Niveles de ácido láctico al ingreso como factor pronóstico de mortalidad en pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Escuela de Medicina Humana. ed ic. ina. UN. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. T. Facultad de Medicina. “NIVELES DE ÁCIDO LÁCTICO AL INGRESO COMO FACTOR. M. PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN PACIENTES ADULTOS POLITRAUMATIZADOS DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE. Bi. bli. ot. ec. a. de. TRUJILLO”. AUTOR:. Armas Neciosup María Luisa. ASESOR: Dr. Eduardo Heber Armas Caballero. TRUJILLO- PERÚ 2016. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. T. A Dios.. UN. Por permitirme la vida, por su presencia en ella desde mi concepción y en cada paso hasta ahora porque. he podido llegar hasta aquí y por ella. ed ic. misma podré continuar.. ina. sin Él nada soy y sólo por su voluntad. A mis padres Enrique, Amparo y mi tía Elva. M. Porque. ellos. y. sin. su. amor. incondicional, cada gesto, cada palabra de cariño y aliento e incluso cada llamada de atención en su momento no sería quien soy y no podría haber alcanzado las metas cumplidas hasta hoy, por su apoyo y dedicación hacia mí en los mejores y peores momentos de mi vida.. ec. a. de. .. sin. ot. A mi novio Julio César. Por tu amor, amistad, comprensión y. bli. tolerancia, por hacer tuyo cada uno de mis momentos difíciles e involucrarte en. Bi. ellos para poder salir juntos adelante, porque junto a ti nunca estuve sola.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. A mi prima hermana Mery Porque desde un inicio pude contar con tu. mi. carrera. o. incluso. mi. alimentación, por haberte identificado con mis sueños y haberlos compartido conmigo.. UN. vida,. T. apoyo, nunca te faltó un consejo para mi. ina. A mi tío Wilfredo Castro Porque no puedo dejar de destacar su apoyo y su cariño el cual recuerdo siempre con. ed ic. mucha gratitud y llevo en mi corazón cada noche de estudio en su compañía.. M. A mis primos hermanos Edinson, Willy, Sory y Michelle Por su apoyo en mi carrera desde el inicio de. de. este sueño llamado “Medicina”, sus palabras de aliento, de ánimo o simplemente sus bromas para sacarme una sonrisa después. a. de cada desilusión en el camino, por ser mis. Bi. bli. ot. ec. cómplices de vida.. A mis familiares, docentes y amigos que partieron a la eternidad Porque el que hayan partido no significa que no los sienta aquí conmigo, por lo que aportaron a mi vida y lo que cada uno de ustedes significó en ella, porque siguen siendo mi inspiración cada día.. María Luisa Armas Neciosup. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTO. T. En primer lugar agradecer a Dios, por permitirme el don de la vida, por haber. UN. puesto en mi camino a las personas correctas y estar presente en cada minuto de mi existencia permitiéndome lograr mis objetivos hasta el momento trazados.. A mis padres Enrique, Amparo y mi tía Elva, quienes son mi mayor orgullo y. ina. fortaleza, por ser las personas que forjaron en mí los valores que aprendí a lo largo. ed ic. de mi vida junto a ellos y por quienes me esmero en ser mejor cada día.. A mi novio Julio César, porque me incentiva a diario y no sólo comparte mis logros sino mis desventuras, por permanecer junto a mí y no permitirme caer ante la. M. adversidad.. Un agradecimiento especial a mi prima hermana Michelle, porque nunca olvidaré. de. su compañía en cada batalla lidiada en este camino de ver mi sueño hecho realidad:. a. “Ser profesional”, aquellas charlas interminables y risas de complicidad.. ec. Para concluir quisiera agradecer a todas y cada una de las personas que formaron parte de mi vida durante el trayecto de estos más de siete años, desde el momento. ot. en que escogí estudiar Medicina hasta el momento de su realización y sobretodo a Raúl por la realización de esta tesis; a mis amigos que fueron un soporte muy. bli. importante a lo largo de mi formación universitaria por su amistad, cariño y. Bi. experiencias compartidas que siempre llevaré en el corazón.. María Luisa Armas Neciosup. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. UN. T. Pág.. DATOS GENERALES…………………………………………………06. II.. RESUMEN……………………………………………………….……..07. III.. ABSTRACT…………………………………………………….……....08. IV.. INTRODUCCIÓN…………………………..........................................09. ina. I.. ed ic. 1. ANTECEDENTE…………………………………………………..09 2. JUSTIFICACION………………………………………………….13 3. PROBLEMA……………………………………………………….14. M. 4. HIPOTESIS………………………………………………………..14 5. OBJETIVOS……………………………………………………….14 MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS…………….15. VI.. RESULTADOS………………………………………………………….20. VII.. DISCUSIÓN……………………………………………………………..27. VIII.. CONCLUSIONES……………………………………………………....29. ec. a. de. V.. RECOMENDACIONES………………………………………………..29. X.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………...30. XI.. ANEXOS………………………………………………………….……..34. Bi. bli. ot. IX.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. DATOS GENERALES:. T. 1. TÍTULO:. UN. “Niveles de ácido láctico al ingreso como factor pronóstico de mortalidad. en pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de. 2. PERSONAL DE INVESTIGACIÓN:. ina. Trujillo”. Autor: María Luisa Armas Neciosup1.. 2.2.. Asesor: Dr. Eduardo Heber Armas Caballero 2,3.. 2.3.. Filiación institucional:. Estudiante de séptimo año de la Facultad de Medicina de la. M. 1.. ed ic. 2.1.. Universidad Nacional de Trujillo. Docente auxiliar, tiempo parcial del Departamento Académico. de. 2.. de Morfología Humana de la Facultad de Medicina de. a. Universidad Nacional de Trujillo. Médico anestesiólogo asistente del Hospital Regional Docente. ec. 3.. ot. de Trujillo.. bli. 3. TIPO DE INVESTIGACIÓN:. Bi. 1.1.1. De acuerdo a la orientación: Básica 1.1.2. De acuerdo régimen: Orientada.