inmediato de revascularización miocárdica, a partir de los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería que se presentan durante este período.

3.2. Objetivos Específicos

 Determinar las características demográficas: edad y sexo, en el paciente en postoperatorio inmediato de revascularización miocárdica.

 Determinar los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería en los sistemas: Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel al paciente en el postoperatorio inmediato de revascularización miocárdica.

(20)

4. PROPÓSITO

Contribuir al cuidado de enfermería mediante la identificación de ECRCE como herramienta que permita una valoración holística en el ámbito intrahospitalario, garantizando un cuidado integral en pro del bienestar, comodidad y satisfacción del paciente, con el objetivo de disminuir complicaciones inherentes al tratamiento y estancia prolongada.

(21)

5. DESARROLLO METODOLOGICO

Se realizó una revisión documental determinando los cambios que se presenta con mayor incidencia en los sistemas Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel, con el fin de describir el cuidado de enfermería al paciente en POPI de RVM basado en los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería, para la cual fue necesario realizar una serie de pasos con el fin de obtener respuestas objetivas al tema de estudio.

5.1. Búsqueda de estudios de investigación

Para la búsqueda de artículos para el desarrollo de esta revisión documental se consultaron bases de datos científicas tales como: Sciencedirect, Pubmed y revistas de cardiología como por ejemplo Journal of Medicine, con el fin de recolectar todos aquellos artículos que tuvieran relación con los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería.

Las palabras clave para delimitar la búsqueda fueron:

 Myocardialrevascularization / revascularización miocardica

 Eventos clínicos / enfermedad coronaria

 Pulmonarychanges / cambios pulmonar

 Stress hyperglycemia / hiperglicemia por estrés

 Nursingcare / cuidados de enfermeria

 Cardiacpatient / paciente cardiaco

 Immediatepostoperativepain/ dolor en el postoperatorio inmediato

 Cardiovascular changes / cambios en el sistema cardiovascular.

(22)

5.2.Selección de artículos de investigación

Dando cumplimiento al objetivo del tema de investigación, determinar el cuidado de enfermería al paciente en POPI de RVM a partir de los ECRCE, se establecieron criterios de inclusión importantes para la recolección de la información, entre ellos están: postoperatorio inmediato de RVM, artículos publicados entre el año 2000 y 2013, investigaciones realizadas en unidad de cuidado intensivo en paciente adulto, investigaciones que cumplieron con diseño, estudio y técnicas estadísticas, se seleccionaron los artículos que cumplieran los criterios mencionados.

De esta manera por cada sistema se escogieron artículos de investigación que muestren cambios fisiológicos en el POPI de RVM, establecido cuál fue el cambio fisiológico que presento el paciente y su relación con su respectivo sistema, dando cumplimiento a reconocer el evento clínico que requiere cuidado de enfermería, siendo necesario argumentar con propuestas fisiológicas obtenidos de fuentes bibliográficos como son textos, libros, documentos web que serán incluidos dentro de la descripción de cada parámetro de establezca el sistema referente.

(23)
[image:23.792.75.723.82.528.2]

Tabla 2. Distribución de artículos revisados según diseño, lugar, fecha de publicación, base de datos N° DEL ARTICU LO O TEXTO TITULO AÑO PUBLICACI ÓN AUTORES ESTUDIO DE INVESTIGACION SELECCIONADO

PAIS DONDE SE REALIZO

IDIO

MA MEDIO DE PUBLICACION

1

Eventos clinicos que requieren cuidado de enfermeria al paciente

postoperatorio temprano de una revascularizacionmioc

ardica.

2010 DRA Claudia Ariza cuantitativo-

descriptivo Colombia

españo l

revista de enfermeria en cardiologia n.51-53 2012

2

La cirugía de revascularización miocardica: revisión de

diferentes géneros.

2009

Sawatzky JA, Naimark BJ. Prospectivo de cohorte

Manitoba, Winnipeg,

Canadá Ingles

European journal of cardiology Science direct el

sevier.

3

Evaluación del dolor postoperatorio agudo tras cirugía cardiaca

2011 M.A. Navarro García, M.R.

SorbetAmóstegu

descriptivo

longitudinal ESPAÑA

españo l

elsevier Vol. 22. Núm. 04. Octubre 2011 - Diciembre

2011 4 Factores preoperatorios predictores de mortalidad y complicaciones mayores en la cirugía

coronaria sin CEC.

2011 DR yanier coll muñoz prospectivo

observacional españa

Españ ol

Red revista científica América latina, el Caribe,

España y Portugal.

