Estudi de la freqüència del deteriorament cognoscitiu (DC) a catalunya i paper predictor del deteriorament cognoscitiu. 1ª fase de l'estudi CUIDA'L

162  Descargar (0)

Texto completo

(1)TESI DOCTORAL. ESTUDI. DE. LA. FREQÜÈNCIA. DEL. DETERIORAMENT. COGNOSCITIU. A. CATALUNYA i PAPER PREDICTOR DEL DETERIORAMENT COGNOSCITIU. 1ª FASE DE L'ESTUDI CUIDA'L. Departament de Salut Pública.. Programa de Doctorat:Investigació en fisiopatologia general de la malaltia. Bienni 95/97, del Departament de Medicina.. Universitat de Barcelona. Memòria presentada per Esther Limón Ramírez per optar al grau de. doctor. en. Medicina. i. Cirurgia. per. la. Universitat. de. Barcelona. Treball realitzat sota la co-direcció del Dr. Joan Gené Badia i del Dr. Josep Mª Argimón Pallàs, al Departament de Salut Pública. Universitat de Barcelona..

(2) Al meu pare, A l’Albert, en Dani i l’Oriol, A la meva família, A tots els que estimo, des de sempre, i per sempre.. La memoria del corazón elimina los malos recuerdos y magnifica los buenos, y gracias a ese artificio, logramos sobrellevar el pasado. Gabriel García Márquez. Cansa-t’hi, però no te’n cansis. Miquel Estradé.

(3) AGRAÏMENTS -. Al Dr. Joan Gené, tutor i mestre. Per tot el que he aprés amb ell, i per tot el que em queda per. -. aprendre.. Al Dr. Argimon, per la seva generositat i pel seu esperit pragmàtic.. -. Al meu germà Ramón i a la Teresa Rodríguez, pel seu rigor,. per. la. seva. disponibilitat. i. pel. seu. suport. incondicional. -. A l’IDIAP Jordi Gol (a l’antiga gerent, Clara Pujol, a l’actual gerent, Conxa Violan; a l’antiga responsable de recerca Carmen Cabezas i al. director. personal. de. científic, l’IDIAP).. a l’actual, Bonaventura. Sense. ells,. Enriqueta Pujol, Bolívar. aquest. i. tot. el. projecte. no. hauria ni començat ni finalitzat. -. A la Tània Abós,. al Joan Vila i a la Isabel, companys de. camí quan vaig entrar al projecte Cuida’l. -. A. tots. els. participants. professionals del. projecte. i. pacients. Cuida’l.. i. cuidadors. Sense. la. seva. generositat no hauríem pogut portar a terme un procés tan ambiciós com aquest. -. A la CAMFIC (Societat Catalana de medicina familiar i Comunitària) de la que vam rebre un ajut que va finançar part de la recollida de dades i a la seva Junta. Gràcies a la meva societat científica, moltes de les activitats que he portat a terme (entre elles, les de recerca) han estat possibles.. -. Al. meu. equip,. Granollers-4. Sud,. de. l’ICS,. a. tots. i. cadascú, pel suport rebut. -. A la meva família i als meus amics, per ser-hi, sempre. Sense. ells,. sentit.. cap. activitat,. cap. projecte. no. tindrien.

(4) ÍNDEX -. Justificació......................................... 1. -. Introducció..................................... ..... 4 o. Continuum cognitiu, memòria i envelliment.......5. o. Deteriorament cognoscitiu.......................11 . Deteriorament cognoscitiu lleuger......... 11. . Demència.................................. 17. o. Instruments de cribratge i detecció............. 29. o. El paper de l’atenció primària en la. detecció del deteriorament cognoscitiu i la demència..................................... 37 o. El projecte Cuida’l de l’Institut. d’Investigació i Recerca en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol)........................ 44 -. Hipòtesi de treball.................................. 46. -. Objectius....................................... ..... 46. -. Material i mètode.................................... 46 o. Disseny.........................................46. o. Mostra: mètode d’obtenció, criteris. d’inclusió i d’exclusió........................... 47 o. Variables ..................................... 50. o. Metodologia estadística......................... 53. o. Anàlisi estadística............................. 54. -. Resultats............................................ 56. -. Discussió............................................ 94 o. Consideracions metodològiques................... 95. o. Limitacions.....................................95. o. Discussió segons esdeveniment analitzat........ 99. -. Conclusions.......................................... 120. -. Implicacions clíniques............................... 121. -. Llistat d’acrònims................................... 123. -. Annexes ............................................. 125. -. Índex de taules i figures............................ 134. -. Bibliografia......................................... 137.

(5) JUSTIFICACIÓ. Les. previsions. demogràfiques. indiquen. que. a. finals. de. la. primera dècada del segle XXI a Catalunya, al voltant d’un milió. dues-centes. mil. persones. sobrepassaran. els. 65. anys. d’edat (Institut d’Estadística de Catalunya, 2002 ) i l’accentuació de l’envelliment demogràfic és un dels resultats més consistent. En totes elles es preveu un augment del nombre i. del. pes. relatiu. de. la. població. de. 65. i. més. anys,. que. oscil·la al voltant del 25%. Aquest fenomen és similar al que s’observa en els països desenvolupats del nostre entorn; així les. projeccions. demogràfiques. (Departament. de. Sanitat. i. Seguretat Social, 2003)a Europa preveuen que l'any 2025 el 27% de la població europea tindrà 60 anys o més. Els trastorns cognoscitius són un dels principals problemes de les persones grans per l'impacte que la malaltia té en el propi malalt, en els seus cuidadors, la seva família i el seu entorn i mostren una tendència creixent. Afecten sobretot, a persones més grans de 70 anys, però també es poden presentar en persones més joves. La prevalença de demència en aquest segment de població es troba al voltant del 9,4% (GascónBayarri 2007). La malaltia d’Alzheimer representa un 69% de totes. les. demències,. i. té. una. prevalença. del. 6,6%. en. la. població major de 70 anys que augmenta amb l’edat ( 1% en persones entre. 60-65 anys, del 13% en el grup de 80-85 anys i. del 32% en el grup de 90-95 anys) (Departament de Salut, 2008). Donades les repercussions que tenen la malaltia d’Alzheimer (que. pot. demències. arribar a. tractaments. la. a. suposar. societat,. farmacològics. i. el. 60%. partint. específics. del de. total) la. són. base. i. altres. que. efectius. els quan. s’administren a les fases inicials de la malaltia d’Alzheimer, la definició de l’estat de deteriorament cognoscitiu (DC) que pugui predir l’evolució a malaltia és de gran importància. A més a més, davant una malaltia sense tractament específic, però on el paper de l’estimulació cognitiva en fases inicials. 1.

(6) s’està. demostrant. efectiva,. la. detecció. precoç. esdevé. rellevant clínicament.. El. DC. moderat. es. refereix. a. les. queixes. subclíniques. de. funcionament de la memòria de la persona gran. Es creu és un factor predictor d’evolució a demència, encara que els estudis actuals. mostren. definició Tanmateix, unànime. i. resultats. la. no. duració. té. (Ritchie,. diferents del. criteris 2000b)i. segons. seguiment.. diagnòstics la. seva. el. criteri. (Ritchie, definits. “entitat”. 2000a).. de i. de. forma. la. seva. tipificació és font de controvèrsia a revistes científiques especialitzades; de tota manera sembla adient considerar la puntuació. del. test. Mini. Mental. State. Examination. (MMSE). ajustada per edat i nivell d’educació com a criteri diagnòstic (Palmer K, 2002). A més a més, s’ha objectivat que el DC està associat a una mortalitat augmentada, sobre tot. per AVC (Gale, 1996).I també. està documentat que la supervivència dels pacients amb dèficit cognoscitiu està reduïda (Bennet, 2002).. Però hi ha pocs estudis de prevalença de DC al nostre entorn, fets des de l’Atenció Primària i no sabem, tot i que intuïm, la magnitud d’aquest “problema”, que és considerat per alguns autors una veritable amenaça. És d’esperar que les xifres de prevalença de DC, de detecció de. demència a Catalunya siguin. semblants a les d’estudis internacionals, però sempre s’han de confirmar a cada entorn concret. Calen doncs, més estudis, sobre tot a nivell d’Atenció Primària, per saber quina és la situació i després poder actuar.. L’Atenció Primària de Salut és el nivell assistencial adequat per a fer la detecció inicial del problema del DC. Coneixem al pacient i el seu entorn social, laboral i familiar; podem fer un seguiment longitudinal, fer un despistatge precoç i també utilitzar, coordinar i racionalitzar els recursos disponibles. El projecte que presento és de base poblacional, dissenyat a nivell. de. l’Atenció. primària,. portat. a. terme. de. manera. 2.

