Efectividad de la toxina botulínica
tipo A en pacientes pediátricos con
sialorrea
Effectiveness botulin toxin type A in
pediatric patients with sialorrhea
Duvignau-Dondé E,1 Montoya-Villegas MA,2 Beller-Torres RX2
1 M.M.C., adscrito al Centro de Rehabilitación Infantil,
jefe de Enseñanza y adscrito a la consulta externa de Rehabilitación Pediátrica.
2 Licenciada en Fisioterapia, Centro de Rehabilitación
Infantil, pasante de la licenciatura en Fisioterapia, Universidad del Valle de México, Campus Lomas Verdes.
Recibido: 5 de julio 2016. Aceptado: 9 de agosto 2016.
Correspondencia
M.M.C. Emmanuel Duvignau Dondé Centro de Rehabilitación Infantil Campo Militar 1-A
Calz. San Esteban s/n
53538 Naucalpan de Juárez, Estado de México dr.duvignau@gmail.com
RESUMEN
Antecedentes: la sialorrea es un problema común y, en ocasiones, severo en niños con trastornos neurológicos que genera problemas de apariencia, higiene y salud. Una alternativa de tratamiento de esta ma-nifestación es la aplicación intraglandular de toxina botulínica tipo A.
Objetivo: evaluar el efecto terapéutico de la toxina botulínica tipo A asociada a un programa en casa de terapia oro-motora en niños con sialorrea.
Material y método: ensayo clínico prospectivo, longitudinal, obser-vacional efectuado en pacientes con límites de edad de 3 y 14 años, con trastornos neurológicos y sialorrea. La toxina botulínica tipo A se aplicó en las glándulas parótidas y submandibulares y, posteriormente, se valoró quincenalmente el seguimiento con la Escala de impacto de sialorrea y la Escala para sialorrea de Teachers. Para la evaluación se utilizaron las pruebas Kruskal-Wallis,Tukey y Wilcoxon.
Resultados: se estudiaron 10 pacientes (7 niños y 3 niñas) con límites de edad de 3 y 14 años, 5 pacientes con PCI, 2 con autismo y 3 con retraso mental con sialorrea asociada a su padecimiento de base; se realizó el registro quincenal de las escalas de impacto de sialorrea y para sialorrea de Teachers por nueve quincenas consecutivas. Se encontraron diferencias significativas en ambas escalas; significa que de la primera a la cuarta quincenas hubo mayores cambios y, posteriormente, no los hubo. En la comparación de resultados basa-les y finabasa-les en la intensidad de la Escala de impacto de sialorrea se encontraron diferencias significativas (p=0.004), en la frecuencia de la Escala de impacto de sialorrea también hubo diferencias signifi-cativas (p=0.001), lo mismo que en la frecuencia de la escala para sialorrea de Teachers (p=0.004). Con la prueba de Tukey se encontró significación estadística entre las medianas de la evaluación basal y las quincenas 5 a 8 con un valor de p<0.05
Conclusiones: el tratamiento con toxina botulínica tipo A asociado con un programa de cavidad oro-motora es una alternativa terapéu-tica efectiva para tratar pacientes pediátricos con sialorrea y algún trastorno neurológico.
Palabras clave: sialorrea, trastorno neurológico, toxina botulínica tipo A, terapia oro-motora, parálisis cerebral infantil.
ABSTRACT
ANTECEDENTES
La sialorrea −también llamada hipersalivación− es un trastorno ocasionado por la producción excesiva de saliva o la incapacidad para deglu-tirla adecuadamente. La saliva se produce en las tres principales glándulas salivales de la boca: parótida 45%, submandibular 45% y sublingual 10%; se excreta de un litro a un litro y medio de saliva por día.1
La sialorrea es un problema común en pacien-tes pediátricos con trastornos neurológicos que genera problemas de higiene y salud porque es común la descamación de los labios, queilitis angular y dermatitis al nivel del mentón pudien-do observar hallazgos asociapudien-dos: dificultad en la fonación y cambio en el sentido del gusto. Se considera que la sialorrea es un problema significativo no solo por sus efectos físicos sino también por sus repercusiones psicológicas que
provocan aislamiento social afectando la calidad de vida.1
Para establecer un diagnóstico certero debemos comprobar si la causa es de origen fisiológico, neuromuscular u otro, y descartar si es sobrepro-ducción o si es una disfagia con un componente neurológico.2 La pérdida de secreción salival
fue-ra de la cavidadoral se considera un fenómeno normal en los niños de hasta aproximadamente 18 meses y es sin duda una enfermedad a partir de los cuatro años.3
Hay diversos métodos para el tratamiento de la sialorrea que incluyen la terapia oro-motora, dis-positivos intraorales, medicamentos y cirugía. La terapia oro-motora y los dispositivos intraorales requieren de un estricto seguimiento médico y de apego por parte del paciente mientras que los efectos son de lenta progresión. El tratamiento farmacológico de esta condición involucra la
and health problems. Intraglandular application of Botulinum Toxin A type (TBA) is an alternative management for this manifestation.