5

Cirugía coronaria sin CEC en el cardiocentro

de Santiago de cuba

2011 MsC. Frank Josué Perdomo García

Observacional, decsrptivo y

transversal.

cuba Españ

ol

(24)

N° DEL ARTICU LO O TEXTO TITULO AÑO PUBLICACI ÓN AUTORES ESTUDIO DE INVESTIGACION SELECCIONADO

PAIS DONDE SE REALIZO

IDIO

MA MEDIO DE PUBLICACION

durante el trienio (2007-2009).

6

incidencia de la fibrilación auricular en

el postoperatorio de cirugia de RVM

1996 DR Eduardo Gabe, DR horacio

Casabe

cuantitativo-

prospectiva Argentina

Españ ol

revista argentina de cardiologia marzo abril 2000 volumen 68 numero 2

7

Cuidados intensivos postoperatorios en

cirugía cardíaca.

2001 Baeza Retrospectivo Canadá ingles curropanaesthesiol 2001

14: 41-45

8

Cirugía cardíaca en pacientes de edad

avanzada.

2008

S. Justa; Tomasaa, P; Marcosa, L; Bordejéa, P.; Torrabadellaa, H.; Moltóa, J.A. Morenoa Y M. Castro.

retrospectivo Hospital Universitari Germans TriasiPujol. Barcelona. España españo l Revista Medicina Intensiva. ISSN 0210-5691 El sevier 9

Fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía de reemplazo valvular aórtico incidencia y factores

predisponentes.

2010 Pasquevich Observacional

retrospectivo España

españo

l Revista cardiología

10

Control dolor postquirúrgico después

de la cirugía cardiovascular.

2008 Palomo Ramírez Descriptivo

retrospectivo España

españo

l Elservier

11

Graves trastornos de electrolitos después de una cirugía cardiaca un

2004 Keesh polderman Observacional

prospectivo brazil

españo l

(25)

N° DEL ARTICU LO O TEXTO TITULO AÑO PUBLICACI ÓN AUTORES ESTUDIO DE INVESTIGACION SELECCIONADO

PAIS DONDE SE REALIZO

IDIO

MA MEDIO DE PUBLICACION

estudio observacional prospectivo controlado. 12 Extubación postoperatoria inmediata en cirugía

coronaria.

2003 DR Alberto Guillermo dorsa,

Dr irene Adriana rossi

Retrospectivo

observacional argentina

españo

l Revista argentina 63

13

Investigación sobre la relación entre la

duración de la ventilación mecánica y

la incidencia postoperatoria después

de la cirugía de revascularización

coronaria.

2007

HülyaAkdur, ZerrinYiğit, UmitOnelArabaci, Bekir Sami Kocazeybek, HülyaNilgünGürses

retrospectivo

descriptivo Turquía ingles Published: 2007-01-30

14

Control de la glucemia en el postoperatorio de

cirugía cardiaca.

2012 DR Mariano benzadon, DR hernan

cohen , DR ricardovillareal

retrospectivo

transversal Argentina

Españ

ol volumen 72 enero 2012

15

Los cambios metabólicos después de la cirugía cardiaca

2002 José Iván Betancourt Texto Colombia Españ

ol

texto publiacdo 2012, página 193-205

(26)

6. ANALISIS DE RESULTADOS

6.1.Análisis De Estudio De Investigación Primer Objetivo

La presente revisión documental permitió identificar variables sociodemográficas como la edad y el sexo que juega un papel importante en la prevalencia de la enfermedad coronaria.

[image:26.612.74.543.343.716.2]

De los 15 artículos revisados se encontraron 5 artículos que guardan relación en el estudio de variables como edad y sexo, 2 artículos presentan como tipo de estudio prospectivo, 1 articulo con tipo de estudio retrospectivo 2 artículos con tipo de estudio observacional descriptivo y transversal con la siguiente información:

Tabla 3. Revisión documental

Articulo N. 2 Autor Sawatzky y Naimark 2009) diseño prospectivo

Analizaron una muestra de 195 pacientes, de los cuales 157 eran hombres y 38 mujeres.

Este estudio concluyó que el 66% de los pacientes eran mayores de 60 años, el 80,5% correspondiente al género masculino y el 15,5% restante al femenino. Articulo N.3 Autor M.A Navarro García, M.R sorbet amostegu Estudio descriptivo longitudinal

Analizaron una muestra de 50 pacientes revascularizados con criterio de inclusión la edad promedio fue de 58,6 años

El estudio concluyo que el 75% correspondió al género masculino, con variación 28 y 77 años se destaca que 54,2% tenían edad superior a 60 años.