(7) pragmàtica, en condicions reals de consulta, i que va comptar finalment. amb. investigadors,. 599. distribuïts. arreu. del. territori català. Es van recollir dades sòcio-demogràfiques i l’avaluació cognitiva de 4.467. persones més grans de 65 anys. i posteriorment es va fer el seguiment retrospectiu de dues cohorts de pacients, per veure si hi ha diferències entre pacients deteriorats o no deteriorats quant a incidència de malalties com ara demència i AVC, esdeveniments com èxitus o institucionalització. i. consum. de. recursos. sanitaris.. La. informació que aporta pot ser útil per planificar programes d’atenció sanitària a la gent gran a nivell d’Atenció Primària i a noves edicions del Pla de Salut.. Totes aquestes consideracions prèvies són les que justifiquen la presentació d’aquesta tesi.. 3.

(8) INTRODUCCIÓ CONTINUUM COGNITIU, MEMÒRIA. I ENVELLIMENT CEREBRAL.. Certament, envellir és el procés de pèrdua progressiva de les funcions. físiques,. que. culmina. amb. la. mort. i. que. està. condicionat tant genèticament com epigenètica. És una pèrdua biològica, no patològica, i per tant, les seves manifestacions són diferents de les que originen les malalties cròniques. Les dades. epidemiològiques. han. demostrat. que. encara. que. la. demència està relacionada amb l’edat, no està necessàriament lligada a l’envelliment (per això, la prevalença de demència detectada. a. exponencial anys).. Les. la. majoria. continuat, malalties. d’estudis sinó que. que. no. segueix. s’aplana. produeixen. a. un. creixement. partir. demència. dels. 90. s’instauren. habitualment sobre cervells envellits, però es pot envellir sense demència.. Tot i que en parlarem amb més profunditat a continuació, una definició operativa de demència és la de deteriorament de la memòria i d’altres funcions intel·lectuals que condiciona una pèrdua d’autonomia; així es passa de la “ment sana i vida autònoma” a “ una ment malalta i vida depenent” de manera lenta i insidiosa. No és una situació que aparegui bruscament, però. fins. l’any. 2000. no. es. va. definir. el. “continuum. cognitiu” (Petersen, 2000) com el procés de canvi continu de la primera a la segona condició. S’ha hipotetitzat que els individus. amb. demència. han. hagut. de. passar. prèviament. per. estadis menys greus d’alteració cognitiva patològica, però no discapacitant, però és un tema d’oberta controvèrsia.. Més de la meitat de les persones grans es queixen de problemes de. memòria,. però. no. tots. acabaran. essent. dements.. Així,. diferenciar quines particularitats del DC suggereixen malaltia i quines són pròpies de l’envelliment cerebral normal esdevé clínicament rellevant.. 4.

(9) Quan. s’examinen. funcions. cognitives. en. la. gent. gran. es. comprova que el nombre de subjectes que presenten rendiments baixos globals o parcials augmenten progressivament amb l’edat i ho considerem “normal” (Petersen, 2000) ja que és gairebé impossible esbrinar. envellir. fins. cognoscitiu. a. sense. quin. punt. malalties. comorbiditat. poden. com. És. intervenir. ara. la. molt en. el. difícil declivi. hipertensió,. les. coronàriopaties i els dèficits sensorials. En. canvi,. molts. d’aquests. mateixos. ancians. amb. baixes. puntuacions als test neuropsicològics no pateixen cap DC greu ni incapacitant ni compleixen els criteris clínics usuals de demència; presenten uns trastorns lleus que interfereixen una mica en la seva vida quotidiana, dels que en són conscients, i pels quals acudeixen a les consultes mèdiques, generalment, d’Atenció Primària de Salut (APS).. A nivell fisiològic,. pel fet d’envellir el cervell disminueix. de pes i volum, s’atrofia la cortical, es perden neurones corticals. i. d’alguns. nuclis. subcorticals,i. s’hipertrofia. i. augmenta la densitat de la glia astrocitària. La seqüència dels. canvis. involutius. en. la. morfologia. dels. hemisferis. cerebrals segueix paral·lelament la seqüència filogenètica i ontogènica del cervell. Així, les estructures més ancestrals – rinencefàliques i la formació hipocàmpica- serien les primeres en. mostrar. signes. d’atròfia,. mentre. que. els. nuclis. diencefàlics talàmics i hipotalàmics pateixen una atrofia que s’evidencia en estadis posteriors (Clarimon, 2003).. No és aquest el lloc adequat per a parlar-ne en extensió, però per. entendre. alguns que. que. suposa. la. demència,. és. important. definir. conceptes. Podem dir que la memòria és la capacitat. tenim. els. éssers. humans. per. enregistrar,. retenir. i. recuperar informació, i que involucra alguns processos que ens permeten codificar, emmagatzemar i evocar la informació que rebem. Està formada per sistemes diferents i diferenciats i algunes malalties poden afectar a més d’un sistema.. 5.

(10) La metamemòria es pot definir com el coneixement sobre la memòria, en general, i sobre la nostra memòria en particular, la seva capacitat, estructura, les seves limitacions. Saber que hem de fer per registrar alguna cosa, memoritzar-la i recuperar-la després, i saber si hem de desenvolupar accions contra l’oblit, quines coses afavoreixen i quines entorpeixen els nostres records.. Definim memòria sensorial com la que interpreta els estímuls sensorials en fraccions de segon; és la. primera representació. mental, en relació a l’estimulació dels sistemes sensorials. Té un declivi molt ràpid , menys d’un segon. La seva alteració augmenta amb l’edat i per això la gent gran necessita més exposició a l’estímul per a fer un registre adequat. La memòria primària, a curt termini, de treball o immediata és la capacitat de repetir alguns dígits en segons; suposa la fixació i retenció d’informació de duració temporal, de forma passiva. i. amb. capacitat. limitada.. La. seva. capacitat. i. funcionament estan lligats amb els processos d’atenció. Permet el. raonament,. gràcies. al. la. comprensió. manteniment. i. i. la. resolució. disponibilitat. de. problemes. temporal. de. les. informacions. La memòria de fixació, a llarg termini o secundària la forma la informació emmagatzemada durant períodes considerables de temps.. Facilita. l’aprenentatge. i. la. consolidació. d’informacions en funció de la seva importància emocional i la seva repetició. La memòria terciària, remota permet l’evocació de successos llunyans.. Es. tracta. de. records. que. són. objecte. d’una. consolidació degut a un aprenentatge, és a dir, alguns records són consolidats i constitueixen la memòria dels fets antics, consolidada o terciària.. En. general,. podem. afirmar. que. la. pèrdua. de. memòria. “fisiològica” en la gent gran és subclínica (només es detecta amb. un. test). i. no. causa. incapacitat. (l’ús. d’estratègies. compensadores com calendaris o blocs de notes que minimitzi el. 6.

(11) dèficit no és igual a no fer-los servir) (Bermejo, 1993); afecta a la memòria secundària a curt termini i en general, l’aprenentatge. de. nou. material,. respectant. la. memòria. sensorial, la primària i la terciària. Aquesta lleu alteració de la memòria de fixació la patirien inclús ancians “sans” i seria més aparent en vells molt vells (very old old), més grans de 75-80 anys.. Si. en. comptes. d’utilitzar. patrons. temporals. utilitzem. els. diferents sistemes identificats amb tècniques d’imatge i el seguiment de pacients amb lesions cerebrals ben identificades, podem dividir la memòria en: episòdica (successos que tenen data. i. lloc;. semàntica. “recordar. (llenguatge,. bicicleta”,. fets. “recordar. el. procedimental. ,. personals). implícita. o. bicicleta”,. ja. “saber. quan. (de. muntar. establerts,. nom. sigui. com. vaig. del. en. bicicleta”),. “saber. president. què. del. explícita/declarativa fets,. escriure”,. “. saber. “tocar. com. un. és. una. govern”), (successos muntar. en. instrument”).. L’alteració patològica de la memòria en l’ancià acostuma a afectar primer la memòria secundària, tal com ja hem dit i la memòria. episòdica. i. declarativa.. Altres. tipus. de. memòria. perduren més en el temps. La malaltia d’Alzheimer (MA) és la que típicament afecta la memòria semàntica (Budson, 2005).. Tant a l’envelliment normal com al patològic, la disfunció mnèsica és l’alteració cognoscitiva més comú amb detriment de la qualitat de vida i de la capacitat de nous aprenentatges i en l’evocació d’informació valuosa. L’ancià sense patologia millora el rendiment cognoscitiu si se li. ofereixen. recordar. (no. “claus”. és. un. Literalment,. problema. els. d’arxiu. ancians. sinó. en. obliden la. cerca. d’informació). Per exemple és freqüent que no recordin un nom però sí tot el context en que va succeir el fet, i davant una mínima facilitació apareix el fet oblidat. Molts investigadors suggereixen que la declinació cognoscitiva de l’edat segueix un perfil cognoscitiu subcortical.. 7.