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. RESUMEN. T. Título: “Niveles de ácido láctico al ingreso como factor pronóstico de mortalidad. UN. en pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo”. Objetivo: Determinar si los niveles de ácido láctico al ingreso son un factor. pronóstico de mortalidad en pacientes adultos politraumatizados del Hospital. ina. Regional Docente de Trujillo.. Materiales y métodos: Se realizó un estudio correlacional, retrospectivo y de. ed ic. cohorte histórico de 72 pacientes politraumatizados ingresados en el Servicios de Trauma con análisis de gases arteriales al ingreso y donde se registre el ácido láctico del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período comprendido entre el 1 enero del 2008 y el 31 diciembre del 2012 que se encuentren dentro de los criterios. M. de inclusión.. Resultados: La muestra fue de 72 de pacientes de los cuales el 57% fueron varones. de. y el 43% mujeres. Del total de muestra 65 (90,28%) pacientes fueron dados de alta y 7 (9,72%) fallecieron, Respecto a la variación de niveles de ácido láctico, los varones obtuvieron 1,67 mmol/L y las mujeres 2,12 mmol/L como media. El Riesgo. a. Relativo obtenido fue de 6,93. Finalmente el Chi cuadrado resultó un total de 43,68,. ec. con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significancia de 0,05. Conclusiones: Los niveles de ácido láctico mayores a 1 mmol/L, registrados en. ot. AGA al ingreso pueden ser utilizados como factor pronóstico de mortalidad en pacientes politraumatizados. La Variación mostrada en los niveles de ácido láctico. bli. entre hombres y mujeres fue de 0,45 mmol/L y el Rango de valor de ácido láctico. Bi. en donde se encontró mayor mortalidad fue mayor de 1 mmol/L.. Palabras clave: Acido Lactico, Factor Pronóstico, Politraumatizados, Riesgo. Relativo, Chi - Cuadrado.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT. T. III.. multiple trauma of the Regional Hospital of Trujillo”.. UN. Title: “Lactic acid levels of income as a predictor of mortality in adult patients with. Objective: Determine whether the levels of lactic acid are a forecast income of mortality in adult patients with multiple trauma of Trujillo Regional Teaching. ina. Hospital factor.. Materials and methods: A correlational and retrospective historical cohort of 72. ed ic. trauma patients admitted to the Trauma Services with analysis of arterial income and where the lactic acid from the Regional Teaching Hospital of Trujillo will be experienced during the period between 1 January gases study was conducted 2008 and December 31, 2012 that are within the inclusion criteria.. M. Results: The sample consisted of 72 patients of which 57% were male and 43% female. Of the total sample 65 (90.28%) patients were discharged and 7 (9.72%). de. died, respect to changes in levels of lactic acid, males scored 1.67 mmol / L and women 2 12 mmol / L on average. The relative risk of 6.93 was obtained. Chi square was finally a total of 43.68, with a confidence interval of 95% and a significance. a. level of 0.05.. ec. Conclusion: Los niveles de ácido láctico mayores a 1 mmol/L, resgitrados en AGA al ingreso pueden ser utilizados como factor pronóstico de mortalidad en pacientes. ot. politraumatizados. La Variación mostrada en los niveles de ácido láctico entre hombres y mujeres fue de 0,45 mmol/L y el Rango de valor de ácido láctico en. bli. donde se encontró mayor mortalidad fue mayor de 1 mmol/L. Keywords: Lactic acid, Factor Forecast, Multiple Trauma, Relative Risk, Chi -. Bi. Square.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. INTRODUCCIÓN:. T. 1. ANTECEDENTES:. UN. El ácido láctico es el metabolito final que se obtiene en la glicólisis anaerobia. por la acción de la enzima deshidrogenasa láctica a partir del ácido pirúvico.. Puede encontrarse normalmente en muestras de sangre, plasma y tejidos de. ina. personas sanas. Lo produce fundamentalmente: el músculo esquelético, los eritrocitos y órganos como el intestino, el cerebro y la piel. Se metaboliza en el. pueden producirlo (1).. ed ic. hígado; aunque en condiciones de hipoxia severa las células hepáticas también. Su valor normal en muestra de plasma es de 0.5 a 1.5 mmol/l en estado de. M. reposo, pero puede aumentar significativamente durante el ejercicio (2). El nivel sérico de ácido láctico se eleva entre otras causas cuando el consumo. de. celular de oxígeno disminuye ya sea por alteraciones del intercambio de gases a nivel pulmonar, por alteraciones de la capacidad de transporte en la. a. circulación sanguínea, por trastornos de la disponibilidad y entrega a nivel. ec. tisular o por alteraciones en el consumo celular. En estas circunstancias, las células tienen que obtener energía a partir de la glicólisis anaerobia (3,4).. ot. También se ha visto asociada a enfermedades metabólicas, secundario al uso. bli. de determinados medicamentos, en el paciente politraumatizado y en los. Bi. estados de hipercatabolia como la sepsis (3,4). En los enfermos en estado crítico se ha considerado como moderadamente elevados los valores de lactato entre 2 y 4 mmol/l, mientras que valores mayores de 4 mmol/l son notablemente elevados, indicando un mal pronóstico. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ya que traducen un deterioro metabólico o un trastorno de la perfusión severo (3,4).. T. A partir de los estudios de Schoemaker y cols (5) en pacientes quirúrgicos. UN. sépticos se ha considerado que la concentración elevada de lactato en sangre. arterial es un marcador de déficit celular de oxígeno. En el síndrome séptico ocurre además un estado de hipermetabolismo con un aumento del transporte. ina. de glucosa dentro de la célula, aumento de la glicólisis, gluconeogénesis y glucogenólisis. Si la glicólisis ocurre a un mayor nivel que el necesario para el. ed ic. metabolismo oxidativo, el piruvato obtenido no se metaboliza totalmente en el ciclo de Krebs (6). A partir del excedente comienza a producirse lactato. La hiperlactacidemia fisiológica debe distinguirse de la acidosis láctica (lactato. M. mayor de 5 mmol/l y pH menor de 7.32). Los cambios en los niveles de lactato también han sido utilizados como predictores de mortalidad en pacientes. de. sépticos, politraumatizados y apoyados con drogas inotrópicas o vasopresoras, superando en ocasiones a otros predictores empleados (7-11).. a. En condiciones anaeróbicas (estados hipóxicos), se genera ácido láctico como. ec. consecuencia de la acumulación progresiva de piruvato, por incremento de su síntesis (producto de la glucólisis anaeróbica) y reducción de su degradación. ot. (inhibición de su conversión a acetil-coenzima A y posterior oxidación. bli. mitocondrial en el ciclo de Krebs) (12, 13, 14, 15). Por este motivo, la elevación. Bi. del ácido láctico en enfermos politraumatizados se considera un marcador de la hipoperfusión e hipoxia tisular. La producción de ácido láctico durante la hipoxia tisular causa acidosis metabólica con graves consecuencias para estos pacientes metabólicamente lábiles (16, 17, 18).. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los marcadores clásicos de la estabilidad hemodinámica son las características cutáneas, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la diuresis (16, 17, 18).. T. Cuando estos marcadores son normales y por lo tanto existe una situación de. UN. normalidad hemodinámica, el ácido láctico puede ser un buen marcador de la. hipoperfusión tisular oculta, hipoperfusión que aún no es capaz de alterar los. marcadores clásicos de la estabilidad hemodinámica pero que produce un. ina. mayor riesgo de fracaso multiorgánico y de mortalidad (16, 19, 20, 21). La utilización clínica del ácido láctico como marcador de hipoperfusión oculta. ed ic. y su relación con el fallo multiorgánico y/o mortalidad están sujetas a debate. Aunque la mayoría de los autores defienden una relación entre el ácido láctico elevado inicialmente y la mortalidad (12, 14, 15), existen escasos trabajos que. M. demuestren la relación entre el ácido láctico elevado inicialmente y la aparición de fallo multiorgánico (18, 21). Distintos estudios conceden valor pronóstico a. de. la persistencia de un ácido láctico elevado en las primeras 24 h del traumatismo para la aparición de fallo multiorgánico y/o mortalidad (16, 17, 18, 19, 21);. a. otros trabajos niegan esta relación pronóstica, sobre todo en cuanto a la. ec. aparición del fallo multiorgánico (12, 14). Tal como indica la literatura, los niveles de ácido láctico sérico en un. ot. politraumatismo son un buen marcador de la hipoperfusión tisular (16, 19, 20,. bli. 21). Aún no está demostrado que este marcador de la hipoperfusión sea un. Bi. correcto marcador del estado hemodinámico y de una buena resucitación de los pacientes politraumatizados.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Como se ha comentado en la introducción, todos los artículos publicados coinciden en afirmar que el ácido láctico esta´ relacionado con la mortalidad,. T. pero existen dudas sobre su relación con el fallo multiorgánico (12, 14, 15).. UN. Coincidiendo con la mayoría de los autores (12, 17, 18, 19, 21), al analizar la evolución que sigue el ácido láctico en las primeras 24 h se objetiva una relación significativa entre la mortalidad y la presencia de fallo multiorgánico. ina. cuando el ácido láctico empeora o tiene niveles alterados que se mantienen en las primeras 24 h. Esta relación es extraordinariamente útil en la práctica diaria. ed ic. y corrobora la utilidad del ácido láctico como marcador de la hipoperfusión tisular. Hemos demostrado que la mortalidad de los pacientes que normalizan los valores de ácido láctico durante las primeras 24 h es manifiestamente. M. inferior (6,3%) comparada con aquellos pacientes que mantienen valores patológicos desde el primer momento (17,1%) o incluso con aquellos que. de. tenían valores normales y que tras 24 h la determinación del ácido láctico alcanza valores patológicos (25%). Esta diferencia se hace aún mayor cuando. a. se analiza la incidencia de FMO: 40,6% que ingresan con ácido láctico normal. ec. y cuya determinación a las 24 h es patológica vs 32,8% de pacientes con FMO si se mantiene alterado, 14,9% si se mantiene normal o 11,1% si se normaliza.. ot. Todo ello cobra mayor relevancia y nos puede ayudar más en el manejo clínico. bli. diario cuando nos limitamos a analizar solo a aquellos pacientes que llegan. Bi. hemodinámicamente «normales». En este subgrupo de pacientes, el ácido láctico es un claro marcador de hipoperfusión oculta, y de nuevo se constata que aquellos que mejoran los niveles de ácido láctico o los mantienen normales tienen menor mortalidad y menor incidencia de FMO que aquellos en los que. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. el ácido láctico empeora o se mantiene alterado tras 24 h de resucitación. Hasta qué punto podemos atribuir estos hallazgos a nuestra asistencia inicial al. T. paciente es una hipo´ tesis atractiva, pero fuera del alcance del diseño de. UN. nuestro trabajo. El alto porcentaje de mortalidad y de fallo multiorgánico en los. pacientes hemodinámicamente estables pero con un ácido láctico empeorando. en las primeras 24 h nos reafirma en la idea de que el ácido láctico es un buen. ina. marcador de la hipoperfusión tisular oculta; pacientes correctamente reanimados mediante parámetros clásicos, podrían no estarlo suficientemente. ed ic. y ello explicaría un mayor índice de mortalidad y de FMO.. Debido a lo citado anteriormente citado surgió el interés el cual nos permitirá un mejor conocimiento de la relación entre los niveles de ácido láctico al. M. ingreso y la mortalidad en pacientes adultos diagnosticados como politraumatizados, y de este modo alertarnos sobre las consideraciones en las. de. medidas oportunas a tomar en los pacientes ingresados con dicho diagnóstico.. a. 2. JUSTIFICACIÓN:. ec. La acidosis metabólica láctica es un trastorno severo del metabolismo intermediario, que conlleva una elevada tasa de mortalidad. Puede presentarse. ot. en el contexto de isquemia tisular extensa, fallo cardiocirculatorio o shock. bli. séptico, o desencadenarse por determinados tóxicos y fármacos. El ácido. Bi. láctico se acumula, pues, debido a la mala neoglucogénesis hepática, causando acidosis metabólica grave. Una acidosis láctica persistente en los tres primeros días después de la lesión no solo se correlaciona bien con la Injury Severity. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Score (ISS), sino también confirma el valor predictivo de la acidosis láctica en el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) consiguiente.. T. Dado que el lactato sanguíneo proporciona una indicación cuantitativa de la. UN. severidad de los trastornos metabólicos y de la perfusión tisular, podría ser utilizado para el pronóstico de la mortalidad en pacientes afectados por politraumatismos.. ina. Basándonos en estudios realizados en la literatura revisada quisimos mostrar nuestra experiencia con la obtención del lactato sérico como prueba pronostica. ed ic. de mortalidad de pacientes críticos afectados por politraumatismo.. 