Articulo N.10 VRANCIC J 2006 Estudio retrospectivo

Se realizó un estudio retrospectivo transversal realizado en el periodo del 1 de enero de 1997 y

(27)

el 31 de julio de 2005 se analizaron 1000 pacientes operados, a los que se les realizó Revascularización

Miocárdica sin CEC como único procedimiento.

para el rango de edad entre los 50 y los 60 años, que se eleva al 8,31% a partir de los 80 años. Evidenciando que el 86% eran hombres y la edad promedio de la población fue de 64,7 ± 15,7 años (rango 37-90). Los varones resultaron algo más jóvenes (64 ± 15,1 versus 69,5 ± 19; p = 0,001). El 27% de los pacientes eran mayores de 70 años (276/1.000). El 94% de los pacientes fueron operados a través de esternotomía media convencional, y los restantes fueron abordados por mini toracotomías.

Articulo N. 4

Dr. Yanier Coll Muñoz,

observacional, descriptivo y

transversal

Se incluyeron en el estudio 1.000 pacientes consecutivos operados entre enero de 1997 y Agosto de 2005, a quienes se les efectuó CRM sin CEC únicamente.

(28)

Articulo N. 5

Frank Josué Perdomo

García

observacional descriptivo y

transversal

Estudiaron a 335 pacientes operados SCE, a causa de cardiopatía isquémica, en el período de enero de 2007 a diciembre de 2009 en el Cardiocentro de Santiago de Cuba, variables de estudio: edad, sexo, tipo de lesión coronaria, necesidad de conversión a cirugía con circulación extracorpórea,

complicaciones

posoperatorias y mortalidad.

El 90,2% de los pacientes tenían edades entre 45-75 años, con un promedio de 59,8; predominaron los hombres con una relación de 3,8:1 respecto a las mujeres

Fuente: (Elaboración propia)

Los estudios revisados establecen que la edad es un dato sociodemográfico que se relaciona con la evolución clínica del paciente revascularizado en el postoperatorio, los pacientes mayores de 65 años presentan un número significativo de pacientes a quienes se les realiza RVM; respecto al género femenino que es un porcentaje menor de pacientes sometidos a RVM comparado con el género masculino, además presentan un alto índice complicaciones, éstas a su vez se asocian con comorbilidades y manifestaciones de EC con cuadro clínico no muy claro, con respecto a los hombres. Estos dos datos sociodemográficos han sido considerados como factores predictivos de presencia de complicaciones postoperatorias de una revascularización miocárdica independiente de la mortalidad.

(29)

pacientes presentan un porcentaje mayor de complicaciones y hacen que se prolongue su recuperación, siendo necesario reconocer los ECRCE y en base a ellos describir el cuidado de enfermería al paciente en el POPI de RVM.

6.2.Análisis De Estudio De Investigación Segundo Objetivo

Con respecto a la identificación de ECRCE en el POPI de RVM, el profesional de enfermería valora al paciente como ser integral identificando en la esfera biológica los cambios fisiológicos que pueden estar presentes en los diferentes sistemas como: Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel planteados por Ariza en la propuesta de cuidado (Ariza C. , 2012).

6.2.1. Sistema cardiovascular.

[image:29.612.74.540.547.716.2]

En el sistema cardiovascular los ECRCE son: cambios en la Frecuencia cardiaca, Presión arterial, Llenado capilar y la necesidad de medicamentos vasoactivos. La valoración de estos parámetros permite determinar el estado hemodinámico del paciente, lo que hace necesaria la atención del profesional de enfermería en el POPI (12 hrs primeras) de una RVM, siendo eficaz al momento del valorar las manifestaciones clínicas e identificar el ECRCE. De los 15 artículos de investigación 6 artículos guardan relación con cambios relacionadas con el sistema cardiovascular, 3 estudios prospectivos, 3 estudios retrospectivos con la siguiente información.

Tabla 4. Revisión documental

Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión

N° 6 Eduardo Gabe

Retrospectivo – descriptivo

Se estudiaron 3008 pacientes aplicando las siguientes variables identificadas en el preoperatorio como: edad, sexo, HTA, insuficiencia

(30)

Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión respiratoria, disfunción

miocárdica, numero de vasos con lesión y variables posoperatoria como: tiempo de clampeo aórtico, tiempo CEC, acidosis metabólicas y el número de segmentos revascularizados

estableciendo que la causa de esta arritmia corresponde a un proceso multifactorial, deduciendo que la población con edad avanzada y disfunción miocárdica tiene mayor riesgo de presentar FA . Articulo

N.7

Ricardo Guzmán González,

Retrospectivo Se analizó una Muestra: 156 pacientes de los cuales 127 hombres Y 29 mujeres el 18.5 % (n = 29) fueron mujeres y el 81.4 % (n = 127) fueron hombres. En relación con los casos de revascularización

miocárdica en mujeres (29 casos), la RVM

(31)

Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión SCEC correspondió a

42.6 % y en el sexo masculino, a 36.2 % del total del pacientes revascularizados.

riesgo de las mujeres por la comorbilidad, con un índice de presentar FA en hombres de 1.57%

Articulo N.14

Yan li, zhezheng y shengshouhu

Prospectivo Se analizaron pacientes sometidos a RVM mayores de 65 años. Con una muestra de 1191 pacientes durante el período de enero de 1999 a diciembre de 2003 se incluyeron en este estudio 1191 pacientes revascularizados

mayores de 65 años de los cuales 744 (62.5%) fueron CCEC y 447 SCEC (37.5%). La edad promedio fue de 70 años, el 18,2% correspondió al género femenino (217 pacientes) y el 81,8% restante al sexo masculino (974 pacientes).

Se concluyó que las complicaciones

postoperatorias fueron: síndrome de bajo GC en el 23,5% (280 pacientes), fibrilación auricular en el 15,4% (184 pacientes).

Articulo N.8

S. Justa, et al,

Retrospectivo Se realizó un análisis de los Pacientes en postoperatorio

inmediato de cirugía

(32)

Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión cardiaca en UCI. Con

una muestra de

2480 pacientes de cirugía cardiaca 1112 sometidos a RVM, Los pacientes mayores de 74 años presentaron un porcentaje

significativamente mayor de comorbilidad y complicaciones tales como insuficiencia renal, FA, bloqueo auriculoventricular, sepsis con bacteriemia y necesidad de Ventilación mecánica prolongada.

taponamiento pericárdico (1,33%), fibrilación auricular (27,5%), infarto de miocardio perioperatorio.

Articulo N.13

Ahmad et al retrospectivo Pacientes sometidos a RVM.

971 pacientes

Durante el período de enero de 2005 a diciembre de 2008 fueron incluidos 971 pacientes sometidos a RVM, de los cuales el 81% de los pacientes fueron hombres y el 19% restante mujeres. El

(33)

Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión promedio de edad en los

pacientes masculinos fue de 59.5 años y en los pacientes femeninos 63.4 años (p= <0.0001). Fuente: (Elaboración propia)

En los estudios revisados los autores muestran como mayor incidencia la Fibrilación Auricular, Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco, Bloqueo auriculo ventricular en el POPI de RVM, los pacientes de 65años y >70años presentan alto riesgo de complicaciones, ante esta situación es importante el cuidado directo de enfermería reconociendo de manera eficaz los ECRCE los cuales deben ser atendidos de manera oportuna y con base en ellos planear, ejecutar, evaluar el cuidado de enfermería. En la propuesta de cuidado Ariza (2012) valora al paciente en las 48 a 96 horas del postoperatorio, estableciendo los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular; en la presente revisión documental los ECRCE que se contemplan en éste sistema son valorados en el POPI primeras 12hr.

Cambios en la frecuencia cardiaca

La variabilidad de la frecuencia cardiaca se debe a efectos de catecolaminas circulantes, alteraciones del sistema nervioso autonómico, alteración de hidroelectrolítica de manera transitoria, isquemia o infarto miocárdico e irritación mecánica del corazón (Alvarez, 2005).

La presencia de Fibrilación auricular (FA) es frecuente en el postoperatorio de la cirugía cardiaca, a pesar de la profilaxis con B-bloqueadores, la FA transitoria sintomática ocurre en al menos 25-30% de los pacientes operados de revascularización miocárdica y un 50% en postoperatorio de una cirugía valvular.

(34)
[image:34.612.73.541.191.722.2]

nuevo defecto de conducción, la mayoría son usualmente transitorios y están relacionados al uso de cardioplejía helada, cambios electrolíticos intraoperatorio o trauma quirúrgico durante la reparación o remplazo de valvular o cierre de defectos septales.

Tabla 5. Revisión documental

Autor Año Tipo de

investigación Muestra Resultado

BAEZA 2001 retrospectiva descriptiva

380 pacientes

54 pacientes (22%) presentaron cambios en la frecuencia cardiaca el postoperatorio con mayor incidencia fue la fibrilación auricular

PASQUEVICH 2010 Observacional, retrospectivo y

transversal

226 pacientes

Determino que 55 (24.3%) pacientes presentaron arritmias, de los cuales 5 presentaron taquicardia supraventricular, 4 bloqueo auriculoventricular, 44 pacientes con fibrilación auricular (FA) con un grado de incidencia del 19.5%, arritmia, 182 pacientes sin fibrilación auricular

REDOLATTI 2010 observacional y retrospectivo

88 pacientes Encontró que 26 pacientes (25%) de la población presentaron fibrilación auricular y en este mismo estudio 1 paciente presentó descompensación

(35)

Autor Año Tipo de

investigación Muestra Resultado

alteraciones cardiacas se debe apoyar con el uso de tratamiento preventivo. Por ejemplo los betabloqueadores pues ellos que disminuyen el riesgo de la aparición de la FA.