(12) Els ancians presenten generalment un rendiment pitjor en les tasques. de. processament. resolució. de. d’informació.. problemes La. i. en. diferència. la. capacitat. fonamental. amb. de la. síndrome demencial radica en que als pacients que no tenen demència no hi ha. progressió ni generalització dels dèficits,. de manera que no s’afecten de forma rellevant el funcionalment social ni ocupacional del subjecte.. Explicarem, a continuació breument les funcions cognitives, perquè això també ens ajudarà a contextualitzar les pèrdues que suposa la demència. La funció executiva és el conjunt d’habilitats cognoscitives que permeten l’anticipació i l’establiment de metes, el disseny de plans, l'inici de les activitats i de les operacions mentals, l’autoregulació. i. la. monitorització. de. tasques,. la. selecció. precisa de comportaments i conductes, la flexibilitat en el treball cognoscitiu i la seva organització en temps i espai. Intel·ligència psicomètrica fluida: habilitats constructives i visuo-espaials complexes. Està relacionada amb el rendiment en tasques noves, i permet resoldre Intel·ligència situacions. també situacions noves.. psicomètrica cristal·litzada: relacionada amb. familiars. i. conegudes,. que. permet. solucionar. problemes en contextos coneguts.. 8.

(13) Taula 1. Funcions cognitives, envelliment , DC lleuger (DCL) i demència Envelliment DCL Demència* Rapidesa psicomotora Tipus de memòria - meta memòria - Sensorial - Immediata o primària - Secundària - Terciària. +. +. ++. + -. ++ ¿? -. Variable** ¿? -/+. -/+ +. + +. +++ +. -. -/+. ++. -/+. +. + +++. Capacitat executiva Intel·ligència psicomètrica - Cristal·litzada - Fluida. * en estadiatge moderat ** alguns dements minimitzen o neguen la seva pèrdua de memòria +: més declivi quantes més + -: es conserva -/+: declivi o conservació segons la persona Font: Bermejo, 2002. Si. ens. centrem. en. la. funcionalitat,. es. creu. que. algunes. persones poden envellir sense perdre cap de les seves funcions cognitives (envelliment súper normal). D’altres, la majoria, tindran un deteriorament molt lent o estable en el temps, que obeirà a diferents mecanismes de canvi cerebral, de caràcter genètic altres. o. ambiental. persones. (envelliment. presentaran. un. típicament. deteriorament. normal).. Unes. intel·lectual. ràpid i significatiu que condueix a la demència. En aquest darrer cas potser fóra més correcte parlar de malaltia que no d’envelliment patològic (Bermejo, 1993).. Un cop hem parlat de la memòria i l’envelliment a nivell individual,. convé. parlar-ne. de. la. memòria. a. nivell. poblacional, ja que el funcionament cognoscitiu definits pels tests. psicomètrics. segueix. una. distribució. normal,. i. els. resultats obtinguts a nivell individual són catalogats com normals,. millors. a. la. normalitat. o. patològics. en. funció. d’aquesta distribució. És a dir, un percentatge de persones sanes, seran catalogades com a deteriorades, depenent d'on. 9.

(14) fixem el punt de tall (que en el cas del DC és 1,5 desviació estàndard (DS) i per tant, un 7%) Aquesta distribució normal, que no bimodal, del rendiment dels test. de. cribratge. utilitzats. als. estudis. poblacionals,. dificulta el diagnòstic categorial de la demència (demència sí/no), que històricament ha necessitat una gradació de la seva intensitat i que cada cop més necessita l’explicació del continuum. Demència. Cognició intacta. Deteriorament Global. DC lleuger. Mort. Figura 1: Possibles transicions cognitives entre la cognició intacta, el DCL, el deteriorament total i la demència i mort. Font: Tyas, 2007. Els estudis de les queixes de memòria a la comunitat mostren diversitat de xifres de prevalença, de 22% a 56%, depenent de la mitjana d’edat de la població estudiada i el tipus de pregunta feta; també semblen tenir el seu paper el sexe i el nivell educatiu (per exemple, les dones i les persones amb baix. nivell. educatiu. memòria).. Tanmateix,. evidència. documentada. tenen és de. un. amb fet. pèrdua. més. freqüència. contrastat de. memòria,. queixes. que. de. qualsevol. augmenta. la. possibilitat de patir demència (De Carli, 2003).. De totes maneres, hi ha una continuïtat clínica i funcional entre els individus normals d’edat avançada, els subjectes amb DCL i els subjectes amb criteris clínics de demència. Aquest fet. provoca. una. sèrie. de. problemes. conceptuals. i. de. diagnòstic.. 10.

(15) Deteriorament Cognoscitiu El concepte Deteriorament Cognoscitiu (DC) és un terme poc consensuat, que de manera general, fa referència a un grup de trastorns almenys. que una. impliquen de. les. una. disminució. capacitats. del. rendiment. cognoscitives. de. (memòria,. llenguatge, orientació, pensament abstracte, judici, etc) amb possibilitat d’alterar la capacitat funcional de l’individu. Pressuposa. la. documentació. superior. de. manera. –. que. d’un. nivell. exclou. cognoscitiu. patologies. com. el. previ retard. mental i les alteracions del desenvolupament psicomotor- . Com que no sempre és possible tenir documentació clínica de les funcions. prèvies,. moltes. vegades. haurem. de. fer. cas. d’evidències indirectes.. A la pràctica, parlem de DC quan els resultats dels tests psicomètrics. són:. MMSE<24,. MEC<24,. SPMQ>4. errors. o. Set-. test<27 (Casabella, 2000).. Per. una. clàssic. banda,. com. declivi. equilibrar. la. hem. comentat. fisiològic, pèrdua. de. que la. prèviament, és. existeix. harmònic. memòria. amb. i. el. permet. l’experiència. acumulada. Però també trobem persones grans, amb queixes de pèrdua. de. memòria. i. amb. lleu. DC. per. puntuació. de. test. psicomètrics. Aquesta situació clínica ha estat anomenada de moltes maneres, essent la més recent DC Lleuger.. DC lleu/lleuger A la darrera dècada s’ha començat a assumir, tant des de la perspectiva clínica i nosològica com a l’activitat de recerca, el fet incontestable que la demència no és una entitat aïllada i perfectament diferenciada, sinó l’extrem d’un continu més ampli del DC, com ho demostra el fet que no hi hagi una diferència. nítida. entre. els. canvis. cognoscitius. que. es. produeixen. a l’envelliment normal i a la síndrome demencial. inicial.. 11.

(16) S’han fet servir diferents conceptes i termes per intentar englobar els problemes de memòria de la gent gran normal (per poder. diferenciar-los. de. la. patologia). i. donar-los. una. definició operativa. Kral va proposar l’any 1958 un concepte clínic per referir-se a. l’alteració. aïllada. de. la. memòria. a. l’ancià. (“benign. senescent forgetfulness”) i va descriure els trets clínics de dos tipus de trastorn: un primer grup, consistent en presentar lleus dificultats ocasionals per recordar noms i dades del passat, sense oblidar el context, amb capacitat per reconèixer les errades i intentar compensar-les i amb rendiment a les proves. de. memòria. alteracions. properes. cognitives. i. a. un. les. segon. normals, grup. sense. amb. altres. defectes. més. acusats de memòria recent i remota, oblit del context i de les dades. personals,. pèrdua. de. la. introspecció,. fabulació. ocasional i baixos rendiments a les proves, acompanyats de vegades, progressió. per. desorientació.. a. demència. normal, front. i. El. igual. primer. grup. supervivència. a. tenia la. una. població. de l’evolució més probable a demència i menor. supervivència del segon.. Per completar aquesta definició Crook et al, l’any 1987 van proposar el terme DMAE (deteriorament de memòria associat a l’edat). o. AAMI. “age-associated. memory. impairment”),. que. consistia en les queixes de pèrdua de memòria d’inici gradual en. persones. majors. de. 50. anys,. amb. un. rendiment. mnèsic. inferior a –1 desviació estàndard respecte a controls joves, amb intel·ligència normal i absència de demència. La limitació d’aquesta definició ve donada per la seva referència a un grup control jove, per la qual cosa, un 90% dels ancians complien criteris de DMAE.. Blackford i la Rue l’any 1989 van proposar els conceptes DMCE (deteriorament consistent. de. memory. memòria. consistent. impairment”). que. amb. l’edat. inclou. els. o. “. age. casos. amb. rendiment superior a –1 desviació estàndard al 75% o més dels test. administrats. i. OV. (oblit. de. la. vellesa,. “late-life. 12.