Objective: To evaluate the therapeutic effect of TBA and an oral-motor therapy in house program, in children with drooling.
Material and method: In 10 patients with an age range of 3 to 14 years with neurological disorders and drooling TBA was applied in parotid and submandibular glands, nine following appointments were carried out using the Drooling Impact Scale (EIS) and the Teachers Drooling Scale (EST).
Results: There were significant differences in both scales, from the first to the fourth review were major changes and subsequently maintained. Comparing baseline and final results the intensity in EIS significant difference p=0.004, Frequency EIS significant difference p=0.001, significant differences EST frequency p=0.004
Conclusions: The TBA treatment along the oral motor house program is an effective alternative treating pediatric drooling with a neurologi-cal disorder.
prescripción de anticolinérgicos mismos que muchas veces son poco tolerados por los efectos secundarios que conlleva su uso. La cirugía es un procedimiento invasivo y muchas veces no es aceptado por los familiares por las complicacio-nes que implica y los cuidados postoperatorios.4,5
Recientemente la toxina botulínica A se ha indi-cado en el tratamiento de la sialorrea. La toxina botulínica tipo A es una proteína que bloquea la unión neuromuscular mediante la inhibición de la liberación de la acetilcolina parasimpática que, a su vez, reduce la secreción de saliva.6
La efectividad de la toxina botulínica tipo A aplicada en las glándulas salivales en niños está documentada en la bibliografía médica. La prescripción de la toxina botulínica tipo A para tratar la sialorrea se ha documentado en pacientes con parálisis cerebral (30%), enferme-dad de Parkinson (20%) y en esclerosis lateral amiotrófica (15%).7,8
La práctica más común es la inyección en las glándulas parótidas con 52%, en las glándu-las submaxilares con 10% y en ambos grupos glandulares en 38%.8 Las dosis aplicadas han
variado según los autores, en general entre 7.5 y 50 UI para la parótida y entre 5 y 10 UI para las submandibulares.9
Hipótesis
La aplicación de la toxina botulínica tipo A en las glándulas parótidas y submandibulares junto con un programa de terapia oro-motora es efec-tiva para el control de la sialorrea en pacientes pediátricos con trastornos neurológicos.
El objetivo de este estudio consiste en evaluar el efecto terapéutico de la toxina botulínica tipo A asociado a un programa domiciliario de terapia oro-motora en niños con sialorrea mediante la aplicación de las escalas de impacto de sialorrea y para sialorrea de Teachers.
MATERIAL Y MÉTODO
Ensayo clínico prospectivo, longitudinal y obser-vacional, realizado de agosto 2015 a diciembre 2015 en el Centro de Rehabilitación Infantil (CRI) SEDENA. La participación fue voluntaria y se contó con el consentimiento válidamente informado obtenido de los padres de los menores participantes.
A los padres de cada paciente se les aplicó la Escala de impacto de sialorrea para conocer la frecuencia e intensidad de la sialorrea así como la Escala para sialorrea de Teachers para evaluar de manera específica la frecuencia de sialorrea. Cada escala se aplicó a cada paciente justo antes de la aplicación de toxina botulínica tipo A y quincenalmente por 9 ocasiones.
Debido a que las escalas realizan una valoración cualitativa de la sialorrea y para poder hacer más objetivo el análisis de los resultados y su interpretación estadística se les asignó un valor numérico a cada variable cualitativa como se muestra en el Cuadro 1.
Posterior a la evaluación basal se administró la toxina botulínica tipo A a una dosis de 50 unidades en total por lado, de las cuales 30 unidades se inyectaron en la glándula parótida y 20 unidades en cada glándula submandibular.
biológico a fin de evitar la punción accidental de vasos sanguíneos. No se empleó ningún tipo de anestesia previo al procedimiento.
Para el análisis estadístico se empleó el pro-grama de cómputo estadístico PAST 3. Para determinar el efecto de la toxina botulínica tipo A en la intensidad de la sialorrea se empleó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para muestras repetidas para analizar los resultados de las dos escalas empleadas.