Fuente: (Elaboración propia)

Cambios de la presión arterial

La presión arterial presenta cambios en el POPI de RVM, es indispensable la regularidad de la valoración de este parámetro por el profesional de enfermería debido que la incidencia postoperatoria del aumento de las cifras de tensionales se ubica entre 40-60%, con mayor incidencia en pacientes con antecedente de hipertensión, falta de terapia con B bloqueadores y con una buena función ventricular izquierda. El mecanismo de la hipertensión postoperatoria se puede deber al efecto de rebote por retiro de los B bloqueadores antes de la cirugía; excesiva actividad nerviosa simpática con elevación de catecolaminas; activación de reflejos presores originados en el corazón y grandes vasos. Las consecuencias adversas de la hipertensión incluyen riesgo de sangrado postoperatorio, disrupción de la línea de sutura y disección aórtica. (Alvarez, 2005).

Por el contrario Michavilla (2004) menciona la inhibición del tono simpático por efecto de los agentes anestésicos, puede causar vasodilatación. Junto con una capacitancia venosa aumentada que puede ocurrir en el recalentamiento, el síndrome de bajo gasto puede ocurrir debido a la reducción marcada de la resistencia vascular sistémica, esta situación amerita el manejo con fármacos vasopresores.

Cambios en el llenado capilar y necesidad de medicamento vasopresor

(36)

saturación de oxígeno en sangre venosa mixto (<50%), acidosis valorado en sistema respiratorio, la presencia de extremidades frías y cianosis distal orientan a un estado de hipoperfusión tisular que es valorado por el enfermero a través del llenado capilar (Bernal, 2001).

El paciente que cursa con signos de bajo gasto cardiaco presenta la necesidad de medicamentos vasopresores ya que las catecolaminas ejercen su efecto inotrópico al estimular los receptores miocárdicos B1 que producen un aumento de la síntesis de AMPc intracelular y finalmente un aumento de la disponibilidad de calcio procedente del retículo sarcoplásmico o del espacio extracelular, aumentando la capacidad contráctil de la miofibrilla. La estimulación de los receptores B1 conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca al incrementar la descarga del nódulo sinoauricular y acelerar la conducción aurículo-ventricular. Las catecolaminas tienen efectos adversos como el aumento del consumo de oxígeno al miocárdico lo que puede ser un inconveniente en el postoperatorio de RVM, la disminución del umbral arritmogénico del miocardio sobre todo en presencia de isquemia y/o hipertrofia ventricular (Bernal, 2001).

Las intervenciones del profesional de enfermería están dirigidas a identificar ECRCE con el objetivo que éstos sean atendidos de manera eficaz, logrando mantener un patrón hemodinámico estable durante las primeras 12hrs del POPI de RVM, debido que la respuesta cardiovascular se encuentra deprimida por el aturdimiento miocárdico, la hipotermia y mediadores inflamatorios que son cardiopresores, valorar las resistencias vasculares e índices cardiacos, evaluar la respuesta inflamatoria porque se asocia a la disminución de las resistencias sistémicas, que puede compensar y ocultar la verdadera función ventricular lo que favorece el aumento del gasto cardiaco. Esta respuesta fisiológica varía en las primeras 12 horas, periodo en el cual las citocinas pro inflamatorias vuelven a sus niveles normales.

Es necesario para el enfermero conocer la respuesta fisiológica que el organismo presenta ante la intervención quirúrgica de RVM, para orientar el cuidado de enfermería al paciente en el POPI basados en los ECRCE.

 Ante la presencia de bajo gasto es enserio ofrecer soporte inotrópico, titulada según la dosis respuesta, de esta manera compensar la función ventricular y así un adecuado manejo de la postcarga/ aporte y consumo oxigeno miocárdico. (2011).

(37)

pericárdico, galope s4 indicara disfunción diastólica, ingurgitación yugular se asociara a sobrecarga derecha, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión, importante que la enfermera realice la respectiva valoración de pulsos su intensidad y amplitud se relaciona con la temperatura , la hipotermia se asocia a un aumento de la resistencia vascular y pulsos filiformes, es importante observar las características del paciente en caso presentar palidez o livideces en las rodillas o en los pabellones auriculares son buenos indicadores de la severidad de la hipo perfusión tisular, es importante tener en cuenta lo anteriormente descrito (Buitrago, 2011).