(17) forgetfulness) que inclou els que tenen un rendiment entre –1 i. –2. desviacions. estàndard. en. almenys. el. 50%. dels. tests. aplicats. A tots dos casos es requeria l’aplicació de 4 o més test. de. memòria. secundària,. hi. havia. un. límit. superior. a. l’edat (79 anys) i es plantejava que el grup control havia de tenir la mateixa edat que els pacients avaluats. Però aquesta proposta tampoc ha estat acceptada. El manual DSM –IV (la seva versió espanyola va ser publicada per López-Ibor l’any 2003)recull una entitat propera al DMAE: el DC relacionat amb l’edat (Age related cognitive decline). Suposa. la. disminució. objectivament, manifestat. dins. per. dificultats. per. del. dels. rendiment límits. problemes. per. solucionar. cognoscitiu. normals recordar. problemes. demostrat. del. grup. noms. i. complexes,. d’edat, cites un. i cop. excloses les malalties neurològiques i els trastorns mentals específics i atribuïble a l’edat.. Petersen et al –1999- també van oferir uns criteris operatius per. diagnosticar. el. DC. lleuger. (DCL). o. “Mild. Cognitive. impairment” (MCI): 1. Queixes d’errades de memòria referides pel pacient o un familiar; 2. rendiment mnèsic anormal per l’edat i el nivell d’estudis (generalment <1.5 DE); 3: Funció cognoscitiva. general. preservada;. 4:. activitats. de. la. vida. diària intactes; -5: absència de demència. Per últim “el Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias. –. GENCD-. proposa utilitzar. de. la. Sociedad. Española. de. Neurología-. un concepte ampli de DCL perquè així es. podrà en el futur identificar patrons de diferents etiologies.. 13.

(18) Taula 2: Criteris del GENCD sobre alteració cognoscitiva i DC Alteració cognoscitiva: Qualsevol queixa cognoscitiva en la que no existeix evidència de demència ni de síndrome confessional, corroborada per un informador fiable i no constatada mitjançant mitjançat tests psicomètrics DC lleuger: a més a més de lo abans esmentat, s’aprecia un rendiment anòmal en alguna àrea cognoscitiva mitjançant proves psicomètriques En qualsevol de les dues situacions anteriors 1. caracteritzar sempre que sigui possible el patró de deteriorament neuropsicològic – incloent la conducta2. Especificar la sospita etiològica segons la informació clínica disponible: a. Malaltia neurològica coneguda b. Malaltia o trastorn sistèmic conegut c. Factors tòxics o medicamentosos d. Trastorn psiquiàtric e. Sospita de malaltia neurodegenerativa f. Combinació de les anteriors. Font: Grupo de estudio de Neurología de la conducta y Demencias, 2002. Els autors recomanen el seguiment de tots els pacients que compleixin. criteris. inclosos. a. la. taula. 2.. Constaten. que. convindria disposar de dades psicomètriques longitudinals per a la població espanyola i remarquen que el DCL és una síndrome clínica, i com a tal, només pot ser diagnosticada per un metge expert, seguint un mètode clínic.. Per tant, podem concloure que el concepte de DCL és un concepte mal delimitat i poc consensuat, que reflexaria una disminució del. rendiment. intel·lectives abstracte,. de. almenys. (memòria,. judici.... ). una. de. les. llenguatge, i. capacitats. mentals. orientació,. pressuposa. un. nivell. o. pensament cognoscitiu. superior a l’actual, la qual cosa no sempre és demostrable. És més un concepte clínic (sindròmic) que psicomètric, tot i que podem. assumir. que. puntuacions. baixes. i. inferiors. a. les. considerades “normals” a test psicomètrics com el Mini Mental State. o. el. Mini. Examen. cognoscitiu. suggereixen. la. seva. presència. De tota manera, com que no existeixen actualment test de. memòria. universalment. acceptats. per. classificar. a. les. persones amb DCL, qualsevol prova que tingui característiques d’una corba d’aprenentatge amb un component de record diferit pot ser adequada (Petersen, 2001).. La prevalença és elevada en població anciana (veure taula 3) 14.

(19) Taula 3. Prevalença de DC lleu (Mild cognitive impairment) en ancians. Estudis de base poblacional Autor/any Criteri diagnòstic Prevalença DCL (en %). Park 1998. MMSE,MTS. 25% homes. Clark 1991. MMSE, CAMDEX. 27%*. Kelman 1994. MMSE. 33%. Hänninen 1995. AACD. 27%. Bermejo 1997. MMSE, Pfeffer. 19-23%**. Graham 1997. Test i examen clínic. 16,8%. Frisoni 1999. MMSE. 15,7%. Unverzagt 2001. Examen clínic. 24,4%. Hänninen 2002. CDR 0,5, test memòria. 5,3%. Palmer 2002. MMSE. 4-14,8%**. Bermejo 2002. MMSE, Pfeffer. 13,8-19,9%**. 45% dones. Font: Bermejo 2005 * Inclou “minimal dementia” ** El percentatge varia segons el criteri diagnòstic - MTS: Mental Test Score - CAMDEX: Cambridge structured interview on dementia - Pfeffer funtional scales: escales d’avaluació d’activitats instrumentals - AACD (ageing-associated cognitive decline): International Psychogeriatric Association criteria for cognitive age-associated decline. La disparitat de xifres té a veure amb els criteris d’inclusió de la població a estudi i els criteris amb que s’hagi definit el DC.. Els. estudis. que. fan. servir. definicions. estadístiques. estrictes del DC, basades en puntuacions de test de memòria ajustades per edat acostumen a donar una prevalença més gran que les definicions basades en instruments de cibratge o queixes de memòria verificades per entrevista al cuidador. Els criteris de Petersen. són. els. més. restrictius. i. generalment. s’obté. una. prevalença del 3% en diferents poblacions estudiades (DeCarli, 2003). Els estudis a dalt esmentats són de base poblacional (cens. i. llista. mèdica),. amb. més. de. 500. pacients.. No. estan. inclosos ni les cohorts voluntàries ni sèries clíniques.. El que és important, tot i les diferents xifres, és que. podem. afirmar que la prevalença del DC en la gent gran que viu a la comunitat, no institucionalitzada és de dos a quatre vegades superior a la prevalença de demència i aquesta prevalença va en augment.. 15.

(20) En. segon. lloc,. desenvolupar independent aquesta. els. individus. demència de. (DC. demència. dimensió. o. amb. es de. evolutiva. DC. tenen. comporta malaltia. on. recau. més. com. un. risc. predictor. d’Alzheimer) la. seva. de. i. és. en. importància. clínica. Diversos estudis objectiven que un 12-15% dels pacients amb DCL desenvolupen demència cada any i als 3-5 anys de seguiment el 30-60% dels casos amb DCL estan dements (Palmer, 2002) Altres estudis mostren que els individus amb DCL tenen una progressió més ràpida a deteriorament establert i demència (Wu, 1998) que la. població. fermament. general.. a. la. I. totes. dependència. dues. de. condicions. llarga. contribueixen. durada. i. al. declivi. funcional (Agüero-Torres, 1998).. És. important. remarcar. el. fet. que. no. tots. els. individus. no. dements amb DC evolucionen a demència. Alguns milloren la seva funció. cognoscitiva. progressió. a. ,. però. demència. d’altres. succeeixi.. moren. Totes. abans. dues. que. la. coses,. la. variabilitat d’evolució i l’augment de la mortalitat, novament parlen. de. l’heterogeneïcitat. d’aquest. “constructe”. (DiCarli,. 2003). S’estan portant a terme diversos estudis epidemiològics per determinar si hi ha mesures terapèutiques capaces de disminuir la progressió a demència d’aquests individus (Petersen, 2001). La qüestió no és gens superficial. Poder detenir o si més no, alentir la progressió a demència estalviaria molts diners al nostre. Sistema. de. Salut.. Seria. molt. important. saber. la. magnitud del problema per plantejar-nos la possibilitat de fer prevenció secundària de la demència valorar si cal tractament a les fases inicials d’aquesta malaltia (Mayeux, 1999). Els inhibidors de l’acetilolinesterasa rebuts de 6 a 12 mesos, redueixen,. de. forma. molt. discreta,. el. deteriorament. de. la. funció cognitiva i l’activitat funcional (contemplada com la suma. d’ítem. que. permeti. la. comparació. entre. pacients),. en. pacients amb demència lleu o moderada (Trinh, 2003) i només en aquestes fases de la malaltia proporcionen un benefici moderat. 16.