Mediante el análisis pareado con prueba de Tukey se determinaron las principales diferen-cias en las tres variables analizadas (intensidad y frecuencia de la escala Escala de impacto de sialorrea y la frecuencia con la escala Escala para sialorrea de Teachers).
De manera complementaria se realizó la com-paración de los resultados basales y finales (quincena 8) de las tres variables analizadas utilizando la prueba de Wilcoxon.
RESULTADOS
Se estudiaron 10 pacientes: 7 niños y 3 niñas de entre 3-14 años, 5 pacientes con PCI, 2 pacientes
con autismo y 3 pacientes con retraso mental con sialorrea asociada a su padecimiento base; se realizó el registro quincenal de las escalas de impacto de sialorrea y para sialorrea de Teachers por nueve quincenas consecutivas.
La media de los resultados registrados quince-nalmente se muestra en el Cuadro 2 donde se observa que la intensidad resultó ser grave en la evaluación basal, con una frecuencia sin grandes alteraciones.
Se encontraron diferencias estadísticamente sig-nificativas entre las medianas (p=0.002). De igual manera se analizaron los resultados obtenidos para la frecuencia evaluada mediante la Escala de impacto de sialorrea con diferencias esta-dísticamente significativas entre las mediciones basal y las registradas semanalmente (p=0.03).
Para la frecuencia evaluada mediante la escala Cuadro 1. Asignación de valores cuantitativos a las variables
cualitativas de las escalas de impacto de sialorrea y ETS.
Asignación de valores cuantitativos a las escalas de salivación
Escala de impacto de sialorrea Escala para sialo-rrea de Teachers
Intensidad Valor Frecuencia Valor Frecuencia Valor
Seco 1 Nunca 1 Nunca 1
Leve 2 Ocasional 2 Poca 2
Moerado 3 Frecuente 3 Ocasional 3 Grave 4 Constante 4 Frecuente 4
Profuso 5 Siempre 5
Cuadro 2. Registro de la intensidad y frecuencia de sialorrea en pacientes con trastornos neurológicos tratados con toxina botulínica tipo A.
Registro de la intensidad y frecuencia de salivación (Escalas IDS y TDS)
Pacientes con transtornos neurológicos tratados con toxina botulínica tipo A
Escala de impacto de sialorrea
Escala para sialorrea de Teachers
Intensidad Frecuencia Frecuencia
Valoración inical (BASAL)
4.3±0.69 3.2±0.62 4.6±0.69
Escala para sialorrea de Teachers también se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas (p=0.002). Los resultados indican que sí hubo un efecto de la toxina botulínica tipo A en la sialorrea de los pacientes con trastornos neurológicos. El efecto se observa claramente desde la primera y hasta la cuarta quincena en las tres valoraciones y posteriormente los valores se mantienen sin grandes variaciones hasta la quincena 8 como lo muestran las Figuras 1, 2 y 3.
Mediante la prueba de Tukey se encontró sig-nificación estadística entre las medianas de la evaluación basal y las quincenas 5 a 8 con un valor de p<0.05. En las cuatro primeras quince-nas de las frecuencias de las escalas Escala de impacto de sialorrea y Escala para sialorrea de Teachers no existieron diferencias estadística-mente significativas, p>0.05.
Mediante la prueba de Wilcoxon se encontró que para la intensidad de la Escala de impacto de sialorrea existen diferencias estadísticamente significativas (p=0.004), donde la mediana de la evaluación basal fue de 4.3 (grave) y disminuyó a 2.2 (leve).
De igual manera se encontraron diferencias signi-ficativas entre la mediana del registro basal de la frecuencia y el registrado a la quincena 8 (p=0.01) pasando de 3.2 (frecuente) a 2.2 (ocasional).
Por último, para la frecuencia basal y a las ocho quincenas evaluada con la Escala para sialorrea de Teachers se obtuvo un valor de p= 0.004 con diferencias significativas donde la mediana basal fue de 5 (siempre saliva) hasta obtener un valor de 3 (saliva ocasionalmente). En los tres casos se observa una mejoría notable en la disminución de la sialorrea de los pacientes. Para el caso de la frecuencia evaluada con la Escala para sialorrea de Teachers la frecuencia indicó ser de tipo frecuente en la mayoría de los pacientes (Cuadro 2).