 La enfermera debe realizar un electrocardiograma que permitirá identificar cambios con relación al pre quirúrgico, es importante tener en cuenta que frecuentemente se presenta pericarditis postoperatoria que se manifiesta en el electrocardiograma con elevación del ST, lo cual se podrá acompañar de alteraciones en el PR, es importante identificar alteraciones del ritmo como: fibrilación auricular, Conducción auriculo ventricular o aparición del bloqueo de rama izquierda que también puede ser indicador de isquemia perioperatoria (Buitrago, 2011).

 Es importante tomar un cuadro hemático de control permitirá conocer el nivel de la hemoglobina y la necesidad de no transfundir, el recuento de plaquetas será importante para identificar posibles causas de sangrado, las pruebas de coagulación que incluyen tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina serán indicadores de coagulopatía por hemodilución, hipotermia o consumo de los factores de coagulación (Buitrago, 2011).

 Es importante que la enfermera evalué los determinantes del gasto cardiaco y logre reconocer de manera oportuna la causa que esté generando cambios en la frecuencia cardiaca, la precarga, la contractilidad y la postcarga (Buitrago, 2011).

6.3.Sistema Respiratorio

(38)

investigadores es el sistema que con mayor frecuencia presenta ECRCE al igual que el sistema cardiovascular.

Debido a ello la valoración es útil para reconocer los ECRCE, la presencia de disfunción pulmonar es un hecho constante en el paciente entre 40 y 60 años después de intervenciones quirúrgicas torácicas de cirugía mayor, según Romero (2009) y colaboradores establece que estos grupos de pacientes presentan entre un 20% y 40% de complicaciones pulmonares postoperatorias con una mortalidad del 16% tras aparición de las mismas, siendo la principal causa de morbi-mortalidad, debido a la modificación de la mecánica respiratoria, al patrón respiratorio, intercambio gaseoso, mecanismos de defensa y Disquinesia diafragmática.

[image:38.612.74.544.403.697.2]

En la revisión documental de los 15 artículos se establecieron 4 artículos con diferente tipo de estudio que guardan relación en reconocer la complicación más frecuente, 3 artículos con estudio de investigación retrospectiva, 1 artículo con investigación prospectiva muestra la siguiente información.

Tabla 6. Revisión documental Articulo

N.12

Alberto Guillermo dorsa, Irene Adriana Rossi

Retrospectivo observacional

Se estudió una muestra de 525 pacientes donde se establecieron criterios de valoración de la piel como la presencia del ruboración, calor local, drenaje de exudado, dolor esternal, dehiscencia cutánea, con o sin inestabilidad esternal y criterios microbiológicos.

(39)

Articulo N. 14

Yan li, zhezheng y shengshouhu

Prospectivo Se analizaron pacientes sometidos a RVM mayores de 65 años. Con una muestra de 1191 pacientes durante el período de enero de 1999 a diciembre de 2003 se incluyeron en este estudio 1191 pacientes revascularizados

mayores de 65 años de los cuales 744 (62.5%) fueron CCEC y 447 SCEC (37.5%). La edad promedio fue de 70 años, el 18,2% correspondió al género femenino (217 pacientes) y el 81,8% restante al sexo masculino (974 pacientes).

Se concluyó que las complicaciones

postoperatorias fuero pulmonares en el 11,4% (136 pacientes), complicaciones

infecciosas en el 2,8% (33 pacientes).

Articulo N.8

S. Justa, et al, Retrospectivo Se realizó un análisis de los Pacientes en postoperatorio

inmediato de cirugía cardiaca en UCI. Con una muestra de

2480 pacientes de cirugía cardiaca 1112 sometidos a RVM, Los pacientes mayores de 74

(40)

años presentaron un porcentaje

significativamente mayor de comorbilidad y complicaciones tales como insuficiencia renal, FA, bloqueo auriculoventricular, sepsis con bacteriemia y necesidad de Ventilación mecánica prolongada.

Articulo N 13

Ahmad et al Retrospectivo Pacientes sometidos a RVM.

971 pacientes

Durante el período de enero de 2005 a diciembre de 2008 fueron incluidos 971 pacientes sometidos a RVM, de los cuales el 81% de los pacientes fueron hombres y el 19% restante mujeres. El promedio de edad en los pacientes masculinos fue de 59.5 años y en los pacientes femeninos 63.4 años (p= <0.0001).

En las mujeres se presentó mayor incidencia de complicaciones.

Infección esternal fue de 4.3% vs 1.4% (p = 0.016), necesidad de ventilación mecánica prolongada y disfunción multiorgánica.