(21) en. el. maneig. dels. símptomes. neuropsiquiàtrics. en. front. d’altres tractaments farmacològics (Boustani, 2003). Per tant, si caracteritzéssim un DCL predictor de demència, seria d’allò més necessari tractar els pacients per evitar o retardar la seva progressió.. De totes maneres, hem d’esperar més estudis i resultats en un futur. proper. perquè. l’evidència. suggereix. que. cal. una. redefinició i concreció de criteris diagnòstics.. Demència La demència és una síndrome clínica plurietiològica que es caracteritza per una pèrdua global de les funcions cognitives, de caràcter orgànic, i que no es dona en el context d’una alteració. del. nivell. de. consciència. (Grupo. de. trabajo. de. demencias, 2005).. La paraula demència prové del substantiu llatí demens-entis, paraula formada pel prefix, amb funció privativa “de”: fora de si, sense i del substantiu “mens”: raó, enteniment. Vol dir, per tant, fora de raó, sense enteniment. I tot i, com molt bé diu Germán Barrios, es precís separar termes de conceptes per no projectar en el passat conceptes que pertanyen al present, farem un breu repàs històric al concepte de demència.. Hi ha referències històriques del que nosaltres entenem ara com demència ja al papir d’Ebers, que té a prop de 3500 anys d’antiguitat i on es descriu la malaltia del príncep Pathhotep (deteriorament senil). Tres mil anys després torna a ser descrit el comportament característic de la persona dement a una. llei. a. Solón,. Atenes,. com. a. motiu. d’invalidació. d’un. testament. I el gran visir del faraó Ptolomeu ja va descriure les primeres manifestacions, del que ara anomenem demència, en el seu sobirà.. 17.

(22) Celsus( 30 aC- 50 dC) fou el primer que va utilitzar el terme en. el. context. frenesí. (per. referència. mèdic. a a. i. hi. expressar la. va el. incloure deliri),. depressió),. quatre la. les. categories:. malenconia. imatges. (fent. enganyoses. (al·lucinacions) i les aberracions mentals (psicosis). Galè la va. incloure. per. primera. els. segles. vegada,. en. el. grup. de. trastorns. mentals. Durant. tots. posteriors. no. s’entra. a. fer. cap. definició psicopatològica d’aquesta síndrome i no és fins al segle. XVII. que. s’incorpora. en. la. seva. definició. la. causa. etiològica i la descripció de la seva evolució clínica. A inicis del segle XIX Pinel (1755- 1826) va establir els trets diferencials entre demència, mania i “idiòcia” ser. Esquirol. (1772-1840),. qui. delimità. els. però va. conceptes. de. deliri, alteració passatgera i reversible de la cognició i els va separar de la demència, en ésser aquesta, una alteració persistent. També la separa de la “idiòcia” en ser la primera congènita. i. la. segona. adquirida.. De. tota. manera,. el. seu. abordatge és merament descriptiu. A. principis. demència. a. establertes, Alzheimer, Alzheimer. del. segle. lesions gràcies Fischer,. presentà. passat,. es. cerebrals als. estudis. Bonfiglio, l’any. 1906. comença. atribuir. anatomopatològiques de. Wilks,. Kraepelin i. a. publicà. i en. ben. Bayle,. Pick,. Perusini 1907. la. la. .. seva. primera observació anatomo-clínica d’una dona que va morir greument. demenciada. als. 56. anys. a. causa. d’una. malaltia. “singular i greu de l’escorça cerebral”, títol de la seva publicació principal.. Va ser Kraepelin qui va batejar. amb el. cognom d’Alzheimer aquesta malaltia , que ha esdevingut el prototipus de les demències.. Des de finals del segle XIX i a la primera meitat del segle XX, l'interès per les demències va decaure, i es considerava que la malaltia d’Alzheimer (MA) no era més que una forma rara de demència “pre-senil”; tanmateix els metges diagnosticaven “demència senil” a les persones grans que anaven perdent tot tipus de capacitat de raonament, memòria, llenguatge i que. 18.

(23) progressivament. perdien. intel·ligència. les. humana.. manifestacions. Ningú. no. tenia. pròpies. clara. la. de. la. relació. clínico-patològica entre deteriorament intel·lectual, pes del cervell. o. abundància. de. plaques. neurítiques. i. cabdells. nuerofibril·lars i moltes vegades la malaltia es va atribuir al mateix procés d’envellir. i d’altres vegades, la majoria,. a l’arteriosclerosi dels vasos cerebrals responsable d’infarts i hemorràgies múltiples. A finals de la dècada dels cinquanta i durant els seixanta, Roth,. Blessed. i. Tomlinson,. van. realitzar. una. sèrie. de. minuciosos estudis clínics, neuropatològics i neurohistològics en. cervells d’ancians diagnosticats de demència i els van. comparar amb controls sense demència i van demostrar que la causa de la demència era en quasi el 80% dels casos la mateixa malaltia que Alzheimer havia descrit l’any 1906. Únicament en el 15 % dels pacients va poder atribuir-se a la presència de teixit cerebral infartat. Conseqüentment, es va començar a pensar que la diferencia entre demència senil i presenil era errònia.. Actualment. es. considera. plurietiològica, respecte. a. un. necessàriament deteriorament. que. la. que. implica. nivell. previ,. irreversible intel·lectual. demència. és. deteriorament generalment ni. implica. una. intel·lectual. crònic,. progressiu. una. síndrome. afectació. però. no. Aquest de. les. capacitats funcionals del subjecte, suficient per interferir les seves activitats sòcio-laborals. Els criteris diagnòstics de demència més utilitzats són els del DSM-IV i els de la CIE 10. 19.

(24) Taula 4. Criteris diagnòstics de la demència del DSM-IV A. Desenvolupament de dèficit cognoscitius múltiples que es manifesten per: 1.Alteració de la memòria (alteració de la capacitat d’aprendre nova informació o recordar informació prèviament apresa) 2.Una o més de les següents alteracions cognoscitives a) Afàsia b) Apràxia c) Agnòsia d) Alteració de la funció executiva (capacitat pel pensament abstracte i per planificar, iniciar, seqüenciar, monitoritzar i detenir un comportament complex B: Els defectes cognoscitius dels criteris A1 i A2 han de ser suficientment greus com per provocar un deteriorament significatiu de l’activitat social o laboral. Aquests ítem representen un dèficit respecte a un nivell previ Criteris diagnòstics de la demència de la CIE-10 1. Deteriorament de memòria • Alteració de la capacitat d’enregistrar, emmagatzemar i recuperar informació nova • Pèrdua de continguts mnèsics relatius a la família o al passat 2. Deteriorament del pensament i del raonament a. Reducció del flux d’idees b. Deteriorament en el procés d’emmagatzemar informació i. Dificultat per parar atenció a més d’un estímul l’hora ii. Dificultat per canviar el focus d’atenció 3. Interferència en les activitats quotidianes 4. Consciència clara. Possibilitat de la superposició deliri/demència 5. Símptomes presents almenys durant 6 mesos Font: Grupo de estudio de Neurología de la conducta y Demencias. Sociedad Española de Neurología 2002. El diagnòstic específic de MA es basa sovint en els criteris desenvolupats. pel. “National. Communicative. Disorders. and. Institute. of. Neurologic. Stroke-Alzheimer. and. Disease. and. Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)(Mckhann, 1984). Aquest diagnòstic es classifica en definit (diagnòstic clínic amb confirmació histològica) probable (síndrome clínica típica sense. confirmació. sense. histològica). alternativa. o. diagnòstica. possible. aparent;. (clínica sense. atípica. confirmació. histològica).. Aquests. criteris. acompanyats. de. no. test. són. fàcils. concrets. a. d’aplicar portar. a. perquè terme. no i. estan. van. ser. establerts partint del prototipus de demència causada per la MA.. Tant el deteriorament de la memòria com el del pensament i el raonament han de mostrar-se a l’exploració neuropsicològica i. 20.