El seguimiento de la intensidad de sialorrea con la Escala de impacto de sialorrea en el grupo de pacientes durante las ocho quincenas posteriores a la administración de la toxina botulínica tipo A mostró una disminución significativa a partir de la quincena 1 y continuó con un discreto descenso, manteniéndose de esta forma hasta la quincena 8 (Figura 1). Para la evaluación de la frecuencia de sialorrea en el grupo de pacientes durante las ocho quincenas posteriores a la administración de la toxina botulínica tipo A se observó una disminución importante a partir de la quincena 1 y continuó con un discreto descenso mantenién-dose de esta forma hasta la quincena 8 (Figura 2).
Por último, para la evaluación de la frecuencia de sialorrea mediante la Escala para sialorrea de Teachers en el grupo de pacientes durante las ocho quincenas posteriores a la administración de la toxina botulínica tipo A se observó una disminución importante a partir de la quin-cena 1 y continuó con un discreto descenso manteniéndose constante hasta la quincena 8 sin incremento posterior en el tiempo de segui-miento (Figura 3).
Intensidad sialorrea
Escala de impacto de sialorrea real
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
Quincena (Valoraciones)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial (basal)
DISCUSIÓN
En relación con los resultados de este estudio y de diversos autores en investigaciones previas encontramos que desde el punto de vista clínico
Intensidad de la sialorrea
Escala de impacto de la sialorrea
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Quincena (Valoraciones)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial (basal)
Frecuencia de sialorrea
escala par
a sialorrea de
Teac
hers
Quincena (Valoraciones) 1
1 0
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 8 9
Valoración inicial (basal)
Figura 3. Registro de la frecuencia de sialorrea me-diante la escala ETS. El primer registro corresponde a la valoración basal y los subsecuentes a las quincenas 1 a 8.
Figura 2. Registro de la frecuencia de sialorrea me-diante la escala Escala de impacto de sialorrea . El primer registro corresponde a la valoración basal y los subsecuentes a las quincenas 1 a 8.
observamos cambios positivos en los pacientes des-de la primera valoración posterior a la aplicación de la toxina botulínica tipo A. Seuk y sus coautores5
describieron cambios a partir del primer mes pos-terior a la aplicación de la toxina botulínica tipo A en un estudio de nueve meses de seguimiento; nuestra investigación duró cuatro meses tal y como cita Rebolledo y su grupo 2 quienes describieron
que el efecto de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento de la sialorrea dura entre 3 y 4 meses. En nuestro estudio, durante las ocho valoraciones que se le hicieron a los pacientes el cambio más notorio fue la primera quincena, donde se podía observar que la mayoría de los pacientes mojaba menos su ropa y sucedía menos veces en un día.
En este estudio, en los 10 pacientes a quienes se in-yectó la toxina botulínica tipo A resultó eficiente el tratamiento, por lo que en estudios anteriores solo algunos de sus pacientes obtenían el efecto como lo comenta Jenny Montgomery y colaboradores,6
en su estudio solo 62% obtuvieron un efecto po-sitivo y que hasta 1% de su muestra experimentó efectos adversos a la toxina botulínica tipo A.
Micheli y su grupo9 publicaron que,
indepen-dientemente de la glándula infiltrada, de la técnica de infiltración aplicada (por ejemplo con ultrasonido) y del tipo de toxina aplicada, no menos de dos tercios de los pacientes tratados con sialorrea consiguen mejoría siginificativa, en este estudio se empleó una técnica de localiza-ción anatómica para cada glándula y se aplicó una sola marca de toxina botulínica tipo A, con mejoría clínica en 100% de la muestra.
alentar el tratamiento multidisciplinario en quie-nes atienden pacientes pediátricos con sialorrea.
A pesar del tamaño reducido de muestra los resultados fueron significativos. Sin duda la toxina botulínica tipo A abre un amplio campo de posibilidades terapéuticas para tratar afeccio-nes de vía oral, por lo que se propone a futuro aumentar el tamaño de la muestra y la inclusión de programas de terapia oro-motora así como de nuevas tecnologías.
CONCLUSIONES
En este estudio se vio un cambio clínico signi-ficativo que ayudó a los pacientes a mejorar su higiene y salud, lo mismo que sus actividades de la vida diaria.
La aplicación de la toxina botulínica tipo A es un procedimiento eficaz y seguro porque no se registraron efectos colaterales durante las ocho valoraciones; desde la primera hubo cambios clínicos que repercutieron en la mejoría de su higiene y salud.
La aplicación del programa oral motor en casa intensifica y alarga la efectividad del tratamiento ya que reeduca los músculos de la cavidad oral y favorece la deglución consciente.
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