(41)

En los estudios revisados los autores establecen como mayor incidencia a la infecciones lo que prolonga el tiempo de ventilación mecánica, retardando la recuperación fisiológica del patrón respiratorio, además los pacientes mayores de 65años presentan alto riesgo de complicación y aumenta si incidencia cuando la población es del género femenino, ante esta situación es importante el cuidado directo de enfermería reconociendo de manera eficaz los ECRCE los cuales deben ser atendidos. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) en el sistema Respiratorio los cambios fisiológicos que se estudian son:

6.3.1. Cambios en el trabajo respiratorio y expansión del tórax.

En relación a la modificación de la mecánica respiratoria durante el período postoperatorio en cirugía cardiaca, son de alto riesgo los cambios que se presentan, evidenciando un patrón restrictivo, con disminución de los volúmenes pulmonares; esto afecta la variable de trabajo respiratorio y expansión pulmonar, la frecuencia respiratoria, razón por la el profesional en enfermería dentro del cuidado directo, debe identificar el tipo de respiración, el empleo o no de músculos accesorios en la realización de una ventilación, Romero (2009) establece una disminución del 25% del compliance pulmonar, disminución del 40% de la capacidad inspiratoria, disminución del 30% del capacidad funcional residual, desencadenando una disminución al volumen corriente, son estimaciones que al verse afectados afecta la variable de expansión pulmonar presentado abolición de la ventilación alveolar con disminución del corto circuito pulmonar presentado un estado de hipoxemia viéndose afectada la frecuencia respiratoria, la cual es valorada por el profesional de enfermería contando las respiraciones en un minuto apoyado en un reloj de tic-tac, esto evidencia disminución de la profundidad y la frecuencia de las respiraciones espontáneas (suspiros). Esta disminución de volúmenes pulmonares se incrementa en el postoperatorio inmediato.

6.3.2. Cambios De Frecuencia Respiratoria.

(42)

una pequeña amplitud. Además, hay que tener en cuenta que desaparecen por completo tras la administración de morfina. Esta respiración poco profunda y sin suspiros conduce al colapso pulmonar y a una disminución de la Capacidad funcional residual evidenciando disminución del Volumen Corriente, evidenciado aumento de la frecuencia respiratoria con el fin de mantener un adecuado volumen minuto. Si el volumen pulmonar disminuye se produce un cierre de los pequeños bronquios pudiendo ser secundario a la ausencia de suspiros, el empleo de músculos accesorios y disminución de la fuerza diafragmática lo que produce hipoventilación alveolar (Romero, 2009).

6.3.3. Cambios en la saturación arterial, coloración de piel y auscultación pulmonar. Menciona la modificación del intercambio gaseoso debido a la aparición de colapso alveolar como a una disminución de determinados territorios alveolares. Si la perfusión en estos territorios se mantiene, la sangre de estos territorios alveolares no se oxigenará, creándose un cortocircuito derecha-izquierda intra pulmonar. En los territorios menos ventilados, la oxigenación será parcial. Estos cambios conducirán a la aparición de hipoxemia, fenómeno constante en el período postoperatorio, siendo sistemático un descenso del 10 % - 20 % respecto a los valores basales tras cirugía (Romero, 2009).

El cuidado de enfermería va orientado a intervenir ante un ECRCE promoviendo que el paciente supere el evento clínico y reestablezca las funciones fisiológicas del organismo.

 Los gases arteriovenosos serán de utilidad para conocer el estado acido-base y la perfusión tisular, además del nivel de oxigenación que se relaciona con la severidad de disfunción pulmonar. La PCO2 sirve como indicador de adecuada ventilación.

 Es importante valorar en el paciente en el post operatorio cualquier causa puede ser inestable para el paciente como: inadecuada posición del tubo orotraqueal, atelectasias por deficiencia de la mecánica ventilatoria o el manejo adecuado del dolor pueden ser causas de compromiso pulmonar.

 Es importante el rápido destete de la ventilación mecánica en el paciente, se realizara con SIMV, presión soporte, de acuerdo con el protocolo de cada institución, es importante tener en cuenta los parámetros de ventilación para el retiro de la ventilación mecánica.

(43)

debido a que la herida quirúrgica se comporta como patrón restrictivo lo que limita la expansión torácica.

 El cuidado de enfermería se basa en identificar si hay cambios en la frecuencia respiratoria fisiológica y correlacionarlo con los índices de oxigenación.

 El enfermero deberá mantener la cabecera de la cama del paciente a 30º con el fin de mejorar el volumen corriente, facilitando la movilidad diafragmática y desplazando el peso de las vísceras abdominales de las bases pulmonares, promoviendo adecuada ventilación en campos pulmonares y de esta manera adecuado intercambio gaseoso.