(25) ser testimoniats per un informador. S’apunta que el dèficit cognoscitiu. s’acompanya,. generalment,. o. freqüentment. es. precedit, per un deteriorament en el control emocional, el comportament social i la motivació. El deteriorament en les activitats. quotidianes. depèn,. en. gran. manera,. MA,. la. de. factors. socioculturals.. A. les. demències. presenta. errors. corticals severs.. tipus. La. memòria. a. memòria curt. episòdica. termini. està. relativament preservada fins a etapes tardanes de la malaltia i la. més. gran. diferència s’afecta. afectació. de. en. la. memòria. en. la. només. MA. la. memòria. episòdica, i. no. en. a. llarg. la. termini.. memòria. l’envelliment. A. semàntica normal.. En. general, els pacients amb MA realitzen les proves psicològiques de manera similar als ancians sans, però a un nivell inferior i sempre existeix un solapament entre les puntuacions d’ambdós grups, la qual cosa recolza la hipòtesi de la continuïtat al rendiment de la memòria.. Des de les fases més inicials de la demència, la memòria recent s’afecta més que la remota; progressivament s’alteren altres. funcions. cognitives. i. apareix. l’apràxia,. primer. constructiva i després ideo motriu i ideatòria, afàsia nominal i. posteriorment. sensorial,. discalculia,. disgrafia. i. incapacitat per al pensament abstracte. En fases més avançades es perd el judici crític; finalment el malalt perd la seva autonomia per les activitats de la vida diària i el malalt depèn d’altres persones. En fases avançades el malalt està pràcticament capacitats. mut,. motrius.. no. compren. Tanmateix. ordres és. i. incapaç. perd de. les. seves. controlar. les. seves funcions fisiològiques més elementals. La malaltia porta a la mort, generalment en 9-12 anys, en funció de la rapidesa evolutiva de cada cas i de les cures generals de la fase terminal.. 21.

(26) Malgrat tot, la síndrome de demència té una definició clínica, no psicomètrica, i és una entitat clarament diferenciada en les fases avançades, però és molt poc precisa a les inicials, com. ja. hem. investigació l’avaluació. comentat.. Totes. les. neuropsicològica de. l’estat. proves. detallada. funcional. diagnòstiques de. del. l’estat. pacient,. (la. mental,. proves. de. neuroimatge,etc) que se li fan al “presumpte” dement, tenen falsos positius; és a dir, podem catalogar com a demenciats a persones normals o pacients amb d’altres malalties mentals. En no poder basar-nos ara per ara, en paràmetres biològics sinó en criteris clínics i sociològics, hi ha, sobre tot en fases incipients, una gran incertesa diagnòstica.. La demència es pot classificar de múltiples formes, però la forma. més. usual. és. l’etiològica. (tot. i. que. la. disfunció. acostuma a ser multietiològica). Taula 5 Classificació etiològica de la demència Demències degeneratives primàries Demència tipus Alzheimer Altres demències degeneratives Demències secundàries Demències vasculars Altres demències secundàries Demències combinades o d’etiologia múltiple Malaltia d’Alzheimer amb malaltia cerebrovascular associada Altres demències combinades Font: Grupo de estudio de Neurología de la conducta y Demencias. Sociedad Española de Neurología, 2002. Les demències degeneratives primàries són causades per una trastorn que afecta primàriament al sistema nerviós central (SNC) amb un mecanisme etiopatogènic encara no ben conegut. En la majoria d’elles es produeix un dipòsit cerebral de material proteic. de. diversa. índole. (β-amiloide,. proteïna. ‫ז‬,. α-. sinucleína, ubiquitina) per la qual cosa, una “proteïnopatia cerebral” podria ser el mecanisme patogènic comú de moltes demències primàries. La més freqüent és la MA, que per si mateixa representa el 50% dels casos de les sèries clíniques dels hospitals i el 60-80% de les sèries anatomopatològiques.. 22.

(27) Les demències vasculars (DV) s’han considerat, clàssicament, el segon subgrup més freqüent i es classifiquen segons els patrons clínics i la relació amb el tipus i la localització de la lesió vascular. La. malaltia. cerebrovascular. és. un. símptoma. comú. al. procés. d’envellir i diferents estudis i diversos estudis suggereixen que els factors de risc cardiovascular estan associats amb la demència prevalent, inclosa la MA. Donada l’alta prevalença de malaltia cerebrovascular entre la gent gran, i amb l’evidència que suggereix que pot contribuir a la demència, molts estudis han. començat. a. cerebrovascular. explorar. els. efectes. de. DV. i. al. malaltia. en el DC de la gent gran (DiCarli, 2003). Per. exemple, hi ha estudis que associen l’al·lel la. la. contrari,. arteriosclerosis,. lesions. maduresa a la MA (Ritchie,. s’ha. associat. de. substància. ε4 de l’apo E a. patologia. vascular,. blanca. HTA. i. a. la. 2002).. Actualment, però, alguns experts en el tema no consideren que hi hagi una clara frontera entre la MA i la DV i tant un tipus com. l’altre. demència. són. considerades. (Martínez. neuropsicològic. i. Lage,. les. causes. 2001).. neuro-radiològic. més. El de. freqüents. quadre la. MA. de. clínic,. estan. ben. establerts, però el cas de les DV és més problemàtic perquè és un. concepte. nosològic. molt. més. heterogeni,. que. engloba. malaltia de vas gran (s’ajusta al concepte clàssic de demència multi-infart,. amb. curs. fluctuant. i. esglaonat,. pèrdues. cognoscitives esglaonades que corresponen a diferents events isquèmics;. localització. cortico-subcortical) similar. a. les. dels. infarts. malaltia. demències. de. vas. a. nivell. petit. degeneratives;. cortical. (patró. hi. ha. i. evolutiu. acumulació. d’infarts lacunars que van cursar de forma silent i/o canvis a la. substància. metabòlic. (que. blanca). i. demència. constitueixen. un. de. mecanisme. grup. mal. hipòxic. definit. i. o. que. probablement tinguin un curs molt semblant a la MA). Està. ben. establert. que. la. patologia. vascular. empitjora. i. accelera la MA. La coincidència de MA i troballes vasculars és un fet freqüent. Així, hores d’ara, ja no és tan important arribar. a. diferenciar. estrictament. les. formes. pures. de. 23.

(28) malaltia. sinó. esbrinar. quin. és. el. paper. de. la. malaltia. vascular en un malalt amb MA que presenta a les proves de neuroimatge infarts cerebrals.. És un tema, però, subjecte a controvèrsia. considerar. la. s’expressen. proximitat. els. criteris. d’ambdós de. ”The. En el sentit de. tipus. de. National. demència. Institute. of. Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences – NINDSAIREN” (Roman, 1993) que no inclouen la demència mixta sinó que recomanen en el seu lloc el terme de Malaltia d’Alzheimer amb. malaltia. cerebrovascular.. En. canvi,. tant. l’escala. de. Hachinski, el DSM-IV, i la International Classification of Diseases, 10 th Revition (ICD-10) inclouen, tot i que amb criteris específics diferents, la categoria de demència mixta (Langa, 2004).. Epidemiologia de la demència: Metanàlisis. fetes. als. països. desenvolupats. estableixen. la. prevalença de demència al voltant del 5-10% en majors de 65 anys, i es duplica el seu valor cada 5 anys fins arribar al 20-40% en majors de 80 anys. Però. és. remarcable. l’existència. de. diferències. entre. poblacions quant a la prevalença i la incidència de demència. Poden interpretar-se de manera fiable només si s’identifiquen mitjançant tècniques comunes, estandarditzades i sensibles a les diferències culturals; per tant, aquesta disparitat. no. pot fer-nos deduir diferències regionals de prevalença sinó més aviat, diferències metodològiques importants,. instruments. de cribratge diferents, poblacions diferents (quant a edat, nivell. d’estudis. institucionalitzats). i. si i. s’inclouen. o. no. subjectes. a l’hora de dissenyar i portar a. terme els estudis.. 24.

(29) Autor. Taula 6 . Prevalences de DC i demència a estudis realitzats al nostre mitjà Any Població IC/ ID Edat: majors a n. PDC/ Demència 17,2 13,93. López Pousa. 1990. 8 municipis de Girona. MEC CAMDEX. 64 no institucionalitzats. 244. Vilalta Franch. 1990. 8 municipis de Girona. MEC CAMDEX. 74 no institucionalitzats. 1460. 22,9 16,3. Pérez Gómez. 1991. Pamplona. MMSE DSM III. 64 no institucionalitzats. 393. 24,9 8,9. Boada. 1993. Barcelona. MEC. 369. 8,67. Pi. 1994. La Selva del Camp. MMSE. 64 no institucionalitzats 64 institucionalitzats 64 no institucionalitzats. 363 440. 56 30,5. González Moneo. 1997. Barcelona. 329. 60,8 28 11,3 9,2. 3214. 22,3 7,6. MMSE 64 no MEC institucionalitzats Set test MMSE+MEC+ Set test García 2000 Toledo MMSE amb 64 no García punts institucionalitzats tall diferent IC: Instrument de cribratge; ID: instrument per diagnòstic PDC: Prevalença DC Font: elaboració pròpia. Articles referenciats a la bibliografia. El que és comú als estudis espanyols és que la majoria de demències. són catalogades com MA i en això també coincideixen. amb els altres països occidentals.. La incidència de demència és més difícil d’estudiar perquè necessita investigar una població concreta i reexaminar-la de 2 a 5 anys després. S’acosta a l’1% anual en grups d’edats superiors a 60-65 anys. Les poques dades existents a Espanya són similars als altres països occidentals.. Repercussions socials de la demència Les. millores. d’altres. a. factors. la. salut. han. fet. pública que. i. a. actualment. la. medicina,. ens. trobem. entre davant. d’una crisi per sobre-envelliment i donats els cada cop majors costos de la salut, les persones grans esdevindran una càrrega pesada per la societat.. La demència és una malaltia crònica, de llarga supervivència, amb un alt grau de dependència i per tant, una gran. necessitat. 25.