3. ENUNCIADO DEL PROBLEMA:. M. ¿Son los niveles de ácido láctico al ingreso un factor pronóstico de mortalidad en. de. pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo??. 4. HIPÓTESIS:. a. Los niveles de ácido láctico al ingreso son un factor pronóstico de mortalidad en. ec. pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo.. ot. 5. OBJETIVOS:. bli. 5.1. OBJETIVO GENERAL. Bi. a) Determinar si los niveles de ácido láctico al ingreso son un factor pronóstico de mortalidad en pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período 01 de enero 2008 – 31 de diciembre 2012.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. T. b) Determinar el rango de valores entre los cuales el ácido láctico es un. UN. factor predictivo de mortalidad en pacientes adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período 01 de enero 2008 – 31 de diciembre 2012.. ina. c) Determinar si existe variación entre los géneros masculino y femenino en los niveles de ácido láctico al momento de ingreso en pacientes. ed ic. adultos politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período 01 de enero 2008 – 31 de diciembre 2012.. MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS:. M. V.. Se realizó un estudio correlacional, retrospectivo y de cohorte histórico de 72. de. pacientes politraumatizados ingresados en el Servicios de Trauma con análisis de gases arteriales al ingreso y donde se registre el ácido láctico del Hospital. a. Regional Docente de Trujillo durante el período comprendido entre el 1 enero. ec. del 2008 y el 31 diciembre del 2012 que se encuentren dentro de los criterios. bli. ot. de inclusión.. Bi. Criterios de inclusión  Historias. clínicas. de. pacientes. adultos. diagnosticados. como. politraumatizados registrados como ingresos al Servicio de Trauma de. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo y que cuenten con. Grupo Expuesto: Pacientes. adultos. diagnosticados. UN. T. información completa de las variables en estudio.. como. politraumatizados. registrados como ingresos al Servicio de Trauma de Emergencia. ina. del Hospital Regional Docente de Trujillo a quienes se les haya realizado Análisis de Gases Arteriales que arrojen resultados con. ed ic. valores de Ácido Láctico.. Grupo no Expuesto: adultos. diagnosticados. M. Pacientes. como. politraumatizados. registrados como ingresos al Servicio de Trauma de Emergencia. de. del Hospital Regional Docente de Trujillo a quienes se les haya realizado Análisis de Gases Arteriales que no arrojen resultados. ec. a. con valores de Ácido Láctico.. Criterios de exclusión:. ot.  Historias. clínicas. de. pacientes. adultos. diagnosticados. como. bli. politraumatizados no registrados como ingresos al Servicio de Trauma de. Bi. Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo..  Historias. clínicas. de. pacientes. adultos. diagnosticados. como. politraumatizados registrados como ingresos al Servicio de Trauma de. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo que no cuenten con la realización de Análisis de Gases Arteriales. clínicas. de. pacientes. gestantes. diagnosticadas. como. T.  Historias. UN. politraumatizadas registradas como ingresos al Servicio de Trauma de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo..  Historias clínicas de pacientes pediátricos diagnosticados como. ina. politraumatizados registrados como ingresos al Servicio de Trauma de. ed ic. Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.. El examen de gases en sangre arterial (GSA) es un estudio de función pulmonar muy usado en clínica debido a que permite evalúar en forma precisa el. M. intercambio gaseoso, resultado final de la función del aparato respiratorio. Los. de. usos más frecuentes que se da a sus resultados son:. a) Detección y evaluación de hipoxemia e identificación de su mecanismo.. a. b) Detección y evaluación de hipercarpnia. ec. c) Control de efectos de tratamiento. Bi. bli. ot. d) Evaluación de equilibrio ácido-base.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Niveles de ácido láctico. Cuantitativa continua. Mortalidad. Cualitativa. ESCALA DE MEDICIÓN. UN. TIPO DE VARIABLES. De Intervalo Nominal. ina. VARIABLES. T. 1. Variables y escala de medición. ed ic. 2. Definición conceptual y operacional de variables. Politraumatizado: Todo paciente que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que. M. conllevan a una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen. de. riesgo vital para el paciente (22).. Acidosis láctica: La acidosis metabólica láctica es un trastorno severo. a. del metabolismo intermediario, que conlleva una elevada tasa de. ec. mortalidad. Puede presentarse en el contexto de isquemia tisular extensa, fallo cardiocirculatorio o shock séptico, o desencadenarse por. ot. determinados tóxicos y fármacos, como el etilenglicol y biguanidas,. Bi. bli. respectivamente (23).. Fracaso multiorgánico: El término fracaso multiorgánico (FMO) fue acuñado hace 20 años para describir la evolución, casi siempre fatal, de pacientes traumatizados hacia la insuficiencia respiratoria, hepática renal (24). 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 3. Proceso de captación de la información. T. El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital Regional. UN. Docente de Trujillo (HRDT) de la región La Libertad. Se solicitó. formalmente a la comisión de investigación de dicho nosocomio para la revisión de las historias clínicas requeridas. A partir de ellas se indagó. ina. sobre los datos necesarios para cumplir los objetivos de nuestra. recolección de datos.. 4. Análisis Estadístico. ed ic. investigación. Todos estos datos fueron consignados en una ficha de. M. La información será registrada en una base de datos virtual en el programa Microsoft Excel 2013® donde se construirán tablas de. de. contingencia con las frecuencias de las variables a analizar. Para determinar si la variación de los niveles de ácido láctico al ingreso se. a. relacionan con la mortalidad se empleará la prueba no paramétrica de. ec. independencia de criterios utilizando la distribución Chi-cuadrado (X2) con un nivel de significancia del 5% (p < 0.05), intervalo de confianza. ot. del 95 % (IC. 95 %). También, se determinará el Riesgo Relativo (RR),. Bi. bli. para determinar si existe o no asociación positiva.