6.4. Sistema Neurológico

El propósito de los artículos relacionados con el sistema neurológico se clasificó de acuerdo a las variables que plantea Ariza (2012) en la propuesta de cuidado. Los ECREC en este sistema se encuentran son presencia de dolor, cambios en el patrón de sueño, cambios de la actividad física, parámetros relacionados con el procedimiento quirúrgico, el soporte de sedo analgesia, administración de opioides, el tiempo de isquemia prolongado y un tiempo perfusión prolongado.

[image:43.612.71.542.502.717.2]

De la revisión documental de 16 artículos se establecieron 1 artículos que guardan relación con las variables de estudio.

Tabla 7. Revisión documental Articulo

N.14

Yan li, zhezheng y shengshouhu

Prospectivo Se analizaron pacientes sometidos a RVM mayores de 65 años. Con una muestra de 1191 pacientes durante el período de enero de 1999 a diciembre de 2003 se incluyeron en este estudio 1191 pacientes

Se concluyó que las complicaciones

(44)

revascularizados

mayores de 65 años de los cuales 744 (62.5%) fueron CCEC y 447 SCEC (37.5%). La edad promedio fue de 70 años, el 18,2% correspondió al género femenino (217 pacientes) y el 81,8% restante al sexo masculino (974 pacientes).

Articulo N 11

Aarón Castanera Duro1, Verónica Cruz Díaz1

Observacional descriptivo.

Se incluyeron 120 pacientes con una edad media de 70 años, desviación típica (DT):13,3 años, el 70% eran hombres. El 40,8% fueron intervenidos de revascularización coronaria mediante bypass

(45)

Articulo N. 15

Larissa Coelho de Mello1

Descriptivo de cohorte

prospectivo.

Participaron del estudio 54 individuos, Se encontró predominancia del género masculino (75%). El promedio de edad fue de 58,6 años, con

variación entre 28 y 77 años; se destaca que 54,2%

tenían edad superior a 60 años

En relación al dolor, todos los pacientes presentaron dolor en el posoperatorio.

la intensidad promedio del dolor referido fue 4,00 (n=1) y en el promedio aumentó para 5,13 (n=16). Sin embargo, se destaca que en el POPI realizar actividad como cambios de posición, sentarse aumentan la intensidad del dolor pero sirve como medida de confort al paciente y contribuye a la rehabilitación temprana.

Fuente: (Elaboración propia)

(46)

6.4.1. Presencia de dolor y cambios en el patrón del sueño.

La variable de dolor es uno de los principales síntomas referidos de los pacientes sometidos a RVM en la unidad de cuidados intensivos y el principal agente estresante, pero el dolor no solo se debe a la herida quirúrgica, ya que en las primeras horas del postoperatorio inmediato, las fuentes de dolor pueden proceder de los drenajes torácicos, de la zona de inserción de catéteres vasculares. Hernández (2014) Relaciona el dolor como factor influyente en el trastorno del sueño estableciendo la conciliación dificultosa, sueño no reparador e interrumpido. Algunos autores han encontrado significación estadística entre la elevada intensidad del dolor postquirúrgico y el hecho de que el injerto implantado procede de la mamaria interna, debido a la mayor manipulación intratorácica y de la pared pulmonar.

Larissa, (2011) define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular. Es una realidad ligada al acto quirúrgico y al periodo postoperatorio, clasificado por el paciente entre moderado y severo presente en el postoperatorio inmediato hasta el temprano, llegando a ocasionar otras alteraciones a nivel de la frecuencia cardiaca (FC), presión arterial (PA), trabajo respiratorio (TR) y (expansión torácica) ET, así como al confort del paciente.

En una investigación de enfoque observacional tipo descriptivo el dolor fue evaluado mediante la escala visual analógica (EVA) de 0 a 10, obteniéndose la primera valoración EVA1 (a las 2 horas postextubación), el dolor es uno de los principales síntomas referidos por los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en la unidad de cuidados intensivos (UCI), considerándose que la sedo-analgesia postoperatoria reduce la mortalidad en cirugía cardiaca. Un deficiente e inadecuado control del dolor durante el postoperatorio puede dar lugar a complicaciones de la función ventilatoria, comportando una mecánica ventilatoria deficiente, causante en muchas ocasiones de atelectasia pulmonar, una complicación muy frecuente en los pacientes pos operados de cirugía cardiaca.

Figure

Tabla 1.Variables de los ECRCE.
Tabla 2. Distribución de artículos revisados  según diseño, lugar, fecha de publicación, base de datos
Tabla 3. Revisión documental
Tabla 4. Revisión documental
+7

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dente: algunas decían que doña Leonor, &#34;con muy grand rescelo e miedo que avía del rey don Pedro que nueva- mente regnaba, e de la reyna doña María, su madre del dicho rey,