(30) de cures (ja sigui a domicili o en el si d’una institució) de la que desconeixem exactament la seva etiopatogènia i per tant, no disposem ni de tractaments curatius ni preventius. Com molt bé diu Otal, la demència és una realitat molt complexa, amb un malalt que la pateix i una família impactada, perquè colpeja el cervell del malalt i el cor de la seva família. Per tant, és inqüestionable el fet que la demència comporta unes enormes despeses,. tangibles. i. intangibles. i. que. el. seu. maneig. repercuteix en tota la societat.. Les. persones. afectades. presenten. trastorns. de. cognició,. de. conducta, d’ànim, de mobilitat, de continència, de la son i pèrdua de la capacitat de seguir desenvolupant les activitats avançades, instrumentals i/o finalment les bàsiques de la vida diària.. El. procés,. en. funció. de. l’etiologia. (Alzheimer,. vascular, Lewy i d’altres), pot durar entre 10 i 15 anys o més (Departament. de. salut,. 2008).. Un. malalt. ja. en. la. fase. de. demència greu té una esperança de vida d’uns 3 anys, durant els quals, la família o una residència hauran d’assumir totes les seves cures.. Al nostre entorn, la família és el principal prestador de cures cròniques. Un 70% dels malalts demenciats romanen a domicili i més de la meitat dels cuidadors viuen amb el malalt al llarg de tota la malaltia.. Definim cuidador principal com el responsable de les cures del malalt.. És. la. persona. de. referència. dels. professionals. sanitaris en la planificació del pla d’intervenció i en la presa de decisions que afectin al pacient. Tota. la. literatura. coincideix. unànimement. que. la. cuidadora. acostuma a ser una dona, de 50-60 anys d’edat; es tracta de filles/filles polítiques (45-80%) del pacient,amb un nivell baix d’instrucció, que no treballen fora de casa (83-64%) i que fa 48 anys que tenen cura del pacient. En un 9-31% dels casos la cuidadora és l’esposa, amb una mitjana d’edat de 75 anys. Només. 26.

(31) reben ajuda formal per la cura entre el 5 i el 23% de les cuidadores (Grupo de trabajo de demencias, S’han. descrit. els. problemes. que. 2005). afronten,. entre. els. que. destaquen la pèrdua del recolzament del seu company de vida, l’aïllament. social,. els. dubtes. alhora. financeres, legals i socials molt suposa. la. cura. és. econòmica,. de. prendre. decisions. complexes. La càrrega que. emocional. i. important i es tradueix, en moltes ocasions,. físicament. molt. en un augment de. la morbiditat física i psíquica (López-Pousa, 2004). Per tant, la. demència. condiciona. l’existència. dels. anomenats. pacients. ocults o “hidden patients” (Fengler, 1979). La seva qualitat de vida apercebuda. es dolenta, i empitjora a. mesura que es fan més grans, fet més remarcable en dones que en homes (aquest resultats són significativament pitjors que en la població. general).. Aquesta. qualitat. influenciada per la seva salut salut. mental. (es. detecta. una. de. vida. no. només. està. física, sinó també per la seva gran. prevalença. de. malestar. psíquic, més a costa de la ansietat que de la depressió).. Els resultats evidencien. una necessitat important, més des del. punt de vista social que des del sanitari; i està encara per establir si aquesta mancança serà assumible des de l’ administració sanitària o des de les administracions locals i el seu pressupost. municipal. Aquest és un problema que tendeix. a incrementar-se i en el que segur s’hauran de posar d’acord diferents. organismes,. sense. oblidar. l’. important. esforç. suplementari que hauran de fer les famílies, i que de fet, ja fan.. Impacte social i econòmic Tot i que els costos derivats de l’atenció a la demència són difícils component. d’avaluar, principal. totes del. les cost. estimacions és. imputable. conclouen a. que. l’entorn. el del. cuidador, i se situa al voltant del 80% del total. Els costos totals de la demència s’estimen en un 3,5-5,6% dels costos. totals. de. la. salut. (Koopsmanschap,. 1998). i. són. més. elevats a mida que augmenta la gravetat de la malaltia (Lopez-. 27.

(32) Pousa 2004) tant a nivell de cognició, com en relació a la capacitat funcional i tant el grau de DC com el deteriorament funcional actuen com predictors independents del cost total.. Podem parlar de Costos. directes:. són. els. costos. directes. sanitaris. i. no. sanitaris de la malaltia, en forma de morts prematures (o anys de vida perduts), de consum de recursos sanitaris, socials i sòcio-sanitaris, destinats a prevenir, diagnosticar i tractar la malaltia o pal·liar els seus efectes. Costos indirectes: són els que s’originen com a conseqüència de la. morbiditat. pacient,. i. així. la. com. disminució. els. de. costos. l’esperança. informals. que. de. vida. suposa. del. l’ajuda. familiar ( i per poder calcular-los es pot imputar un cost al treball de les cuidadores, calculant el salari de la persona que s’hauria de contractar en el cas que els familiars no poguessin atendre. el. malalt).. productivitat. Per. deguda. a. exemple,. mortalitat. s’inclouen prematura. la i. pèrdua. a. de. incapacitat. laboral atribuïble a la malaltia i consum de recursos socials i sanitaris exemple,. que. no. deriven. variació. directament. del. consum. de. la. malaltia. derivada. d’una. (per menor. supervivència). Aquests costos són molt difícils de valorar, i requereixen. a. més. a. més. d’una. aproximació. al. cost. de. substitució, una aproximació al cost d’oportunitats que hauria d’incloure. el. temps. perdut. per. la. realització. d’altres. activitats. Costos. intangibles:. efectes. pèrdua. de. per. benestar. quantificats. la. “monetàriament”;. de. la. malaltia. societat, estan. però. que que. relacionats. suposen no. poden. una ser. amb l’impacte. físic i emocional de pacients i cuidadors i suposen cost però no despesa, o sigui, desemborsament.. A més a més, els costos de la malaltia varien segons la fase en què ens trobem. En fase lleu, els costos de la demència en general i la MA en concret són discrets i es deuen sobretot al procés diagnòstic i al tractament farmacològic. Aquests costos directes tendeixen a. 28.

(33) disminuir. quan. passem. a. fase. moderada-severa,. sobre. tot. a. expenses de les cures –formal, informal i centre de dia- i greu tot i que la suma total de costos manté un augment progressiu. L’ajuda sòcio-sanitària a la família del pacient dement comporta diverses actuacions. Collins tipus:. serveis. comunitària. l’any 1994 les sintetitza en tres. d’informació,. (acompanyament. de. a. gestió. domicili,. de. casos. ajut. i. de. domèstic,. base. suport. durant la nit). També cal esmentar els diferents recursos sòciosanitaris. que. hospital. de. escassa,. la. poc dia,. qual. a. poc. es. van. ingressos cosa. ens. de pot. implantant: respir.. fer. La. centre. de. dia,. bibliografia. pensar,. amb. encert,. és que. aquesta assistència està poc desenvolupada.. INSTRUMENTS DE CRIBRATGE I DETECCIÓ DEL DC L’any. 1951. cròniques. la va. Comissió definir. d’Estats. el. Units. cribratge. sobre. malalties. “la. presumpta. com. identificació d’una malaltia desconeguda o absent mitjançant l’aplicació de proves, exàmens o d’altres procediments que puguin. ser. aplicats. ràpidament”.. Les. proves. de. cribratge. discriminen entre persones aparentment sanes que tinguin una malaltia d’aquelles que no la tinguin. Una prova de cribratge no. intenta. ser. diagnòstica.. Les. persones. amb. resultats. positius o dubtosos han de ser remeses al nivell adient per a fer. el. fonamental. diagnòstic del. i. l’adequat. cribratge. és. tractament.. detectar. la. L’objectiu. malaltia. o. una. alteració en un estadi precoç asimptomàtic (estadi preclínic) per a prevenir el desenvolupament de la malaltia i reduir el patiment per morbiditat precoç i mort prematura. Els beneficis potencials que inclouen el tractament efectiu i precoç de la malaltia han de ser superiors a ser tractats més tard.. Però en el camp de la demència i del DC no existeix cap prova bioquímica, genètica, neuropsicològica o de neuroimatge que determini. de. manera. precoç,. abans. de. l’aparició. dels. símptomes, quins pacients desenvoluparan demències (de Alba, 2003). La demència reversible té una prevalença aproximada d’un 1,5 %(Boustani 2003 b), de manera que la magnitud dels. 29.