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 5. Aspectos Éticos Los datos que se obtengan de las historias clínicas para el estudio, serán. T. para uso exclusivo de la investigación, guardando total confidencialidad. UN. y respeto por los pacientes. Como tal, el estudio no requiere. consentimiento informado específico y se mantendrá la plena confidencialidad de los datos de los pacientes a través del estudio según. ina. las normas de buenas prácticas, pauta 18 del CIOMS (25) y la ley. VI.. ed ic. general de salud (26). RESULTADOS:. Descripción de los pacientes:. M. Sexo: Se observa dominación del sexo masculino con un 56,94 % del total de. de. pacientes. La proporción de mujeres es del 43,06% del total de pacientes.. Tabla N° 01: Pacientes politraumatizados con análisis de gases arteriales. bli. ot. ec. a. donde se registra lactato Hospital Regional Docente de Trujillo según sexo.. SEXO. PACIENTES. %. MASCULINO. 41. 56.94%. FEMENINO. 31. 43.06%. TOTAL. 72. 100.00%. Bi. Fuente: Base de datos recolectados del HRDT durante los meses de 1 enero del 2008 al 31 diciembre del 2012.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) ina. UN. T. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ed ic. Gráfico N° 01: Pacientes politraumatizados con análisis de gases arteriales donde se registra lactato, en el Hospital Regional Docente de Trujillo según. M. sexo.. Variación de Nivel de Ácido Láctico entre géneros. de. Tabla N° 02: Variación de nivel de ácido láctico de pacientes politraumatizados con análisis de gases arteriales donde se registra lactato,. ot. ec. a. en el Hospital Regional Docente de Trujillo según sexo. SEXO MASCULINO FEMENINO. PROMEDIO LACTATO 1.67 2.12. Bi. bli. La Variación del Nivel de Ácido Láctico entre varones y Mujeres fue de 0,45. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CALCULANDO RIESGO RELATIVO El Riesgo Relativo (RR). 63/65. TOTAL 65 7 72. ed ic. 1/7. Riesgo Relativo (RR): 6,93. UN. ALTAS FALLECIDOS TOTAL. LACTATO > 1 mmol/L 2 6 8. ina. LACTATO ≤ 1 mmol/L 63 1 64. FACTORES. Riesgo Relativo: 𝑅𝑅 =. T. Tabla N° 03: Riesgo Relativo. Por lo tanto RR es mayor 1 (RR > 1), lo que nos indica que existe asociación. M. positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento. Es decir que el Lactato > 1 mmol/L se asocia a. de. mayor frecuencia de pacientes fallecidos.. a. CALCULO DE CHI - CUADRADO. ec. Para proceder a establecer si existe relación estadísticamente significativa se trabajó con la prueba Chi – Cuadrado (χ2), que establece la dependencia o independencia. ot. de 2 variables, a partir de aceptar o rechazar la hipótesis nula, tomando criterios. bli. como los grados de libertad y el nivel de significancia. Se procedió a trabajar con la prueba de Chi –Cuadrado (χ2), cuya fórmula estadística. Bi. es la siguiente:. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Para ello se agrupo los eventos en 2 grandes grupos: eventos que causaron. FRECUENCIA ABSOLUTA LACTATO ≤ 1 LACTATO > 1 mmol/L mmol/L 63 2 1 6 64 8. ina. ALTAS FALLECIDOS TOTAL. UN. FACTORES. T. satisfacción y eventos que causaron insatisfacción.. TOTAL 65 7 72. ed ic. Tabla 04 -Eventos (Frecuencias Absolutas Observadas) de altas y fallecidos con niveles de lactato normales y aumentados registrados en AGAs en pacientes politraumtizados durante el 1 de enero del 2008 y el 31 de diciembre. de. M. del 2012. En la tabla 4 se describe el total de eventos y sus agrupaciones, esto representaría las frecuencias Absolutas y/u Observadas en la investigación. Además necesitamos. ec. a. realizar el cálculo de las frecuencias Esperadas y/o Teóricas. Esto fue el resultado:. FACTORES. TOTAL 65 7 72. bli. ot. ALTAS FALLECIDOS TOTAL. FA ESPERADA LACTATO ≤ 1 LACTATO > 1 mmol/L mmol/L 57.77777778 7.222222222 6.222222222 0.777777778 64 8. Bi. Tabla 05.-Frecuencias Absolutas Esperadas de altas y fallecidos con niveles de lactato normales y aumentados registrados en AGAs en pacientes. politraumtizados durante el 1 de enero del 2008 y el 31 de diciembre del 2012. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Se tomó en cuenta las hipótesis a contrastar, hipótesis nula y alternativa: H0: No existe relación significativa entre los niveles de ácido láctico al. T. ingreso y la mortalidad en pacientes adultos politraumatizados en el. UN. Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 1 de enero del 2008 a 31 de diciembre de 2012.. ina. H1: Sí existe relación significativa entre los niveles de ácido láctico al ingreso y la mortalidad en pacientes adultos politraumatizados en el. ed ic. Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 1 de enero del 2008 a 31 de diciembre de 2012.. líneas arriba y se obtuvo:. M. Se procedió a realizar el cálculo del Chi – Cuadrado, con la fórmula descrita. de. 𝜒2 = 43.68. a. Este resultado se tuvo que comparar con la tabla de la distribución χ2, tomando. ec. como criterios los grados de libertad y un nivel de significancia. Los grados de libertad se calculan en base a la tabla de Frecuencias Absolutas, tomando en. 𝑮. 𝑳 = (𝒓 − 𝟏)𝒙(𝒌 − 𝟏). bli. ot. cuenta sus filas y columnas, como se mencionó.. Bi. Al ser una tabla de contingencia de 2 x 2 los Grados de Libertad serían:. 𝑮. 𝑳 = (𝟐 − 𝟏)𝒙(𝟐 − 𝟏) 𝑮. 𝑳 = 𝟏. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Para el nivel de significancia se tomó en cuenta u n intervalo de confianza del 95%,. 𝑰. 𝑪 = 𝟏 − 𝜶. UN. estadísticamente significativo, obtenido mediante la fórmula:. T. quedando establecido un nivel de la significancia (error aleatorio) de 0,05, que es. 𝜶 = 𝟎. 𝟎𝟓. ina. 𝟎. 𝟗𝟓 = 𝟏 − 𝜶. ed ic. Entonces se estableció la prueba de Chi – Cuadrado (χ2), para 1 grado de Libertad y un nivel de significancia de 0,05. El valor del Chi – Cuadrado (χ2) con estos. bli. ot. ec. a. de. M. criterios es el siguiente:. Bi. Como se observa el valor de Chi – Cuadrado (χ2), para 1 grado de Libertad y un nivel de significancia de 0,05 es: 𝜒2 = 3.84. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Se realizó la comparación con el Chi – Cuadrado (χ2), obtenido mediante fórmula: χ2Prueba = 43,68. UN. T. χ2Tabla = 3,84. Si el valor estadístico de prueba es menor que el valor tabular, la hipótesis nula es aceptada, caso contrario, Ho es rechazada. En nuestra investigación se obtuvo:. ina. 𝜒2𝑃𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 > 𝜒2𝑇𝑎𝑏𝑙𝑎. ed ic. El valor de Chi – Cuadrado (χ2) de la prueba es mayor que el valor de Chi – Cuadrado (χ2) de la tabla con ello se rechaza la hipótesis nula y se acepta la. M. alternativa, es decir que si existe relación o dependencia de variables.. H1: “Si existe relación significativa entre los niveles de ácido láctico al ingreso y. de. la mortalidad en pacientes adultos politraumatizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 1 de enero del 2008 a 31 de diciembre de. a. 2012”. Bi. bli. ot. ec. El gráfico de Chi –Cuadrado fue de la siguiente forma:. 43,68 Como podemos observar el valor de Chi – Cuadrado (χ ) de la prueba está dentro 2. del área donde se rechaza la Ho. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII.. DISCUSIÓN: El nivel sérico de ácido láctico varía en diversos estudios y bibliografías,. T. presentando una media entre 0,5 y 1,5 mmol/L y se eleva entre otras causas. UN. cuando el consumo celular de oxígeno disminuye ya sea por alteraciones del. intercambio de gases a nivel pulmonar, por alteraciones de la capacidad de transporte en la circulación sanguínea, por trastornos de la disponibilidad y. ina. entrega a nivel tisular o por alteraciones en el consumo celular. En estas. anaerobia (3,4).. ed ic. circunstancias, las células tienen que obtener energía a partir de la glicólisis. También se ha visto asociada a enfermedades metabólicas, secundario al uso de determinados medicamentos, en el paciente politraumatizado y en los. M. estados de hipercatabolia como la sepsis (3,4).. Para el presente estudio se tomaron valores de ácido láctico de AGAs de. de. pacientes politraumatizados durante el periodo 1 de enero del 2008 hasta 31 de diciembre del 2012. Los resultados confirman lo establecido en los artículos e. a. investigaciones tomadas como antecedentes.. ec. Respecto a la muestra tomada fue de 72 de pacientes que cumplieron con todos los criterios de inclusión de los cuales el 57% fueron varones y el 43% mujeres.. ot. Del total de pacientes de la muestra, 65 (90,28%) pacientes fueron dados de. bli. alta y 7 (9,72%) fallecieron, lo cual se encuentra dentro de la tasa de mortalidad. Bi. de pacientes politraumatizados adultos en el periodo de tiempo tomado para el estudio por año, del Hospital Regional Docente de Trujillo. Que fue entre 7 a 10% según la data.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Respecto a la variación de niveles de ácido láctico, los varones obtuvieron 1,67 mmol/L y las mujeres 2,12 mmol/L como media, esto pudo deberse a que la de. T. los pacientes fallecidos (7 en total), la mayor parte fueron mujeres con 5. UN. (71,43%) fallecidos y lo demás para varones (28,57%). Esto puede utilizarse como un dato para futuros estudios con mayor cantidad de muestra.. El Riesgo Relativo obtenido fue de 6,93, que es mayor a 1 e indica asociación. ina. positiva entre los factores, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento. Es decir que el Lactato >. ed ic. 1 mmol/L se asocia a mayor frecuencia de pacientes fallecidos, lo cual apoya y concuerda con los artículos utilizados en la investigación que mencionan que los enfermos en estado crítico presentan valores de lactato entre 2 y 4 mmol/l,. M. indicando un mal pronóstico ya que traducen un deterioro metabólico o un trastorno de la perfusión severo (3,4).. de. Finalmente el Chi cuadrado resultó un total de 43,68, teniendo como valor en la tabla para 1 grado de libertad y un intervalo de confianza del 95% y un nivel. a. de significancia de 0,05 un valor de Chi – Cuadrado de 3,84, lo que nos indica. ec. que si existe relación significativa entre los niveles de ácido láctico al ingreso y la mortalidad en pacientes adultos politraumatizados en el Hospital Regional. ot. Docente de Trujillo durante el periodo 1 de enero del 2008 a 31 de diciembre. bli. de 2012. Concordando una vez más con los antecedentes utilizados donde el. Bi. alto porcentaje de mortalidad y de fallo multiorgánico en los pacientes hemodinámicamente estables pero con un ácido láctico empeorando en las primeras 24 h nos reafirma en la idea de que el ácido láctico es un buen marcador de la hipoperfusión tisular. Debido a lo citado anteriormente. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. podemos deducir que los niveles de ácido láctico registrados en el AGA al ingreso en los pacientes politraumatizados en el Hospital Regional Docente de. VIII.. UN. T. Trujillo pueden ser tomados como un factor pronóstico de mortalidad.. CONCLUSIONES:.  Los niveles de ácido láctico mayores a 1 mmol/L, resgitrados en AGA al. pacientes politraumatizados.. ina. ingreso pueden ser utilizados como factor pronóstico de mortalidad en. ed ic.  La Variación mostrada en los niveles de ácido láctico entre hombres y mujeres fue de 0,45 mmol/L..  El Rango de valor de ácido láctico en donde se encontró mayor mortalidad. M. fue mayor de 1 mmol/L.. RECOMENDACIONES: . de. IX.. Hacer seguimiento de la evolución del paciente para determinar cómo se. a. presenta la variación del ácido láctico desde su ingreso hasta su alta o. ec. fallecimiento. . Extender este trabajo en Establecimientos de Salud de mayor población. ot. donde se pueda comprobar su efectividad y eficacia a mayor porcentaje del. Bi. bli. indicado en esta tesis.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. X.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. T. 1. Noris RG, Gordner LB. Trastornos ácido-básicos simples. Clin Med. UN. Norteam 1981;2:319-344.. 2. Licea PM. Acidosis láctica: Diagnóstico y tratamiento. Rev Cub Med 1987;26:503-18.. ina. 3. Borde J. Value of blood lactate measurement for assessing acute ill patients. 1997:1-2.. ed ic. III. In: James A. Kruse. Radiometer Medical. Copenhagen: Denmark,. 4. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, Szomstein S, Simms HH, Ritter G, Nathan IM. Prolonged lactate clearance is associated with increased. M. mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg 2001;182:481-5. 5. Shoemaker WC, Appel PL, Waxman K. Clinical trial of survivors. de. cardiorespiratory patterns as therapeutic goals in critically ill postoperative patients. Crit Care Med 1982;10:898-903.. a. 6. Mark PE, Varan J. The Hemodynamic derangement in sepsis. Implications. ec. for treatments strategies. CHEST 1998;114:854-60. 7. Sloden RN. Lactate in sepsis and trauma-hindrance or help? Anesthesical. ot. Intentioned Notfallmed Schmerzther 1999;34:237-38.. bli. 8. Reist K, Hilfiker O, Stepniewski MS, Heinzer I, Berchtold W, Reist U,. Bi. Burgi U, Aeberhard P, Burgi W. Sepsis score in surgical intensive care medicine Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998;31:55662.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 9. Eapen CE, Thomas K, Cherian AM, Jeyaseelan L, Mathai D, John G. Predictors of mortality in a medical intensive care unit. Natl Med J India. T. 1997;10:270-2.. UN. 10. Bueno-Cavanillas A, Rodriguez-Contreras R, Lopez-Luque A, DelgadoRodriguez M, Galves-Vargas R. Usefulness of severity indices in intensive. care medicine as a predictor of nosocomial infection risk. Intensive Care. ina. Med 1999;17:336-9.. 11. Hantke M, Holzer K, Thone S, Schmandra T, Hanisch E. The SOFA score. ed ic. in evaluating septic illnesses. Correlations with the MOD and APACHE II score. Chirurg 2000;71:1270-6.. 12. James JH, Luchette FA, McCarter FD, Fischer JE. Lactate is an unreliable. M. indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet. 1999;7:505–8. 13. Manikis P, Jankowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL. Correlation of. de. serial blood lactate levels to organ failure and mortality alter trauma. Am J Emerg Med. 1995;13:619–22.. a. 14. Luchette FA, Jenkins A, Friend LA, Su C, Fischer JE, James JH. Hypoxia. ec. is not the sole cause of lactate production during shock. J Trauma. 2002;52:415–9.. ot. 15. Levy B, Gibot S, Frank P, Cravoisy A, Bollaert PE. Relation between. bli. muscle Na + K + ATPase activity and raise lactate concentrations in septic. Bi. shock: a prospective study. Lancet. 2005;365:871–5.. 16. Meregalli A, Oliveira RP, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with increase mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patient. Crit Care. 2004;8:R60–5.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 17. Pal JD, Victorino FP, Twomey P, Terrence L, Bullard MK, Harken AH. Admission serum lactate levels do not predict mortality in the acutely. T. injured patient. J Trauma. 2006;60:583–9.. UN. 18. Kamolz LP, Andel H, Schramm W, Meissl G, Herndon DN, Frey N.. Lactate: early predictor of morbidity and mortality in patients with severe burns. Burns. 2005;31:986–90.. ina. 19. Blow O, Maggiore L, Claridge JA, Butler K, Young JS. The golden hour and the silver day: Detection and correction of occult hypoperfusion within. ed ic. 24 hours improves outcome from major trauma. J Trauma. 1999;47:964. 20. Bakker J, Lima AP. Increased blood lactate: an important warning signal in surgical practice. Crit Care. 2004;8:96–8.. M. 21. Claridge JA, Crabtree TD, Pelletier SJ, Butler K, Sawyer RG, Young JS. Persisten occult hypoperfusion is associated with a significant increase in. de. infection rate and mortality in major trauma patients. J Trauma. 2000;48:8–14.. a. 22. Briceño Barco R. “Comportamiento de la triada de la muerte en pacientes. ec. politraumatizados con shock hipovolémico” Barquisimeto. 2010:22. 23. Gainza F. J, Gimeno I, Muñiz R. NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 5.. ot. 1998.. bli. 24. Baue AE. Multiple, progressive or sequential systems failure: A Syndrome. Bi. of the 1970’s. Arch Surg 1975;110:779-781.. 25. Council for International Organizations of Medical Sciences in collaboration. with. the. World. Health. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. organization.internationalethicalguidelinesforepidemiologicalstudies. Ginebra. febrero 2008.. UN. Bi. bli. ot. ec. a. de. M. ed ic. ina. Publicada el 20 de julio de 1997.. T. 26. Ley Nº 26842: Ley general de salud del Perú. Diario oficial El Peruano,. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO N° 01. UN. El Jurado deberá:. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. Anotar el calificativo final.. c.. Firmar los tres miembros del jurado.. ed ic. b.. ina. a.. T. EVALUACIÓN DE LA TESIS. TESIS:....................................................................................................................... ..................................................................................................................................... M. .................................................................................................................................... 1.. DE LAS GENERALIDADES :. de. El Título:................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 2.. ec. a. Tipo de Investigación:............................................................................................... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. ot. Antecedentes:. bli. .................................................................................................................................... Justificación:. Bi. .................................................................................................................................... Problema:. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... T. Objetivos:. UN. .................................................................................................................................... Hipótesis:. ..................................................................................................................................... ina. Diseño de Contrastación:. ..................................................................................................................................... ed ic. Tamaño Muestral:. .................................................................................................................................... Análisis Estadístico:. RESULTADOS:. de. 3.. M. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... DISCUSIÓN:. ec. 4.. a. ..................................................................................................................................... ot. ..................................................................................................................................... bli. .................................................................................................................................... 5.. CONCLUSIONES:. Bi. ………………………................................................................................................ .................................................................................................................................... 6.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... UN. T. 7. RESUMEN:. …………………........................................................................................................ 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:. ina. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 9. ORIGINALIDAD:. ed ic. …………………………............................................................................................ ..................................................................................................................................... M. 10. SUSTENTACIÓN:. 10.1.Formalidad:......................................................................................... de. 10.2.Exposición:…......................................................................................... 10.3Conocimiento del Tema:......................................................................... ec. a. CALIFICACIÓN:. ot. (Promedio de las 03 notas del Jurado). Nombre. Bi. bli. JURADO:. Presidente:. Código. Firma. Docente. Dr.................................... …………… ……………….. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Grado Académico:. Dr................................... …………… ……………….. UN. Secretario:. T. …………………………………………………………………………………... Grado Académico:. ………………………………………………………………………………….. Dr................................. Grado Académico:. …………… …………………. ina. Miembro:. Bi. bli. ot. ec. a. de. M. ed ic. …………………………………….…………………………………………... 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO N° 05 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO. UN. a manuscrito en el espacio correspondiente:. T. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado. Fundamentando su discrepancia.. b.. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.. c.. Firmar.. ina. a.. TESIS:........................................................................................................................ ed ic. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... DE LAS GENERALIDADES:. M. 1.. El Título:.................................................................................................................... de. .................................................................................................................................... Tipo de Investigación:.............................................................................................. .................................................................................................................................... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:. a. 2.. ec. Antecedentes:. ot. ..................................................................................................................................... bli. Justificación:. Bi. .................................................................................................................................... Problema: .................................................................................................................................... Objetivos:. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. .................................................................................................................................... Hipótesis:. T. ..................................................................................................................................... UN. Diseño de Contrastación:. .................................................................................................................................... Tamaño Muestral:. ina. .................................................................................................................................... Análisis Estadístico:. 3. RESULTADOS:. ed ic. ..................................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN:. M. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... de. .................................................................................................................................... 5. CONCLUSIONES:. a. ..................................................................................................................................... ec. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ..................................................................................................................................... ot. 7. RESUMEN:. bli. .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Bi. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ..................................................................................................................................... 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 9. ORIGINALIDAD: ..................................................................................................................................... T. 10. SUSTENTACIÓN:. UN. 10.4.Formalidad:............................................................................................ 10.5.Exposición:.............................................................................................. ina. 10.6.Conocimiento del Tema:........................................................................ ........................................................ ed ic. Nombre:. Bi. bli. ot. ec. a. de. M. Firma:. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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