(34) beneficis. del. cribratge. irreversibles.. Els. depèn. tests. del. tractament. neuropsicològics. dels. casos. breus. poden. detectar persones amb demència en fases inicials, però el seu valor predictiu positiu és inferior al població general. 50% si s’utilitzen a. sana asimptomàtica (Brodaty, 1998; Brayne,. 2007) i aquest valor només s’eleva en el cas de seleccionar pacients amb història rellevant de DC. Tanmateix, encara que arribem a nivells de sensibilitat i especificitat acceptables, no són suficients per evitar classificar erròniament pacients. Per últim, els resultats obtinguts amb tests només es poden referir. a. les. poblacions. on. han. estat. validats. (Boustani,. 2005). És possible la realització d’un diagnòstic precoç realitzant una avaluació detallada i un seguiment de les persones que presenten símptomes d’alarma, però generalment tenen més valor els. canvis. pèrdua. funcionals. (errades. d’habilitats,etc). i. els. a. les canvis. tasques. domèstiques,. notificats. per. la. família que les queixes del propi pacient (Boustani, 2003 a).. Hores d’ara, no disposem de cap assaig clínic que ens parli de l’efectivitat del cribratge de la demència (Boustani, 2003 b). Fins i tot, el repte més important és la incertesa existent sobre l’efectivitat del tractament de les persones a les que se’ls detectés la malaltia per cribratge. El tractament amb anticolinesteràsics en cas de malaltia moderada i/o severa té un. impacte. mínim. en. l’estat. persones, un efecte modest i. funcional. i,. només. a. algunes. consistent, estabilitzant-se. temporalment la cognició. Però no queda clar quantes persones es poden beneficiar del tractament en fases precoces i per tant, aquest dubte és extrapolable i ens podríem preguntar quantes de les persones detectades mitjançant cribratge es poden beneficiar del tractament farmacològic. (Boustani, 2003 a).. Actualment, doncs, no està indicat el cribratge poblacional en el DC sinó la cerca activa de pacients i seguir el mètode de. 30.

(35) diagnòstic de dues fases, on es deriva al nivell especialitzat a. les. persones. amb. sospita. elevada. de. DC. i. no. indiscriminadament ja que hi ha estudis que parlen d’una bona correlació. entre. el. diagnòstic. de. demència. per. part. de. l’Atenció Primària i la confirmació a Unitats específiques (76% de precisió, kappa=0,48 IC 0.29-0.67) i no tan bona en determinar el tipus de demència (precisió del 53%)(Van Hout, 2000).. Donada la complexitat de l’avaluació de l’estat mental, s’han desenvolupat instruments abreviats pel cribratge dels pacients amb un probable DC. Aquests instruments, compleixen una sèrie de requisits: -. són. vàlids. (mesuren. el. que. volen. mesurar,. és. a. dir,. símptomes de DC). -. Són. fiables,. és. a. dir,. a. igualtat. de. condicions,. els. resultats són els mateixos. -. Són sensibles: detecten dèficit si hi ha dèficit.. -. Són específics: detecten dèficits cognoscitius i no altres coses.. Una vegada establerta la sospita de DC, la realització dels tests complerta l’exploració mental i funcional del pacient i recolzen o fan dubtós el diagnòstic. Els tests que s’utilitzen per a valorar el deteriorament tenen preguntes. per. concentració,. avaluar etc.. característiques. A. les la. dels. pràxies,. taula. tests. 7. el. estan. llenguatge, descrites. neuropsicològics. breus. la les més. utilitzats a l’Atenció Primària de salut.. L'instrument breu de detecció de DC més reputat és el Mini Mental State Examination (MMSE)(Folstein, 1975) que mostrem a l’annex. 1,. i. és. un. dels. més. utilitzats. internacionalment.. Segons la versió i el punt de tall utilitzat, el test té una sensibilitat molt alta, del 71% al 92%, i una especificitat del 56 al 96% (Bermejo, 1999) i per tant, un valor predictiu positiu del 15 al 72% i un valor predictiu negatiu del 95 al. 31.

(36) 99%.(Heun,. 1998). raons. per. la. qual. el. NINCDS-ADRDA. el. recomana com a test de cribratge per la detecció d’un probable DC en estudis epidemiològics( McKhann, 1984). Estratègies com ara. variar. els. punts. de. tall. del. test,. irremeiablement. variaran sensibilitat i especificitat.. Avalua varis dominis cognitius, si bé la major part dels seus 30 punts depenen de l’orientació (10 punts) i del llenguatge (8 punts); menor puntuació indica major DC.. Es considera anormal una puntuació de 23 o menys, tot i que la puntuació està molt influïda per l’edat i sobre tot, el nivell educatiu. del. subjecte. (Calero,. 2000).. Sobretot. el. pes. d’aquesta darrera variable ha generat molta controvèrsia. Hi ha evidència de que en persones amb un baix nivell educatiu (menor a nou anys d’escolarització) hi ha gran quantitat de falsos positius si s’utilitza el punt de tall estàndard de 23/24 (baixa especificitat)(Escribano-Aparicio, 1999). També s’ha comprovat que en subjectes amb molt alt nivell educatiu es produeixen bastants falsos negatius (baixa sensibilitat). Per corregir aquest efecte s’han publicat valors normatius estratificats per edat i educació per a població espanyola (Manubens, 1998) i normes per a correcció de la puntuació bruta en funció d’aquestes dues variables (Blesa, 2001). La puntuació global obtinguda s’utilitza com a índex global i com a mètode de seguiment evolutiu de les funcions cognoscitives. De. totes. maneres,. generalment. els. pacients. que. presenten. dèficit cognitiu en dues o més àrees acostumen a obtenir una puntuació inferior a 24. Un estudi poblacional (Kay, 1985) demostrà que una puntuació menor a 20 té un valor predictiu positiu (VPP) només del 48% si la prevalença del DC és del 10%- la del grup de 75 a 84 anys-. però és més elevat (73%) si. puja la prevalença del DC (al 25%, corresponent al grup d’edat de majors de 85 anys).. EL MMSE compta amb validacions (Escribano, 1999; Lobo 1999), versió normalitzada (Blesa, 2001) i adaptacions validades. al. 32.

Figure

Figura 1: Possibles transicions cognitives entre la cognició intacta, el DCL, el deteriorament total i la demència i mort

Figura 1:

Possibles transicions cognitives entre la cognició intacta, el DCL, el deteriorament total i la demència i mort p.14
Figura 2: Esquema de l’estudi Cuida’l

Figura 2:

Esquema de l’estudi Cuida’l p.53
Figura 3: Diagrama de l’obtenció de la mostra del nostre estudi

Figura 3:

Diagrama de l’obtenció de la mostra del nostre estudi p.61
Figura 4: Demència. Corbes de supervivència de Kaplan-Meier segons DC.

Figura 4:

Demència. Corbes de supervivència de Kaplan-Meier segons DC. p.69
Figura 5. Demència. Test d’assumpció de riscos proporcionals (RP), DC

Figura 5.

Demència. Test d’assumpció de riscos proporcionals (RP), DC p.71
Figura 6: Èxitus. Corba de supervivència Kaplan-Meier segons DC.

Figura 6:

Èxitus. Corba de supervivència Kaplan-Meier segons DC. p.75
Figura 8: Atenció Domiciliària. Corba de supervivència de Kaplan-Meier segons DC.

Figura 8:

Atenció Domiciliària. Corba de supervivència de Kaplan-Meier segons DC. p.87
Figura 9: AVC. Corba de supervivència de Kaplan-Meier segons deteriorament  cognitiu.

Figura 9:

AVC. Corba de supervivència de Kaplan-Meier segons deteriorament cognitiu. p.92
Figura 10. AVC Test d’assumpció de riscos proporcionals (RP), DC

Figura 10.

AVC Test d’assumpció de riscos proporcionals (RP), DC p.93
Figura 11. AVC Test d’assumpció de riscos proporcionals (RP), sexe

Figura 11.

AVC Test d’assumpció de riscos proporcionals (RP), sexe p.94
Figures Figura 1.  Possibles transicions congitives entre la cognició

Figures Figura

1. Possibles transicions congitives entre la cognició p.140

Referencias

Actualización...

Related subjects :